1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loài người có tớnh sinh sản yếu trong số các loài động vật cao cấp.
Trong suốt quá trình thai nghén, đời sống thai nhi luôn bị đe dọa, trong đó có
sẩy thai.
Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai
có thể sống được. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) – 1977, giới hạn tuổi thai
bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr [2]. Ở Việt Nam , theo chuẩn
quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính là dưới 22
tuần theo ngày kinh cuối cùng.
Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra qua hai giai đoạn: doạ sẩy và sẩy thực
sự. Ở giai đoạn doạ sẩy thai, trứng còn sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử
cung. Chẩn đoán và điều trị sớm tiên lượng sẽ tốt, có khả năng giữ được thai.
Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ 1978, tỷ lệ sẩy
thai là 10-12% [13]. Theo Trần Thị Lợi [9] trong 6 tháng đầu năm 2004 có tới
280 trường hợp sẩy thai tự nhiên và 456 trường hợp thai lưu tại BV Từ Dũ.
Tỷ lệ sẩy thai ở các nước phát triển chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ
có thai [13]. Tỷ lệ sẩy thai ở các nước đang phát triển là 10-12% so với tổng
số phụ nữ có thai [13]. Theo Schneider P.F. [53] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Mỹ là
13%, Kennon R.W [37] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Anh là 15,35%, cũn theo
Beckmann R.B [18] tỷ doạ sẩy thai là 25%.
Sẩy thai lõm sàng chiếm tới 15-20% tổng số thai nghén, cũn sẩy thai
nội tiết (βhCG +) cao hơn (75%). Khoảng 2/3 trường hợp thai bị sẩy trước 6
tuần, cũn lại 1/3 trường hợp sẩy thai ở từ tuần 07 đến 22.
Xác định nguyên nhân doạ sẩy và sẩy thai rất quan trọng, nhưng
thường khó khăn. Ở Việt Nam còn rất nhiều hạn chế về phương tiện kỹ thuật,
sự cộng tác của người bệnh nên chẩn đoán muộn.
2
Hậu quả của sẩy thai là giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tới
nguồn lao động của gia đình và xã hội, thậm trí nguy hiểm đến tính mạng
người mẹ do băng huyết, nhiễm trùng, gây tình trạng vô sinh thứ phát, ảnh
hưởng đến hạnh phúc gia đình và chất lượng dõn số .
Nguyên tắc điều trị chủ yếu đối với dọa sẩy thai là để thai phụ nằm
nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co cơ tử cung và nếu tỡm được nguyên nhõn
thì điều trị nguyên nhõn [2], [3].
Chẩn đoán xác định doạ sẩy thai thường không khó khăn. Nhưng việc
xác định tình trạng bào thai, thai cũn sống hay sắp chết để tiên lượng thai
nghén, đánh giá và theo dừi quá trình điều trị, từ đó có thái độ xử trí đúng đắn
thì phải dựa vào cả lõm sàng và cận lõm sàng.
Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu thai nghén
tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009.” với mục tiêu
sau:
1. Mô tả đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của doạ sẩy thai 3 tháng
đầu tại BVPSTƯ từ tháng 01-06/2009.
2. Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu tại BVPSTƯ
từ tháng 01 - 06/2009.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI
1.1.1. Khái niệm
Doạ sảy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 20 tuần
đầu tiên của thời kỳ mang thai – là một biến chứng phổ biến nhất của thai
nghén, xảy ra trong khoảng một phần năm số trường hợp có thai [43]. Sảy
thai có khả năng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên, [43] và 17% trong số các trường
hợp doạ sảy được dự đoán là sẽ có các biến chứng trong giai đoạn muộn hơn
của thời kỳ thai nghén [35].
Theo Charles R.B. Beckmann, tất cả những chảy mỏu từ tử cung trong
nửa đầu của thai kỳ, không có nguyên nhõn thực thể thì đều gọi là doạ sẩy
thai [24].
Sơ đồ diễn biến của sẩy thai:
Có thai
Thai phát triển
bất thường
Bất thường Doạ sẩy
khác thai
Sẩy thai Thai phát triển Sẩy thai không Thai chết
hoàn toàn bình thường hoàn toàn lưu
1.1.2. Nguyên nhân
4
Xác định nguyên nhõn doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường
khó khăn. Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thõn, khám phụ khoa, kết hợp với
các xét nghiệm cận lõm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh
lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc
đồ, yếu tố Rh, nhúm mỏu.
1.1.2.1. Nguyên nhõn do thai
Năm 1981, Poland và cộng sự nhận thấy rằng với những thai sẩy có
chiều dài đầu mông khoảng 30mm, tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 70%, tỉ lệ
này là 25% nếu chiều dài đầu mông từ 30–180mm.
Những bất thường về phát triển thai nhi được chia làm 2 loại:
- Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể: sẩy thai trước tuần thứ 8: đơn
bội (45,X: hội chứng Turner), tam bội (tam bội NST 16: thai trứng bán phần),
tứ bội.
- Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vào
khoảng tuần thứ 12, tăng đáng kể khi mẹ ≥ 35 tuổi. Các nguyên nhân: đột
biến gen, một số yếu tố của mẹ hay của cha.
Trước đây người ta cho rằng những bất thường nhiễm sắc thể là nguyên
nhân chớnh gõy sẩy thai tự phát và sẩy thai liên tiếp. Trong những năm gần
đây với những nghiên cứu mới về di truyền - tế bào, người ta thấy rằng
nguyên nhân này ngày càng thu hẹp đặc biệt là sẩy thai liên tiếp. Theo
M.H.Howert [33] có khoảng 9,5-15,4% những cặp vợ chồng bị sẩy thai liên
tiếp có NST bất thường.
1.1.2.2.Nguyên nhõn do mẹ
Yếu tố giải phẫu
Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là
nguyên nhân đã biết rõ. Theo E Malcolm Symonds và E. Ian Symonds (1998)
5
nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-35% STLT [28]. Ngoài ra yếu tố này còn liên
quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường...
Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai
sừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp
và ngả sau, hở eo tử cung, bất thường ở động mạch tử cung [26].
Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung
như: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là
nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai đặc biệt là STLT.
Yếu tố nội tiết
Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục. Mặc
dù khác bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng...) cũng có
khả năng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai nhưng nay ít được đề cập
tới do tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng ngoại trừ
những trường hợp bệnh lý nặng do ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp
trạng, xuất hiện kháng thể khỏng giỏp rõ rệt) [23].
Theo D. Mushell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục được xem là liên quan
nhiều đến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể [23]; [59]; [57]; [58] Sự
phát triển không đầy đủ của các nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của
các nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp
đủ Progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai.
Các nguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là:
- Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do thiếu nội tiết tố
hướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH [47], [58].
- Sự tăng cao nội tiết tố nam như Testosterone, đặc biệt là
Dehydroepiandrosteron (DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động
6
làm thoái triển hoàng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử
cung. Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông ,
mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh.
Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau:
- Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng
biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểu
năng hoàng tuyến [47].
- Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10ng/ml
- Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết ít
- Siêu âm thấy niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm)
Yếu tố nhiễm khuẩn
Một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinh
trùng hay nấm đều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai. Viêm màng ối, thường
là hậu quả của nhiễm trùng ngược dòng từ viờm õm đạo hay viêm cổ tử cung
đi lên là một nguyên nhân gây sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ. Tỡnh
trạng sốt cao > 390C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị
dạng thai và có hại cho bào thai. [60]; [61].
Virus: Herpes simplex : tăng tỉ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục
trong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị nhiễm.
Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: đó cú bằng
chứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai, vì vậy có tác giả điều trị
bằng Erythromycin tỷ lệ thành công đạt tới 85%.
Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes,
Chlamydia trachomatis: chưa kết luận được có phải là nguyên nhân gây ra sẩy
thai hay không.
7
Các yếu tố khác
* Yếu tố miễn dịch:
Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng hoạt
động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt động phức
tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng trong
quá trình thai nghén của sự biến đổi song hành của hai hệ thống:
Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích
cho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng đã thụ tinh có điều
kiện làm tổ và phát triển sau này. Trong chiều hướng này có vai trò quan
trọng của các bạnh cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin
mà chúng ta sản xuất ra.
Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức
chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mụ
ghộp [41].
Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đề cập nhiều nhất
trong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies –
APA). Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cs sử dụng kháng thể
IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy
thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [21].
Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, OAB giữa mẹ và con: càng
đẻ lần sau nguy cơ càng tăng rất cao [14]
Bệnh lý tự miễn của mẹ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ,
xơ cứng bì.
*Bệnh lý toàn thân của mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh
chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp... đều có thể gây sẩy thai.
8
* Tuổi mẹ: ≥ 35 tuổi, đặc biệt >37 tuổi.
* Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân,
ethylene oxide , dibromochloropropane trong môi trường trong công việc
hàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai.
*Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy cơ sẩy thai
Dùng hai ly thức uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đôi nguy cơ sẩy
thai so với phụ nữ không sử dụng thuốc có cồn .
Hút thuốc trờn ẵ gúi mỗi ngày hoặc hít khói thuốc lá nhiều làm tăng
nguy cơ sẩy thai.
Chồng nghiện rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ sẩy thai.
Đối với caffeine, chỉ khi nào dựng trờn 300mg/ngày mới có nguy cơ
sẩy thai.
* Thuốc sử dụng trong thai kỳ: Một số thuốc có thể gây độc cho thai và làm
chết thai.
* Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ trên
phụ nữ khoẻ mạnh. Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao như
chạy bộ, aerobic... có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần
lưu lượng máu từ tử cung đến các cơ ngoại biên.
* Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật,hoặc do thủ thuật chọc dò
ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau có thể gây sẩy thai.
1.1.2.3.Nguyên nhõn do bố
Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai. Kulcsar và cộng sự (1991)
tìm thấy có Adenovirus và Herpes simplex virus ở tinh dịch những người vô
sinh nam và trong mô sẩy thai.
1.1.2.3.Nguyên nhõn do phần phụ
9
Bất thường bánh rau, dây rốn như hoại thư bánh rau, dây rốn chỉ có một
động mạch.
* Ngoài ra có khoảng 20-30% các trường hợp sẩy thai mà không có nguyên nhân
rõ ràng [1].
1.3. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG SẨY THAI
1.3.1. Doạ sẩy thai:
Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu trứng ra máu âm đạo trước tuần lễ
thứ 20 của thai kỳ [1].
Trong giai đoạn này trứng còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử
cung. Điều trị sớm, tiên lượng tốt, có khả năng giữ được thai.
Triệu chứng cơ năng:
- Ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhày.
- Có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng dưới hay đau lưng
Khám âm đạo:
Âm đạo cú ớt mỏu. Cổ tử cung còn dài, đóng kín. Thân tử cung to
tương ứng với tuổi thai.
1.3.2. Sẩy thai thực sự
Triệu chứng cơ năng:
- Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau đã bong
nhiều.
- Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, từng cơn, đều hơn do cơn co tử cung.
Khám âm đạo:
Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở. Phần dưới tử cung phình to do bọc thai
bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay. Đôi khi
sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung.
1.3.3. Cách sẩy thai Cách sẩy thai
Sẩy thai hai tháng đầu:
10
Ở thời kỳ này túi thai chỉ to bằng trứng chim cút trong đó cú phụi, bên
ngoài bao bọc các gai rau, vì thế khi sẩy thai thường diễn biến thành một thì
cả bọc lẫn máu, ít khi bị sót rau và mỏu khụng ra nhiều.
Sẩy thai tháng thứ 3 và 4:
Thời kỳ này trong túi thai đã hình thành thai nhi. Khi sẩy thường diễn
biến thành ba thỡ: thỡ đầu là thai, thì hai là rau, thì ba là ngoại sản mạc. Vì
vậy, dễ bị sót ra và chảy máu nhiều.
Sẩy thai muộn sau 18 tuần:
Sẩy thai diễn ra như đẻ: thì đầu thai ra, thì sau là rau và màng rau.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM
1.4.1. Siêu âm
Siêu âm trong sản phụ khoa rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi
điều trị sẩy thai. Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi,
đơn giản, giá thành rẻ nên được áp dụng rộng rãi. Có thể siêu âm đường bụng
hoặc siờu õm đường âm đạo.
Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường:
- Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần tính theo ngày
kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đường
bụng. Túi thai là một vòng tròn phản âm trống được viền một lớp phản
õm sỏng nằm trong lớp màng rụng của nội mạc tử cung, lệch một bên
so với đường giữa lòng tử cung. Đường kính trung bình của túi thai
tăng đôi sau 1 tuần. Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai 6
tuần: 10mm; thai 7 tuần: 20mm.
- Tỳi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, là một vòng tròn đều
trống âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai. Mỗi
khoang ối chỉ có một tỳi noón hoàng, do đó số lượng tỳi noón hoàng sẽ
được dùng để tính số lượng túi ối trong trường hợp đa thai. Kích thước
11
tỳi noón hoàng 2 - 8mm (không quá 10 mm). Tỳi noón hoàng xuất hiện
chứng tỏ thai sống.
- Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần. Hình ảnh phôi là âm vang đậm
đặc, nằm trong buồng ối. Khi phôi thai đo được 5mm nếu không có
hoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã chết. Phôi phát triển theo tuổi
thai, lần lượt chúng ta có thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi
và cử động của phôi.
Theo dõi sự xuất hiện và phát triển của túi ối, tỳi noón hoàng, phôi thai,
hoạt động tim thai ta có thể chẩn đoán thai sớm, thai còn sống và phát triển
bình thường không, qua đó tiên lượng thai nghén và đánh giá kết quả điều trị.
Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấu
hiệu lâm sàng. Những dấu hiệu thai có tiên lượng xấu: (Siêu âm sản khoa thực
hành -2007, tr 9-14)
- "Trứng trống”: chỉ có túi thai mà không có phôi thai do thai không phát
triển ngay từ sớm hoặc có phát triển nhưng đã chết và phân huỷ.
• Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua
đường bụng mà không thấy tỳi noón hoàng [44].
• Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua
đường bụng mà không thấy phôi thai.
- Tỳi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy hoặc calci hoá,
kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường.
[29], [39].
- Có túi ối nhưng không có phôi thai
- Túi thai múp mộp hoặc có hình “giọt nước”.
- Lớp rụng kém phát triển: mỏng và phản õm khụng mạnh.
- Xuất huyết quanh túi thai, búc tỏch bỏnh rau >50%. Tuổi thai càng nhỏ
khả năng sẩy sẽ càng cao [27], [47], [46].
12
Kích thước tương đối khối xuất huyết được tính theo công thức: dài
(cm) x rộng (cm) x cao(cm) x 0,5. Nếu khối lượng <1/4 túi thai và <
60ml thì thai có nhiều khả năng thai sẽ tiếp tục phát triển [52].
90% trường hợp có xuất huyết quanh túi thai khối lượng ít và tim thai
nhi hoạt động với nhịp tim bình thường sẽ tiếp tục tiến triển tới cuối
thai kỳ.
- Túi ối lớn theo công thức: Kích thước túi ối - Chiều dài đầu mông >
8mm cũng thường gặp ở những thai ngừng phát triển [32].
- Thiểu ối sớm: túi ối nhỏ so với phôi thai.
- Túi thai nằm thấp trong buồng tử cung.
- Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt
động của tim thai nhi.
Tuy nhiên, khi có dấu hiệu nghi ngờ, siêu âm kiểm tra lại sau 5-7 ngày
nếu thấy các dấu hiệu: Khối máu tụ giảm kích thước, nhịp tim thai bình
thường đều, các số đo tăng theo đúng mức phát triển thai bình thường thì đó
là những dấu hiệu tiến triển tốt.
1.4.2. Định lượng βhCG
βhCG được chế tiết chủ yếu từ các tế bào lỏ nuụi nờn hàm lượng của
nó phản ánh chức năng hoạt động của lỏ nuụi trong giai đoạn sớm của thai kỳ.
Định lượng βhCG có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi sự phát triển của thai,
nó cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao [Nguyễn Việt Hùng -1999]
βhCG có thể xuất hiện trong máu và nước tiểu chỉ 8 đến 9 ngày sau thụ
tinh, khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện [Phan Thị Minh Đức – 2001]
Nồng độ của βhCG trong thai nghén bình thường: [22]
Nồng độ βhCG huyết thanh Tuổi thai tính từ kinh cuối cùng (mUI/ml)
Tuần thứ 3 đến tuần thứ 4 9- 130
13
Tuần thứ 4 đến tuần thứ 5 75- 2.600
Tuần thứ 5 đến tuần thứ 6 850- 20.800
Tuần thứ 6 đến tuần thứ 7 4.000- 100.000
Tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 50.000- 100.000
Thời gian tăng gấp đôi trong thai nghén bình thường:
Thai phát triển bình thường sau 48 giờ nồng độ βhCG tăng từ 1,4 đến 2
lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥66%.
Pittaway [50] đã phát hiện được hCG trong máu mẹ sau khi phúng
noón từ 7 đến 10 ngày. Ông đã đưa ra một công thức tính thời gian tăng gấp
đôi (TGTGĐ) hCG như sau:
Log2hCG khoảng cách thời gian giữa các ngày
TGTGĐ =
hCG 1
Log 2
hCG 2
hCG 1: Lượng hCG xét nghiệm lần 1
hCG 2: Lượng hCG xét nghiệm lần 2
Kadar đã đưa ra một công thức tính đơn giản hơn:
Nồng độ hCG ở 48 giờ - Nồng độ hCG ban đầu
TGTGĐ = x 100 x
100
Nồng độ hCG lúc ban đầu
Trong thai nghén bình thường thời gia tăng gấp đôi hCG từ 36-48 giờ.
Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng là
biểu hiện của một thai nghén không bình thường.
Pittaway [50] khẳng định rằng: quy luật tăng gấp hai chỉ đúng khi thai
được 6 tuần tuổi. Khi tuổi thai trên 6 tuần và nồng độ hCG lớn hơn 6.000-
10.000mUI/ml thì hCG tăng chậm hơn và không ổn định.
14
Theo Phạm Thị Thanh Hiền [6] chẩn đoán sớm chửa ngoài: Lâm sàng
(chậm kinh, đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo) + Nồng độ βhCG huyết thanh <
1500IU/l, độ nhạy : 88%, giá trị chẩn đoán dương tính: 97,5%;
Theo H.M. John (1994) kết hợp giữa siêu âm và định lượng βhCG là
phương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển của thai. Nếu siêu âm có hình ảnh thai
tiếp tục phát triển, βhCG tăng thì được coi là tiên lượng tốt. [62]. Nếu βhCG
giảm, qua siêu âm thai không phát triển nữa thì tiên lượng xấu.
1.4.3. Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo
Niêm mạc âm đạo bao gồm nhiều lớp tế bào. Từ sâu ra nụng cú 4 lớp:
- Lớp C1: là lớp tế bào đỏy sõu.
- Lớp C2: là lớp tế bào đỏy nụng.
- Lớp C3: là lớp tế bào giữa.
- Lớp C4: là lớp tế bào bề mặt.
Các lớp tế bào này phát triển dưới ảnh hưởng của hai hormon chính
estrogen và progesteron. Bình thường tác động của hai hormon cân bằng, nếu
tác động của hormon progesteron giảm đi thì tác động của estrogen trội lên sẽ
ảnh hưởng đến sự phát triển và biệt hoá của các lớp tế bào bề mặt cảm thụ với
hormon đó. Tỷ lệ tế bào bề mặt bong ra nhiều hay ít sẽ phản ánh hoạt động
của hormon estrogen nhiều hay ít từ đó có thể suy ra hoạt động của
progesteron.
Hai chỉ số phản ánh hoạt động của estrogen là: chỉ số nhõn đông ( IP)
và chỉ số ái toan (IA) [5].
Chỉ số IA: được tớnh bằng tỷ lệ % của những tế bào ưa acid trong 300
tế bào các loại biểu mô õm đạo.
Chỉ số IP: Tỷ lệ % của những tế bào có nhõn đông trong 300 tế bào các
loại biểu mô õm đạo.
1.4.4. Định lượng nội tiết tố Progesteron và Estrogen trong huyết thanh
15
Mục đích để xác định lượng hormon sinh dục nữ trong cơ thể. Nếu
nồng độ progesteron và estrogen thấp có thể nghĩ tới khả năng thiểu năng
hoàng thể thai nghén.
Nguồn gốc progesteron và estrogen: Khi thai được 5-6 tuần,
progesteron và estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ hoàng thể. Trong thời gian
từ 7-12 tuần, rau thai bắt đầu hoạt động chế tiết progesteron và estrogen, đảm
nhận dần vai trò của rau thai trong cơ thể. Sau 12 tuần, rau là nguồn sản xuất
chớnh của progesteron và estrogen trong thời kỳ thai nghén cho đến lúc sinh.
Nồng độ của Progesteron: Ở phụ nữ không có thai, trong giai đoạn
nang noón, nồng độ Progesteron <1ng/ml. Khi quá trình thụ thai xảy ra,
progesteron tăng dần từ 1-2ng/ml kể từ ngày phóng noón và nhanh chóng đạt
tới nồng độ 10-35ng/ml sau 7 ngày. Hàm lượng này giữ ổn định trong vòng
10 tuần đầu của thai nghén. Sau 10 tuần đầu, hàm lượng của progesteron tiếp
tục tăng đến khi thai đủ tháng, đạt nồng độ cực đại 100-300ng/ml.
Trong giai đoạn thứ 2 của chu kỳ kinh nguyệt, các phụ nữ có hàm
lượng progesteron huyết thanh thấp hoặc chỉ kéo dài trong một thời gian ngắn
(<12 ngày) thể hiện một tình trạng suy yếu hoàng thể thường dẫn đến vô sinh.
Trong 3 tháng đầu thai kỳ, nồng độ progesteron thấp phản ánh một tình
trạng thai nghén không được hoàn hảo. 80% sẽ có khả năng sẩy thai khi nồng
độ progesteron <10ng/ml.
Trong các trường hợp thai lạc chỗ, nồng độ progesteron thường thấp.
Trong thai trứng, hàm lượng progesteron tăng rất cao so với thai nghén
bình thường, đặc biệt là ở giai đoạn từ tuần thứ 10-20 của thai nghén. Nếu nồng
độ của hCG >320.000UI/l sau 14 tuần chậm kinh kết hợp với một nồng độ
progesteron tăng bất thường có thể chẩn đoán một cách xác định đó là thai trứng.
16
Nồng độ progesteron cũng gia tăng gấp 2 lần trong các trường hợp bất
đồng miễn dịch Rh giữa mẹ và thai nhi, nguyên do có lẽ là do sự gia tăng thể
tích của rau thai một cách bất thường.
Nồng độ của estrogen: Bình thường nồng độ estradiol trong huyết
thanh ở giai đoạn hoàng thể là 28 microgam/100ml. Vào tuần thứ 36-38 của
thai kỳ có thẻ đạt tới 92microgam/ 100ml [5].
Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen là phương pháp tốt
nhưng giá thành cao nên ít được áp dụng ở nước ta.
1.4.5. Nhiễm sắc đồ
Đối với những trường hợp sẩy thai liên tiếp nghi ngờ do rối loạn nhiễm
sắc thể, lấy chất sẩy làm xét nghiệm hoặc làm xét nghiệm nhiễm sắc đồ cho
cả vợ và chồng.
1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DOẠ SẨY THAI
Đối với các thai phụ có triệu chứng doạ sảy thì, các bác sỹ thường hay
chỉ định cho bệnh nhõn nằm nghỉ tại giường, và cho sử dụng progesterone,
nhưng bằng chứng về hiệu quả của các biện pháp này là không đồng nhất, và
ở mức thấp [15].
1.5.1. Nằm nghỉ tại giường:
Theo nghiên cứu của Alexandros S và cs (2004), trong số 1.279 bác sỹ
thực hành được phỏng vấn thì, 1.228 người chỉ định cho các thai phụ doạ sảy
với triệu chứng ra máu âm đạo nặng, chế độ nằm nghỉ tại giường, tuy nhiên
chỉ có một phần tám trong số họ cảm thấy chỉ định này là bắt buộc, và chỉ có
một phần ba trong số họ cảm thấy biện pháp này có hiệu quả đối với kết cục
của thai nghén [15].
Trong y văn chỉ có báo cáo của một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối
chứng tìm hiểu hiệu quả của biện pháp nằm nghỉ tại giường tới quá trình doạ
sảy [31]. Trong nghiên cứu này, 61 thai phụ có thai sống vào ít nhất 8 tuần
17
đầu của thời kỳ thai nghén, bị ra máu âm đạo đã được phân ngẫu nhiên vào
một trong ba nhúm: nhóm được tiêm hCG, nhóm được tiêm giả dược (đối
chứng), và nhóm nằm nghỉ tại giường. Tỷ lệ sảy thai của ba nhóm tương ứng
lần lượt là 30%, 48%, và 75%. Như vậy, giữa nhóm được tiêm hCG và nhóm
nằm nghỉ tại giường có khác biệt đạt mức có ý nghĩa thống kê, nhưng giữa
nhóm được tiêm hCG và nhúm tiờm giả dược, và giữa nhúm tiờm giả dược
với nhóm nằm nghỉ tại giường thì, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Mặc
dù trong nghiên cứu này, hCG đạt được thành tích tốt hơn có ý nghĩa thống
kê, so với nằm nghỉ tại giường, nhưng lại không tỏ ra có lợi ích nhiều, so với
giả dược, và vấn đề về tiềm năng phát triển hội chứng tăng kích thích buồng
trứng (ovarian hyperstimulation syndrome), cùng sự kiện doạ sảy thai có thể
có nhiều nguyên nhân khác nhau không hề liên quan tới chức năng hoàng thể,
đã cản trở việc làm thử nghiệm và áp dụng phương pháp điều trị bằng hCG ở
phạm vi sản khoa thực hành.
Trong một nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên 226 thai phụ [30] được
điều trị nội trú vì các lý do liên quan tới thai nghén của họ, và lý do đã có các
lần doạ sảy từ trước, các tác giả cho biết: 16% trong số 146 thai phụ được chỉ
định nằm nghỉ tại giường cuối cùng đã sảy thai, so với một phần năm (tức
20%-ND) trong số các thai phụ không chọn theo biện pháp điều trị này (so
sánh khác biệt không có ý nghĩa thống kê; P = 0,41).
Ngược lại, một nghiên cứu quan sát nhóm mới đõy thực hiện trên 230
thai phụ [19] doạ sảy, được chỉ định nằm nghỉ tại giường đã chứng minh rằng,
các thai phụ gắn bó với biện pháp này có tỷ lệ sảy thai là 9,9%, so với tỷ lệ
sảy thai 23,3% ở các thai phụ vẫn tiếp tục các hoạt động thường ngày của họ
(P = 0,03). Khoảng thời gian ra máu âm đạo, kích thước của khối tụ máu sau
rau, và tuổi thai vào lúc chẩn đoán không có ảnh hưởng gì tới tỷ lệ bị sảy thai.
Mặc dù không có bằng chứng cuối cùng là nằm nghỉ tại giường có tác dụng
18
tốt đối với quá trình thai nghén, nhưng giảm bớt hoạt động trong một số ngày
cũng có thể giúp cho thai phụ cảm thấy an toàn hơn, và như vậy làm cho họ
bớt căng thẳng do lao động và vận động.
1.5.2. Progesterone:
Theo các nghiên cứu đã được công bố thì, 30% tới 40% thai phụ doạ
sảy được chỉ định sử dụng progesterone. Progesterone là sản phẩm chính của
hoàng thể, và khi cho thai phụ dùng progesterone là với hi vọng hỗ trợ cho
hoạt động nội tiết của hoàng thể thai nghén có khả năng bị thiếu hụt, và làm
cho cơ tử cung mềm và giãn ra. Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của
progesterone cũng không cao. Mới đõy, đã có một nghiên cứu siêu-phõn tích
về tác động của progesterone bổ sung tới tỷ lệ sảy thai ở nhiều cơ sở lõm sàng
khác nhau [48]; nhưng nghiên cứu này lại không đưa ra các phõn tích về tác
dụng của progesterone riêng cho các trường hợp doạ sảy. Trong siêu-phõn
tích này có 4 bài báo đã được công bố với các đánh giá về mối tương quan
giữa progesterone và doạ sảy. Một trong 4 bài báo đó báo cáo về kết quả so
sánh giữ ba chế độ sử dụng progestogen khác nhau, và các số liệu đã được
phõn tích lại trong siêu-phõn tích lớn nói trên. Kết quả phân tích lại cho thấy,
nếu lây sảy thai là tiêu chí đỏnh giá kết cục thì, hiệu quả ngẫu nhiên của nhóm
progestogen có tỷ số nguy cơ (risk ratio) là 1,10 (95% khoảng tin cậy, trong
khoảng từ 0,92 đến 1,31). Chỉ trong các nghiên cứu mà lúc thai phụ đến khám
đã có bằng chứng tim thai hoạt động thỡ, nhóm sử dụng progestogen có nguy
cơ tương đối (relative risk) bị sảy thai là 1,09 (95% khoảng tin cậy; trong
khoảng từ 0,90 đến 1,33); Như vậy, cho rằng chất lượng của các dữ liệu còn
nghèo nàn, nhưng cũng có thể thấy hình như progesterone không cải thiện
được kết cục của các trường hợp doạ sảy. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu
nhỏ, các tác giả lại thấy rằng áp dụng progesterone tại chỗ đã làm cho cơ tử
19
cung đang co cứng giảm nhanh hơn, theo cảm giác chủ quan của thai phụ, so
với chỉ riêng nằm nghỉ tại giường.
1.5.3. Các chế độ điều trị khác:
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, các tác giả đã chứng
minh rằng: Buphenine hydrochloride (một thuốc giãn mạch cũng được sử
dụng để làm giãn cơ tử cung) có tác dụng tốt hơn, so với giả dược (đối
chứng). Nhưng phưong pháp chọn mẫu ngẫu nhiên của nghiên cứu này lại
không rừ ràng, và không có nghiên cứu nào khác xem xét tới biện pháp chống
sảy thai trong giai đoạn doạ sảy sớm.
Ngoài tớnh hiệu qua ra, thì mức độ hỗ trợ tích cực, nói chung, vẫn cũn
là vấn đề cần phải bàn luận thêm nữa trong các trường hợp doạ sảy, vì rằng
hầu hết các trường hợp thai nghén mà dẫn tới chết thai đều là các trường hợp
có bất thường thể nhiễm sắc.
1.5.4.Dự phòng yếu tố Rh:
Ra máu âm đạo trong giai đoạn sớm của thời kỳ thai nghén làm phát
sinh câu hỏi, liệu cú nờn sử dụng globulin miễn dịch kháng D (anti-D
immunoglobin) cho các thai phụ âm tính với yếu tố Rh D hay không. Về đề
tài này, không may là chưa cú cỏc dữ liệu kết luận, và tất cả bằng chứng đều
chỉ xuất phát từ các quan niệm của các chuyên gia và các hội đồng chuyên gia
(cấp C). Theo hướng dẫn của Trường Đại Học Hoàng gia Sản-Phụ khoa và
Trường Đại Học Sản-Phụ khoa Hoa Kỳ thì doạ sảy trong ba tháng đấu của
thời kỳ thai nghén hiếm khi do cơ chế sinh miễn dịch dị chủng với Rh D (Rh
D alloimmunisation), cho rằng phải cân nhắc việc sử dụng globulin khỏng-D
ở các thai phụ âm tính với yếu tố RH D và chưa cảm-ứng đang bị doạ sảy sau
12 tuần của thời kỳ thai nghén, hoặc ở các thai phụ bị ra máu âm đạo nặng,
hoặc tái phát nhiều lần, hoặc ở các thai phụ cú thờm triệu chứng đau bụng,
20
đặc biệt khi thai nghén đã đến gần được 12 tuần. Ngược lại, immunoglobulin
khỏng-D được xem là không cần thiết ở các thai phụ doạ sảy nhưng thai sống,
và đã ngừng ra máu âm đạo trước tuần 12 của thời kỳ thai nghén.
Hiện nay tại Việt Nam, mặc dù cũn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau
về điều trị doạ sẩy thai nhưng theo chuẩn quốc gia năm 2007 về chăm sóc sức
khoẻ sinh sản, điều trị doạ sẩy thai được áp dụng như sau:
* Nguyên tắc:
Tỡm nguyên nhõn và điều trị theo nguyên nhõn
Điều trị triệu chứng: Nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm co, kháng sinh
Điều trị theo nguyên nhân
Điều trị rối loạn nội tiết:
Điều trị rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen, progesteron trong thiểu
năng hoàng thể, thiểu năng giáp trạng, cường giáp trạng. Điều trị sớm từ khi
có thai đến khi vượt thời kỳ thai hay bị sẩy, qua 12 tuần đầu [7].
Khõu vòng eo tử cung:
N. Surico, R. Ribaldone (2000): trong vòng 20 năm 1978- 1998 đã
nghiên cứu ở 275 bệnh nhõn tử cung dị tật, có tiền sử sẩy thai liên tiếp được
khõu vòng eo tử cung đạt kết quả 65% [45].
Năm 1997, L.Leo, S.Arduino đó khõu vòng eo tử cung cho những bệnh
nhân kém phát triển kết hợp với liệu pháp progesteron thì thấy có kết quả tốt [40].
Chỉ định khâu vòng eo tử cung cho những trường hợp:
• Sẩy thai liên tiếp do tổn thương ở cổ tử cung (cổ tử cung ngắn, hở eo tử
cung)
• Dự phòng cho những trường hợp sẩy thai hai lần trở lên không rừ
nguyên nhõn, đa thai trong thụ tinh ống nghiệm.
Điều trị triệu chứng
21
Đối với các trường hợp vào viện có dấu hiệu doạ sẩy:
Xác định thai còn sống hay đã chết dựa vào siêu âm và định lượng βhCG.
- Hướng dẫn bệnh nhõn nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn lỏng, kiêng các chất kích
thích, tránh táo bún, kiêng sinh hoạt tình dục.
- Sử dụng các thuốc giảm co: Papaverin, spasfon...
- Điều trị hormon: progesteron ( có thể kết hợp với estrogen, pregnyl).
- Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Thuốc an thần khi cần thiết.
Dừng thuốc khi hết các dấu hiệu doạ sẩy 1 tuần.
Đối với các trường hợp không có dấu hiệu dọa sẩy nhưng có tiền sử sẩy
hoặc thai chết lưu:
- Điều trị dự phòng theo nguyên nhõn: Hở eo tử cung thì khõu vòng eo
tử cung, rối loạn nội tiết thì điều trị nội tiết.
- Nếu không tỡm được nguyên nhõn thì điều trị dự phòng bằng hormon +
thuốcgiảm co + khõu vòng eo tử cung.
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ DỌA SẨY THAI
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuỷ (2005), nghiên cứu trên 330
BN có tiền sử STLT từ 2 lần trở lên, tại BVPSTƯ. Kết quả, tỷ lệ thành công ở
nhúm BN có dấu hiệu doạ sẩy thai thấp hơn (78,6%) nhúm không có triệu
chứng doạ sẩy thai (97%). Trong nhóm có triệu chứng doạ sẩy thai, tỷ lệ
thành công khi chỉ có ra mỏu là (44/54) chiếm 81,4%, khi chỉ có đau bụng là
(43/51) chiếm 85,6%, khi có hai triệu chứng tỷ lệ thành công là (13/22) chiếm
59,1% [12].
Theo nghiên cứu của Phan Thị Lưu (2008), nghiên cứu hồi cứu 7 BN
doạ sẩy thai tại khoa phụ BV Y học cổ truyền TƯ trong 3 năm (2005-2007).
Két quả, tỷ lệ điều trị doạ sẩy thai ở nhúm chỉ có triệu chứng đau bụng là
66,7%, ở nhúm chỉ có ra mỏu là 82,1% và ra mỏu cộng đau bụng là 82,9% [8]
22
1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VỀ DỌA SẨY THAI
1.7.1. Nghiên cứu về hoạt động tim thai trên siêu âm
Theo nghiên cứu của Chittacharoen A (2004), 240 phụ nữ có thai có
dấu hiệu doạ sẩy trong 3 tháng đầu được làm siêu õm qua õm đạo. Nghiên
cứu cho thấy những thai phụ có nhịp tim thai <120 chu kỳ/phút thì có tăng
nguy cơ sẩy thai [25].
Theo nghiên cứu của Tannirandorn Y và cs (2003), nghiên cứu 87 bệnh
nhõn doạ sẩy thai đã có hoạt động tim thai, thấy có 3 bệnh nhõn bị sẩy thai
trước 20 tuần chiếm 3,4% [55].
Nghiên cứu phân tích siêu âm của Anderson SG (1980), đánh giá trên
158 bệnh nhân doạ sẩy thai. Hoạt động tim thai đươc phát hiện ở tuần thứ 7 của
thai kỳ và sau đó tần số tim thai tăng dần. Sự xuất hiện hoạt động tim thai sau 7
tuần có thể đưa đến những tiên lượng về thai. 97,3% thai phụ có hoạt động tim
thai ở tuần thứ 7 tiếp tục phát triển cho tới cuối thai kỳ. Ngược lại, 98,4% thai
không có hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 bị sẩy [16].
Theo Jouppila P và cs (1980), nếu sau 9 tuần trên siêu õm không thấy
hoạt động của thai thì 100% trường hợp thai hỏng. Cũn nếu trên SA thấy
được hoạt động của tim thai thì tỷ lệ sống là 90%, mặc dù có dấu hiệu doạ sẩy
thai [36].
1.7.2. Nghiên cứu về dấu hiệu máu tụ dưới màng nuôi:
Theo nghiên cứu của Macso G và cs (2005), nghiờn cứu hồi cứu trên
184 bệnh nhân có máu tụ dưới màng nuôi. Tỷ lệ sẩy thai là 14,3%, thai phát
triển chậm: 7,7%, đẻ non: 6,6%. Nói chung, khối máu tụ được phát hiện dưới 9
tuần làm tăng nguy cơ bất lợi cho sự phát triển của thai gấp 2,4 lần với tỷ xuất
chênh (OR) = 2,37; độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy (CI): 1,20-4,70. Xột riờng
về sẩy thai, máu tụ dưới màng nuôi trước 9 tuần làm tăng nguy cơ sẩy thai có ý
nghĩa thống kê (OR = 14,79; CI 1,95 -112,09) [42].
23
Theo nghiên cứu của Bennett GL và cs (1996), nghiên cứu hồi cứu thực
hiện với những hình ảnh siêu õm của 516 BN ra mỏu ÂĐ, thai sống và có
hình ảnh mỏu tụ dưới màng nuôi trong 3 tháng đầu. Kết quả: Tỷ lệ sẩy thai là
9,3%. Tỷ lệ sẩy thai ở nhúm có mỏu tụ dưới màng nuôi rộng cao gần gấp 2
lần so với nhúm có kích thước nhỏ và vừa (tương ứng là 18,8%, 7,7% và
9,2%). Rau bong rộng có thể làm tăng nguy cơ sẩy thai lên gấp 3 lần [20].
Theo nghiên cứu của Ball RH và cs (1996), nghiên cứu bệnh - chứng,
không có sự khác biệt về đặc điểm của mẹ giữa nhúm. Chảy mỏu dưới màng
nuôi là 1,3% trong tổng số thai phụ và chiếm gần 20% ở những người có ra
mỏu ÂĐ, tỷ lệ sẩy thai ở nhó bệnh là 9,3% (OR = 2,8, 95%, CI 1,7- 7,4).
Nguy cơ thai chết non , rau bong non và đẻ non ở nhóm bệnh cũng tăng lên:
chết non (OR = 4,4, 95%, CI 1,5- 13,2) rau bong non (OR = 11,2 ; 95%, CI
2,7- 46,4), đẻ non (OR = 2,6 ; 95%, CI 1,5- 4,6) [17].
Theo nghiên cứu của Pedersen JF và Mantoni M(1990), nghiên cứu gồm
342 thai phụ có chẩy máu âm đạo từ tuần thứ 9-20 có dấu hiệu thai sống trên
siêu âm. Có 18% máu tụ dưới màng nuụi trờn SÂ. Kích thước trung bình của
khối máu tụ là 20ml (2-150ml). Tỷ lệ sẩy thai tự nhiên là như nhau ở 2 nhóm
7/62 (11%) và 28/280 (10%). Tỷ lệ đẻ non là như nhau ở 2 nhóm 7/62 (11%),
32/280 (11%). Không có mối liên quan giữa tỷ lệ sẩy thai và đẻ non với kích
thước khối máu tụ. Như vậy, máu tụ dưới màng nuôi thấy trên SÂ ở những BN
ra máu ÂĐ từ tuần thứ 9-20 là thường gặp và không quan trọng. [49].
24
1.7.3. Nghiên cứu về nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:
Theo nghiên cứu Kleinhaus K và cs (2006), nghiên cứu bệnh - chứng
trên 13.865 thai phụ. Nhúm nghiên cứu (n= 1.506) là những thai phụ bị sẩy
thai và nhúm chứng là những thai phụ sinh bình thường (n= 12.359). Ở nhúm
thai dọa sẩy, tuổi bố của bố <25 có nguy cơ sẩy thai so với tuổi 25-29 là OR
= 0,59 (95%,CI 0,45-0,76, p< 0,0001). Nhúm có tuổi ≥ 40 có nguy cơ sẩy thai
là OR = 1,6 (95%,CI 1,2 -2,0, p< 0,0003) [38].
Theo nghiên cứu Sotiriadis (2004), nghiên cứu trên những thai phụ doạ
sẩy với những phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ sẩy thai OR = 2,3 (95%,CI
0,76- 7,10). Tuy nhiên, sự ảnh hưởng tuổi của mẹ tới nguy cơ sẩy thai không
có ý nghĩa thống kê (p= 0,13) [54].
Theo nghiên cứu của Rasch V (2003), nghiên cứu bệnh chứng với nhóm
nghiên cứu là những thai phụ sẩy thai từ tuần 6-16 và nhóm chứng là những thai
phụ có thai sống từ tuần 6-16, cho thấy nguy cơ sẩy thai ở những thai phụ có
uống từ 5 đơn vị rượu trở lên trong một tuần (1đơn vị = 10ml (8g) ethanol) là
OR = 4,84, (95%,CI 2,87- 8,16). Nguy cơ sẩy thai ở những thai phụ uống từ ≥
375 mg caffei mỗi ngày là OR = 2,21, (95%,CI 1,53- 3,18). [51].
Theo nghiên cứu của Bennett GL và cs (1996), tỷ lệ sẩy thai tự nhiên ở
phụ nữ trên 35 tuổi cao gấp 2 lần so với người trẻ (13,8% và 7,3%) [20].
1.7.4. Nghiên cứu về biến chứng:
Theo nghiên cứu bệnh chứng của John J và Jauniaux (2006), 214 phụ
nữ doạ sẩy thai làm nhúm nghiên cứu và 214 phụ nữ khoẻ mạnh làm nhúm
chứng. Tỷ lệ sẩy thai chung trong 3 tháng đầu là 9,3%. Phụ nữ doạ sẩy có
nguy cơ đẻ non cao hơn (11,9%) so với nhúm phụ nữ khoẻ mạnh (5,6%) với
RR= 2,92 (95%, CI 1,4-4,6) [35].
Theo nghiên cứu có Zhang J và cs (1994), thấy rằng nguy cơ gõy dị tật
bẩm sinh của doạ sẩy thai cao gấp 1,5 lần. Doạ sẩy thai thường liên quan tới
25
dị tật của hệ thống sinh dục- tiết niệu, tim mạch, cơ xương khớp chi. Đặc biệt
liên quan tới tật nhiều ngón, tinh hoàn lạc chỗ và lỗ đái lệch thấp [56].
1.7.5. Nghiên cứu liờn quan tới điều trị
Theo nghiên cứu Sun yan (2008), nghiên cứu kết quả điều trị hCG liều
cao kết hợp progesteron cho doạ sẩy thai với nguyên nhõn pha chế tiết yếu
(giai đoạn progesteron). Nghiên cứu bệnh chứng: nhúm nghiên cứu có 58
bệnh nhõn được điều trị bằng hCG 10.000IU, progesteron 20mg tiêm bắp
trong 2 tuần, sau đó tiêm hCG 5.000, progesteron 10mg cho tới tuần thứ 14.
Nhúm chứng có 49 BN được tiêm lần đầu tiên hCG 2.000 IU, progesteon
10mg, những ngày sau cũng tiêm như vậy và cũng tiêm cho đến khi thai 14
tuần. Kết quả: tỷ lệ thành công ở nhúm nghiên cứu là 91,38% cao hơn nhúm
chứng 75,51%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
26
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa
Phụ nữ có thai đến khám, điều trị tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 1 đến
tháng 6 năm 2009, có tiêu chuẩn sau:
- Có chu kỳ kinh nguyệt đều 28-30 ngày và nhớ rõ ngày đầu của kinh
cuối cùng.
- Có thai còn sống trong buồng tử cung, tuổi thai từ 13 tuần trở xuống.
- Được chẩn đoán là doạ sẩy thai trên lâm sàng và cận lâm sàng.
- Không loại trừ những trường hợp có tiền sử sẩy thai hoặc thai chết lưu,
các trường hợp có thai do các biện pháp hỗ trợ thai nghén.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chọn lựa trên.
- Trường hợp sẩy thai khó tránh:
• Đau bụng và ra mỏu trên 7 ngày mặc dù có điều trị.
• Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở, rau đã ở lỗ trong CTC.
• Siêu âm khối máu tụ xung quanh trứng to.
- Trường hợp đang sẩy:
• Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi. Đau bụng ngày càng tăng, co thắt
từng cơn.
• Cổ tử cung mở, rau và thai nằm trong õm đạo hoặc ống cổ tử cung.
- Các trường hợp có thai ra máu vỡ cỏc nguyên nhân khác: Thai chết lưu,
chửa trứng, chửa ngoài tử cung...
- Những trường hợp bệnh nhõn không hợp tác nghiên cứu.
27
*Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:
Thành công:
Đối với thai phụ lúc vào viện có dấu hiệu doạ sẩy, sau quá trình điều trị
đến trước lúc ra viện 3-4 ngày hết đau bụng, hết ra mỏu, thai phát triển bình
thường, qua được thời kỳ thai hay bị sẩy của những lần có thai trước.
Đối với thai phụ vào viện chưa có dấu hiệu doạ sẩy nhưng có tiền sử
sẩy hoặc thai chết lưu, sau quá trình điều trị đến trước khi ra viện thai phát
triển bình thường, qua được thời kỳ bị sẩy hoặc thai chết lưu ở lần trước.
Cả hai loại đối tượng trên trước khi ra viện siêu âm cú cỏc hình ảnh sau: • Đối với thai 6 tuần thấy túi ối bờ căng rừ, có õm vang của phôi, xuất
hiện túi noón hoàng.
• Đối với thai 7-8 tuần, đã thấy tim thai trong giới hạn giá trị bình thường.
• Đối với thai 9-12 tuần, đã có hình ảnh một thai nhi rừ rệt, thai cử động
trong buồng ối.
Thất bại:
Những thai phụ trong quá trình điều trị bị sẩy thai, thai chết trong
buồng tử cung
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, theo dừi tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi đưa vào nghiên cứu tất cả những thai phụ doạ sẩy thai ở tuổi
thai <= 13 tuần (3 tháng) ở BV PSTƯ từ tháng 01-06 năm 2009. Số
lượng thai phụ vào điều trị tại BV PSTƯ hàng năm khoảng 20.000 mà tỷ
lệ sẩy thai 10-15% (theo Nguyễn Thìn- Thanh Kỳ) nên chúng tôi dự kiến
28
cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi thu được trong 6 tháng là 100, đủ cho
một nghiên cứu khoa học.
2.2.3. Biến số nghiên cứu
* Nghiên cứu về tỷ lệ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:
Tuổi
Nghề nghiệp
Địa dư
Tiền sử sản khoa:
- Số lần có thai.
- Số lần đẻ đủ tháng, cách đẻ mỗi lần, số con hiện có.
- Số lần đẻ non.
- Số lần sẩy.
- Thai chết lưu.
- Nạo, hút thai.
Tiền sử sản khoa bình thường : Đẻ thường hoặc mổ đẻ, con sống khoẻ
mạnh bình thường hoặc không chết chu sinh. Nạo, hút thai chủ động vì lý do
kế hoạch hoá gia đình.
Tiền sử sản khoa bất thường: Đẻ thường hoặc mổ đẻ con chết chu sinh
vì các lý do thai dị dạng, các bệnh liên quan tới NST và gen. Tiền sử sẩy, thai
chết lưu.
Tiền sử phụ khoa:
- Viờm âm đạo - cổ tử cung
- Đốt điện gây sẹo, khoột chúp, cắt cụt cổ tử cung.
- Viêm nội mạc tử cung
- Dớnh buồng tử cung
- Các bất thường tại tử cung : u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai buồng.
29
- Đã điều trị vô sinh.
Tiền sử bệnh nội khoa : Bệnh tim mạch : tăng huyết áp, bệnh thận, đái
tháo đường, bệnh tuyến giáp.
* Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng doạ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu
sau:
Các biện pháp thụ thai :
- Có thai tự nhiên
- Có thai nhờ các biện pháp hỗ trợ sinh sản :
• Kích thớch phóng noón (KTPN)
• Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)
• Thụ tinh ống nghiệm (IVF)
Ra máu âm đạo: Ra máu ÂĐ có nguồn gốc từ tử cung loại trừ các
nguyên nhân ra máu khác như: do polyp CTC.
- Số lượng ít: Ra máu thấm giọt màu hồng nhạt hay nâu đen.
- Số lượng nhiều: như ra máu kinh ngày thứ nhất màu đỏ hoặc nâu đen
- Không có dấu hiệu ra máu âm đạo
Đau bụng:
- Cảm giác tức nặng bụng dưới
- Đau bụng cơn
- Không đau bụng
Cổ tử cung:
- Còn dài, đóng kín
- Cổ tử cung có dấu hiệu xoá và mở
* Nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng doạ sẩy thai gồm các biến số nghiên
cứu sau:
Định lượng βhCG
30
Giá trị βhCG bình thường: giá trị βhCG nằm trong giới hạn bình thường,
thời gian tăng gấp đôi là 36-48 giờ hay tối thiểu tăng 66%/48 giờ.
Giá trị βhCG bất thường: giá trị βhCG thấp hơn so với giới hạn bình
thường, thời gian tăng gấp đôi > 48giờ, hoặc tăng ít, không tăng, giảm đi so
với lần định lượng trước.
Siêu õm
Tim thai (+): Có tim thai khi vào điều trị.
Tim thai (- ): không có tim thai khi vào điều trị.
Siêu âm thai bình thường: Nhìn thấy túi thai ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần, tỳi
noãn hoàng ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, phôi thai ở tuổi thai 6-6,5 tuần, tim thai
xuất hiện ở cuối tuần 6, đầu tuần 7, tốc độ phát triển của túi ối, phôi thai trong
giới hạn bình thường, không có mỏu tụ sau rau.
Siêu âm thai bất thường:
Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua
đường bụng mà không thấy tỳi noón hoàng.
Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua
đường bụng mà không thấy phôi thai.
Có túi ối nhưng không có phôi thai
Túi thai múp mộp hoặc có hình “giọt nước”.
Dịch dưới màng nuôi.
Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt
động của tim thai nhi
Tốc độ phát triển của túi ối và phôi dưới mức bình thường.
*Nghiên cứu về kết quả điều trị:
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Lập phiếu thu thập số liệu dựa vào các chỉ tiêu
Về đặc điểm bệnh nhõn bao gồm các yếu tố sau:
31
- Tuổi mẹ
- Nghề nghiệp
- Tuổi thai (Tớnh theo KCC)
- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, sẩy, thai lưu, đẻ non, nạo hút thai.
- Tiền sử phụ khoa: Viêm AĐ-CTC, đốt điện gây sẹo, khoột chúp, cắt
cụt cổ tử cung, viờm nội mạc tử cung, dớnh buồng tử cung, u xơ tử
cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng.
- Tiền sử các bệnh nội khoa: Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tuyến
giáp.
Các triệu chứng cơ năng: Ra mỏu ÂĐ, đau bụng.
Các triệu chứng cận lõm sàng:
- Siêu õm: Kích thước túi ối, kích thước đầu mông thai, tim thai, dịch
dưới màng nuôi.
- Định lượng βhCG
Các hình thức điều trị:
- Nghỉ ngơi.
- Thuốc giảm co + kháng sinh.
- Hormon liệu pháp
- Thuốc giảm co + Hormon + Kháng sinh
- Thuốc giảm co + Khõu vòng eo tử cung + Kháng sinh
Kết quả điều trị
- Thời gian điều trị.
- Kết quả điều trị
2.2.4.2. Thu thập số liệu
Khám lõm sàng, làm các xét nghiệm: siêu õm, định lượng βhCG, làm
bệnh án, điều trị hoặc dựa vào hồ sơ bệnh án chọn ra các nội dung cần thiết
và điền vào phiếu thu thập số liệu.
32
2.2.4.2. Xử lý số liệu
Các số liệu được sử lý theo phương pháp thống kê y học EPI- INFO 6.04.
Các thuật toán sử dụng là: Phương pháp thống kê tỷ lệ phần trăm.
Kiểm định bằng Test khi bình phương để xác định sự khác nhau có ý
nghĩa hay không khi so sánh hai tỷ lệ.
Để so sánh giữa các nhúm phõn tầng khác nhau chúng tôi sử dụng tỷ
xuất chênh OR và khoảng tin cậy 95% cũng như giá trị P tương ứng để xác
định ý nghĩa thống kê. Các giá trị p< 0,05 là có ý nghĩa thống kê.
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Địa điểm: Tại khoa Phụ 1, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
Thời gian: Từ tháng 1/2009 - 6/2009
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Mục đích nghiên cứu nhằm nõng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị
bệnh nhõn doạ sẩy thai, góp phần vào công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản
của nhõn dõn.
- Phải được sự chấp thuận của đối tượng bệnh nhõn tham gia nghiên
cứu. Không gõy ảnh hưởng tới thể chất, tinh thần và vật chất của đối tượng
nghiên cứu.
- Người tiến hành nghiên cứu phải đảm bảo tớnh khách quan, khoa học
và trung thực trong nghiên cứu.
33
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
3.1.1. Tỷ lệ sẩy thai theo tuổi
Bảng 3.1. Tỷ lệ sẩy thai theo tuổi
Số sẩy thai P Tuổi Tỷ lệ sẩy thai / tổng số sẩy (%)
< 20 20-29 30-34 35-39 >= 40 Tổng
3.1.2. Tỷ lệ sẩy thai theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Bảng tỷ lệ sẩy thai nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số sẩy thai P Tỷ lệ sẩy thai/ tổng số sẩy(%)
Cán bộ, công chức Công nhân Làm ruộng Nội trợ, buôn bán Tổng số
3.1.3. Tỷ lệ sẩy thai theo địa dư
Bảng 3.3. Tỷ lệ sẩy thai theo địa dư
Địa dư Số sẩy thai Tỷ lệ sẩy thai/ P
34
tổng số sẩy (%)
Nông thôn Thành thị Tổng
3.1.4. Tỷ lệ sẩy thai theo tiền sử sản, phụ khoa, nội khoa
Bảng 3.4. Tiền sử sản khoa của thai phụ sẩy thai
Tiền sử đẻ Chưa đẻ Mổ đẻ Đẻ non Tổng Đẻ thường Đẻ khó (Forcep, ventoux)
Số thai phụ Tỷ lệ
Bảng 3.5. Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hút thai
Tiền sử Sẩy thai Tổng Chưa nạo, hút, sẩy Thai chết lưu Nạo, hút thai
Số thai phụ Tỷ lệ
Bảng 3.6. Tiền sử phụ khoa của thai phụ sẩy thai
Tổng số Bình thường Viêm ÂĐ-CTC Dính BTC Nhân xơ TC Điều trị vô sinh Viêm phần phụ
Tiền sử phụ khoa Số lượng Tỷ lệ
Bảng 3.7. Tiền sử bệnh nội khoa ở những thai phụ sẩy thai
Bệnh khác Tổng số Tiền sử bệnh Bất đồng Rh Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh lý tuyến giáp
Số
lượng
35
Tỷ lệ
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai
Số lượng Tỷ lệ (%) P
Tuổi thai (tuần) 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 Tổng
3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo theo biện pháp thụ thai
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo biện pháp thụ thai
Hỗ trợ sinh sản Tự nhiên Biện pháp thụ thai KTPN IUI IVF
Số thai phụ Tỷ lệ
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai
Số lượng Tỷ lệ (%) P
Dấu hiệu cơ năng doạ sẩy Không triệu chứng Ra máu AĐ Đau bụng Ra máu AĐ + đau bụng Tổng
36
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
3.3.1. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu kết quả định lượng βhCG
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo kết quả định lượng βhCG
Giá trị βhCG Số lượng Tỷ lệ (%) P
Bình thường
Bất thường
Tổng
3.3.2. Giá trị trung bình của βhCG theo tuần tuổi thai
Bảng 3.12. Giá trị trung bình của βhCG theo tuần tuổi thai
Tuổi thai (tuần) Số lượng P Giá trị trung bình βhCG
4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 Tổng
3.3.3. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu kết quả siêu âm
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu õm
37
Kết quả siêu âm Số lượng Tỷ lệ (%) P
Bình thường
Bất thường
Tổng
3.3.4. Giá trị trung bình của chiều dài phôi (CRL) theo tuần tuổi thai
Bảng 3.14. Giá trị trung bình của chiều dài phôi theo tuần tuổi thai
Tuổi thai (tuần) Số lượng P Giá trị trung bình CRL
4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 Tổng
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.4.1. Kết quả điều trị chung
Bảng 3.15. Kết quả điều trị chung
Kết quả điều trị Số lượng Tỷ lệ (%) P
38
Tốt
Không tốt
3.4.2. Kết quả điều trị theo tuổi
Bảng 3.16. Kết quả điều trị theo tuổi mẹ
Kết quả Không tốt P Tốt Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Tuổi
< 20 20-29 30-34 35-39 >= 40 Tổng
3.4.3. Kết quả điều trị theo tiền sử sản khoa
Bảng 3.17. Kết quả điều trị theo tiền sử sản khoa
TS SK Bình thường Bất thường P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Kết quả Tốt Không tốt Tổng
3.4.4. Kết quả điều trị theo tiền sử phụ khoa
39
Bảng 3.18. Kết quả điều trị theo tiền sử phụ khoa
TS PK Bình thường Bất thường P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Kết quả Tốt Không tốt Tổng
3.4.5. Kết quả điều trị theo dấu hiệu lõm sàng
* Kết quả điều trị theo tuổi thai
Bảng 3.19. Kết quả điều trị theo tuổi thai
Kết quả P Tốt Số lượng Tỷ lệ (%) Không tốt Số lượng Tỷ lệ (%)
Tuổi thai 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 Tổng
* Kết quả điều trị theo dấu hiệu doạ sẩy:
Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo dấu hiệu doạ sẩy
Kết quả P Tốt Số lượng Tỷ lệ (%) Không tốt Số lượng Tỷ lệ (%)
Triệu chứng Chỉ có RM Chỉ có ĐB ĐB +RM Không TC Tổng
40
Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo dấu hiệu dấu hiệu ra mỏu
Kết quả Tốt Không tốt P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Ra máu ÂĐ RM nhiều RM ít Không RM Tổng
3.4.6. Kết quả điều trị theo dấu hiệu cận lâm sàng
*Kết quả điều trị theo giá trị βhCG
Bảng 3.22. Kết quả điều trị theo giá trị βhCG
Kết quả Tốt Không tốt P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Giá trị βhCG Bình thường Bất thường Tổng
*Kết quả điều trị theo kết quả siêu õm
Bảng 3.23. Kết quả điều trị theo kết quả siêu õm
Kết quả Tốt Không tốt P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Kết quả SÂ Bình thường Bất thường Tổng
*Kết quả điều trị theo sự có mặt của tim thai khi vào viện
Bảng 3.24. Kết quả điều trị theo sự có mặt của tim thai khi vào viện
Tim thai Có Không có P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Kết quả ĐT Tốt
41
Không tốt Tổng
*Kết quả điều trị theo dấu hiệu dịch dưới màng nuụi trờn SA.
Bảng 3.25. Kết quả điều trị theo dấu hiệu dịch dưới màng nuụi trờn SA.
DDMN Có Không có P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Kết quả ĐT Tốt Không tốt Tổng
* Kết quả điều trị theo cách thức thụ thai
Bảng 3.26. Kết quả điều trị theo cách thức thụ thai
Kết quả ĐT Tốt Không tốt P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Cách thức TT Tự nhiên KTPN IUI IVF Tổng
3.4.7. Kết quả điều trị theo phương pháp điều trị
Bảng 3.27. Kết quả điều trị theo phương pháp điều trị
Kết quả ĐT Tốt Không tốt P Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Cách thức ĐT Nghỉ ngơi GC+ KS Hormon Gỉảm co + Hormon +
Kháng sinh Gỉảm co + Khâu vòng eo
42
TC + Kháng sinh
43
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhõn nghiên cứu
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung
Tuổi mẹ
Tiền sử sản khoa
Tiền sử phụ khoa
Tiền sử nội, ngoại khoa
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng
Tuổi thai
Dấu hiệu doạ sẩy thai
Dấu hiệu cận lõm sàng
SA
Beta hCG
4.2. Bàn luận về kết qủa điều trị
Kết quả điều trị chung
Kết quả điều trị theo tuổi BN
Kết quả điều trị theo tiền sử sản, phụ khoa.
Kết quả điều trị theo tuổi thai
Kết quả điều trị theo triệu chứng cơ năng doạ sẩy thai
Kết quả điều trị theo sự có mặt tim thai lúc vào điều trị
Kết quả điều trị theo dấu hiệu dịch dưới màng nuôi
Kết quả điều trị theo hình thức điều trị.
44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2007),
“Sẩy thai” Sản phụ khoa tập II, Nxb Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh,
698- 705
2. Bộ môn sản Trường Đại học Y Hà Nội (2002),”Sẩy thai” Bài giảng
sản phụ khoa tập 1, Nxb Y học Hà Nội.
3. Dương Thị Cương (1993), “ Sẩy thai”, Cấp cứu sản phụ khoa, Nhà xuất
bản Y học Hà Nội, 95-99
4. Phan Trường Duyệt (1993), “Các phương pháp thăm dò trong sản
khoa”, Nxb Y học Hà Nội, 95-99.
5. Phan Trường Duyệt (1993), “Các phương pháp thăm dò trong sản
khoa”, Nxb Y học Hà Nội, 246-247
6. Phạm Thị Thanh Hiền (2007). “Nghiên cứu giá trị nồng độ
Progesteron huyết thanh kết hợp với yếu tố lâm sàng và một số thăm dò
khác trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ”, Tr 106.
7. Nguyễn Khắc Liêu (2002), “Sử dụng hormon trong phụ khoa”, Bài
giảng sản phụ khoa tập 1, Nxb Y học Hà Nội, 225- 232
8. Phan Thị Lưu (2008), “Khảo sát tình hình doạ sẩy thai tại khoa phụ
bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương từ năm 2005-2007", Luận văn tốt
nghiệp bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
9. Trần Thị Lợi (2004), “Sẩy thai”, Báo điện tử: Đời sống- xã hội, y học
thường thức, 23/2/2004.
10. Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hùng Vương, Siêu õm Sản khoa.
46
11. Ngô Văn Tài (2002), “Một số thăm dò trong phụ khoa”, Bài giảng sản
phụ khoa tập II, Nxb Y học Hà Nội, 181-192
12. Nguyễn Thị Thuý (2005), "Nghiên cứu tình sẩy thai liên tiếp điều trị tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm (6/2003 – 6/2005)", Luận
văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
13. Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ (1978), “Một vài nhận xét qua 548 trường
hợp sẩy thai”, Nội san phụ khoa 1978.
14. Vũ Nhật Thăng (2002), “Sẩy thai”, Bài giảng Sản Phụ Khoa tập I, Nxb
Y học, 112-116.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
15. Alexandros Sotiriadis, Stefania Papatheodorou, George Makrydimas
(2004), “Threatened miscarriage: evaluation and management” BMJ;
329: 152-156
16. Anderson SG (1980), “Manegement of threatened abortion with real-
time sonography”, Obstet and Gynecol, 55(2): 259 -262.
17. Ball RH và cs (1996), “The clinnical significance of
ultransonographically detected subchorionic hemorrhages”, Am J
Obstet and Gynecol, 174(3): 996-1002
18. Beckmann R.B
19. Ben- Haroush A, Yogev Y, Mashiach R, Meizner I. “ Pregnancy
outcome of threatened abortion with subchorionic hematoma: possible
benefit of best rest?” Isr Med Assor J 2003; 5: 422-4.
20. Bennett GL và cs (1996), “Subchorionic hemorrhage in first- trimester
pregnancies: prediction of pregnancy outcome with sonography”
Radiology, 200(3): 803-6
47
21. Branch D.W, Dudley D.J.(1990). “Immuno globulinG fractions from
patients with APA cause fetal death in BALB/C mice: A model for
autoimmune fetal loss”, Am.J. Obstet Gynecol; 163(1) pp 210-216.
22. Braunstein D (1996), “HCG testing: a clinical guide for the testing of
Human chorionic gonadotropin” ABBOTT Laboratories
23. Byrne J.L.B, Ward K, (1994), “Genetic factors in recurrent abortion",
Clinical Obstetrics and Genocology, 37(3), pp 693-704
24. Charles R.B. Beckmann (2006), "Abortion" Obstetris and Gynecology,
p153-159
25. Chittacharoen A, Herabutya Y (2004), “Slow fetal heart rate may predit
pregnancy outcome in first threatened abortion” Fertil Steril, 82(1): 227-9
26. Cook C.L.. (1995), “Rescurrent pregnancy loss”; current opinion in
Obstetris and Gynecology, 7(5); pp 357-366.
27. Dogra V: First trimester bleeding evaluation. Utrasound Q. 21(2): 69-85;
qiz149-50,153-4,2005
28. E Malcolm Symonds và E. Ian Symonds (1998), “Recurrent abortion”
Essential Obstetrics and Gyneacology, Third Edition, churchill living
stone, pp.85-89.
29. Fong KW: Detection of feta structural abnomalities with US during
early pregnancy. Radiographis 24(1):157-74,2004
30. Gioble M, Fazzio M, Boni T. “ Current role of best rest in threatened
abortion”. Minerva Ginecol 2001; 53: 337-40.
31. Harrison RF. “A comparative study of human chorionic gonadotropin,
placebo, and best rest for women with early threatened abortion”. Int J
Fertil Menopausal Stud 1993,38:160-5
32. Horrow MM. Enlarge amniotic cavity: A new sonographic sign of early
embryonic death. AJR. 1992; 158:359-362.
48
33. Houwert-de-jong M.H (1998), “Habitual abortion: A riew”, Europ.
Jobtet. Gynecol. Reprod. Biol ; 30pp 39-52.
34. John J và Jauniaux (2006), “Threatened miscarriage as a predictor of
obstetric outcome”. Obstet Gynaecol, 107(4): 845-50
35. John J, Hyett J, Jauniaux E. "Obstetric outcome after threatened
miscarriage with and without a hematoma on ultrasound". Obstet
Gynaecol 2003, 102:483-7
36. Jouppila P và cs (1980), “Early pregnancy fairlure: study by ultrasonic
and hormonal methods”, Obstet and Gynecol, 55(1): 42-7
37. Kennon R.W (1971)
38. Kleinhaus K và cs (2006), “Pasternal Age and Spontaneous Abortion”,
Obstet and Gynecol, 108(2): 369-77
39. Kurtz A, Needleman L, Pennell P....
40. L.Leo, S.Arduino, (1997), “Cervical cerclage for malformaed uterus” Clin
EXP obtest gynecol 1997: 24 92: 104-6. Related Articles Books Top of Form
41. Mackey E.V., Beisher N.A., Peppell R.J, Wood C (1999). “Aborting
Inclustraled textbook of Gynacology", 2nd edition. pp. 237 – 249
42. Macso G và cs (2005), “First- trimester intrauterine hematoma and
outcome of pregnancy”, Obstet and Gynecol, 105(2):339-44
43. Makrydimas G, Sebire NJ, Lolis D, Vlassis N, Nicolaides KH. "Fetal
loss following ultrasound diagnosis of live fetus at 6-8 weeks of
gestation". Ultrasound Obstet Gynaecol 2003, 22: 368-72
44. McKenma KM (1995), The emty amnion: asign of pregnancy failure. J
Utrasound Med. 14(2): 117-21.
45. N. Surico, R. Ribaldone (2000), “ Uterine malformations and
pregnancy Losses is cervical cerclage effective?”, Clin EXP obtest
gynecol 2000: 27(2):147-9. Related Articles Books, link out.
49
46. Nagy S (2003), “Clinical significance of subchorionic and
retroplacental hematoma detected in the frrst trimester of pregnancy”.
Obstet Gynecol.102(1): 94-100,
47. Nishịima K (2005), “Massive subchirionic hematoma: peculiar
prenatal images and review of the literature”. Fetal Diang
Ther.20(1):23-6,
48. Oates- Whitehead RM, Haas DM, Carrier JAK. “Progestogen for
preventing miscarriage”. In: Cochrane Library. Chichester: Wiley, 2003.
49. Pedersen JF và Mantoni M(1990), “Prevalence and significance of
subchorionic hemorrhage in threatened abortion: a sonographic study”,
AJA Am J Roentgenol, 154(3): 535-7
50. Pitttaway Donald E (3/1987), “Beta hCG dynamic in ectopic
pregnancy", Clinical Obstet and Gynecol. 30,(1),129-138
51. Rasch V (2003), “Cigarette, alcohol, cefeine consumption: risk factor
for spontaneous abortion”, Acta Obstet Gynecol Scand, 82(2): 182-8.
52. Sauerbrei EE, Pham DH (1986), “Placental abruption and
subchorionic hemorrhage in the first half of pregnancy:US appearance
and clinical outcome”. Radiology. ;160:109-112
53. Schneider P.F (1943)
54. Sotiriadis A , Papatheodorou S, Makrydimas G (2004), “
Threatened miscarriage: evaluation and management”, BMJ, 329
(7458): 152-5
55. Tannirandorn Y và cs (2003), “Fetal loss in threatened abortion after
embryonic/ fetal heart activity”, Int J Gynaecol Obstet, 81(3): 263 -6
56. Zhang J và Olshan A, Cai W (1994), “Birth defects in relation to
threatened abortion”, Epidemiology, 5(3): 341-4
50
57. Hervet C.D (1942), “ Uterine malformations and pregnancy loss
cervical cerclage effective”, Clin CXP Obset Gynecol 27(2): 147-9
58. Jennyfer R (1995), “ Detecting sings and symptoms of incomperment
cervix”, Felat Diagnther, 12(5), pp 274 -278.
59. Gall S.A (1983), “ Maternal adjustment in the immune system in normal
pregnancy”, Clin Obset Gynecol, 26(3), pp 521-535
60. Smith và cs 1978
61. Milunsky và cs, 1992
62. H.M. John (1994), “Abortion” Clinical Obstet and Gynecol, pp 210-223
51
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 Chương 1...........................................................................................................3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI................................................................3 1.1.1. Khái niệm........................................................................................3 1.1.2. Nguyên nhân ..................................................................................3 1.3. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG SẨY THAI ........................................9 1.3.1. Doạ sẩy thai:....................................................................................9 1.3.2. Sẩy thai thực sự...............................................................................9 1.3.3. Cách sẩy thai Cách sẩy thai.............................................................9 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM ....................10 1.4.1. Siêu âm..........................................................................................10 1.4.2. Định lượng βhCG..........................................................................12 1.4.3. Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo.....................................................14 1.4.4. Định lượng nội tiết tố Progesteron và Estrogen trong huyết thanh .................................................................................................................14 1.4.5. Nhiễm sắc đồ.................................................................................16 1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DOẠ SẨY THAI...................................16 1.5.1. Nằm nghỉ tại giường:.....................................................................16 1.5.2. Progesterone:.................................................................................18 1.5.3. Các chế độ điều trị khác:...............................................................19 1.5.4.Dự phòng yếu tố Rh:......................................................................19 1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ DỌA SẨY THAI......21 1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VỀ DỌA SẨY THAI.......22 1.7.1. Nghiên cứu về hoạt động tim thai trên siêu âm.............................22 1.7.2. Nghiên cứu về dấu hiệu máu tụ dưới màng nuôi:.........................22 1.7.3. Nghiên cứu về nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:...........................24 1.7.4. Nghiên cứu về biến chứng:............................................................24 1.7.5. Nghiên cứu liờn quan tới điều trị..................................................25 Chương 2.........................................................................................................26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................26 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................26 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa......................................................................26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................27 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................27 Chúng tôi đưa vào nghiên cứu tất cả những thai phụ doạ sẩy thai ở tuổi thai <= 13 tuần (3 tháng) ở BV PSTƯ từ tháng 01-06 năm 2009. Số
52
lượng thai phụ vào điều trị tại BV PSTƯ hàng năm khoảng 20.000 mà tỷ lệ sẩy thai 10-15% (theo Nguyễn Thìn- Thanh Kỳ) nên chúng tôi dự kiến cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi thu được trong 6 tháng là 100, đủ cho một nghiên cứu khoa học..................................................................27 2.2.3. Biến số nghiên cứu........................................................................28 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................30 2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.....................................32 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................32 Chương 3.........................................................................................................33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................33 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN.................................................................33 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................35 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG...........................................................36 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................37 Chương 4.........................................................................................................43 DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................43 4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhõn nghiên cứu.......................................43 4.2. Bàn luận về kết qủa điều trị..................................................................43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................44 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................44 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
53
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU BỆNH NHÂN DOẠ SẨY THAI
TẠI KHOA PHỤ 1- BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhõn:................................................................... Số BA:..............
Nghề nghiệp :.............................................................................................
Địa chỉ :.............................................................................................
Ngày vào viện :..................................................
Ngày ra viện :.......................................... Số ngày điều trị: .......................
Chẩn đoán vào viện: .........................................................................................
Tuổi mẹ :...........................
KCC:................................. Tuổi thai:.............................
Cách thức thụ thai:
IUI Tự nhiên
IVF KTPN
2. NỘI DUNG
1. Lý do vào viện:..............................................................................................
2. Tiền sử:
- Tiền sử sản khoa:
Số lần có thai: Số lần đẻ: Đẻ thường:
Số lần sẩy thai: Đẻ khó:
Só lần nạo hút thai: Đẻ non:
Số lần thai lưu: Mổ đẻ:
- Tiền sử phụ khoa:
Dính BTC Bình thường
Điều trị vô sinh
54
Viêm phần phụ Viêm ÂĐ- CTC
Bất thường BTC
Khác:................................................................................................................
- Tiền sử bệnh nội và ngoại khoa:
Bệnh tăng huyết áp Bất đồng Rh
Bệnh đái tháo đường Phấu thuật vùng tiểu khung
Bệnh lý tuyến giáp Sang chấn vùng tiểu khung
Khác:.................................................................................................................
3. Triệu chứng:
Trước điều trị Sau điều trị *Triệu chứng cơ năng Có Không Có Không
Ra máu ÂĐ
Đau bụng * Triệu chứng thực thể:
- Âm đạo: Có mỏu Không có mỏu Viêm
- Cổ tử cung: Cũn dài, đóng kín Hé mở
Khác:.....................................................................................
Kích thước tử cung tương ứng với tuổi thai: có không
Phần phụ:..........................................................................................................
* Cận lõm sàng:
- Định lượng βhCG:
- Lần 1:
- Lần 2:
- Lần 3:
- Siêu âm: Lần 1 Lần 2 Lần 3
55
- Số lượng túi ối
- Kích thước túi ối
- Chiều dài phôi thai
- Tim thai
- Dịch dưới màng nuôi
- Các hình ảnh khác
4. ĐIỀU TRỊ
- Nghỉ ngơi.
- Thuốc giảm co + kháng sinh.
- Hormon liệu pháp
- Thuốc giảm co + Hormon + Kháng sinh
- Thuốc giảm co + Khõu vòng eo tử cung + Kháng sinh
5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Có kết quả:
Không kết quả: Sẩy thai Thai lưu
Ngày ......... tháng..............năm .........
Người thu thập
