Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh viện Việt Đức

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

PHẠM VĂN BÍNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT NANG MÀNG NHỆN TRONG SỌ

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS. Đồng Văn Hệ

Thái Nguyên - Năm 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, các thầy

cô trong bộ môn Ngoại Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên – Ban Giám

đốc, các bác sĩ khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã

tận tình chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và

nghiên cứu.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS.Đồng Văn Hệ người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình

học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập

thể khoa Phẫu thuật Thần kinh, phòng Lưu trữ hồ sơ, khoa Giải phẫu bệnh-

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong

quá trình thực hiện luận văn.

Xin cảm ơn cha mẹ, những người thân trong gia đình, những người luôn

bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và

nghiên cứu. Xin cảm ơn sự giúp đỡ của bạn bè và đồng nghiệp trong quá

trình học tập, cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân

của họ đã tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

BSNT Phạm Văn Bính

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi

thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

BSNT Phạm Văn Bính

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NNT : Nước não tủy

TALNS : Tăng áp lực nội sọ

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) WHO

CLVT : Cắt lớp vi tính

CHT : Cộng hưởng từ

MRI : Magnetic resonance imaging

CTSN : Chấn thương sọ não

n : Số lượng bệnh nhân

% : Tỷ lệ phần trăm

T1W : T1 điều chỉnh (T1-weighted: T1W)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

T2W : T2 điều chỉnh (T2-weighted: T2W)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Giải phẫu màng não ............................................................................... 3

1.2. Sinh bệnh lý nang dịch dưới nhện .......................................................... 5

1.2.1. Sinh lý nước não tủy ....................................................................... 5

1.2.2. Sinh bệnh lý nang dịch dưới nhện .................................................. 7

1.3. Tần xuất và sự phân bố .......................................................................... 8

1.4. Chẩn đoán nang màng nhện ................................................................. 10

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 10

1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh....................................................................... 12

1.5. Điều trị.................................................................................................. 15

1.5.1. Mục đích điều trị ........................................................................... 15

1.5.2. Chỉ định điều trị nang màng nhện ................................................. 15

1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật ........................................................ 16

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 21

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 21

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 21

2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 21

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 22

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................. 22

2.2.2. Cỡ mẫu ..................................... 22

2.2.3. Cách thu thập số liệu ............................ 22

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 22

2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ........................ 22

2.3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................. 22

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

2.3.3. Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính . 25

2.3.4. Kết quả phẫu thuật .............................. 27

2.5. Các bước thu thập số liệu ............................ 29

2.6. Xử lý số liệu ......................................................................................... 30

2.7. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 30

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 31

3.1. Đặc điểm dịch tễ học ............................................................................ 31

3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 32

3.3. Chẩn đoán hình ảnh nang màng nhện .................................................. 33

3.4. Kết quả phẫu thuật nang màng nhện .................................................... 36

3.4.1. Cách thức phẫu thuật ............................ 36

3.4.2. Kết quả khi ra viện ............................. 36

3.4.3. Kết quả khám lại ............................... 37

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 40

4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh ............................................................... 40

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ............................. 40

4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh ............................. 45

4.2. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 50

4.2.1. Chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật ............ 50

4.2.2. Kết quả lâm sàng khi ra viện ....................... 57

4.2.3. Kết quả khám lại sau ≥ 3 tháng ..................... 57

4.2.4. Kết quả chụp CLVT kiểm tra ....................... 59

4.2.5. Liên quan giữa vị trí nang và kết quả khám lại sau mổ ...... 59

4.2.6. Liên quan giữa kích thước nang và kết quả khám lại ....... 60

4.2.7. Biến chứng .................................. 60

KẾT LUẬN .................................................................................................... 62

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1. Phân bố vị trí nang màng nhện trong sọ ..................................... 10

Bảng 1.2. Với trường hợp không giãn não thất .......................................... 16

Bảng 1.3. Với trường hợp có giãn não thất ................................................. 16

Bảng 1.4. Các phương pháp phẫu thuật nang màng nhện .......................... 17

Bảng 2.1. Thang điểm Karnofsky ............................................................... 24

Bảng 2.2. Đánh giá kết quả dựa vào Karnofsky ......................................... 28

Bảng 3.1. Glassgow trước khi nhập viện .................................................... 32

Bảng 3.2. Điểm Karnofsky trước mổ .......................................................... 33

Bảng 3.3. Phân bố nang theo vị trí .............................................................. 33

Bảng 3.4. Tình trạng giãn não thất .............................................................. 34

Bảng 3.5. Hình ảnh trên phim chụp CLVT................................................. 34

Bảng 3.6. Kích thước nang trên phim CHT ................................................ 34

Bảng 3.7. Tín hiệu nang trên phim CHT .................................................... 35

Bảng 3.8. Các dấu hiệu chèn ép trên phim chụp CLVT và CHT ............... 35

Bảng 3.9. Cách thức phẫu thuật .................................................................. 36

Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 36

Bảng 3.11. Kết quả lâm sàng khi khám lại ................................................... 37

Bảng 3.12. Cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật ≥ 3 tháng .............................. 37

Bảng 3.13. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí nang ...................... 38

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.14. Liên quan kết quả phẫu thuật và kích thước nang trên CHT ..... 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi .......................................................... 31

Biểu đồ 3.2. Phân loại theo giới .................................................................... 31

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 32

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Màng cứng ....................................................................................... 3

Hình 1.2. Màng nhện ....................................................................................... 4

Hình 1.3. Màng nuôi ........................................................................................ 5

Hình 1.4. Sự lưu thông nước não tủy .............................................................. 6

Hình 1.5. Nang màng nhện rãnh sylvien ......................................................... 9

Hình 1.6. Nang màng nhện trên yên ............................................................. 13

Hình 1.7. Nang màng nhện vùng góc cầu tiểu não. ....................................... 13

Hình 1.8. Nang màng nhện trong não thất ..................................................... 14

Hình 4.1. Nang vùng thái dương, có giãn não thất ....................................... 47

Hình 4.2. Nang màng nhện đường giữa, sát não thất .................................... 49

Hình 4.3. Lược đồ mô tả phương pháp nội soi mở thông nang vào bể NNT

nền sọ ............................................................................................. 54

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 4.4. Mở thông nang vào bể NNT .......................................................... 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang màng nhện (Arachnoid cysts) là một tổn thương dạng nang chứa

nước não tủy (NNT), chủ yếu do bẩm sinh. Sự phân tách bất thường của màng

nhện trong thời kỳ bào thai được cho là nguyên nhân của việc hình thành tổn

thương này. Đa số nang màng nhện không gây diễn biến lâm sàng, một số

trường hợp lớn dần theo thời gian và chèn ép các cấu trúc thần kinh xung

quanh. Phần lớn các trường hợp, cơ chế van trượt (slit-valve) dường như đóng

vai trò quan trọng trong việc lớn lên của nang theo thời gian. Ngoài ra còn

gặp nang màng nhện mắc phải thường xảy ra sau chấn thương, xuất huyết

hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương [4], [1], [3], [39], [27], [10], [58].

Nang màng nhện trong sọ chiếm tỉ lệ 1% trong số các thương tổn nội

sọ. Bright là người đầu tiên mô tả tổn thương này vào năm 1831. Tỉ lệ phát

hiện nang màng nhện thay đổi từ 0,1-0,7% trong các trường hợp mổ xác [23].

Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí của nang màng nhện trong

sọ. Gồm hai nhóm triệu chứng chính: tăng áp lực nội sọ và/ hoặc triệu chứng

thần kinh khu trú [35], [24].

Nang màng nhện có thể phát hiện ở bất kỳ nơi nào tuy nhiên vị trí

thường gặp nhất ở rãnh Sylvien (hố sọ giữa hay thái dương), chiếm tỉ lệ 49%-

66,2%(theo Phạm Anh Tuấn [4].

Một số trường hợp được chẩn đoán nang màng nhện do phát hiện tình

cờ (khám bệnh định kỳ, chấn thương sọ não …) [39], [27], [43].

Nhờ sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật về các phương pháp chẩn đoán

như chụp cắt lớp vi tính (CTVT), cộng hưởng từ (MRI) … thì việc chẩn đoán

các bệnh về sọ não nói chung và nang màng nhện nói riêng đã có nhiều thuận

lợi. Ngoài ra còn giúp ích cho quá trình chọn phương pháp điều trị được tốt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhất cho bệnh nhân [7], [10], [41], [55].

Về điều trị nang màng nhện hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về chỉ định

phẫu thuật hay điều trị bảo tồn với các nang không có triệu chứng. Còn với nang

màng nhện có triệu chứng thì có chỉ định phẫu thuật.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật: mở cửa sổ nang vào khoang dưới

nhện, nội soi mở thông nang vào não thất hay bể đáy, đặt dẫn lưu nước não

tủy trong nang vào ổ bụng. Ngày nay phương pháp điều trị được các bác sĩ

phẫu thuật sử dụng nhiều là nội soi mở thông nang với não thất hay bể đáy

với tỉ lệ thành công rất cao [5], [6], [2], [14], [18] (trên 80% theo Phạm Anh

Tuấn [4]).

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi thần kinh đã góp phần nâng cao kết

quả điều trị loại tổn thương này.

Hiện nay các nghiên cứu về điều trị Nang màng nhện trong sọ còn ít

được đề cập đến. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả

điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh viện Việt Đức" với

các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang màng nhện trong sọ

được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 12/2013.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

viện Việt Đức.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu màng não

Hình 1.1: Màng cứng

(Hình 100 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)

Màng não và màng tuỷ bao bọc não và tuỷ gồm có 3 màng:

- Màng cứng (dura mate pachymeninx) là màng xơ dày dính vào mặt

trong xương sọ và cột sống. Màng cứng gồm có 2 lá, ở trong khoang sọ 2 lá

này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang); ở trong ống

sống, giữa 2 lá có mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú (khoang

ngoài màng cứng).

- Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng nằm giữa màng cứng và màng

mềm,cách màng cứng bởi một khoảng ảo, cách màng mềm bởi khoang dưới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhện, gồm tổ chức sợi lỏng lẻo sát mặt trong màng cứng.

Hình 1.2: Màng nhện

(Hình 102 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)

- Màng nuôi hay màng mềm (pia mater, leptomeninx), phủ trực tiếp lên

tổ chức thần kinh, dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu, phân phối khắp

bề mặt của não. Giữa màng nuôi và màng nhện là khoang dưới nhện, chứa và

lưu thông dịch não tuỷ. Ở tuỷ sống, khoang dưới nhện khá rộng.

Màng não có liên quan trực tiếp tới vỏ não và các dây thần kinh sọ não.

Vì vậy, khi viêm màng não, có thể gây tổn thương đại não và các dây thần

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

kinh sọ não.

Hình 1.3: Màng nuôi

(Hình 99 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)

1.2. Sinh bệnh lý nang dịch dƣới nhện

1.2.1. Sinh lý nước não tủy

Nước não tủy trao đổi vật chất 2 chiều với tổ chức thần kinh trung ương

bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong

quá trình chuyển hóa.

Nước não tủy là một loại dịch ngoại bào đặc biệt lưu thông trong các não

thất và trong khoang dưới nhện do các đám rối màng mạch trong các não thất

bài tiết.

Số lượng nước não tủy ở người trưởng thành khoảng 450 - 500ml và

trong 24 giờ nước não tủy được đổi mới từ 3 đến 4 lần.

 Sự lưu thông của nước não tủy.

- Nước não tuỷ tiết ra trong các não thất bên bởi các đám rối màng mạch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

(plexuschoriodeus) hay còn gọi là đám rối mạch mạc, nước não tuỷ từ não

thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, từ não thất 3 qua cống Sylvius vào

não thất 4, từ não thất 4 dịch não tuỷ chảy vào khoang dưới nhện qua các lỗ

Magendie và Luschka đi vào khoang dưới nhện rồi bao bọc xung quanh não

bộ và tủy sống.

- Nước não tuỷ được hấp thụ bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt

của màng nhện), ngoài ra còn bởi các tĩnh mạch màng não. Như vậy khi tổn

thương màng não, nhất định có những thay đổi trong nước não tuỷ.

Sau đó, nước não tủy được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vào tuần

hoàn chung.

Khi các đường lưu thông này bị tắc, nước não tủy sẽ ứ đọng lại trong các

não thất gây nên bệnh não úng thủy (hydrocephalus).

Hình 1.4: Sự lƣu thông nƣớc não tủy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

(Hình 109 Atlas giải phẫu người Frank H. Nétter, MD 2012)

 Chức năng của nước não tủy

 Chức năng dinh dưỡng và đào thải

Nước não tủy trao đổi vật chất 2 chiều với tổ chức thần kinh trung ương

bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất thải sinh ra trong

quá trình chuyển hóa.

 Chức năng bảo vệ

Nước não tủy có tác dụng bảo vệ tổ chức thần kinh thông qua 2 cơ chế

- Ngăn cản không cho các chất độc lọt vào tổ chức thần kinh:

- Đóng vai trò như một hệ thống đệm để bảo vệ não và tủy khỏi bị tổn

thương mỗi khi bị chấn thương.

1.2.2. Sinh bệnh lý nang dịch dưới nhện

1.2.2.1. Sinh lý bệnh

Nguyên nhân chính xác của nang màng nhện không được biết. Các nhà

nghiên cứu tin rằng hầu hết các trường hợp nang màng nhện là dị tật phát

triển phát sinh từ sự phân tách không giải thích được hoặc rách màng nhện.

Nang màng nhện có thể xuất hiện sau một chấn thương sọ não có tổn

thương màng não.

Trong một số trường hợp, nang màng nhện xảy ra ở hố sọ giữa có kèm

theo tình trạng kém phát triển (giảm sản) hoặc nén của thùy thái dương. Vai

trò chính xác mà bất thường thùy thái dương trong sự phát triển của nang

màng nhện là không rõ.

Có một số trường hợp rối loạn di truyền đã được thấy với nang màng nhện.

Một số biến chứng của nang màng nhện có thể xảy ra khi một nang bị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hư hỏng vì chấn thương đầu nhẹ. Chấn thương có thể gây ra các chất lỏng

trong một nang bị rò rỉ vào các khu vực khác (ví dụ, khoang dưới nhện). Các

mạch máu trên bề mặt của một nang có thể rách và chảy máu vào trong nang

(xuất huyết intracystic), tăng kích thước của nó. Nếu mạch máu chảy máu bên

ngoài của một nang, sẽ dẫn đến tụ máu trong sọ. Trong các trường hợp bệnh

sốt xuất huyết và tụ máu, các cá nhân có thể có các triệu chứng của tăng áp

lực trong sọ và dấu hiệu chèn ép dây thần kinh.

Nang màng nhện cũng có thể xảy ra thứ phát do rối loạn khác như hội

chứng Marfan, tái diễn, hoặc bất sản của thể chai.

1.2.2.2 Giải phẫu bệnh

- Thành nang bản chất là màng nhện

- Dịch trong nang là nước não tủy

1.3. Tần xuất và sự phân bố

Nang màng nhện trong sọ chiếm tỉ lệ 1% trong số các thương tổn nội sọ. Tỉ

lệ phát hiện nang màng nhện thay đổi từ 0,1% - 0,7% trong các trường hợp mổ

xác [23].

Tần suất mắc phải ở nam cao gấp 2-3 lần so với nữ giới [61].

Nang xuất hiện bên trái nhiều hơn bên phải với tỉ lệ 1,5:1, đối với nang ở

rãnh Sylvien thì sự chênh lệch này rất rõ nét với tỉ lệ trái: phải là 2,5: 1 [31],

[10], [58].

Nang màng nhện có thể phân phối khắp nơi trong sọ, có thể ở một bên

hay hai bên. Trong một nghiên cứu với 229 bệnh nhân, có 6 (2,01%) trường

hợp nang màng nhện xuất hiện ở cả hai bên thái dương [32].

Vị trí thường gặp nhất là rãnh Sylvien, chiếm tỉ lệ 49% - 66,2% các nang

màng nhện trong sọ. Các vị trí khác có thể gặp: trán, yên và trên yên, góc cầu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tiểu não…[11], [8].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.5: Nang màng nhện rãnh sylvien

Bảng 1.1: Phân bố vị trí nang màng nhện trong sọ

Vị trí Tỉ lệ %

Trên lều

Rãnh Sylvien (Hố thái dương) 49-66,9

Vùng yên và trên yên 9-15

Vùng tuyến tùng 5-10

Rãnh liên bán cầu 5-8

Vòm não 4-15

Dưới lều

Thùy nhộng 9-17

Bán cầu tiểu não 5-11

Góc cầu tiểu não (VPA) 4-11

Mặt dốc 0,5-3

1.4. Chẩn đoán nang màng nhện

Chụp CLVT cho thấy một nang màng nhện điển hình

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào MRI. Rất nhiều trường hợp nang màng nhện

phát hiện một cách ngẫu nhiên trên phim chụp MRI khi bệnh nhân đi khám vì lý

do lâm sàng khác như chấn thương sọ não hay các bệnh lý về não. Trong thực tế,

chẩn đoán nang màng nhện có thể xuất hiện các triệu chứng và có nhiều nang

màng nhện không thấy có hay phát triển các triệu chứng.

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của nang màng nhện trong sọ gồm hai nhóm triệu chứng

chính: Tăng áp lực nội sọ và/hoặc chèn ép não khu trú, tùy theo vị trí của

nang màng nhện mà có các triệu chứng sau.

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ biểu hiện qua 3 triệu chứng chính: đau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đầu; nôn, buồn nôn; phù gai thị:

 Đau đầu: Gặp trong 50% trường hợp với đặc tính đau đầu ngày

càng tăng nhất là nửa đêm về sáng, lúc đầu đau không thường xuyên sau trở

nên liên tục cả ngày. Vị trí rất thay đổi tùy vị trí tổn thương, tùy nguyên nhân,

nhưng thường toàn đầu, có thể ở vùng trán, thái dương, chẩm, ở mắt.

 Nôn: nôn thường đi sau cơn nhức đầu, nôn dễ dàng (gọi là nôn

vọt) thường vào buổi sáng, sau nôn có thể đỡ đau đầu, dùng thuốc chống nôn

ít hiệu quả. Nếu nôn nhiều gây suy kiệt.

 Phù gai thị: Giảm thị lực do thay đổi đáy mắt (nhìn mờ). Ngoài

ra có nhìn đôi hay khó nhìn do liệt dây VI. Lúc đầu nhìn mờ chốc lát nhất về

sáng rồi giảm về trưa chiều.

+ Giảm thị lực: có thể do phù gai thị, do giao thoa thị giác bị chèn ép,

hoặc do cả hai cơ chế này.

- Nang màng nhện rãnh Sylvien: Thường gây động kinh, đau đầu, có thể

yếu nhẹ 1/2 người khi nang lớn (ít gặp).Thăm khám có thể ghi nhận dấu hiệu

lồi sọ khu trú ở vùng thái dương [19], [8], [56], [43], [61].

- Nang màng nhện vùng yên và trên yên: Đau đầu do tăng áp lực nội sọ,

đầu lớn, rối loạn nội tiết: dậy thì sớm, giảm thị lực, rối loạn thăng bằng.Tổn

thương này thường gây ra dạng hội chứng đầu lắc ở trẻ em (bobble-head doll

syndrome).Một số trường hợp dậy thì sớm là triệu chứng sớm của bệnh.Trong

một nghiên cứu với 25 trường hợp nang màng nhện vùng trên yên, ghi nhận

triệu chứng của tăng áp lực nội sọ chiếm tỉ lệ 52%, đầu to 48% [26].

Nang màng nhện vùng tuyến tùng: có thể gây hội chứng Parinaud hoặc

song thị [35], [10].

Nang màng nhện số sau: gây đau đầu, rối loạn thăng bằng, chóng mặt

[59], [43].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nang màng nhện vòm não thường gây động kinh,đau đầu [59], [43].

Với trẻ nhỏ thường phát hiện ra bệnh do sự to lên bất thường của hộp sọ,

giãn khớp, thóp bị lồi, trẻ quấy khóc, biếng ăn và chậm phát triển [1], [24], [52].

1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh

Hiện nay, CT-Scanner (cắt lớp vi tính) và MRI (cộng hưởng từ) là những

phương tiện đủ cho chẩn đoán nang màng nhện trong đó MRI là phương thức

tối ưu [33], [46].

Một số thủ thuật khác như: Não thất đồ hay bể não đồ (cisternography)

chỉ thực hiện khi xem xét sự thông thương giữa nang và bể NNT nền sọ.

 CT-Scanner

Hình ảnh khối choán chỗ ngoài trục,bờ mềm mại với đậm độ tương tự

NNT, không bắt thuốc cản quang.

Xương sọ kế cận với nang thường thấy hình ảnh lồi xương, bào mòn xương.

Giãn não thất kèm theo (64% với nang trên lều và 80% nang dưới lều).

Nang màng nhện vòm não và rãnh Sylvien thường gây hiệu ứng choán

chỗ lên tổ chức não lân cận, có thể chèn ép não thất cùng bên và di lệch

đường giữa sang bên đối diện.

Nang màng nhện vùng trên yên, vùng tuyến tùng hay hố sau gây não úng

thủy do chèn ép lỗ Monro, cống não hay não thất IV [7], [35], [24].

 MRI

Tốt hơn CT-Scanner khi cho hình ảnh trên cả 3 mặt phẳng: trán, cắt ngang,

đứng dọc nên mối tương quan với các tổ chức não xung quanh được mô tả rõ

ràng hơn. Nhất là tương quan của thành nang với não thất, các bể NNT.

Có thể chẩn đoán phân biệt được NNT trong nang màng nhện với dịch

của một khối u tân sinh trên chỗi xung T2-Flair,trong nang màng nhện với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

dịch của một khối. Có thể thấy thành của nang [57], [38].

Hình 1.6: Nang màng nhện hố sau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.7: Nang màng nhện lớn trên yên.

Hình 1.8: Nang màng nhện trong não thất

Đối với nang màng nhện rãnh Sylvien, Galassi và cộng sự phân chia làm

3 loại (type) tùy thuộc vào kích thước và sự thông thương với khoang NNT

bình thường [4]:

- Type I: kích thước nhỏ, hình thấu kính 2 mặt lồi hoặc bán nguyệt.

Không có hiệu ứng khối choán chỗ. Thông thương với bể NNT kế cận.

- Type II: kích thước trung bình, hiện diện trong phần trước và giữa hố thái

dương, có hiệu ứng choán chỗ ở mức độ trung bình. Thùy đảo hoàn toàn được

mở rộng tạo ra một hình chữ nhật. Có thể thông thương với bể NNT kế cận.

- Type III: Kích thước lớn, hình bầu dục hoặc tròn, chiếm hầu như toàn

bộ hố thái dương, tạo ra sự di lệch não thất cùng bên và đường giữa với bên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đối diện. Phần xương của hố thái dương bành trướng rộng ra (cánh bé xương

bướm bị nâng lên, xương thái dương phần trên trước bành trướng ra ngoài).

Không có sự thông thương với bể NNT kế cận.

1.5.2.3. Não thất đồ hoặc bể não đồ

Dùng có chất cản quang có iode hoặc những nguyên tố đánh dấu đồng vị

phóng xạ (radionuclide tracers) nhằm xem xét sự thông thương giữa nang và

bể NNT nền sọ. Hiện nay hay sử dụng CT-cisternography, 3-4ml iohexol

(0,1-0,15 g/kg) được bơm vào ống sống sau khi chọc dò tủy sống và hình ảnh

được chụp vào thời điểm 3, 6, 24 giờ sau đó [41], [58], [55].

1.5. Điều trị

1.5.1. Mục đích điều trị

Mục đích của phẫu thuật là dẫn lưu NNT chứa trong nang giúp làm giảm áp

lực chèn ép của nang lên tổ chức não, làm áp lực trong sọ trở về bình thường, có

thể lấy bỏ nang trong một số trường hợp không thể dẫn lưu được [48].

1.5.2. Chỉ định điều trị nang màng nhện

 Điều trị nội khoa:

Nhiều trường hợp nang màng nhện được phát hiện một cách tình cờ khi

bệnh nhân đi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sau khi bị chấn thương sọ não

(CTSN), đau đầu hay có bệnh khác về não. Các trường hợp này nếu nang còn

nhỏ không có triệu chứng do nang gây ra hay không có dấu hiệu chèn ép cấu

trúc não thì chỉ định điều trị nội khoa, kèm theo theo dõi định kì 6 – 12 tháng/

lần. Có nhiều nang tồn tại cả đời mà bệnh nhân không có triệu chứng gì [43].

 Điều trị phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật được đặt ra cho các nang màng nhện có triệu chứng.

Đối với các nang không triệu chứng, một số tác giả đề nghị phẫu thuật cho các

trường nang ở trẻ em mà có hiệu ứng khối gây chèn ép sự phát triển của tổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chức não. Hơn nữa đối với nang màng nhện trẻ em phẫu thuật thường cho kết

quả cải thiện tốt cả về triệu chứng lâm sàng và làm giảm kích thước nang đáng

kể, do ở trẻ em não bộ còn phát triển sẽ chèn lấp dần vào thể tích của nang [3].

- Thường phẫu thuật được đặt ra với các trường hợp nang lớn khi chụp

phim CLVT kèm theo có triệu chứng lâm sàng gây ra triệu chứng chèn ép.

1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí nang màng nhện,

liên quan nang với các khoang dịch não tủy và tình trạng có hay không giãn

não thất và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Bảng 1.2. Với trường hợp không giãn não thất [4]

- Mở thông nang vào não thất Nang gần não thất hay trong não thất

- Mở thông nang vào bể lớn hoặc Nang gần bể lớn

- Dẫn lưu nang vào ổ bụng

- Dẫn lưu nang vào ổ bụng hoặc Nang xa não thất và bể lớn

- Mở thông nang vào khoang dưới nhện

Bảng 1.3. Với trường hợp có giãn não thất [4]

- Mở nang vào não thất và mở thông não thất vào bể lớn Gần não thất

- Mở nang vào bể lớn và mở não thất vào bể lớn

- Dẫn lưu nang – ổ bụng và mở thông não thất bể lớn Gần bể lớn

- Dẫn lưu nang - ổ bụng và dẫn lưu não thất - ổ bụng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện và dẫn lưu não Xa não thất và bể lớn thất - ổ bụng

Bảng 1.4. Các phương pháp phẫu thuật nang màng nhện [4]

Loại phẫu thuật Thuận lợi Không thuận lợi

- An toàn - Cần phải có phương Nội soi mở thông

- Thám sát được bên tiện như hệ thống nội nang và các khoang

trong nang soi, vi phẫu. chứa NNT

- Cho phép đốt được các - Có thể có tái phát do

tĩnh mạch cầu nối phát triển sẹo gây bít

trong nang. lỗ thông.

- Hiệu quả trong một số - Có thể có một số biến

nang có nhiều thùy chứng: viêm màng ão,

- Tránh đặt shunt chảy NNT, liệt dây sọ.

- Dễ thực hiện - Gặp phải những biến Shunt dẫn lƣu NNT

- Không đòi hỏi nhiều chứng của shunt (nhiễm trong nang vào ổ

phương tiện như hệ trùng, tắc nghẽn). bụng hay tâm nhĩ

thống nội soi hoặc vi - Có thể phẫu thuật

phẫu nhiều lần.

- Phẫu thuật triệt để, có - Là phẫu thuật lớn, Mở cửa sổ nang vào

thể cắt bỏ thành nang phải mở xương sọ nên khoang dƣới nhện

- Kiểm soát chảy máu có nhiều nguy cơ

- Cho phép đốt được trong và sau mổ

các tĩnh mạch cầu nối - Có nguy cơ tái phát

trong nang. - Thời gian hồi phục sau

- Tránh đặt shunt mổ lâu hơn các

phương pháp khác

1.5.3.1 Phẫu thuật nội soi mở thông nang màng nhện trong sọ.

 Chỉ định: được áp dụng cho các trường hợp sau [5]

- Nang trên yên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Nang trong não thất

- Nang vùng tuyến tùng

- Nang vùng góc cầu

- Nang hố thái dương

 Kỹ thuật [5]:

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế trên bàn mổ phụ thuộc vào

vị trí của nang.

Phẫu thuật được thực hiện qua lỗ khoan sọ khoảng 10mm, ở vị trí lỗ cao

nhất để hạn chế sự mất NNT. Hệ thống neuronavigation có thể được sử dụng

trong một số trường hợp nhằm chọn lựa điểm vào và định hướng phẫu thuật.

Chúng tôi thường sử dụng hệ thống nội soi cứng với ống soi 00 và 300.

Đảm bảo việc bơm rửa liên tục sau khi ống soi đã đưa vào trong nang

hoặc hệ thống não thất, dung dịch bơm rửa được sử dụng là nước muối sinh lý

0,9%.

Sử dụng hệ thống đốt điện lưỡng cực (bipolar) hoặc đơn cực để đốt bao

nang hoặc mạch máu trong nang.

Chảy máu trong lúc phẫu thuật được kiểm soát bằng bơm rửa liên tục với

áp lực, chèn bóng hoặc bipolar.

Tùy vào vị trí của nang mà có thể thực hiện : mở thông nang vào bể

NNT nền sọ (cysto-cisternostomies-CC) mở thông nang vào não thất và bể

NNT nền sọ (ventriculo-cysto-cisternostomies-VCC).

Khi kết thúc phẫu thuật, lỗ khoan được lấp đầy bằng surgicel và bột xương.

Có thể dùng keo sinh học nhằm bít kín lỗ khoan tránh tình trạng dò NNT.

Hiện nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi thần kinh, điều trị nang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

màng nhện trong sọ được thực hiện theo phương pháp nội soi mở thông nang vào

não thất hoặc bể NNT nền sọ là lựa chọn trong hầu hết các trường hợp. Trong lúc

mổ, phẫu thuật viên cần nong rộng lỗ thông lớn nhất có thể được nhằm tránh tình

trạng đóng lỗ thông một thời gian sau do sẹo dính. Một số trường hợp, lỗ thông

không thể làm rộng vì lý do giải phẫu,có thể đặt một catheter bằng silicon giữa

nang và khoang NNT [5], [4], [35], [26], [29], [16], [28], [36], [45].

1.5.3.2 Phẫu thuật mở cửa sổ nang, cắt chỏm nang mở thông vào khoang

dưới nhện [5].

 Chỉ định :

- Nang bán cầu

- Nang hố thái dương

- Nang góc cầu tiểu não

 Kỹ thuật:

- Tùy theo vị trí nang, mở cửa sổ sọ vào bộc lộ rõ vị trí nang màng

nhện, kiểm soát tốt chảy máu. Tiến hành cắt chỏm nang, mở thông dịch trong

nang với khoang nước não tủy. Kỹ thuật này tiến hành không quá phức tạp

nhưng lại có nhiều nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ như chảy máu,

nhiễm trùng, rò dịch não tủy… Một số trường hợp có thể nang xuất hiện trở

lại sau một thời gian. Tuy nhiên triệu chứng đa số các trường hợp sẽ giảm đi

đáng kể sau phẫu thuật.

1.5.3.3. Phẫu thuật đặt shunt dẫn lưu nước não tủy trong nang vào ổ bụng

hay vào tâm nhĩ [5].

 Chỉ định:

- Nang bán cầu

- Nang dịch ở hố thái dương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Nang hố sau

 Kỹ thuật:

- Khoan sọ 1 lỗ ở vị trí gần nang nhất, cầm máu kỹ

- Chọc dây dẫn lưu vào trong nang

- Kiểm tra áp lực dịch trong nang, màu sắc dịch

- Mở bụng thường là theo đường trắng bên vào phúc mạc

- Luồn dây dẫn lưu dưới da từ đầu xuống ổ bụng

- Kiểm tra đường dây dẫn lưu thông tốt, cố định dẫn lưu chắc ở vị trí

trên xương sọ

- Đóng da theo các lớp giải phẫu

- Các bước tiến hành phải đảm bảo tuyệt đối vô trùng, tránh tối đa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nguy cơ nhiễm trùng vào màng não hay phúc mạc

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

- 32 bệnh nhân được chẩn đoán nang màng nhện và điều trị phẫu thuật

tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian hai năm từ tháng 1/2012 đến tháng

12/2013.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chọn những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn dưới đây được cho vào

nhóm nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nang màng nhện và

được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức

- Tất cả các bệnh nhân đều phải có phim cộng hưởng từ và/hoặc

phim CLVT.

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Có đầy đủ địa chỉ, có thể liên lạc được

- Bệnh nhân được theo dõi ≥ 3 tháng

- Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, dân tộc, địa lý.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Thiếu một trong các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

2.1.3. Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phẫu thuật Thần kinh, khoa Giải phẫu bệnh, kho lưu trữ hồ sơ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Bệnh viện Việt Đức.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang từ 1/2012-

12/2013, lấy mẫu hồi cứu và tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tổng số

bênh nhân là 32

2.2.3. Cách thu thập số liệu

Hồi cứu từ tháng 1/2012-8/2013

Tiến cứu từ tháng 9/2013-12/2013

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân

 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

- Tuổi

- Nhóm tuổi, gồm: ≤ 10 tuổi, 11-20 tuổi, 21-40 tuổi, ≥ 40 tuổi.

- Tỷ lệ bệnh nhân < 40 tuổi so với ≥ 40 tuổi

 Phân bố bệnh nhân theo giới: nam, nữ

2.3.2. Đặc điểm lâm sàng

 Lý do vào viện: Là lý do bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh

- Đau đầu

- Giảm thị lực

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Động kinh

- Liệt ½ người

- Mất thăng bằng

- Liệt

 Tiền sử

Bao gồm:

- Bệnh nhân được dẫn lưu não thất - ổ bụng đơn thuần

- Bệnh nhân được phẫu thuật nang màng nhện

- Mổ sọ não khác

- Bệnh khác

 Tri giác bệnh nhân khi nhập viện: được đánh giá theo thang điểm

Glasgow Coma Scale:

Chia thành các nhóm:

- Nhóm bệnh nhân tỉnh: Glasgow 14 - 15 điểm

- Nhóm bệnh nhân lú lẫn, lơ mơ: Glasgow 9 - 13 điểm

- Nhóm bệnh nhân hôn mê: Glasgow ≤ 8 điểm

 Chất lượng cuộc sống trước mổ: chất lượng cuộc sống bệnh nhân trước

và sau mổ được đánh giá theo thang điểm Karnofsky:

Dựa trên điểm Karnofsky chia bệnh nhân thành các nhóm:

90 - 100 điểm: sinh hoạt, làm việc bình thường

80 điểm: sinh hoạt làm việc bình thường nhưng ở trạng thái gắng sức

60 - 70 điểm: tự lo sinh hoạt cá nhân, đôi lúc cần trợ giúp

40 - 50 điểm: tàn phế, không tự lo được sinh hoạt cá nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

10 - 30 điểm: tàn phế nghiêm trọng hoặc cần sự chăm sóc y tế

Bảng 2.1. Thang điểm Karnofsky

100 Sinh hoạt bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý

90 Triệu chứng kín đáo, mọi sinh hoạt bình thường

80 Hoạt động bình thường ở trạng thái gắng sức, có một vài triệu chứng

thần kinh

70 Không làm việc được nhưng còn khả năng tự sinh hoạt cá nhân

60 Tự lo cho bản thân một số nhu cầu, đôi khi cần trợ giúp không

thường xuyên

50 Cần có trợ giúp thường xuyên

40 Tàn phế

30 Tàn phế nghiêm trọng

20 Phải hồi sức tích cực

10 Hấp hối

 Triệu chứng lâm sàng:

 Đặc điểm hội chứng tăng áp lực nội sọ [4]:

- Đau đầu

- Nôn, buồn nôn

- Nhìn mờ do phù gai thị

 Các dấu hiệu thần kinh khu trú [4]

- Động kinh

- Liệt ½ người

- Giảm thị lực: nhìn mờ, nhìn đôi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Nói khó

- Giảm trí nhớ

- Tê mặt

- Liệt tứ chi

- Hội chứng tiểu não

 Thời gian mắc bệnh: từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến

khi vào viện, đánh giá mức độ diễn biến của bệnh.

 Các triệu chứng khác [4]:

- Rối loạn nội tiết: dậy thì sớm, giảm thị lực, thất điều tư thế.

- Hội chứng đầu lắc ở trẻ em.

- Lồi sọ khu trú

2.3.3. Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính

2.3.3.1 Trên phim chụp CT scanner sọ não [39], [27], [10].

- Vị trí nang.

- Kích thước nang (mm).

- Tỉ trọng nang: Tăng, giảm hay đồng tỉ trọng với nhu mô não

- Phân loại nang theo vị trí

+ Não thất

+ Hố thái dương

+ Hố sau

+ Đường giữa

+ Vùng yên và trên yên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Dấu hiệu chèn ép

- Đè đẩy đường giữa, não thất, rãnh cuộn não

- Não thất: bình thường/ giãn não thất

- Phù tổ chức não xung quanh

2.3.3.2 Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ [41], [58], [55].

 Phân bố vị trí nang:

+ Não thất

+ Hố thái dương

+ Hố sau

+ Đường giữa

+ Vùng yên và trên yên

Kích thước nang:

Là đường kính lớn nhất đo được trên phim cắt ngang, phân thành các

nhóm:

- Dưới 30mm

- Từ 30 – 60mm

- Trên 60mm

 Một số đặc điểm khác trên phim cộng hưởng từ

- Tín hiệu nang trên phim T1:

+ Giảm tín hiệu

+ Tăng tín hiệu

+ Đồng tín hiệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

+ Tín hiệu hỗn hợp

- Tín hiệu nang trên phim T2:

+ Giảm tín hiệu

+ Tăng tín hiệu

+ Đồng tín hiệu

+ Tín hiệu hỗn hợp

- Hình dạng não thất:

+ Não thất bình thường

+ Giãn não thất

+ Chèn ép não thất

- Đè đẩy đường giữa

2.3.4. Kết quả phẫu thuật

 Phương pháp phẫu thuật

- Phẫu thuật nội soi mở thông nang vào não thất hay bể lớn hay khoang

nước não tủy

- Mở cửa sổ nang vào khoang dịch dưới nhện

- Đặt shunt

 Tai biến và biến chứng

- Tai biến trong phẫu thuật:

+ Chảy máu trong mổ

+ Tổn thương tổ chức não xung quanh nang

- Biến chứng sớm: xảy ra trong thời gian hậu phẫu

+ Chảy máu sau mổ: dưới da đầu, ngoài màng cứng, dưới màng

cứng, trong não, trong não thất.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

+ Phù não sau mổ

+ Tràn dịch não

+ Viêm màng não

+ Nhiễm trùng vết mổ

- Biến chứng muộn:

+ Áp xe não

+ Rò nước não tủy

 Kết quả tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật

- Tử vong: nguyên nhân, thời điểm tử vong

- Tái phát triệu chứng lâm sàng: thời điểm tái phát, kết quả cộng hưởng

từ, phương pháp điều trị.

- Chất lượng sống của bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật:

được đánh giá bằng thang điểm Karnofsky, so sánh với trước phẫu thuật.

Bảng 2.2. Đánh giá kết quả dựa vào Karnofsky

Kết quả lâm sàng Triệu chứng

Tốt (Karnofsky 90-100 điểm) Hết hoàn toàn hoặc còn không đáng kể

Khá (Karnofsky 70-90 điểm) Cải thiện 1 phần

Kém (Karnofsky <70 điểm) Không thay đổi

Nặng hơn hoặc tử vong

 Kết quả từ 3 tháng trở đi

- Tử vong: nguyên nhân, thời điểm tử vong.

- Tái phát triệu chứng lâm sàng: thời điểm tái phát, kết quả cộng hưởng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

từ, phương pháp điều trị.

- Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân từ 3 tháng trở đi theo thang điểm

Karnofsky, so sánh với tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.

- Di chứng:

+ Liệt 1/2 người

+ Nói khó

+ Động kinh

+ Giảm trí nhớ

+ Giảm thị lực

2.5. Các bƣớc thu thập số liệu

Bước 1: Lập danh sách các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

từ sổ lưu trữ của khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức.

Bước 2: Mượn hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có trong danh sách

trên từ phòng lưu trữ hồ sơ.

Bước 3: Tiến hành thu thập các thông tin từ hồ sơ theo mẫu bệnh án

nghiên cứu thống nhất (phụ lục).

Bước 4: Khám lại bệnh nhân: liên hệ với gia đình bệnh nhân, mời khám lại.

+ Với các bệnh nhân đến khám: khám lâm sàng, đánh giá chất

lượng cuộc sống bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky, chụp phim cộng

hưởng từ kiểm tra.

+ Đối với các bệnh nhân không đến khám được: phỏng vấn bệnh

nhân hoặc người thân qua điện thoại, xác định: tình trạng lâm sàng, chất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

lượng cuộc sống và kết quả chụp phim kiểm tra.

2.6. Xử lý số liệu

Nhập và sử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, kết quả nghiên cứu

được tính toán theo tần suất, tỷ lệ %, giá trị trung bình và được trình bày bằng

các bảng, biểu đồ. So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test χ², chấp nhận

mức tin cậy 95%.

2.7. Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được giải thích kỹ về

tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, các nguy cơ, biến chứng có thể xảy

ra do gây mê, do phẫu thuật và ký cam kết điều trị.

- Phẫu thuật được thực hiện bởi nhóm phẫu thuật viên thần kinh được

đào tạo căn bản và có kinh nghiệm.

- Tất cả các thông tin của bệnh nhân đều được giữ bí mật.

- Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ, được theo dõi lâu dài, được

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hưởng các chế độ khám chữa bệnh theo quy định của nhà nước.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

23,7 ± 14,24 (1 – 53)

3.1. Đặc điểm dịch tễ học

Biểu đồ 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi

Nhận xét:

- Nhóm tuổi có tỉ lệ cao nhất là 21-40 tuổi (37,5%)

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 23,7±14,24,bệnh nhân nhỏ tuổi nhất

là 1 tuổi và cao nhất là 53 tuổi.

- Nhóm bệnh nhân dưới 20 tuổi và trên 20 tuổi có tỉ lệ tương đương nhau

Biểu đồ 3.2. Phân loại theo giới

Nhận xét:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nam chiếm 59,4%, nữ chiếm 40,6%, tỉ lệ nam/nữ là 1,46/1.

3.2. Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét:

Triệu chứng lâm sàng cũng chính là lý do bệnh nhân nhập viện, hội

chứng tăng áp lực nội sọ là hay gặp nhất, chiếm 100% số BN nhập viện, sau

đấy là rối loạn thăng bằng (56,2%), giảm thị lực (40,6%), động kinh (21,9%),

rối loạn nội tiết (21,9%). Liệt gặp ở 1 bệnh nhân trong số liệu nghiên cứu.

Bảng 3.1. Glassgow trước khi nhập viện

Điểm Glassgow n %

14 – 15 điểm 28 87,5

9 – 13 điểm 4 12,5

≤ 8 điểm 0 0,0

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tỉnh táo, Glasgow 14-15

điểm chiếm 87,5%, có 4 bệnh nhân nhập viện trong tình trạng lơ mơ chiếm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

12,5%, không có bệnh nhân nào vào viện trong tình trạng hôn mê sâu.

Bảng 3.2. Điểm Karnofsky trước mổ

n % Điểm Karnofsky

28 87,5 90 - 100 điểm

3 9,3 80 - 90 điểm

1 3,1 60 - 80 điểm

0 0 < 50 điểm

32 100 Tổng

Nhận xét:

Số bệnh nhân trước mổ có điểm Karnofsky > 90 điểm chiếm 87,5%,

nhóm điểm 80-90 điểm chiếm 9,3%, còn lại 1 bệnh nhân chỉ có điểm 60-80

chiếm 3,1%.

3.3. Chẩn đoán hình ảnh nang màng nhện

 Cắt lớp vi tính:

Trong nghiên cứu của chúng tôi cả 32 trường hợp bệnh nhân đều được

chụp cắt lớp vi tính trước mổ.

Bảng 3.3. Phân bố nang theo vị trí

n (%) Vị trí

2 6,2 Não thất

15 46,9 Hố thái dương

7 21,9 Hố sau

8 25,0 Đường giữa

32 100 Tổng

Nhận xét:

Vị trí hay gặp nhất của nang màng nhện trong nghiên cứu là hố thái

dương chiếm 46,9%, tiếp đến là hố sau chiếm 21,9%, hố yên 18,8%, đường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

giữa và trong não thất gặp 6,2%.

Bảng 3.4. Tình trạng giãn não thất

n (%) Não thất

7 21,9 Giãn

25 78,1 Không giãn

32 100 Tổng

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân không bị giãn não thất chiếm 78,1%, có 21,9% bệnh

nhân có giãn não thất.

Bảng 3.5. Hình ảnh trên phim chụp CLVT.

n % Tỉ trọng

32 100% Tỉ trọng giảm

27 15,6% Thành đều

5 84,3% Thành không đều

Nhận xét:

Tất cả bệnh nhân có hình ảnh nang giảm tỉ trọng trên phim CLVT,

trong đó thành nang đều chiếm 15,6%,không đều chiếm 84,3%

 Cộng hƣởng từ

Bảng 3.6. Kích thước nang trên phim CHT

n % Kích thƣớc (mm)

3 9,4 < 30

10 31,2 30 – 60

10 31,2 > 60

9 28,1 Không xác định

32 100,0 Tổng

Nhận xét:

Đa số nang có kích thước chiều lớn nhất >30 mm chiếm 62,4%, chỉ có

9,4% nang có kích thước <30 mm. Còn lại 28,1% nang không xác định chính

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

xác kích thước trên CLVT.

Bảng 3.7. Tín hiệu nang trên phim CHT

Tín hiệu T1W T2W

0 32 Tăng tín hiệu

32 0 Giảm tín hiệu

27 0 Thành đều

5 0 Thành không đều

32 32 Tổng

Nhận xét:

100% nang có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên T1.

5 bệnh nhân có nang thành đều và 27 bệnh nhân thành không đều.

Bảng 3.8. Các dấu hiệu chèn ép trên phim chụp CLVT và CHT

CLVT CHT

Cấu trúc bị chèn ép

n % n %

Chèn ép não thất 17 53,1 15 46,9

Chèn ép tuyến yên 4 12,4 4 12,4

Chèn ép đường giữa 10 31,2 10 31,2

Chèn ép trúc não, hố sau 5 15,6 5 15,6

Hố thái dương 8 25,0 7 21,9

Nhận xét:

Có sự tương đương nhau về dấu hiệu chèn ép trên phim CLVT và

CHT, tùy kích thước nang mà sự chèn ép diễn ra nhiều hay ít. Cấu trúc bị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chèn ép nhiều nhất là não thất, đường giữa hố thái dương và hố sau.

3.4. Kết quả phẫu thuật nang màng nhện

3.4.1. Cách thức phẫu thuật

Bảng 3.9. Cách thức phẫu thuật

Cách thức phẫu thuật n %

Mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện 6 18,8

Nội soi mở thông nang vào não thất hay bể lớn 10 31,2

Dẫn lưu nang - ổ bụng (VP shunt) 16 50,0

Tổng 32 100

Nhận xét:

Tùy theo tình trạng lâm sàng và hình ảnh nang mà có PP phẫu thuật

khác nhau. Trong nghiên cứu có 50% bệnh nhân được tiến hành dẫn lưu nang

– OB. 31,2% bệnh nhân nội soi mở thông. Có 18,8% bệnh nhân đươc mở sọ

dùng kính vi phẫu phẫu thuật.

3.4.2. Kết quả khi ra viện

Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng

Karnofsky n %

Cải thiện triệu chứng tốt (Karnofsky 90-100 điểm) 30 93,8

Cải thiện một phần (Karnofsky 70-90 điểm) 1 3,1

Không thay đổi hoặc tử vong(karnofsky <70 điểm) 1 3,1

Tổng 32 100

Nhận xét:

Sau mổ đa số bệnh nhân có cải thiện lâm sàng rõ rệt chiếm 93,8%, có

3,1% bệnh nhân nặng lên sau mổ, số bệnh nhân sau mổ chỉ có cải thiện lâm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

sàng một phần là 3,1%.

3.4.3. Kết quả khám lại

- Số bệnh nhân khám lại là 32 bệnh nhân, số bệnh nhân được chụp

CLVT kiểm tra là 20 bệnh nhân.

Bảng 3.11. Kết quả lâm sàng khi khám lại

Dẫn lƣu nang- OB Kết quả Mở cửa sổ nang vào khoang nƣớc não tủy

Nội soi mở thông nang với não thất hay bể đáy n % n % n %

6 60,0 7 43,8 1 16,7 Tốt

4 40,0 8 50,0 5 83,3 Khá

0 0,0 1 6,2 0 0,0 Kém

10 6 100,0 100,0 16 100,0 Tổng

>0,05 >0,05 >0,05 p

Nhận xét:

So sánh tình trạng lâm sàng khi khám lại của ba phương pháp mổ thì

thấy sự khác biệt về kết quả của ba phương pháp.

Với mở sọ dung kính vi phẫu thì không có bệnh nhân nào tử vong, kết

quả tốt chiếm 16,7%, khá chiếm 83,3%.

Với nội soi mở thông nang vào não thất hay bể dịch não tủy cũng

không có bệnh nhân nào tử vong,tốt chiếm 60%, khá chiếm 40%.

Với dẫn lưu nang vào ổ bụng thì tỉ lệ tốt và khá chiếm gần ngang nhau

chiếm, có một bệnh nhân tử vong.

Bảng 3.12. Cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật ≥ 3 tháng Sau mổ Trƣớc mổ Lâm sàng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Liệt 1/2 người Mất thăng bằng Động kinh Mờ mắt Đau đầu n 1 18 7 13 32 % 3,1 56,3 21,9 40,6 100 n 1 5 3 9 17 % 3,1 15,6 9,4 28,1 53,1

Nhận xét:

Sau mổ ba tháng thì hầu hết bệnh nhân đều còn một hay vài triệu chứng

khó chịu, tuy nhiên không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt trong cuộc sống.

Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 53,1%.

Có 28,1% bệnh nhân vẫn còn mờ mắt sau 3 tháng phẫu thuật

9,4% bệnh nhân còn triệu chứng động kinh toàn thể hay thoáng qua

15,65% bệnh nhân còn thỉnh thoảng có triệu chứng mất thăng bằng

Có 1 bệnh nhân có liệt 1/2 người trước mổ và sau mổ, triệu chứng này

không được cải thiện nhiều.

Bảng 3.13. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí nang

Nang thái dƣơng Hố sau Khác Vị trí

Kết quả n % n % n %

Tốt 6 40 4 57,2 5 50

Khá 8 53,3 3 42,8 5 50

Kém 1 6,7 0 0,0 0 0,0

Tổng 7 15 100,0 100,0 10 100,0

p >0,05 >0,05 >0,05

Nhận xét:

So sánh giữa kết quả khám lại với vị trí nang cũng có sự khác biệt rõ.

Với nang ở thái dương sau phẫu thuật 3 tháng có 1 bệnh nhân tử vong

(người nhà không cho biết nguyên nhân). Tỉ lệ kết quả tốt chiếm 40%, khá

chiếm 53,3%.

Với nang ở hố sau thì tỉ lệ lâm sàng cải thiện rõ sau khám lại chiếm

57,2%, khá chiếm 42,8%.

Còn lại các vị trí khác sau phẫu thuật hầu hết đều có cải thiện về lâm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

sàng, trong đó tốt chiếm 50%, khá là 50%.

Bảng 3.14. Liên quan kết quả phẫu thuật và kích thước nang trên CHT

<30 mm 30 - 60 mm > 60 mm Kích thƣớc Chung p Kết quả % n % n % n

16,7 7 58,3 3 25,0 12 2 Tốt

10,0 2 20,0 7 70,0 10 1 Khá

>0,05

0,0 1 100,0 0 0,0 1 0 Kém

13,0 10 43,5 10 43,5 23 3 Tổng

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm có cải thiện lâm sàng nhiều

nhất là nhóm kích thước nang 30-60mm, tỉ lệ hết triệu chứng là 58,3%, lâm

sàng chỉ đạt khá sau mổ chiếm 20%, có một bệnh nhân tử vong sau ra viện ba

tháng (không rõ nguyên nhân). Nhóm bệnh nhân có nang KT < 30mm sau mổ

lâm sàng tốt chiếm 16,7%, khá chiếm 10%. Nhóm có nang KT >60mm thì sau

ba tháng kiểm tra lại có 70% bệnh nhân chỉ cải thiện lâm sàng một phần, 25%

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bệnh nhân không còn triệu chứng.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

4.1.1.1 Tuổi

Trong thời gian từ 1/2012 đến 12/2013, trong nghiên cứu của chúng tôi

có 32 bệnh nhân nang màng nhện đã được điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu

thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức.

Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 23,7 ± 14,24, ít tuổi nhất

là 1 tuổi và cao nhất là 53 tuổi, nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là 21 - 40 tuổi.

Bệnh gặp chủ yếu ở người trẻ tuổi (≤ 40 tuổi). Trên 40 tuổi gặp ở 6/32 bệnh

nhân chiếm tỉ lệ 18,7%.

Tuổi là một trong những yếu tố quan trọng định hướng chẩn đoán nang

màng nhện trên lâm sàng. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả gần

tương đương, như nghiên cứu của Yves Beandic (Pháp) nghiên cứu trên 60

bệnh nhân cả điều trị nội khoa và có can thiệp phẫu thuật cho thấy tuổi trung

bình mắc bệnh là 25,7 và bệnh nhân < 40 tuổi cũng chiếm đa số (62%).

Điều này cũng phù hợp với sự mô tả của y văn về nang màng nhện

trong sọ chủ yếu gặp ở người trẻ tuổi của tác giả Nguyễn Quang Bài và cs đã

mô tả 11 trường hợp nang nước hình thành trong sọ ở trẻ em được mổ tại

bệnh viện Xanh Pôn năm 1998 [1], thường là bẩm sinh và phát hiện ra tình cờ

hay khi nang lớn gây chèn ép và rất hiếm khi xuất hiện ở bệnh nhân trên 50

tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ gặp 3 trường hợp bệnh nhân

trên 50 tuổi (9,3%) [5],[6],[4]. Nang nước dưới nhện ở người lớn tuổi thì lâm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

sàng mờ nhạt do não teo, ít gây áp lực trong sọ [30],[44],[59],[15].

4.1.1.2 Giới

Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là có sự chênh lệch (1,46:1), kết quả

này thống nhất chung với đa số tác giả là có sự ưu thế đáng kể mắc bệnh của

nam so với nữ. Trong nghiên cứu của Cummings, Alves da Silva [21], [8]

cũng gặp tỉ lệ nam cao hơn đáng kể so với nữ.

Một số tác giả cũng cho kết quả tương tự nhưng tỷ lệ Nam/Nữ cao hơn

so với chúng tôi: Bulent: 2,57/1; Chao Wang: 1,72/1 [54].

4.1.1.3 Đặc điểm lâm sàng

 Tiền sử

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều không có tiền sử

điều trị phẫu thuật gì khác trước khi nhập viện 28/32 bệnh nhân (87,5%),

nang phát triển từ từ,triệu chứng tăng dần đến khi nhập viện. Chỉ có 4 bệnh

nhân (12,5%) bệnh nhân trước đó có phẫu thuật nang màng nhện tái phát.

Ngoài ra có một số bệnh nhân được điều trị triệu chứng nội khoa như

tăng áp lực nội sọ, động kinh, rối loạn thăng bằng… trước khi nhập viện điều

trị phẫu thuật. Việc điều trị trước khi nhập viện hầu hết do bệnh nhân chưa

được chẩn đoán chính xác là nang dưới nhện, chỉ điều trị triệu chứng và

không kết quả mới phải can thiệp phẫu thuật.

 Lý do vào viện

Tất cả các bệnh nhân nhập viện vì đau đầu (100%), đau đầu là triệu

chứng phổ biến nhất của nang màng nhện, đau đầu giúp định hướng phần nào

trong quá trình khám bệnh.

Do những đặc điểm về tuổi và vị trí (phần lớn ở hố thái dương,rãnh

sylvien) nên đau đầu trong nang màng nhện có đặc điểm: hầu hết triệu chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

biểu hiện lúc tuổi nhỏ, đau nhiều ở bên có nang, liên tục âm ỉ trong một thời

gian rồi có lúc giảm, sau đó lại tăng dần. Có thể diễn biến rầm rộ do tắc nghẽn

lưu thông nước não tủy, đau đầu nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt và học tập bắt

buộc bệnh nhân phải đi khám và nhập viện điều trị [50],[13],[20].

Một số bệnh nhân có biểu hiện tâm thần [56],[57],[37],[25].

Ngoài lý do đau đầu, còn gặp các lý do khác với tỷ lệ thấp hơn như

động kinh 21,9, mất thăng bằng 56,2%, giảm thị lực 40,6%, liệt ½ người

3,1%. So với các nghiên cứu khác về nang màng nhện thì cũng có sự tương

đồng về các lý do nhập viện như trên [19].

 Điểm Glasgow và Karnofsky của bệnh nhân khi vào viện

 Điểm Glasgow

Trong nghiên cứu (bảng 3.1) đa số các bệnh nhân vào viện với tri giác

tỉnh, bệnh nhân Glasgow 14-15 điểm chiếm 87,5%, không có trường hợp nào

vào viện trong tình trạng hôn mê sâu. Có 4 bệnh nhân (chiếm 12,5%) lơ mơ

tiếp xúc chậm Glasgow 9-13 điểm, tuy nhiên tình trạng của bệnh nhân cũng

không cần phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu ngay.

 Điểm Karnofsky

Điểm Karnofsky giúp đánh giá và so sánh chất lượng cuộc sống của

bệnh nhân trước và sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.1) cho thấy

khi nhập viện đa phần bệnh nhân vẫn sinh hoạt làm việc được bình thường

(Karnofsky 90-100 điểm chiếm 87,5%), còn lại 9,3% bệnh nhân làm việc sinh

hoạt bình thường nhưng ở trạng thái gắng sức (Karnofsky 80 điểm).

Có bệnh nhân còn lại Karnofsky 60-70 điểm, đây là những bệnh nhân

không làm việc được, nhưng vẫn có thể tự lo sinh hoạt cá nhân hàng ngày.

Trong nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có điểm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Karnofsky dưới 50.

Như vậy tỷ lệ nang màng nhện gây triệu chứng ảnh hưởng đến sinh

hoạt làm việc của bệnh nhân không nhiều, chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt

trước mổ là đặc điểm khác biệt của bệnh nhân nang màng nhện so với các

bệnh lý khác của sọ não mà phải can thiệp phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân có

điểm Karnofsky từ 70 trở xuống trong nghiên cứu về nang màng nhện trong

các nghiên cứu khác cũng rất thấp, hầu hết đều có điểm trên 80.

Tình trạng tri giác và chất lượng cuộc sống tốt trước mổ là điều kiện

thuận lợi cho can thiệp phẫu thuât nang màng nhện và hồi phục sau mổ. Tuy

nhiên đây cũng là thách thức đối với các phẫu thuật viên trong việc can thiệp

vào nang sao cho không gây nên các thiếu hụt thần kinh làm giảm chất lượng

cuộc sống bệnh nhân sau mổ. Không làm triệu chứng nặng lên sau mổ.

 Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện

 Các triệu chứng chung

 Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Đau đầu là triệu chứng chính của hội chứng TALNS, trong nghiên cứu

của chúng tôi đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất (100%), đây cũng là triệu

chứng xuất hiện sớm nhất và là lý do đi khám của đa số bệnh nhân. Các

nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy triệu chứng đau đầu gặp trên

90% ở bệnh nhân có bệnh lý về sọ não, Lee [24], Gustaro [31], Greenberg

[39]. Tuy vậy đau đầu còn gặp trong các bệnh lý khác, do đó nó chỉ có giá trị

định hướng chứ không có giá trị đặc hiệu trong chẩn đoán.

Bệnh nhân có thể đau đầu hoặc đau nửa đầu [41],[51],[17].

Hội chứng TALNS điển hình biểu hiện trên lâm sàng bởi 3 triệu chứng:

đau đầu, nôn và nhìn mờ do phù gai thị. TALNS có thể gây ra do nang lớn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

choán chỗ trong hộp sọ [17],[30],[44].

Trong nghiên cứu của chúng tôi hội chứng TALNS gặp ở 100% số

bệnh nhân, cả 32 trường hợp đươc chỉ định điều trị phẫu thuật.

 Các dấu hiệu thần kinh khu trú

Từ kết quả nghiên cứu (biểu đồ 3.3) chúng tôi nhận thấy các dấu hiệu

thần kinh khu trú. Các triệu chứng rối loạn nội tiết, động kinh, liệt 1/2 người,

giảm thị lực thường gặp ở nhóm nang ở vị trí trên lều. Trong đó gặp nhiều

nhất là giảm thị lực chiếm 40,6%, rối loạn nội tiết chiếm 21,9%, và có một

bệnh nhân bị liệt nửa người chiếm 3,1%. Triệu chứng rối loạn thăng bằng có

ở 18 bệnh nhân chiếm 56,2%, triệu chứng này hay gặp ở nang vùng dưới lều

nhưng cũng có thể gặp nang trên lều trong một số trường hợp.

- Động kinh

Động kinh là những hoạt động phóng điện bất thường của vỏ não, các

cơn động kinh liên quan chặt chẽ với vị trí của nang.

Động kinh xuất hiện ở 7 bệnh nhân (21,9%), chúng tôi nhận thấy tất cả

các trường hợp động kinh đều là nang ở trên lều, ưu thế là các nang ở vòm

Não (5/7 trường hợp). Các nang vòm não to dần chèn ép vào các tổ chức não

xung quanh đặc biệt là vùng vỏ não vận động có thể là nguyên nhân chính của

ổ động kinh nguyên phát. Các bệnh nhân có động kinh thường đến điều trị

phẫu thuật muộn sau khi đã điều trị thuốc chống động kinh một thời gian dài

không đỡ và đau đầu xuất hiện thường xuyên hơn [23].

- Giảm thị lực

Nhìn mờ (40,6%) chiếm tỉ lệ khá cao. Trong các nghiên cứu của các tác

giả nước ngoài tỷ lệ này thấp hơn nhiều: Imad Saeed (26,7%) [1]. Theo chúng

tôi triệu chứng nhìn mờ gặp nhiều trong nghiên cứu là do ở nước ta các bệnh

nhân thường đến khám và được điều trị phẫu thuật muộn khi hội chứng tăng

áp lực nội sọ đã tiến triển 1 thời gian dài, Yuce thông báo hai trường hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nang dịch dưới nhện gây chèn ép làm dậy thì sớm ở bệnh nhân [60].

- Liệt vận động

Liệt 1/2 người là triệu chứng định khu đặc trưng của nang vùng bán

cầu, hay gặp đối với những nang thùy đỉnh, hay vùng thái dương, ngoài ra

những nang có kích thước lớn cũng gây triệu chứng này. Trong nghiên cứu

của chúng tôi liệt 1/2 người chỉ gặp ở 1 bệnh nhân (chiếm 3,1% tổng số bệnh

nhân), bệnh nhân này có nang vùng thái dương, tuy vậy mức độ liệt không

nặng, chỉ là yếu nhẹ 1/2 người đối bên. Trong các nghiên cứu khác thì triệu

chứng liệt nữa người cũng thường gặp số lượng rất thấp [11],[41].

 Hội chứng tiểu não

Là dấu hiệu thần kinh khu trú đặc hiệu của nang não vùng hố sau,cũng

có thể gặp ở nang các vị trí khác. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là: mất

thăng bằng, đi lại khó, thất điều, rung giật nhãn cầu. Nguyên nhân của hội

chứng tiểu não là do nang lớn chèn ép vào các cấu trúc của tiểu não gây ra.

Kết quả của chúng tôi cho thấy hội chứng tiểu não gặp ở 56,2% số bệnh nhân.

 Lồi xương sọ khu trú

Triệu chứng này thấy ở 5/32 bệnh nhân (15,6%), chỉ xuất hiện với các

nang màng nhện rãnh Sylvien, và ở lứa tuổi trẻ (4/5 trường hợp dưới 20 tuổi).

Tuy nhiên trên khám lâm sàng chỉ điển hình ở 2/5 bệnh nhân, lồi xương sọ

khu trú vùng thái dương ở trẻ em là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán

nang màng nhện rãnh Sylvien trên lâm sàng.

4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh

Trên phim chụp (MRI hoăc CT-Scan) đều cho thấy hình ảnh nang là

một tổn thương ngoài trục, bờ mềm mại, và có đặc điểm như nước não tủy

như giảm tỉ trọng trên phim CT-scan, giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trên phim MRI. Nang có thể xuất hiện cả trên và dưới lều, hố thái dương

(rãnh Sylvien): 46,9%; đường giữa: 25%; não thất: 6,2%; hố sau: 21,9%.

Nang gây hiệu ứng khối (chèn ép não thất, đường giữa), lồi xương sọ khu trú

nhìn rõ trên phim CT-scan. Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã mô tả đặc

điểm nang dịch dưới nhện ở bệnh nhân khi chưa có phim chụp MRI.

4.1.2.1 Đặc điểm trên cộng hưởng từ

Nang màng nhện có thể được chẩn đoán trên phim chụp CLVT và nhều

trường hợp cần chụp CHT để chẩn đoán phân biệt. Trong nghiên cứu của

chúng tôi tất cả các trường hợp được chẩn đoán nang màng nhện trong sọ thì

đều có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên phim T1 các đặc

điểm về thành nang và vị trí, kích thước, tình trạng giãn não thất được xác

định như phim chụp CLVT.

Một số trường hợp CHT phát hiện được nang dịch dưới nhện không có

triệu chứng trên lâm sàng [53],[43],[49].

 Ranh giới

Ranh giới của nang màng nhện là do sự ngăn cách của màng nhện với

tổ chức não hay não thất nên hầu hết các trường hợp có ranh giới rõ rang

(84,3%), chỉ có 5 trường hợp có nang phát triển thành không đều.

Hình ảnh nang dịch dưới nhện có thể nhầm với u biểu bì, nang sán

[33],[46].

Trong những trường hợp có chẩn đoán xác định Kollias khuyên nên sử

dụng CHT mức độ phân giải lớn để chẩn đoán [34].

4.1.2.2 Một số đặc điểm trên cắt lớp vi tính

CLVT có giá trị trong chẩn đoán một số hình ảnh như tình trạng não

thất, kích thước nang hay vị trí của nang và dấu hiệu chèn ép của nang với tổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chức não.

Wang C khuyên nên chụp CT Scanner có tiêm thuốc cản quang vào

dưới nhện để chẩn đoán [55].

 Giãn não thất

Não thất giãn do nang cùng hố sau chèn ép nào não thất IV, cống

sylvius. Hoặc do nang lớn gây chèn ép vào não thất bên, lỗ monro, nang trong

não thất chèn ép. Não thất giãn gây tăng áp lực trong sọ làm lâm sàng bệnh

nhân nặng lên do nang chiếm chỗ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh

nhân bị giãn não thất chiếm 21,9%, trong đó có 2 bệnh nhân có nang trong não

thất và 5 bệnh nhân có nang hố sau. Có 25 bệnh nhân không bị giãn não thất.

Hình 4.1. Nang vùng thái dƣơng, có giãn não thất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

(Bệnh nhân Nguyễn Văn L. 37 tuổi, MBA: 4640)

 Vị trí nang

Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí hay gặp nhất là vùng hố thái

dương (sylvien) chiếm 46,9%, vùng đường giữa (bao gồm có vùng trên

yên,bán cầu vòm não) chiếm 25%, trong não thất có 2 trường hợp chiếm

6,2%, có 7 bệnh nhân có nang vùng hố sau chiếm 21,9%. Kết quả này thấp

với kết quả nghiên cứu của Phạm Anh Tuấn với tỉ lệ nang hố thái dương là

49-66,9%.

Vị trí nang là một trong những yếu tố quan trọng gây ra những triệu

chứng lâm sàng của bệnh nhân và quyết định đến lựa chọn phương pháp phẫu

thuật của phẫu thuật viên.

Nang dịch vùng hố sau hay gặp bể lớn hay góc cầu tiểu não

[9],[54],[27],[10].

Wang C và cộng sự nghiên cứu 81 trường hợp nang nước dưới nhện

nhận thấy 9 bệnh nhân có nang dưới lều chiếm 11,1% [54].

 Tỉ trọng dịch trong nang và thành nang

Nang màng nhện bản chất có thành là màng nhện và dịch bên trong là

nước não tủy, chính vì thế những nang được chẫn đoán chính sác là nang

màng nhện trong sọ thường có thành nang đều và dịch trong nang tỉ trọng

giảm so với tổ chức não. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả 32 bệnh nhân

đều được chụp CLVT và dịch trong nang tỉ trọng giảm, đồng tỉ trọng với

nước não tủy, trong đó có 5 bệnh nhân thành nang không đều và 27 bệnh nhân

còn lại thành nang đều. Điều này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu khác về

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nang màng nhện [51].

Hình 4.2. Nang màng nhện đƣờng giữa, sát não thất

(Bệnh nhân Trần Thị H. 53 tuổi, MBA: 2111)

 Kích thước nang

Trong số 32 bệnh nhân trong nghiên cứu thì chỉ có ba bệnh nhân có

kích thước nang < 30mm,có 31,2% nang có lích thước 30-60mm, 31,2% nang

có kích thước lớn > 60mm. Còn lại 9 trường hợp không xác định chính sác

được kích thước do không có thông tin trong hồ sơ, trong tờ kết quả phim

chụp CLVT và khó đo trên phim. Kích thước nang có ý nghĩa trong chỉ định

phương pháp phẫu thuật nhưng không phải yếu tố quyết định.

 Dấu hiệu chèn ép trên phim chụp CLVT và CHT

Sự chèn ép của nang trên phim CLVT hay CHT là tương đương nhau,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tùy theo vị trí nang mà có sự chèn ép các vị trí khác nhau. Trong đó tình trạng

chèn ép não thất là nhiều nhất chiếm 53,1% trường hợp, có 31,2% trường hợp

gây đẩy lệch đường giữa, có 8 trường hợp chèn ép vào thái dương (25%) và

có 5 trường hợp chèn ép hố sau.

4.2. Kết quả phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có thời gian nằm điều trị tại

khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức là 6,82 ± 2,92 ngày, ngắn nhất

là 4 ngày và lâu nhất là 15 ngày do bệnh nhân lâu hồi phục sau mổ cần điều trị

hồi sức, không có bệnh nhân tử vong trong mổ và trong thời gian nằm viện. Tất

cả các bệnh nhân ra viện đều có tình trạng tri giác tốt Glasgow 13-15 điểm.

4.2.1. Chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật

Đa phần bệnh nhân có nang dưới nhện được phát hiện một cách tình cờ

vì đi chụp phim sau chấn thương sọ não hay vì lý do khác, thường những

nang này kích thước nhỏ, ít hay không chèn ép tổ chức não, không có triệu

chứng hay chỉ thoáng qua. Những trường hợp này thường không cần điều trị

gì hoặc có thể cho bệnh nhân dùng thuốc (Diamox 250mg), theo dõi sự phát

triển của nang định kỳ (6 tháng – 1 năm) [14],[18],[35].

Chỉ định phẫu thuật được đặt ra cho các nang màng nhện có triệu chứng

trên lâm sàng hay chèn ép nhiều trên phim chụp, điều trị nội khoa không tác

dụng, bệnh nhân có các triệu chứng nặng như liệt, nhìn mờ, nôn, lơ mơ. Đối

với các nang không triệu chứng, một số tác giả đề nghị phẫu thuật cho các

trường nang ở trẻ em mà có hiệu ứng khối gây chèn ép sự phát triển của tổ

chức não [14]. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy có một số bệnh nhi

có nang màng nhện lớn vùng rãnh Sylvien gây chậm phát triển thể lực và trí

tuệ. Chính vì vậy nên cân nhắc phẫu thuật sớm cho những trường hợp này. Hơn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nữa đối với nang màng nhện trẻ em phẫu thuật thường cho kết quả cải thiện tốt

cả về triệu chứng lâm sàng và làm giảm kích thước nang đáng kể, do ở trẻ em

não bộ còn phát triển sẽ chèn lấp dần vào thể tích của nang.

Phương pháp phẫu thuật tốt nhất điều trị nang màng nhện có triệu

chứng vẫn còn nhiều bàn cãi [3],[61].

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ bàn đến 3 phương pháp: dẫn lưu

nang - ổ bụng (VP shunt), nội soi mở thông nang vào não thất hay khoang

nước não tủy lân cận và mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện.

Trong số 32 bệnh nhân thì có 10 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mở

thông nang vào não thất, bể đáy, 16 bệnh nhân được dẫn lưu nang vào ổ bụng,

6 bệnh nhân mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện.

 Mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện cắt chỏm nang (mổ mở hoặc

vi phẫu) có ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thao tác thực hiện dễ dàng, có thể

cắt đốt được thành nang. Một số tác giả cho rằng nang màng nhện vòm não có

sự tồn tại của các thành phần lớp thượng bì và sợi thần kinh đệm

(glioependymal cyst), hay chứa các cấu trúc giống màng mạch (choroid-like

structure), nên nếu cắt bỏ được thành nang sẽ làm giảm khả năng tái phát [6],

[1]. Các tác giả như Chao Wang, Bulent ưu tiên lựa chọn cửa sổ nang vào

khoang dưới nhện cho các nang ở vòm não hoặc trước phẫu thuật được chẩn

đoán u nang, và đều cho kết quả cải thiện lâm sàng tốt [6],[4],[40],[58].

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy mở thông nang vòm não có cắt

bỏ chỏm nang cho kết quả tương đối tốt (theo dõi lâm sàng 5/6 BN đều cho kết

quả tốt). Đối với nang hố sau, đặc biệt là nang ở bán cầu tiểu não triệu chứng

lâm sàng chỉ cải thiện 1 phần, hoặc không thay đổi sau phẫu thuật.

 Dẫn lưu nang - ổ bụng là phương pháp có kỹ thuật đơn giản, kinh điển

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ít gây tổn thương tổ chức não, có thể áp dụng với nhiều loại nang ở các

vị trí khác nhau. Tuy nhiên do hội chứng phụ thuộc shunt trong suốt

cuộc đời, gây tâm lý không tốt cho bệnh nhân. Ngoài ra còn có thể có

nguy cơ viêm ngược lên não khi bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật ổ

bụng hay có nhiễm trùng ổ bụng nên gần đây các tác giả xem là lựa

chọn sau cùng, hoặc dành cho các trường hợp tái phát hoặc thất bại

trong điều trị với các phương khác [6], [7], [42].

Đối với các trường hợp lựa chọn dẫn lưu nang - ổ bụng, Chao Wang

chọn VP shunt cho các nang hố sọ giữa có thể tích lớn, để tránh làm giảm áp

lưc đột ngột gây biến chứng chảy máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng

cứng sau mổ [4].

Trong nghiên cứu phẫu thuật dẫn lưu nang - ổ bụng được tiến hành

trên 16 bệnh nhân, theo dõi lâm sàng cho thấy kết quả cải thiện lâm sàng tốt

đối với nang màng nhện rãnh Sylvien và bể lớn.

Điều đặc biệt chúng tôi nhận thấy đối với các nang vùng bán cầu tiểu

não được phẫu thuật mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện hoặc đặt VP

shunt đều chưa cho kết quả khả quan. Phẫu thuật vùng này có tỉ lệ cải thiện về

lâm sàng thường không cao bằng các vùng khác.

Đối với các nang màng nhện tái phát đặt VP shunt cho kết quả tốt hơn,

điều này đã đươc các tác giả khác đồng ý. Trong nghiên cứu chúng tôi có 4

bệnh nhân được phẫu thuật lại, cả 4 trường hợp đặt dẫn lưu nang - ổ bụng

đều cho kết quả tốt, trong khi đó 1 bệnh nhân nang màng nhện rãnh Sylvien

đã được mở cửa sổ nang vào khoang dưới nhện lần 2 sau 3 năm kết quả lâm

sàng chỉ cải thiện 1 phần.

 Nội soi được tiến hành trên 10 bệnh nhân, thường những nang dịch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

lớn vùng hố yên, nang dịch trong não thất hay nang dịch lớn chèn ép

vào não thất có chỉ định phẫu thuật nội soi mở thông nang vào não

thất. Các trường hợp này sau khi ra viện đều cho kết quả tốt, triệu

chứng lâm sàng hết hay chỉ còn rất ít.

- Nang màng nhện vùng trên yên

Đây là tổn thương lý tưởng cho phẫu thuật nội soi do phẫu thuật được

thực hiện trong hệ thống não thất giãn lớn [26],[29],[52]. Caematert, Decq.P,

Green Field, Karabatsu K [16],[22],[28],[36] cho rằng nội soi là phương pháp

điều trị hiệu quả nhất đối với nang nhện trên yên. Tuy nhiên kết quả còn phụ

thuộc vào phương pháp, kinh nghiệm phẫu thuật viên, dụng cụ và đặc biệt là

độ lớn của cửa sổ giữa nang dịch dưới nhện và não thất [45],[47]. Một số báo

cáo của các tác giả vẫn còn tranh cãi về phương pháp phẫu thuật nội soi đối

với các thương tổn này: mở thông nang vào não thất (Ventriculocystostomy-

VC), mở thông nang vào não thất và bể NNT nền sọ (Ventriculocystocisternostomy

– VCC) hay phá và đốt xẹp nang (fenestration and coagulation shrinkage).

Phương pháp lý tưởng và cũng được nhiều tác giả công nhận đó là mở

thông nang vào não thất và bể NNT nền sọ (ventriculo-cysto-cisternostomies-

VCC) do tỉ lệ thành công cao của phương pháp này. Do đó chúng tôi sẽ mô tả

chi tiết phương pháp này [5],[6].

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa với đầu nâng cao khoảng 300, qua một lỗ

khoan sọ trước khớp trán đính bên phải 1 cm, cách đường giữa 2-3 cm; với trẻ

em còn thóp chúng tôi mở ngay trên thóp trán đính. Ống nội soi được đưa vào

não thất bên, quan sát được thành nang gây bít tắc lỗ Monro. Có nhiều mạch

máu nhỏ trên thành nang, chúng tôi dùng bipolar để đốt mạch máu này, sau

đó dùng kéo tạo lỗ thông trên thành nang vào não thất và nong rộng lỗ thông

bằng ballon của ống thông Fogarty 5F. Sau khi đã mở thông nang vào não

thất III được đốt xẹp bằng bipolar để giải phóng sự chèn ép cống não ở phía

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

sau não thất III. Sau đó ống nội soi tiếp tục được đưa vào trong nang, chúng

tôi quan sát được các dây thần kinh sọ từ III đến VII, động mạch thân nền,

cuống tuyến yên. Thành dưới nang bao quanh động mạch thân nền và rất

mỏng nên việc tạo lỗ thông giữa nang và bể NNT nền sọ được thực hiện dễ

dàng và nong rộng bằng ballon của ống thông Fogarty 4F.

Hình 4.3. Lƣợc đồ mô tả phƣơng pháp nội soi mở thông nang

vào bể NNT nền sọ [5]

- Nang màng nhện rãnh Sylvien

Phương pháp điều trị tối ưu cho thương tổn ở vị trí này vẫn còn tranh

luận giữa phẫu thuật nội soi, phẫu thuật vi phẫu có sự hỗ trợ nội soi

(endoscopic-assisted microcurgery).

Chúng tôi thường lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi qua một lỗ

khoan sọ.

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, đầu xoay sang bên đối diện. Đường rạch

da bắt đầu ở cung gò má, trước gờ đối bình tai và kéo dài lên trên khoảng

4cm, chú ý không làm tổn thương nhánh trán - thái dương của thần kinh mặt.

Xẻ cân và cơ thái dương, sau đó cơ thái dương được bóc tách để bộc lộ xương

sọ. Khoan sọ 1 lỗ 10 mm đường kính, và màng cứng được mở. Sau đó, màng

bao nang bên dưới được mở. Chúng tôi luôn đốt những mạch máu quanh lỗ

mở bao nang để tránh chảy máu trong lúc đưa ống nội soi vào trong. Sau đó

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ống nội soi được đưa vào bên trong, từ thời điểm này trở đi việc bơm rửa liên

tục rất quan trọng vì nó ngăn ngừa sự co rút lại của nang làm cản trở các thao

tác của phẫu thuật viên. Các cấu trúc giải phẫu được sử dụng để định hướng

cho phẫu thuật bao gồm: động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, dây thần

kinh thị (II), và thần kinh vận nhãn (III). Ống nội soi được đưa dọc theo động

mạch cảnh đến khi quan sát được dây II và dây III. Thông thường, lỗ thông

được tạo giữa động mạch cảnh và dây II hoặc giữa động mạch cảnh và dây III.

Chúng tôi thường dùng kéo để tạo lỗ thông này, một số tác giả đề nghị sử dụng

đầu tù của ống thông Fogarty. Sau đó việc nong rộng lỗ thông được thực hiện

với ballon của ống thông Fogarty 3F hoặc 4F. Tiếp theo, ống nội soi được đưa

qua lỗ thông để quan sát được bể nước não tủy trước cầu não với động mạch

than nền để đảm bảo là có một sự thông thương tốt giữa nang và bể NNT nền

sọ. Cần lưu ý là tránh sử dụng đốt bao nang vì sẽ làm co rút lại và dai hơn gây

khó khan cho việc tạo lỗ thông,nếu lỗ thông quá hẹp có nguy cơ bị tắc lại sau

này, một catheter bằng silicon được đặt giữa nang và bể NNT nền sọ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 4.4. Mở thông nang vào bể NNT (nang vùng sylvien) [5]

- Nang màng nhện hố sau

Đối với nang ở góc cầu tiểu não, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm

nghiêng ôm gối với đầu xoay về phía đối diện. Có thể thực hiện mở sọ dưới

chẩm - sau xoang sigma (retrosigmoid suboocipital approach) hoặc khoan sọ

một lỗ ngay bên trên nang. Sau khi mở màng cứng và bao ngoài của nang,

ống soi được đưa vào trong nang. Có thể quan sát được các dây thần kinh sọ

từ V-XI, và các mạch máu trong vùng này như: động mạch thân nền, động

mạch PICA, AICA. Thành trong của nang được mở thông với bể NNT trước

cầu Não giữa các dây thần kinh sọ.

Đối với nang ở đường giữa, bệnh nhân được đặt tư thế nằm sấp. Vị trí lỗ

khoan sọ lý tưởng khi nằm trên đường thẳng từ nang tới bể NNT kế cận.

Kĩ thuật này thường được thực hiện khi không thể thực hiện các

phương pháp trên, dễ thực hiện,không đòi hỏi nhiều dụng cụ như hệ thống

nội soi,vi phẫu.

Có 6 trường hợp bệnh nhân được chỉ định mở cửa sổ nang vào khoang

dưới nhện, đây là các trường hợp bệnh nhân có nang nằm ở xa não thất hay bể

lớn. Các bệnh nhân này khi ra viện và khám lại sau 1 tháng thì kết quả lâm

sàng thường không được tốt bằng phẫu thuật nội soi mở thông hay dẫn lưu

nang ổ bụng, triệu chứng đa số có giảm nhưng không hoàn toàn, chụp lại

phim vẫn còn nang.

Không có sự tương đồng giữa cải thiện triệu chứng lâm sàng và giảm

kích thước nang trên phim chụp, điều này đã được nhiều nhiều tác giả đề cập

trong các nghiên cứu gần đây [5],[1],[48],[32]. Chúng tôi cũng thấy sự tương

tự trong nghiên cứu này, có những trường hợp hết hoàn toàn triệu chứng

nhưng trên phim chụp chỉ thấy nang giảm kích thước một phần, ngược lại có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

2 trường hợp nang não thất biến mất trên phim chụp nhưng triệu chứng lâm

sàng chỉ cải thiện 1 phần. Chính vì vậy theo chúng tôi sự cải thiện triệu chứng

trên lâm sàng là tiêu chuẩn hàng đầu để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật.

4.2.2. Kết quả lâm sàng khi ra viện

Theo y văn cũng như kết quả của nhiều nhà phẫu thuật thần kinh thì tỉ lệ

tử vong và biến chứng nghiêm trọng là rất thấp, chỉ từ 0-1%. Các biến chứng

hay gặp là: tụ dịch hay máu dưới màng cứng (10%), chảy nước não tủy qua

vết mổ (5-9%),viêm màng não (5%), liệt vận nhãn thoáng qua, động kinh.

Phẫu thuật dẫn lưu nang ổ bụng hay tâm nhĩ cũng có trường hợp tắc dẫn lưu,

phải mổ nhiều lần.

Trong tổng số 32 bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật ở cả ba

phương pháp thì khi ra viện số bệnh nhân hết triệu chứng hoàn toàn là 17

bệnh nhân chiếm 53,1%, có 43,75% bệnh nhân chỉ cải thiện một phần. Một

bệnh nhân tử vong sau mổ 3tháng (không rõ nguyên nhân tử vong do không

khai thác được người nhà bệnh nhân) chiếm tỉ lệ 0,3%. Kết quả này tương

đương với kết quả nghiên cứu của Đồng Văn Hệ và cộng sự trên 30 bệnh

nhân phẫu thuật nang màng nhện tại Bệnh viện Việt Đức.

4.2.3. Kết quả khám lại sau ≥ 3 tháng

Trước đây, xử trí các nang màng nhện nội sọ thường là mở sọ phá

thông nang hoặc dẫn lưu nang hay não thất vào phúc mạc. Mặc dù các

phương pháp này vẫn còn giá trị, các phẫu thuật viên thần kinh hiện nay áp

dụng phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều hơn. Những tiến bộ về kỹ thuật phẫu

thuật nội soi gần đây đã làm cho nội soi phá nang được chấp nhận rộng rãi.

Phẫu thuật được mô tả là an toàn và hiệu quả, tránh được những biến chứng

của cuộc mổ lớn, giảm sang chấn nhu mô não và tránh những biến chứng

cũng như phụ thuộc dẫn lưu não thất - ổ bụng suốt đời. Caemaert và cộng sự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

báo cáo 4 bệnh nhân được phẫu thuật mở thông nang vào não thất và vào bể

nước não tủy sàn sọ. Tất cả đều hồi phục với thời gian theo dõi 20,8 tháng.

Không có tử vong do phẫu thuật. Một bệnh nhân cần can thiệp nội soi lần hai

do nang lớn trở lại. Tác giả ủng hộ việc mở cả hai màng để nước não tủy dịch

chuyển liên tục qua nang vì thế giảm thiểu khả năng tái phát.

Đối với nang màng nhện vùng trên yên, Sood và cộng sự đề nghị mở

thông nang vào não thất và đốt thành nang co nhỏ lại. Tác giả phẫu thuật 7

bệnh nhân nang màng nhện vùng trên yên và kết luận rằng kỹ thuật này an

toàn, hiệu quả, ngăn ngừa được việc tái phát và tắc nghẽn cống não sau thời

gian theo dõi 3-6 tháng.

Chúng tôi phẫu thuật 32 trường hợp nang màng nhện vùng trên yên,

trong đó có 10 trường hợp áp dụng phương pháp này, qua thời gian theo dõi

vẫn chưa ghi nhận nang tái phát. Mặc dù có bệnh nhân trên phim chụp lại vẫn

còn một phần nhỏ nang nhưng không gây triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân

Theo Karabatsu và cộng sự, phẫu thuật nội soi phải tùy thuộc vào đặc

điểm giải phẫu học trên từng bệnh nhân, mối tương quan giữa nang và các cấu

trúc thần kinh, mạch máu xung quanh. Trong những trường hợp khó, chuyển

sang mổ hở hoặc sử dụng các phương tiện định vị hỗ trợ sẽ giúp cuộc mổ an

toàn hơn. Trong nghiên cứu,không có trường hợp nào chúng tôi phải quyết

định chuyển sang mổ mở.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp chẩn đoán nang màng

nhện vùng trên yên không triệu chứng, chúng tôi quyết định phẫu thuật do

nguy cơ nang chèn ép gây cản trở sự phát triển về cấu trúc và chức năng nhu

mô Não cao hơn so với nguy cơ của một cuộc phẫu thuật. Điều này cũng phù

hợp với quan điểm của một số tác giả như Schroeder, Greenfield…

Kết quả phẫu thuật trên lâm sàng chúng tôi ghi nhận cải thiện triệu

chứng trên 90%, chỉ có một trường hợp tử vong, kết quả này cũng tương tự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

với nghiên cứu của các tác giả khác.

4.2.4. Kết quả chụp CLVT kiểm tra

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20 bệnh nhân được chụp lại CLVT

khi khám lại 3 tháng sau mổ, về triệu chứng lâm sàng thì tất cả bệnh nhân đều

có cải thiện rõ, kết quả chụp lại cho thấy có 2 bệnh nhân chụp lại hình ảnh

nang không còn thấy, cả hai bệnh nhân đều có nang trong Não thất và được

phẫu thuật nội soi mở thông. Có 18 bệnh nhân (0%) có kết quả chụp lại còn

hình ảnh nang trên phim, tuy nhiên kích thước nang có giảm đáng kể. Các tác

giả đều cho rằng cải thiện triệu chứng lâm sàng là thuyết phục hơn so với hình

ảnh học, bởi trong một số trương hợp, kích thước nang không giảm, tuy nhiên

đã tạo được lỗ thông giữa nang và não thất hay bể nước não tủy sàn sọ,độ

chênh áp lực trong và ngoài nang không còn nữa, do đó nang không còn tác

dụng chèn ép khối đối với các cấu trúc Não xung quanh

4.2.5. Liên quan giữa vị trí nang và kết quả khám lại sau mổ

Xem xét sự khác nhau về kết quả điều trị sau ba tháng của các vị trí

nang chúng tôi chưa nhận thấy sự khác biệt rõ. Một số tác giả cho rằng nang

vùng hố yên khi được phẫu thuật thường cho kết quả rất tốt, trong nghiên cứu

của chúng tôi số liệu còn ít (2 bệnh nhân có nang vùng hố yên), thời gian theo

dõi sau mổ chỉ 3 tháng nên chưa đánh giá được rõ sự khác nhau giữa các

phương pháp và kết quả xa của các nang vùng hố yên sau phẫu thuật.

Với các nang vùng thái dương (rãnh sylvien), sau khi phẫu thuật nang

xẹp lại,giảm mức độ chèn ép vào tổ chức Não. Sau mổ bệnh nhân cần có thời

gian để cải thiện lâm sàng, có khi mất tới 12 tháng hoặc hơn. Trong nghiên

cứu của chúng tôi theo dõi kết quả sau mổ 3 tháng nên chưa đánh giá được

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chính sác sự cải thiện lâm sàng của các nang vùng này

Với nang ở thái dương sau phẫu thuật 3 tháng có 1 bệnh nhân tử vong

(người nhà không cho biết nguyên nhân). Tỉ lệ kết quả tốt chiếm 40%, khá

chiếm 53,3%.

Với nang ở hố sau thì tỉ lệ lâm sàng cải thiện rõ sau khám lại chiếm

57,2%, khá chiếm 42,8%.

Còn lại các vị trí khác sau phẫu thuật hầu hết đều có cải thiện về lâm

sàng, trong đó tốt chiếm 50%, khá là 50%.

4.2.6. Liên quan giữa kích thước nang và kết quả khám lại

Các triệu chứng của bệnh nhân đa phần là do nang lớn gây chèn ép vào

tổ chức não,tùy vị trí nang mà có các triệu chứng có khác nhau. Nói chung

nang lớn,gây chèn ép nhiều sẽ gây nhiều triệu chứng nặng nề hơn, ngoài ra

điều này còn phụ thuộc vào nang ở vị trí nào, gây chèn ép vào vùng chức

năng nào của não bộ. Đặc điểm của nang màng nhện là phát triển từ từ trong

thời gian dài nên sau phẫu thuật cũng cần có thời gian dài để đánh giá kết quả

cải thiện lâm sàng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm có cải thiện lâm sàng nhiều

nhất là nhóm kích thước nang 30-60mm, tỉ lệ hết triệu chứng là 58,3%, lâm

sàng chỉ đạt khá sau mổ chiếm 20%, có một bệnh nhân tử vong sau ra viện ba

tháng (không rõ nguyên nhân). Nhóm bệnh nhân có nang KT < 30mm sau mổ

lâm sàng tốt chiếm 16,7%, khá chiếm 10%. Nhóm có nang KT >60mm thì sau

ba tháng kiểm tra lại có 70% bệnh nhân chỉ cải thiện lâm sàng một phần, 25%

bệnh nhân không còn triệu chứng.

4.2.7. Biến chứng

Trong số 32 bệnh nhân được phẫu thuật nang màng nhện trong nghiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cứu thì trong và sau phẫu thuật là không có trường hợp nào có biến chứng

sớm như chảy máu, nhiễm trùng, rò nước não tủy… Theo dõi kết quả sau 3

tháng phẫu thuật thì có 1 bệnh nhân tử vong (không rõ nguyên nhân tử vong

do không khai thác được người nhà bệnh nhân). Các thông số trên là thấp hơn

nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả khác. Tuy nhiên thời gian đánh

giá kết quả sau mổ của chúng tôi còn ít (trung bình 3 tháng) nên chưa đánh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

giá được hết mức độ cải thiện lâm sàng và biến chứng của bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân nang màng nhện chúng tôi rút ra một số

kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nang màng nhện

Đặc điểm lâm sàng

Tuổi mắc bệnh trung bình của bệnh nhân là 23,7±14,24, đa số gặp ở

bệnh nhân dưới 40 tuổi, tỷ lệ nam/nữ: 1,46/1.

Đặc điểm của bệnh là nang thường phát triển từ từ trong khoảng thời

gian dài, nguyên nhân do bẩm sinh, nhiều bệnh nhân phát hiện ra bệnh khi đi

khám vì một lý do khác.

Hầu hết bệnh nhân khi nhập viện tỉnh, Glasgow 14-15 điểm chiếm

87,5 %, thể trạng bệnh nhân tốt Karnofsky trên 80 điểm chiếm 98,8%.

Hội chứng TALNS gặp 100%, các dấu hiệu thần kinh khu trú phụ thuộc

vị trí của nang: nang trên lều (vùng thái dương, đường giữa,não thất) hay gặp

động kinh 21,9%, liệt 1/2 người 3,1%, giảm thị lực 40,6%; nang dưới lều: hội

chứng tiểu não 56,2%.

Chẩn đoán hình ảnh

Trên phim chụp (MRI hoăc CT-Scan) đều cho thấy hình ảnh nang là

một tổn thương ngoài trục, bờ mềm mại, và có đặc điểm như nước não tủy:

giảm tỉ trọng trên phim CT-scan, giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 trên

phim MRI. Nang có thể xuất hiện cả trên và dưới lều, hố thái dương(rãnh

Sylvien): 46,9%; đường giữa: 25%; não thất: 6,2%; hố sau: 21,9%. Nang gây

hiệu ứng khối (chèn ép não thất, đường giữa), lồi xương sọ khu trú nhìn rõ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trên phim CT-scan.

2. Kết quả phẫu thuật

Sau phẫu thuật 3 tháng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cải thiện rõ

rệt so với trước mổ, nhóm bệnh nhân có cải thiện lâm sàng tốt chiếm 53,1%,

nhóm bệnh nhân có cải thiện lâm sàng một phần chiếm 43,75%, có 1 trường

hợp tử vong (không rõ nguyên nhân tử vong do không khai thác được người

nhà bệnh nhân).

Tuổi và vị trí có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, nhóm tuổi dưới 40

và vị trí nang vùng thái dương, trong não thất, trên yên được phẫu thuật bằng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phương pháp nội soi mở thông cho kết quả tốt hơn.

KIẾN NGHỊ

Từ những kết quả nghiên cứu trên chúng tôi xin nêu một số kiến nghị sau:

1. Nang màng nhện có tiên lượng tương đối tốt, đặc điểm lâm sàng và

chẩn đoán hình ảnh khá rõ ràng, có thể định hướng chẩn đoán được trước mổ.

Do đó cần nâng cao hiểu biết về loại nang này cho các cán bộ y tế các tuyến

để có thể chẩn đoán sớm, tư vấn cho bệnh nhân và chỉ định điều trị hợp lý.

2. Cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân đủ lớn và theo dõi trong thời

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

gian dài hơn để đưa ra những kết luận chính xác về loại nang này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Quang Bài, Khoa PTTK bệnh viện Saint-Paul (1998), Nhận

xet một số nang nước hình thành trong hộp sọ ở trẻ em qua 11 trường

hợp được mổ tại bệnh viện Saint-Paul. Y học Việt Nam.

2. Nguyễn Tấn Hùng, Nguyễn Phong, Phạm Anh Tuấn, Trần Hoàng

Ngọc Anh, Đặng Đỗ Thanh Cần. Báo cáo tháng 2-2014: 40 Phẫu thuật

nội soi điều trị nang màng nhện trong sọ.

3. Bùi Ngọc Tiến (2010), Điều trị ngoại khoa nang nước màng nhện trong

sọ (Intracranial arachnoid cyst). Phẫu thuật thần kinh. Nhà Xuất bản Y

Học: 179 - 181.

4. Phạm Anh Tuấn (2013), Nang Màng Nhện Trong Sọ. Phẫu Thuật

Thần Kinh, Nhà Xuất bản Y Học, 243-251.

5. Phạm Anh Tuấn, Võ Tấn Sơn, Nguyễn Phong, Đặng Đỗ Thanh Cần.

(2008), Phẫu thuật nội soi điều trị nang màng nhện vùng trên yên. Y học

TP HCM. Tập 12, Phụ bản của số 1, 136-139.

6. Phạm Anh Tuấn, Võ Văn Nho, Nguyễn Phong, Trần Hoàng Ngọc

Anh. (2008), Endoscopic treatment of intracranial arachnoid cyst. Kỷ

yếu hội nghị phẫu thuật thần kinh châu Á lần thứ 7 Beijing, Trung Quốc.

7. Nguyễn Thƣờng Xuân, Lê Hồng Nhân, Nguyễn Công Tô (1998),

Nhân 2 trường hợp chẩn đoán bằng máy cắt lớp vi tính và mổ qua thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trai. Y học Việt Nam: 176-178.

TIẾNG ANH:

8. Alves da Silva J, Alves A, Talina M, Carreiro S, Guimarães J,

Xavier M. (2007). "Arachnoid cyst in a patient with psychosis: a case

report" Annals of General Psychiatry, 6:16.

9. Ariai S, Koerbel A, Bornemann A, Morgala M, Tatagiba M. (2005),

Cerebellopontine angle arachnoid cyst harbouring ectopic

neuroglia", Pediatr Neurosurg. 41(4):220-3.

10. Auschwitz T et al (2014), Hemorrhagic infarction following open

fenestration of a large intracranial arachnoid cyst in a pediatric patient. J

Neurosurg Pediatr. 2014 Dec 5:1-4

11. Barker RA, Scolding N, Rowe D, Larner AJ. The A-Z of Neurological

Practice: A Guide to Clinical Neurology Cambridge University

Press 2005 Jan 10, p61. (ISBN 0-521-62960-8)

12. Berle M, Wester KG, Ulvik RJ, Kroksveen AC, and et al (2010).

"Arachnoid cysts do not contain cerebrospinal fluid: A comparative

chemical analysis of arachnoid cyst fluid and cerebrospinal fluid in

adults". Cerebrospinal Fluid Res; 7(1):8. (PMID 20537169)

13. Blackshaw S, Bowen RC. (1987). "A case of atypical psychosis

associated with alexithymia and a left fronto-temporal lesion: possible

correlations", Can J Psychiatry; 32(8):688-92. (PMID 3690485).

14. Bulent Duz et al (2012). Surgical Management Strategies of Intracranial

Arachnoid Cysts: A Single Institution Experience of 75 cases. Turkish

Neurosurgery, 22: 591-598.

15. Buongiorno G, Ricca G.(2003) "Supratentorial arachnoid cyst

mimicking a Ménière's disease attack", J Laryngol Otol. Sep;

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

117(9):728-30. (PMID 14561365)

16. Caemaert J., et al. (1992). Endoscopic treatment of suprasellar

arachnoid cysts. Acta Neurochir (Wien), 119, 68-73

17. Cameron AD. (2002). "Psychotic phenomena with migraine and an

arachnoid cyst", Progress in Neurology and Psychiatry. Mar-Apr 6

18. Chao Wang et al (2013). Surgical treatment of intracranial arachnoid

cyst in adult patient. Neurol India, 61: 60-64.

19. Christian A Helland, Knut Wester (2007). A population based study

of intracranial cyst: clinical and neuroimaging outcomes following

surgical cyst decompression in adult. J Neurol Neurosurg Psychiatry,

78: 1129-1135.

20. Cullum CM, Heaton RK, Harris MJ, Jeste DV.(1994)

"Neurobehavioral and neurodiagnostic aspects of late-onset

psychosis", Arch Clin Neuropsychol. 9(5):371-82. (PMID 14589653)

21. Cummings JL, Mega MS. (2003) Neuropsychiatry and Behavioral

Neuroscience, Oxford University Press, USA; 2Rev Ed, 208. (ISBN 0-

19-513858-9).

22. Decq P., et al. (1996). Percutaneous endoscopic treatment of suprasellar

arachnoid cysts: ventriculocystostomy or ventriculocystocisternostomy.

J Neurosurg 84, 696-701.

23. El-Ghandour N M (2014), Endoscopic treatment of

intraparenchymal arachnoid cysts in children.

Neurosurg Pediatr. 2014 Nov;14(5):501-7.

24. Eun-Jung Lee, Young-Shin Ra (2012). Clinical and Neuroimaging

Outcomes of Surgically Treated Intracranial Cyst in 110 Children. J

Korean Neurosurg Soc, 52: 325-333.

25. Flaherty AW. (2000). The Massachusetts General Hospital Handbook

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

of Neurology; 105. (ISBN 0-683-30576-X)

26. Gangemi M, Colella G, Magro F, Maiuri F. (2007). "Suprasellar

arachnoid cysts: endoscopy versus microsurgical cyst excision and

shunting", Br J Neurosurg; 21(3):276-80. (PMID 17612918)

27. Gelabert-Gonzalez M (2004). "Intracranial arachnoid cysts", Rev

Neurol., 16-31;39(12):1161-6. (PMID 15625636)

28. Greenfield J. P. and Souweidane M. M. (2005). Endoscopic

management of intrecranial cysts. Neurosurg Focus 19 (6):E7, 1-9.

29. Greenfield JP, Souweidane MM (2005). "Endoscopic management of

intracranial cysts", Neurosurg Focus; 19(6):E7. (PMID 16398484)

30. Griffiths TD. (2003). "Musical hallucinosis in acquired deafness.

Phenomenology and brain substrate", Brain, 123 (Pt 10): 2065-76.

(PMID 11004124)

31. Gustavo Adolpho de Carvaho and Michael Hinojosa (2008).

Arachoid Cyst of Posterior Fossa, Samii’s Essentials in Neurosurgery,

20: 215-220.

32. Helland CA, Wester K. (2006). "Arachnoid cysts in adults: long-term

follow-up of patients treated with internal shunts to the subdural

compartment", Surg Neurol.;66(1):56-61; discussion 61. (PMID 16793443)

33. Hu XY, Hu CH, Fang XM, Cui L, Zhang QH. (2008).

Intraparenchymal epidermoid cysts in the brain: diagnostic value of MR

diffusion-weighted imaging. Clin Radiol; 63(7):813-8.

34. Hughes G, Ugokwe K, Benzel EC.(2008) A review of spinal arachnoid

cysts. Cleve Clin J Med.;75(4):311-5.

35. Imad Saeed Khan et al (2011). Surgical Management of Intracranial

Arachnoid Cyst: Clinical and Radiological Outcome. Turkish

Neurosurgery, 23: 138-143.

36. Karabatsu K., et al. (2007). Endoscopic management of arachnoid

cysts: an advancing technique, J Neurosurg (6 Suppl Pediatrics) 106,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

455-462.

37. Kohn R, Lilly RB, Sokol MS, Malloy PF. (1989). "Psychiatric

presentations of intracranial cysts", J Neuropsychiatry Clin Neurosci ;

1:60-66. (PMID 2577719).

38. Kollias SS, Bernays RL. (2001). Interactive magnetic resonance

imaging-guided management of intracranial cystic lesions by using an

open magnetic resonance imaging system. J Neurosurg; 95(1):15-23.

39. Mark S.Greenberg. Arachnoid cysts, Handbook of Neurosurgery 7th

edition, 8: 222-225.

40. Matsuoka G et al (2014), A surgical fenestration of an arachnoid

cyst in the cerebellomedullary cistern, JNS, 20, 178-182.

41. Millichap JG. (1998) "Temporal lobe arachnoid cyst-attention deficit

disorder syndrome: role of the electroencephalogram in

diagnosis", Neurology; 48(5):1435-9. (PMID 9153486)

42. Park SW, Yoon SH, Cho KH, Shin YS. (2006). "A large arachnoid

cyst of the lateral ventricle extending from the supracerebellar cistern-

case report", Surg Neurol ; 65(6):611-14. (PMID 16720186)

43. Prdilla G, Jallo G. (2007). "Arachnoid cysts: case series and review of

the literature". Neurosurg Focus;22(2):E7. (PMID 17608350)

44. Richards G, Lusznat RM. (2001). "An arachnoid cyst in a patient with

pre-senile dementia",Progress in Neurology and Psychiatry.

45. Schroeder H., et al. (1996). Neuroendoscopic approach to arachnoid

cysts. J Neurosurg 85, 293-298.

46. Secer HI, Anik I, Celik E, Daneyemez MK, Gonul E. (2008). Spinal

hydatid cyst mimicking arachnoid cyst on magnetic resonance

imaging. J Spinal Cord Med. 31(1):106-8.

47. Sood.S, et al. (2005). Endoscopic fenestration and coagulation

shrinkage of suprasellar arachnoid cysts. J Neurosurg (Pediatrics 1) 102,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

127-133.

48. Strojnik T. (2006). "Different approaches to surgical treatment of

arachnoid cysts", Wiener Klinische Wochenschrift. 118 Suppl. 2:85-8.

(PMID 16817052)

49. Tsutsumi S, Kondo A, Yasumoto Y, Ito M.(2008) Asymptomatic huge

congenital arachnoid cyst successfully treated by endoscopic surgery--

case report. Neurol Med Chir (Tokyo) ;48(9):405-8.

50. Vakis AF, Koutentakis DI, Karabetsos DA, Kalostos GN.(2006)

"Psychosis-like syndrome associated with intermittent intracranial

hypertension caused by a large arachnoid cyst of the left temporal

lobe", Br J Neurosurg. 20(3):156-9. (PMID 16801049)

51. Valença MM, Valença LP, Menezes TL (2002). "Computed

tomography scan of the head in patients with migraine or tension-type

headache", Arq Neuropsiquiatr. Sep;60(3-A):542-7. (PMID 12244387)

52. Van Beijnum J, Hanlo PW, Han KS, Ludo Van der Pol W,

Verdaasdonk RM, Van Nieuwenhuizen O. (2006). "Navigated laser-

assisted endoscopic fenestration of a suprasellar arachnoid cyst in a 2-

year-old child with bobble-head doll syndrome", J Neurosurg.; 104(5

Suppl):348-51. (PMID 16848093)

53. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ, Hofman A,

Krestin GP, Niessen WJ, Breteler MM, van der Lugt A. (2007)

"Incidental findings on brain MRI in the general population". N Engl J

Med; 357(18):1821-8. (PMID 17978290)

54. Wang C et al (2013), Individual surgical treatment of intracranial

arachnoid cyst in pediatric patients, Neurol India, 61, 1, 400-405.

55. Wang X, Chen JX, You C, Jiang S, (2012). "CT cisternography in

intracranial symptomatic arachnoid cysts: classification and

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

treatment". J Neurol Sci. 318(1-2):125-30. (PMID 22520095)

56. Wester K, Hugdahl K. (2005). "Arachnoid cysts of the left temporal

fossa: impaired preoperative cognition and postoperative

improvement.". J Neurol Neurosurg Psychiatry; 59(3):293-8. (PMID

7673959).

57. Wester K. (2005). "Intracranial arachnoid cysts--do they impair mental

functions?" J Neurol; 255(8):1113-20. (PMID 18677648

58. Westermaier T, Schweitzer T, Ernestus RI (2012). "Arachnoid

cysts" Adv Exp Med Biol. 724:37-50. (PMID 22411232)

59. Yamakawa H, Ohkuma A, Hattori T, Niikawa S, Kobayashi H.

(1991). "Primary intracranial arachnoid cyst in the elderly: a survey on

39 cases", Acta Neurochir (Wien);113(1-2):42-7. (PMID 1799142)

60. Yuce O et al (2014), Extensive middle cranial fossa arachnoid cysts and

different clinical presentation in two patients. J Clin Res Pediatr

Endocrinol. 5;6(3):174-178.

61. Zeng L, Feng L, Wang J, Li J, Wang Y, Chen J, et al. (2008).

Comparative study on two surgical procedures for middle cranial fossa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

arachnoid cysts. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 28(4):431-4.

MẪU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU

NANG MÀNG NHỆN TRONG SỌ

I. Hành chính.

1. Họ tên:..................................................................... tuổi........ giới.......

2. Nghề nghiệp:

3. Dân tộc:

4. Địa chỉ:

5. Đ/c liên hệ:

6. Số điện thoại liên hệ:

7. LDVV:

/ / 201 8. Ngày vào viện:

/201 9. Ngày mổ: /

/ /201 10. Ngày ra viện:

11. Chẩn đoán trước mổ:

12. Chẩn đoán trong mổ:

13. Chẩn đoán sau mổ:

14. Chẩn đoán lúc ra viện:

15. GCS:

16. Mã số bệnh án:

II. Tiền sử:

- Bản thân:

Mổ :

Mổ Nang màng nhện 1 2 3……………(lần)

Mổ dẫn lưu Não thất - ổ bụng ..... (lần)

Mổ khác:

Bệnh khác:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Gia đình:

III. Lâm sàng

1. Tăng áp lực nội sọ:

 Đau đầu

 Buồn nôn

 Nôn

 Mất ng

* Điểm Glasgow:…………

* Điểm Karnofsky: ………

2. Các dấu hiệu khác

 Giảm thị lực

 Động kinh

 Yếu 1/2 người

 Rối loạn thăng bằng

 Chậm phát triển

 Thóp lồi

 Hộp sọ to bất thường

3. Rối loạn nội tiết

Chậm phát triển thể chất

Chậm dậy thì

Rối loạn kinh nguyệt

4. Các dấu hiệu khác:

Lơ mơ

Hôn mê

IV. Đặc điểm hình ảnh Nang Màng Nhện trên CLVT

- Hình ảnh nang :

 Thành nang:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

 Bắt thuốc:

- Giãn não thất:

- Kích thước:

- Vị trí:

 Rãnh sylvien

Vùng yên và trên yên

 Não thất

 Trên lều

 Dưới lều

 Góc cầu tiểu não

- Chèn ép:

 Não thất

 Tuyến yên

 Đường giữa

 Giao thoa thị giác

 Cầu não, hố sau

V. Đặc điểm hình ảnh Nang Màng Nhện trên CHT

- Vị trí:

 Vùng tuyến yên:

 Não thất

 Hố thái dương

 Hố sau

 Đường giữa

- Chèn ép:

 Não thất

 Tuyến yên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

 Đường giữa

 Giao thoa thị giác

 Cầu não, hố sau

- Tính chất dịch trong nang:

 Đồng tỉ trọng nước não tủy

 Khác tỉ trọng

- Kích thước:

- Tính chất thàng nang

 Dày

 Ngấm thuốc

- Tín hiệu:

 T1W:

 T2W:

- Các ghi nhận khác:

VI. Phẫu thuật:

- Phẫu thuật viên:

- Cách thức PT:

 Mở sọ + vi phẫu

 Mở thông nang – não thất

 Dẫn lưu nang - ổ bụng

- Đặc điểm Nang trong mổ:

Thành nang

 Tính chất dịch:

- Khả năng trong mổ:

 Mở thông thuận lợi :

 Chuyển dẫn lưu NT- OB:

 Chuyển mổ mở:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

 Vi phẫu :

VII. Biến chứng sớm sau mổ

Chảy máu

 Phù não

 Giãn não thất

 Rò NNT

 Nhiễm trùng

 RL điện giải

 Viêm màng não

 Chảy máu não thất

 Tắc dẫn lưu sớm sau mổ

 Hôn mê

 Giãn đồng tử

- Xử trí:

VIII. GOS:

IX. Kết quả GPB:

X. Khám lại sau mổ ( ≥ 03 tháng )

Lâm sàng:

- Lý do:

- Ngày / / 201

- Thời gian sau mổ: ………… tháng

- GCS:

- Điểm Karnofsky: ………

 Đau đầu

 Nôn

 Mất ngủ

 Giảm thị lực

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

 Rối loạn kinh nguyệt sau dậy thì

 Có kinh trở lại

 Yếu nửa người

 Chậm phát triển thể chất

 Chậm dậy thì

 Vô kinh

 Vô sinh

 Giảm nhận thức

 Lơ mơ

 Động kinh

 Khác :

- Biến chứng:

 Giãn não thất

 Chảy nước não tủy

 Viêm màng não

Xử trí:

Đang dùng thuốc:

- Cận lâm sàng

 Kết quả CLVT (nếu có)

 Có tiêm thuốc

 Không tiêm thuốc

 Còn nang màng nhện :

- Tính chất nang :

- Kích thước:

- Vị trí:

 Trên lều

 Rãnh sylvien

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

 Vùng yên và trên yên

 Dưới lều

 Bán cầu tiểu não

 Góc cầu tiểu não

- Chèn ép:

 Não thất

 Đường giữa

 Giao thoa thị giác

 Cầu não, hố sau

 Không còn nang :

 Giãn Não thất

 Kết quả CHT (nếu có)

 Còn nang:

-Tính chất nang :

 Đồng tỉ trọng

 Không :

- Kích thước:

- Vị trí:

 Trên lều

 Rãnh sylvien

 Vùng yên và trên yên

 Dưới lều

 Bán cầu tiểu não

 Góc cầu tiểu não

- Chèn ép:

 Não thất

 Tuyến yên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

 Đường giữa

 Giao thoa thị giác

 Cầu não, hố sau

 Không còn nang

 Giãn não thất

XI. Khám lại sau mổ ( ≥ 06 tháng )

 Lâm sàng:

- Lý do:

- Ngày / / 201

- Thời gian sau mổ: ………… tháng

- GCS:

- Điểm Karnofsky: ………

 Đau đầu

 Nôn

 Mất ngủ

 Giảm thị lực

 Rối loạn kinh nguyệt sau dậy thì

 Có kinh trở lại

 Yếu nửa người

 Chậm phát triển thể chất

 Chậm dậy thì

 Vô kinh

 Vô sinh

 Giảm nhận thức

 Lơ mơ

 Động kinh

 Khác :

- Biến chứng:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

 Giãn não thất

 Chảy nước não tủy

 Viêm màng não

Xử trí:

Đang dùng thuốc:

 Cận lâm sàng

 Kết quả CLVT (nếu có)

 Có tiêm thuốc

 Không tiêm thuốc

 Còn Nang màng nhện :

- Tính chất nang :

- Kích thước:

- Vị trí:

 Trên lều

 Rãnh sylvien

 Vùng yên và trên yên

 Dưới lều

 Bán cầu tiểu não

 Góc cầu tiểu não

- Chèn ép:

 Não thất

 Đường giữa

 Giao thoa thị giác

 Cầu não, hố sau

 Không còn nang :

 Giãn não thất

 Kết quả CHT (nếu có)

 Còn nang :

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

-Tính chất nang :

 Đồng tỉ trọng

 Không :

- Kích thước:

- Vị trí:

 Trên lều

 Rãnh sylvien

 Vùng yên và trên yên

 Dưới lều

 Bán cầu tiểu não

 Góc cầu tiểu não

- Chèn ép:

 Não thất

 Tuyến yên

 Đường giữa

 Giao thoa thị giác

 Cầu não, hố sau

 Không còn nang

 Giãn não thất

Ngày……. Tháng …….Năm

Người lấy số liệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Phạm Văn Bính

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nang màng nhện trong sọ tại Bệnh viện Việt Đức

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

PHẠM VĂN BÍNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT NANG MÀNG NHỆN TRONG SỌ

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS. Đồng Văn Hệ

Thái Nguyên - Năm 2015

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok