Đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm

MỞ ĐẦU

Tại Việt Nam, ung thư tế bào gan (UTTBG) là bệnh ác tính có tỉ lệ tử vong

đứng hàng đầu [3],[33] và đa số bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn trễ khi kích

thước khối u lớn [1],[6],[8]. Nhiều nghiên cứu cho thấy UTTBG lớn hơn 5 cm làm

tăng tỉ lệ tái phát, nên thời gian sống còn sau điều trị rất thấp [1],[74].

Vấn đề điều trị những trường hợp khối u có kích thước lớn hiện chưa thống

nhất giữa các phác đồ trên thế giới. Theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của

Hiệp hội Ung thư gan Barcelona 2010 [62], khi khối u có kích thước hơn 5 cm được

khuyến cáo điều trị bằng phương pháp sử dụng hoá chất tại chỗ và tắc mạch nuôi

khối u (TACE). Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy kết quả sau điều trị không khả

quan, chỉ 20-40% bệnh nhân sống thêm 3 năm [53],[54],[62]. Do đó, vài tác giả

châu Âu vẫn tiến hành phẫu thuật cắt gan nhằm cải thiện thời gian sống còn và đã

đạt được những kết quả khả quan.

So với TACE, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị UTTBG triệt để hơn.

Thực vậy, tỉ lệ sống có thể đạt được trên 50% sau 3 năm phẫu thuật cắt gan điều trị

UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm [15],[76]. Vì vậy, chỉ định cắt gan điều trị UTTBG

với u đơn độc, lớn hơn 5 cm được mở rộng trong phác đồ điều trị của Hiệp hội

nghiên cứu bệnh gan châu Á - Thái Bình Dương (APASL) 2010 [65] và phác đồ

thực hành lâm sàng Ung thư gan tại Tokyo - Nhật Bản 2013 [48],[56].

Hiện nay, mặc dù phẫu thuật cắt gan đạt được nhiều bước tiến bộ trên thế giới,

nhưng những kết quả mà phẫu thuật đem lại vẫn còn hạn chế. Khi phẫu thuật những

trường hợp UTTBG có kích thước lớn, cần phải lấy nhiều nhu mô gan, vì vậy ảnh

hưởng đến chức năng gan sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, tỉ lệ tái phát cao sau phẫu

thuật những trường hợp khối u có kích thước lớn làm giảm thời gian sống không

bệnh của bệnh nhân sau điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ tái phát sau 3 năm

phẫu thuật với u lớn hơn 5 cm trên 50% [15],[24],[51], và tăng trên 70% đối với u

lớn hơn 10 cm [13],[84].

Đa số các trường hợp UTTBG tại Việt Nam được phát hiện ở gian đoạn trễ.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị mang tính chất triệt để được sử dụng phổ biến.

Như vậy, phẫu thuật điều trị UTTBG có kích thước lớn đạt được những kết quả như

thế nào? mức độ an toàn khi áp dụng và tỉ lệ tái phát cùng thời gian sống thêm được

cải thiện ra sao? Đó là những lý do thúc đẩy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu

“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt gan điều trị

UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm.

2. Xác định tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật cắt gan điều trị

UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm.

3. Xác định một số yếu tố liên quan đến tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị

UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TÌNH HÌNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN.

Ung thư tế bào gan (UTTBG) là loại ung thư phổ biến trên toàn thế giới, đồng

thời là một bệnh mang tính khu vực rõ nét [6]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế

giới GLOBOCAN 2012 [33] và Nguyễn Chấn Hùng [3], UTTBG là nguyên nhân

tử vong đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư trên thế giới, với tỉ lệ mới mắc cao

hầu như ở các nước vùng Đông Nam Á [33] và đứng hàng đầu trong các loại ung

thư thường gặp tại Việt Nam [3].

Tuổi trung bình phát hiện UTTBG tại Châu Á khoảng 50 tuổi. Bệnh ở nam

giới gấp hai lần so với nữ giới [33]. Nguyên nhân do nam giới có nhiều yếu tố nguy

cơ hơn như tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan (VRVG) B cao hơn nữ giới, uống rượu nhiều

[21],[33] và sự nhạy cảm khối u với Androgen [55].

Trên 50% bệnh nhân UTTBG tại Việt Nam đến khám và điều trị ở giai đoạn

ung thư đã tiến triển khi u có kích thước lớn hơn 5 cm [1],[6],[8],[23]. Nguyên nhân

do bệnh thường diễn tiến âm thầm cho đến khi biểu hiện rầm rộ thì bệnh đã vào giai

đoạn trễ, và đa số chỉ được điều trị nâng đỡ với tỉ lệ sống còn thấp.

1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN.

Hiện nay, UTTBG được chẩn đoán xác định nhờ các phương tiện chẩn đoán

hình ảnh như chụp cắt lớp điện toán dùng chất tương phản hay chụp cộng hưởng từ

vùng bụng, sinh thiết gan, và cùng với sự gia tăng nồng độ chất chỉ điểm UTTBG

như Alpha-fetoprotein (AFP) trong máu. Trên thế giới, phác đồ chẩn đoán theo

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ được sử dụng nhiều nhất trong hướng dẫn

chẩn đoán UTTBG [22]

U GAN

< 1 cm

> 1 cm

Siêu âm lại sau 3 tháng

Chụp cắt lớp điện toán động học đa lớp cắt 4 thì/cộng hưởng từ động học có chất tương phản

Ổn định

U phát triển/ thay đổi thuộc tính

Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Khảo sát tùy thuộc kích thước

Có

Không

Phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (Cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ)

Sinh thiết

HCC

Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Không

Có

Sơ đồ 1.1. Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán UTTBG theo AASLD 2010 [22].

1.3. GIAI ĐOẠN UNG THƯ TẾ BÀO GAN.

Những yếu tố chính trong tiên lượng và điều trị UTTBG bao gồm chức năng

gan, giai đoạn ung thư và tình trạng thể chất bệnh nhân. Hầu hết UTTBG phát triển

trên nền gan xơ, do đó chức năng gan là yếu tố quan trọng ngang bằng hoặc thậm

chí quan trọng hơn giai đoạn ung thư [35].

Có nhiều bảng phân loại UTTBG trên thế giới như bảng phân loại của tác giả

Okuda, Hiệp hội Ung thư gan Barcelona (BCLC), phân loại TNM hay chương trình

ung thư gan nước Ý (CLIP).v.v...Tuy nhiên, chỉ duy nhất bảng phân loại theo Hiệp

hội Ung thư gan Barcelona bao gồm đầy đủ ba yếu tổ kể trên [35].

Trước khi đưa ra phương pháp điều trị, bệnh nhân cần được đánh giá tình

trạng thể chất theo bảng phân loại của Hiệp hội Ung thư châu Âu (ECOG), hiện nay

được sử dụng rộng rãi bởi các nhà ung thư học trên thế giới [64].

Bảng 1.1. Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG [64].

Điểm Tình trạng thể chất

Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng. 0

Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường. 1

Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực nặng, 2 nằm tại giường dưới 50% thời gian.

Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường trên 50% thời gian. 3

Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn. 4

Chết. 5

Tiếp theo, giai đoạn UTTBG được phân chia theo bảng phân loại của Hiệp hội

Ung thư gan Barcelona, dựa trên tình trạng khối u, chức năng gan và tình trạng thể

chất của bệnh nhân, đồng thời đưa ra phương pháp điều trị tương ứng từng giai

đoạn.

Bảng 1.2. Phân loại chi tiết giai đoạn UTTBG theo BCLC [62].

PS(*) Đặc điểm u Chức năng gan Giai đoạn BCLC Hướng điều trị

ALTMC bình thường.

0: Rất sớm 0 Đơn độc < 2 cm Phẫu thuật.

Bilirubin máu bình thường.

ALTMC bình thường. Phẫu thuật. A1 0 Đơn độc < 5 cm RFA. Bilirubin máu bình thường.

Phẫu thuật. Tăng ALTMC.

A2 0 Đơn độc < 5 cm RFA.

Bilirubin máu bình thường. Ghép gan. A: Sớm

ALTMC bình thường. RFA. A3 0 Đơn độc < 5 cm Tăng bilirubin máu. Ghép gan.

Ghép gan.

A4 0 Child-Pugh A-B. Số u ≤ 3 và u < 3 cm Tắc mạch nuôi khối u.

U đơn độc ≥ 5 cm

B: Trung gian 0 Child-Pugh A-B. Tắc mạch nuôi khối u.

Số u > 3, hoặc 2-3 u, ít nhất 1 u ≥ 3 cm

C: Tiến triển 1-2 Child-Pugh A-B. Sorafenib. Xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan

D: Cuối 3-4 Child-Pugh C. U bất kỳ số lượng và kích thước. Điều trị nâng đỡ.

(*) PS: năng lực hoạt động thể lực, theo phân loại của ECOG.

Như vậy, theo bảng phân loại BCLC, UTTBG đơn độc và kích thước lớn hơn

5 cm, với chức năng gan Child-Pugh A hoặc B, thuộc giai đoạn trung gian hay

nhóm BCLC B.

1.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN.

Hiện nay trên thế giới áp dụng hai phác đồ điều trị UTTBG:

- Phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á -

Thái Bình Dương (APASL):

UNG THƯ TẾ BÀO GAN

Khối u khu trú tại gan TMC nhánh chính còn nguyên vẹn Di căn ngoài gan Thuyên tắc TMC nhánh chính

Có thể cắt gan Child A / B Child C

Không Có Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân

Cắt gan/ RFA (u < 3 cm) Khối u > 5 cm > 3 u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC Khối u đơn độc ≤ 5 cm ≤ 3 u ≤ 3 cm Chưa xâm lấn tĩnh mạch

Child A / B Child C Child B Child A Child C

Hủy u tại chỗ Ghép gan TACE Điều trị nâng đỡ

Sơ đồ 1.2. Phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG theo APASL 2010 [65].

- Phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ

(AASLD), dựa trên bảng phân loại UTTBG theo BCLC 2010:

UNG THƯ TẾ BÀO GAN

Giai đoạn 0 PS 0, Child-Pugh A Giai đoạn D PS > 2, Child-Pugh C Giai đoạn A - C PS 0-2, Child-Pugh A-B

GĐ trung gian (B) Nhiều u, PS 0 GĐ cuối (D) GĐ rất sớm (0) Một u < 2 cm GĐ sớm (A) 1 hoặc 3 u < 3 cm PS 0 GĐ tiến triển (C) Xâm lấn TMC N1, M1, PS 1-2

Một u Ba u ≤ 3 cm

ALTMC/Bilirubin

Tăng

Bệnh kết hợp

Không Bình thường Có

CẮT GAN GHÉP GAN RFA TACE ĐIỀU TRỊ SORAFENIB BBB NÂNG ĐỠ ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ TẠM BỢ

Sơ đồ 1.3. Phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG theo AASLD 2010 [22].

Dựa trên phác đồ điều trị của APASL và AASLD, phẫu thuật cắt gan được lựa

chọn điều trị bệnh nhân có u đơn độc nếu u còn khu trú tại gan, chưa xâm lấn tĩnh

mạch cửa và chức năng gan Child-Pugh A-B.

Bên cạnh đó, trong phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản 2013,

phương pháp cắt gan cũng được chỉ định cho những trường hợp UTTBG tương tự

[48],[56]:

UNG THƯ TẾ BÀO GAN

A B

C

MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG GAN

1 – 3 u

≥ 4 u

2 - 3 u

≥ 4 u

1 u

SỐ LƯỢNG U

c ≤ 3 cm

≤ 3 cm

> 3 cm

KÍCH THƯỚC U

ĐIỀU TRỊ

CẮT GAN RFA

CẮT GAN TACE

TACE HAIC

GHÉP GAN

ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ

(a) Những trường hợp UTTBG xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan

không áp dụng phác đồ này, (b) RFA được chỉ định khi chức năng gan

Child B và nhỏ hơn 2 cm, (c) nếu có 1 u, đường kính u nhỏ hơn 5 cm.

Sơ đồ 1.4. Phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản 2013 [48].

Vì phẫu thuật là phương pháp điều trị UTTBG triệt để và đem lại kết quả khả

quan hơn TACE đối với các trường hợp UTTBG có kích thước khối u lớn hơn 5 cm

[76],[81], nên tại châu Á, phác đồ APASL [65] và Nhật Bản [48] khuyến cáo

phương pháp cắt gan nên được cân nhắc điều trị các trường hợp UTTBG còn khả

năng phẫu thuật được. Như vậy, vai trò của phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn

độc và có kích thước lớn hơn 5cm tại Việt Nam như thế nào?

UTTBG NGUYÊN PHÁT

Khối u không cắt được Không có di căn Không có TALTMC

Khối u bất kể kích thước Huyết khối tĩnh mạch cửa N1,M1

Khối u cắt được Không có di căn Không có TALTMC

≤ 3 u, ≤ 3 cm 1 u ≤ 5 cm

Bất kể kích thước PST 0-1

Nhiều u rải rác trong gan PST 0-2 Child A/B

PST > 2 Child C

PST 1-2 Child A/B

Child C

Child B

Child B Dễ tiếp cận Có bệnh lý đi kèm*

Giai đoạn cuối

Child A,B

Sorafenib

Cắt gan

RFA

TACE

Xem xét khả năng ghép gan

Điều trị triệu chứng

* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật

Sơ đồ 1.5. Phác đồ điều trị UTTBG - Bộ Y tế Việt Nam 2012 [12].

Trong phác đồ điều trị UTTBG tại Việt Nam, chỉ định phẫu thuật cắt gan

tương tự như APASL và phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản đối

với các trường hợp khối u còn cắt được, bất kể kích thước, chưa di căn và chức

năng gan còn tốt.

Như vậy, mức độ an toàn, tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật tại

Việt Nam so với kết quả nghiên cứu trên thế giới như thế nào?

1.5. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SỚM VÀ TỈ LỆ TỬ VONG CỦA PHẪU

THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM.

Hiện nay, mặc dù phẫu thuật cắt gan đạt được nhiều bước tiến bộ trên thế giới,

tuy nhiên, những kết quả mà phẫu thuật đem lại vẫn còn hạn chế do những tai biến

và biến chứng sau điều trị.

Các tai biến thường gặp trong phẫu thuật:

- Chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu [8],[24],[32],[51],[77].

- Rách cơ hoành [8].

Trong đó, chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu là tai biến thường gặp

nhất (12-40%) [24],[32],[51],[77], tương tự với kết quả nghiên cứu của Văn Tần là

24,5% [8] và Đoàn Hữu Nam là 27,2% [6]. Bên cạnh đó, Văn Tần báo cáo tai biến

rách cơ hoành trong phẫu tích (1,32%) [8].

Các biến chứng sớm thường gặp sau phẫu thuật:

- Xuất huyết ổ bụng sau phẫu thuật [6],[8],[15],[24],[42],[77].

- Suy gan [8],[24],[42],[51],[77].

- Báng bụng [8],[15],[24],[32],[42],[51].

- Rò mật sau phẫu thuật [8],[15],[32],[42],[81].

- Viêm phổi [8],[42],[51],[81].

- Tràn dịch màng phổi [8],[15],[27],[42].

- Tràn khí màng phổi [15],[29],[77].

- Xuất huyết do loét đường tiêu hoá [15],[42],[77].

- Nhiễm trùng vết mổ [8],[15],[24],[42].

- Nhiễm trùng ổ bụng [6],[8],[27].

- Suy thận [15].

Biến chứng sau phẫu thuật thường gặp nhất trong các nghiên cứu thế giới là

tràn dịch màng phổi (37%) [27],[29],[42], báng bụng (30,5%) [24], rò mật (25%)

[32], nhiễm trùng vết mổ (13%) [77], và viêm phổi (7%) [15],[51],[81]. Trong khi

đó, kết quả nghiên cứu của Văn Tần [8] cho thấy nhiễm trùng vết mổ (8,6%), báng

bụng (5,3%) và suy gan (4,6%) là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt gan.

Bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại chiếm 1,5%, nguyên nhân chủ yếu là

chảy máu (0,8-1%) [27],[42]. So với kết quả tác giả Văn Tần, tỉ lệ này là 2,6% do

chảy máu và rò dịch báng sau phẫu thuật [8].

Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật là 0-5,5%, chủ yếu do suy gan và

chảy máu [15],[29],[42],[46],[51],[76],[77], tương tự với kết quả trong nghiên cứu

của Văn Tần là 3%, nguyên nhân chủ yếu do suy gan, suy đa tạng và chảy máu sau

phẫu thuật [8].

1.6. TỈ LỆ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM.

Tại Việt Nam, vài nghiên cứu cho thấy khoảng 50-70% trường hợp UTTBG

có kích thước lớn hơn 5 cm được phẫu thuật [1],[6],[8], tuy nhiên, chưa có nghiên

cứu nào đưa ra kết quả phẫu thuật những trường hợp u đơn độc và lớn hơn 5 cm:

- Trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam (2005) trong 10 năm (1995 - 2005)

đã phẫu thuật 411 trường hợp UTTBG, 71,3% có kích thước u lớn hơn 5 cm.

Tuy nhiên, tác giả không đưa ra tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn cho nhóm UTTBG

đơn độc, lớn hơn 5 cm [6].

- Trong nghiên cứu của Nguyễn Đại Bình (2006) trong 2 năm (2004 - 2006)

đã điều trị 128 trường hợp UTTBG, trong đó 77,3% có kích thước u lớn hơn 6 cm,

tuy nhiên, chỉ có 18 trường hợp phẫu thuật, tỉ lệ sống còn sau 2 năm là 37,5%.

Nghiên cứu này chưa phân nhóm và không đưa ra tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn cho

các trường hợp UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm [1].

- Trong nghiên cứu của Văn Tần (2014) trong 4 năm (2006 - 2010), đã phẫu

thuật 143 bệnh nhân UTTBG, 50% có kích thước u lớn hơn 5 cm. Tuy nhiên, tác giả

không đưa ra tỉ lệ tái phát và sống còn [8].

Theo nhiều tác giả trên thế giới, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị

UTTBG với u đơn độc, lớn hơn 5 cm hiện còn khá cao và thay đổi trong từng

nghiên cứu:

- Kết quả nghiên cứu của Capussotti cho thấy UTTBG kích thước lớn hơn

5 cm được phẫu thuật cắt gan có tỉ lệ tái phát sau 3 năm là 52% [24]. Tỉ lệ này thấp

hơn trong nghiên cứu đa trung tâm của Kelvin là 62% [15], Delis là 71% [29], và

Cheng là 75% [28]. Trong đó, tỉ lệ tái phát trong gan là 44% và di căn ngoài gan là

30% [29].

- Trong nghiên cứu của Liau, tỉ lệ tái phát sau 3 năm của nhóm bệnh nhân

UTTBG có kích thước u nhỏ hơn 10 cm là 62%, không khác biệt so với u lớn hơn

10 cm, là 50% (p = 0,6) [51]. Kết quả tương tự với nghiên cứu của Keun, tỉ lệ tái

phát sau 3 năm ở nhóm có kích thước nhỏ hơn 10 cm là 72%, so với nhóm có kích

thước u lớn hơn 10 cm là 70% (p = 0,348) [45].

- Đối với các trường hợp UTTBG có kích thước u trên 10 cm được phẫu

thuật, nghiên cứu của Mok cho thấy tỉ lệ tái phát trong gan sau điều trị tại thời điểm

1 năm là 71,7% và di căn ngoài gan là 43,4% so với nhóm không phẫu thuật là

73,3% và 18,7% (p > 0,05) [84]. Trong nghiên cứu của Allemann, tỉ lệ tái phát sau

3 năm là 70% [13]. Tỉ lệ này thấp hơn kết quả của Kim là 81,2% [46].

Như vậy, tỉ lệ tái phát sau 3 năm phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc

lớn hơn 5 cm trên thế giới khá cao từ 41% đến 81% [13],[29],[39],[45],[46],[51] với

tái phát trong như mô gan chiếm 25% đến 47% [29],[59], và di căn ngoài gan từ

30% đến 43,4% [29],[84]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cho rằng không có sự

khác biệt về tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật giữa nhóm có kích thước u nhỏ hơn 10 cm

so với u lớn hơn 10 cm (p > 0,05) [13],[45],[51].

1.7. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT.

Hiện nay, tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê về các yếu tố liên quan sau

3 năm điều trị phẫu thuật UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm. Dựa trên kết quả các

nghiên cứu thế giới và Việt Nam, chúng tôi chọn ra và đánh giá các yếu tố liên quan

đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan như sau:

Các đặc điểm của khối u liên quan đến sự tái phát sau phẫu thuật:

- Kích thước u [1],[9],[11],[45],[51].

- U có vỏ bao hay không [9],[11],[28],[76].

- Độ biệt hóa của UTTBG [9],[11],[28],[29].

- Diện cắt [9],[11],[28],[45].

- U vỡ trước phẫu thuật [16],[52],[58],[78].

- Xâm lấn mạch máu [9],[11],[29],[46].

- Giai đoạn UTTBG theo BCLC [22],[62].

Các đặc điểm ngoài khối u liên quan đến sự tái phát sau phẫu thuật:

- Phương pháp cắt gan theo GP [9],[25],[39].

- Chảy máu trong phẫu thuật [51].

- Chức năng gan [9],[11],[14],[63],[70].

- Nồng độ AFP trong máu [9],[11],[28].

1.7.1. Liên quan giữa kích thước u và sự tái phát

Nguyễn Đại Bình [1] cho thấy trong phân tích đơn biến và đa biến, kích thước

u là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát và sống còn (p = 0,003). Zhong

[81] và Liau [51] cũng kết luận rằng kích thước u lớn là yếu tố tiên lượng độc lập

ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát (p < 0,05). Tanaka [74] cho thấy trong kết quả phân tích

đa trung tâm, kích thước u lớn hơn 5 cm là yếu tố tiên lượng xấu (p < 0,0001).

Đối với các trường hợp UTTBG lớn hơn 5 cm, các tác giả chia thành hai nhóm

với ngưỡng kích thước u 10 cm để so sánh tỉ lệ tái phát sau điều trị. Tuy nhiên chưa

có sự thống nhất về kết quả của các nghiên cứu.

- Nghiên cứu của Capussotti [24] và Raoul [71] kết luận kích thước u lớn

hơn 10 cm là yếu tố quan trọng liên quan đến tỉ lệ tái phát (p < 0,05).

- Ngược lại, Liau [51] cho rằng không có sự khác biệt giữa tỉ lệ tái phát và

sống còn giữa 2 nhóm u có kích thước lớn hơn 10 cm và u nhỏ hơn 10 cm (p = 0,6).

Như vậy, tỉ lệ tái phát của nhóm u lớn hơn 10 cm có cao hơn nhóm u nhỏ hơn

10 cm hay không vẫn còn là vấn đề tranh cãi.

1.7.2. Liên quan giữa vỏ bao u và sự tái phát.

UTTBG thường có một vỏ bao sợi, mà sự hiện diện của nó là một bằng chứng

giúp chẩn đoán trên hình ảnh học, đặc biệt trong siêu âm. Vỏ bao được thấy ở 70%

các khối u có kích thước trên 5cm [47].

Phan Văn Thái [9] kết luận vỏ bao u là yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống

không bệnh sau 1 năm phẫu thuật (p = 0,045). Tương tự với nghiên cứu của

Ercolani [31] khi phân tích đơn biến cho rằng u có vỏ bao làm giảm nguy cơ tái

phát (p < 0,05).

Bên cạnh đó, Belghiti [20] cho rằng tỉ lệ tái phát của u có vỏ bao có xu hướng

thấp hơn u không có vỏ bao, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Ngược lại, nghiên cứu của Fuster [36] và Ouchi [66] cho thấy u không có vỏ

bao không ảnh hưởng đến thời gian sống còn và tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.

Như vậy, sự ảnh hưởng đến tái phát sau điều trị của yếu tố vỏ bao u vẫn chưa

được thống nhất.

1.7.3. Liên quan giữa tình trạng xâm lấn mạch máu của u và sự tái phát

Figueras [34] và Bruix [23] cho rằng kích thước u lớn trên 5 cm làm tăng nguy

cơ u xâm lấn mạch máu. Pawlik [67] kết luận rằng nguy cơ u xâm lấn mạch máu

phụ thuộc vào kích thước khối u (u ≤ 3 cm, 25% trường hợp u xâm lấn mạch máu;

lần lượt, 3 < u ≤ 5 cm, 40%; 5 < u ≤ 6,5 cm, 55%; u > 6,5 cm, 63%) (p < 0,005).

Imamura [42], Liau [51] và Pawlik [67] kết luận u xâm lấn mạch máu là yếu

tố tiên lượng xấu (p < 0,05). Tương tự, Delis [29] kết luận u xâm lấn mạch máu

trong phần gan bị cắt là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát.

Các kết quả nghiên cứu trên cho thấy tình trạng xâm lấn mạch máu của u là

yếu tố ảnh hưởng quan trọng ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.

1.7.4. Liên quan giữa độ biệt hóa u và sự tái phát

Khi kích thước khối u tăng dần, UTTBG thường có nhiều thay đổi về mô học.

UTTBG biệt hoá tốt thường thấy ở những u giai đoạn sớm với kích thước nhỏ hơn

3 cm. Đối với u trên 5cm, rất ít trường hợp biệt hoá tốt, và khi u lớn hơn 10cm,

đa số trường hợp biệt hoá kém [47].

Tanaka [74] cho rằng độ biệt hoá là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát. Shen

[72] khi phân tích đơn biến các yếu tố tiên lượng bệnh, cho thấy độ biệt hoá kém là

yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn sau điều trị.

Tương tự, trong nghiên cứu của Han [38] cho thấy thời gian sống không bệnh

và thời gian sống toàn bộ của nhóm biệt hoá vừa cao hơn nhóm biệt hoá kém

(p < 0,05).

1.7.5. Liên quan giữa tình trạng u vỡ trước phẫu thuật và sự tái phát

Tại châu Á, tỉ lệ UTTBG vỡ khá cao, từ 14,5% đến 26%, so với châu Âu từ

2% đến 7%. Tỉ lệ u vỡ trước phẫu thuật tăng theo kích thước và làm giảm thời gian

sống còn của bệnh nhân do nguy cơ lan tràn tế bào ung thư trong ổ bụng [78].

Tương tự, nghiên cứu Zhu [82] cho thấy kích thước u lớn hơn 5 cm tăng nguy

vỡ u (p < 0,001) và tăng tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan (p < 0,001).

Tuy nhiên, nghiên cứu trên 119 trường hợp UTTBG vỡ của Lee [16] cho thấy

không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan của nhóm u gan vỡ

trước phẫu thuật so với nhóm u gan chưa vỡ (p = 0,632).

Như vậy, UTTBG vỡ trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát sau phẫu

thuật hay không là vấn đề cần được đánh giá.

1.7.6. Liên quan giữa nồng độ AFP trong máu và sự tái phát

AFP là một trong những chất đánh dấu ung thư thường dùng chẩn đoán và

theo dõi sau điều trị UTTBG. Nồng độ AFP trong máu trên 200 ng/ml là một yếu tố

nghi ngờ ung thư [49].

Figueras [34], Raoul [71] và Pawlik [68] kết luận nồng độ AFP trong máu lớn

hơn 300 ng/ml là yếu tố tiên lượng độc lập tỉ lệ tái phát (p < 0,05). Tương tự, Chen

[26] cho rằng nồng độ AFP trong máu càng cao thì tái phát xảy ra càng sớm.

Tuy nhiên, Delis [29] cho rằng nồng độ AFP cao trong máu không dự đoán

được tỉ lệ tái phát (p > 0,05). Kết quả của Nguyễn Đại Bình [1] và Phan Văn Thái

[9] cũng cho kết quả tương tự (lần lượt p = 0,99 và p = 0,067).

1.7.7. Liên quan giữa mức độ xơ gan và sự tái phát

Theo Portolani [70], mức độ xơ gan liên quan đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật

cắt gan và chỉ có xơ gan liên quan đến tỉ lệ tái phát muộn khi so sánh với các yếu tố

khác như u xâm lấn mạch máu hay viêm gan mạn tính.

Trong nghiên cứu đa trung tâm của Poon [69] cho rằng xơ gan là yếu tố liên

quan độc lập và duy nhất đối với tái phát sau 1 năm, đặc biệt các trường hợp xơ gan

do VRVG C có tỉ lệ tái phát cao hơn VRVG B.

Bên cạnh đó, Ikeda [14] kết luận xơ gan là nguyên nhân chủ yếu liên quan đến

tái phát nguồn gốc từ sang thương mới. Tương tự, Lin [18] cho rằng nồng độ

albumin thấp trong xơ gan là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát (p < 0,0001).

1.7.8. Liên quan giữa phương pháp cắt gan theo giải phẫu và sự tái phát

Một trong những thể tái phát chính của UTTBG là di căn trong gan do

UTTBG có khuynh hướng xâm lấn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, đặc biệt khi

kích thước u càng lớn [39],[61],[67],[68]. Chính điều đó đã ảnh hưởng rất lớn đến

tỉ lệ sống còn và tỉ lệ tái phát của bệnh nhân sau phẫu thuật. Makuuchi [57] đã đưa

ra phương pháp cắt gan theo GP lấy trọn phân thuỳ hay hạ phân thuỳ (HPT) gan

chứa u cùng với tĩnh mạch cửa và các nhánh, nhằm mục đích loại bỏ hết tất cả các

tổn thương di căn trong gan.

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật cắt gan theo GP và

không theo GP:

- Trong nghiên cứu của Hasegawa [39] cho thấy cắt gan theo GP giúp tăng

tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị phẫu thuật cao hơn cắt gan không theo GP, lần lượt

là 84% so với 66% (p = 0,01).

- Bên cạnh đó, Ziparo [83] cho rằng tỉ lệ tái phát sau cắt gan theo GP thấp

hơn cắt gan không theo GP (p < 0,05).

- Tuy nhiên, Tanaka [73] và Cheng [28] kết luận cắt gan theo GP không ảnh

hưởng tỉ lệ tái phát (p > 0,05). Tương tự, Phan Văn Thái [9] cho thấy không có sự

liên quan giữa cắt gan theo GP và sự tái phát ở nhóm UTTBG giai đoạn sớm

(giai đoạn BCLC 0-A) (p = 0,7) và giai đoạn trễ (giai đoạn BCLC B-C) (p = 0,09).

Như vậy, sự ảnh hưởng của phương pháp cắt gan theo GP đến tỉ lệ tái phát

trong các nghiên cứu vẫn chưa thống nhất.

1.7.9. Liên quan giữa diện cắt và sự tái phát

Nanashima cho rằng diện cắt còn tế bào ung thư là yếu tố tiên lượng tỉ lệ tái

phát. Trong đó, diện cắt lớn hơn 5 mm giúp tăng tỉ lệ sống còn, tuy nhiên, không có

sự khác biệt về tỉ lệ sống không bệnh giữa 2 nhóm có diện cắt nhỏ hơn 5 mm và lớn

hơn 5 mm (p > 0,05) [61].

Phan Văn Thái [9], Yamanaka [80] và Nakashima [60] cho rằng diện cắt lớn

hơn 1 cm giúp giảm tỉ lệ tái phát u trong gan (p < 0,05).

Tuy nhiên, Chen [27] và Tang [75] kết luận không có sự khác biệt về tỉ lệ tái

phát và tỉ lệ sống còn với diện cắt trên hoặc dưới 1 cm (p > 0,05).

Bên cạnh đó, nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trong phân tích

gộp của Tang [75] cho rằng diện cắt trên 2 cm làm giảm tỉ lệ tái phát và tăng

tỉ lệ sống sau phẫu thuật (p = 0,037).

Như vậy, diện cắt trên 1 cm hay 2 cm có ảnh hưởng đến sự tái phát sau phẫu

thuật hay không là vấn đề cần được đánh giá vì chưa có sự thống nhất giữa các

nghiên cứu.

1.7.10. Liên quan giữa tình trạng chảy máu trong phẫu thuật và sự tái phát.

Tình trạng chảy máu trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ lan tràn tế bào ung thư

và tăng tỉ lệ tái phát trong gan cũng như di căn ngoài gan [79]. Chức năng gan trước

phẫu thuật ảnh hưởng đến tình trạng chảy máu trong phẫu thuật, đặc biệt trong

những trường hợp lấy nhiều mô gan (p < 0,05) [51].

Tương tự, nghiên cứu phân tích đa biến của Katz [44] và nghiên cứu đa trung

tâm của Liau [51] kết luận tình trạng chảy máu trong phẫu thuật là yếu tố duy nhất

ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát (lần lượt p = 0,02 và p = 0,003).

Nghiên cứu Yamamoto [79] cho thấy 74,3% tái phát ở những bệnh nhân có

truyền máu, dù chỉ truyền một lượng nhỏ, trong thời gian phẫu thuật (p = 0,0001).

Trong trường hợp khối u không xâm lấn mạch máu, tình trạng chảy máu trong phẫu

thuật phải truyền máu là yếu tố quan trọng nhất làm tăng tỉ lệ tái phát sau điều trị

(p = 0,0005).

Bên cạnh đó, Imamura [42] và Torzilli [77] cho rằng giảm lượng máu mất

trong phẫu thuật sẽ giảm tỉ lệ tái phát.

1.8. TỈ LỆ SỐNG CÒN SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM:

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt gan đối với những trường

hợp UTTBG với u đơn độc có kích thước lớn hơn 5 cm, thậm chí ở giai đoạn tiến

triển, đem lại nhiều kết quả khả quan:

- Trong nghiên cứu đa trung tâm của Kelvin, các trường hợp UTTBG đơn

độc và lớn hơn 5 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật là 50% [15], tương tự với

kết quả nghiên cứu của Cheng là 45% [28].

- Đối với các trường hợp UTTBG có kích thước u lớn hơn 5 cm không có chỉ

định ghép gan, kết quả Delis cho thấy tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật cắt gan là

35% [29]. So với những trường hợp được điều trị TACE, nghiên cứu của Zhong cho

thấy tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật là 59% so với 30% của nhóm điều trị

TACE (p < 0.001), với tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật là 3,1% thấp hơn so với điều trị

bằng TACE là 3,7% (p = 0,04) [81].

- Nghiên cứu của Gotohda cho thấy đối với các trường hợp u có đường kính

lớn hơn 80 mm, tỉ lệ sống còn 3 năm sau phẫu thuật cắt giảm u là 42% thấp hơn

phẫu thuật triệt căn là 60%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

(p > 0,05) [37].

- Nghiên cứu của Mok so sánh phương pháp điều trị các trường hợp

UTTBG có kích thước u lớn hơn 10 cm, tỉ lệ sống còn ở nhóm phẫu thuật cắt gan

sau 3 năm là 24,5% so với nhóm không phẫu thuật là 9,6% (p < 0,001) [84]. Tỉ lệ

này thấp hơn trong nghiên cứu của Pawlik là 36,7% [67].

- Tác giả Liau đã phẫu thuật 82 bệnh nhân UTTBG có kích thước u lớn hơn

10 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm là 48%, khác nhau có ý nghĩa so với nhóm u nhỏ

hơn 10 cm, là 54% (p = 0,04) [51]. Tương tự với kết quả của Chen, tỉ lệ sống còn

sau 3 năm của nhóm kích thước u nhỏ hơn 15 cm là 39,5% cao hơn nhóm kích

thước u lớn hơn 15 cm là 16% (p < 0,05) [27].

- Tuy nhiên, Keun đã phẫu thuật 451 bệnh nhân UTTBG với u đơn độc có

kích thước lớn hơn 5 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật ở nhóm có kích thước

u nhỏ hơn 10 cm là 62%, không khác biệt so với u nhỏ hơn 10 cm là 35%

(p = 0,081) [45].

Như vậy, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật UTTBG đơn độc, lớn hơn 5cm

khá cao khoảng 40% [15],[27],[37],[51] và trong vài nghiên cứu, tỉ lệ này trên 50%

[13],[15],[24],[45],[81].

Trong nhiều báo cáo, tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị ở nhóm u có kích thước

lớn hơn hoặc bằng 10 cm dưới 40% [27],[45],[68],[84], thấp hơn nhóm có kích

thước u nhỏ hơn 10cm, từ 45% đến 62% [24],[28],[45] (p < 0,05). Tuy nhiên,

vài tác giả cho rằng tỉ lệ sống còn giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống

kê [13],[46].

1.9. VAI TRÒ CỦA TACE TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN

ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM:

Bên cạnh phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm, TACE là

một phương pháp được sử dụng theo BCLC và AASLD [22],[54],[65]. Tuy nhiên,

tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị thấp, dưới 30% [52],[53], mặc dù tỉ lệ đáp ứng điều

trị UTTBG giai đoạn này đối với TACE trong nhiều nghiên cứu gần 62% [50].

- Huang cho thấy trong 419 trường hợp UTTBG được điều trị, tỉ lệ sống

còn sau 5 năm điều trị phẫu thuật là 43% so với điều trị TACE là 34% (p > 0,05).

Tuy nhiên, đối với nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi, sự khác biệt về tỉ lệ sống còn sau

5 năm có ý nghĩa thống kê, lần lượt là 41% so với 11% (p < 0,05) [41].

- Trong nghiên cứu của Lo, tỉ lệ sống còn của các trường hợp UTTBG lớn

hơn 5 cm sau điều trị TACE tại thời điểm 1 năm và 3 năm là 37% và 9% [54].

- Trong nghiên cứu của King-Tong Mok, 75 bệnh nhân UTTBG có kích

thước u lớn hơn 10 cm được điều trị TACE, tỉ lệ sống còn tại thời điểm 1 năm và

3 năm là 57,1% và 19%, trong đó, 29,7% bệnh nhân đáp ứng điều trị, 73,3% trường

hợp u tăng kích thước và có di căn [84].

- Lee cho thấy TACE điều trị UTTBG vỡ đem lại kết quả khả quan hơn so

với các trường hợp được phẫu thuật (p < 0,001) [16].

Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị TACE đối với UTTBG đơn

độc, lớn hơn 5 cm (dưới 30%) không khả quan so với phẫu thuật (trên 50%). Bên

cạnh đó, báo cáo của Raoul (2011) đã đưa ra các chống chỉ định của phương pháp

này trong điều trị UTTBG dựa trên các bằng chứng y học và ý kiến chuyên gia [71],

trong đó u lớn hơn 10 cm là chống chỉ định tương đối.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm được phẫu

thuật mở tại Bệnh viên Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian

nghiên cứu.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những trường hợp:

- Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không phải UTTBG.

- UTTBG đã được điều trị bằng phương pháp khác trước đó.

2.2. CỠ MẪU

Cỡ mẫu được ước lượng theo công thức so sánh với tỉ lệ cho trước với mức độ

2 p(1-p) Z1- a 2

tin tưởng 95%, sai số cho phép là 10%.

n= d2

Theo tổng quan, tỉ lệ tái phát sớm rất thay đổi nên chọn p = 0,5 để có cỡ mẫu

lớn nhất.

Theo trên, ta có Z = 1,96, d = 0,1, p = 0,5, tính ra được n như sau.

n = = 96,04 1,962×0,5×(1-0,5) 0,12

Vậy mẫu nghiên cứu phải có ít nhất 97 bệnh nhân.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu.

Các biến số nghiên cứu:

- Họ tên

- Tuổi.

- Giới.

- Số nhập viện.

- Lý do nhập viện.

- Tiền căn nhiễm vi rút viêm gan B, C.

- Chỉ số khối cơ thể.

- Hemoglobin máu.

- Dung tích hồng cầu.

- Creatinine máu.

- INR.

- Albumin máu.

- Bilirubin máu toàn phần, gián tiếp.

- Men gan: AST, ALT.

- Tiểu cầu.

- Độ dãn tĩnh mạch thực quản được đánh giá qua nội soi dạ dày - thực quản.

- Điểm và phân độ Child-Pugh.

- Nồng độ AFP trong máu (ng/mL).

- Vị trí, kích thước u, đặc điểm điển hình UTTBG trên chụp cắt lớp điện

toán vùng bụng chậu có cản quang.

- Chẩn đoán trước phẫu thuật là UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm dựa trên

tiêu chuẩn chẩn đoán của AASLD 2010 [22].

- Phương pháp cắt gan:

+ Vị trí phần gan được cắt.

+ Cắt gan theo giải phẫu (GP) hoặc không theo GP.

 Cắt gan theo GP: cắt gan theo đúng ranh giới GP của các phân

thùy, HPT và các cuống Glisson. Ranh giới giữa các phân thùy và

HPT gan được xác định rõ ràng dựa trên sự thiếu máu nhu mô gan,

bằng cách kiểm soát từng cuống Glisson.

 Cắt gan không theo GP: cắt gan không theo đúng ranh giới GP của

các phân thùy, HPT, và các cuống Glisson cho phần gan cắt đi

không được lấy tận gốc.

- Tình trạng u trong phẫu thuật:

+ Vị trí u.

+ Kích thước u: được đo bằng đường kính lớn nhất của u.

+ U có vỏ bao hay không có vỏ bao: dựa trên quan sát đại thể.

+ Khoảng cách từ u đến diện cắt gần nhất (diện cắt): được đo bằng

khoảng cách ngắn nhất từ vỏ bao u (đối với u có vỏ bao) hoặc khoảng

cách ngắn nhất từ bờ ngoài u (đối với u không vỏ bao) đến diện cắt gan.

+ U vỡ trước phẫu thuật: quan sát trong phẫu thuật đánh giá sự toàn vẹn

của u và tình trạng chảy máu trong ổ bụng do u vỡ.

+ Thủng u trong phẫu thuật: sự toàn vẹn của khối u không còn được đảm

bảo trong lúc phẫu tích.

+ Xâm lấn tĩnh mạch cửa: quan sát trên đại thể và kiểm chứng lại bằng

kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.

- Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật:

+ Carcinoma tế bào gan biệt hóa: tốt, vừa, kém.

+ Diện cắt còn tế bào ác tính hay không: diện cắt sẽ được kiểm chứng đã

sạch hay còn tế bào ác tính bằng cách lấy mẫu diện cắt nơi gần u nhất,

kiểm tra ít nhất hai mẫu trên vi thể.

+ Xâm lấn tĩnh mạch cửa hay không: mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa sẽ

được kiểm chứng bằng cách lấy mẫu tĩnh mạch cửa nơi gần u nhất, kiểm

tra ít nhất trên hai mẫu vi thể.

- Tai biến và biến chứng sớm:

+ Tai biến là các biến chứng xảy ra trong thời gian phẫu thuật.

Định nghĩa các tai biến:

 Chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu khi lượng máu mất

trên 500 ml và có truyền máu trong phẫu thuật [32].

 Rách cơ hoành: tổn thương cơ hoành trong phẫu tích.

+ Biến chứng sớm là các biến chứng xảy ra trong 30 ngày sau phẫu thuật.

Định nghĩa các biến chứng sớm:

 Xuất huyết ổ bụng sau phẫu thuật: chảy máu trong ổ bụng sau phẫu

thuật được phát hiện qua máu chảy trong ống dẫn lưu hoặc chọc hút

ổ bụng [43].

 Suy gan sau phẫu thuật cắt gan: nồng độ bilirubin máu lớn hơn

50 μmol/L (tương đương 2,92 mg/dl) và thời gian prothrombin thấp

hơn 50% [19].

 Bệnh não gan: những rối loạn chức năng thần kinh thứ phát do suy

gan gây ra [2]. Phân độ như sau:

 Độ 1: ngủ nhiều, mất ngủ hoặc rối loạn nhịp thức ngủ ngày, đêm.

Thay đổi nhân cách, giảm chú ý và trí nhớ chậm chạp.

 Độ 2: Ngủ lịm, rối loạn định hướng thời gian nhẹ, khó khăn

trong thực hiện phép tính đơn giản

 Độ 3: Ngủ gà, lú lẫn.

 Độ 4: Hôn mê.

 Hội chứng gan thận [2]:

 Nhóm 1: độ lọc cầu thận giảm nhanh, đột ngột, mức độ nặng,

nồng độ creatinin máu lớn hơn 2,5 mg/dl trong vòng 2 tuần, xảy

ra trên bệnh nhân suy gan nặng.

 Nhóm 2: độ lọc cầu thận giảm chậm, mức độ trung bình, nồng

độ creatinin máu lớn hơn 1,5 mg/dl, xảy ra trên bệnh nhân báng

bụng kháng trị lợi tiểu.

 Rò mật: nồng độ bilirubin của dịch ống dẫn lưu hoặc dịch chọc hút

từ ổ tụ dịch trong ổ bụng trên 5 mg/dl (85 μmol/L) kéo dài trên

7 ngày [42].

 Báng bụng: là tình trạng lượng dịch báng lớn hơn 500 ml kéo dài

trên 7 ngày qua ống dẫn lưu hoặc qua chọc dò ổ bụng sau khi rút

ống dẫn lưu, hoặc bệnh nhân phải nằm viện sau phẫu thuật trên

30 ngày để điều trị giảm dịch báng [42].

 Viêm phổi: tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi do tác nhân vi

sinh vật, được phát hiện qua thăm khám và có hình ảnh tổn thương

mô kẽ trên X quang ngực [7].

 Tràn dịch màng phổi: dịch trong màng phổi được phát hiện sau

phẫu thuật qua thăm khám, siêu âm hoặc X quang ngực [7].

 Tràn khí màng phổi: khí trong màng phổi được phát hiện sau phẫu

thuật qua thăm khám và X quang ngực [7].

 Xuất huyết do loét đường tiêu hoá: ống thông mũi-dạ dày ra dịch

nâu đỏ hoặc máu tươi, hoặc nôn ói ra máu, hoặc đi tiêu ra máu tươi

hoặc phân đen sệt [43].

 Nhiễm trùng vết mổ: chảy dịch hoặc mủ và sưng nề vết mổ [43].

 Nhiễm trùng ổ bụng: cấy vi trùng dương tính trong dịch dẫn lưu ổ

bụng [42].

 Suy thận cấp trước thận do giảm thể tích: giảm nhanh độ lọc cầu

thận, thiểu niệu với lượng nước tiểu trong ngày nhỏ hơn 400 ml,

hồi phục chức năng hoàn toàn khi cải thiện tưới máu thận [5].

- Thời gian nằm viện được tính từ thời điểm sau phẫu thuật đến khi bệnh

nhân ra viện.

- Tỉ lệ tử vong: tỉ lệ phần trăm số lượng bệnh nhân tử vong do các nguyên

nhân liên quan đến tai biến và biến chứng của phẫu thuật.

- Phân độ biến chứng:

Bảng 1.3. Phân độ biến chứng theo Clavien-Dino [30].

Mức độ Định nghĩa

Bất kỳ biến chứng hậu phẫu không cần phải điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp bằng hình ảnh học.

Độ I

Cho phép chế độ điều trị như: sử dụng các loại thuốc như thuốc chống nôn, hạ sốt, giảm đau, lợi tiểu, dịch truyền điện giải và vật lý trị liệu.

Bao gồm nhiễm trùng vết mổ được mở vết mổ tại giường bệnh.

Các biến chứng cần được điều trị với các thuốc đặc trị hơn độ I. Độ II Bao gồm truyền máu và nuôi ăn đường tĩnh mạch hoàn toàn.

Cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp hình ảnh học.

Độ III IIIa Can thiệp không cần gây mê toàn thân.

IIIb Can thiệp cần gây mê toàn thân.

Các biến chứng đe doạ mạng sống (bao gồm biến chứng thần kinh trung ương) cần hồi sức tích cực.

Độ IV IVa Suy một cơ quan (bao gồm thẩm phân phúc mạc)

IVb Suy đa cơ quan

Tử vong Độ V

- Theo dõi sau xuất viện: tất cả các bệnh nhân được tái khám sau phẫu thuật

1 tháng và sau đó được theo dõi định kỳ mỗi 2 tháng tính từ ngày phẫu thuật: kiểm

tra nồng độ AFP trong máu, chức năng gan, siêu âm bụng tầm soát tái phát. Khi

nghi ngờ tái phát, bệnh nhân sẽ được chụp cắt lớp điện toán hoặc chụp cộng hưởng

từ vùng bụng để chẩn đoán xác định. Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát theo hướng dẫn

chẩn đoán UTTBG của AASLD 2010 [65]. Khi bệnh nhân tái khám không đều hoặc

bỏ tái khám, các số liệu được ghi nhận vào lần gặp bệnh nhân cuối cùng.

- Định nghĩa các biến số liên quan UTTBG tái phát sau phẫu thuật:

+ Tái phát trong gan: khối u xuất hiện sau phẫu thuật thỏa các tiêu chuẩn

chẩn đoán theo AASLD 2010 [22], có kèm đối chứng với các kết quả

hình ảnh học trước và trong quá trình phẫu thuật để xác định không phải

là bỏ sót thương tổn trong lần phẫu thuật trước.

+ Di căn: bệnh nhân được chụp X quang ngực thẳng định kỳ mỗi 6 tháng

khi tái khám, và khi có tổn thương nghi ngờ di căn sẽ chụp cắt lớp điện

toán có chất tương phản vùng ngực. Bệnh nhân khi có triệu nhức đau

nhức cơ khớp và đau đầu sẽ được xạ hình xương và chụp cộng hưởng từ

não để xác định có tổn thương di căn hay không.

+ Thời gian sống không bệnh: thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi chẩn

đoán xác định UTTBG tái phát.

2.4. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:

Thời gian nghiên cứu: tháng 01 - 2011 đến tháng 12 - 2014.

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

2.5. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH:

Thu thập số liệu các trường hợp phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc,

lớn hơn 5 cm trong thời gian nghiên cứu.

Theo dõi các bệnh nhân qua những lần tái khám định kỳ (các số liệu hoàn tất

vào cuối tháng 04 năm 2015).

2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm IBM SPSS 20.0.

Các phép kiểm định giả thuyết thống kê sử dụng trong luận văn:

- Phân tích sống sót Kaplan-Meier và phép kiểm Log-Rank: tính toán tỉ lệ

sống không bệnh, tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn tích lũy.

- Phép kiểm Chi bình phương và phép kiểm Fisher: xác định mối liên quan

giữa chức năng gan sau phẫu thuật và các biến chứng.

- Phép kiểm t: xác định mối liên quan giữa các đặc điểm UTTBG và

phương pháp cắt gan.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ MẪU

Từ đầu tháng 01-2011 đến hết tháng 12-2014, có 100 trường hợp thỏa tiêu

chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Tất cả trường hợp được theo dõi ngắn

nhất là 2 tháng, dài nhất là 44 tháng sau phẫu thuật.

3.1.1. Tuổi và giới tính

Tuổi trung bình các trường hợp trong nghiên cứu là 56,65 ± 11,07 tuổi (tuổi

nhỏ nhất là 31 tuổi và tuổi cao nhất là 80 tuổi). Tuổi thường gặp trong nghiên cứu là

45 - 65 tuổi, chiếm 66%.

Trong đó có 86 trường hợp nam (chiếm 86%) và 14 trường hợp nữ (chiếm

14%). Tỉ lệ nam : nữ = 6 : 1.

28

27

16

Nữ

Nam

7

1

5

2

1

2

4

31 - 39

0

40 - 49

50 - 59

70 - 79

≥ 80

60 - 69

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi.

3.1.2. Lý do nhập viện

Trong mẫu nghiên cứu, 46 % trường hợp đến khám bệnh vì triệu chứng đau

bụng. Còn lại 54% trường hợp nhập viện mà không có triệu chứng lâm sàng, bao

gồm tầm soát bệnh ở những người có yếu tố nguy cơ và tình cờ phát hiện bệnh.

3.1.3. Chỉ số khối cơ thể

Chỉ số khối trung bình là 21,87 ± 2,81 (thấp nhất là 17,26 và cao nhất là

31,25). Hầu hết trường hợp trong nghiên cứu có chỉ số khối cơ thể ở mức bình

thường (chiếm 79%), còn lại thừa cân và béo phì độ I chiếm 16%.

3.1.4. Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan

Đa số trường hợp trong nghiên cứu nhiễm VRVG (chiếm 89%), trong đó

VRVG B chiếm tỉ lệ cao nhất 72%. Tình trạng đồng nhiễm VRVG B và C chiếm tỉ

lệ thấp nhất 6%.

Bảng 3.4. Tình trạng nhiễm VRVG của các trường hợp.

Số lượng tương đương tỉ lệ % Viêm gan

Viêm gan B 72

Viêm gan C 11

Viêm gan B và C 6

Không viêm gan 11

Tổng cộng 100

3.1.5. Chức năng gan trước phẫu thuật

Tất cả trường hợp trong mẫu nghiên cứu đều có chức năng gan trước phẫu

thuật là Child-Pugh A. Trong đó 97% trường hợp có điểm Child-Pugh là 5 điểm, và

3% trường hợp có điểm Child-Pugh là 6 điểm.

Đối với những trường hợp cắt gan lớn (cắt gan nhiều hơn hoặc bằng 3 HPT)

như cắt gan phải, chỉ định phẫu thuật cắt gan phải khi thể tích gan trái và HPT I còn

lại, được tính toán dựa trên phim chụp cắt lớp điện toán có chất tương phản, lớn hơn

hoặc bằng 40% so với thể tích gan chuẩn theo lý thuyết, dựa trên kết quả nghiên

cứu của Makuuchi [57] và Lee [17].

Hình 3.1. Một trường hợp cắt gan phải với thể tích gan trái còn lại 50%.

[Đoàn Văn H, 47 tuổi, SNV 14-0017942]

“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM”

3.1.6. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong nghiên cứu của chúng tôi được

đánh giá dựa trên mức độ dãn tĩnh mạch thực quản và số lượng tiểu cầu trước phẫu

thuật.

Tất cả trường hợp đều được nội soi dạ dày - thực quản. Hầu hết các trường

hợp không có dãn tĩnh mạch thực quản (90%).

Bảng 3.5. Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản của các trường hợp.

Dãn tĩnh mạch thực quản Số lượng Tỉ lệ %

Không dãn 90 90

Độ 1 8 8

Độ 2 2 2

Tổng cộng 100 100

Số lượng tiểu cầu dưới 200 G/L là dấu hiệu của suy gan, khi số lượng tiểu cầu

dưới 100 G/L là chống chỉ định tương đối của phẫu thuật cắt gan. Do đó, chúng tôi

dùng ngưỡng số lượng tiểu cầu 100 G/L để phân tích.

Số lượng tiểu cầu trung vị trong nghiên cứu là 206 G/L, bách phân vị thứ 25 là

167 G/L, bách phân vị thứ 75 là 244 G/L. Đa số trường hợp (98%) có số lượng

tiểu cầu lớn hơn hoặc bằng 100 G/L.

Bảng 3.6. Số lượng tiểu cầu.

Dãn tĩnh mạch thực quản Số lượng Tỉ lệ (%)

Nhóm < 100 G/L 2 2

Nhóm ≥ 100 G/L 98 98

Tổng cộng 100 100

3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA UNG THƯ TẾ BÀO GAN.

3.2.1. Vị trí u trong mổ

Khối u trong nghiên cứu xuất hiện tại hầu hết các vị trí trong gan, trừ HPT I.

Đa số u nằm tại gan phải (64%), gan trái (25%), và u liên quan cả gan trái và

gan phải chiếm ít nhất (11%). Trong đó, phân thùy sau (bao gồm cả các trường hợp

u nằm riêng lẻ tại HPT VI và HPV VII) chiếm nhiều nhất (24%), tiếp theo là phân

thùy trước (bao gồm cả các trường hợp u nằm riêng lẻ tại HPT VII và HPT VIII) là

21%.

Bảng 3.7. Vị trí u trong mổ

Vị trí u Số lượng Tỉ lệ (%)

6 6 Thùy trái

10 10 Hạ phân thùy IV

9 9 Gan trái

9 9 Hạ phân thùy V

4 4 Hạ phân thùy VI

8 8 Hạ phân thùy V-VI

12 12 Hạ phân thùy VII

6 6 Hạ phân thùy VIII

2 2 Hạ phân thùy VII-VIII

6 6 Phân thùy trước

8 8 Phân thùy sau

1 1 Hạ phân thùy IV-V

5 5 Hạ phân thùy IV-VIII

5 5 Hạ phân thùy IV-V-VIII

2 2 Hạ phân thùy V-VI-VII

7 7 Gan phải

Tổng cộng 100 100

Hình 3.2. Giải phẫu các hạ phân thùy gan theo Couinaud.

“Nguồn: Bandar A.K. (2009) [40] .”

A. U nằm tại thuỳ trái gan.

[Tống Văn V, 60 tuổi, SNV 12-0002786]

B. U nằm tại HPT IV.

[Trần Văn K, 76 tuổi, SNV 13-0023137]

C. U nằm tại trung tâm (HPT IV-V-VIII)

[Đặng Ngọc T, 69 tuổi, SNV 14-0009658]

D. U nằm tại phân thùy trước

[Phan Thanh H, 49 tuổi, SNV 11-0020673]

E. U nằm tại phân thùy sau

[Võ Ngọc A, 63 tuổi, SNV 14-0036660]

Hình 3.3. Vị trí u thường gặp trong phẫu thuật

“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM”

3.2.2. Kích thước u

Kích thước u trung vị là 6 cm, bách phân vị thứ 25 là 5 cm, và bách phân vị

thứ 75 là 8,75 cm. Trong đó, kích thước u nhỏ nhất là 5 cm, và kích thước u lớn

nhất là 20 cm.

Hình 3.4. Đo kích thước u.

[Đinh Văn T, 61 tuổi, SNV 14-0009447]

“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM”

Hiện nay, các nghiên cứu trên thế giới vẫn chưa thống nhất về tỉ lệ tái phát

giữa nhóm u có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 cm và nhóm u có kích thước nhỏ

hơn 10 cm, nên chúng tôi chia các trường hợp thành hai nhóm để phân tích.

Bảng 3.8. Nhóm kích thước u với ngưỡng 10 cm.

Nhóm kích thước u (cm) Số lượng Tỉ lệ (%)

76 5 ≤ U < 10 76

24 U ≥ 10 24

100 Tổng cộng 100

3.2.3. Vỏ bao u trên đại thể

Đa số trường hợp (90%) trong mẫu nghiên cứu có vỏ bao u được quan sát trên

đại thể.

Bảng 3.9. Vỏ bao u trên đại thể.

Số lượng Tỉ lệ (%) Vỏ bao

90 Có vỏ bao 90

10 Không vỏ bao 10

100 Tổng cộng 100

3.2.4. Tình trạng xâm lấn mạch máu và các cơ quan lân cận của u

Chúng tôi có 22% trường u xâm lấn mạch máu và các cơ quan lân cận. Trong

đó, 6 trường hợp u xâm lấn mạch máu, 1 trường hợp u xâm lấn mạch máu và cơ

hoành, và 15 trường hợp u xâm lấn các cơ quan lân cận (cơ hoành phải, tuyến

thượng thận phải, túi mật, đại tràng ngang, tá tràng và mạc nối lớn).

Bảng 3.10. Mức độ xâm lấn mạch máu và các cơ quan lân cận

Vị trí u xâm lấn Số lượng Tỉ lệ (%)

Mạch máu 6 27,28

Cơ hoành phải 9 40,91

4 Cơ quan trong ổ bụng 15 68,18 18,19 Cơ quan lân cận

Cả hai 2 9,08

Mạch máu và cơ hoành phải 1 4,54

Tổng cộng 22 100

Liên quan giữa kích thước và tình trạng xâm lấn mạch máu của u:

- Kích thước u trung bình của nhóm xâm lấn mạch máu là 9,43 ± 4,43 cm

và của nhóm không xâm lấn mạch máu là 7,28 ± 3 cm.

- Sự khác biệt về kích thước u trung bình giữa hai nhóm có ý nghĩa thống

kê (p = 0,029, phép kiểm t). Như vậy, kích thước u ảnh hưởng đến sự xâm lấn mạch

máu.

A B

Hình 3.5. Huyết khối tĩnh mạch cửa (mũi tên).

[A: Trương T, 73 tuổi, SNV 12-0019244

B: Bùi Tấn D, 46 tuổi, SNV 13-0036200]

“Nguồn: Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM”

3.2.5. Giai đoạn ung thư tế bào gan

Dựa trên bảng phân loại UTTBG theo BCLC 2010 [25], tất cả trường hợp

trong mẫu nghiên cứu đều thuộc giai đoạn BCLC B và C, là giai đoạn trung gian

đến tiến xa. Trong đó, nhóm giai đoạn B chiếm đa số 68% và nhóm giai đoạn C

chiếm 32% (bao gồm các trường hợp u xâm lấn mạch máu và các cơ quan lân cận,

u vỡ trước phẫu thuật, thủng u trong phẫu thuật, và diện cắt còn tế bào ung thư sau

phẫu thuật).

Bảng 3.11. Giai đoạn UTTBG theo BCLC

Giai đoạn UTTBG theo BCLC Số lượng Tỉ lệ (%)

Giai đoạn B 68 68

Giai đoạn C 32 32

Tổng cộng 100 100

3.2.6. Mức độ biệt hoá của ung thư tế bào gan

UTTBG biệt hoá vừa chiếm tỉ lệ cao nhất 56%, tiếp theo là UTTBG biệt hoá

kém với 35%, và nhóm UTTBG biệt hoá tốt chỉ có 9%.

Bảng 3.12. Mức độ biệt hoá của UTTBG.

Mức độ biệt hoá Số lượng Tỉ lệ (%)

9 Nhóm biệt hoá tốt 9

56 Nhóm biệt hoá vừa 56

35 Nhóm biệt hoá kém 35

100 Tổng cộng 100

Về mức độ biệt hoá, các trường hợp trong mẫu nghiên cứu được chia thành hai

nhóm: nhóm biệt hoá tốt - vừa và nhóm biệt hoá kém.

Liên quan giữa kích thước u và độ biệt hoá:

- Kích thước u trung bình của nhóm biệt hoá tốt - vừa là 7,31 ± 3,01 cm và

của nhóm biệt hoá kém là 7,66 ± 3,32 cm.

- Sự khác biệt giữa kích thước u trung bình giữa hai nhóm biệt hoá không

có ý nghĩa thống kê (p = 0,335, phép kiểm t). Như vậy, kích thước u không ảnh

hưởng đến mức độ biệt hoá UTTBG.

3.2.7. Tình trạng u vỡ trước phẫu thuật

Có 7% trường hợp u vỡ trước phẫu thuật. Đa số bệnh nhân là nam giới

(85,7%), với độ tuổi trung bình là 60 tuổi. Bên cạnh đó, 5 trường hợp (71,4%) nhập

viện vì triệu chứng đau bụng.

Hầu hết các trường hợp nhiễm VRVG B (57,14%), không VRVG (28,58%),

còn lại là đồng nhiễm VRVG B và C (14,28%), và không có trường hợp đơn nhiễm

VRVG C. Chức năng gan trước phẫu thuật các trường hợp là Chid-Pugh A 5 điểm.

Tất cả trường hợp u đều nằm vị trí ngoại biên, trong đó, 3 trường hợp u nằm

tại HPT V-VI, 2 trường hợp HPT IVb, 1 trường hợp ở thuỳ trái và 1 trường hợp u

nằm ở gan phải với kích thước lớn hơn 10 cm.

Kích thước u trung bình của nhóm u vỡ trước phẫu thuật là 7 ± 2,1 cm và của

nhóm u không vỡ trước phẫu thuật là 7,5 ± 3,2 cm. Sự khác biệt kích thước u trung

bình giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,330, phép kiểm t). Như vậy,

kích thước u không ảnh hưởng đến tình trạng u vỡ trước phẫu thuật.

Trong phẫu thuật, chỉ có 1 trường hợp chảy máu trên 500 ml và không có

trường hợp nào cần phải truyền máu trong và sau phẫu thuật.

3.2.8. Nồng độ AFP trong máu

Nồng độ AFP trong máu được chia thành hai nhóm với ngưỡng 200 ng/ml.

Trong đó, nhóm có nồng độ AFP trong máu nhỏ hơn 200ng/ml chiếm đa số 70%.

Bảng 3.13. Nồng độ AFP trong máu.

Nồng độ AFP trong máu Số lượng Tỉ lệ (%)

Nhóm < 200 ng/ml 70 70

Nhóm ≥ 200 ng/ml 30 30

Tổng cộng 100 100

3.3. PHẪU THUẬT CẮT GAN

3.3.1. Loại phẫu thuật cắt gan

Bảng 3.14. Loại phẫu thuật cắt gan trong nghiên cứu

Không theo GP Theo GP Tổng cộng Loại phẫu thuật Số lượng % Số lượng % Số lượng %

3,4 1 4 4 3 4,2 Cắt thùy trái

0 0 3 3 3 4,2 Cắt HPT IV

3,4 1 15 21,1 16 16 Cắt gan trái

6,9 2 4 4 2 2,8 Cắt HPT V

3,4 1 2 2 1 1,4 Cắt HPT VI

8 27,6 10 10 2 2,8 Cắt HPT V-VI

3,4 1 2 2 1 1,4 Cắt HPT VII

6,9 2 2 2 0 0 Cắt HPT VII-VIII

6,9 2 11 15,5 13 13 Cắt phân thùy trước

6,9 2 13 18,3 15 15 Cắt phân thùy sau

3,4 1 1 1 0 0 Cắt HPT IV-V

3,4 1 1 1 0 0 Cắt HPT IV-VIII

3,4 1 10 14,1 11 11 Cắt HPT IV-V-VIII

3,4 1 3 3 2 2,8 Cắt HPT V-VI-VII

0 0 1 1 1 1,4 Cắt HPT V-VII-VIII

6,9 2 2 2 0 0 Cắt HPT VI-VII-VIII

3 7 9,9 Cắt gan phải 10,3 10 10

71 Tổng cộng 29 29 71 100 100

Có 1 trường hợp cắt gan HPT V-VII-VIII: u nằm ở HPT VII-VIII lấn sang

HPT V, nằm ở mặt hoành và gần tĩnh mạch gan phải. Vì không đủ thể tích gan để

cắt gan phải và bệnh nhân có tĩnh mạch gan phải phụ giúp hồi lưu máu HPT VI, nên

thực hiện cắt gan HPT V-VII-VIII và tĩnh mạch gan phải, bảo tồn cuống gan

Glisson HPT VI.

Theo Makuuchi [56], cắt gan lớn là cắt gan lớn hơn hoặc bằng 3 HPT. Chúng

tôi có 43 trường hợp (43%) cắt gan lớn trong nghiên cứu. Tỉ lệ này khá cao do đối

tượng nghiên cứu là UTTBG có kích thước lớn hơn 5 cm, nên phẫu thuật cần cắt bỏ

nhiều nhu mô gan nhằm đảm bảo về mặt ung thư học.

Bảng 3.15. Mức độ cắt gan

Mức độ cắt gan Số lượng Tỉ lệ (%)

43 Cắt gan lớn 43

57 Cắt gan nhỏ 57

100 Tổng cộng 100

3.3.2. Diện cắt

Có 67 trường hợp diện cắt cách u lớn hơn hoặc bằng 1 cm, trong đó, 21 trường

hợp có diện cắt cách u lớn hơn hoặc bằng 2 cm.

Bảng 3.16. Khoảng cách từ u đến diện cắt gần nhất.

Khoảng cách Số lượng Tỉ lệ (%)

< 1 cm 33 33

< 2 cm 46 46 ≥ 1 cm 67 67 ≥ 2 cm 21 21

Tổng cộng 100 100

3.3.3. Diện cắt còn tế bào ác tính

Có 3 trường hợp có diện cắt sau phẫu thuật còn tế bào ung thư được xác định

trên giải phẫu bệnh. Đặc điểm chung của các trường hợp này là khối u kích thước

lớn hơn 8 cm, nằm tại HPT IV-VIII là vị trí khó phẫu thuật, một trường hợp u gần

tĩnh mạch gan giữa và một trường hợp u gần tĩnh mạch gan phải.

3.4. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SỚM

3.4.1. Tai biến.

Tai biến duy nhất trong phẫu thuật là chảy máu cần phải truyền máu.

Chúng tôi không có trường hợp rách cơ hoành trong phẫu thuật. Những trường

hợp u xâm lấn cơ hoành, phẫu thuật viên chủ động cắt phần cơ hoành bị xâm lấn để

đảm bảo triệt để về mặt ung thư học.

Lượng máu mất trung vị là 200 ml, bách phân vị thứ 25 là 100 ml và bách

phân vị thứ 75 là 300 ml.

Bảng 3.17. Lượng máu mất trong phẫu thuật

Lượng máu mất trong phẫu thuật (ml) Số lượng Tỉ lệ (%)

< 500 85 85

500 - 1000 13 13

> 1000 2 2

Tổng cộng 100 100

Có 5% trường hợp mất máu trên 500 ml cần phải truyền máu trong phẫu thuật,

trong đó, 2 trường hợp mất trên 1000 ml máu. Lượng máu mất trung vị là 700 ml,

bách phân vị thứ 25 là 550 ml và bách phân vị thứ 75 là 1850 ml. Lượng máu mất ít

nhất là 500 ml và nhiều nhất là 2500 ml.

- Trong 3 trường hợp mất máu trong phẫu thuật từ 500 đến 1000 ml, có:

+ Một trường hợp u gan trái kích thước 15 cm, trên nền gan xơ nhẹ,

u xâm lấn cơ hoành phải và máu mất trong phẫu thuật khi di động gan và

cắt gan.

+ Một trường hợp u gan nhỏ hơn 10 cm, nằm tại HPT VIII là vị trí khó

phẫu thuật, và mất máu trong thì cắt gan.

+ Một trường hợp cắt gan phải, máu mất trong phẫu thuật khi di dộng

gan và cắt gan.

- Hai trường hợp mất máu trên 1000 ml trong phẫu thuật là trường hợp

u lớn hơn 15 cm, xâm lấn cơ hoành phải, máu mất trong phẫu thuật trong thì di

động gan và cắt gan.

Vì trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp mất trên 1000 ml

máu trong phẫu thuật, nên không thể sử dụng biến số này để so sánh. Do đó, chúng

tôi chia thành hai nhóm với ngưỡng 500 ml để phân tích.

Sự liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật với kích thước u:

- Kích thước u trung bình của nhóm mất máu dưới 500 ml là 7,1 ± 2,8 cm.

Kích thước u trung bình của nhóm mất máu trên 500 ml là 9,5 ± 3,9 cm.

- Sự khác biệt về kích thước u trung bình của hai nhóm có ý nghĩa thống kê

(p = 0,013, phép kiểm t). Như vậy, kích thước u có ảnh hưởng đến lượng máu mất

trong phẫu thuật.

Sự liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật và giai đoạn UTTBG

- Theo y văn, UTTBG giai đoạn càng trễ, nguy cơ mất máu trong phẫu

thuật càng cao do phẫu tích khó khăn vì u xâm lấn các cơ quan lân cận.

Bảng 3.18. Liên quan giữa giai đoạn UTTBG và lượng máu mất trong phẫu thuật

Lượng máu mất (ml) Liên quan Tổng cộng < 500 ≥ 500

B 5 69 64 Gia đoạn BCLC C 10 31 21

Tổng cộng 15 100 85

- Sự khác biệt về lượng máu mất trong phẫu thuật giữa hai giai đoạn

UTTBG có ý nghĩa thống kê (p = 0,002, phép kiểm Fisher). Như vậy, giai đoạn

UTTBG ảnh hưởng đến lượng máu mất trong phẫu thuật.

3.4.2. Biến chứng sớm

Có 18% trường hợp có biến chứng trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật,

được phân độ I-II theo Clavien [60]. Không có trường hợp cần phẫu thuật, nội soi

hoặc can thiệp hình ảnh học điều trị biến chứng.

Bảng 3.19. Các biến chứng sớm

Biến chứng Số lượng Tỉ lệ (%) Phân độ Clavien

Báng bụng 50 I 9

Viêm phổi 38,9 II 7

5,55 II 1 Viêm phổi Suy thận cấp trước thận

Suy thận cấp trước thận 5,55 I 1

Tổng cộng 100 - 18

Có 9 trường hợp báng bụng đáp ứng điều trị nội khoa và rút ống dẫn lưu trước

khi ra viện. Thời gian nằm viện trung vị là 12 ngày, bách phân vị thứ 25 là 9,5 ngày,

và bách phân vị thứ 75 là 15 ngày. Trường hợp nằm viện lâu nhất là 16 ngày.

Có 8 trường hợp viêm phổi sau phẫu thuật đáp ứng điều trị kháng sinh, và

không có vi khuẩn tạo ra men Beta-lactamase. Thời gian nằm viện trung vị là

11,5 ngày, bách phân vị thứ 25 là 10 ngày, và bách phân vị thứ 75 là 15,5 ngày.

Trường hợp nằm viện lâu nhất là 19 ngày do viêm phổi với tác nhân Acinetobacter

baumannii và kèm theo suy thận.

Bảng 3.20. Tác nhân gây viêm phổi sau phẫu thuật dựa trên kết quả cấy đàm

Tác nhân gây viêm phổi Số lượng Tỉ lệ (%)

Klebsiella spp. 1 12,5

Klebsiella spp. và Streptococcus spp. 1 12,5

Acinetobacter baumannii 1 12,5

Cấy không mọc 3 37,5

Không cấy 2 2,5

Tổng cộng 8 100

Có 2 trường hợp suy thận cấp trước thận trong mẫu nghiên cứu, không chạy

thận nhân tạo. Trường hợp nằm viện lâu nhất là 19 ngày do kèm viêm phổi. Trường

hợp còn lại nằm viện 14 ngày, trong phẫu thuật phải truyền máu.

Bên cạnh các biến chứng được nêu trên, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi

nhận có 9 trường hợp tràn dịch màng phổi lượng ít - trung bình sau phẫu thuật.

Không có trường hợp chọc hút dịch màng phổi.

Sự liên quan giữa báng bụng và tràn dịch màng phổi

Bảng 3.21. Liên quan giữa báng bụng và tràn dịch màng phổi.

Báng bụng Liên quan Tổng cộng Có Không

1 Có 8 9

Tràn dịch màng phổi 8 Không 83 91

9 Tổng cộng 91 100

- Sự khác biệt về tràn dịch màng phổi giữa hai nhóm có và không báng

bụng sau phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p = 0,817, phép kiểm Chi bình

phương). Như vậy, báng bụng không ảnh hưởng đến tràn dịch màng phổi.

Sự liên quan giữa viêm phổi và tràn dịch màng phổi

Bảng 3.22. Sự liên quan giữa viêm phổi và tràn dịch màng phổi.

Viêm phổi Liên quan Tổng cộng Có Không

4 5 9 Có

Tràn dịch màng phổi 4 87 91 Không

8 92 100 Tổng cộng

- Sự khác biệt về tràn dịch màng phổi giữa hai nhóm có và không viêm phổi

sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p = 0,002, phép kiểm Fisher). Như vậy, viêm

phổi ảnh hưởng đến tràn dịch màng phổi sau phẫu thuật. Do đó, chúng tôi không

liệt kê tràn dịch màng phổi vào nhóm biến chứng sau phẫu thuật.

3.4.3. Chức năng gan sau phẫu thuật

Hậu phẫu ngày thứ năm là thời điểm Belghiti [19] ghi nhận nguy cơ suy gan

thường xuất hiện. Do đó, trong nghiên cứu, chúng tôi chọn thời điểm hậu phẫu ngày

thứ năm để đánh giá chức năng gan sau phẫu thuật.

Trong nghiên cứu, 84% trường hợp chức năng gan Child-Pugh A, và 16%

trường hợp chức năng gan Child-Pugh B. Không có trường hợp bệnh não gan và

thỏa tiêu chuẩn suy gan theo Belghiti.

Bảng 3.23. Chức năng gan sau phẫu thuật

Child-Pugh Số lượng Tỉ lệ (%)

5 điểm 26 26 A 84 84 6 điểm 58 58

7 điểm 11 11 B 16 16 8 điểm 5 5

Tổng cộng 100 100

Bảng 3.24. Sự thay đổi các chỉ số ở những trường hợp chức năng gan Child-Pugh B

Chỉ số Giới hạn Số lượng Tỉ lệ (%)

> 3,5 9 56,25 Albumin (g/dl) 2,8 - 3,5 7 43,75

Tổng cộng 16 100

< 2 9 56,25

Bilirubin toàn phần (mg/dl) 2-3 7 43,75

Tổng cộng 16 100

Chỉ số Giới hạn Số lượng Tỉ lệ (%)

< 1,7 13 81,25 INR 1,7 - 2,3 3 18,75

Tổng cộng 16 100

Không 11 68,75 Báng bụng Ít 5 31,25

Tổng cộng 16 100

Số lượng tiểu cầu trung vị sau phẫu thuật là 168 G/L, bách phân vị thứ 25 là

130 G/L và bách phân vị thứ 75 là 211,35 G/L.

Bảng 3.25. Số lượng tiểu cầu sau phẫu thuật với ngưỡng 100 G/L

Số lượng tiểu cầu Số lượng Tỉ lệ (%)

3 3 Nhóm < 100 G/L

97 97 Nhóm ≥ 100 G/L

100 100 Tổng cộng

3.4.3.1. Liên quan giữa chức năng gan sau phẫu thuật và đặc điểm UTTBG.

3.4.3.1.1. Tình trạng nhiễm VRVG

Vì tất cả các trường hợp trước phẫu thuật đều có chức năng gan Child-Pugh A,

nên chúng tôi không thể đánh giá sự liên quan giữa mức độ xơ gan trước phẫu thuật

và chức năng gan sau phẫu thuật.

Thay vào đó, chúng tôi đánh giá sự liên quan chức năng gan sau phẫu thuật và

tình trạng nhiễm VRVG. Chúng tôi chọn ra 83 trường hợp đơn nhiễm VRVG B

hoặc C để phân tích, và loại bỏ các yếu tố gây nhiễu là những trường hợp không

nhiễm VRVG và đồng nhiễm VRVG B và C.

Bảng 3.26. Liên quan giữa chức năng gan sau phẫu thuật và VRVG

Chức năng gan sau phẫu thuật Liên quan Tổng cộng A B

61 B 11 72 VRVG 7 C 4 11

68 Tổng cộng 15 83

Sự khác biệt về chức năng gan sau phẫu thuật với tình trạng nhiễm VRVG

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,091, phép kiểm Chi bình phương). Như vậy, tình

trạng nhiễm VRVG trước phẫu thuật không ảnh hưởng chức năng gan sau phẫu

thuật.

3.4.3.1.2. Phương pháp cắt gan

Phương pháp cắt gan được chia thành hai nhóm: cắt gan theo GP và không

theo GP. Chức năng gan sau phẫu thuật Child-Pugh B đều xuất hiện ở cả hai nhóm

trên. Do đó, chúng tôi phân tích sự liên quan này.

Bảng 3.27. Liên quan giữa phương pháp cắt gan và chức năng gan sau phẫu thuật

Chức năng gan sau phẫu thuật Liên quan Tổng cộng A B

61 10 71 Theo GP Cắt gan 23 6 29 Không theo GP

84 16 100 Tổng cộng

Sự khác biệt về phương pháp cắt gan đối với chức năng gan sau phẫu thuật

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,414, phép kiểm Chi bình phương). Như vậy,

phương pháp cắt gan không ảnh hưởng đến chức năng sau phẫu thuật.

3.4.3.1.3. Mức độ cắt gan

Mức độ cắt gan được chia thành hai nhóm: cắt gan lớn và cắt gan nhỏ.

Bảng 3.28. Liên quan giữa mức độ cắt gan và chức năng gan sau phẫu thuật

Chức năng gan sau phẫu thuật Liên quan Tổng cộng A B

37 Cắt gan lớn 6 43

Mức độ cắt gan 47 Cắt gan nhỏ 10 57

84 Tổng cộng 16 100

Sự khác biệt về chức năng gan sau phẫu thuật giữa hai nhóm không có ý nghĩa

thống kê (p = 0,628, phép kiểm Chi bình phương). Như vậy, mức độ cắt gan không

ảnh hưởng chức năng gan sau phẫu thuật.

3.4.3.1.4. Lượng máu mất trong phẫu thuật

Bảng 3.29. Liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật và chức năng gan

sau phẫu thuật

Chức năng gan sau phẫu thuật Liên quan Tổng cộng A B

73 12 85 < 500

Lượng máu mất (ml) 11 4 15 ≥ 500

84 16 100 Tổng cộng

Sự khác biệt về lượng máu mất trong phẫu thuật đối với chức năng gan sau

phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p = 0,222, phép kiểm Chi bình phương).

Như vậy, lượng máu mất trong phẫu thuật không ảnh hưởng đến chức năng sau

phẫu thuật.

3.4.3.2. Liên quan giữa chức năng gan sau phẫu thuật và biến chứng.

Vì chỉ có hai trường hợp suy thận, nên chúng tôi không so sánh tìm mối liên

quan với chức năng gan sau phẫu thuật do cỡ mẫu nhỏ.

3.4.3.2.1. Viêm phổi

Bảng 3.30. Liên quan giữa chức năng sau phẫu thuật và viêm phổi

Chức năng gan sau phẫu thuật Liên quan Tổng cộng A B

6 Có 2 8 Viêm phổi 78 Không 14 92

84 Tổng cộng 16 100

Sự khác biệt giữa chức năng gan sau phẫu thuật với biến chứng viêm phổi

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,469, phép kiểm Chi bình phương). Như vậy, viêm

phổi không ảnh hưởng đến chức năng gan sau phẫu thuật.

3.4.3.2.2. Báng bụng

Bảng 3.31. Liên quan giữa chức năng gan sau phẫu thuật và báng bụng

Chức năng gan sau phẫu thuật Liên quan Tổng cộng A B

5 Có 4 9 Báng bụng 79 Không 12 91

84 Tổng cộng 16 100

Sự khác biệt giữa chức năng gan sau phẫu thuật và biến chứng báng bụng có

ý nghĩa thống kê (p = 0,034, phép kiểm Fisher). Như vậy, chức năng gan sau phẫu

thuật ảnh hưởng đến tình trạng báng bụng.

3.4.3.3. Liên quan giữa chức năng gan sau phẫu thuật và tràn dịch màng phổi

Bảng 3.32. Liên quan giữa chức năng gan sau phẫu thuật và tràn dịch màng phổi

Chức năng gan sau phẫu thuật Liên quan Tổng cộng A B

6 Có 3 9

Tràn dịch màng phổi 78 Không 13 91

84 Tổng cộng 16 100

Sự khác biệt giữa chức năng gan sau phẫu thuật và biến chứng tràn dịch màng

phổi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,137, phép kiểm Chi bình phương). Như vậy,

chức năng gan sau phẫu thuật không ảnh hưởng đến tràn dịch màng phổi.

3.4.4. Tỉ lệ tử vong và thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện trung vị là 8 ngày, bách phân vị thứ 25 là 7 ngày, và bách

phân vị thứ 75 là 10 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 19 ngày. Không có

trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện.

Thời gian nằm viện trung bình ở nhóm chức năng gan Child-Pugh A là 8,63 ±

2,52 ngày và ở nhóm chức năng gan Child-Pugh B là 10,62 ± 3,07 ngày.

Mặc dù thời gian nằm viện của hai nhóm có khuynh hướng xa nhau, tuy nhiên,

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,09, phép kiểm t). Như vậy, chức năng

gan sau phẫu thuật không ảnh hưởng đến thời gian nằm viện.

3.5. TÌNH TRẠNG TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT

Trong thời gian nghiên cứu, có 44 trường hợp (44%) tái phát sau phẫu thuật.

Thời gian sống không bệnh trung bình sau phẫu thuật là 25,12 ± 1,95 tháng.

Bảng 3.33. Tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống không bệnh tích lũy sau phẫu thuật

tại từng thời điểm trong thời gian nghiên cứu.

Tỉ lệ sống không bệnh Thời điểm Tỉ lệ tái phát tích lũy (%) tích lũy (%) nghiên cứu

6 tháng 19 81

12 tháng 33,4 66,6

18 tháng 49,6 50,4

24 tháng 51,5 48,5

30 tháng 56 44

36 tháng 61,8 38,2

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ sống không bệnh tích lũy sau phẫu thuật theo thời gian.

3.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT

3.6.1. Liên quan kích thước u và sự tái phát

Các trường hợp được chia thành hai nhóm kích thước u với ngưỡng 10 cm để

so sánh tỉ lệ tái phát.

Thời gian sống không bệnh của nhóm u nhỏ hơn 10 cm là 26,08 ± 2,19 tháng.

Thời gian sống không bệnh của nhóm u lớn hơn hoặc bằng 10 cm là 21,95 ±

4,03 tháng.

Biểu đồ 3.3. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa nhóm u lớn hoặc bằng 10 cm và

nhóm u nhỏ hơn 10 cm

Sự khác biệt giữa hai đường phân phối tỉ lệ sống không bệnh tích lũy theo thời

gian của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,214, phép kiểm Log Rank).

Như vậy, không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát giữa hai nhóm u có kích thước lớn

hơn hoặc bằng 10 cm và nhỏ hơn 10 cm.

3.6.2. Liên quan giữa vỏ bao u và sự tái phát.

Thời gian sống không bệnh của nhóm có vỏ bao u là 25,23 ± 1,99 tháng.

Thời gian sống không bệnh của nhóm không vỏ bao u là 24,33 ± 5,03 tháng.

Biểu đồ 3.4. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa nhóm không có vỏ bao u và

nhóm có vỏ bao u.

Sự khác biệt giữa hai đường phân phối tỉ lệ sống không bệnh tích lũy theo thời

gian của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,695, phép kiểm Log Rank).

Như vậy, không có sự liên quan giữa vỏ bao u và tái phát.

3.6.3. Liên quan giữa tình trạng xâm lấn mạch máu của u và sự tái phát

Thời gian sống không bệnh của nhóm u có xâm lấn mạch máu là 7,78 ±

1,39 tháng.

Thời gian sống không bệnh của nhóm u không xâm lấn mạch máu là 25,58 ±

1,98 tháng.

Biểu đồ 3.5. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa nhóm u không xâm lấn mạch máu

và nhóm u có xâm lấn mạch máu.

Mặc dù thời gian sống không bệnh của hai nhóm có xu hướng xa nhau, tuy

nhiên sự khác biệt giữa hai đường phân phối tỉ lệ sống không bệnh tích lũy theo thời

gian của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,158, phép kiểm Log Rank).

Như vậy, không có sự liên quan giữa yếu tố xâm lấn mạch máu của u và tái phát.

3.6.4. Liên quan giữa giai đoạn ung thư tế bào gan và sự tái phát

Thời gian sống không bệnh của nhóm UTTBG giai đoạn BCLC B là 25,15 ±

2,25 tháng.

Thời gian sống không bệnh của nhóm UTTBG giai đoạn BCLC C là 24,55 ±

3,39 tháng.

Biểu đồ 3.6. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa hai nhóm UTTBG

giai đoạn B và C theo BCLC.

Sự khác biệt giữa hai đường phân phối tỉ lệ sống không bệnh tích lũy theo thời

gian của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,695, phép kiểm Log Rank).

Như vậy, không có sự liên quan giữa giai đoạn UTTBG và tái phát.

3.6.5. Liên quan giữa độ biệt hóa u và sự tái phát

Trong nghiên cứu, độ biệt hóa u được chia thành hai nhóm: nhóm biệt hóa tốt

- vừa và nhóm biệt hóa kém.

Thời gian sống không bệnh của nhóm biệt hoá tốt - vừa là 28,2 ± 2,38 tháng.

Thời gian sống không bệnh của nhóm biệt hoá kém là 17,78 ± 2,69 tháng.

Biểu đồ 3.7. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa nhóm biệt hoá tốt - vừa và

nhóm biệt hoá kém.

Sự khác biệt giữa hai đường phân phối tỉ lệ sống không bệnh tích lũy theo thời

gian của hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p = 0,008, phép kiểm Log Rank). Như vậy,

độ biệt hóa u có liên quan đến sự tái phát.

3.6.6. Liên quan giữa u vỡ trước phẫu thuật và sự tái phát

Thời gian sống không bệnh của nhóm u vỡ trước phẫu thuật là 30,8 ±

6,44 tháng.

Thời gian sống không bệnh của nhóm u không vỡ trước phẫu thuật là 24,79 ±

1,98 tháng.

Biểu đồ 3.8. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa nhóm u không vỡ trước phẫu thuật

và nhóm u vỡ trước phẫu thuật.

Sự khác biệt giữa hai đường phân phối tỉ lệ sống không bệnh tích lũy theo thời

gian của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,506, phép kiểm Log Rank).

Như vậy, không có sự liên quan giữa u vỡ trước phẫu thuật và tái phát.

3.6.7. Liên quan giữa nồng độ AFP trong máu và sự tái phát

Các trường hợp trong nhóm nghiên cứu được chia thành hai nhóm dựa trên

nồng độ AFP trong máu trước phẫu thuật với ngưỡng 200 ng/ml.

Thời gian sống không bệnh của nhóm có nồng độ AFP trong máu lớn hơn

hoặc bằng 200 ng/ml là 18,51 ± 3,72 tháng.

Thời gian sống không bệnh của nhóm có nồng độ AFP trong máu dưới 200

ng/ml là 27,04 ± 2,18 tháng.

Biểu đồ 3.9. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa nhóm có nồng độ AFP trong máu

nhỏ hơn 200 ng/ml và lớn hơn hoặc bằng 200 ng/ml.

Sự khác biệt giữa hai đường phân phối tỉ lệ sống không bệnh tích lũy theo thời

gian của hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p = 0,034, phép kiểm Log Rank). Như vậy,

nồng độ AFP trong máu lớn hơn 200 ng/ml có liên quan sự tái phát.

3.6.8. Liên quan giữa phương pháp cắt gan theo giải phẫu và sự tái phát

3.6.8.1. Liên quan giữa cắt gan theo GP và đặc điểm UTTBG.

3.6.8.1.1. Kích thước u

Kích thước u trung bình của nhóm cắt gan theo GP là 7,65 ± 3,45 cm.

Kích thước u trung bình của nhóm cắt gan không theo GP là 6,9 ± 2,09 cm.

Sự khác biệt kích thước u trung bình của hai nhóm có ý nghĩa thống kê

(p = 0,016, phép kiểm t). Như vậy, kích thước u trung bình có liên quan đến phương

pháp cắt gan.

3.6.8.1.2. Vỏ bao u

Bảng 3.34. Liên quan giữa vỏ bao u và cắt gan theo GP

Vỏ bao u Liên quan Tổng cộng Có Không

63 Theo GP 8 71 Cắt gan 27 Không theo GP 2 29

90 Tổng cộng 10 100

Sự khác biệt giữa hai nhóm cắt gan theo GP và không theo GP đối với vỏ bao

u không có ý nghĩa thống kê (p = 0,509, phép kiểm Chi bình phương). Như vậy,

không có sự liên quan giữa vỏ bao u và phương pháp cắt gan.

3.6.8.1.3. Giai đoạn UTTBG theo BCLC

Bảng 3.35. Liên quan giữa giai đoạn UTTBG và cắt gan theo GP

BCLC Liên quan Tổng cộng B C

46 25 71 Theo GP Cắt gan 23 6 29 Không theo GP

69 31 100 Tổng cộng

Sự khác biệt giữa hai nhóm cắt gan theo GP và không theo GP đối với giai

đoạn UTTBG theo BCLC không có ý nghĩa thống kê (p = 0,154, phép kiểm Chi

bình phương). Như vậy, không có liên quan giữa giai đoạn UTTBG và phương pháp

cắt gan.

3.6.8.2. Liên quan giữa cắt gan theo GP và lượng máu mất trong phẫu thuật

Bảng 3.36. Liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật và cắt gan theo GP

Lượng máu mất (ml) Liên quan Tổng cộng < 500 ≥ 500

Theo GP 59 12 71 Cắt gan Không theo GP 26 3 29

85 15 100 Tổng cộng

Sự khác biệt giữa hai nhóm cắt gan theo GP và không theo GP về lượng máu

mất trong phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p = 0,405, phép kiểm Chi bình

phương). Như vậy, không có sự liên quan giữa phương pháp cắt gan và lượng máu

mất trong phẫu thuật.

3.6.8.3. Liên quan giữa cắt gan theo GP và thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm cắt gan theo GP là 174 ± 51,83 phút.

Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm cắt gan không theo GP là 153,79 ±

38,12 phút.

Sự khác biệt giữa hai nhóm cắt gan theo GP và không theo GP về thời gian

phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p = 0,172, phép kiểm t). Như vậy, không có

sự liên quan giữa phương pháp cắt gan và thời gian phẫu thuật.

3.6.8.4. Liên quan giữa cắt gan theo GP và sự tái phát.

Thời gian sống không bệnh của nhóm cắt gan theo GP là 25,25 ± 2,38 tháng.

Thời gian sống không bệnh của nhóm cắt gan không theo GP là 24,05 ±

3,36 tháng.

Biểu đồ 3.10. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa nhóm cắt gan không theo GP và

nhóm cắt gan theo GP.

Sự khác biệt giữa hai đường phân phối sống không bệnh theo thời gian của hai

nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,779, phép kiểm Log Rank). Như vậy,

không có sự liên quan giữa phương pháp cắt gan theo GP và tái phát.

3.6.9. Liên quan giữa diện cắt và sự tái phát

Với ngưỡng diện cắt 1 cm:

- Thời gian sống không bệnh của nhóm có diện cắt nhỏ hơn 1 cm là 23,66 ±

3,23 tháng.

- Thời gian sống không bệnh của nhóm có diện cắt lớn hơn hoặc bằng 1 cm

là 24,63 ± 2,25 tháng.

Biểu đồ 3.11. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa nhóm có diện cắt nhỏ hơn

1 cm và nhóm có diện cắt lớn hơn hoặc bằng 1 cm

- Sự khác biệt giữa hai đường phân phối tỉ lệ sống không bệnh tích lũy theo

thời gian của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,759, phép kiểm Log

Rank). Như vậy, không có sự liên quan giữa ngưỡng diện cắt 1 cm và tái phát.

Với ngưỡng diện cắt 2 cm:

- Thời gian sống không bệnh của nhóm có diện cắt nhỏ hơn 2 cm là 25,83 ±

2,13 tháng.

- Thời gian sống không bệnh của nhóm có diện cắt lớn hơn hoặc bằng 2 cm

là 21,39 ± 4,65 tháng.

Biểu đồ 3.12. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa nhóm có diện cắt nhỏ hơn 2 cm

và nhóm có diện cắt lớn hơn hoặc bằng 2 cm.

- Sự khác biệt giữa hai đường phân phối tỉ lệ sống không bệnh tích lũy theo

thời gian của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,487, phép kiểm Log

Rank). Như vậy, không có sự liên quan giữa ngưỡng diện cắt 2 cm và tái phát.

3.6.10. Liên quan giữa tình trạng chảy máu trong phẫu thuật và sự tái phát.

Thời gian sống không bệnh của nhóm mất máu trong phẫu thuật dưới 500 ml

là 25,34 ± 2,12 tháng.

Thời gian sống không bệnh của nhóm mất máu trong phẫu thuật lớn hơn hoặc

bằng 500 ml là 20,26 ± 3,59 tháng.

Biểu đồ 3.13. So sánh tỉ lệ sống không bệnh giữa nhóm mất máu trong phẫu thuật

nhỏ hơn 500 ml và nhóm mất máu lớn hơn hoặc bằng 500 ml.

Sự khác biệt giữa hai đường phân phối tỉ lệ sống không bệnh tích lũy theo thời

gian của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,849, phép kiểm Log Rank).

Như vậy, không có liên quan giữa chảy máu trong phẫu thuật và tái phát.

3.7. TỈ LỆ SỐNG CÒN SAU PHẪU THUẬT

Trong thời gian nghiên cứu, có 10 trường hợp (10%) tử vong sau phẫu thuật

cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm. Tất cả các trường hợp tử vong sau

khi phát hiện UTTBG tái phát, trong đó, 4% trường hợp có di căn xa.

Thời gian sống còn trung bình sau phẫu thuật là 28,52 ± 1,88 tháng, ngắn nhất

là 2 tháng và dài nhất là 47 tháng. Trường hợp theo dõi không tái phát lâu nhất là

44 tháng.

Bảng 3.37. Tỉ lệ sống còn tích lũy sau phẫu thuật tại từng thời điểm

trong thời gian nghiên cứu

Thời điểm nghiên cứu Tỉ lệ sống còn tích lũy (%)

6 tháng 88,2

12 tháng 80,8

18 tháng 68,9

24 tháng 58,3

30 tháng 44,7

36 tháng 35,1

42 tháng 30,1

Biểu đồ 3.14. Tỉ lệ sống còn tích lũy sau phẫu thuật theo thời gian

3.8. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT

3.8.1. Các đặc điểm ung thư tế bào gan tái phát sau phẫu thuật

Tuổi và giới tính: Tuổi trung bình là 58 ± 10,75 tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 34 tuổi

và tuổi lớn nhất là 76 tuổi. Giới tính: Nam : nữ = 10 : 1.

Tình trạng nhiễm VRVG: đa số trường hợp nhiễm VRVG B (75%), VRVG C

(13,6%), không VRVG (6,8%), đồng nhiễm VRVG B và C chiếm ít nhất (4,6%).

Vị trí u trong mổ: u nằm khắp tất cả vị trí trong nhu mô gan, trừ HPT I.

Kích thước u trung vị là 6,5 cm, trung bình là 7,7 cm.

Vỏ bao u trên đại thể: 3 trường hợp (6,8%) không có vỏ bao u, và 41 trường

hợp (93,2%) có vỏ bao u.

Có 2 trường hợp (4,5%) u vỡ trước phẫu thuật và 2 trường hợp thủng u trong

phẫu thuật (4,5%).

Xâm lấn mạch máu và cơ quan lân cận: 3 trường hợp (6,82%) có u xâm lấn

mạch máu, 6 trường hợp (13,6%) u xâm lấn các cơ quan lân cận.

Giai đoạn UTTBG: 31 trường hợp (70,5%) UTTBG giai đoạn trung gian

BCLC B, và 13 trường hợp (29,5%) UTTBG giai đoạn tiến xa BCLC C.

Mức độ biệt hoá của UTTBG: 3 trường hợp (6,8%) UTTBG biệt hoá tốt,

21 trường hợp (47,7%) UTTBG biệt hoá vừa và 20 trường hợp (45,5%) UTTBG

biệt hoá kém.

Nồng độ AFP trong máu: 16 trường hợp (36,4%) có nồng độ AFP trong máu

lớn hơn hoặc bằng 200 ng/ml, và 28 trường hợp (63,6%) có nồng độ AFP nhỏ hơn

200 ng/ml.

Chức năng gan trước phẫu thuật:

- Tất cả trường hợp tái phát có chức năng gan Child-Pugh A.

- Có 39 trường hợp (88,64%) không dãn tĩnh mạch thực quản, 3 trường hợp

(6,82%) có dãn tĩnh mạch thực quản độ I, và 2 trường hợp (4,54%) có dãn tĩnh

mạch thực quản độ II.

- Có 21 trường hợp (47,73%) có số lượng tiểu cầu trên 200 G/L, 22 trường

hợp (50%) có số lượng tiểu cầu 100 - 200 G/L, và 1 trường hợp (2,27%) có số

lượng tiểu cầu dưới 100 G/L.

Phẫu thuật cắt gan: 29 trường hợp cắt gan theo GP (65,91%), và 15 trường hợp

cắt gan không theo GP (34,19%).

Diện cắt: 11 trường hợp (25%) có diện cắt cách u dưới 1 cm, 24 trường hợp

(54,55%) có diện cắt cách u từ 1 cm đến 2 cm, và 12 trường hợp (20,45%) có diện

cắt cách u lớn hơn 2 cm.

Diện cắt còn tế bào ác tính: 1 trường hợp (2,27%) có diện cắt còn tế bào ác

tính sau phẫu thuật.

Chảy máu trong phẫu thuật: 37 trường hợp (84,1%) mất ít hơn 500ml máu

trong phẫu thuật, 6 trường hợp (13,64%) mất máu 500 - 1000 ml, và 1 trường hợp

(2,26%) mất máu trên 1000 ml.

Chức năng gan sau phẫu thuật: 37 trường hợp (84,1%) chức năng gan Child-

Pugh A và 7 trường hợp (15,9%) chức năng gan Child-Pugh B.

3.8.2. Các đặc điểm của u tái phát

Vị trí u tái phát:

- Trong nhu mô gan: 26 trường hợp (59,1%)

- Trong nhu mô gan và huyết khối tĩnh mạch cửa: 9 trường hợp (20,45%)

- Trong nhu mô gan và di căn phổi: 4 trường hợp (9,1%)

- Trong nhu mô gan, huyết khối tĩnh mạch cửa và di căn phổi: 1 trường hợp

(2,27%)

- Trong nhu mô gan và di căn xương: 3 trường hợp (6,81%)

- Di căn phổi: 1 trường hợp (2,27%)

Số lượng u tái phát trong gan:

- Đa ổ: 31 trường hợp (72,09%)

- Một u: 12 trường hợp (27,91%)

Vị trí tái phát trong gan:

- Hai thuỳ, gan phải và gan trái: 31 trường hợp (72,09%)

- Một HPT và một phân thùy: 10 trường hợp (23,26%)

- HPT VII-VIII: 2 trường hợp (4,65%)

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ MẪU

4.1.1. Tuổi và giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình là 56,65 ± 11,07 tuổi.

Kết quả này cao hơn độ tuổi trung bình phát hiện bệnh UTTBG tại châu Á là 50 tuổi

và thấp hơn nhóm Âu Mỹ là 60 tuổi [21],[33]. So với vài nghiên cứu tại Việt Nam,

độ tuổi trung bình dao động từ 48 tuổi đến 53 tuổi, thấp hơn độ tuổi trung bình của

nghiên cứu [1],[6],[8],[11].

Nghiên cứu có đầy đủ các nhóm tuổi từ 31 đến 80 tuổi, trong đó 10 trường hợp

(10%) dưới 40 tuổi. Điều này cho thấy UTTBG kích thước lớn hơn 5 cm có thể xuất

hiện ở tuổi còn trẻ, nguyên nhân có thể do nhiễm VRVG từ nhỏ.

Tỉ lệ nam : nữ là 6 : 1, cao hơn tỉ lệ chung ở Việt Nam theo thống kê của Tổ

chức Y tế Thế giới là 2 : 1 [1],[6],[8],[33].

4.1.2. Lý do nhập viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số trường hợp (54%) nhập viện vì phát

hiện bệnh tình cờ hoặc do tầm soát ở người nhiễm VRVG. Điều này cho thấy

UTTBG lớn hơn 5 cm thường không biểu hiện triệu chứng. Do đó, vấn đề tầm soát

UTTBG trên những trường hợp có yếu tố nguy cơ là rất quan trọng.

4.1.3. Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 89% trường hợp UTTBG có nhiễm VRVG,

tương đồng với kết quả nghiên cứu của Lê Minh Huy [4] và phù hợp với

y văn cho rằng VRVG là yếu tố nguy cơ quan trọng của UTTBG [22].

Trong đó, tỉ lệ nhiễm VRVG B rất cao khoảng 72%, nếu tính đồng nhiễm

VRVG C, tỉ lệ này là 78%. Kết quả này phù hợp tình hình dịch tễ tại Việt Nam với

VRVG B chiếm vai trò chủ đạo [65].

Bên cạnh đó, tỉ lệ VRVG C trong nghiên cứu của chúng tôi khoảng 11%,

tương đương với kết quả của Nguyễn Sào Trung [10] và thấp hơn nghiên cứu của

Lê Minh Huy [4] là 22,89%.

4.1.4. Chức năng gan trước phẫu thuật

Tất cả các trường hợp trước phẫu thuật đều có chức năng Child-Pugh A, trong

đó 97% có điểm Child-Pugh là 5 điểm, và 3% có điểm Child-Pugh là 6 điểm. Tất cả

trường hợp phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi có chức năng gan phù hợp

với chỉ định điều trị trong phác đồ của thế giới [22],[65] và Việt Nam [12].

4.1.5. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa được đánh giá gián tiếp qua độ dãn tĩnh

mạch thực quản và số lượng tiểu cầu.

Đa số trường hợp (90%) trong mẫu nghiên cứu không có dãn tĩnh mạch thực

quản. Và hầu hết (98%) có số lượng tiểu cầu lớn hơn hoặc bằng 100 G/L. Điều này

phù hợp với phác đồ hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị trên thế giới

[22],[65].

4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ TẾ BÀO GAN

4.2.1. Vị trí u trong mổ

Trong mẫu nghiên cứu, khối u xuất hiện tại hầu hết các vị trí trong gan, ngoại

trừ HPT I.

Đa số trường hợp (64%) u nằm tập trung tại gan phải, với phân thùy sau chiếm

ưu thế 24%. Trong khi đó, 23% trường hợp u nằm tại gan trái.

Có 5 trường hợp u nằm tại vị trí trung tâm gan (HPT IV-V-VIII). Ngoài ra,

có 6 trường hợp u nằm liên quan cả gan trái và gan phải.

4.2.2. Kích thước u

Vì kích thước u phân bố không theo phân phối chuẩn, nên chúng tôi dùng

trung vị để mô tả. Kích thước u trung vị là 6 cm, bách phân vị thứ 25 là 5 cm và

bách phân vị thứ 75 là 8,75 cm.

4.2.3. Vỏ bao u

Đa số trường hợp trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi (90%) có vỏ bao u trên

đại thể. Chỉ có 10% trường hợp không có vỏ bao u.

Tuy nhiên, vỏ bao u không được đối chiếu trên giải phẫu bệnh sau phẫu thuật,

nên đây là điểm hạn chế của nghiên cứu.

4.2.4. Giai đoạn ung thư tế bào gan

Trong nghiên cứu, đa số trường UTTBG ở giai đoạn B (68%) theo BCLC.

Chỉ có 32% trường hợp UTTBG giai đoạn C. Điều này cho thấy nhiều trường hợp

đến khám và điều trị khi bệnh ở giai đoạn tiến xa.

Kích thước u càng lớn, u càng có khuynh hướng xâm lấn mạch máu, các cơ

quan lân cận và vỡ trước phẫu thuật [67]. Trong nghiên cứu, kích thước u càng lớn,

nguy cơ u xâm lấn mạch máu càng cao (p = 0,029). Mặc dù kích thước u trung bình

ở giai đoạn C có xu hướng lớn hơn giai đoạn B, tuy nhiên, sự khác biệt này không

có ý nghĩa thống kê (p = 0,118).

UTTBG càng ở giai đoạn trễ, phẫu thuật sẽ càng gặp khó khăn do u xâm lấn

vào các tạng lân cận và dẫn đến mất máu nhiều trong phẫu thuật (p = 0,002).

4.2.5. Mức độ biệt hoá của ung thư tế bào gan

Nhóm biệt hoá tốt chiếm tỉ lệ thấp nhất 9%, nhóm biệt hoá vừa chiếm tỉ lệ cao

nhất 56% và nhóm biệt hoá kém chiếm 35%.

Theo y văn, khi kích thước u càng lớn, UTTBG có độ biệt hoá càng kém [47].

Trong nghiên cứu, kích thước u trung vị khá lớn 6 cm, tuy nhiên, không có sự liên

quan giữa kích thước u và độ biệt hoá UTTBG (p = 0,335).

4.2.6. Tình trạng u vỡ trước phẫu thuật

Tỉ lệ u vỡ trước phẫu thuật tương đương với châu Âu, từ 2% đến 7%, và thấp

hơn nhiều so với châu Á, từ 14,5% đến 26%. Đa số bệnh nhân nhập viện vì triệu

chứng đau bụng (71,4%) và nhiễm VRVG B (71,4%).

Hầu hết u nằm ở vị trí ngoại biên và có kích thước nhỏ hơn 10 cm. Không có

sự liên quan kích thước u và tình trạng vỡ u trước phẫu thuật (p = 0,33).

4.2.7. Nồng độ AFP trong máu

Ngưỡng AFP trong máu 200 ng/ml được dùng để chẩn đoán UTTBG trên thế

giới [49]. Do đó, đây là ngưỡng AFP chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu để chia

nhóm so sánh sự tái phát sau phẫu thuật cắt gan.

Trong nghiên cứu, đa số trường hợp (70%) UTTBG đơn độc và lớn hơn 5 cm

có nồng độ AFP trong máu nhỏ hơn 200 ng/ml. Ngoài ra, kích thước u gan không

ảnh hưởng đến nồng độ AFP trong máu (p = 0,591). Kết quả này cho thấy nồng độ

AFP không phải lúc nào cũng tăng cao trong UTTBG kích thước lớn. Điều này phù

hợp với các nghiên cứu trên thế giới về vai trò của AFP trong chẩn đoán UTTBG

[34],[68].

4.3. PHẪU THUẬT CẮT GAN

4.3.1. Loại phẫu thuật cắt gan

Hầu như tất cả các loại phẫu thuật cắt gan đều được thực hiện trong nghiên

cứu này: từ mức độ cắt gan một hạ phân thuỳ đến cắt gan nhiều hạ phân thuỳ, trừ

HPT I.

Trong nghiên cứu, cắt gan trái thường gặp nhất (16%), tiếp theo là cắt gan

phân thùy sau (15%), cắt gan phân thùy trước (13%), cắt gan trung tâm (11%) và

cắt gan HPT V-VI (10%).

Phương pháp cắt gan theo GP được áp dụng khá nhiều (71%). Trong đó, cắt

gan trái được áp dụng theo phương pháp này nhiều nhất (15%).

Theo y văn, cắt gan theo GP làm tăng khả năng lấy bỏ tất cả những tổn thương

di căn có thể có trong cùng đơn vị chi phối của nhánh tĩnh mạch cửa tương ứng

[57]. Tuy nhiên, đa số UTTBG xuất hiện trên nền xơ gan, do đó ảnh hưởng đến

chức năng phần gan còn lại sau phẫu thuật. Vì thế, mặc dù đa số u gan trong nghiên

cứu tập trung ở gan phải (64%), nhưng chỉ có 10% trường hợp được cắt gan phải,

trong khi đó, các trường hợp còn lại được cắt gan theo phân thuỳ hoặc HPT để tránh

biến chứng suy gan sau phẫu thuật.

4.3.2. Diện cắt

Các trường hợp được chia thành hai nhóm với ngưỡng diện cắt 1 cm và 2 cm

do trong vài nghiên cứu dùng ngưỡng 2 cm để tiên lượng tái phát sau phẫu thuật

[27],[80].

Trong mẫu nghiên cứu, đa số trường hợp (67%) có diện cắt lớn hơn hoặc bằng

1 cm. Tuy nhiên, diện cắt trên 2 cm khá thấp (21%), nguyên nhân do mức độ xơ gan

không cho phép cắt nhiều nhu mô gan và mục tiêu đặt ra trong phẫu thuật là diện

cắt 1 cm như các kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới [60],[80].

4.3.3. Diện cắt còn tế bào ác tính

Trong mẫu nghiên cứu, có 3% trường hợp còn diện cắt còn tế bào ác tính sau

phẫu thuật. Tất cả trường hợp đều có vỏ bao u rõ trên đại thể. Bên cạnh đó, 1 trường

hợp thủng u trong phẫu thuật, 1 trường hợp diện cắt sát u và 1 trường hợp diện cắt

lớn hơn 1 cm.

Tất cả bệnh nhân trên được theo dõi tái khám đầy đủ. Thời gian theo dõi ngắn

nhất là 6 tháng và dài nhất là 31 tháng. Có 2 trường hợp chưa tái phát, trong đó có

1 trường hợp thủng u trong phẫu thuật, có thể do bệnh nhân mới chỉ theo dõi liên

tục được 6 tháng. Trong đó, 1 trường hợp tái phát đa ổ trong gan và di căn xương

sau 4 tháng phẫu thuật, được điều trị bằng TACE và Sorafenib, hiện bệnh nhân vẫn

tái khám đều đặn hơn 2 năm.

Bốn trường hợp thủng vỏ bao u trên bề mặt gan trong phẫu thuật. Các trường

hợp được theo dõi liên tục, ngắn nhất là 2 tháng và dài nhất là 12 tháng. Có 1 trường

hợp tái phát và tử vong sau 2 tháng phẫu thuật.

4.4. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SỚM

4.4.1. Tai biến

Tai biến đáng ngại trong nghiên cứu của chúng tôi là chảy máu trong phẫu

thuật như Torzilli [77] và Capussotti [24]. Điều này tương tự với kết quả nghiên cứu

của Văn Tần [8] và Đoàn Hữu Nam [6]. Ngoài ra, chúng tôi không gặp biến chứng

rách cơ hoành trong phẫu thuật.

Lượng máu mất trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 200 ml và bách

phân vị thứ 25 là 100 ml. Như vậy, lượng máu mất trong phẫu thuật không quá

nhiều, điều này cho thấy phẫu thuật đối với những trường hợp UTTBG kích thước

lớn hơn 5 cm tương đối an toàn.

Chúng tôi 15% trường hợp mất máu trong phẫu thuật trên 500 ml, và các yếu

tố làm tăng lượng máu mất trong phẫu thuật là kích thước u lớn và giai đoạn

UTTBG trễ (lần lượt p = 0,013 và p = 0,002). Nguyên nhân do khối u kích thước

lớn có khuynh hướng xâm lấn nhiều cơ quan lân cận và sẽ lấy máu từ các tạng đó

[67], do đó, trong phẫu tích, chúng tôi gặp nhiều khó khăn và dễ chảy máu hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không khảo sát sự liên quan giữa mức độ xơ

gan trước phẫu thuật và lượng máu mất trong phẫu thuật do tất cả các trường hợp

chúng tôi lựa chọn chức năng gan trước phẫu thuật là Child-Pugh A.

4.4.2. Biến chứng sớm

Trong nghiên cứu của chúng tôi, báng bụng là biến chứng thường gặp nhất

(9%), tiếp theo là viêm phổi (8%) và suy thận (2%). Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi phù hợp với vài tác giả trên thế giới [15],[24] và Văn Tần [8] khi cho rằng báng

bụng thường gặp hơn viêm phổi. Bên cạnh đó, không có trường hợp biến chứng cần

can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật lại trong thời gian nằm viện.

Tất cả trường hợp báng bụng sau phẫu thuật đáp ứng với điều trị nội khoa,

và được rút ống dẫn lưu bụng trước khi ra viện. Nguyên nhân do chức năng gan

kém sau phẫu thuật (p = 0,034).

Tất cả trường hợp viêm phổi sau phẫu thuật đều đáp ứng với kháng sinh.

Mặc dù viêm phổi là một trong những tác nhân có thể gây suy gan, tuy nhiên, trong

nghiên cứu của chúng tôi không có sự ảnh hưởng của viêm phổi lên chức năng gan

sau phẫu thuật (p = 0,469).

4.4.3. Chức năng gan sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, đa số trường hợp (84%) có chức năng gan Child-Pugh A, và

16% trường hợp có chức năng gan Child-Pugh B. Trong đó, sự thay đổi chức năng

gan thể hiện chủ yếu qua nồng độ albumin và bilirubin trong máu. Chức năng đông

máu sau phẫu thuật bao gồm thời gian đông máu nội sinh và số lượng tiểu cầu thay

đổi không đáng kể so với tiền phẫu.

Tình trạng nhiễm VRVG không ảnh hưởng đến chức năng gan (p = 0,091).

Bên cạnh đó, các yếu tố bao gồm kích thước u, phương pháp cắt gan và lượng máu

mất trong phẫu thuật không làm giảm chức năng gan sau phẫu thuật (lần lượt

p = 0,449, p = 0,414 và p = 0,222).

Ngoài ra, trong nghiên cứu, viêm phổi không tác động đến chức năng gan

(p = 0,469). Đối với biến chứng suy thận, trong mẫu nghiên cứu chỉ có 2 trường

hợp, trong đó, 1 trường hợp chức năng gan Child-Pugh B 8 điểm và 1 trường hợp

chức năng Child-Pugh A 6 điểm. Không thể kết luận suy thận ảnh hưởng đến chức

năng gan. Do đó, cần cỡ mẫu lớn hơn để phân tích sự liên quan này.

4.4.4. Tỉ lệ tử vong và thời gian nằm viện

Trong nghiên cứu, không có trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện sau

phẫu thuật. Điều này tương tự với kết quả nghiên cứu của Imamura [42], Torzilli

[77] và Fan [32], tuy nhiên, kết quả này thấp hơn trong nghiên cứu của Văn Tần [8]

và Capussotti [24]. Do nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các trường hợp có chức

năng gan và thể trạng tốt trước phẫu thuật, nên kết quả này có thể khác với kết quả

của vài tác giả.

Thời gian nằm viện trung vị là 8 ngày với bách phân vị thứ 25 là 7 ngày, trong

đó, thời gian nằm viện lâu nhất là 19 ngày, trường hợp này được điều trị viêm phổi

do tác nhân Acinetobacter baumannii và suy thận cấp trước thận.

4.5. TỈ LỆ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, có 44% trường hợp tái phát sau phẫu

thuật. Thời gian sống không bệnh của bệnh nhân không theo phân phối chuẩn, tuy

nhiên, vì tỉ lệ tái phát dưới 50% nên không thể tính được giá trị trung vị. Do đó,

chúng tôi sử dụng phép tính Kaplan - Meier để tính thời gian sống không bệnh trung

bình sau phẫu thuật là 25,12 ± 1,95 tháng.

Tỉ lệ tái phát tích lũy tại thời điểm 6 tháng là 19%, tương tự kết quả nghiên

cứu của Capussotti [24].

Tỉ lệ tái phát tích lũy tại thời điểm 12 tháng là 33,4%, cao hơn so với kết quả

của Liau là 20% [51]. Tuy nhiên, tỉ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu khác trên

thế giới (từ 40% đến 55%) [15],[24],[28],[29],[45].

Tỉ lệ tái phát tích lũy tại thời điểm 24 tháng là 51,5%, cao hơn kết quả của

Nguyễn Đại Bình là 37,5% [1]. Tuy nhiên, tỉ lệ này phù hợp với kết quả các nghiên

cứu trên thế giới (từ 48% đến 60%) [24],[45],[51].

Tỉ lệ tái phát tích lũy tại thời điểm 36 tháng là 61,8%, phù hợp với các nghiên

cứu trên thế giới (từ 52% đến 71,3%) [15],[24],[45],[51]. Tỉ lệ này khá cao và tăng

gần gấp đôi so với tỉ lệ tái phát tại thời điểm 12 tháng.

4.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT

Hầu hết các phép kiểm sự khác biệt hai đường cong Kaplan - Meier trong

nghiên cứu được kiểm bằng phép kiểm Log Rank. Riêng so sánh mối liên quan giữa

phương pháp cắt gan với các đặc điểm UTTBG, thời gian phẫu thuật và lượng máu

mất trong phẫu thuật, chúng tôi sử dụng phép kiểm Chi bình phương.

Do số lượng mẫu không đủ lớn để phân tích ảnh hưởng của các biến số và

trong nghiên cứu chỉ khảo sát các yếu tố đặc điểm u, giai đoạn bệnh và đặc điểm

phẫu thuật, nên chúng tôi không thực hiện phân tích đa biến.

4.6.1. Liên quan kích thước u và sự tái phát

Dựa trên kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đại Bình [1], Zhong [81] và Liau

[51], kích thước u là yếu tố tiên lượng độc lập tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.

Theo y văn, kích thước u càng lớn, khả năng di căn trong gan theo đường tĩnh

mạch cửa càng cao [39], đặc biệt với u lớn hơn 5 cm [74]. Đối với kích thước u lớn

hơn hoặc bằng 10 cm, vài tác giả cho rằng có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát so với u

kích thước nhỏ hơn [24],[71].

Do đó, kích thước u lớn hơn 10 cm là ngưỡng chúng tôi dùng để so sánh về sự

tái phát sau phẫu thuật trong nghiên cứu. Mặc dù thời gian sống không bệnh của hai

nhóm có xu hướng xa nhau, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

(p = 0,214, biểu đồ 3.3, trang 58). Điều này phù hợp với kết quả của Liau [51], và

cho thấy những u có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 cm, nếu còn phẫu thuật được,

sẽ có kết quả tốt tương tự so với những u nhỏ hơn.

4.6.2. Liên quan giữa vỏ bao u và sự tái phát.

Khoảng 90% trường hợp đã phẫu thuật có vỏ bao u trên đại thể, và tỉ lệ này

khá cao so với y văn khoảng 70% [47].

Vỏ bao u trong nghiên cứu của chúng tôi không phải là yếu tố liên quan đến

tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật (p = 0,695, biểu đồ 3.4, trang 59). Điều này phù hợp với

kết quả của Fuster [36] và Ouchi [66], và trái ngược với kết luận của Phan Văn Thái

[9] và Ercolani [31].

4.6.3. Liên quan giữa tình trạng xâm lấn mạch máu của u và sự tái phát

Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước u trung bình của nhóm xâm lấn mạch

máu lớn hơn nhóm không xâm lấn mạch máu có ý nghĩa thống kê (p = 0,029).

Kết luận này phù hợp với Figueras [34] và Bruix [23] cho rằng kích thước u càng

lớn, đặc biệt trên 5 cm, nguy cơ u xâm lấn mạch máu càng cao. Tuy nhiên, hạn chế

của nghiên cứu là sự xâm lấn mạch máu không được khảo sát trên tất cả các trường

hợp được phẫu thuật, nên chỉ có 7% trường hợp u xâm lấn mạch máu được báo cáo

trong nghiên cứu của chúng tôi, và tỉ lệ này thấp hơn rất nhiều so với Pawlik là 55%

[67].

Thời gian sống không bệnh của nhóm xâm lấn mạch máu là 7,78 ± 1,39 tháng,

ngắn hơn rất nhiều so với nhóm không xâm lấn mạch máu là 25,58 ± 1,98 tháng.

Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ, nên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

(p = 0,158, biểu đồ 3.5, trang 60). Do đó, cần khảo sát ở mẫu lớn hơn để đánh giá

vai trò của xâm lấn mạch máu đối với sự tái phát sau phẫu thuật.

4.6.4. Liên quan giữa giai đoạn ung thư tế bào gan và sự tái phát

Đa số trường hợp (68%) trong nghiên cứu ở giai đoạn trung gian BCLC B và

32% ở giai đoạn tiến xa BCLC C. Theo Hiệp hội Ung thư gan Barcelona, khi giai

đoạn UTTBG càng trễ, tỉ lệ tái phát càng cao [62].

Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát

sau phẫu thuật giữa 2 nhóm (p = 0,695, biểu đồ 3.6, trang 61). Kết quả này cho thấy

UTTBG ở giai đoạn tiến xa, nếu có thể phẫu thuật được, sẽ có kết quả tương tự giai

đoạn trung gian.

4.6.5. Liên quan giữa độ biệt hóa u và sự tái phát

Theo y văn, UTTBG biệt hoá càng kém khi kích thước u càng lớn [47]. Tuy

nhiên, trong nghiên cứu, không có sự khác biệt về mặt thống kê về kích thước u

trung bình của hai nhóm UTTBG biệt hoá tốt - vừa và biệt hoá kém (p = 0,335).

Về sự tái phát sau phẫu thuật, UTTBG biệt hoá kém làm giảm thời sống không

bệnh của bệnh nhân (p = 0,008, biểu đồ 3.7, trang 62). Kết quả này phù hợp nhiều

nghiên cứu cho rằng UTTBG biệt hoá kém là yếu tố tiên lượng độc lập cho tỉ lệ tái

phát và thời gian sống toàn bộ [38],[72],[74].

4.6.6. Liên quan giữa u vỡ trước phẫu thuật và sự tái phát

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự liên quan giữa kích thước u và

tình trạng vỡ u trước phẫu thuật (p = 0,330), điều này không phù hợp với nghiên

cứu của Ludmil [78] và Zhu [82] khi cho rằng kích thước càng lớn, nguy cơ u vỡ

càng cao.

Bên cạnh đó, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật không khác biệt giữa hai nhóm u

không và có vỡ trước phẫu thuật (p = 0,506, biểu đồ 3.8, trang 63), kết quả này

tương tự với Lee [16] nhưng trái ngược với Zhu [82].

4.6.7. Liên quan giữa nồng độ AFP trong máu và sự tái phát

Trong nghiên cứu, đa số trường hợp (70%) có nồng độ AFP trong máu nhỏ

hơn 200 ng/ml. Figueras [34], Raoul [71] và Pawlik [68] cho rằng nồng độ AFP

trong máu càng cao, tái phát càng xảy ra sớm.

Kết quả cho thấy thời gian sống không bệnh của hai nhóm khác nhau có

ý nghĩa thống kê (p = 0,034, biểu đồ 3.9, trang 64). Như vậy, yếu tố nồng độ AFP

trong máu lớn hơn hoặc bằng 200 ng/ml giúp tiên lượng tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.

4.6.8. Liên quan giữa phương pháp cắt gan theo giải phẫu và sự tái phát

Vai trò cắt gan theo GP trong hạn chế tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật là vấn đề

hiện còn bàn cãi. Nhiều nghiên cứu cho thấy cắt gan theo GP giúp tăng thời gian

sống không bệnh sau phẫu thuật [40],[57],[73]. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cho

rằng tỉ lệ tái phát không thay đổi, thậm chí cao hơn so với cắt gan không GP

[28],[83].

Trong nghiên cứu, chúng tôi so sánh các yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp

cắt gan như các đặc điểm của UTTBG trước phẫu thuật, các điểm thuận lợi trong

phẫu thuật và tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.

Liên quan giữa phương pháp cắt gan theo GP và điểm UTTBG:

- Vị trí u: không có sự tương đồng về vị trí khối u giữa phương pháp cắt gan

theo GP và không theo GP. Tại vài vị trí không thực hiện được cắt gan theo GP do u

nằm vị trí khó tiếp cận như HPT VII-VIII, hoặc kích thước u quá lớn không thể cắt

bỏ quá nhiều nhu mô gan như HPT VI-VII-VIII. Do đó, điều này có thể làm ảnh

hưởng kết quả so sánh.

- Kích thước u trung bình ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp cắt gan

(p = 0,016). Kết quả cho thấy cắt gan theo GP được thực hiện trên các trường hợp u

có kích thước lớn hơn so với cắt gan không theo GP. Điều này trái ngược với Ziparo

[83] và Cheng [28] cho rằng cần cắt gan hạn chế ở những trường hợp u có kích

thước lớn. Như vậy, những u kích thước lớn hơn 10 cm vẫn có thể tiến hành cắt gan

theo GP nếu chức năng gan trước phẫu thuật tốt và đảm bảo được thể tích gan còn

lại tránh suy gan sau phẫu thuật.

- Đối với các yếu tố như vỏ bao u và giai đoạn UTTBG không ảnh hưởng

đến lựa chọn phương pháp cắt gan. Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng, phẫu

thuật viên không dựa vào các yếu tố này để quyết định cắt gan theo GP hay không.

Các điểm thuận lợi của phương pháp cắt gan theo GP:

- Không có sự khác biệt về lượng máu mất trong phẫu thuật và thời gian

phẫu thuật giữa nhóm cắt gan theo GP và không theo GP (lần lượt p = 0,405 và

p = 0,172). Bên cạnh đó, năm trường hợp truyền máu trong phẫu thuật đều ở nhóm

cắt gan theo GP. Đây là điểm lưu ý phẫu thuật viên cần thận trọng khi thực hiện cắt

gan theo GP.

Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan theo GP:

- Thời gian sống không bệnh của nhóm cắt gan theo GP và cắt gan không

theo GP khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,779, biểu đồ 3.10, trang 67).

Như vậy, cắt gan theo GP không ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.

4.6.9. Liên quan giữa đặc điểm diện cắt và sự tái phát

Trên thế giới, vài nghiên cứu cho thấy diện cắt 1 cm giúp giảm tỉ lệ tái phát u

trong gan [61],[80]. Tuy nhiên, Tang [75] cho rằng 2 cm là ngưỡng diện cắt an toàn

giúp tăng tỉ lệ sống còn.

Trong nghiên cứu, chúng tôi so sánh thời gian sống không bệnh ở ngưỡng diện

cắt 1 cm và 2 cm. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát đối với

diện cắt 1 cm và 2 cm (lần lượt p = 0,759, biểu đồ 3.11, trang 68 và p = 0,487, biểu

đồ 3.12, trang 69). Kết quả này khác biệt với Phan Văn Thái [9], có thể do chúng tôi

lựa chọn những trường hợp khối u có kích thước lớn nên khả năng di căn trong gan

cao, do đó, yếu tố diện cắt không ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát sau điều trị.

Ngoài ra, trong nghiên cứu, chúng tôi có 3 trường hợp diện cắt còn tế bào ung

thư, trong đó, 1 trường hợp tái phát đa ổ trong gan và di căn ngoài gan sau 4 tháng

phẫu thuật, hiện bệnh nhân vẫn tái khám định kỳ. Bên cạnh đó, 1 trong bốn trường

hợp thủng u trong phẫu thuật xuất hiện tái phát trong gan và tử vong sau 3 tháng

phẫu thuật. Đây là vấn đề cần lưu ý để tránh không được làm thủng u trong phẫu

thuật.

4.6.10. Liên quan giữa chảy máu trong phẫu thuật và sự tái phát.

Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước u càng lớn và giai đoạn UTTBG càng

trễ, lượng máu mất trong phẫu thuật càng nhiều (lần lượt p = 0,013 và p = 0,002).

Nguyên nhân do u xâm lấn cơ quan lân cận gây khó khăn trong phẫu tích.

Trong nghiên cứu, chúng tôi so sánh thời gian sống không bệnh của hai nhóm

mất máu trong phẫu thuật với ngưỡng 500 ml. Kết quả cho thấy không có sự khác

biệt về tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật (p = 0,849, biểu đồ 3.1.3, trang 70).

4.7. TỈ LỆ SỐNG CÒN SAU PHẪU THUẬT

Tỉ lệ sống còn tích lũy tại thời điểm 12 tháng là 80,8%, phù hợp kết quả

nghiên cứu của nhiều nghiên cứu trên thế giới, từ 74% đến 90% [15],[24],[37],[81].

So với tỉ lệ sống còn 25% trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam [6], tỉ lệ này cao

hơn gấp 3 lần.

Tỉ lệ sống còn tích lũy tại thời điểm 24 tháng là 58,3%, thấp hơn kết quả của

vài tác giả, từ 60% đến 65% [24],[29],[45],[46]. Tuy nhiên, tỉ lệ này cao hơn tỉ lệ

sống còn trong nghiên cứu của Nguyễn Đại Bình là 37,5% [1].

Tỉ lệ sống còn tích lũy tại thời điểm 36 tháng là 35,1%, thấp hơn nhiều so với

kết quả của các nghiên cứu trên thế giới, từ 50% đến 62% [15],[37],[51],[81].

Tóm lại, tỉ lệ sống còn trong nghiên cứu qua từng thời điểm cho thấy kết quả

khả quan khi phẫu thuật cắt gan điều trị các trường hợp UTTBG đơn độc, lớn hơn

5 cm. Tuy nhiên, nghiên cứu cần được tiến hành theo dõi lâu dài để đánh giá tỉ lệ

sống còn dài hạn.

4.8. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 44% trường hợp tái phát sau phẫu thuật cắt

gan, trong đó có 18,2% di căn ngoài gan.

Tái phát trong nhu mô gan: 43 trường hợp (97,73%), trong đó 72,1% tái phát

đa ổ và 52,27% u xuất hiện cả 2 thuỳ. Đây là hệ quả do tình trạng nhiễm VRVG

mạn (89%) và kích thước u khi điều trị khá lớn trên 5 cm.

Huyết khối tĩnh mạch cửa: 10 trường hợp (22,73%). Trong đó, đa số tái phát

trong nhu mô gan, chỉ có 1 trường hợp có di căn ngoài gan.

Di căn xa: không có trường hợp nào tái phát trong ổ bụng. Ngoài ra, có

5 trường hợp (11,36%) di căn phổi, trong đó, có 1 trường hợp không tái phát trong

nhu mô. Bên cạnh đó, 3 trường hợp di căn xương (6,18%) được phát hiện qua xạ

hình xương khi bệnh nhân có triệu chứng đau hoặc tầm soát khi chụp cắt lớp điện

toán có thuốc tương phản ở những lần tái khám.

Tóm lại, tỉ lệ tái phát trong nhu mô gan khá cao sau phẫu thuật, đặc biệt di căn

ngoài gan là một thử thách không nhỏ đối với vấn đề theo dõi, tầm soát tổn thương

mới và tầm quan trọng của việc áp dụng các biện pháp tránh tái phát sau lần phẫu

thuật đầu tiên.

KẾT LUẬN

Từ đầu tháng 1 - 2011 đến hết tháng 12 - 2014, tại bệnh viện Đại học Y Dược

thành phố Hồ Chí Minh, có 100 trường hợp phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn

độc, lớn hơn 5 cm, thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và được đưa vào nghiên cứu với kết

quả đạt được như sau:

1. Lượng máu mất trung vị là 200 ml, trong đó, 15% mất máu trên 500ml và

5% phải truyền máu trong phẫu thuật.

Hai yếu tố ảnh hưởng lượng máu mất trong phẫu thuật là kích thước u lớn và

giai đoạn UTTBG trễ (lần lượt p = 0,013 và p = 0,002).

Biến chứng sớm sau phẫu thuật thường gặp nhất là báng bụng (9%), tiếp theo

là viêm phổi (8%) và suy thận (2%). Các trường hợp đáp ứng điều trị nội khoa.

Không có trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện.

2. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng lần

lượt là 33,4%, 51,5% và 61,8%.

Tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng lần

lượt là 80,8%, 58,3% và 35,1%.

3. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan:

- Độ biệt hoá u: nhóm UTTBG có độ biệt hoá kém có tỉ lệ tái phát cao hơn

nhóm UTTBG có độ biệt hoá tốt - vừa.

- Nồng độ AFP trong máu: nhóm có nồng độ AFP trong máu cao hơn hoặc

bằng 200 ng/ml có tỉ lệ tái phát cao hơn nhóm có nồng độ AFP trong máu thấp hơn

200 ng/ml.

KIẾN NGHỊ

Phẫu thuật điều trị UTTBG lớn hơn 5 cm an toàn và có tỉ lệ tái phát không cao

hơn so với UTTBG giai đoạn sớm. Do đó, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều

trị nên được cân nhắc mở rộng chỉ định đối với UTTBG có kích thước khối u lớn

hơn 5 cm.

Nồng độ AFP trong máu lớn hơn 200 ng/ml và độ biệt hóa kém của khối u là

hai yếu tố liên quan tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật UTTBG đơn độc và lớn hơn 5 cm,

do đó, nên cân nhắc các yếu tố này nhằm tiên lượng về thời gian sống thêm cho

bệnh nhân và đề ra chiến lược tầm soát những tổn thương mới nhằm điều trị kịp

thời, cải thiện thời gian sống còn cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT:

1. Nguyễn Đại Bình, Phạm Duy Hiền, Nguyễn Trường Kiên (2006), "Sống

thêm hai năm sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện K". Ngoại khoa,

3, tr. 85-91.

2. Võ Thị Mỹ Dung (2009), Xơ gan - Bệnh học nội khoa. Đặng Vạn Phước,

Châu Ngọc Hoa. Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 166-175.

3. Nguyễn Chấn Hùng (2005), "Hiểu biết hiện nay về bệnh ung thư ". Y Học

Thành phố Hồ Chí Minh, 9(1).

4. Lê Minh Huy (2012), "Nghiên cứu giải phẫu bệnh hóa mô miễn dịch, các

yếu tố tiên lượng carcinome tế bào gan". Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

5. Nguyễn Thị Ngọc Linh (2009), Suy thận cấp - Bệnh học nội khoa. Đặng

Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa. Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 435-450.

6. Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng

(2005), "Phẫu trị ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ

Chí Minh 1995 - 2003". Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7(4), tr. 220-225.

7. Trần Văn Ngọc. (2009). Viêm phổi do vi khuẩn - Bệnh học nội khoa.

Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa. Nxb Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 289-

303.

8. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương (2014), "Nghiên cứu tai biến và biến

chứng cắt gan ung thư". Y học Thành phố Hồ Chí Minh 18(1).

9. Phan Văn Thái (2014), "Ðặc điểm ung thư tế bào gan tái phát sau phẫu

thuật". Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

10. Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, Lê Văn Xuân, Nguyễn Đình

Tuấn, La Chí Hải (1998), "Ung thư gan nguyên phát và VGSV B khảo sát bệnh học

và hóa mô miễn dịch". Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 2(3), tr 37-41.

11. Đặng Quốc Việt (2013), "Đánh giá tình trạng tái phát sớm sau phẫu

thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan". Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

12. Phác đồ Bộ Y Tế Việt Nam (2012), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

ung thư tế bào gan nguyên phát". Quyết định số 5250/QĐ-BYT ngày 28-12-2012. Bộ

Y Tế.

TIẾNG ANH:

13. Allemann P., Demartines N., Bouzourene H., Tempia A., Halkic N.

(2013), "Long-term Outcome after Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma

Larger than 10 cm". World Journal of Surgery, 37(2), 452-458.

14. Ikeda K., Arase Y., Kobayashi M., Saitoh S., Someya T., Hosaka T.,

Suzuki Y., Suzuki F., Tsubota A., Akuta N., Kumada H. (2003), "Significance of

multicentric cancer recurrence after potentially curative ablation of hepatocellular

carcinoma: a longterm cohort study of 892 patients with viral cirrhosis". Journal of

Gastroenterology, 38(9), 865-876.

15. Kelvin N. K., Vauthey J. N., Pawlik T. M., Lauwers G. Y., Regimbeau

J. M., Belghiti J., Ikai I., Yamaoka Y., Curley S., Nagorney D., Ng I., Fan S., Poon

R. (2005), "Is Hepatic Resection for Large or Multinodular Hepatocellular

Carcinoma Justified? Results From a Multi-Institutional Database". Annals of

Surgical Oncology, 12(5), 364-373.

16. Lee H., Choi G., Kang D., Han K.-H., Ahn S., Kim D., Park J., Kim S.,

Choi J. (2014), "Impact of Spontaneous Hepatocellular Carcinoma Rupture on

Recurrence Pattern and Long-term Surgical Outcomes after Partial Hepatectomy".

World Journal of Surgery, 38(8), 2070-2078.

17. Lee S. G., Hwang S. (2005), "How I do it: assessment of hepatic

functional reserve for indication of hepatic resection". Journal of Hepato-Biliary-

Pancreatic Surgery, 12(1), 38-43.

18. Lin C. T., Hsu K. F., Chen T. W., Yu J. C., Chan D. C., Yu C. Y., Hsieh

T. Y., Fan H. L., Kuo S. M., Chung K. P., Hsieh C. B. (2010), "Comparing Hepatic

Resection and Transarterial Chemoembolization for Barcelona Clinic Liver Cancer

(BCLC) Stage B Hepatocellular Carcinoma: Change for Treatment of Choice?".

World Journal of Surgery, 34(9), 2155-2161.

19. Belghiti J., Hiramatsu K., Benoist S., Massault P. P., Sauvanet A.,

Farges O. (2000), "Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an

update to evaluate the actual risk of liver resection1". Journal of the American

College of Surgeons, 191(1), 38-46.

20. Belghiti J., Panis Y., Farges O., Benhamou J. P., Fekete F. (1991),

"Intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma complicating

cirrhosis". Annals of Surgery, 214(2), 114-117.

21. Bolondi L. (2003), "Screening for hepatocellular carcinoma in

cirrhosis". Journal of Hepatology, 39(6), 1076-1084.

22. Bruix J., Morris S. (2011), "Management of hepatocellular carcinoma:

An update". Hepatology, 53(3), 1020–1022.

23. Bruix J., Sherman M. (2005), "Management of hepatocellular

carcinoma". Hepatology, 42(5), 1208-1236.

24. Capussotti L., Muratore A., Massucco P., Ferrero A., Polastri R.,

Bouzari H. (2004), "Major liver resections for hepatocellular carcinoma on

cirrhosis: Early and long-term outcomes". Liver Transplantation, 10(S2), S64-S68.

25. Chen J., Huang K., Wu J., Zhu H., Shi Y., Wang Y., Zhao G. (2011),

"Survival After Anatomic Resection Versus Nonanatomic Resection for

Hepatocellular Carcinoma: A Meta-Analysis". Digestive Diseases and Sciences,

56(6), 1626-1633.

26. Chen M., Hwang T., Jeng L., Wang C., Jan Y., Chen S. (1994),

"Postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma: Two hundred five

consecutive patients who underwent hepatic resection in 15 years". Archives of

Surgery, 129(7), 738-742.

27. Chen X. P., Qiu F. Z., Z.D W., Zhang B. X. (2006), "Hepatectomy for

huge hepatocellular carcinoma in 634 cases.". World Journal of Gastroenterology :

WJG, 12(29), 4652-4655.

28. Cheng C. H., Yu M., Wu T., Lee C., Chan K., Chou H., Lee W. (2012),

"Surgical resection of centrally located large hepatocellular carcinoma.". Chang

Gung Med J. , 35(2), 178-191.

29. Delis S. G., Bakoyiannis A., Tassopoulos N. (2009), "Hepatic resection

for large hepatocellular carcinoma in the era of UCSF criteria". HPB : The Official

Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 11(7), 551-558.

30. Dindo D., Demartines N., Clavien P. A. (2004), "Classification of

Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336

Patients and Results of a Survey". Annals of Surgery, 240(2), 205-213.

31. Ercolani G., Grazi G. L., Ravaioli M., Del Gaudio M., Gardini A.,

Cescon M., Varotti G., Cetta F., Cavallari A. (2003), "Liver Resection for

Hepatocellular Carcinoma on Cirrhosis: Univariate and Multivariate Analysis of

Risk Factors for Intrahepatic Recurrence". Annals of Surgery, 237(4), 536-543.

32. Fan S. T., Lo C. M., Liu C. L., Lam C. M., Yuen W. K., Yeung C.,

Wong J. (1999), "Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital

deaths. 229(3), 322–330.". Annals of Surgery, 229(3), 322–330.

33. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M.,

Parkin D. M., Forman D., Bray F. (2014), "Cancer incidence and mortality

worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012".

International Journal of Cancer, 136(5), E359-E386.

34. Figueras J., Ibañez L., Ramos E., Jaurrieta E., Ortiz de Urbina J., Pardo

F., Mir J., Loinaz C., Herrera L., López Cillero P., Santoyo J. (2001), "Selection

criteria for liver transplantation in early-stage hepatocellular carcinoma with

cirrhosis: results of a multicenter study". Liver Transpl., 7(10), 877-883.

35. França A. V., Elias Junior J., Lima B. L., Martinelli A. L., Carrilho F. J.

(2004), "Diagnosis, staging and treatment of hepatocellular carcinoma". Brazilian

Journal of Medical and Biological Research, 37, 1689-1705.

36. Fuster J., García Valdecasas J. C., Grande L., Tabet J., Bruix J.,

Anglada T., Taurá P., Lacy A. M., González X., Vilana R., Bru C., Solé M., Visa J.

(1996), "Hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Results of surgical treatment in a

European series". Annals of Surgery, 223(3), 297-302.

37. Gotohda N., Ishii H., Konishi M., Nakagohri T., Takahashi S., Furuse

J., Yoshino M., Kinoshita T. (2006), "Selection criteria for reduction hepatectomy

in multiple advanced hepatocellular carcinoma". Anticancer Res, 26(6C), 4671-

4674.

38. Han D. H., Choi G. H., Kim K. S., Choi J. S., Park Y. N., Kim S. U.,

Park J. Y., Ahn S. H., Han K.-H. (2013), "Prognostic significance of the worst

grade in hepatocellular carcinoma with heterogeneous histologic grades of

differentiation". Journal of Gastroenterology and Hepatology, 28(8), 1384-1390.

39. Hasegawa K., Kokudo N., Imamura H. (2005), "Prognostic Impact of

Anatomic Resection for Hepatocellular Carcinoma". Annals of Surgery, 242(2),

252-259.

40. Hasegawa K., Norihiro K., Masatoshi M. (2009). Liver Resection. In

Hepatocellular Carcinoma - A Practice Approach (pp. 134-145). Bandar Al

Knawy, K Rajender Reddy, Luigi Bolondi, Informa UK Ltd, London.

41. Huang Y., Wu J., Chau G., Lui W., King K., Chiang J., Yen S., Sheng

WY, Hou MC, Lu CL (1999), "Supportive treatment, resection and transcatheter

arterial chemoembolization in resectable hepatocellular carcinoma: an analysis of

survival in 419 patients.". Eur J Gastroenterol Hepatol., 11(3), 315-321.

42. Imamura H., Seyama Y., Kokudo N., et al. (2003), "One thousand fifty-

six hepatectomies without mortality in 8 years". Archives of Surgery, 138(11),

1198-1206.

43. Jin S., Fu Q., Wuyun G., Wuyun T. (2013), "Management of post-

hepatectomy complications". World Journal of Gastroenterology : WJG, 19(44),

7983-7991.

44. Katz S. C., Shia J., Liau K., Gonen M. (2009), "Operative blood loss

independently predicts recurrence and survival after resection of hepatocellular

carcinoma.". Ann Surg, 249(4), 617-623.

45. Keun S. A., Koo J. K. (2014), "Hepatic resection and prognosis for

patients with single hepatocellular carcinoma larger than 5 cm ". IHBPA 2014.

46. Kim J. M., Kwon C. H. D., Joh J. W., Park J. B., Ko J. S., Lee J. H.,

Kim S. J., Park C. K. (2013), "The effect of alkaline phosphatase and intrahepatic

metastases in large hepatocellular carcinoma". World Journal of Surgical Oncology,

11, 40-40.

47. Kojiro M. (2006), "Advanced hepatocellular carcinoma". Pathology of

hepatocellular carcinoma, 77-93.

48. Kudo (2015), "Clinical Practice Guidelines for Hepatocellular

Carcinoma Differ between Japan, United States, and Europe". Liver Cancer 2015,

4, 85–95.

49. Kudo M., Izumi N., Kokudo N., Matsui O., Sakamoto M., Nakashima

O., Kojiro M., Makuuchi M. (2011), "Management of Hepatocellular Carcinoma in

Japan: Consensus-Based Clinical Practice Guidelines Proposed by the Japan Society

of Hepatology (JSH) 2010 Updated Version". Digestive Diseases, 29(3), 339-364.

50. Lammer J., Malagari K., Vogl T., Pilleul F., Denys A., Watkinson A.,

Pitton M., Sergent G., Pfammatter T., Terraz S., Benhamou Y., Avajon Y.,

Gruenberger T., Pomoni M., Langenberger H., Schuchmann M., Dumortier J.,

Mueller C., Chevallier P., Lencioni R. (2010), "Prospective Randomized Study of

Doxorubicin-Eluting-Bead Embolization in the Treatment of Hepatocellular

Carcinoma: Results of the PRECISION V Study". CardioVascular and

Interventional Radiology, 33(1), 41-52.

51. Liau K. H., Ruo L., Shia J., Padela A., Gonen M., Jarnagin W. R., Fong

Y., D'Angelica M. I., Blumgart L. H., DeMatteo R. P. (2005), "Outcome of partial

hepatectomy for large (> 10 cm) hepatocellular carcinoma". Cancer, 104(9), 1948-

1955.

52. Llovet J. M., Bruix J. (2003), "Systematic review of randomized trials

for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival".

Hepatology, 37(2), 429-442.

53. Llovet J. M., Real M. I., Montaña X., Planas R., Coll S A. J., Ayuso C

(2002), "Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment

in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled

trial.". Lancet, 359(9319), 1734-1739.

54. Lo C. M., Ngan H., Tso W. K., Liu C. L., Lam C. M., Poon R. T. P.,

Fan S. T., Wong J. (2002), "Randomized controlled trial of transarterial lipiodol

chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma". Hepatology, 35(5),

1164-1171.

55. Ma W. L., Lai H. C., Yeh S., Cai X., Chang C. (2014), "Androgen

receptor roles in hepatocellular carcinoma, cirrhosis, and hepatitis". Endocrine-

related cancer, 21(3), R165-R182.

56. Makuuchi M., Kokudo N. (2006 ), "Clinical practice guidelines for

hepatocellular carcinoma: the first evidence based guidelines from Japan". World

Journal of Gastroenterology, 12(5), 828–829.

57. Makuuchi M., Sano K. (2004), "The surgical approach to HCC: Our

progress and results in Japan". Liver Transplantation, 10(S2), S46-S52.

58. Marelli L., Stigliano R., Triantos C., Senzolo M., Cholongitas E.,

Davies N., Tibballs J., Meyer T., Patch D., Burroughs A. (2007), "Transarterial

Therapy for Hepatocellular Carcinoma: Which Technique Is More Effective? A

Systematic Review of Cohort and Randomized Studies". CardioVascular and

Interventional Radiology, 30(1), 6-25.

59. Masaki K., Yoichi M., Takamichi S., Yasuo K. (2007), "Risk Factors

for Different Patterns of Recurrence after Resection of Hepatocellular Carcinoma".

ANTICANCER RESEARCH 27, 2809-2816.

60. Nakashima Y., Nakashima O., Tanaka M., Okuda K., Nakashima M.,

Kojiro M. (2003), "Portal vein invasion and intrahepatic micrometastasis in small

hepatocellular carcinoma by gross type". Hepatology Research, 26(2), 142-147.

61. Nanashima A., Sumida Y., Abo T., Nagasaki T., S T., Fukuoka H T. H.,

Hidaka S, Tanaka K, Sawai T, Yasutake T, Nagayasu T (2008), "Comparison of

survival between anatomic and non-anatomic liver resection in patients with

hepatocellular carcinoma: significance of surgical margin in non-anatomic

resection.". Acta Chir Belg, 108(5), 532-537.

62. Nathan H., Pawlik T. M. (2010), "Staging of hepatocellular carcinoma".

Hepatocellular Carcinoma Targeted therapy and Multidisciplinary care 71-78.

63. Okada S., Shimada K., Yamamoto J. (1994), "Predictive factors for

postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma". Gastroenterology, 106(6),

1618-1624.

64. Oken M. M., Creech R. H., Tormey D. C., Horton J., Davis T. E.,

McFadden E. T., Carbone P. P. (1982), "Toxicity And Response Criteria Of The

Eastern Cooperative Oncology Group". Am J Clin Oncol, 5, 649-655.

65. Omata M., Lesmana L. A., Tateishi R., Chen P.-J., Lin S.-M., Yoshida

H., Sarin S. K. (2010), " Asian Pacific Association for the Study of the Liver

consensus recommendations on hepatocellular carcinoma". Hepatology

International, 4(2), 439–474.

66. Ouchi K., Matsubara S., Fukuhara K., Tominaga T., Matsuno S. (1993),

"Recurrence of hepatocellular carcinoma in the liver remnant after hepatic

resection". Am J Surg, 166(3), 270-273.

67. Pawlik T. M., Delman K. A., Vauthey J. N., Nagorney D. M., Ng I. O.

L., Ikai I., Yamaoka Y., Belghiti J., Lauwers G. Y., Poon R. T., Abdalla E. K.

(2005), "Tumor size predicts vascular invasion and histologic grade: Implications

for selection of surgical treatment for hepatocellular carcinoma". Liver

Transplantation, 11(9), 1086-1092.

68. Pawlik T. M., Poon R. T., Abdalla E. K., et al. (2005), "Critical

appraisal of the clinical and pathologic predictors of survival after resection of large

hepatocellular carcinoma". Archives of Surgery, 140(5), 450-458.

69. Poon T. P., Ronnie, Fan S. T., Wong J. (2000), "Risk Factors,

Prevention, and Management of Postoperative Recurrence After Resection of

Hepatocellular Carcinoma". Annals of Surgery, 232(1), 10-24.

70. Portolani N., Coniglio A., Ghidoni S., Giovanelli M., Benetti A.,

Tiberio G. A. M., Giulini S. M. (2006), "Early and Late Recurrence After Liver

Resection for Hepatocellular Carcinoma: Prognostic and Therapeutic Implications".

Annals of Surgery, 243(2), 229-235.

71. Raoul J. L., Sangro B., Forner A., Mazzaferro V., Piscaglia F., Bolondi

L., Lencioni R. (2011), "Evolving strategies for the management of intermediate-

stage hepatocellular carcinoma: Available evidence and expert opinion on the use of

transarterial chemoembolization". Cancer Treatment Reviews, 37(3), 212-220.

72. Shen B. Y., Li H., Regimbeau J. M., Belghiti J. (2002), "Recurrence

after resection of hepatocellular carcinoma". Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 1(3),

401-405.

73. Tanaka K., Shimada H., Matsumoto C., Matsuo K., Nagano Y., Endo I.,

Togo S. (2008), "Anatomic versus limited nonanatomic resection for solitary

hepatocellular carcinoma". Surgery, 143(5), 607-615.

74. Tanaka S., Noguchi N., Ochiai T., Kudo A., Nakamura N., Ito K.,

Kawamura T., Teramoto K., Arii S. (2007), "Outcomes and Recurrence of Initially

Resectable Hepatocellular Carcinoma Meeting Milan Criteria: Rationale for Partial

Hepatectomy as First Strategy". Journal of the American College of Surgeons,

204(1), 1-6.

75. Tang Y., Wen T., Chen X. (2012), "Resection margin in hepatectomy

for hepatocellular carcinoma: a systematic review.". Hepatogastroenterology,

59(117), 1393-1397.

76. Torzilli G., Donadon M., Marconi M., et al. (2008), "Hepatectomy for

stage b and stage c hepatocellular carcinoma in the barcelona clinic liver cancer

classification: Results of a prospective analysis". Archives of Surgery, 143(11),

1082-1090.

77. Torzilli G., Makuuchi M., Inoue K., et al. (1999), "No-mortality liver

resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic and noncirrhotic patients: Is there

a way? a prospective analysis of our approach". Archives of Surgery, 134(9), 984-

992.

78. Veltchev L. M. (2009), "Spontaneous rupture of hepatocellular

carcinoma and hemoperitoneummanagement and long term survival". Journal of

IMAB - Annual Proceeding, 1.

79. Yamamoto J., Kosuge T., Makuuchi M. (1994), "Perioperative blood

transfusion promotes recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy".

Surgery, 115(3), 303-309.

80. Yamanaka N., Okamoto E., Toyosaka A., Mitunobu M. (1990),

"Prognostic factors after hepatectomy for hepatocellular carcinomas. A univariate

and multivariate analysis.". Cancer, 65(5), 1104-1110.

81. Zhong J. H., Xiang B. D., Gong W. F. (2013), "Comparison of Long-

Term Survival of Patients with BCLC Stage B Hepatocellular Carcinoma after

Liver Resection or Transarterial Chemoembolization". Avila MA, ed. PLoS ONE,

8(7), e68193.

82. Zhu Q., Li J., Yan J. J., Huang L., Wu M. C., Yan Y. Q. (2012),

"Predictors and clinical outcomes for spontaneous rupture of hepatocellular

carcinoma". World Journal of Gastroenterology : WJG, 18(48), 7302-7307.

83. Ziparo V., Balducci G., Lucandri G., Mercantini P., Di Giacomo G.,

Fernandes E. (2002), "Indications and results of resection for hepatocellular

carcinoma". European Journal of Surgical Oncology, 28(7), 723-728.

84. Mok K. T., Wang B. W., Lo G. H., Liang H. L., Liu S. I., Chou N. H.,

Tsai C. C., Chen I. S., Yeh M. H., Chen Y. C. (2003), "Multimodality management

of hepatocellular carcinoma larger than 10 cm". Journal of the American College of

Surgeons, 197(5), 730-738.

Đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm

MỞ ĐẦU

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

U GAN

HCC

Tăng

Bệnh kết hợp

UNG THƯ TẾ BÀO GAN

A B

C

MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG GAN

1 – 3 u

≥ 4 u

2 - 3 u

≥ 4 u

1 u

SỐ LƯỢNG U

c ≤ 3 cm

≤ 3 cm

KÍCH THƯỚC U

ĐIỀU TRỊ

CẮT GAN RFA

CẮT GAN RFA

CẮT GAN TACE

TACE HAIC

GHÉP GAN

ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ

UTTBG NGUYÊN PHÁT

Sorafenib

Cắt gan

RFA

TACE

Điều trị triệu chứng

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

28

27

16

7

7

1

5

2

1

2

4

0

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi