Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LÊ HOÀI NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

MÁU TỤ DƢỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƢƠNG

SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 62.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC

TS. NGUYỄN VŨ HOÀNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong

Luận án này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố.

Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành. Nếu sai tôi

xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015

Học viên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Lê Hoài Nam

iii

LỜI CẢM ƠN

Được sự quan tâm của trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên, tôi đã tham gia khóa học Thạc sĩ, chuyên ngành Ngoại khoa K17 của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Trong quá trình học tập và rèn luyện, bằng sự cố gắng nỗ lực của bàn thân, sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô trong nhà trường, tôi đã hoàn thành khóa học.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo – Bộ phận sau đại học và Bộ môn Ngoại - trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi có được thành công này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc khoa Ngoại - Thần kinh và các khoa khác của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và thực hành trong suốt khóa học.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên, Bộ môn Ngoại Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Vũ Hoàng - Phó Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy đã tận tâm, chỉ bảo, truyền thụ cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu hoàn thành Luận văn này.

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, các bạn đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp đỡ và hỗ trợ tôi về vật chất cũng như tinh thần trong suất quá trình học tập và hoàn thành Luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015

Học viên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Lê Hoài Nam

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS : Áp lực nội so

CHT : Cộng hƣởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính

CTSN : Chấn thƣơng sọ não

DAI : Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa

DNT : Dịch não tủy

GCS : Glasgow Coma Scale

GOS : Glasgow Outcome Scale

MTDMC : Máu tụ dƣới màng cứng

MTTN : Máu tụ trong não

NMC : Ngoài màng cứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

n : Số bệnh nhân

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii

LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv

MỤC LỤC ......................................................................................................... v

DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... ix

DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... x

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não ......................................................................... 3

1.1.1. Da đầu ................................................................................................. 3

1.1.2. Xƣơng sọ ............................................................................................. 3

1.1.3. Màng não ............................................................................................. 3

1.1.4. Não thất và sự lƣu thông của dịch não tủy .......................................... 5

1.1.5. Não ...................................................................................................... 6

1.1.6. Vòng động mạch não .......................................................................... 7

1.1.7. Các xoang tĩnh mạch ........................................................................... 9

1.2. Đặc điểm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính do chấn thƣơng ................... 11

1.2.1. Khái niệm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ..................................... 11

1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ................................... 12

1.2.3. Tổn thƣơng giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dƣới màng cứng. 12

1.2.4. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thƣơng sọ não ................................... 12

1.2.5. Chẩn đoán máu tụ dƣới màng cứng cấp tính .................................... 16

1.2.6. Điều trị máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ......................................... 21

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

1.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật .............................................................. 26

1.3. Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật chấn thƣơng sọ não ............ 26

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 29

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 29

2.2.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu .................................................................... 30

2.2.3. Phƣơng pháp và quy trình thu thập số liệu ....................................... 30

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 30

2.3.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật ................................................. 30

2.3.2. Chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật . 31

2.4. Biến số nghiên cứu và cách đánh giá ....................................................... 31

2.5. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................................... 34

2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 34

2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 34

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 35

3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ....................................... 35

3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ............. 39

Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 50

4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính tại Bệnh viện Đa khoa

Trung ƣơng Thái Nguyên ................................................................................ 50

4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính .. 54

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 62

1. Kết quả điều trị gần và xa ....................................................................... 62

2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ..... 62

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

PHỤ LỤC ...........................................................................................................

vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả khi ra viện ......... 39

Bảng 3.2. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả sau 6 tháng ........ 40

Bảng 3.3. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả phẫu thuật ................. 41

Bảng 3.4. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng................ 41

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả phẫu thuật .. 42

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả sau 6

tháng ................................................................................................. 42

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả

phẫu thuật ......................................................................................... 43

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả

sau 6 tháng ........................................................................................ 43

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phẫu thuật ..... 44

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6

tháng ................................................................................................. 44

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đƣờng giữa với kết quả

phẫu thuật ......................................................................................... 45

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đƣờng giữa với kết quả sau

6 tháng .............................................................................................. 45

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả phẫu

thuật .................................................................................................. 46

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả sau 6

tháng ................................................................................................. 46

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thƣơng phối hợp trên phim

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chụp CLVT với kết quả phẫu thuật .................................................. 47

viii

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thƣơng phối hợp trên phim

chụp CLVT với kết quả sau 6 tháng ................................................ 47

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật

với kết quả phẫu thuật ...................................................................... 48

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

với kết quả sau 6 tháng ..................................................................... 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ ........................................... 35

Biểu đồ 3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................. 36

Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ ..................................................................... 36

Biểu đồ 3.4. Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện ......................... 37

Biểu đồ 3.5. Một số biểu hiện rối loạn chức năng sau 6 tháng phẫu thuật ..... 37

Biểu đồ 3.6. Đánh giá tình trạng bệnh nhân khám lại sau 6 tháng (đánh giá

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

theo GOS) .................................................................................... 38

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi .................................................. 3

Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni ......................................... 5

Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy .......................................................... 6

Hình 1.4. Đa giác Willis .................................................................................... 9

Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng ................................................... 10

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hình 1.6. Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ ............................................ 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp.

Hàng năm, trên thế giới có hơn 5 triệu ngƣời bị CTSN [41]. Tại Mỹ, mỗi năm

có khoảng 1,6 triệu ngƣời CTSN, trong đó 52.000 ngƣời chết, 90.000 ngƣời

để lại di chứng suốt đời. Tại Châu Âu, tỷ lệ CTSN dao động trong khoảng

100-700 ngƣời trên 100.000 dân [37], [43]. Ở Việt Nam, CTSN cũng gia tăng

đến mức báo động. Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm phải cấp cứu điều trị

cho 11.000 đến 12.000 bệnh nhân CTSN [1]. Số liệu tại bệnh viện 103 cho

thấy trong vòng 4 năm (2004-2008) đã tiếp nhận 2680 trƣờng hợp CTSN.

Theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy, số ca tử vong do CTSN trung bình mỗi

năm từ 1400 -1600 ca [6].

Trong các tổn thƣơng của CTSN, thì máu tụ dƣới màng cứng cấp tính

là một CTSN thƣờng gặp, diễn biến nhanh, biểu hiện triệu chứng lâm sàng

nặng nề ngay sau tai nạn, điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao.

Theo Nguyễn Thế Hào (1997) là 49,1% [7], Trần Duy Hƣng (1998) là 45%

[9]. Theo Lê Ngọc Dũng năm 2007 tại bệnh viện Xanh Pôn cho thấy

MTDMC cấp tính chiếm 41% trong số các chấn thƣơng sọ não nói chung, tỷ

lệ phẫu thuật là 16%, tỷ lệ tử vong là 25% [5]. Bên cạnh đó những bệnh nhân

sống sót cũng có khả năng để lại di chứng nặng nề, gây tổn thất rất lớn về tinh

thần và vật chất cho gia đình và xã hội. Nguyên nhân chính làm cho tỷ lệ tử

vong ở các trƣờng hợp MTDMC cấp tính cao là do não bị chèn ép nhanh và

nhiều, ngoài ra MTDMC cấp tính thƣờng kèm theo các tổn thƣơng phối hợp

khác nhƣ lún sọ, vết thƣơng sọ não, dập não, vì những lý do trên mà MTDMC

cấp tính thƣờng diễn biến nhanh và khó tiên lƣợng [8], [62].

Ngày nay với sự tiến bộ rất nhiều về ngoại khoa, gây mê hồi sức, chẩn

đoán hình ảnh. Tuy tỷ lệ tử vong có giảm đáng kể nhƣng kết quả điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

MTDMC cấp tính vẫn chƣa cao, tỷ lệ tử vong từ 50% đến 90% khi so sánh

với kết quả điều trị các loại CTSN khác (máu tụ ngoài màng cứng, vết thƣơng

sọ não..) [20], [36], [33]. Theo nhiều tác giả phẫu thuật lấy MTDMC cấp tính

kết hợp với mở rộng nắp sọ và ghép vá mở rộng màng cứng giải áp đã mang

lại hiệu quả, đặc biệt ở các trƣờng hợp phù não nặng [2], [13]. Tại Bệnh viện

đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên đã thực hiện phẫu thuật mở hộp sọ và lấy

máu tụ để giảm ALNS nhƣng chƣa có phân tích đánh giá cụ thể về kết quả

điều trị, các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật. Vì lý do trên, chúng tôi

tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp

tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái

Nguyên" nhằm mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại Bệnh

viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.

2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật máu tụ dưới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

màng cứng cấp tính.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não

Tổ chức não đƣợc bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên

ngoài. Hộp sọ gồm có vòm sọ và nền sọ [2], [3].

1.1.1. Da đầu

Da đầu có các lớp da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xƣơng sọ.

Cân Galéa rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não, thƣờng khâu theo màng

cứng vào cân này.

1.1.2. Xương sọ

Xƣơng sọ gồm có xƣơng trán, xƣơng chẩm, 2 xƣơng đỉnh, 2 xƣơng thái

dƣơng, xƣơng sàng, xƣơng bƣớm và một số xƣơng nhỏ. Các xƣơng sọ khớp

với nhau thành hộp sọ cứng chắc. Nền sọ có 3 tầng hay còn gọi là hố sọ bao

gồm tầng trƣớc, tầng giữa, tầng sau. Ranh giới giữa các hố sọ là bờ xƣơng

bƣớm, bờ xƣơng đá.

1.1.3. Màng não

Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 99) [14]

Bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Giữa xƣơng và các

màng cũng nhƣ giữa các màng với nhau có các khoang để giảm nhẹ các va

chạm. Đặc biệt ở khoang dƣới nhện và các não thất còn chứa dịch não tủy tác

dụng bảo vệ và nuôi dƣỡng cho não [2].

- Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dày 1-2mm, rất dai do đó

hiếm thấy màng cứng bị rách trong những CTSN ở chỗ màng cứng không

dính vào xƣơng. Chỗ màng cứng dính sát vào mặt trong xƣơng sọ sẽ bị rách

khi xƣơng vỡ. Mặt trong xƣơng với màng cứng bình thƣờng là khoang ảo.

Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đƣờng khớp, chỗ lỗ hay khe

của nền sọ, trừ vùng Gérard Marchant (vùng này màng cứng thƣờng dễ bị

tách rời gây máu tụ ngoài màng cứng nếu có vỡ xƣơng)

- Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng

cứng và các màng mềm. Giữa 2 lá màng nhện có khoang nhện đó là khoang

ảo. Khoang giữa màng cứng với màng nhện là khoang dƣới màng cứng, bình

thƣờng cũng là khoang ảo, các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh

mạch có đoạn ngắn phải đi qua khoang này. Các vách của màng cứng ngăn

cách khoang dƣới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với

khoang dƣới màng cứng thuộc hố sau, nên không có sự lan tràn máu tụ dƣới

màng cứng từ khoang này sang khoang khác. Khoang giữa màng nhện và

màng nuôi là khoang dƣới nhện. Trong khoang dƣới nhện chứa dịch não tủy.

Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe, các rãnh trên bề

mặt của não, mà không đi sâu vào rãnh nhƣ màng mềm

- Màng nuôi là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống. Nó là

màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe rãnh

của bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo nên

các đám rối màng mạch não thất bên, não thất III và đám rối màng mạch não

thất IV.

- Hạt Pachionni là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng cứng

vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tủy đƣợc hấp thu vào máu. Có những hạt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đào lõm sâu vào xƣơng sọ, chúng thƣờng tập trung thành từng nhóm nhất là

dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xƣơng sọ nên cách

đƣờng giữa khoảng 2cm để tránh tổn thƣơng vào xoang tĩnh mạch và các hạt

Pachionni gây chảy máu.

Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni

(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 102) [14]

1.1.4. Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy

Não thất là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy.

Dịch não tủy tiết ra từ nhiều nguồn gồm đám rối màng mạch, màng ống nội

tủy, các não thất, màng nhện, các mô thần kinh. Trong đó chủ yếu từ các đám

rối màng mạch trong các não thất, đặc biệt là não thất bên. Trong một ngày

đêm dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml. Các não thất thông thƣơng với nhau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

và thông với khoang dƣới nhện [2].

Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy

(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 109) [14]

Dịch não tủy đƣợc thoát ra từ đám rối mạch mạc ở các não thất, dịch não

tủy từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, từ não thất III xuống não

thất IV qua cống Sylvius, ở đây dịch não tủy qua lỗ của màng mái não thất IV

(lỗ Magendie và lỗ Luschka) để chảy vào khoang dƣới nhện của não và tủy

sống. Dịch não tủy đƣợc hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh mạch từ khoang

dƣới nhện chủ yếu từ hạt Pachionni đổ vào các hạt xoang tĩnh mạch sọ.

1.1.5. Não

Não gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não [2], [3]

Bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ƣơng, ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

ngƣời nặng tới 1350g. So với trọng lƣợng cơ thể thì não ngƣời nặng nhất. Ở

từng ngƣời, từng lứa tuổi thì trọng lƣợng não cũng không giống nhau, tuy

nhiên trọng lƣợng não cũng không đánh giá đƣợc khả năng thông minh của

từng ngƣời. Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngoài, dƣới, trong) và 3 cực

(trán ở trƣớc, chẩm ở sau, thái dƣơng ở bên) mặt của bán cầu đƣợc các khe,

rãnh chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thùy và các hồi, trong các rãnh có

mạch máu não đi kèm. Có 2 rãnh não quan trọng cần lƣu ý

Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dƣơng, trong có

động mạch não giữa đi qua, rãnh này là 1 khe sâu nên có tên gọi là thung lũng

Sylvius.

Rãnh Rolando: phân thùy trán với phân thùy đỉnh có động mạch

Rolandique đi qua.

Tiểu não: gồm hai bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dƣới của

hai bán cầu có thùy hạnh nhân, thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào

hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột.

Thân não: là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não,

gồm hành tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tƣ, và não trung gian (đồi

thị, vùng dƣới đồi). Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện. Vùng não

trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. Hành tủy là

trung tâm điều hòa hô hấp, hoạt động tim mạch. Thƣơng tổn ở thân não rất

nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

1.1.6. Vòng động mạch não

Là vòng động mạch quanh yên bƣớm và nằm dƣới nền não. Vòng động

mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và

động mạch nền. Gồm động mạch thông trƣớc, động mạch thông sau, động

mạch não trƣớc, não giữa và não sau [3].

Động mạch não trƣớc chạy vào phía trong, đi vào khe giữa hai bán cầu

đại não ở vùng phía trƣớc của giao thoa thị giác. Hai động mạch nối với nhau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đoạn này gọi là động mạch thông trƣớc

Động mạch não giữa tiếp tục hƣớng đi của động mạch cảnh trong, đi ra

ngoài, phía trên chất thủng phía trƣớc, đi vào hố đại não bên ( hay thung lũng

Sylvius) nằm giữa thùy thái dƣơng và thùy đảo, nó tách ra nhánh lớn cấp máu

cho thùy đảo, mặt ngoài của bán cầu đại não.

Động mạch não sau tạo nên do sự chẽ đôi của động mạch sống nền, động

mạch đi ra phía ngoài và hƣớng ra sau cuống đại não và có nhánh nối với

động mạch thông sau. Nó phân nhánh cấp máu cho mặt dƣới của thùy thái

dƣơng và thùy chẩm. Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạch

thái dƣơng và động mạch chẩm trong [3].

Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động

mạch não sau.

Động mạch nuôi dƣỡng não có thể chia là 3 loại là động mạch vỏ não,

các động mạch trung ƣơng và động mạch mạc. Động mạch trung ƣơng và

động mạch vỏ não hình thành 2 hệ thống khác nhau.

Động mạch trung ƣơng tách ra từ vòng mạch Willis và phần gần của 3

động mạch não, đi sâu vuông góc vào trong nhu mô não cấp máu cho gian

não, thể vân và bao trong. Các động mạch trung ƣơng không phải là các động

mạch tận, mà nó vẫn có những nhánh nối thông, tuy nhiên sự nối thông này

không đủ cấp máu cho vùng nuôi dƣỡng nếu nhƣ các động mạch lớn cấp máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

cho vùng đó bị tắc đột ngột.

Hình 1.4. Đa giác Willis

(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 140) [14]

Những nhánh vỏ não lớn của mỗi động mạch não đi vào màng mền, tại

đây chúng hình thành lên các đám rối riêng. Vì có sự nối thông giữa các

nhánh vỏ não lớn và sự tách của một trong những mạch máu này đƣợc bù

bằng các nhánh nối của các nhánh máu bên cạnh.

Giữa khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ƣơng, não không

đƣợc cấp máu đầy đủ nên ở đây dễ bị nhũn não (ở tuổi già).

1.1.7. Các xoang tĩnh mạch

Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm thành xoang là 2 lá của màng não

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

cứng, ở trong xoang đƣợc lót bởi 1 lớp nội mô [3].

Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng

(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 103) [14]

Xoang hang nằm ở giữa tầng sọ, nằm ở 2 bên yên bƣớm, đi từ đỉnh

xƣơng đá đến khe bƣớm.

Các khoang tới xoang hang là xoang tĩnh mạch mắt, xoang bƣớm đỉnh,

xoang liên hang, xoang chẩm hang

Các xoang từ xoang hang đi ra là các xoang nối xoang hang tới tĩnh

mạch cảnh trong gồm xoang đá trên, xoang đá dƣới, xoang quanh động mạch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

cảnh, xoang đá cảnh.

Hợp lƣu tĩnh mạch xoang Herophile nằm ở ụ chẩm trong, là nơi các

xoang ở vòm sọ đổ vào.

Xoang tới hợp lƣu Herophile gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh

mạch dọc dƣới, xoang tĩnh mạch thẳng, xoang chẩm sau

Xoang đi từ hợp lƣu Herophile ra là 2 xoang bên đi từ hợp lƣu Herophile

tới tĩnh mạch cảnh trong ở lỗ rách sau. Có 3 đoạn: đoạn ngang hay đoạn chẩm

nằm ở rãnh ngang, giữa chỗ bám của lều tiểu não vào rãnh. Đoạn xuống hay

đoạn sau trũm hơi cong ra sau và xuống dƣới. Đoạn vòm quanh mỏm cảnh

cong ra trƣớc và ra ngoài, rồi từ đó chạy tới phần 3 ngoài của lỗ rách sau để

đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.

1.2. Đặc điểm máu tụ dƣới màng cứng cấp tính do chấn thƣơng

1.2.1. Khái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính

Máu tụ dƣới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng

và màng nhện, dính sát vào màng nuôi và vỏ não. Có hai loại máu tụ dƣới

màng cứng khác nhau về cơ chế, nguyên nhân sinh bệnh, lâm sàng và thái độ

điều trị [45], [62].

Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính (Acute subdural hematoma) thƣờng

tiến triển nhanh trong những giờ đầu sau chấn thƣơng, thƣờng kèm theo giập

não, điều trị phức tạp và có tiên lƣợng nặng

Máu tụ dƣới màng cứng bán cấp (Subacute subdural hematoma) và mạn

tính tiến triển từ từ sau chấn thƣơng, tri giác thƣờng xấu đi từ ngày thứ 3, điều

trị ít phức tạp và tiên lƣợng khả quan hơn máu tụ cấp tính.

Chƣa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán MTDMC cấp tính do chấn

thƣơng. Đa số các tác giả dựa vào thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào

viện. Theo Fell D A thì thời gian này là dƣới 72 giờ, Mc Kissock cho rằng đó là

máu tụ dƣới màng cứng đƣợc điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thƣơng.

Talalla A đƣa ra 3 tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn thƣơng là

tiền sử chấn thƣơng rõ ràng, thời gian từ khi chấn thƣơng đến khi điều trị là 3

ngày, thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30ml. Scotti và cộng sự dựa vào sự thay Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đổi đậm đặc (Density) trên phim chấn thƣơng của khối máu tụ mà ƣớc lƣợng

thời gian chấn thƣơng của các loại máu tụ trên. Cách chia này đƣợc đa số các

nhà X quang và các phẫu thuật viên trên thế giới chấp nhận [50].

1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính

- MTDMC cấp tính chiếm tỷ lệ 10% - 20% các trƣờng hợp CTSN

- MTDMCcấp tính gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/ nữ = 2/1.

- MTDMC cấp tính hay gặp ở lứa tuổi 20 - 40 tuổi.

- Các nguyên nhân gây MTDMC cấp tính chủ yếu là do tai nạn giao

thông 70 - 80% [17].

- Tỉ lệ tử vong do MTDMC 50 - 90% [9].

1.2.3. Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng.

Vì đầu đƣợc giữ bởi cột sống cổ là trục di động, nên khi có một lực tác

động vào đầu sẽ gây ra các hiện tƣợng:

- Hiện tƣợng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định.

- Hiện tƣợng tăng tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu di động

Chính những hiện tƣợng này gây ra sự dịch chuyển của mô não so với

khối xƣơng sọ và sự dịch chuyển của các lớp tổ chức não có tỷ trọng khác

nhau làm cho não đập vào các gờ xƣơng của nền sọ và các nếp của màng

cứng, cùng với xung động của lực tác động từ ngoài truyền vào gây nên các

tổn thƣơng tĩnh mạch, động mạch hoặc nhu mô não, gây ra máu tụ dƣới màng

cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các đụng dập não [26].

Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính thƣờng gây ra bởi sự rách của các tĩnh

mạch cầu (bridging veins) dẫn lƣu máu từ vỏ não đến các xoang màng cứng

[54]. Rách các tĩnh mạch này khiến cho máu chảy vào khoang giữa màng nhện

và màng cứng, nơi mà các tĩnh mạch này đi qua. Chảy máu tĩnh mạch thƣờng

dừng lại bởi tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc trực tiếp bởi cục máu đông.

1.2.4. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não

ALNS là áp lực đo đƣợc trong khoang sọ. Trong điều kiện sinh lý bình

thƣờng, ALNS đo ở tƣ thế nằm là 10 - 15 mmHg. Để đo ALNS ngƣời ta dùng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

một catheter đặt vào trong não thất và nối với một áp lực kế, cũng có thể đặt

đầu dò ở khu vực dƣới màng cứng hoặc trong nhu mô.

Hình 1.6. Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ [34]

Tăng ALNS khi áp lực đo đƣợc trên 20 mmHg kéo dài trên 5 phút [16].

Tăng ALNS thực chất là sự mất cân bằng giữa thể tích hộp sọ không thay đổi

và sự hình thành tổn thƣơng của các thành phần bên trong hộp sọ làm xuất

hiện khuynh hƣớng tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần đó [12].

Ở ngƣời trƣởng thành, hộp sọ và ống sống có thể tích không đổi. Trong

hộp sọ có 3 thành phần chính là não, máu trong lòng mạch và dịch não tuỷ

(DNT) tạo nên một thể tích trong sọ, cụ thể nhƣ sau [2], [3]:

+ Não nặng khoảng 1100gr - 1200gr, thể tích 1300 - 1500ml, chiếm 80%

thể tích sọ (Vn).

+ Dịch não tuỷ 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (VDNT).

+ Máu khoảng 100 - 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (Vm).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Sự thay đổi của 1 thành phần sẽ ảnh hƣởng tới 2 thành phần còn lại

Dựa vào thuyết Monro Kellie, nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ do

MTDMC có thể đƣợc giải thích nhƣ sau:

Nếu gọi Vk là toàn bộ thể tích hộp sọ thì: Vk = Vn + Vm + VDNT [16]

Trong đó, Vk là một hằng số không đổi ứng với mỗi cá thể. Nếu thể tích

trong mỗi thành phần tăng lên thì áp lực trong sọ sẽ tăng hoặc có thêm một

Vx cộng vào. Trong thực tế Vn không đổi, còn Vm và VDNT có thể thay đổi

cho nên khi có tăng thể tích trong sọ sẽ xẩy ra một quá trình bù trừ về thể tích

trên cơ sở giảm đi Vm và VDNT để đảm bảo cho Vk không đổi hay là để ổn

định ALNS. Lúc đó, dịch não tuỷ bị tống nhanh ra khỏi hộp sọ, hệ thống

xoang tĩnh mạch bị ép dẹp lại, máu bị dồn ra khỏi khoang trong sọ. Đó là giai

đoạn đầu của quá trình tăng áp lực nội sọ hay còn gọi là giai đoạn còn bù trừ,

tức là khi thể tích trong sọ tăng lên ALNS gần nhƣ là không đổi do có một thể

tích máu và dịch não tuỷ bị tống ra khỏi sọ, áp lực nội sọ sẽ tăng vọt lên khi khả

năng bù trừ không còn nữa cho dù thể tích tăng lên dù chỉ là một giá trị nhỏ.

Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ

Cho đến nay các tác giả đều thống nhất cho rằng 3 nguyên nhân chính

gây tăng áp lực nội sọ là

+ Phù não là do tăng khối lƣợng nƣớc của não. Có thể khu trú cũng có

thể lan tỏa. Phù não là hiện tƣợng đặc trƣng trong quá trình tiến triển của khối

máu tụ hoặc dập não trong chấn thƣơng sọ não nhƣng cũng là hiện tƣợng oxy

hóa và rối loạn chuyển hóa. Để giải thích sinh lý bệnh của phù não do chấn

thƣơng Schiez J P (1984) đã nêu ra 2 loại phù não [49]

+ Phù vận mạch là phù ngoài tế bào do tổn thƣơng hàng rào máu não

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Phù nhiễm độc tế bào là phù trong tế bào do tổn thƣơng màng tế bào

Cơ chế phù não chấn thƣơng (Sichez J P)

Tổn thƣơng ban đầu

Thiếu máu Phá hủy tế bào Chảy máu Mở hàng rào máu - não

Giải phòng các chất Rối loạn vận mạch

Liệt mạch, co thắt, chèn ép, huyết khối Tấn công màng tế bào

Phù vận mạch (phù ngoài tế bào) Phù nhiễm độc tế bào (chèn ép huyết khối)

Quá trình choán chỗ và tăng áp lực nội sọ

Khối máu tụ hình thành và lớn dần tới 1 mức độ nhất định thì gây ra

chèn ép não. Quá trình chèn ép não của khối máu tụ tiến triển qua 4 giai đoạn

+ Giai đoạn chèn ép còn bù trừ

+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và triệu chứng lâm sàng sớm

+ Sự tăng thể tích máu tụ và chèn ép não tăng lên

+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn

chức năng thân não.

Do vậy, đối với máu tụ nội sọ nói chung và máu tụ dƣới màng cứng nói

nói riêng cần phải can thiệp ngoại khoa kịp thời. Nếu lấy bỏ máu tụ trong giai

đoạn có chèn ép thân não thƣờng cho kết quả xấu.

Khối máu tụ gây chèn ép não cũng đƣợc nhiều tác giả đề cập tới Alonso

SM đã nghiên cứu thấy rằng với 25g máu tụ đã có những thay đổi đáp ứng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

của tổ chức não. Dƣơng Chạm Uyên cho rằng 25g máu tụ là cần phải lấy bỏ.

Tuy nhiên khối lƣợng máu tụ cũng chỉ là tƣơng đối, vì nguy cơ của khối máu

tụ còn phụ thuộc vào vị trí của nó, vào tình trạng não, đặc biệt ở ngƣời già thể

tích não có thể giảm từ 6 -11% do hiện tƣợng teo não [21].

1.2.5. Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính

1.2.5.1. Đặc điểm lâm sàng

* Rối loạn tri giác

- Tỉnh: Trên lâm sàng ở những bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn

thƣơng mà tỉnh khi vào viện tỷ lệ rất thấp, phần lớn là máu tụ DMC đơn thuần

và nhỏ, điều trị và theo dõi không thấy tri giác xấu đi. Loại này tiên lƣợng tốt.

- Mê ngay sau khi tai nạn: loại này chiếm phần lớn bệnh nhân vào viện

+ Mê sâu dần: Bệnh nhân lúc sau tại nạn còn tỉnh sau đó tri giác xấu nhanh.

+ Hôn mê sâu: Hình thái này gặp phổ biến, bệnh nhân mê ngay sau tai

nạn và thƣờng kèm suy hô hấp nếu không đƣợc cấp cứu kịp, tỷ lệ tử vong rất cao.

- Khoảng tỉnh: thƣờng khoảng tỉnh không đặc trƣng so với máu tụ

NMC. Theo thống kê của Adams (1991), có 13% bệnh nhân bị máu tụ DMC

cấp tính có khoảng tỉnh [55].

Trƣớc đây, cũng có một số tác giả đã đƣa một số cách để đánh giá mức

độ rối loạn tri giác, nhƣng không có sự thống nhất. Năm 1974 Teasdale và

Genette đề xƣớng bảng thang điểm hôn mê Glassgow (Glassgow coma Scale)

để đánh giá rối loạn tri giác của bệnh nhân [51]. Bảng hôn mê Glassgow đƣợc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

cải tiến vào năm 1977, và đã đƣợc thống nhất và sử dụng rộng rãi.

Bảng theo dõi hôn mê GCS (Glasgow coma Scale)

Đáp ứng Điểm

Mở tự nhiên 4

Gọi - mở 3 Mở mắt (E) Bấu - mở 2

Không mở 1

Nhanh - đúng 5

Chậm, lơ mơ 4

3 Trả lời (V) Không chính xác

Không hiểu (kêu, rên) 2

Không trả lời 1

Bảo làm đúng theo lệnh 6

Bấu gạt đúng chỗ 5

Bấu: gạt không đúng chỗ 4 Vận động (M) Gấp cứng chỉ trên 3

Duỗi cứng chi dƣới 2

Không cựa 1

Dựa theo bảng này Kraus J.F (1990), đã đề nghị phân mức độ CTSN làm

3 mức độ (không đánh giá trên bệnh nhân tâm thần hoặc có rƣợu) [42].

GCS ≤ 8 điểm: CTSN nguy cơ cao

GCS = 9-12 điểm: CTSN nguy cơ trung bình

GCS > 12 điểm: CTSN nguy cơ thấp

Dựa trên 3 đáp ứng về tri giác đƣợc theo dõi là mở mắt; trả lời và vận

động. Ngân hàng dữ kiện hôn mê do chấn thƣơng (TCDB - 1976) đã đề nghị:

bệnh nhân đƣợc gọi là hôn mê khi cùng một lúc không mở mắt, không hoạt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

động ngôn ngữ và không làm theo lệnh đơn giản [52].

Vũ Tự Huỳnh và cộng sự [10], Nguyễn Thƣờng Xuân [24] đã có một số

nhận xét qua sử dụng bảng hôn mê Glasgow, với ƣu điểm là dễ sử dụng đối

với y tá và thầy thuốc không chuyên khoa, độ tin cậy cao, đánh giá mức độ

hôn mê không phức tạp.

Việc sử dụng bảng GCS để theo dõi và đánh giá tình trạng tri giác bệnh

nhân, giúp cho các nhà lâm sàng có thể tiên lƣợng đƣợc bệnh nhân và đƣa ra

chỉ định mổ khi những trƣờng hợp theo dõi thấy tri giác giảm đi. Tuy nhiên,

GCS chỉ gợi ý có sự suy giảm chức năng của não bộ chứ không đánh giá đƣợc

thƣơng tổn thực tế của vỏ não và dƣới vỏ, cho nên có bệnh nhân GCS <8

điểm mà điều trị vẫn sống, ngƣợc lại có những bệnh nhân có GCS 11-12 điểm

sau khi điều trị đúng đắn mà vẫn tử vong [52].

* Các dấu hiệu thần kinh khu trú

- Giãn đồng tử một bên và mất phản xạ ánh sáng. Là dấu hiệu quan

trọng, đồng tử giãn dần là do máu tụ lớn dẫn gây chèn ép và tụt kẹt hồi hải mã

thuỳ thái dƣơng chèn vào dây III. Đồng tử thƣờng giãn và mất phản xạ ánh

sáng cùng bên với máu tụ, khi có dấu hiệu này tiên lƣợng rất nặng. Jamieson

(1972) có nhận xét nếu xuất hiện dấu hiệu giãn đồng tử hai bên thì tử vọng

83% [38].

- Yếu vận động tăng dần dẫn đến liệt ½ ngƣời đối diện. Có thể gặp liệt

sớm sau tai nạn, hoặc từ từ, tay rồi đến chân, và đối chiếu với máu tụ, dấu

hiệu này cũng có tình trạng đè ép não và tụt kẹt não.

Mặc dù hai dấu hiệu này có thể giúp cho chẩn đoán vị trí bên có máu tụ,

nhƣng không giúp ích cho chẩn đoán phân biệt cho các loại máu tụ và khi có

những biểu hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú là muộn. Nó không phải là

những dấu hiệu đáng tin cậy. Dấu hiệu liệt nửa ngƣời, không thể phản ánh

đúng vị trí máu tụ bởi do những tổn thƣơng nhu mô não thƣờng rất nhiều chỗ

và đa dạng, hoặc do sự chèn ép của cuống não bị đè vào mép gờ của lều tiểu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

não [28].

* Dấu hiệu thần kinh thực vật

- Nhịp thở tăng lên, rối loạn hô hấp

- Tăng tiết đƣờng hô hấp

- Mạch chậm

- Huyết áp tăng

Thay đổi huyết áp động mạch có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán. Nếu đè ép

não do máu tụ dẫn đến sự dịch chuyển của thân não thì làm áp lực động mạch

thƣờng tăng cao, có thể từ 150/90mmHg đến 250/150nnHg. Mạch chậm,

huyết áp tăng cao là triệu chứng điển hình của máu tụ trong sọ. Tuy nhiên

cũng cần phân biệt với bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp. Huyết áp thấp

<90mmHg trong khi áp lực sọ tăng thì càng làm cho việc tƣới máu não bị hạn

chế tình trạng này càng làm cho vòng xoắn bệnh lý tổn thƣơng não nặng hơn.

Thay đổi thân nhiệt sớm sau tai nạn cũng báo hiệu tình trạng nặng vì tăng

ALNS gây rối loạn thân nhiệt và khi nhiệt độ tăng thì càng làm tăng ALNS.

1.2.5.2. Cận lâm sàng

* Chụp cắt lớp vi tính

Khi chƣa có máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thì việc chẩn đoán máu tụ

trong sọ thƣờng dựa vào lâm sàng, chụp động mạch não và mổ khoan sọ thăm

dò. Năm 1971 Hounsfield G.N với sự cộng tác của hãng EMI (Enginering-

Medical-Instruments) cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính bắt đầu ở Anh

và Pháp vào cuối thập niên 70 [35]. Ở nƣớc ta máy chụp CLVT đầu tiên đƣợc

lắp đặt tại bệnh viện Hữu Nghị, và bƣớc vào hoạt động từ 2/1991. Sự ra đời

của máy chụp CLVT đã tạo ra một bƣớc ngoặt rất lớn trong ngành phẫu thuật

thần kinh, nếu so sánh với các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác thì ta

thấy rõ tính ƣu việt của CLVT:

- Cho biết đầy đủ các tổn thƣơng sọ não.

- Cho biết vị trí, kích thƣớc của khối máu tụ.

- Sự chèn đẩy đƣờng giữa để giúp các nhà lâm sàng có thái độ điều trị

hợp lý, kịp thời, tiên lƣợng và lựa chọn chiến thuật điều trị (mổ hay không mổ). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Trong những trƣờng hợp vỡ nền sọ, xƣơng sọ. Nhờ kỹ thuật mở cửa sổ

xƣơng, chụp CLVT phát hiện đƣợc những tổn thƣơng này. Trong khi đó với

X quang quy ƣớc và cả cộng hƣởng từ cũng dễ bỏ sót.

- Cho thấy đƣợc hình ảnh tổn thƣơng sợi trục lan tỏa:

+ Xẹp hay xóa mất các bể não và não thất hai bên.

+ Những đốm chảy máu hình bầu dục lan tỏa, chảy máu ở trong các bể

não và não thất.

Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa (DAI), chỉ biểu hiện trên phim CLVT ngay lúc

đầu ở 20-50% các trƣờng hợp, chụp kiểm tra lại lần sau có thể phát hiện DAI là

những đốm chảy máu nhỏ trong nhu mô não, thƣờng nằm ở ranh giới giữa chất

trắng và chất xám, phần đuôi thể trai, phần lƣng bên của cuống não trên [22], [53].

- Giúp cho các nhà phẫu thuật lựa chọn phƣơng pháp mổ hay không mổ

+ Máu tụ trong não: mổ khi nào và không mổ khi nào

+ Máu tụ NMC

+ Máu tụ dƣới màng cứng đơn thuần hay phối hợp các tổn thƣơng nhƣ:

giập não, MTTN, chảy máu não thất.

- Khảo sát (cho chẩn đoán chính xác) nhanh, ngay cả khi chƣa có dấu

hiệu lâm sàng hoặc bệnh nhân hôn mê thở máy.

- Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc giải quyết đƣợc những hạn chế của chụp

CLVT trƣớc đây (thế hệ cũ) là dựng lại hình ảnh 3 chiều, cho lớp cắt mỏng

2mm so với 10mm trƣớc đây rất ƣu việt cho khảo sát nền sọ [11], [19].

Hình ảnh MTDMC cấp tính đơn thuần điển hình là một vùng tăng tỷ

trọng ngay sát dƣới xƣơng sọ, hình liềm, bờ trong lõm hoặc thẳng, không đều

hình răng cƣa, có thể lan tỏa rộng một bên bán cầu. Có thể thấy sự đè ép rất

rõ, nhƣ đƣờng giữa não thất bị đẩy lệch sang bên đối diện, mức độ phụ thuộc

vào khối lƣợng máu tụ và phù não. Một số trƣờng hợp ta gặp tổn thƣơng phối

hợp nhƣ ổ giập não, chảy máu màng mềm, máu tụ NMC, chảy máu khoang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

dƣới nhện, máu tụ trong não, chảy máu não thất [11], [19], [52].

Sự ra đời của máy chụp CLVT đã làm thay đổi hẳn quan niệm kinh điển

về chuẩn đoán máu tụ trong sọ. Cùng với sự phát triển của ngành phẫu thuật

thần kinh và gây mê hồi sức, nó đã làm thay đổi hẳn kết quả điều trị CTSN

nói chung và MTDMC cấp tính nói riêng. Theo Charpentier C.L và Roux F.X

(1986) [84] thì tỷ lệ tử vong của CTSN giảm từ 25% xuống còn 12% từ khi có

chụp CLVT. Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức từ 1/1993-

6/1994, nhờ có chụp CLVT số bệnh nhân bị CTSN đƣợc phẫu thuật tăng từ

29,43% tới 48% và đồng thời tỷ lệ tử vong từ 71,93% giảm còn 43,75%. Tỷ lệ

tử vong thấp ở những bệnh nhân đƣợc mổ có chụp CLVT (26,78%) so với

nhóm mổ không có chụp CLVT (61,40%) [11], [57]

* Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hƣởng từ tỏ ra ƣu việt hơn chụp CLVT trong khảo sát các tổn

thƣơng về nhu mô não, giập não ổ nhỏ, chảy máu ổ nhỏ trong nhu mô não, và

rất có ý nghĩa trong trƣờng hợp máu tụ nội sọ đồng tỷ trọng trên phim chụp

CLVT. Chụp cộng hƣởng từ cho hình ảnh với độ nhạy cao hơn chụp CLVT,

có thể khảo sát theo các mặt phẳng dọc, ngang, chán. Mặc dù hiện nay máy

chụp cộng hƣởng từ đã đƣợc triển khai tại nhiều cơ sở y tế nhƣng giá thành

còn cao so với chụp CLVT. Khi chụp CHT cần bất động bệnh nhân trong 20-

40 phút, không phù hợp với bệnh nhân CTSN ( bệnh nhân dẫy dụa, phải theo

dõi sát về lâm sàng, thở máy và khi chụp CHT thì khó thực hiện các biện

pháp hồi sức). Chụp CHT không đánh giá đƣợc các đốm vôi hóa trong não

hoặc các những mảnh xƣơng bắn sâu trong nhu mô não.

1.2.6. Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính

1.2.6.1. Điều trị nội khoa

Năm 1981, Seelig theo dõi và thống kê các trƣờng hợp CTSN nặng cho

thấy nếu bệnh nhân đƣợc hồi sức kịp thời và đúng đắn, mổ trong thời gian 4h

đầu kể từ khi tai nạn thì tỉ lệ tử vong và thƣơng tật giảm 30% và gọi là thời

gian vàng. Nếu mổ sau 7h thì tỉ lệ tử vong lại tăng lên [15]. Mục đích của điều

trị nội khoa của MTDMC cấp tính là khắc phục các rối loạn, phòng ngừa các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tổn thƣơng thứ phát do máu tụ gây ra nhƣ phù não, rối loạn vận mạch đặc biệt

là do tăng áp lực nội sọ. Do đó, điều trị nội khoa phải đƣợc tiến hành trƣớc,

trong và sau khi mổ. Mức độ điều trị tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.

Các bƣớc tiến hành điều trị hồi sức cần đƣợc tiến hành nhƣ sau - Tƣ thế để đầu cao 25 - 300, không để gập đầu hoặc vẹo cổ

- Đảm bảo đƣờng hô hấp là rất quan trọng trong việc giảm ALNS và

giảm các tổn thƣơng lan rộng, các rối loạn do thiếu oxy

+ Lấy bỏ dị vật đƣờng hô hấp (nếu có), hút máu, hút dịch đọng ở miệng,

mũi, họng.

+ Thở oxy qua máy hoặc ống thông qua mũi

+ Đặt nội khí quản, mở khí quản (nếu cần). Trong thời gian bệnh nhân

thở máy hay bóp bóng qua nội khí quản phải chú ý hút đờm rãi. Đảm bảo độ

bão hòa oxy SpO2 từ 98% đến 100%, PaCO2 từ 30 - 35 mmHg.

- Hồi sức tuần hoàn đảm bảo huyết áp tối đa ≥ 100 mmHg, vì tụt huyết

áp động mạch trong MTDMC cấp tính là một yếu tố tiên lƣợng xấu nên phải

đảm bảo đủ khối lƣợng tuần hoàn. Chú ý không dùng các dung dịch huyết

thanh ngọt để bù khối lƣợng tuần hoàn.

- Xử trí các tổn thƣơng phối hợp, đặc biệt là tổn thƣơng ảnh hƣởng đến

chức năng tuần hoàn, hô hấp nhƣ chảy máu, tràn máu tràn khí màng phổi, vỡ

tạng, gãy cột sống nhất là cột sống cổ, gãy xƣơng lớn.

- Thuốc chống phù não:

+ Mannitol 20% truyền tĩnh mạch nhanh với liều 0,5 - 1g/kg cân nặng và

lều duy trì 0,25g/kg, nhắc lại sau mỗi 4 giờ.

+ Lợi tiểu, cần bổ sung kaliclorua.

- Giảm đau, an thần:

+ Tiêm Phenolbacbital hoặc Diazepam

+ Tiêm Prodafagan tĩnh mạch

- Hạ nhiệt: chƣờm mát, đắp khăn ƣớt và dùng các thuốc ha sốt.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Kháng sinh.

- Cân bằng nƣớc và điện giải

- Nuôi dƣỡng đảm bảo chế độ dinh dƣỡng đầy đủ. Bơm thức ăn qua ống

thông dạ dày

- Theo dõi:

+ Theo dõi tri giác liên tục (sử dụng bảng điểm Glasgow để theo dõi và

đánh giá) nếu tri giác xấu đi hoặc xuất hiện thêm các dấu hiệu thần kinh khu

trú cấn phải xử trí ngay.

+ Kiểm tra bằng chụp CLVT định kỳ 14 - 48 giờ hoặc khi có thay đổi về tri

giác hay các dấu hiệu thần kinh khu trú để có những chỉ định can thiệp kịp thời.

+ Đo ALNS là vấn đề hết sức quan trọng và rất cần thiết trong điều trị

hồi sức những bệnh nhân CTSN nặng. Những thông số về ALNS đƣợc cung

cấp thƣờng xuyên kết hợp với lâm sàng và phim CLVT để quyết định thái độ

điều trị. Ở nƣớc ta việc đo ALNS đã đƣợc thực hiện tại các bệnh viện lớn nhƣ

Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy…tuy nhiên tại Bệnh viện đa khoa

Trung Ƣơng Thái Nguyên chƣa đƣợc thực hiện việc đo ALNS.

1.2.6.2. Điều trị ngoại khoa

* Vai trò của phẫu thuật giảm áp

Phẫu thuật giảm áp trong điều trị MTDMC cấp tính do chấn thƣơng

ngoài tính tích cực giải quyết khối máu tụ choán chỗ dƣới màng cứng còn có

ý nghĩa làm giảm, cắt đứt hay ngăn ngừa vòng bệnh lý thƣơng tổn thứ phát

xảy ra. Thật vậy, MTDMC thƣờng kết hợp với dập não và phù não gây tăng

ALNS khó kiểm soát ngay sau khi khối máu tụ đƣợc loại bỏ hoặc những ngày

sau đó. Phẫu thuật giảm áp bao gồm cắt rộng nắp sọ, lấy khối MTDMC cùng

các thƣơng tổn phối hợp (mô não dập, máu tụ trong não….) cầm máu, vá rộng

màng cứng và nắp sọ không đặt lại cho phép giảm ALNS, tránh phù não lan

rộng gây chèn ép các trung tâm sinh mạng trong não bộ.

* Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật đƣợc dựa theo tiêu chuẩn là lâm sàng, hình ảnh phim

CLVT sọ não và ALNS. Nhiều tác giả thống nhất chỉ định phẫu thuật khi: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Bệnh nhân CTSN có khoảng tỉnh hoặc tri giác xấu dần, điểm Glasgow

giảm từ 2 điểm trở lên, xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc ALNS tăng

trên 20 mmHg.

* Thời điểm phẫu thuật

Khối choán chỗ trong hộp sọ, khi không còn giai đoạn bù trừ chỉ cần một

thể tích rất nhỏ trong hộp sọ tăng lên (nhƣ lƣợng máu tụ, phù não..) thì vòng

bệnh lý lẩn quẩn, phức tạp xảy ra gây dƣ hậu xấu cho bệnh nhân. Do vậy, một

số tác giả đƣa ra quy tắc 6 giờ. Điển hình là Seelig và cộng sự sau khi khảo

sát 82 trƣờng hợp MTDMC cấp tính do chấn thƣơng cho thấy những bệnh

nhân đƣợc phẫu thuật trong vòng 6 giờ đầu sau chấn thƣơng có tỷ lệ tử vong

30% so với các bệnh nhân phẫu thuật sau 6 giờ có tỷ lệ tử vong 60% [47].

Chức năng cuộc sống (dựa vào thang điểm GOS) GOS ≥ 4 điểm cho tỷ lệ

65% khi phẫu thuật trong 6 giờ đầu. Tuy nhiên, mức độ quan trọng của phẫu

thuật sớm vẫn còn nhiều bàn cãi, một số tác giả cho rằng mổ sớm không có

lợi, mổ càng về sau cho kết quả tốt hơn, nhƣng điều quan trọng là các tác giả

này không đề cập đến tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân không phẫu thuật,

hoặc nếu thực hiện phẫu thuật thƣờng trên các trƣờng hợp nặng mà bản chất

trƣớc mổ đã có những tổn thƣơng không thể phục hồi.

* Phương pháp phẫu thuật

Có nhiều kỹ thuật khác nhau đƣợc áp dụng để phẫu thuật MTDMC cấp

tính do chấn thƣơng nhƣ mở nắp sọ trực tiếp tƣơng xứng với vị trí và kích

thƣớc của thƣơng tổn hoặc mở nắp rộng rãi một nửa bán cầu có hoặc không

tạo hình màng cứng kết hợp với không đặt lại nắp sọ. Kích thƣớc của nắp sọ

là một yếu tố quan trọng đƣợc cân nhắc. Mở nắp sọ nhỏ làm tăng nguy cơ

nhồi máu não và phù não tại rìa của nắp sọ. Ashcoff và cộng sự đã tính đƣợc

rằng, một nắp sọ đƣờng kính 10 cm sẽ tạo ra một thể tích trống tƣơng đƣơng

50ml cho tổ chức não . Việc tạo hình lại màng cứng hay không còn đang đƣợc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

bàn cãi. Vá trùng màng cứng vẫn đảm bảo yêu cầu giảm áp, tuy có kéo dài

thêm thời gian phẫu thuật nhƣng phù hợp với giải phẫu và sinh lý hơn, nguy

cơ viêm não, màng não ít hơn, nhất là khi bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ.

Một số tác giả nhận thấy việc không tạo hình màng cứng không ảnh hƣởng

đến việc tạo hình lại nắp sọ sau này cũng nhƣ sự xuất hiện của hiện tƣợng dò

dịch não tủy sau phẫu thuật. Tuy nhiên, việc lựa chọn cách thức phẫu thuật

phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm, trình độ của phẫu thuật viên cũng nhƣ bệnh

cảnh lâm sàng cụ thể của từng bệnh nhân.

* Điều trị và theo dõi sau mổ

Bệnh nhân sau mổ MTDMC cấp tính cần tiếp tục đƣợc dùng an thần và

thở máy nhằm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tổ chức não đồng thời cũng

kiểm soát tốt tình trạng hô hấp.

Chống phù não bằng cách cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 350 kết hợp

với thuốc chống phù não nhƣ Mannitol, Furosemid

Đảm bảo cân bằng nƣớc, điện giải cũng nhƣ chế độ dinh dƣỡng đầy đủ

Kháng sinh liều cao

Chăm sóc, phục hồi chức năng

Theo dõi để phát hiện các biến chứng nhƣ chảy máu tái phát, tụ máu bên

đối diện, phù não… để xử trí kịp thời.

+ Chảy máu sau mổ thƣờng xuất hiện trong vòng 48 giờ sau mổ. Lâm

sàng tri giác xấu đi hoặc xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú. Chụp CLVT để xác định

+ Phù não sau mổ tri giác không đổi. Chụp CLVT thấy hình ảnh phù não

khu trú hoặc dấu hiệu chèn ép não thất xóa bể đáy.

+ Nhiễm khuẩn sau mổ, đặc biệt các nhiễm trùng cơ hội do nằm lâu.

* Biến chứng và di chứng phẫu thuật giải áp

Ngoài các biến chứng thông thƣờng hậu phẫu ngoại thần kinh, còn gặp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

các biến chứng do khuyết sọ rộng cũng nhƣ di chứng hậu phẫu.

- Biến chứng cấp tính do nắp sọ quá nhỏ không đạt thể tích giải áp hoặc

thƣơng tổn quá nặng không còn khả năng phục hồi, mất hoàn toàn tính tự điều

hòa mạch máu não, não thoát vị ra bờ khuyết sọ nhƣ hình nấm gây chèn ép

mạch máu vỏ não tạo tình trạng xuất huyết hoặc nhồi máu gây hoại tử nhu mô

não. Áp lực nội sọ giảm nhanh có thể tạo tình trạng chênh lệch áp suất giữa

trên và dƣới lều gây tụt não trên tƣơng tự nhƣ hai trƣờng hợp mở rộng sọ

vùng đỉnh mà Clack và cộng sự đã mô tả.

- Di chứng do phẫu thuật: Tình trạng giảm ALNS thƣờng gặp sau giải áp

rộng thƣờng cho một hình ảnh lỗ trũng khuyết sọ nơi giải áp nếu nhẹ thƣờng

có các cơn rối loạn tri giác nhƣ chóng mặt, hoa mắt, lú lẫn… nặng hơn có thể

tạo tình trạng thoát vị nghịch lý qua lều do tình trạng áp suất nội sọ âm tính

gây chênh lệch khuynh độ nhƣ trƣờng hợp Schwab và cộng sự gặp khi đầu bệnh nhân để 300. Điều trị những trƣờng hợp cấp này đơn giản là đặt đầu

bệnh nhân nằm ngang trở lại hay thấp hơn trục cơ thể. Đồng thời nên tiến

hành vá sọ sớm tránh tình trạng chênh lệch áp suất đột ngột.

1.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Năm 1975 Jennett và Bond đã lập bẳng đánh giá kết quả Glasgow

Outcome Scale để đánh giá kết quả sau mổ CTSN. Từ 150 nạn nhân sống sót

sau CTSN nặng ở Glasgow đƣợc đánh giá độc lập bởi nhà thần kinh học và

nhà phẫu thuật thần kinh thì trên 90% của cả hai nhóm chuyên khoa thống

nhất đánh giá CTSN ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau chấn thƣơng. Theo

thang điểm GOS, kết quả sau mổ CTSN đƣợc chia thành 5 mức độ là hồi

phục hoàn toàn, di chứng nhẹ, di chứng nặng, sống thực vật, chết [39].

Ngày nay, thang điểm GOS đã đƣợc sử dụng phổ biến tại các trung tâm phẫu

thuật thần kinh trên thế giới để đánh giá kết quả sau mổ chấn thƣơng sọ não.

1.3. Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật chấn thƣơng sọ não

Ngƣời đầu tiên đƣa ra các phƣơng pháp phẫu thuật giảm áp là Kocher

vào năm 1901 [46]. Năm 1905, Cushing đã nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ

giảm áp để làm giảm bớt áp lực gây ra do khối u trong sọ. Kể từ đó phẫu thuật Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

mở sọ giảm áp đã đƣợc coi nhƣ một phƣơng pháp điều trị tối ƣu cho các

trƣờng hợp tăng ALNS không kiểm soát đƣợc bằng điều trị nội khoa [29].

Năm 1968, Greenwood đã sử dụng đƣợc phƣơng pháp phẫu thuật này đối với

những trƣờng hợp phù não nặng, tăng áp lực nội sọ trên lều tiểu não do nhiều

nguyên nhân khác nhau. Kết quả tỉ lệ tử vong < 50% [29]. Từ 1977 - 1997,

Waltraud Kleist và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 57 bệnh nhân phù não do

chấn thƣơng điều trị bằng phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp, tỉ lệ tử vong là 19%

[58]. Jourdan (1993), trong một nghiên cứu đã chỉ ra rằng với áp lực trong sọ

ban đầu từ 25 - 60mmHg thì khi bỏ mảnh xƣơng sọ, áp lực trong sọ sẽ giảm

15% và giảm 70% khi màng cứng đƣợc mở. Kết quả là áp lực trong sọ sẽ bình

thƣờng sau phẫu thuật [40]. Yoo. D.S (1999) tiến hành mở sọ giảm áp hai bên

đối với 2 bệnh nhân thiếu máu do tai biến mạch máu não với áp lực trong sọ

ban đầu là 54,8mmHg, sau phẫu thuật áp lực trong sọ giảm còn 10,2 mmHg

và 4,4 mmHg [61]. Yamkami I (1993), nghiên cứu lƣu lƣợng dòng máu não

trƣớc và sau phẫu thuật mở sọ giảm áp đối với bệnh nhân CTSN nặng thấy

rằng lƣu lƣợng dòng máu não lên vùng giảm áp sẽ đƣợc cải thiện ở 24 giờ đầu

sau phẫu thuật và nó tăng nhanh trong vòng một tuần đầu, rồi giảm dần và

biến mất sau phẫu thuật một tháng [18]. Elke Munch và cộng sự (2000) đã

báo cáo kết quả 49 bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng đƣợc điều trị bằng

phẫu thuật mổ sọ giảm áp [18].

Tại Việt Nam, việc gặm sọ rộng, mở màng cứng đã đƣợc đề cập và thực

hiện tại các bệnh viện lớn nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức.

Nguyễn Hữu Minh (2000) báo cáo đề tài phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp do

chấn thƣơng sọ não có điểm Glassgow < 9, tỉ lệ tử vong 42,5% [23]. Trong 2

năm 1999 - 2000, Lê Văn Cƣ và cộng sự đã nghiên cứu điều trị MTDMC

bằng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp và tái tạo màng cứng thích hợp tại bệnh

viện tỉnh Bình Dƣơng, kết quả rất khả quan, hạn chế đƣợc di chứng nặng nề,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tỉ lệ tử vong 23,27% [4].

Tuy nhiên ngiên cứu về thời điểm mổ còn nhiều ý kiến trái ngƣợc nhau

theo Seelig và cộng sự mổ càng sớm càng cải thiện kết quả. Wilberger và

cộng sự cho rằng không làm thay đổi kết quả. Ngƣợc lại Kotwica và

Bezenzinski, Stone và cộng sự nhận thấy mổ sớm không có lợi [29], [30],

[31]. Theo Trần Duy Hƣng và cộng sự năm 1998, nghiên cứu của Lê Ngọc

Dũng năm 2007 có kết luận thời điểm mổ càng về sau cho kết quả càng tốt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hơn [5], [9].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm 73 bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thƣơng đã đƣợc chẩn

đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính và đƣợc phẫu thuật tại khoa Chấn

thƣơng chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên trong khoảng

thời gian từ tháng 01/2013 đến 28/12/2014.

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu

- Chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính (thời gian bị cho tới khi vào viện

< 3 ngày) đƣợc dựa vào kết quả chụp CLVT

- Bệnh án phải có đầy đủ chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (chụp CLVT

sọ não). Đã đƣợc điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái

Nguyên

- Chỉ định phẫu thuật khi:

+ Máu tụ dƣới màng cứng có độ dày > 10mm hoặc đƣờng giữa lệch >

5mm trên phim chụp CLVT sọ não.

+ Máu tụ dƣới màng cứng có độ dày < 10mm và đƣờng giữa lệch < 5mm

nên mổ nếu:

Điểm Glassgow giảm 2 điểm từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện

và đồng tử mất đối xứng hoặc cố định hoặc dãn

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có máu tụ DMC trên phim chụp CLVT sọ não nhƣng lâm

sàng quá nặng (G3-4đ)

- Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ở nơi khác sau đó đƣợc chuyển tới Bệnh

viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên điều trị tiếp.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Mô tả cắt ngang lấy mẫu tiến cứu

2.2.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện

Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viện

Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên có tổng số 73 trƣờng hợp đủ tiêu chuẩn

tham gia nghiên cứu; vì thế chúng tôi đã tiến hành chọn toàn bộ trƣờng hợp

đủ điều kiện nghiên cứu tham gia vào nghiên cứu (n=73).

2.2.3. Phương pháp và quy trình thu thập số liệu

Số liệu đƣợc thu thập qua khám bệnh nhân trực tiếp, lựa chọn bệnh nhân

và làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu. Ghi lại kết quả chụp CLVT sọ não và

tham gia điều trị những bệnh nhân MTDMC cấp tính đƣợc phẫu thuật tại khoa

Chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên từ

tháng 01/2013 đến 28/12/2014.. Đối với bệnh nhân còn sống khi ra viện lƣu

giữ thông tin liên lạc, theo dõi tình hình hồi phục, biến chứng và tử vong

trong 6 tháng, khám lại sau 6 tháng đối với những bệnh nhân còn sống.

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật

- Kết quả điều trị lúc ra viện

+ Thời điểm phẫu thuật (trƣớc 6 giờ đầu sau tai nạn hoặc sau 6 giờ)

+ Phƣơng pháp phẫu thuật

+ Biến chứng sau mổ (máu tụ tái phát, phù não, nhiễm khuẩn)

+ Thời gian nằm viện

- Khi ra viện: đánh giá gồm 5 mức độ là tốt; khá; trung bình; xấu; tử

vong. Chúng tôi chia thành 2 nhóm kết quả là khả quan gồm tốt và khá. Kết

quả xấu gồm trung bình, xấu, tử vong

- Kết quả xa (sau 6 tháng)

+ Tỷ lệ từ vong trong 6 tháng theo dõi.

+ Sử dụng GOS đánh giá lại đối với những bệnh nhân còn sống và tái

khám sau 6 tháng. Chúng tôi chia thành 2 nhóm kết quả là khả quan khi GOS

từ 4-5 điểm, kết quả xấu khi GOS từ 1-3 điểm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Các rối loạn chức năng còn thấy sau 6 tháng (đau đầu, liệt khu trú,

động kinh, nói khó, giảm nhận thức)

2.3.2. Chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Chúng tôi đánh giá mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật (tỷ lệ sống

sót/tử vong) với một số đặc điểm sau:

+ Tình trạng lâm sàng: Diễn biến của tri giác; điểm GCS lúc mổ; dấu

hiệu thần kinh khu trú

+ Cận lâm sàng: thể tích khối máu tụ; di lệch đƣờng giữa; tình trạng não

thất; bể đáy; tổn thƣơng phối hợp.

+ Thời gian từ khi chấn thƣơng đến khi mổ

+ Phƣơng pháp phẫu thuật

2.4. Biến số nghiên cứu và cách đánh giá

* Các dấu hiện thần kinh khu trú

- Vận động:

+ Liệt hoặc yếu vận động nửa ngƣời: Khám so sánh vận động của các

chi ở hai bên cơ thể. Trên những bệnh nhân hôn mê đánh giá liệt (yếu) bằng

cách quan sát và phát hiện khi bệnh nhân giãy giụa hoặc kích thích đau. Còn

có thể đánh giá liệt tay bằng phƣơng pháp “thả rơi tay”

+ Xác định liệt dây VII trung ƣơng hay không (không có dấu hiệu

Charles Bell)

+ Động kinh cục bộ

- Tình trạng đồng tử

+ Đánh giá kích thƣớc và so sánh đồng tử hai bên đều hay không đều

+ Đánh giá phản xạ của đồng tử với ánh sáng: phản xạ nhanh, phản xạ

yếu, mất phản xạ.

* Cận lâm sàng (hình ảnh chụp CLVT)

- Bệnh nhân nghi ngờ có máu tụ nội sọ đƣợc chỉ định chụp CLVT với

máy cắt lớp điện toán nhãn hiệu SEIMENS, Somato AR Stars, KV 130 tại

khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Đọc kết quả phim CLVT theo quy trình và ghi lại vào mẫu hồ sơ thống nhất.

- Khối MTDMC thể hiện trên phim là hình ảnh tăng đậm độ gần bằng

với vỏ hộp sọ, nằm ngoài nhu mô não, bên trong hộp sọ, có dạng hình liềm

phần lõm bên trong.

- Đo bề dày khối máu tụ: chọn ba mặt cắt ƣớc lƣợng có độ dày lớn nhất,

dùng compa để đo lấy chỉ số lớn nhất sau đó quy đổi ra ml. Theo Broderick D

F chia thể tích khối máu tụ thành 3 mức [32]

+ Mức 1: tụ máu mức độ nhỏ khi thể tích khối máu tụ dƣới 30ml

+ Mức 2: tụ máu mức độ vừa là từ 30 đến 60 ml

+ Mức 3: tụ máu mức độ lớn trên 60 ml

- Xác định sự hiện diện của não thất bên có thay đổi hay không, xẹp bên

có máu tụ, mở rộng bên đối diện, so sánh 2 bên. Đánh giá bể trên yên, bể

quanh trung não có bị thay đổi hay biến mất, so sánh 2 bên.

- Ghi nhận những tổn thƣơng phối hợp nhƣ máu tụ ngoài màng cứng,

máu tụ trong não, xuất huyết khoang dƣới nhện, giập não khu trú và giập não

xuất huyết lấm tấm nhiều nơi.

* Phẫu thuật MTDMC cấp tính và đánh giá kết quả

+ Đặt dẫn lƣu kín để 24 - 48 giờ

+ Khâu da đầu một lớp toàn thể hoặc 2 lớp (cân galesa, da đầu)

- Theo dõi sau mổ

+ Tiếp tục chống phù não tích cực nhƣ trƣớc mổ

+ Sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng

+ Theo dõi sát tri giác, mạch, huyết áp, đồng tử...

+ Chụp CLVT khi tri giác giảm đi, hôn mê kéo dài sau mổ, xuất hiện cơn

co giật, mạch chậm, huyết áp tăng, hoặc có các dấu hiệu thần kinh khu trú...

+ Mổ lại nếu có chẩy máu tái phát hoặc xuất hiện thêm máu tụ mới.

+ Xét nghiệm các chức năng cơ bản để phục vụ điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Nuôi ăn sớm bằng đƣờng tự nhiên hoặc qua ống sonde dạ dày.

+ Cắt chỉ sau 10 - 12 ngày.

* Đánh giá kết quả điều trị gần và sau 6 tháng

- Kết quả khi ra viện.

Khám và đánh giá bệnh nhân khi ra viện. Kết quả khi ra viện đƣợc chia

làm 5 mức nhƣ sau

+ Tốt: tỉnh, tiếp xúc tốt, định hƣớng tốt, không đau đầu

+ Khá: tỉnh, còn đau đầu, hoặc còn rối loạn tâm thần nhẹ

+ Trung bình: tỉnh nhƣng chƣa nói đƣợc, còn liệt nửa ngƣời hoặc còn rối

loạn tâm thần nặng

+ Xấu: chƣa tiếp xúc đƣợc, có thể còn ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản

+ Tử vong:

- Đánh giá kết quả xa

+ Đánh giá kết quả xa tại thời điểm 6 tháng bằng cách mời bệnh nhân

đến khám lại tại phòng khám chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viện đa khoa trung

ƣơng Thái Nguyên. Dùng thang điểm Glasgow về kết quả (GOS) của Jennett

B, và Bond M để đánh giá [39].

Điểm Đánh giá

Hồi phục tốt: Bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống xã hội và lao động bình thƣờng, không có biểu hiện thiếu sót thần kinh khu trú

Hồi phục khá: Bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống xã hội và lao động bình thƣờng, không cần (hoặc chỉ cần một ít) sự trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày, nhƣng có biểu hiện về thiếu sót thần kinh khu trú nhƣ động kinh, yếu chân tay, đau đầu, hay quên, thay đổi tính tình.

Hồi phục kém: Bệnh nhân không thể trở lại cuộc sống xã hội và lao động bình thƣờng, cần có sự trợ giúp phần lớn trong sinh hoạt hàng ngày.

Sống thực vật: Không có ý thức, không đáp ứng với bất kỳ thông tin nào, không nói đƣợc từ nào.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

1 Tử vong

- Kết quả khả quan khi GOS từ 4-5 điểm

- Kết quả xấu khi GOS từ 1-3 điểm

2.5. Sơ đồ nghiên cứu

CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU THEO MÔ HÌNH

Bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thƣơng

Thu thập thông tin trƣớc mổ

Phẫu thuật

Khi ra viện

Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật

Mời tái khám sau 6 tháng

Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật 6 tháng

2.6. Xử lý số liệu

Số liệu thu thập đƣợc tổng hợp, mã hoá và xử lý bằng phần mền SPSS

16.0 theo phƣơng pháp thống kê Y học.

2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này nhằm mục đích nâng cao sức khỏe cộng đồng, ngoài ra

không nhằm một mục đích nào khác.

Đề tài đã đƣợc Hội đồng nghiên cứu khoa học Trƣờng Đại học Y - Dƣợc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Thái Nguyên cho phép tiến hành nghiên cứu.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 73 bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thƣơng đƣợc

phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên từ tháng 01/2013

đến ngày 28/12/2014. Chúng tôi ghi nhận có 18/73 bệnh nhân tử vong chiếm

24,7%. Trong tổng số 55 bệnh nhân còn sồng khi ra viện, sau 6 tháng theo dõi

chỉ có 44/55 bệnh nhân khám lại đạt 80,0%. Các kết quả nghiên cứu đƣợc

trình bày nhƣ sau:

3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính

Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ

Nhận xét:

Có 46,6% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trong thời gian 6 giờ sau tai nạn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Có 53,4% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật sau 6 giờ

Biểu đồ 3.2. Phương pháp phẫu thuật

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc mổ lấy máu tụ và kết hợp giải áp là 83,6%.

Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ

Nhận xét:

Kết quả đánh giá sau mổ cho thấy có 1 bệnh nhân có phù não, 12 bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nhân viêm não, màng não và 12 bệnh nhân suy hô hấp.

Biểu đồ 3.4. Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện

Nhận xét:

Đánh giá kết quả khi xuất viện có 16,4% bệnh nhân ở mức tốt, 32,9%

bệnh nhân có kế quả khá, kết quả trung bình là 23,3% và 2,7% bệnh nhân

sống thực vật, có 24,7% bệnh nhân tử vong.

Biểu đồ 3.5. Một số biểu hiện rối loạn chức năng sau 6 tháng phẫu thuật

Nhận xét:

Sau 6 tháng điều trị và theo dõi tiếp phần lớn bệnh nhân còn triệu chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đau đầu (72,7%). Tỷ lệ bệnh nhân bình thƣờng là 18,2%

Biểu đồ 3.6. Đánh giá tình trạng bệnh nhân khám lại sau 6 tháng

(đánh giá theo GOS)

Nhận xét:

Sau 6 tháng điều trị và theo dõi tiếp không có bệnh nhân tử vong, không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

có bệnh nhân sống thực vật.

3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính

Bảng 3.1. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả khi ra viện

Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện

Tổng Trung Tử Xấu Khá Tốt n bình vong n (%) n (%) n (%) Diễn biến tri giác n (%) n (%)

12 1 7 6 2 Mê từ đầu 28 (42,9) (3,6) (25,0) (21,4) (7,1)

4 1 7 6 6 Tri giác xấu dần 24 (16,7) (4,2) (29,2) (25,0) (25,0)

2 0 3 12 4 Có khoảng tỉnh 21 (9,5) (0,0) (14,3) (57,1) (19,0)

18 2 17 24 12 Tổng 73 (24,7%) (2,7) (23,3) (32,9) (16,4)

< 0,05 p

Nhận xét:

Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có tình trạng tri giác mê ngay từ đầu

42,9%, nhóm tri giác xấu dần là 16,7%, nhóm có khoảng tỉnh là 9,5%, sự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.2. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả sau 6 tháng

GOS Kết quả điều trị

Tổng Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt n Diễn biến n (%) n (%) n (%) tri giác

6 2 6 14 Mê từ đầu (42,9) (42,9) (14,3)

6 6 1 13 Tri giác xấu dần (7,7) (46,2) (46,2)

8 8 1 17 Có khoảng tỉnh (47,1) (47,1) (5,9)

20 16 8 44 Tổng (45,5) (36,4) (18,1)

< 0,05 p

Nhận xét:

Tỷ lệ hồi phục tốt cao nhất ở nhóm có khoảng tỉnh (47,1%), sự khác biệt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.3. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả phẫu thuật

Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện

Tổng Tử Xấu Trung Khá Tốt

n vong n (%) bình n (%) n (%)

Điểm GCS n (%) n (%)

13 0 1 0 6 3-8 điểm 20 (65,0) (0,0) (30,0) (5,0) (0,0)

5 2 13 3 8 9-12 điểm 31 (16,1) (6,5) (25,8) (41,9) (9,7)

0 0 10 9 3 ≥ 13 điểm 22 (0,0) (0,0) (13,6) (45,5) (40,9)

< 0,05 p

Nhận xét:

Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có GCS ≤ 8 điểm 65,0%, không có bệnh

nhân tử vong ở nhóm GCS ≥ 13 điểm 10,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05.

Bảng 3.4. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng

Kết quả điều trị GOS Tổng Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt n Điểm GCS n (%) n (%) n (%)

4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5 3-8 điểm

1 (5,9) 10 (58,8) 6 (35,3) 17 9-12 điểm

3 (13,6) 9 (40,9) 10 (45,5) 22 ≥ 13 điểm

< 0,05 p

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Nhận xét:

Tỷ lệ phục hồi tốt hơn ở nhóm có tri giác trƣớc mổ tốt hơn, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn

với kết quả phẫu thuật

Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện

Tổng Tử Xấu Trung Khá Tốt

n vong n (%) bình n (%) n (%)

Đồng tử n (%) n (%)

Giãn đồng tử 16 0 0 0 0 16 hai bên (100,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0)

2 Giãn đồng tử 2 9 11 2 26 một bên (7,7) (7,7) (34.6) (42,3) (7,7)

0 Đồng tử 0 8 13 10 31 bình thƣờng (0,0) (0,0) (25,8) (41,9) (32,3)

< 0,05 p

Nhận xét:

100% bệnh nhân có giãn đồng tử 2 bên tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn

với kết quả sau 6 tháng

Kết quả điều trị GOS Tổng Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt n Đồng tử n (%) n (%) n (%)

Giãn đồng tử một bên 4 (23,5) 11 (64,7) 2 (11,8) 17

Đồng tử bình thƣờng 4 (14,8) 9 (33,3) 14 (51,9) 27

p > 0,05

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Nhận xét:

Tình trạng giãn đồng tử không ảnh hƣởng đến tiên lƣợng xa của bệnh

nhân

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú

với kết quả phẫu thuật

Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện

Tổng Tử Xấu Trung Khá Tốt

n vong n (%) bình n (%) n (%)

Liệt khu trú n (%) n (%)

18 2 9 6 3 Liệt khu trú 38 (47,4) (5,3) (23,7) (15,8) (7,9)

0 0 8 18 9 Không liệt 35 (0,0) (0,0) (22,9) (51,4) (25,7)

p < 0,05

Nhận xét:

Tỷ lệ tử vong của các nhóm có liệt thần kinh khu trú là 47,4% cao hơn so

với nhóm không liệt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả

sau 6 tháng

Kết quả điều trị GOS Tổng Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt n Liệt khu trú n (%) n (%) n (%)

Liệt khu trú 4 (30,8) 5 (38,4) 4 (30,8) 13

Không liệt 4 (12,9) 15 (48,4) 12 (38,7) 31

p > 0,05

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Nhận xét:

Tỷ lệ phục hồi tốt ở nhóm có liệt khu trú là 30,8%, ở nhóm không liệt

khu trú là 38,7%, không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng

liệt khu trú với tiên lƣợng xa của bệnh nhân với p > 0,05.

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phẫu thuật

Kết quả lúc ra viện

Kết quả điều trị Tổng

n Xấu n (%) Khá n (%) Tốt n (%) Bề dày khối máu tụ

Tử vong n (%) 0 Trung bình n (%) 0 22 12 0 34 < 10 mm (0,0) (0,0) (0,0) (64,7) (35,3)

8 1 0 2 1 11 - 15 mm 12 (16,7) (8,3) (66,7) (8,3) (0,0)

9 1 0 16 1 > 15 mm 27 (59,3) (3,7) (33,3) (3,7) (0,0)

< 0,05 p

Nhận xét:

Tỷ lệ tử vong cao ở nhóm có thể tích máu tụ lớn hơn so với nhóm có thể

tích máu tụ nhở hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6 tháng

Kết quả điều trị GOS

Tổng Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt

n n (%) n (%) n (%)

Bề dày khối máu tụ < 10 mm 0 (0,0) 18 (52,9) 16 (47,1) 34

11 - 15 mm 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

> 15 mm 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5

< 0,05 p

Nhận xét:

Có mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phục hồi.

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa

với kết quả phẫu thuật

Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện

Tổng Tử Xấu Trung Khá Tốt

n vong n (%) bình n (%) n (%)

Di lệch đƣờng giữa n (%) n (%)

0 0 0 22 12 <5mm 34 (0,0) (0,0) (0,0) (64,7) (35,3)

2 1 8 1 0 5 - 10 mm 12 (16,7) (8,3) (66,7) (8,3) (0,0)

16 1 9 1 0 > 10 mm 27 (59,3) (3,7) (33,4) (3,7) (0,0)

p < 0,05

Nhận xét:

Mức độ di lệch đƣờng giữa ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa

với kết quả sau 6 tháng

Kết quả điều trị GOS

Tổng Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt

n n (%) n (%) n (%)

Di lệch đƣờng giữa <5mm 0 (0,0) 18 (52,9) 16 (47,1) 34

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

5 - 10 mm 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5

> 10 mm 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5

p < 0,05

Nhận xét:

Mức độ di lệch đƣờng giữa ảnh hƣởng đến kết quả tiên lƣợng xa của

điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy

với kết quả phẫu thuật

Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện

Tổng Tử Xấu Trung Khá Tốt

n vong n (%) bình n (%) n (%)

Tình trạng não thất n (%) n (%)

0 0 16 9 0 Bình thƣờng 25 (0,0) (0,0) (0,0) (64,0) (36,0)

2 17 8 3 0 Xẹp não thất 30 (0,0) (6,7) (56,7) (26,7) (10,0)

0 0 0 0 18 Xóa bể đáy hoàn toàn 18 (100,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,0)

< 0,05 p

Nhận xét:

100% bệnh nhân tử vong có bể đáy não thất bị xóa hoàn toàn. Tình trạng

chèn ép não thất có liên quan đến kết quả điều trị với p<0,05.

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy

với kết quả sau 6 tháng

Kết quả điều trị GOS

Tổng Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt

n n (%) n (%) n (%)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Tình trạng não thất

Bình thƣờng 0 (0,0) 12 (48,0) 13 (52,0) 25

Xẹp não thất 8 (42,1) 8 (42,1) 3 (15,8) 19

p < 0,05

Nhận xét:

Sự chèn ép não thất liên quan với kết quả điều trị phục hồi.

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thương phối hợp trên phim

chụp CLVT với kết quả phẫu thuật

Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện

Tổng Tử Xấu Trung Khá Tốt

n vong n bình n (%) n (%)

Tổn thƣơng phối hợp n (%) (%) n (%)

16 19 5 18 2 MTDMC đơn thuần 60 (30,0) (3,3) (26,7) (31,7) (8,3)

1 5 7 0 0 MTDMC phối hợp* 13 (0,0) (0,0) (7,7) (38,5) (53,8)

p < 0,05

* Phù não; dập não bên dưới khối máu tụ; dập não nhiều nơi

Nhận xét:

Tỷ lệ tử vong ở nhóm MTDMC cấp tính đơn thuần thấp hơn nhóm có

tổn thƣơng phối hợp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thương phối hợp trên phim

chụp CLVT với kết quả sau 6 tháng

Kết quả điều trị GOS

Tổng Di chứng Phục hồi tốt Phụ hồi khá

n n (%) n (%) n (%)

Tổn thƣơng phối hợp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

MTDMC phối hợp* 8 (25,0) 16 (50,0) 8 (25,0) 32

MTDMC đơn thuần 0 (0,0) 4 (33,3) 8 (66,7) 12

p < 0,05

* Phù não; dập não bên dưới khối máu tụ; dập não nhiều nơi

Nhận xét:

Có mối liên quan giữa tổn thƣơng phối hợp với sự phục hồi sau 6 tháng

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật

với kết quả phẫu thuật

Kết quả điều trị Kết quả lúc ra viện

Tổng Tử Xấu Trung Khá Tốt

Thời gian n vong n (%) bình n (%) n (%)

n (%) n (%)

≤ 6 giờ 2 2 6 15 9 34

(5,9) (5,9) (17,6) (44,1) (26,5)

> 6 giờ 16 0 11 9 3 39

(41,0) (0,0) (28,2) (24,3) (8,1)

< 0,05 p

Nhận xét:

Tỷ lệ tử vong ở nhóm đƣợc phẫu thuật trƣớc 6 giờ và sau 6 giờ khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật

với kết quả sau 6 tháng

Kết quả điều trị GOS Tổng Di chứng Phụ hồi khá Phục hồi tốt n Thời gian n (%) n (%) n (%)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

≤ 6 giờ 5 (17,2) 11 (37,9) 13 (44,8) 29

> 6 giờ 3 (20,0) 9 (60,0) 3 (20,0) 15

p > 0,05

Nhận xét:

Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫu thuật

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

với sự phục hồi của bệnh nhân sau 6 tháng (p<0,05).

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính tại Bệnh viện Đa

khoa Trung ƣơng Thái Nguyên

* Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ

Đây là khoảng thời gian rất quan trọng để cứu sống và hạn chế di

chứng cho bệnh nhân. Ở những nƣớc phát triển, do hệ thống cấp cứu, vận

chuyển và xử lý nhanh, hiện đại nên bệnh nhân đƣợc cấp cứu kịp thời và mổ

ngay trong vòng 6 giờ đầu sau tai nạn (thời gian vàng) nên tỷ lệ tử vong và di

chứng nặng thấp. Wahjoeramono R phê phán việc chậm trễ chuyển bệnh nhân

từ nơi xảy ra tai nạn đến nơi phẫu thuật, nếu máu tụ trong não do chấn thƣơng

mà không đƣợc chẩn đoán nhanh, xử lý kịp thời thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng.

Theo Wahjoeramono R cũng thông báo kết quả tỷ lệ tử vong chung của nhóm

mổ theo thời gian tăng dần từ 43,8% trƣớc 6 giờ tới 70,58% sau 6 giờ [56].

Seelig thông báo kết quả phẫu thuật trong vòng 6 giờ đầu tỷ lệ tử vong là

30%, sau 6 giờ là 90% [47]. Kết quả của Wilberger cũng tƣơng tự [60]. Theo

Nguyễn Thế Hào mổ trƣớc 6 giờ là 67,2% và sau 6 giờ là 42% [7]. Võ Tấn

Sơn tỷ lệ tử vong cũng từ 41,4% trƣớc 6 giờ và 33,7% sau 6 giờ [17]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trƣớc 6 giờ sau

khi tai nạn chiếm 46,6%. Điều này phù hợp với thực tế đối tƣợng nghiên cứu

của chúng tôi đa phần là bệnh nhân trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên.

* Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính do chấn thương sọ não

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chia ra làm 2 giai đoạn:

+ Kết quả gần: là kết quả khi bệnh nhân ra viện

+ Kết quả xa: kết quả kiểm tra lại sau 6 tháng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện

Đặc điểm bệnh nhân trong khoa điều trị của chúng tôi có thể nằm điều trị

dài ngày và đến khi tạm ổn định mới ra viện. Do đó việc theo dõi và đánh giá

tƣơng đối chính xác tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện.

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc phẫu thuật theo hai

phƣơng pháp đó là phẫu thuật lấy máu tụ đơn thuần và lấy máu tụ kết hợp mở

sọ giải áp. Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện phẫu thuật lấy máu tụ

đơn thuần cho 12 bệnh nhân chiếm 16,4%. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc phẫu thuật

theo phƣơng pháp mở cửa sổ xƣơng lấy máu tụ và giảm áp là 83,6%. Điều

này hoàn toàn phù hợp với những nhận định và khuyến cáo về điều trị phẫu

thuật các trƣờng hợp máu tụ nội sọ do chấn thƣơng. Các tác giả cho rằng lợi

ích của phƣơng pháp mở cửa sổ xƣơng là giúp phẫu thuật viên thấy rõ đƣợc

các tổn thƣơng, lấy hết máu tụ, não dập, dễ cầm máu. Trong trƣờng hợp này

nắp xƣơng đƣợc lấy bỏ để giải áp (gửi vào ngân hàng mô), chờ bệnh nhân ổn

định lại sau 3 đến 6 tháng. Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp cụ thể nhƣ tổn

thƣơng phối hợp ngoài sọ quá nặng, thể trạng quá yếu, hoặc MTDMC đơn

thuần phù não ít, rối loạn tri giác nhẹ thì áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật lấy

máu tụ đơn thuần tốt hơn vì bệnh nhân không phải chịu nhiều sang chấn do

phẫu thuật gây ra, mất máu ít hơn, thời gian gây mê ngắn hơn.

Phẫu thuật chỉ là một khâu trong cả quá trình điều trị. Công việc hồi sức

và điều trị sau mổ đóng một vai trò quan trọng trong kết quả phẫu thuật, chính

sự tiến bộ của hồi sức và chăm sóc sau mổ đã góp phần đáng kể làm giảm tỷ

lệ tử vong của CTSN nói chung và của MTDMC cấp tính nói riêng. Bệnh

nhân sau mổ MTDMC cấp tính do chấn thƣơng cần đƣợc tiếp tục thở máy và

dùng thuốc an thần nhằm mục đích làm giảm quá trình oxy hóa màng tế bào,

giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tổ chức não, đồng thời kiểm soát tốt tính trạng

hô hấp đảm bảo cân bằng khí máu sao cho SpO2 khoảng 98-100%, PaCO2

khoảng 30-35 mmHg. Cần lƣu ý khi PaCO2 < 25 mmHg sẽ gây co mạch, làm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

giảm lƣu lƣợng dòng máu não và có thể gây thiếu máu não nặng. Bệnh nhân

cần đƣợc thở máy cho đến khi hết tính trạng phù não, thông thƣờng khoảng 5-

10 ngày, có khi kéo dài đến vài tuần.

Đa số bệnh nhân của chúng tôi đều đƣợc thở máy sau mổ và đƣợc mở

khí quản sau 48-72 giờ để tiện cho công việc chăm sóc và hạn chế những tai

biến về hô hấp.

Bệnh nhân đƣợc đặt tƣ thế nằm đầu cao 30-350 so với trục cơ thể, cổ

thẳng có tác dụng gảm ALNS. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi nhận

thấy nếu nằm đầu thấp thì có nguy cơ cao bị phù não. Ở những bệnh nhân có

tăng ALNS không đáp ứng với thông khí, Mannitol, Thiopental đều có giảm các dấu hiện lâm sàng của tăng ALNS khi nằm đầu 30-350

Sau mổ bên cạnh việc dùng các thuốc chống phù não thì việc duy trì thân

nhiệt ổn định là cần thiết. Theo Victor Campkin năm 1980 sốt là hậu quả của

CTSN nặng và thƣờng xuyên phối hợp với tổn thƣơng thân não, hoặc vùng

dƣới đồi. Ngoài nguyên nhân trên, sốt có thể do các ổ nhiễm trùng ở phổi,

răng miệng và các vết thƣơng gây ra. Theo Jean P năm 1988 sốt làm tăng nhu

cầu chuyển hóa của não, giãn mạch não vì vậy làm tăng lƣu lƣợng máu do

vậy tăng ALNS. Sốt cao kéo dài không những làm phù não, tăng ALNS mà

còn là một tiên lƣợng xấu. Vì vậy kiểm soát nhiệt độ cơ thể, hạ nhiệt ngay khi

sốt cao cần đƣợc chú ý trong hồi sức CTSN nặng. Hạ thân nhiệt bằng đắp

khăn ƣớt, dùng hạ sốt nhƣ paracetamol 2g/24 giờ, prodafalgan truyền tĩnh

mạch 1-3g/24 giờ.

Truyền dịch trong điều trị MTDMC cấp tính rất khó khăn, nhất là khi bệnh

nhân có đái tháo nhạt. Phải đảm bảo khối lƣợng tuần hoàn, cân bằng nƣớc,

điện giải, đồng thời không làm giảm áp lực thẩm thấu.

Cần coi phẫu thuật MTDMC cấp tính nhƣ một vết thƣơng sọ não hở vì

vậy bệnh nhân cần đƣợc dùng kháng sinh liều cao, phối hợp kháng sinh ngay

từ đầu cả trƣớc, trong và sau khi phẫu thuật.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Đảm bảo chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh tốt đề phòng nhiễm trùng cơ hội.

Trong nghiên cứu đánh giá kết quả, chúng tôi dựa trên kết quả khám

bệnh khi bệnh nhân ra viện. Trong nghiên cứu này chúng tôi chia kết quả

khám khi ra viện thành 5 mức là tốt, khá, trung bình, xấu, tử vong. Qua đó

nhận thấy khi ra viện phần lớn bệnh nhân có kết quả khả quan (16,4% bệnh

nhân phục hồi tốt, 32,9% phục hồi khá), so sánh với lâm sàng các biểu hiện

trên những bệnh nhân này là triệu chứng đau đầu, tiếp xúc chậm. Tuy nhiên

còn 23,3% có di chứng và 2,7% bệnh nhân sống thực vật, có 24,7% bệnh

nhân tử vong, chúng tôi nhận thấy đây là nhóm bệnh nhân chấn thƣơng nặng

và diễn biến sau mổ phức tạp (phù não, viêm màng não, suy hô hấp). Theo tác

giả Lê Ngọc Dũng đánh giá tại bệnh viện Xanh Pôn có 52 bệnh nhân hồi phục

chiếm tỷ lệ 65%, tử vong 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 35%. So với kết quả

nghiên cứu của Nguyên Thế Hào 1995 hồi phục là 53% [7], của Trần Duy

Hƣng 1998 hồi phục 37,6% [9], của Võ Tấn Sơn 2004 là 64,5% [17]. Tỷ lệ

này có sự khác biệt giữa các kết quả. Tỷ lệ hồi phục trong nghiên cứu của

chúng tôi cao hơn, theo chúng tôi có một số lý do sau:

+ Chúng tôi đã tiến hành mổ cho 34/73 bệnh nhân trong thời gian vàng

(6 giờ sau tai nạn).

+ Chỉ định mổ cấp cứu hợp lý hơn.

+ Đặc điểm bệnh viện chúng tôi nằm cạnh các tuyến giao thông thuận

tiện, thời gian bệnh nhân đƣợc đƣa từ nơi xảy ra tai nạn đến phòng cấp cứu

hồi sức nhanh và bệnh nhân đƣợc cấp cứu hồi sức kịp thời, hạn chế đƣợc

khoảng thời gian làm nặng bệnh trƣớc khi đƣợc mổ.

+ Cũng nhƣ các trung tâm khác, ngày nay do nhiều tiến bộ trong hồi

sức về phƣơng tiện cũng nhƣ chuyên môn, nên kết quả điều trị bệnh nhân

CTSN nói chung và MTDMC cấp tính nói riêng đã cải thiện đƣợc rất nhiều.

- Đánh giá đến kết quả điều trị sau 6 tháng theo thang điểm GOS.

Chúng tôi đã tiến hành kiểm tra đƣợc 44/55 bệnh nhân sau sáu tháng,

bằng cách mời đến khám lại và gửi thƣ phỏng vấn. Trong đó 19 trƣờng hợp

có kết quả đánh giá không khả quan đều phải tái khám thƣờng xuyên và điều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

trị đều đặn theo chỉ dẫn của bác sĩ, không ghi nhận trƣờng hợp nào tử vong ở

những bệnh nhân này, 2 bệnh nhân có kết quả xấu tiếp tục đƣợc đều trị tại

bệnh viện tuyến dƣới và sau 6 tháng tình trạng đã cải thiện rõ rệt, không còn

phải thở máy. Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 6 tháng điều trị và theo dõi có

các trƣờng hợp bệnh nhân có kết quả khi ra viện là trung bình, khá, tốt đều

tiến triển theo xu hƣớng tốt lên. Các trƣờng hợp di chứng sau 6 tháng phần

lớn là triệu chứng đau đầu hay biển hiện thiếu sót thần kinh khu trú (liệt ½

ngƣời, nói khó), thay đổi tính tình, hay quên, thay đổi hành vi. Thang điểm

GOS dùng để đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật CTSN tại thời điểm 6 tháng

và 12 tháng, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ thực hiện đánh giá

tại thời điểm 6 tháng. Kết quả này cho ta thấy kết quả tiên lƣợng xa tốt hay

không tốt một phần phụ thuộc vào kết quả điều trị khi ra viện

4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính

* Mối liên quan giữa diễn biến tri giác điểm GCS trước mổ đến kết quả

phẫu thuật.

Có một số tác giả đã nghiên cứu và phân tích mối liên quan này,

Massaro nhận thấy sự khác nhau rõ về kết quả giữa tình trạng có khoảng tỉnh

thì tốt hơn tình trạng mê ngay từ đầu, và cho rằng tổn thƣơng sợi trục lan toả

(DAI) dẫn đến mê ngay từ đầu mà chụp CLVT không ghi nhận đƣợc [44].

Seelig J.M cho rằng MTDMC cấp tính do chấn thƣơng mà mê từ đầu nếu

phẫu thuật trong 6 giờ đầu thì tỷ lệ tử vong sẽ giảm [47]. Greenberg M. D

nghiên cứu 101 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong của MTDMC cấp tính có

GCS <5 điểm nếu phẫu thuật ngoài 6 giờ thì tỷ lệ tử vong tăng từ 59-69%.

Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có GCS ≤ 8 điểm 65,0%, không có bệnh

nhân tử vong ở nhóm GCS ≥ 13 điểm 10,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05. Chứng tỏ những bệnh nhân hôn mê sâu ngay từ đầu tỷ lệ tử

vong rất cao, bởi thƣờng những bệnh nhân này có tổn thƣơng sọ não nặng

ngay từ đầu. Tuy nhiên nếu đƣợc phẫu thuật ngay trong thời gian vàng

“Golden time” thì tỷ lệ tử vong sẽ giảm [25]. Chúng tôi cho rằng, để tiên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

lƣợng đƣợc kết quả điều trị thì ngoài tri giác ra còn phụ thuộc vào thời gian

phẫu thuật nhƣ đã đề cập ở trên và tổn thƣơng trên phim CLVT…

* Mối liên quan dấu hiệu thần kinh khu trú với kết quả phẫu thuật

Nghiên cứu ghi nhận 100% bệnh nhân có giãn đồng tử 2 bên tử vong, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ tử vong của các nhóm có liệt

thần kinh khu trú là 47,4% cao hơn so với nhóm không liệt, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của

Võ Tấn Sơn [17]. Willberger cũng có kết luận nếu đồng tử giãn và mất phản

xạ thì chỉ có 7% phục hồi chức năng thần kinh [60]. Nhƣ vậy nghiên cứu của

chúng tôi cũng thấy rằng dấu hiệu đồng tử có liên quan rất lớn tới tiên lƣợng

xa của máu tụ DMC cấp tính.

* Mối liên quan giữa độ di lệch đường giữa với kết quả

Servadei F cho rằng: kết quả càng xấu khi di lệch đƣờng giữa càng

nhiều và đặc biệt tăng khi có giập não, phù não một bên bán cầu. Sự di lệch

đƣờng giữa phụ thuộc vào 3 yếu tố: độ dày khối máu tụ; mức độ phù não và

tổn thƣơng não bên dƣới [48]. Massaro. F cho rằng di lệch đƣờng giữa> 5mm

tỷ lệ tử vong là 57%, phục hồi 23% [44].

Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có di lệch đƣờng

giữa > 10 mm cao hơn tỷ lệ tử vong ở các nhóm có thể tích khối máu tụ < 10

mm và nhóm không di lệch, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, kết

quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Võ Tấn Sơn [17]. Kết quả này

chứng tỏ sự liên quan giữa độ lệch đƣờng giữa rất có ý nghĩa đối với kết quả

phẫu thuật.

* Mối liên quan tình trạng các bể đáy não thất với kết quả phẫu thuật

Hình ảnh đè ép các bể DNT càng sớm, càng nhiều thì tri giác càng xấu

và nguy cơ tử vong rất cao, Massaro.F cho rằng bể đáy bị xóa thì 90% đến

100% bệnh nhân tử vong [44]. Bullock thấy rằng xóa bể đáy trên phim CLVT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

thì ALNS sẽ tăng cao, thân não bị đè ép, tƣới máu não giảm, tụt kẹt não

thƣờng xảy ra. Các não thất bị đè ép tùy thuộc vào thể tích khối máu tụ, tổn

thƣơng phối hợp và tình trạng phù não [27].

Kết quả của chúng tôi cũng thấy rằng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân

có hình ảnh xóa bể đáy trên phim CLVT tỷ lệ tử vong 100%. Trong nghiên

cứu của Võ Tấn Sơn hồi phục ở nhóm bình thƣờng là 72,1%, tử vong ở nhóm

bị đè ép là 47,6% [17].

* Liên quan giữa MTDMC cấp tính có tổn thương phối hợp với kết quả

phẫu thuật

Chúng tôi gặp 60/73 bệnh nhân MTDMC có tổn thƣơng phối hợp trong

sọ là dập não, MTNMC, chảy máu màng mềm, chảy máu khoang dƣới nhện,

chảy máu não thất. Sự xuất hiện các tổn thƣơng này càng làm nặng thêm mức

độ rối loạn tri giác và tiên lƣợng càng xấu, đặc biệt là DAI xuất hiện thì tử

vong rất cao. Đã có nhiều tác giả nghiên cứu và thông báo tỷ lệ tử vong ở

nhóm tổn thƣơng này. Massaro là 57% [44], Savadei.F là 65% [48], của

Wang J Q là 50%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong 30,0% [59].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phục hồi tốt sau 6 tháng phẫu thuật của

nhóm bệnh nhân chỉ có TNDMC cấp tính đơn thuần là 66,7%. Theo Seelig

J.M và cộng sự, Swanchi S và cộng sự cũng nhƣ một số các tác giả khác cho

rằng, đối với máu tụ dƣới màng cứng cấp tính đơn thuần có tiên lƣơng tốt hơn

những bệnh nhân bị máu tụ dƣới màng cứng cấp tính kết hợp có giập não kèm

theo .

* Mối liên quan giữa thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ với kết

quả phẫu thuật.

Một số tác giả nhƣ Seelig và cộng sự, Haselberg và cộng sự, Guerra,

Britt và Hamilton cho rằng mổ càng sớm sẽ cải thiện kết quả điều trị. Ngƣợc

lại các tác giả Wilberger và cộng sự cho rằng mổ sớm không cải thiện đƣợc

kết quả. Nghiên cứu của Trần Duy Hƣng và cộng sự, Stone và cộng sự cho

rằng mổ sớm không có lợi. Qua nghiên cứu trên 73 bệnh nhân chúng tối nhận

thấy phẫu thuật trƣớc 6 giờ không làm thay đổi tỷ lệ tử vong. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Phẫu thuật chỉ là một khâu trong cả quá trình điều trị. Công việc hồi sức

và điều trị sau mổ đóng một vai trò quan trọng trong kết quả phẫu thuật, chính

sự tiến bộ của hồi sức và chăm sóc sau mổ đã góp phần đáng kể làm giảm tỷ

lệ tử vong của CTSN nói chung và MTDMC cấp tính nói riêng. Do vậy, sau

khi phẫu thuật bệnh nhân cần đƣợc chăm sóc hậu phẫu tốt, dùng các thuốc

chống phù não, chống tăng thân nhiệt, bồi phụ nƣớc điện giải và dinh dƣỡng,

sử dụng kháng sinh sau mổ, đặc biệt bệnh nhân cần đƣợc chăm sóc đề phòng

các biến chứng nhƣ chảy máu, phù não, nhiễm khuẩn để xử trí kịp thời

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

* Bệnh án minh hoạ

- Bệnh án minh hoạ 1 (BA số 53)

Bệnh nhân: Nguyễn Đức Tr 30 tuổi, nam. Hồ sơ lƣu trữ số CT 1002

Nhập viện 15 giờ 45 phút ngày 29/04/2014

Lý do: Bất tỉnh sau tai nạn gia thông.

Bệnh sử: Hồi 13h20 ngày 29/042014 bệnh nhân đi xe máy tụ ngã, sau

tai nạn bệnh nhân bất tỉnh đƣợc đƣa vào bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái

Nguyên cấp cứu

Lâm sàng:

+ Tri giác lúc vào mê sâu, GCS 6 điểm

+ Đồng tử trái giãn 4 mm, phản xạ ánh sáng (+), chảy máu tai trái

+ Không sƣng tụ, không rách da đầu. Không có tổn thƣơng phối hợp

ngoài sọ kèm theo.

+ Bệnh nhân đƣợc đặt nội khí quản sau đó đƣợc chụp CLVT

Chụp CLVT: Hình ảnh MTDMC cấp tính thái dƣơng trán, dập não thái

dƣơng, chảy máu màng mền lan tỏa, chèn ép não thất, đƣờng giữa bị đẩy lệch

sang phải 7 mm

Hình 4.1. Hình ảnh chụp CLVT của bệnh nhân Nguyễn Đức Tr trước mổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Bệnh nhân đƣợc chỉ định mổ cấp cứu.

+ Rạch da đƣờng hình dấu hỏi bên trái.

+ Volet xƣơng sọ rộng với 6 mũi khoan. Máu chảy nhiều, khi mở

xƣơng màng não căng tím. Mở màng não máu đùn ra dƣới áp lực, lấy máu tụ

và tổ chức não dập khoảng 50gr. Cầm máu nguồn chảy từ ở dập não. Khâu

treo màng cứng, để hở màng cứng. Đặt một drain dẫn lƣu. Bỏ xƣơng. Đóng

da 2 lớp.

+ Điều trị sau mổ: an thần, thở máy, điều trị tích cực, chống phù não,

kháng sinh liều cao trong 16 ngày. Xuất viện sau 26 ngày trong tình trạng

phục hồi kém, nói khó, yếu tay phải

+ Sau 3 tháng bệnh nhân đƣợc đƣa đến khám và xin gép lại xƣơng

+ Sau 6 tháng bệnh nhân phục hồi khá, không liệt, còn hay bị đau đầu,

nói chậm (GOS 4)

Hình 4.2. Hình ảnh chụp CLVT của bệnh nhân Nguyễn Đức Tr sau mổ 3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tháng

- Bệnh án minh hoạ 2 (BA số 58)

Bệnh nhân: Lê Văn Th 60 tuổi, nam. Hồ sơ lƣu trữ số CT 1255

Nhập viện 19 giờ 20 phút ngày 24/5/2014

Lý do: Tai nạn gia thông.

Bệnh sử: Hồi 18 giờ ngày 24/5/2014 bệnh nhân bị tai nạn xe máy – xe

máy, sau tai nạn bệnh nhân me sau đó tỉnh lại đƣợc đƣa vào bệnh viện đa

khoa trung ƣơng Thái Nguyên cấp cứu.

Lâm sàng:

+ Tri giác lúc vào lơ mơ, GCS 10 điểm

+ Đồng tử trái giãn 4 mm, phản xạ ánh sáng (+), chảy máu mũi

+ Sƣng tụ, rách da đầu. Không có tổn thƣơng phối hợp ngoài sọ kèm

theo, hơi thở mùi rƣợu.

+ Bệnh nhân đƣợc chụp CLVT

Chụp CLVT: Hình ảnh MTDMC cấp tính bán cầu phải, dập não thái

dƣơng phải, chảy máu dƣới nhện, chèn ép não thất, đƣờng giữa bị đẩy lệch

sang trái 15 mm

Hình 4.3. Hình ảnh chụp CLVT của bệnh nhân Lê Văn Th trước mổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Bệnh nhân đƣợc chỉ định mổ cấp cứu.

+ Tri giác giảm nhân, GCS trƣớc mổ 7 điểm.

+ Rạch da đƣờng hình dấu hỏi rộng bên trái.

+ Volet xƣơng sọ rộng với 6 mũi khoan. Máu chảy nhiều, khi mở

xƣơng màng não căng tím. Mở màng não máu đùn ra dƣới áp lực, lấy máu tụ

và tổ chức não dập khoảng 70gr. Cầm máu nguồn chảy từ ở dập não và các

tĩnh mạch cầu. Khâu treo màng cứng, để hở màng cứng. Đặt một drain dẫn

lƣu. Bỏ xƣơng. Đóng da 2 lớp.

+ Điều trị sau mổ: an thần, điều trị tích cực, kháng sinh liều cao, chống

phù não, kháng sinh liều cao, mở khí quản sau 48 giờ, thở máy trong 12 ngày.

Xuất viện sau 24 ngày trong tình trạng hỏi biết, yếu ½ ngƣời trái

+ Sau 3 tháng bệnh nhân đƣợc đƣa đến khám và xin gép lại xƣơng

+ Sau 6 tháng bệnh nhân phục hồi tốt, bệnh nhân tỉnh táo, không liệt, đi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

lại đƣợc, hỏi trả lời đúng (GOS 5)

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 73 bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thƣơng đã

đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên. Chúng tôi rút

ra một số kết luận sau:

1. Kết quả điều trị gần và xa

Khi xuất viện đánh giá bệnh nhân theo 5 mức độ thu đƣợc kết quả nhƣ sau :

- 16,4% bệnh nhân phục hồi tốt

- 32,9% phục hồi khá

- 23,3% có di chứng

- 2,7% bệnh nhân sống thực vật

- 24,7% bệnh nhân tử vong.

Sau 6 tháng điều trị và theo dõi tiếp có 44/55 bệnh nhân khám lại đạt

80,0%. Ở 44 bệnh nhân khám lại này thu đƣợc kết quả

- 36,4% bệnh nhân phục hồi tốt

- 45,5% phục hồi khá

- 18,1% có di chứng

- Không có bệnh nhân tử vong, không có bệnh nhân sống thực vật.

2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật

chúng tôi nhận thấy.

- Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa diễn biến tri giác từ khi tai

nạn đến khi mổ, điểm GSC trƣớc mổ với tỷ lệ tử vong

- Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa dấu hiệu thần kinh khu trú

với tỷ lệ tử vong.

- Chúng tôi chƣa tìm ra sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đƣợc phẫu thuật trƣớc 6 giờ và bệnh nhân đƣợc phẫu thuật sau 6 giờ

- Chúng tôi chƣa tìm ra sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân

đƣợc phẫu thuật băng phƣơng pháp lấy máu tụ đơn thuần và phƣơng pháp lấy

máu tụ kết hợp mở sọ rộng giải áp.

KHUYẾN NGHỊ

Với kết quả nghiên cứu thu đƣợc chúng tôi nhận thấy rằng kết quả phẫu

thuật và tỷ lệ tử vong có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với các triệu

chứng lâm sàng về tri giác và chẩn đoán hình ảnh. Tỷ lệ tử vong là 100% ở

bệnh nhân có giãn đồng tử 2 bên, xóa bể đáy. Do đó chúng tôi đề xuất một số

kiến nghị nhƣ sau:

Trên lâm sàng khi tiếp cận một bệnh nhân CTSN nếu có dấu hiệu thần

kinh khu trú nặng nhƣ đồng tử 2 bên giãn kèm theo liệt khu trú thì không chỉ

định phẫu thuật những trƣờng hợp này. Đối với trƣờng hợp đƣợc chụp CLVT

chúng đánh giá tình trạng khối máu tụ, tình trạng chèn ép não thất và cũng

không chỉ định phẫu thuật những trƣờng xóa bể đáy. Giải thích nguy cơ tử

vong cho ngƣời nhà bệnh nhân.

Kết quả cũng cho thấy bệnh nhân đƣợc mổ trƣớc 6 giờ có kết quả khi ra

viện tốt hơn. Do đó, nên mổ sớm cho những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác

định có máu tụ nội sọ cấp tính. Bên cạnh đó cần tuyên truyền để ngƣời dân

hiểu đƣợc tầm quan trọng của công tác sơ cấp cứu bệnh nhân CTSN, khẩn

trƣơng chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khoa phẫu thuật CTSN gần nhất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

càng sớm càng tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Bộ Giao thông vận tải (2011), Báo cáo của Cục Quản lý môi trường y tế tại

Hội nghị quốc tế báo cáo Chiến lược bảo đảm trật tự ATGT đường bộ

quốc gia đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030,

2. Bộ môn Ngoại Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2014), Bệnh học Ngoại khoa tập

2, Nhà xuất bản y học, Hà Nội,

3. Bộ môn Phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y (2012), 'Bệnh học Ngoại

khoa', Giáo trình giảng dậy sau đại học tập 1, Nhà xuất bản Quân đội

nhân dân,, Hà Nội,

4. Lê Văn Cƣ (2000), Điều trị máu tụ dưới màng cứng bằng phẫu thuật mở

rộng sọ giảm áp, vá màng cứng thích hợp tại Bệnh viện đa khoa Bình

Dương, Hội nghị phẫu thuật thần kinh lần thứ 2

5. Lê Ngọc Dũng (2007), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình

ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do

chấn thương", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trƣờng

Đại học Y Hà Nội.

6. Lê Thanh Hà (2006), Tai nạn giao thông đã thành đại dịch,

http://vietbao.vn,

7. Nguyễn Thế Hào (1995), "Góp phần chẩn đoán và xử trí sớm máu tụ DMC

cấp tính do chấn thương sọ não kín", Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y

khoa, Trƣờng đại học y Hà Nội.

8. Nguyễn Văn Hòe (2010), "Nhận xét kết quả phẫu thuật 58 trƣờng hợp máu

tụ dƣới màng cứng cấp tính do chấn thƣơng". Tạp chí Y học thực hành,

số 6, tr 54-57.

9. Trần Duy Hƣng, Lê Thanh Diễm, Trần Ngọc Phúc, Trần Quang Vinh, Võ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Xuân Sơn (1998), "Kết quả nghiên cứu 148 trƣờng hợp máu tụ dƣới

màng cứng cấp tính đã phẫu thuật (5/1995-5/1996) tại bệnh viện Chợ

Rẫy". Tạp chí Y học số 6, tr 5-6.

10. Vũ Tự Huỳnh, Hà Kim Trung (1987), "Một vài nhận xét qua sử dụng

bảng theo dõi hôn mê Glasgow". Tạp chí ngoại khoa, số 14, tr 4-11.

11. Hoàng Đức Kiệt (1998), 'Chuẩn đoán X quang cắt lớp vi tính sọ não', Các

phương pháp chẩn đoán hỗ trợ thần kinh, Nhà xuất bản y học, tr 111-

134.

12. Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Huệ (2013), 'Chấn thƣơng sọ não kín', Chấn

thương sọ não, Nhà xuất bản Y học,

13. Nguyễn Hữu Minh (2000), "Vai trò giải áp trong điều trị máu tụ dưới

màng cứng cấp tính nặng do chấn thương", Luận văn thạc sĩ y học,

Trƣờng đại học y dƣợc TP Hồ Chí Minh.

14. Netter F H (2007), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.

15. Trần Ngọc Phúc (1998), 'Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính do chấn

thƣơng', Hướng dẫn thực hành cấp cứu Ngoại thần kinh, Bệnh viện

Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 91-103.

16. Võ Tấn Sơn (1998), 'Sinh lý bệnh trong chấn thƣơng sọ não', Hướng dẫn

thực hành cấp cứu ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố

Hồ Chí Minh, tr 8-17.

17. Võ Tấn Sơn, Thanh Nguyễn Huy (2004), "Một số yếu tố tiên lƣợng trong

điều trị phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng cấp tính do chấn thƣơng".

Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, số 1 (8), tr 107-110.

18. Hoàng Chí Thành (2002), "Nghiên cứu ứng dụng mở nắp sọ giảm áp

trong phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương sọ não", Luận

văn thạc sĩ y học, Trƣờng đại học y Hà Nội.

19. Nguyễn Đình Tuấn (1992), "Giá trị của chẩn đoán CT – Scanner trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chấn thƣơng sọ não". Tạp chí ngoại khoa, số 6, tr 37-40.

20. Tôn Thất Quỳnh Út (2013), "Đánh giá kết quả điều trị máu tụ trong não

do chấn thương", Luận văn tốt nghiếp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại

học Y Dƣợc Huế.

21. Dƣơng Chạm Uyên (1991), "Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và xử trí

sớm máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương sọ não", Luận án PTS Y

học Y dƣợc, Trƣờng đại học y Hà Nội.

22. Trƣơng Văn Việt, Trần Ngọc Phúc (2002), "Máu tụ dƣới màng cứng cấp

tính và máu tụ dƣới màng cứng mạn tính". Kỷ yếu công trình nghiên

cứu khoa học chuyên đề ngoại thần kinh, tr 109-133.

23. Trƣơng Văn Việt, Trần Quang Vinh (1998), 'Trƣơng Văn Việt, Trần

Quang Vinh (1998), Điều trị bảo tồn trong chấn thƣơng sọ não', Hướng

dẫn thực hành cấp cứu Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành

phố Hồ Chí Minh, tr 63-72.

24. Nguyễn Thƣờng Xuân (2006), Chấn thương sọ não, Nhà xuất bản y học,

Hà Nội, tr 79.

Tiếng Anh

25. Balik V (2013), "A case report of rapid spontaneous redistribution of

acute supratentorial subdural hematoma to the entire spinal

subdural space presenting as a Pourfour du Petit Syndrome and

review of the literature". Clinical Neurology and Neurosurgery, vol

115, pp 849-852.

26. Besenski N (2002), "Traumatic injuries: imaging of head injuries". Eur

Radiol, vol 12 (6), pp 1237-1252.

27. Bullock M R (2006), "Surgical management oc traumatic brain injury".

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Neurosurg, vol 58 (3), pp 52-57.

28. Chonan M, Niizuma K (2013), "An operated case of a meningioma

causing acute subdural hematoma". No Shinkei Geka, vol 41 (3), pp

235-239.

29. Croce M A, Dent D L, Menke P G, Robertson J T (1994), "Acute subdural

hematoma: nonsurgical management of selected patients". J Trauma,

vol 36 (6), pp 826-827.

30. Desine J L, Grinseppe L (2000), "Decompressive craniectomy for space

occupying supratentorial infaretions and outcome". Neurosurgery, số 3,

pp 8.

31. Ella Munch, Peter H, Ludwig (2000), "Maragement severe traumatic brain

injury by decompressive cra etomy". Neurosurgery, vol 47 (2), pp 315-

323.

32. Freeman W D, Barrett K M, Bestic J M, Meschia J F, Broderick D F,

Brott T G (2008), "Computer-assisted volumetric analysis compared

with ABC/2 method for assessing warfarin-related intracranial

hemorrhage volumes". Neurocrit Care, 9 (3), pp 307-312.

33. Fridley J, Thomas J (2011), "Immediate development of a contralateral

acute subdural hematoma following acute subdural hematoma

evacuation". Journal of Clinical Neuroscience, vol 18, pp 422–423.

34. Giugno K M, Maia T R (2003), "Management of intracranial

hypertension". J Pediatr, vol 79 (4), pp 287-296.

35. Hounsfield G N (1976), "Historical notes on computerized axial

tomography". J Can Assoc Radiol, vol 27 (3), pp 135-142.

36. Hoya K (2012), "Treatment of traumatic acute subdural hematoma in

adult hydrocephalus patients with cerebrospinal fluid shunt".

Clinical Neurology and Neurosurgery, vol 114, pp 211– 216.

37. Hutchinson P J A (2009), 'Cranial Trauma in Adults', Practical

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Handbook of Neurosurgery, Springer Vienna, pp 411-427.

38. Jamieson K G, Yelland J D (1972), "Traumatic intracerebral hematoma.

Report of 63 surgically treated cases". J Neurosurg, vol 37 (5), pp 528-

532.

39. Jennett B, Bond M (1975), "Assessment of outcome after severe brain

damage". Lancet, vol 1, pp 480-484.

40. Jourdan C, Convert J, Mottolese C (1993), "Evaluation of the clinical

benefit of deconpression hemi craniectomy in intracranial hypertension

not controlled by medical treatment". Neurochirugie, vol 39, pp 304-

310.

41. Fujimoto K, Otsuka T (2014), "Predictors of rapid spontaneous

resolution of acute subdural hematoma". Clinical Neurology and

Neurosurgery, vol 118, pp 94-97.

42. Kraus J F, McArthur D L (1996), "Epidemiologic aspects of brain injury".

Neurol Clin, vol 14, pp 435.

43. Markogiannakis H, Sanidas E, Messaris E, Koutentakis D, Alpantaki K,

Kafetzakis A, Tsiftsis D (2006), "Motor vehicle trauma: analysis of

injury profiles by road-user category". Emerg Med J, vol 23 (1), pp 27-

23.

44. Massaro F, Lanotte M, Faccani G, Triolo C (1996), "One hundred and

twenty-seven cases of acute subdural haematoma operated on.

Correlation between CT scan findings and outcome". Acta Neurochir,

vol 138, pp 185-191.

45. Mrfka M, Pistracher K (2013), "Acute subdural hematoma without

subarachnoid hemorrhage or intraparenchymal hematoma caused by

rupture of a posterior communicating artery aneurysm: case report and

review of the literature". The Journal of Emergency Medicine, vol 44

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

(6), pp 369-373.

46. Polin Richard S (1997), "Decompressive bifroual craniectomy in the

treatment of severe refractory post traumatic cerebral edema".

Neurosurg, vol 41 (1), pp 84 - 91.

47. Seelig J M, Becker D P, Miller J D, Greenberg R P, Ward J D, Choi S C

(1981), "Traumatic acute subdural hematoma: major mortality

reduction in comatose patients treated within four hours". vol 304, 25,

pp 1511-1518.

48. Servadei F, Nasi M.T, Giuliani G (2000), "CT prognostic factor in ASDH:

the value of the “worst”CT-Scan". Br J. Neurosurg vol 14 (2), pp 110-

116.

49. Sichez J P, Arthuis F (1984), "Monitoring intracranial pressure in diffuse

posttraumatic brain lesions. Value of the ventricular route (96 cases)].".

Agressologie, vol 25 (5), pp 567-569.

50. Talalla A, Morin MA (1971), "Acute traumatic subdural hematoma: a

review of one hundred consecutive cases". J Trauma, vol 11 (9), pp

771-777.

51. Teasdale G, Jennett B (1974), "Assessment of coma and impaired

consciousness. A practical scale". Lancet, vol 2, pp 81-84.

52. Toutant S M, Klauber M R, Marshall L F (1984), " Abcent or compressed

basal cisterns on first CT scan: Ominous predictors of outcome in

seveve head injury". J Neurosurg, vol 61, pp 691 - 694.

53. Vavilala M S, Muangman S (2007), "Neurointensive care; impaired

cerebral autoregulation in infants and young children early after

inflicted traumatic brain injury: a preliminary report". J Neurotrauma,

vol 24 (1), pp 87-96.

54. Victor M, Ropper A (2001), 'Craniocerebral trauma', Adams and Victor's

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Principles of Neurology, McGraw-Hill, New York, pp 925.

55. Victor M, Ropper A (2001), Craniocerebral trauma. In: Adams and

Victor's Principles of Neurology, McGraw-Hill, New York 2001, pp

925.

56. Wahjoepramono E R, Iskarno B (1994), "The relationshiop between the

length of the preoperative period and the operative outcome in

traumatic intracranial hematoma". ICRAN, pp 399-401.

57. Walcott B P, Khanna A (2014), "Time interval to surgery and outcomes

following the surgical treatment of acute traumatic subdural

hematoma". J Clin Neurosci, vol 21 (12), pp 2107-2111.

58. Waltran K, Wetch G, Michael R G (1999), "Surgical decompression for

tranmatic brain, swelling indication and results". J Neuro surg, vol 99,

pp 187-196.

59. Wang J Q (2003), "Relationship of survival rate hematoma thickness and

midline shift in patients with acute subdural hematomas". Zhonghua

Wai Ke Za Zhi, vol 41 (1), pp 52-54.

60. Wilberger J E, Harris M, Diomond D L (1990), "Acute subdural

hematoma – morbidity and motality related to timing of operative

intervention". J Trauma, vol 30 (6), pp 733-736.

61. Yoo D S, Kim D S, Cho K S (1999), "Ventricular pressme monitoring

during bilateral decompression with dural expansion, ". J Neurosurg,

vol 91, pp 953-959.

62. Wajima D, Nakagawa I (2013), "Neuroprotective effect of suppression of

astrocytic activation by arundic acid on brain injuries in rats with acute

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

subdural hematomas". SciVerse ScienceDirect, pp 127-135.

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MÁU TỤ

DƢỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH

Bệnh viện Đa khoa TWTN Số thứ tự nghiên cứu:

Số bệnh án lƣu trữ:

Mã bệnh nhân:

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: ....................................... Tuổi:........ Số điện thoại

2. Nghề nghiệp: .......................................... Trình độ văn hoá: ...............

3. Giới: 1. Nam 2. Nữ

II. BỆNH SỬ

1. Thời gian xảy ra chấn thƣơng: ..... giờ ..... phút.... ngày..... tháng..... năm 20

2. Thời gian vào viện ........ giờ ......... phút........ ngày........ tháng....... năm 20

3. Tình trạng tri giác sau chấn thƣơng: 1. Tỉnh 2. Hôn mê

4. Thời gian từ khi vào viện tới khi mổ .....................................................

5.. Sơ cứu ở tuyến trƣớc 1. Có 2. Không

6. Nguyên nhân chấn thƣơng:

1. Tai nạn giao thông 6. Ngã xe máy

2. Tai nạn lao động 7. Có mũ bảo hiểm

3. Tai nạn sinh hoạt 8. Đi bộ

4. Tai nạn ngã cao 9. Sử dụng rượu bia

5. Sử dụng chất kích thích

III. KHÁM LÚC VÀO VIỆN

7. Điểm Glasgow

8. Đau đầu 1. Có 2. không

9. Nôn 1. Có 2. không

10. Mắt nhìn mờ 1. Có 2. không

11. Rối loạn tâm thần 1. Có 2. không Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

12. Động kinh 1. Có 2. không

13. Liệt nửa ngƣời 1. Bên phải 2. Bên trái 3. Không liệt

14. Giãn đồng tử 1. Bên phải 2. Bên trái 3. Không giãn

15. Dấu hiệu TKTV

Mạch........ chu kỳ/phút.Huyết áp tối đa ..............mmHg. Tối thiểu ................. Nhịp thở ................. chu kỳ/phút. Nhiệt độ: ...........0C

16. Khoảng tỉnh 1. Điển hình 2. Không điển hình 3.Thời gian: ........phút

4. Không có khoảng tỉnh

17. Khám tại chỗ

17.1. Tụ máu dƣới da đầu 1. Bên phải 2. Bên trái 3. Không tụ máu

17.2. Vết thƣơng rách da đầu 1. Bên phải 2. Bên trái 3. Không có

18. Tổn thƣơng phối hợp ............................................................................

IV. CẬN LÂM SÀNG

19. Chụp sọ quy ƣớc 1. Có đường vỡ xương 2. Không có đường vỡ xương

3. Đường vỡ xương

20. Chụp cắt lớp vi tính:

20.1. Thời gian chụp kể từ khi bị chấn thƣơng .................. giờ

20.2. Vị trí khối máu tụ 1. Bên phải 2. Bên trái 3. Trán

4. Đỉnh 5. Chẩm 6. Trán - TD 7. Trán - đỉnh

8. Đỉnh - TD 9. Đỉnh chẩm 10. Hố sau

20.3. Độ dày khối máu tụ

20.4. Máu tụ trên các lớp cắt .......................................................................

20.5. Tỷ trọng ................................................................................................

20.6. Di lệch đƣờng giữa 1. <5mm 2. 5-10mm 3. >10mm

4. Không di lệch

20.7. Tổn thƣơng phối hợp 1. Phù não 2. Dập não 3. Máu tụ NMC

20.8. Mô tả tổn thƣơng trên film chụp cắt lớp vi tính

- Cửa sổ xƣơng

............................................................................................................................ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Cửa sổ nhu mô .

............................................................................................................................

- Kết luận...........................................................................................................

V. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

21. Thời gian điều trị từ khi bị chấn thƣơng: ....................................................

22. Phƣơng pháp vô cảm .......................................................,,,,,.....................

23. Kỹ thuật mổ:

23.1. Mở giải áp

23.2. Lấy máu tụ

23.3.. Mở Volet

23.4.. Mở rộng lỗ khoan sọ

23.5.. Nhóm máu 1. A 2. B 3. O 4. AB

23.6. Truyền máu .................. đơn vị

24. Biến chứng sau mổ

1. Viêm màng não 6. Sụp mi

2. Rối loạn tâm thần 7. Nhiễm trùng vết mổ

3. Rối loạn ngôn ngữ 8. Biến chứng khác

4. Liệt nửa người 9. Suy thở

5. Động kinh 10. Tử vong

25. Thời gian điều trị ...........................ngày

26. Két quả chụp CT kiểm tra

1. Nhồi máu não 2. Tụ máu

3. Phù não 4. Thoát vị não

5. Giập não 6. Tràn máu não thất

27. Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện 1. Tốt 2. Xấ\

Ngày tháng năm 20

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Người làm bệnh án

PHIẾU KIỂM TRA Sau mổ máu tụ dưới màng cứng

Bệnh án số:

Họ tên bệnh nhân ............................................... tuổi ..........1. Nam 2. Nữ

Địa chỉ ...........................................................................................................

Nghề nghiệp ....................................................................................................

Thời gian phẫu thuật ........................................................................................

A. ĐÁNH GIÁ TRƢỚC KHI RA VIỆN

1. Đau đầu 1. Thường xuyên 2. Không thường xuyên 3. Không đau

2. Mất ngủ 1. Có 2. Không

3. Rối loạn tâm thần 1. Có 2. Không

4. Rối loạn trí nhớ 1. Có 2. Không

5. Liệt nửa ngƣời 1. Có 2. Không

6. Glasgow 1. Có 2. Không

7. Mắt nhìn mờ 1. Có 2. Không

8. Rối loạn ngôn ngữ 1. Có 2. Không

B. ĐÁNH GIÁ SAU KHI RA VIỆN 6 THÁNG

Ngày ............... tháng ........... năm 20

1. Đau đầu 1. Thường xuyên 2. Không thường xuyên 3. Không đau

2. Mất ngủ 1. Có 2. Không

3. Rối loạn tâm thần 1. Có 2. Không

4. Rối loạn trí nhớ 1. Có 2. Không

5. Liệt nửa ngƣời 1. Có 2. Không

6. Glasgow 1. Có 2. Không

7. Mắt nhìn mờ 1. Có 2. Không

8. Rối loạn ngôn ngữ 1. Có 2. Không

9. Động kinh 1. Có 2. Không

10. Tiếp tục công việc 1. Có 2. Không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

11. Tiếp tục học tập 1. Có 2. Không

12. Khả năng hoà nhập cộng đồng: 1. Tốt 2. Kém 3. Không hoà nhập

13. Tử vong sau................. tháng

C. KẾT QUẢ CHỤP C.T LẠI SAU 6 THÁNG

1. Cửa sổ xƣơng...............................................................................................

............................................................................................................................

2. Cửa sổ nhu mô ..............................................................................................

............................................................................................................................

3. Kết luận.........................................................................................................

............................................................................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Bác sĩ điều trị

PHỤ LỤC 2.

DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐÃ ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TWTN

STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI

Mã Bệnh nhân 123839 12004259 09204315 103045 12010662 12020632 1221627 1224227

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

1 Ma Văn Ch 2 Vũ Đình Th 3 Trần Ngọc A 4 Hoàng Thông Q 5 Nguyễn Văn H 6 Đỗ Thị Minh T 7 Nguyễn Thị B 8 Lê Văn Th 9 Nồn Văn V 10 Vũ Văn D 11 Lục Anh T 12 Vũ Văn B 13 Nguyễn Văn Đ 14 Nguyễn Văn Tr 15 Vƣơng Văn Ph 16 Ngô Quang T 17 Nguyễn Văn H 18 Đỗ Văn H 19 Mai Tất T 20 Lý Đức K 21 Đặng Thị L 22 Hoàng Văn V 23 Nguyễn Bá T 24 Nguyễn Mạnh Q 25 Dƣơng Văn T 26 Hoàng Văn T 27 Phạm Đức D 21 24 26 40 37 70 62 25 24 19 27 38 34 16 54 32 25 51 18 20 09 19 34 22 25 69 22 Ngày vào Số BA viện lƣu trữ 01/1/2013 CT 188 02/1/2013 CT 202 02/1/2013 CT 223 05/1/2013 CT 219 05/1/2013 CT 404 06/1/2013 CT 634 08/1/2013 CT 645 09/1/2013 CT 757 CT 815 1200027338 09/1/2013 11/1/2013 13/1/2013 13/1/2013 17/1/2013 18/1/2013 18/1/2013 19/1/2013 21/1/2013 21/1/2013 21/1/2013 25/1/2013 01/2/2013 11/2/2013 13/2/2013 24/2/2013 27/2/2013 07/3/2013 02/4/2013 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam CT 1109 Nam CT 1211 Nam CT 1662 Nam CT 1699 Nam CT 1801 Nam CT 1876 Nam CT 2653 Nam CT 2735 Nam CT 2921 CT 177 Nam CT 212 Nam CT 272 Nam CT 359 Nam CT 402 Nam CT 468 Nam CT 498 Nam CT 558 Nam CT 791 Nam 1237027 1204101 1257669 1257971 127271 1274500 12100173 12101310 11140888 133753 134753 136808 136538 134601 1319458 13545215 1314420 1322002

STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

28 Lê Đức H 29 Trần Hữu H 30 Chu Thị Đ 31 Đinh Quang Đ 32 Nguyễn M 33 Đặng Văn D 34 Vũ Anh Q 35 Nguyễn Đình T 36 Liều Văn Í 37 Lê Hồng M 38 Nguyễn Bá N 39 Hoàng Thị L 40 Đào Văn H 41 Nguyễn Duy C 42 Phạm Ngọc N 43 Nguyễn Hồng D 44 Lê Văn Th 45 Trần Đình Q 46 Nguyễn Thị H 47 Đinh Quang B 48 Nông Văn V 49 Vũ Nam D 50 Hoàng Quý V 51 Dƣơng Văn Ch 52 Vũ Xuân H 53 Nguyễn Đức Tr 54 Nông Văn C 55 Hồ Tuấn A 56 Nguyễn Văn Đ 57 Đỗ Thành Ng 58 Lê Văn Th 22 50 31 63 77 59 09 47 41 80 60 76 32 17 27 57 35 22 19 28 46 20 16 47 55 30 28 20 54 43 60 Số BA lƣu trữ CT 290 Nam Nam CT 1382 CT 1556 Nữ Nam CT 1581 Nam CT 1584 Nam CT 1631 Nam CT 2094 Nam CT 2100 Nam CT 2271 Nam CT 2429 Nam CT 2544 Nam CT 2660 Nam CT 2672 Nam CT 1967 Nam CT 2988 Nam CT 3163 CT 04 Nam CT 91 Nam CT 58 Nữ CT 95 Nam CT 157 Nam CT 225 Nam CT 630 Nam CT 755 Nam CT 789 Nam Nam CT 1002 Nam CT 1010 Nam CT 1172 Nam CT 1184 Nam CT 1104 Nam CT 1255 Mã Bệnh nhân 1324695 12049104 1342299 2800882 034799 1341892 13057487 09148680 13866599 0899394 1373879 1375791 1377663 1382108 1383786 1389672 1441 141502 141237 142309 141436 14002569 1418205 1421884 1420890 1419144 1419286 1422306 1422495 1422660 1423516 Ngày vào viện 13/4/2013 11/6/2013 13/6/2013 17/6/2013 17/6/2013 18/6/2013 06/8/2013 07/8/2013 23/8/2013 10/9/2013 29/9/2013 9/10/2013 10/10/2013 31/10/2013 3/11/2013 18/11/2013 01/1/2014 01/1/2014 07/1/2014 10/1/2014 19/1/2014 27/1/2014 24/3/2014 04/4/2014 08/4/2014 29/4/2014 30/4/2014 17/5/2014 18/5/2014 18/5/2014 24/5/2014

STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

59 Trần Văn S 60 Nguyễn Văn A 61 Phạm Văn N 62 Trần Khắc T 63 Nguyễn Văn T 64 Trần Văn Đ 65 Nguyễn Văn H 66 Trần Quang Q 67 Lƣờng Văn T 68 Trịnh Thị Th 69 Hoàng Thị Ph 70 Phạm Thị Ng 71 Nguyễn Văn V 72 Bế Văn T 73 Nguyễn Tiến H Số BA lƣu trữ Nam CT 1493 Nam CT 1704 Nam CT 1712 Nam CT 1770 Nam CT 1786 Nam CT 1856 Nam CT 1910 Nam CT 2009 Nam CT 2047 CT 2210 Nữ CT 2401 Nữ Nữ CT 2421 Nam CT 2431 Nam CT 2532 Nam CT 3422 Mã Bệnh nhân 1484455 1444985 14031461 1446506 1446508 1448427 1419479 1441242 1444689 1456548 1454389 1114099 1400552 1460375 1399151 Ngày vào viện 15/6/2014 04/7/2014 05/7/2014 10/7/2014 10/7/2014 17/7/2014 22/7/2014 01/8/2014 08/8/2014 18/8/2014 27/8/2014 30/8/2014 30/8/2014 10/9/2014 28/12/2014 17 44 53 76 60 25 24 17 32 38 36 52 37 25 09

PHỤ LỤC 3

MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Ảnh 1. Sơ đồ và hình ảnh MTDMC trên ảnh CLVT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Ảnh 2. Phim chụp CLVT trước mổ

Ảnh 3. Tạo hình màng cứng cho bệnh nhân mở xương sọ giải áp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Ảnh 4. Bệnh nhân : Nguyễn Văn Đ – 54 tuổi Số bệnh án : CT 1184 Mã bệnh nhân : 1422495

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Ảnh 5. Bệnh nhân : Nguyễn Văn Đ – 54 tuổi Số bệnh án : CT 1184 Mã bệnh nhân : 1422495

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Tổn thƣơng ban đầu

MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Tổn thƣơng ban đầu

MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok