Ngày nhận bài: 09-12-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 01-03-2025 / Ngày đăng bài: 06-03-2025
*Tác giả liên hệ: Cao Thỉ. Bộ môn CTCH-PHCN, Khoa Y, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-
mail: caothibacsi@ump.edu.vn
© 2025 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
https://www.tapchiyhoctphcm.vn 93
ISSN: 1859-1779
Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 28(2):93-101
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.12
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng
chéo trước hai bó bốn đường hầm riêng biệt bằng gân cơ
chân ngỗng tự thân
Cao Thỉ1,*, Nguyễn Văn Bá2
1Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình và PHCN, Khoa Y, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí
Minh, Việt Nam
2Bệnh viện Đa Khoa Xuyên Á, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Dây chằng chéo trước (DCCT) là một cấu trúc quan trọng của khớp gối và khi bị đứt cần phải tái tạo lại. Kỹ
thuật tái tạo DCCT một bó phổ biến trước đây có tỷ lệ thành công cao (90-95%) nhưng chưa khắc phục hoàn toàn sự
mất vững xoay. Trong hai thập kỷ qua, nhiều biến thể của kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó đã được nghiên cứu và áp dụng
nhằm cải thiện tình trạng mất vững xoay. Nghiên cứu này thực hiện nhằm đánh giá kết quả lâm sàng và chức năng của
tái tạo DCCT hai bó với 4 đường hầm riêng biệt, bằng gân cơ chân ngỗng tự thân ở Việt Nam.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca lâm sàng gồm 35 bệnh nhân từ 18-55 tuổi
có đứt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn DCCT được xác định bằng MRI và lâm sàng. Đánh giá lâm sàng bao gồm dấu
ngăn kéo trước, dấu Lachman với dụng cụ Lachmeter và dấu bán trật xoay. Phẫu thuật sử dụng gân cơ thon và cơ bán
gân cho tái tạo hai bó với 4 đường hầm riêng biệt ở xương đùi và xương chày. Kết quả được đánh giá bằng so sánh triệu
chứng lâm sàng, điểm số theo thang điểm Lysholm trước và sau phẫu thuật.
Kết quả: Nghiên cứu bao gồm 33 nam và 2 nữ, với thời gian theo dõi trung bình 15,7 tháng. Kết quả sau phẫu thuật cho
thấy sự cải thiện đáng kể về độ vững và chức năng khớp gối. Sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều không còn dấu hiệu
ngăn kéo trước. Dấu hiệu Lachman và dấu bán trật xoay cũng cải thiện đáng kể. Điểm số Lysholm tăng từ trung bình
64,54 trước mổ lên 94,4 sau mổ, với 91,4% bệnh nhân đạt kết quả tốt. Biến chứng gồm ba trường hợp hạn chế vận động
gối và có hai trường hợp nhiễm trùng sau mổ không theo dõi được.
Kết luận: Phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó bằng gân cơ chân ngỗng cho thấy sự cải thiện rõ rệt về độ vững xoay và chức
năng khớp gối trong giai đoạn theo dõi ngắn hạn.
Từ khóa: dây chằng chéo trước; hai bó; gân cơ chân ngỗng; bốn đường hầm
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2 * 2025
94 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.12
Abstract
EVALUATION OF ARTHROSCOPIC DOUBLE-BUNDLE ANTERIOR
CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH FOUR SEPARATE
TUNNELS USING AUTOLOGOUS HAMSTRING TENDONS
Cao Thi, Nguyen Van Ba
Background: The anterior cruciate ligament (ACL) is an essential structure in the knee joint, and reconstruction is
required when it isthis anatomical location shows ruptured. The single-bundle ACL reconstruction hasd a high success
rate (90-95%) but did does not fully restore knee rotatory stability. In about two decades, double-bundle techniques
with various modifications have been performed to improve the knee rotatory stability. This study evaluates evaluated
the clinical and functional outcomes of anatomical double-bundle ACL reconstruction using autologous hamstring grafts
with four separate tunnels in Vietnamese patients.
Methods: A prospective descriptive study included 35 patients aged 18-55 with complete or near-complete ACL tears
confirmed by MRI and clinical instability. Clinical assessments included the anterior drawer test, Lachman test with a
Lachmeter, and pivot-shift test. The surgery involved using two hamstring tendons for the two-bundle reconstruction,
with two separate femoral and tibial tunnels. The outcomes were assessed by comparing preoperative and
postoperative clinical findings, using the Lysholm knee scoring scale.
Results: The study cohort consisted of 33 males and 2 females, with a mean follow-up of 15.7 months. Postoperative
results showed significant improvements in knee stability and function. All patients had negative anterior drawer tests,
and Lachman tests showed a significant decrease in the amount of tibial anterior translation over time. The pivot-shift
test results also demonstrated significant improvements. Functional outcomes improved significantly, with the Lysholm
score increasing from an average of 64.54 preoperatively to 94.4 postoperatively, and 91.4% of patients achieving
favorable results. Complications included three cases of limited knee motion and two cases of postoperative infection.
Conclusion: Anatomical double-bundle ACL reconstruction using hamstring tendons significantly enhances rotational
stability and knee function in the short term.
Keywords: the anterior cruciate ligament; double-bundle; hamstring tendons; four tunnels
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo trước (DCCT) là một cấu trúc quan trọng
giúp ổn định khớp gối, ngăn mâm chày di chuyển ra trước và
xoay trong quá mức. Khi DCCT bị đứt, thường không thể khâu
nối lại được mà phải tái tạo lại bằng mảnh ghép gân hoặc các
vật liệu thay thế khác. Trước đây, kỹ thuật tái tạo DCCT một
bó hai đường hầm rất phổ biến, tỷ lệ thành công lên đến 90-
95% [1], nhưng các tác giả thừa nhận rằng phương pháp này
chưa khắc phục hoàn toàn sự mất vững xoay của khớp gối.
Trong hai thập kỷ qua, nhiều biến thể của kỹ thuật tái tạo DCCT
bằng 2 bó theo giải phẫu đã được áp dụng nhằm khắc phục sự
mất vững xoay của khớp gối. Một số tác giả tái tạo DCCT bằng
2 bó chỉ với 2 đường hầm đùi và chày cũng cho kết quả khả
quan [2]. Nhiều giả đã tái tạo DCCT bằng 2 bó với 4 đường
hầm riêng biệt, tuy nhiên ở Việt nam các số liệu báo cáo còn
chưa nhiều. Nhằm tái tạo DCCT với cấu trúc gần giống giải
phẫu nhất, chúng tôi thực hiện tái tạo DCCT bằng 2 bó với 4
đường hầm riêng biệt, dùng mảnh ghép là các gân cơ thon và
cơ bán gân. Bó trước trong được cố định bằng nút treo trên đùi
và bắt vít chẹn đường hầm mâm chày. Bó sau ngoài cố định
dùng nút treo ở miệng đường hầm đùi và nút treo điều chỉnh ở
miệng đường hầm xương chày theo kỹ thuật "tất cả bên trong",
một số trường hợp dùng nút treo điều chỉnh ở cả 2 miệng đường
hầm. Nghiên cứu này chủ yếu đánh giá sự phục hồi độ vững
xoay và chức năng khớp gối sau phẫu thuật.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.12 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 95
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Có 35 bệnh nhân tuổi từ 18 đến 55 được chọn vào nghiên
cứu. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 12/2018 đến tháng
9/2020 với thời gian theo dõi trên 7 tháng.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
Đứt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn DCCT thấy được trên
MRI; và Dấu Lachmann thấy mâm chày di chuyển ra trước
>6 mm; và Diện bám chày và diện bám đùi của DCCT đo
được trong lúc mổ lớn hơn 14 mm.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Có kèm theo các tổn thương dây chằng khác.
Tổn thương phức tạp vùng gối: gãy xương, tổn thương thần
kinh mạch máu, dập gân cơ...
Có thoái hóa khớp gối trên lâm sàng và Xquang.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca lâm sàng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Nghiên cứu chọn mẫu thuận tiện. Tất cả bệnh nhân trong
thời gian nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn chọn vào đều được
đưa vào nghiên cứu.
2.2.3. Phương pháp thực hiện
Khám lâm sàng
Bệnh nhân được ghi nhận các dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu
Lachman khám với dụng cụ Lachmeter, và dấu bán trật xoay.
- Dấu ngăn kéo trước: Bệnh nhân nằm ngửa gối gập 90 độ,
bàn chân nằm trên bàn khám. Thầy thuốc ngồi đè lên mu bàn,
hai tay nắm vào 1/3 trên cẳng chân kéo mâm chày ra trước và
ghi nhận mâm chày trượt ra trước so với bên lành. Tùy mức
độ mâm chày di lệch ra trước mà chia ra độ 0: ≤ 2mm, độ 1:
3-5mm, độ 2: 6-10mm, độ 3: > 10mm.
- Dấu Lachman: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 25 độ.
Dụng cụ Lachmeter được đặt trực tiếp lên chân bệnh nhân,
phần trên đặt tại vị trí trung tâm xương bánh chè, phần dưới
đặt trực tiếp trên phần dưới của cẳng chân bệnh nhân và được
cố định bằng sợi dây vải. Thiết bị đọc mức độ di lệch của
mâm chày được đặt tại lồi củ chày và chỉnh thiết bị về số 0
mm. Người thực hiện đứng cùng bên với chân cần khám, một
tay giữ phần trên của dụng cụ (tại xương bánh chè) và đầu
dưới xương đùi, tay còn lại đặt sau mâm chày đẩy một lực
mạnh từ sau ra trước và đọc kết quả trên bảng của thiết bị.
Tùy mức độ mâm chày di chuyển ra trước mà chia ra độ 0:
≤ 2mm, độ 1: 3-5mm, độ 2: 6-10mm, độ 3: > 10mm. Gọi là
lỏng khớp khi mâm chày di chuyển ra trước ở mức độ 2 hoặc 3.
- Dấu bán trật xoay. Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng
cùng bên với chân được khám, một tay nắm bên ngoài khớp
gối, tay kia nắm bàn chân cho gối duỗi, dạng và bàn chân
xoay trong. Sau đó cho gối gấp từ từ 20 -30 độ và xoay ngoài
bàn chân, lúc này sẽ có cảm giác mâm chày di chuyển ra
ngoài gây bán trật. Kế tiếp gập gối 40 độ khớp gối sẽ tự nắn
lại. Kết quả: Độ 0: giống như bên lành, MC không chạy ra
trước, Độ 1: MC chạy nhẹ ra trước, cảm nhận khó. Độ 2: MC
chạy ra trước rõ nhưng không bị kẹt. Độ 3: MC ra trước và
kẹt khớp. Về cận lâm sàng, bệnh nhân được chụp MRI để
đánh giá dây chằng bị đứt và xem các tổn thương khác.
Phẫu thuật
Phẫu thuật sử dụng sử dụng ba cổng vào khớp gối: cổng
ngoài, cổng trong và cổng trong phụ. Cổng phụ lệch vào trong
so với cổng trong.
- Thì 1: Mở cổng ngoài đưa ống soi khảo sát khớp gối,
đánh giá sụn chêm, dây chằng và sụn khớp… Chúng tôi tiến
hành đo đường kính diện bám chày và lồi cầu của DCCT
trước khi quyết định tái tạo dây chằng 2 bó hay 1 bó. Dùng
que dò có móc để xác định bờ sau của lồi cầu đùi, trên thân
que dò có vạch xác định đường kính của diện bám của dây
chằng. nếu diện bám DCCT trên lồi cầu đùi và mâm chày đều
lớn hơn 14 mm thì sẽ tiến hành tái tạo 2 bó 4 đường hầm.
- Thì 2: Lấy mảnh ghép. Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi,
rạch da 2-3cm cạnh trong mào chày cách lồi củ chày vào phía
trong 1,5cm. Sau khi tách cơ may phía trên, khâu làm dấu cơ
thon và bán gân bằng chỉ vicryl 1.0, cắt nơi bám tận của hai
gân này, dùng dụng cụ tuốt gân để tách phần tiếp giáp giữa cơ
và gân để lấy phần gân ra ngoài.
- Thì 3: Chuẩn bị mảnh ghép. Sau khi tách phần cơ dính
lại trong gân, tiến hành đo chiều dài của từng gân. Trước khi
tạo mảnh ghép, chúng tôi đo chiều dài gân bằng thước có
vạch. Gân cơ bán gân được dùng làm mảnh ghép bó trước
trong, được khâu bệnh 2 đầu bằng chỉ vicryl, sau đó chập đôi
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2 * 2025
96 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.12
sợi gân lại, treo sợi gân vào vòng treo và dùng chỉ siêu bền
khâu tăng cường đầu tự do nơi sẽ được bắt vít chẹn vào mâm
chày (Hình 1). Tiến hành đo để biết kích thước mảnh ghép.
Gân cơ thon dùng làm mảnh ghép bó sau ngoài, được chuẩn
bị theo kỹ thuật tất cả bên trong [3,4]. Gân cơ thon được luồn
vào vòng treo Endobutton (thường 15-10mm) và vòng treo
điều chỉnh, căng trên bàn căng gân sao cho chiều dài từ 5,0-
5,3 cm (tùy vào ước lượng đường hầm), thông thường gân có
thể chập 4 luồn thành 2 vòng, sau đó cố định sợi gân bằng chỉ
siêu bền. Hai bó trước trong và sau ngoài sau khi chuẩn bị
xong đều được căng trên bàn căng gân và đo đường kính của
mỗi bó.
Hình 1. Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép. A: Gân cơ bán gân (trên)
và cơ thon (dưới). B: Mảnh ghép gân cơ bán gân cho bó trước
trong. C: Mảnh ghép gân cơ thon cho bó sau ngoài
- Thì 4: Tạo đường hầm. Với đường hầm mâm chày, vị
trí trong khớp của bó sau ngoài là trung tâm điểm bám của bó
sau ngoài nằm ở trung tâm của mâm chày hơi lệch ngoài, ra
sau hơn so với điểm cao nhất của gai chày ngoài. Dùng kim
Kirschner 2,2 mm khoan lên vị trí này, hướng khoang từ trong
ra ngoài [5]. Vị trí của bó trước trong được xác định ra trước
lệch trong, tùy theo đường kính của gân mà xác định điểm
bám sao cho vách 2 đường hầm >2mm. Sau khi xác định
điểm vào, khoan một kim Kirschner 2,2 mm lên theo hướng
từ trước ra sau, góc ngắm hai bó sau ngoài và trước trong
khoảng 55-65 độ, khoảng cách hai đường hầm chày ngoài
khớp 1,5-2 cm [5]. Với đường hầm lồi cầu đùi, trung tâm của
bó sau ngoài được đánh dấu khi gối gập 90 độ. Trung tâm bó
cách bờ sụn trước 6 mm và bờ sụn dưới 3-5 mm, tùy theo kích
thước của dây chằng định tái tạo. Sau khi làm dấu trung tâm
của bó sau ngoài cho gối gấp 120 độ, khoan tạo đường hầm
bó sau ngoài qua cổng trước trong [6,7]. Đường hầm bó trước
trong xác định khi gối gập 115-120 độ sao cho điểm nối trung
tâm của 2 bó là đường thẳng song song với mâm chày, khoảng
cách hai tâm điểm phụ thuộc vào kích thước của mỗi bó sao
cho vách đường hầm giữa 2 bó > 2mm [8]. Trung tâm của bó
trước trong cách bờ sau của lồi cầu đùi 6mm. Tư thế gối khi
cố định mảnh ghép: bó sau ngoài được cố định khi gối gấp
15- 20 độ, bó trước trong được cố định khi gối gấp 45- 60 độ.
Tập phục hồi chức năng
Bệnh nhân được tập phục hồi chức năng theo phác đồ của
bệnh viện Đa khoa Xuyên Á.
Giai đoạn 1: Trong 2 tuần sau mổ. Mục tiêu là giảm sưng
đau. Tập duỗi thẳng gối, tầm vận động 0-90 độ theo chuỗi vận
động kín. Đi 2 nạng có nẹp gối duỗi, tập gồng cơ tứ đầu. Dùng
tay di động trượt xương bánh chè và mô mềm quanh khớp.
Nằm tựa bàn chân trên tường tì gót chân tập trượt nhẹ gót
chân lên xuống để gập duỗi gối. Giai đoạn 2: Từ 2-8 tuần sau
mổ. Mục tiêu là chống teo cơ tứ đầu đùi. Tập từ duỗi thẳng
gối đến gập gối 130 độ, tăng dần sức cơ tứ đầu và bắp chân,
tăng dần biên độ vận động gối. Tập đạp xe đạp tăng dần, thăng
bằng ngồi trên ghế 4 chân có bánh xe quay. Đi 2 nạng có nẹp
gối tăng dần sức chịu lực.
Giai đoạn 3: Từ 8 tuần đến 4 tháng. Mục tiêu là đạt tầm vận
động đi bình thường, tập dáng đi, tập cảm giác sâu và thăng bằng.
Giai đoạn 4: Từ 4 tháng đến 11 tháng. Tập tăng cường sức
mạnh và sức bền cơ để hỗ trợ vận động. Tập chuỗi vận động
hở, nâng tạ tăng từng kg tránh quá tải, tập chạy bộ nhẹ.
Giai đoạn 5: Tập thể thao, sinh hoạt bình thường.
- Theo dõi: Bệnh nhân được đánh giá vào tuần đầu sau mổ
và tái khám định kỳ: hai tháng đầu mỗi 2 tuần một lần, sau đó
mỗi tháng một lần. Bệnh nhân được rút dẫn lưu 24 giờ sau
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.12 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 97
mổ, chăm sóc vết thương và thay băng hàng ngày. Theo dõi
sưng đau, tràn dịch khớp gối và vấn đề nhiễm trùng sau mổ.
- Tầm vận động khớp gối: được theo dõi theo ba mức bình
thường, hạn chế duỗi và hạn chế gấp. Thời gian theo dõi theo thời
gian tập 2 tuần đầu, 8 tuần, 6 tháng, 12 tháng và lần cuối cùng.
- Dấu hiệu bán trật xoay: Dấu bán trật xoay được đánh
trước mổ, 6 tháng, 12 tháng và lần cuối tái khám.
- Cơ năng của khớp gối được đánh giá dựa vào thang điểm
Lysholm trước mổ, vào các mốc 6 tháng, 12 tháng và lần tái
khám cuối.
2.2.4. Biến số nghiên cứu
Các biến số nền.
Dấu ngăn kéo trước, dấu lachman có hỗ trợ Lachmeter, dấu
bán trật xoay, thang điểm Lyshom trước mổ và theo dõi sau mổ.
Hình ảnh MRI đứt DCCT.
Thời gian phẫu thuật
Diện bám chày và diện bám lồi cầu của DCCT.
Kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân, kích thước mảnh
ghép bó trước trong, bó sau ngoài.
Biến chứng vỡ vách đường hầm giữa hai bó, sưng gối,
nhiễm trùng, đứt lại.
2.2.5. Xử lý số liệu
Thông tin bệnh nhân được thu thập theo mẫu bệnh án
nghiên cứu.
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS và được trình bày
số liệu dưới dạng bảng, biểu đồ.
Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình
và độ lệch chuẩn, tương quan giữa hai biến định lượng. Các
biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm.
3. KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu gồm 35 bệnh nhân tuổi từ 18-48, trong đó
có 2 bệnh nhân nữ và 33 bệnh nhân nam. Bên gối phải gồm
14 bệnh nhân và gối trái 21 bệnh nhân. Có 4 trường hợp rách
sụn chêm kèm theo. Ngoài 35 bệnh nhân được theo dõi có 2
bệnh nhân có nhiễm trùng sau mổ và đã được mổ nội soi cắt
lọc hết nhiễm trùng, nhưng sau đó bệnh nhân không tái khám
nên chúng tôi không đánh giá được kết quả. Thời gian từ lúc
bị tai nạn đến lúc mổ dao động từ 2 tuần đến 520 tuần, trung
bình 36,9 tuần. Thời gian theo dõi sau mổ từ 7-22 tháng, trung
bình 15,7 tháng.
Chiều dài gân cơ thon, cơ bán gân (Hình 1) và đường kính
mảnh ghép được cho trong Bảng 1. Diện bám chày nhỏ nhất
15mm, lớn nhất 19mm, trung bình 17,29 ± 1,12, diện bám đùi
nhỏ nhất 16mm, lớn nhất 19mm, trung bình 17,97 ± 0,92mm.
Bảng 1. Chiều dài gân và đường kính mảnh ghép
Nhỏ
nhất
Lớn
nhất
Trung bình Trung
vị
Chiều dài cơ thon (cm) 20 27 22,91 ± 1,54
23
Chiều dài cơ bán gân (cm)
24 30 27,01 ± 1,69
27
Đường kính mảnh ghép
bó trước trong (mm) 4,0 6,6 5,05 ± 0,76
5,0
Đường kính mảnh ghép
bó sau ngoài (mm) 4,0 6,0 5,0 ± 0,52 5,0
Bảng 2. Tỉ lệ dấu Lachman trước mổ và sau mổ
Phân độ
Lachman
Trước mổ
(n=35)
Lúc 6 tháng
(n=35)
Lúc 12 tháng
(n=32)
Lần khám
cuối (n=35)
Độ 0 0 21 (60,0%)
24 (75,0%)
31 (88,6%)
Độ 1 0 14 (40,0%)
8 (25,0%) 4 (11,4%)
Độ 2 21 (60,0%)
0 0 0
Độ 3 14 (40,0%)
0 0 0
Giá trị p từng cặp
(McNemar test) <0,001 <0,001 <0,001
Bảng 3. Dấu bán trật xoay trước mổ và những lần khám sau mổ
Dấu bán
trật xoay
Trước mổ
(n=35)
6 tháng
(n=35)
12 tháng
(n=32)
Lần khám
cuối (n=35)
0 0 26 (74,3%)
23 (71,9%)
26 (74,3%)
1 0 9 (25,7%)
9 (28,1%) 9 (25,7%)
2 16 (45,7%)
0 0 0
3 19 (54,3%)
0 0 0
Giá trị p McNemar test
<0,001 <0,001 <0,001
Giá trị Z -5,365 -4,886 -5,365