Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
263
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ TẮC HOÀN TOÀN
MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH TẦNG ĐÙI KHOEO TASC D
BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH
Nguyễn Trung Kiên1, Phan Quốc Hùng2, Nguyễn Hoàng Định1,3
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Điều trị can thiệp nội mạch trong bệnh mạch máu ngoại biên là phương pháp an toàn và hiệu
quả, tuy nhiên với tổn thương tắc mạn tính động mạch tầng đùi – khoeo TASC D là một thách thức trong can
thiệp và phẫu thuật mạch máu.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm điều trị tắc hoàn toàn mạn tính động mạch tầng đùi khoeo TASC D bằng
can thiệp nội mạch.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca các bệnh nhân tắc động mạch tầng đùi –
khoeo TASC D, được điều trị bằng can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu Thuật Mạch Máu Bệnh Viện Chợ Rẫy từ
tháng 01/2019 đến tháng 03/2021.
Kết quả: 60 bệnh nhân với tuổi trung bình là 72,5 ± 11,6, chiều dài tổn thương trung bình là 217 ± 23,7
mm. Tỷ lệ can thiệp thành công về mặt kỹ thuật là 88,7%. Sau 1 năm theo dõi chúng tôi ghi nhận thành công về
mặt lâm sàng là 81,3%, thành công về mặt huyết động là 83,3%, tỷ lệ lành vết thương là 79,2%. Tỷ lệ tái thông
nguyên phát sau 3, 6, 12 tháng lần lượt là 96%, 80,4%, 68,6%, tỷ lệ bảo tồn chi 30 ngày, 3 tháng, 12 tháng lần
lượt là 95%, 96,4%, 85,7 %. Tỷ lệ sống còn là 95%.
Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch tầng đùi – khoeo
TASC D có tỷ lệ thành công cao, an toàn và hiệu quả.
Từ khóa: tắc hoàn toàn mạn tính, động mạch đùi – khoeo, TASC D, can thiệp nội mạch
ABSTRACT
SHORT-TERM OUTCOMES OF ENDOVASCULAR TREATMENT FOR TASC D
FEMOROPOPLITEAL CHRONIC TOTAL OCCLUSION LESIONS
Nguyen Trung Kien, Phan Quoc Hung, Nguyen Hoang Dinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 263-270
Overview: Endovascular treatment of peripheral vascular disease is a safe and effective method, but due to
TASC D femoro-popliteal chronic total occlusion lesions presents challenges for vascular and endovascular
surgery.
Objectives: The short-term outcomes of endovascular treatment for patients with TASC D femoro -
popliteal chronic total occlusion lesions
Methods: A retrospective study was conducted to identify the cases who underwent endovascular treatment
for patients with TASC D femoro - popliteal chronic total occlusion lesions at Cho Ray Hospital from January
2019 until March 2021.
1Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
2Khoa Phẫu thuật Mạch Máu, Bệnh viện Chợ Rẫy
3Khoa Phẫu thuật Tim mạch Người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Trung Kiên ĐT: 0838868677 Email: trungkiennguyen.md@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
264
Results: Total 60 patients with mean age of 72.5 ± 1.6 and mean lesion length of 217 ± 23.7 mm were
enrolled. Revascularization was successfully on 88.7% lesions. The follow-up time was 12 months: clinical
success was 81.3%, hemodynamic success was 83.3%, wound healing rate was 79.2%. Primary patency rates at
3, 6, 12 months was 96%, 80.4%, 68.6% respectively. Limb salvage at 30 days, 6, 12 months was 95%, 96.4%,
85.7 % respectively. The survival rate was 95%.
Conclusions: Endovascular intervention TASC D in chronic total occlusion of the femoral - popliteal artery
has a high success rate, is safe and effective.
Keywords: chronic total occlusion, femoral-popliteal artery, TASC D, endovascular intervention
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính
(BĐMCDMT) là tình trạng bệnh lý của động
mạch chủ chậu và các động mạch dưới cung đùi
trong đó lòng động mạch bị hẹp, tắc gây giảm
tưới máu cơ và các bộ phận phía hạ lưu. Bệnh
nhân BĐMCDMT có thể có hoặc không biểu
hiện triệu chứng lâm sàng, nhưng chỉ số huyết
áp cổ chân - cánh tay (ABI) giảm so với giá trị
bình thường(1). BĐMCDMT tại Việt Nam nói
riêng và trên thế giới nói chung trong những
năm gần đây có xu hướng tăng dần về số lượng
bệnh nhân và mức độ phức tạp của bệnh.
Nguyên nhân do tuổi thọ trung bình tăng, tỷ lệ
mắc các bệnh lý chuyển hóa tăng và chế độ dinh
dưỡng giàu lipid. Theo thống kê dịch tễ năm
2015 trên thế giới có đến 200 triệu người mắc
bệnh động mạch chi dưới, trong đó người trên
80 tuổi mắc bệnh chiếm >30%(2).
Có nhiều phương pháp điều trị BĐMCDMT:
nội khoa, phẫu thuật, can thiệp nội mạch. Chỉ
định tái thông theo AHA (2016) bao gồm: đau
cách hồi không đáp ứng điều trị nội khoa, đau
khi nghỉ, mất mô(3). Điều trị bằng can thiệp nội
mạch ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, phục
hồi cơ năng của chi sớm, có thể thực hiện trên
những bệnh nhân có nguy cơ cao của phẫu
thuật. Can thiệp động mạch đùi - khoeo là một
trong những can thiệp động mạch ngoại biên chi
dưới phổ biến và rất hiệu quả chiếm gần 40% -
50% các tổn thương BĐMCDMT được điều trị(4).
Tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính (CTO)
động mạch tầng đùi – khoeo TASC D (Tắc hoàn
toàn mạn tính của ĐM đùi chung hoặc ĐM đùi
nông, có tổn thương của ĐM khoeo, dài trên 20
cm hoặc tắc hoàn toàn mạn tính ĐM khoeo và
tổn thương ba nhánh động mạch dưới gối ngay
chỗ chia) là một thách thức trong can thiệp nội
mạch. Theo khuyến cáo của ESC (2011), can
thiệp mạch điều trị tổn thương tầng đùi khoeo
được chỉ định cho các loại tổn thương TASC A,
B, C, đặt giá đỡ nội mạch thì đầu được khuyến
cáo cho tổn thương TASC B. Đối với tổn thương
TASC D có thể được chỉ định nếu BN có nhiều
bệnh kết hợp và được tiến hành bởi các bác sĩ có
kinh nghiệm (mức độ khuyến cáo IIb, mức độ
bằng chứng C)(5). Khuyến cáo của SCAI (2014),
các tổn thương phức tạp TASC C, D cũng có thể
được can thiệp(6). Theo ESC (2017), khuyến cáo
can thiệp nội mạch thì đầu trên bệnh nhân tắc
mạn tính động mạch tầng đùi – khoeo dài <25
cm (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng
C), ở những bệnh nhân có nguy cơ cao của phẫu
thuật thì xem xét can thiệp nội mạch ở tổn
thương động mạch đùi - khoeo dài ≥ 25 cm (mức
độ khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng C)(7). Với
sự tiến bộ của các kỹ thuật can thiệp mạch, đặc
biệt là kỹ thuật đi qua tổn thương dưới lớp nội
mạc, các dụng cụ giúp dây dẫn đường quay trở
lại lòng thật và các loại giá đỡ nội mạch đã làm
giảm các nhược điểm của kỹ thuật can thiệp,
thậm chí có thể can thiệp các tổn thương phức
tạp là TASC D(8).
Ở Việt Nam, từ đầu những năm 2010 đã có
nhiều trung tâm bắt đầu áp dụng phương pháp
can thiệp nội mạch trong điều trị BĐMCDMT.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, đã triển khai kỹ thuật
can thiệp nội mạch trong điều trị BĐMCDMT từ
năm 2012. Nhiều tác giả trong nước đã báo cáo
về kết quả can thiệp nội mạch trong điều trị
BMMCDMT nhưng vẫn chưa có nghiên cứu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
265
đánh giá về hiệu quả của phương pháp can thiệp
nội mạch trên các bệnh nhân tắc hoàn toàn mạn
tính động mạch tầng đùi khoeo TASC D. Vì vậy,
chúng tôi đã đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Phương
pháp can thiệp nội mạch có hiệu quả như thế
nào trên bệnh nhân tắc hoàn toàn mạn tính động
mạch đùi - khoeo TASC D?”. Để trả lời câu hỏi
trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu
này với ba mục tiêu:
(1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh tắc hoàn toàn mạn tính động
mạch đùi - khoeo TASC D.
(2) Đánh giá kết quả ngắn hạn của can thiệp
nội mạch qua da trong điều trị bệnh tắc hoàn
toàn mạn tính động mạch đùi - khoeo TASC D.
(3) Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tái
thông nguyên phát và bảo tồn chi.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân (BN) tắc động mạch (ĐM) tầng
đùi – khoeo TASC D, được điều trị bằng can
thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật Mạch máu
bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2019 - 03/2021.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Được chẩn đoán tắc động mạch đùi -
khoeo và phân loại tổn thương TASC D dựa
vào hình ảnh học. Được chỉ định phục hồi lưu
thông mạch máu (giai đoạn đau cách hồi
không đáp ứng với điều trị nội khoa; đau khi
nghỉ hoặc giai đoạn mất mô) bằng can thiệp
nội mạch. Có đầy đủ hồ sơ bệnh án phục vụ
cho quá trình nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
BN có tổn thương hẹp, tắc tầng chủ - chậu
kèm theo, BN được phẫu thuật bắc cầu động
mạch hoặc bệnh nhân được cắt cụt chi thì đầu.
Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
Phương pháp thực hiện
Tất cả 60 BN được chọn vào mẫu nghiên cứu
được thu thập các dữ liệu về đặc điểm bệnh nhân,
đặc điểm can thiệp, theo dõi kết quả chu phẫu và
kết quả sau 1 năm can thiệp.
Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật can thiệp
nội mạch điều trị tắc động mạch đùi – khoeo
TASC D với quy trình như sau: Bệnh nhân nằm
ngửa, tê tại chỗ bằng lidocain 2%, hoặc mê nội
khí quản. Sử dụng heparin tĩnh mạch 50-
100UI/kg. Chọn đường vào xuôi dòng bằng
động mạch đùi cùng bên, động mạch đùi đối
bên, động mạch cánh tay và/hoặc đường vào
ngược dòng bằng động mạch khoeo, động mạch
chày cùng bên. Chọc kim và đặt ống dẫn 5-7Fr
vào đường vào động mạch đã chọn. Luồn dây
dẫn đi qua vị trí tổn thương động mạch tầng đùi
khoeo dưới hướng dẫn của hệ thống chụp số
hóa xóa nền Ziehm Vision R. Đưa ống thông đến
tiếp cận tổn thương, chụp kiểm tra và đánh dấu
vị trí tổn thương trên màn hình. Đưa bóng theo
dây dẫn đến vị trí tổn thương, nong bóng động
mạch đùi khoeo giữ 60 giây. Xả bóng và rút
bóng, chụp kiểm tra kết quả sau nong bóng, đặt
giá đỡ nội mạch nếu có chỉ định. Chụp kiểm tra
trước khi kết thúc phẫu thuật. Rút dây dẫn và
ống dẫn, băng ép vị trí chọc kim.
Các biến số trong nghiên cứu
Các biến số về đặc điểm của bệnh nhân như:
giới tính, tuổi, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi
kèm, triệu chứng lâm sàng, chỉ số ABI, phân loại
lâm sàng theo Rutherford, vị trí và chiều dài tổn
thương mạch máu trên hình ảnh học.
Các biến số về đặc điểm can thiệp bao gồm:
phương pháp vô cảm, số lượng đường vào, vị trí
can thiệp, kỹ thuật đi dây dẫn, phương pháp can
thiệp nong bóng đơn thuần hay đặt giá đỡ nội
mạch, đặc điểm của giá đỡ nội mạch, thời gian
can thiệp, biến chứng trong can thiệp.
Các biến số đánh kết quả sau can thiệp bao
gồm: thành công về mặt kỹ thuật, thành công về
mặt lâm sàng, thành công về mặt huyết động, tỷ
lệ lành vết thương, tỷ lệ tái thông nguyên phát,
tỷ lệ bảo tồn chi, tỷ lệ sống còn.
Phương pháp thống kê
Thu thấp và xử lý số liệu bằng phần mềm
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
266
SPSS 26.
Biến số định tính được trình bày dưới dạng
tần số, tỷ lệ %. Biến số định lượng được trình bày
dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
Các biến định tính được kiểm tra sự tương
quan bằng phép kiểm chi bình phương và phép
kiểm chính xác Fisher. Biến định lượng được
kiểm tra sự tương quan bằng phép kiểm t-test,
ANOVA.
Giá trị p ≤0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng
03/2021 có 60 BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
được đưa vào nghiên cứu. Trong đó cả 60 bệnh
nhân đều được can thiệp nội mạch 1 chi trong
quá trình điều trị. Như vậy có tổng cộng 60 bệnh
nhân và 60 chi được đưa vào nghiên cứu, với các
đặc điểm như sau: Tuổi trung bình là 72,5 ± 11,6
tuổi, tuổi nhỏ nhất là 46 tuổi, tuổi lớn nhất là 97
tuổi. Trong nhóm nghiên cứu có 42 bệnh nhân
nam chiếm tỷ lệ 70% và 18 bệnh nhân nữ chiếm
tỷ lệ 30%. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 2,3/1.
Bảng 1. Yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm
Yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm
Tăng huyết áp
Hút thuốc lá
Đái tháo đường
Bệnh mạch vành
Rối loạn lipid máu
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh động mạch cảnh
Bệnh thận mạn
Bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi với
thời gian khởi phát trung bình 5,91 ± 6,46 tháng,
đau khi nghỉ với thời gian khởi phát trung bình
2,05 ± 1,73 tháng, loét hoại tử chân có thời gian
khởi phát triệu chứng trung bình 2,25 ± 2,41
tháng. Về lâm sàng, bệnh nhân có phân loại
Rutherford độ 3 chiếm tỷ lệ thấp nhất 18,3%,
Rutherford độ 4 và độ 5 chiếm tỷ lệ cao nhất
28,3%, bệnh nhân có lâm sàng thiếu máu mạn
tính đe dọa chi (Rutherford độ 4, 5, 6) chiếm
81,7%. Chỉ số ABI trước can thiệp trung bình là
0,36 ± 0,13, thấp nhất là 0, cao nhất là 0,67.
Bảng 2. Vị trí, chiều dài tổn thương trên cắt lớp điện toán
Tổn thương
N=60
Tỷ lệ (%)
Chiều dài (mm)
Trung bình (mm)
Động mạch đùi nông
45
75,0
218,8 ± 17,1
217 ± 23,7
Động mạch đùi – khoeo
11
18,33
226,4 ± 31,4
Động mạch khoeo đơn thuần
4
6,67
172,5 ± 22,1
Về đặc điểm can thiệp, phần lớn bệnh nhân
được vô cảm bằng tê tại chỗ chiếm 80%, mê nội
khí quản chiếm 20%. Số chi được can thiệp bằng
1 đường vào động mạch chiếm 78,3%, 2 đường
vào động mạch chiếm 20%, số chi được can thiệp
bằng 3 đường vào chiếm thấp nhất 1,7%. Có 28
chi chiếm 46,6% dùng đường vào là động mạch
đùi đối bên, 32 chi chiếm 53,3% dùng đường vào
là động mạch đùi cùng bên, 21,6% chi sử dụng
kỹ thuật can thiệp ngược dòng phối hợp từ động
mạch chày sau và động mạch khoeo.
Can thiệp động mạch đùi nông chiếm tỷ lệ
lớn nhất 91,7%, can thiệp động mạch khoeo
chiếm 25%, có 6 bệnh nhân chiếm 10% được can
thiệp động mạch dưới gối kèm theo. Kỹ thuật đi
dây dẫn trong lòng mạch chiếm cao nhất 55%, đi
dây dẫn dưới nội mạc chiếm 45%. Có 20% bệnh
nhân được phẫu thuật hybrid: 11 bệnh nhân
chiếm 18,3% bóc nội mạch động mạch đùi
chung, 1 bệnh nhân chiếm 1,7% lấy huyết khối
động mạch đùi. Có 5 bệnh nhân chiếm 8,3%
được cắt lọc vết thương cùng thì với can thiệp
nội mạch.
Bảng 3. Phương pháp can thiệp
Phương pháp can thiệp
ĐM đùi
ĐM khoeo
N=56
Tỷ lệ (%)
N=4
Tỷ lệ (%)
Nong bóng đơn thuần
12
21,4%
4
100%
Nong bóng + đặt giá đỡ
nội mạch
44
78,5%
0
0%
Tại vị trí động mạch đùi có 78,5% bệnh nhân
được đặt giá đỡ nội mạch, 21,4% được nong
bóng đơn thuần. Ở vị trí động mạch khoeo có
100% chi được nong bóng đơn thuần. Như vậy,
trong tổng số 60 bệnh nhân được can thiệp nội
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
267
mạch có 16 chi được nong bóng đơn thuần
chiếm 26,7% và 44 chi được đặt giá đỡ nội mạch
chiếm 73,3%. Đường kính bóng trung bình là 5,2
± 0,6 mm, đường kính giá đỡ nội mạch trung
bình là 5,8 ± 0,4 mm. Số lượng giá đỡ nội mạch
cần sử dụng cho mỗi chi trung bình là 1,1 ± 0,8
cái, chiều dài trung bình là 183,8 ± 65,7 mm.
Hình 1. Động mạch đùi - khoeo trước và sau can
thiệp
Thời gian can thiệp trung bình là 159,3 ± 60,1
phút, trong đó nhanh nhất là 50 phút và dài nhất
là 360 phút. Biến chứng trong can thiệp có 3
trường hợp bóc tách thành mạch chiếm 5% và
được xử trí bằng đặt giá đỡ nội mạch. Không có
biến chứng chảy máu, thủng mạch trong quá
trình can thiệp.
Kết quả sau can thiệp thành công về mặt kỹ
thuật chiếm 88,3%, can thiệp thất bại có 7 chi
chiếm 11,7%. Trong đó có 5 chi không đi được
dây dẫn qua tổn thương, 2 chi không đi được
dây dẫn vào lại lòng thật. ABI trung bình ngay
sau can thiệp là 0,72 ± 0,24, sự cải thiện về ABI
sau can thiệp so với trước can thiệp có ý nghĩa
thống kê, p <0,05. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng
vết mổ và chảy máu chỉ chiếm 1,7% và những
trường hợp này được theo dõi, điều trị bằng
kháng sinh hoặc băng ép cầm máu, không cần
can thiệp ngoại khoa. Có 3 trường hợp chiếm 5%
hoại tử chân phải đoạn chi sau can thiệp trong
thời gian nằm viện. Không có bệnh nhân tử
vong trong thời gian nằm viện.
Kết quả sau 1 năm ghi nhận tỷ lệ lành vết
thương là 79,2%, thời gian lành vết thương trung
bình là 2,73 ± 1,04 tháng. Tỷ suất tái thông
nguyên phát ở 3 tháng là 96%, 6 tháng là 80,4%,
12 tháng là 68,6%. Tỷ suất bảo tồn chi ở 30 ngày
là 95%, 3 tháng là 96,4%, 12 tháng là 85,7%. Tỷ
suất sống còn ở 3 tháng là 98,3%, 6 tháng là
96,7%, 12 tháng là 95%.
Hình 2. Biểu đồ Kaplan-Meier. A. Tỷ suất tái thông nguyên phát. B. Tỷ suất bảo tồn chi, C. Tỷ suất sống còn
Bảng 4. Các yếu tố tương quan với tỷ lệ tái thông nguyên phát và bảo tồn chi
Các yếu tố tương quan
Tái thông nguyên phát
Bảo tồn chi
Giới tính
p = 0,019*
p = 1,000**
Tuổi
p = 0,679***
p = 0,372***
Đái tháo đường
p = 0,019*
p = 0,703**