TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
209
ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NHU ĐỘNG THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN
CÓ TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƯỢC KHÁNG TRỊ
Lê Minh Thùy1, Đoàn Hoàng Long1, Lê Thanh Quỳnh Ngân1
TÓM TẮT30
Đặt vấn đề: Sử dụng thuốc ức chế bơm
proton là lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh
trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên, có đến
50% bệnh nhân vẫn còn triệu chứng trào ngược
và nên được xem xét các rối loạn nhu động thực
quản kèm theo. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các
nhóm rối loạn nhu động thực quản trên bệnh
nhân có triệu chứng trào ngược kháng trị và so
sánh một số đặc điểm giữa nhóm có và không có
viêm thực quản trên nội soi. Phương pháp
nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên 121 bệnh
nhân có triệu chứng trào ngược kháng trị được đo
HRM từ tháng 01/2023 đến tháng 01/2024 tại
phòng khám Tiêu hóa, Bệnh viện đa khoa Tâm
Anh TP.HCM. Kết quả: Tuổi trung bình 46 ± 13
và 52,1% nam giới. Tỉ lệ nhóm nhu động theo
Chicago 4.0: 38% bình thường, 7,4% co thắt tâm
vị, 23,1% tắc nghẽn vùng nối, 1,7% mất nhu
động hoàn toàn, 24% nhu động không hiệu quả
(IEM), 5,8% co thắt đoạn xa. Áp lực nền cơ thắt
thực quản dưới (LES) và áp lực tích hợp khi nghỉ
trong 4 giây (IRP 4s) thấp hơn ở nhóm có so với
nhóm không có viêm thực quản trên nội soi (lần
lượt là 23,3 ± 14,9 so với 33,4 ± 32,7 và 11,2 ±
11,1 so với 19,3 ± 25,9, p < 0,05). Sau khi hiệu
1Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Thành phố Hồ Chí
Minh
Chịu trách nhiệm chính: Lê Minh Thùy
SĐT: 0901347894
Email: thuyminh20794@gmail.com
Ngày nhận bài: 02/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 13/7/2024
Ngày duyệt bài: 07/8/2024
chỉnh cho một số đặc điểm lâm sàng, IRP 4s <
5mmHg có liên quan đến viêm thực quản (OR =
15,54; khoảng tin cậy 95% là 1,21 – 199,16; p =
0,035). Kết luận: IEM là rối loạn nhu động
thường gặp nhất trên bệnh nhân có triệu chứng
trào ngược kháng trị. IRP 4s < 5mmHg có liên
quan đến viêm thực quản trên nội soi.
Từ khóa: Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
kháng trị, đo áp lực nhu động thực quản độ phân
giải cao, rối loạn nhu động thực quản.
SUMMARY
EVALUATION OF ESOPHAGEAL
MOTILITY DISORDERS IN PATIENTS
WITH REFRACTORY REFLUX-LIKE
SYMPTOMS
Introduction: Empirical treatment with a
proton pump inhibitor is a recommended
diagnostic strategy for gastroesophageal reflux
disease. However, up to 50% of patients continue
to experience reflux symptoms despite
undergoing treatment. In such cases, it is crucial
to consider the possibility of other esophageal
motility disorders, especially achalasia, which
requires entirely different management.
Objectives: The study aimed to describe the
prevalence of esophageal motility disorders
among individuals with refractory reflux-like
symptoms and compare clinical symptoms and
some parameters in high-resolution manometry
(HRM) between patients with and without
erosive esophagitis in endoscopic findings.
Methods: A descriptive study was conducted
among 121 patients with refractory reflux-like
symptoms performed HRM from January 2023 to
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024
210
January 2024 at Tam Anh General Hospital, Ho
Chi Minh City, Vietnam. Results: The mean of
age was 46 ± 13 and 52,1% were males.
According to the Chicago classification version
4.0, the proportions of esophageal motility
groups were: 38% normal, 7,4% achalasia,
23,1% esophagogastric junction outflow
obstruction, 1,7% absent contractility, 24%
ineffective esophageal motility and 5,8% distal
esophageal spasm. The mean resting lower
esophageal sphincter (LES) and 4-second
integrated resting pressure (4s IRP) were
significantly lower in the group with erosive
esophagitis compared to the group without
erosive esophagitis in endoscopic findings (23,3
± 14,9 versus 33,4 ± 32,7 and 11,2 ± 11,1 versus
19,3 ± 25,9, respectively, p < 0,05). After
adjusting for some parameters, 4s IRP < 5mmHg
was positively associated with erosive
esophagitis in endoscopic findings (OR 15,54;
95% Confidence Interval: 1,21 – 199,16; p =
0,035). Conclusion: Ineffective esophageal
motility was the most common motility disorder
in patients with refractory reflux-like symptoms.
4s IRP < 5mmHg was positively associated with
erosive esophagitis in endoscopic findings.
Keywords: Gastroesophageal reflux disease,
high resolution manometry, esophageal motility
disorders.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
(GERD) là bệnh thường gặp trong thực hành
lâm sàng, với tỉ lệ dao động 8 – 33% dân số
nói chung2. Tại Đông Nam Á, tỉ lệ hiện mắc
của GERD ước tính là 6,3 – 18,3%5. Điều trị
thử bằng thuốc ức chế bơm proton là lựa
chọn đầu tay trên lâm sàng nhưng tỉ lệ không
đáp ứng có thể lên đến 50%5. Kĩ thuật đo áp
lực nhu động thực quản độ phân giải cao
(HRM) là một công cụ để hỗ trợ chẩn đoán
và điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng trào
ngược dạ dày kháng trị. HRM giúp loại trừ
các rối loạn vận động nặng như co thắt tâm
vị. Ngoài ra, HRM giúp khảo sát nhu động
thực quản và vùng nối dạ dày thực quản. Mặc
dù HRM không phải là tiêu chuẩn vàng chẩn
đoán GERD, các bất thường trên vùng nối dạ
dày thực quản và giảm nhu động thực quản
có liên quan đến viêm thực quản trên nội soi,
giúp hỗ trợ chẩn đoán và điều trị GERD. Hệ
thống phân loại rối loạn nhu động được chấp
nhận rộng rãi hiện tại là phân loại Chicago
4.011. Tại Việt Nam, còn ít nghiên cứu liên
quan đến kĩ thuật đo HRM. Do đó, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ các rối loạn nhu động
thực quản theo phân loại Chicago 4.0 trên
bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày
thực quản kháng trị.
2. So sánh triệu chứng lâm sàng, kết quả
nội soi và các thông số đo áp lực nhu động
thực quản độ phân giải cao giữa nhóm có và
không có viêm thực quản trên nội soi.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh
nhân ≥ 18 tuổi có triệu chứng trào ngược dạ
dày thực quản và không đáp ứng với điều trị
PPI liều chuẩn sau 8 tuần theo đồng thuận
Hội Tiêu hóa Châu Á Thái Bình Dương4.
Nghiên cứu loại trừ các trường hợp chống
chỉ định với kĩ thuật đo HRM hoặc bệnh
nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt
ngang với chọn mẫu thuận tiện.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng
01/2023 đến tháng 01/2024.
Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám Tiêu
hóa, Bệnh viện đa khoa Tâm Anh TP.HCM.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
211
Chỉ số nghiên cứu
Các đối tượng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và
đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh
và thu thập các yếu tố nhân trắc học, triệu
chứng lâm sàng, bộ câu hỏi trào ngược dạ
dày thực quản (GERDQ), kết quả nội soi
thực quản dạ dày tá tràng và kết quả đo
HRM.
Nội soi thực quản dạ dày tá tràng: Mức
độ viêm thực quản trào ngược được đánh giá
dựa trên phân loại Los Angeles8. Theo phân
loại này, viêm thực quản được định nghĩa là
sự hiện diện của một hoặc nhiều tổn thương
niêm mạc và không viêm thực quản khi
không có tổn thương niêm mạc thực quản
quan sát được trên nội soi. Chẩn đoán nhiễm
Helicobacter Pylori khi xét nghiệm urease
nhanh qua nội soi dương tính.
Đo áp lực nhu động thực quản: Bệnh
nhân được giải thích về kĩ thuật và hướng
dẫn phối hợp. Catheter HRM (Medtronic)
được đưa vào thực quản của bệnh nhân qua
đường mũi. Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm
ngửa và tư thế ngồi. Ở tư thế nằm, các giai
đoạn chính gồm: (1) cho BN nằm nghỉ 60s
để thích nghi và hít thở sâu 3 lần để xác định
vị trí catheter và vị trí cơ thắt thực quản trên
và dưới, (2) bệnh nhân nuốt 5ml nước ít nhất
10 lần, cách nhau 30s và (3) bệnh nhân nuốt
nhanh 2ml nước trong 5 lần liên tiếp, cách
nhau 2s. Ở tư thế ngồi, bệnh nhân cũng thực
hiện tương tự giai đoạn (1)(2), ở giai đoạn
(3) bệnh nhân uống nhanh 200ml bằng ống
hút. Áp lực thu được qua các vị trí nhận cảm
trên bề mặt catheter sẽ được chuyển về máy
tính dưới dạng biểu đồ màu sắc và các chỉ số
sẽ được tính toán trên phần mềm Manoview
ESO 3.3. Kết quả HRM được đánh giá theo
phân loại Chicago 4.011: (1) Co thắt tâm vị:
tăng IRP 4s, 100% nhu động thất bại; (2) Tắc
nghẽn vùng nối: tăng IRP 4s ở cả hai tư thế
kèm ít nhất 20% nhịp nuốt có kiểu hình tăng
áp lực lòng thực quản, không thỏa tiêu chuẩn
chẩn đoán co thắt tâm vị; (3) Mất nhu động
hoàn toàn: IRP 4s bình thường, 100% nhu
động thất bại; (4) Nhu động không hiệu quả:
IRP 4s bình thường và ≥ 70% nhịp nuốt
không hiệu quả hoặc ≥ 50% nhịp nuốt thất
bại; (5) Co thắt đoạn xa: IRP 4s bình thường,
≥ 20% nhịp nuốt đến sớm với DCI > 450
mmHg.s.cm; (6) Thực quản tăng co bóp: IRP
4s bình thường và ≥ 20% nhịp nuốt tăng co
bóp. Hình thái vùng nối dạ dày thực quản
(EGJ) được xác định bởi khoảng cách giữa
cơ thắt thực quản dưới (LES) và cơ hoành,
EGJ típ 1 khi LES và cơ hoành chồng lên
nhau, EGJ típ 2 khi cách nhau < 3cm và EGJ
típ 3 khi cách nhau ≥ 3cm.
2.3. Xử lí số liệu
Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel
xử lí bằng phần mềm R 4.3.3. Các biến định
tính được biểu diễn dưới dạng số đếm và tỉ lệ
phần trăm. Các biến liên tục được biểu diễn
dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn. Chi -
squared test được sử dụng để so sánh sự khác
biệt giữa hai nhóm của các biến phân loại.
Student’s t test và Mann – Whitney test được
sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa hai
nhóm của các biến liên tục có phân phối
chuẩn và không chuẩn. Xác định các yếu tố
liên quan với viêm thực quản trên nội soi
bằng phân tích hồi quy logistic đa biến. Với
độ tin cậy 95%, tất cả các phân tích cho kết
quả có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội
đồng Đạo đức, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh
TP.HCM. Bệnh nhân được giải thích và đồng
ý tham gia nghiên cứu. Tất cả thông tin cá
nhân và bệnh tật đều được giữ bí mật thông
qua việc mã hóa trên máy tính để đảm bảo
quyền lợi riêng tư.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024
212
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01/2023 đến tháng 01/2024, nghiên cứu thu tuyển được 121 bệnh nhân. Bảng 1
trình bày một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n = 121)
Đặc điểm
Kết quả
Tuổi, TB ± ĐLC
46 ± 13
Giới nữ, n(%)
58 (47,9)
BMI, n(%)
Không thừa cân, béo phì
77 (63,6)
Thừa cân, béo phì
44 (36,4)
Triệu chứng lâm sàng, n(%)
Nóng rát
23 (19)
Ợ chua
63 (52,1)
Ợ hơi
39 (32,2)
Đau thượng vị
27 (22,3)
Nôn
18 (14,9)
Đau ngực
19 (15,7)
Nuốt nghẹn
57 (47,1)
Ho
10 (8,3)
Đầy bụng
17 (14)
GERDQ ≥ 8, n(%)
89 (73,6)
Viêm thực quản trào ngược trên nội soi, n(%)
Độ A
46 (38)
Độ B
1 (0,8)
Độ C/D
1 (0,8)
Nhiễm Helicobacter pylori, n(%)
17 (14)
Kết quả đo HRM, n(%)
Bình thường
46 (38)
Co thắt tâm vị
9 (7,4)
Tắc nghẽn vùng nối
28 (23,1)
Mất nhu động hoàn toàn
2 (1,7)
Nhu động không hiệu quả
29 (24)
Co thắt thực quản đoạn xa
7 (5,8)
TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn
Bảng 2 so sánh một số đặc điểm lâm
sàng, chỉ số HRM giữa hai nhóm có và
không có viêm thực quản trên nội soi. Không
có sự khác biệt về chỉ số khối cơ thể (BMI),
điểm GERDQ giữa hai nhóm. Áp lực cơ thắt
thực quản dưới và IRP 4s ở nhóm viêm thực
quản thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm không viêm thực quản (lần lượt là 23,3
± 14,9 so với 33,4 ± 32,7 và 11,2 ± 11,1 so
với 19,3 ± 25,9, p < 0,05). Tỉ lệ rối loạn nhu
động không hiệu quả (IEM) ở nhóm viêm
thực quản là 35,4%, cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm không viêm thực quản
là 16,4%.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
213
Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân giữa nhóm viêm và không viêm thực quản
Viêm thực quản
(n = 48)
Không viêm thực quản
(n = 73)
p
Tuổi, TB ± ĐLC
44,7 ± 12,9
48 ± 13,2
0,177
Giới nữ, n(%)
23 (47,9)
35 (47,9)
1
BMI, n(%)
Không thừa cân, béo phì
30 (62,5)
47 (64,4)
0,752
Thừa cân, Béo phì
18 (37,5)
26 (35,6)
GERDQ, TB ± ĐLC
9,08 ± 2,83
9,11 ± 2,74
0,96
Áp lực LES, TB ± ĐLC
23,3 ± 14,9
33,4 ± 32,7
0,024
Áp lực LES < 10 mmHg, n(%)
7 (14,6)
10 (13,7)
1
IRP 4s, TB ± ĐLC
11,2 ± 11,1
19,3 ± 25,9
0,02
IRP 4s < 5mmHg, n(%)
16 (33,3)
17 (23,3)
0,315
IEM, n(%)
17 (35,4)
12 (16,4)
0,03
Sau khi hiệu chỉnh cho một số yếu tố như giới tính, tuổi, BMI và hình thái vùng nối dạ
dày thực quản (EGJ), IRP 4s < 5 mmHg có liên quan đến viêm thực quản trên nội soi (OR
15,54; khoảng tin cậy 95% 1,21 – 199,16; p < 0,05)
Bảng 3. Các yếu tố liên quan viêm thực quản trên nội soi
Đặc điểm
Phân tích đơn biến, OR
(Khoảng tin cậy 95%)
Giới nam
1,72 (0,53 – 5,62)
Tuổi
1,01 (0,96 – 1,06)
BMI
1,01 (0,87 – 1,18)
Bình thường
Tham chiếu
Thừa cân
2,67 (0,46 – 15,35)
Béo phì
1,2 (0,22 – 6,53)
IRP 4s < 5mmHg
4,18 (1,03 – 16,94)
Áp lực LES < 10 mmHg
4,87 (0,47 – 50,98)
Hình thái EGJ
EGJ típ 1
Tham chiếu
EGJ típ 2
0,72 (0,19 – 2,76)
EGJ típ 3
0,29 (0,03 – 2,92)
IV. BÀN LUẬN
Các triệu chứng trào ngược không đáp
ứng với điều trị PPI trở thành vấn đề khó
khăn thường gặp trong thực hành lâm sàng.
Theo đồng thuận Hội Tiêu hóa Châu Á Thái
Bình Dương, các triệu chứng liên quan đến
trào ngược được coi là kháng trị khi không
cải thiện với điều trị PPI liều chuẩn từ 8 tuần
trở lên4. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng
đáp ứng với PPI khác nhau giữa các nhóm
GERD khác nhau. Bệnh trào ngược không
viêm thực quản (NERD) có triệu chứng dai
dẳng hơn so với bệnh nhân có viêm thực
quản (ERD). Điều này phù hợp với kết quả