TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
3
CÁC DẤU ẤN CẬN LÂM SÀNG TRONG TIÊN ĐOÁN RUNG NHĨ
Dương Hà Khánh Linh1, Trần Thành Vinh1,
Lâm Vĩnh Niên2, Lê Văn Thanh1,
Đoàn Sang3, Kiều Ngọc Dũng4,
Trần Lê Uyên Phương4, Nguyễn Tri Thức5
TÓM TẮT1
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp
nhất. Bản thân rung nhĩ không nguy hiểm nhưng
những biến chứng của rung nhĩ gồm suy tim và
đột quỵ có thể gây ra gánh nặng bệnh tật lớn
trong cộng đồng. Những hiểu biết về cơ chế bệnh
sinh của rung nhĩ ngày càng gia tăng, tuy nhiên
các biện pháp dự phòng rung nhĩ vẫn chưa được
triển khai cụ thể. Gần đây các dấu ấn cận lâm
sàng liên quan đến tiên đoán sự phát triển rung
nhĩ trong tương lai được chú ý nhiều do có thể
góp phần giúp phát hiện sớm rung nhĩ. Những
dấu ấn này liên quan đến tình trạng dãn nhĩ trái,
viêm, rối loạn chức năng nội mô, là những yếu tố
liên quan đến bệnh sinh của rung nhĩ. Bài viết
tổng quan nêu các dấu ấn sinh học cung cấp
thông tin về cơ chế bệnh sinh rung nhĩ và vai trò
của các dấu hiệu này trong việc cải thiện tiên
đoán rung nhĩ trong tương lai.
¹Khoa Sinh Hóa - Bệnh viện Chợ Rẫy
²Bộ môn Hóa Sinh - Đại học Y dược Thành phố
Hồ Chí Minh
³Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Mắt
Thành phố Hồ Chí Minh
4Khoa Điều trị Rối loạn Nhịp - Bệnh viện Chợ
Rẫy
5Văn phòng Giám đốc - Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Dương Hà Khánh Linh
SĐT: 0366698048
Email: khanhlinh175@gmail.com
Ngày nhận bài: 11/11/2023
Ngày phản biện khoa học: 20/11/2023
Ngày duyệt bài: 23/02/2024
Từ khóa: dấu ấn cận lâm sàng, rung nhĩ, tiên
đoán
SUMMARY
A REVIEW OF BIOMARKERS IN
PREDICTION OF ATRIAL
FIBRILLATION
Atrial fibrillation (AF) is the most common
cardiac arrhythmia. Atrial fibrillation itself is not
dangerous, but its complications, including heart
failure and stroke, place a substantial burden on
the health care system. Our understanding of AF
pathophysiology has been improving, but
targeted preventive therapies for AF have not
been specifically implemented. Recently,
biological markers related to predicting future
development of atrial fibrillation have been
identified because they can predict future AF
events. These markers are associated with atrial
stress, inflammation and endothelial dysfunction,
which are factors involved in the pathogenesis of
AF. This review highlights biomarkers that
provide information on the pathogenesis of AF
and the role of these markers in improving future
atrial fibrillation prognosis.
Keywords: biomarkers, atrial fibrillation,
prediction
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (atrial fibrillation - AF) là một
trong những rối loạn nhịp tim thường gặp
nhất trong cộng đồng và thường gây ra
những biến chứng nặng nề làm bệnh nhân có
thể tử vong hoặc tàn phế suốt đời. Rung nhĩ
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
4
có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các
trường hợp đột quỵ mỗi năm. Bệnh nhân suy
tim có kèm theo rung nhĩ tỷ lệ tử vong tăng
hơn đến 34%. Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo
tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc rung nhĩ
khoảng 0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi
nhưng tăng lên tới 1,5 – 2% ở người trên 80
tuổi1.
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc các
bệnh lý tim mạch đang ngày càng gia tăng rõ
rệt, nhiều trường hợp bệnh nhân có kèm theo
rung nhĩ đã gây những khó khăn trong chẩn
đoán và điều trị. Việc chẩn đoán và chiến
lược điều trị rung nhĩ cần phải được thống
nhất để giảm thiểu tối đa biến chứng của
rung nhĩ, đem lại cuộc sống với chất lượng
tốt hơn cho bệnh nhân.
Rung nhĩ gây ra gánh nặng đáng kể cho
bệnh nhân, bác sĩ và hệ thống chăm sóc sức
khỏe trên toàn cầu. Các nỗ lực và nguồn lực
nghiên cứu đáng kể đang được hướng tới
việc thu thập thông tin chi tiết về các cơ chế
bệnh sinh của AF, quá trình diễn tiến tự
nhiên và các phương pháp điều trị hiệu quả.
Sự phức tạp của AF đòi hỏi một cách tiếp
cận đa diện, tổng thể và đa ngành để quản lý
bệnh nhân AF, với sự tham gia tích cực của
các ngành này cùng với các bác sĩ lâm sàng.
Sự phát triển liên tục của công cụ chẩn
đoán và phân tầng tiên lượng có thể dẫn đến
việc quản lý AF tối ưu2. Việc sử dụng các
dấu ấn sinh học trong quản lý AF đã được
phát triển như một chủ đề thú vị. Tuy nhiên,
các dấu ấn sinh học tiên đoán AF vẫn chưa
được thiết lập tốt trong các hướng dẫn chính.
Mục đích của bài viết tổng quan này
nhằm cung cấp đến quý độc giả một số chỉ
dấu cận lâm sàng được phát triển gần đây có
liên quan đến việc tiên đoán rung nhĩ trong
tương lai, từ đó có thể góp phần vào việc
phòng ngừa và chẩn đoán sớm rung nhĩ, hỗ
trợ quá trình điều trị bệnh nhân tốt hơn.
I. NỘI DUNG
Nhiều chỉ dấu sinh học, được đo bằng xét
nghiệm máu hoặc bằng các kỹ thuật không
xâm lấn, đã được xác định để dự đoán sự
phát triển của AF trong tương lai. Những dấu
hiệu này đã nâng cao hiểu biết của các nhà
lâm sàng và nhà nghiên cứu về sinh lý bệnh
AF bằng cách xác định một số quá trình tạo
thuận lợi cho việc bắt đầu và duy trì rối loạn
nhịp tim. Các dấu hiệu này cũng cung cấp
thông tin tiên lượng quan trọng, đặc biệt là
khi phải đối mặt với quyết định bắt đầu các
chiến lược sửa đổi yếu tố nguy cơ với mục
đích giảm sự phát triển của AF.
Hình 1: Các dấu ấn sinh học liên quan đến dự đoán rung nhĩ
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
5
1.1. Dấu hiệu của sự căng tâm nhĩ
Sự dãn của tâm nhĩ trái được cho là góp
phần vào các đặc tính dẫn điện bất thường
được quan sát thấy trong AF. Do đó, các dấu
hiệu phát hiện tăng áp lực đổ đầy nhĩ và tăng
áp lực nhĩ sớm là những chỉ báo về tái cấu
trúc nhĩ bất thường trong đó có khả năng
phát triển AF.
B-type natriuretic peptide (BNP) và phần
đầu tận cùng N ổn định của prohormone,
pro-BNP (NT-proBNP), là các peptide được
tổng hợp bởi các tế bào cơ tim để đáp ứng
với áp lực tăng cao và dẫn đến căng cơ tim.
Mặc dù thường được coi là một dấu hiệu của
tình trạng quá tải thể tích và rối loạn chức
năng tâm thất trái, nhưng sự gia tăng trực
tiếp áp lực và độ căng của tâm nhĩ đã được
chứng minh là gây ra sự tổng hợp và bài tiết
BNP.
Một báo cáo từ Cardiovascular Health
Study và Malmö Diet and Cancer Study đã
chứng minh rằng NT-proBNP có liên quan
đáng kể với rung nhĩ sau khi điều chỉnh các
yếu tố nguy cơ phổ biến. Dữ liệu từ Multi-
Ethnic Study of Atherosclerosis cho thấy
NT-proBNP là một yếu tố dự đoán chắc chắn
về sự xuất hiện AF trong một nhóm thuần tập
gồm nam và nữ đa dạng về chủng tộc/sắc
tộc. Ngoài ra, BNP đã được hiển thị để dự
đoán sự xuất hiện AF trong nghiên cứu
Framingham Heart Study. BNP cũng được
phát hiện là cải thiện khả năng dự đoán của
Cohorts for Heart and Aging Research in
Genomic Epidemiology AF consortium
(CHARGE-AF) về điểm số nguy cơ đối với
AF.
1.2. Dấu hiệu viêm
Viêm có liên quan đến sinh lý bệnh của
AF và protein phản ứng C (C-reactive
protein - CRP) là dấu hiệu tiền viêm được
nghiên cứu rộng rãi nhất liên quan đến nguy
cơ AF. Chất phản ứng giai đoạn cấp tính này
được sản xuất trong gan được cho là thúc đẩy
quá trình tạo loạn nhịp tim thông qua việc tái
cấu trúc tâm nhĩ và làm tăng ngoại tâm thu
nhĩ, cho thấy mối liên hệ giữa viêm và quá
trình tạo loạn nhịp tim.
Dữ liệu từ Cardiovascular Health Study,
một đoàn hệ dân số ở Na Uy và Malmö Diet
and Cancer Study đã chứng minh rằng mức
CRP cao hơn có liên quan đến việc tăng
nguy cơ mắc AF. Một cuộc kiểm tra những
người tham gia từ Copenhagen City Heart
Study đã quan sát thấy nguy cơ AF gia tăng
với mức độ CRP cao hơn. CRP cũng đã được
chứng minh là có thể dự đoán AF sau nhồi
máu cơ tim cấp tính. Mặc dù CRP có liên
quan đến việc tăng nguy cơ mắc AF, nhưng
việc bổ sung dấu hiệu viêm này không cải
thiện khả năng dự đoán của Framingham
Heart Study hoặc thang điểm nguy cơ
CHARGE-AF đối với tiên đoán AF. Dữ liệu
từ Malmö Diet and Cancer Study cũng không
cho thấy sự cải thiện trong dự đoán về AF
trong tương lai ngoài các yếu tố nguy cơ
truyền thống với CRP3.
1.3. Dấu hiệu rối loạn chức năng nội
mô
Các dấu hiệu của rối loạn chức năng nội
mô có liên quan đến AF. Sự giãn nở qua
trung gian dòng chảy động mạch (Arterial
flow-mediated dilation - FMD) là phép đo
gián tiếp sự giải phóng oxit nitric (NO) nội
mô, và những bất thường trong quá trình này
có liên quan đến AF thông qua tái cấu trúc
tâm nhĩ và tăng ngoại tâm thu nhĩ.
Một nghiên cứu trên bệnh nhân AF mạn
tính cho thấy các phép đo FMD giảm đáng
kể so với các trường hợp được kiểm soát bởi
nhịp xoang. Một nghiên cứu bệnh chứng
khác cho thấy những người tham gia mắc AF
dai dẳng bị suy FMD và FMD cải thiện sau
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
6
khi phục hồi nhịp xoang. Chỉ có một báo cáo
từ Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis đã
chứng minh rằng các phép đo FMD bất
thường có trước sự phát triển của AF, cho
thấy vai trò của rối loạn chức năng nội mô
trong cơ chế bệnh sinh của AF. Mặc dù rối
loạn chức năng nội mô bất thường dẫn đến
AF, nhưng không có nghiên cứu nào đánh
giá khả năng của dấu hiệu này để cải thiện
khả năng đánh giá của các điểm nguy cơ AF
hiện nay. Ngoài ra, việc sử dụng FMD như
một phép đo gián tiếp NO chưa được áp
dụng rộng rãi như một chỉ dấu sinh học để dự
đoán rối loạn nhịp tim.4
1.4. Vôi hóa động mạch vành
Vôi hóa động mạch vành (Coronary
artery calcium - CAC) được đo bằng chụp
cắt lớp vi tính tim (computed tomography -
CT) cung cấp ước tính mảng bám mạch
vành. Kỹ thuật này phần lớn đã được sử dụng
để phát hiện bệnh động mạch vành tắc
nghẽn, nhưng các báo cáo gần đây đã chứng
minh rằng CAC dự đoán các sự kiện không
giới hạn ở động mạch vành, bao gồm cả đột
quỵ. Bệnh mạch vành được biết là một yếu tố
nguy cơ đối với AF, một số báo cáo đã khám
phá giá trị của các phép đo CAC để dự đoán
các sự kiện AF.
Một nghiên cứu gồm 6.641 người tham
gia với các phép đo CAC cơ bản từ Multi-
Ethnic Study of Atherosclerosis đã chỉ ra
rằng mức vôi hóa động mạch vành cao hơn
dự đoán khả năng mắc AF. Ngoài ra, một
nghiên cứu tiếp theo từ cùng một nhóm đã
chứng minh rằng mối quan hệ giữa CAC và
AF phụ thuộc vào mức độ tiến triển của CAC
theo thời gian. Các động mạch vành bị vôi
hóa cao có liên quan đến các tĩnh mạch phổi
lớn hơn và mở rộng tâm nhĩ trái, gợi ý rằng
sự hiện diện của CAC xác định các cá nhân
có chất nền bất thường cho sự lan truyền AF.
Việc đưa CAC vào Framingham Heart Study
và thang điểm nguy cơ CHARGE-AF đối với
AF cũng được chứng minh là cải thiện khả
năng dự đoán của cả hai thang điểm5.
1.5. Vôi hóa van hai lá
Vôi hóa van hai lá (mitral annular
calcification - MAC) là một quá trình thoái
hóa mạn tính ảnh hưởng đến đáy van hai lá.
Một số yếu tố nguy cơ AF, chẳng hạn như
bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp, có liên
quan đến sự hiện diện của MAC. Sự hiện
diện của MAC có liên quan đến phì đại tâm
nhĩ trái, gợi ý rằng những người bị MAC có
khả năng có điền kiện cần thiết cho sự phát
triển AF.
Trong nghiên cứu Framingham Heart
Study, MAC, được phát hiện bằng siêu âm
tim, có liên quan đến sự phát triển của AF.
Một báo cáo từ Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis cũng chứng minh rằng
MAC, được phát hiện bởi CT, có liên quan
đến việc tăng nguy cơ AF và nguy cơ này
càng lớn với mức MAC càng cao6. Ngoài ra,
MAC đã được chứng minh là cải thiện khả
năng tiên đoán ngoài các biến số có trong
nghiên cứu Framingham Heart Study và
thang điểm rủi ro CHARGE-AF đối với AF.
1.6. Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay
Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay
(ankle-brachial index - ABI) đã được chấp
nhận rộng rãi như một công cụ chẩn đoán để
phát hiện sự hiện diện của bệnh động mạch
ngoại vi và những bất thường trong chỉ số
này có liên quan đến các yếu tố nguy cơ AF
đã biết, chẳng hạn như bệnh đái tháo đường
và hút thuốc lá. Công cụ này đã được đề xuất
là một dấu hiệu sinh học duy nhất vì nó có
khả năng phát hiện bệnh lý trước khi các
triệu chứng lâm sàng xuất hiện và cung cấp
cho các bác sĩ cơ hội thực hiện các chiến
lược phòng ngừa trước khi các biến cố bệnh
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
7
tim mạch xảy ra.
Dữ liệu từ Nghiên cứu Multi-Ethnic
Study of Atherosclerosis đã chứng minh rằng
các chỉ số ABI bất thường (nghĩa là <1,0
hoặc >1,4) có liên quan đến việc tăng nguy
cơ phát triển AF. Kết quả tương tự đã được
báo cáo từ Cardiovascular Health Study7.
Các giá trị ABI bất thường và AF có liên
quan đến các dấu hiệu tiền viêm và nằm
trong nhóm yếu tố nguy cơ tim mạch, trong
đó mỗi tình trạng có thể ảnh hưởng đến tình
trạng kia. Mặc dù chỉ số này chưa được đưa
vào điểm nguy cơ dự đoán AF được phát
triển gần đây, nhưng những bất thường trong
ABI có thể phát hiện những người có khả
năng phát triển AF.
1.7. Sóng P trên điện tâm đồ
Sóng P trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo
lúc nghỉ (electrocardiogram - ECG) là biểu
hiện của điện sinh lý tâm nhĩ. Sự bất thường
của dấu hiệu này được cho là biểu hiện quá
trình khử cực tâm nhĩ bị trì hoãn do xơ hóa
tâm nhĩ tiềm ẩn, sự giãn nở và áp lực đổ đầy
tăng cao. Những dấu hiệu này phát hiện cấu
trúc tâm nhĩ bất thường, cho phép lan truyền
AF.
Phần cuối sóng P ở chuyển đạo V1 (P-
wave terminal force in lead V1 - PTFV1) là
một trong những bất thường tâm nhĩ trái
được biết đến nhiều nhất và chỉ số này có
mối tương quan cao với áp lực và kích thước
tâm nhĩ trái. PTFV1 có liên quan đến sự xuất
hiện AF trong nghiên cứu Atherosclerosis
Risk In Communities. Ngoài ra, thời gian
kéo dài của sóng P có thể dự đoán được sự
xuất hiện AF trong cùng một nhóm nghiên
cứu đoàn hệ, Framingham Heart Study và
Copenhagen ECG Study. Mối quan hệ giữa
độ dài sóng P và AF là phi tuyến tính, với độ
dài sóng P rút ngắn được dự báo về sự xuất
hiện AF trong nghiên cứu Copenhagen ECG
Study. Tương tự, sự không nhất quán đã
được báo cáo cho khoảng PR, với một số
nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa
khoảng PR kéo dài và AF, và những nghiên
cứu khác chứng minh nguy cơ AF tăng lên
với khoảng PR ngắn. Khoảng PR kéo dài
được đưa vào dưới dạng đồng biến trong
thang điểm nguy cơ của Framingham Heart
Study đối với AF và độ dài sóng P được đưa
vào thang điểm nguy cơ AF được phát triển
trong nghiên cứu Atherosclerosis Risk In
Communities. Cả hai báo cáo đều chứng
minh rằng ECG có thể cải thiện khả năng dự
đoán AF.8 Tuy nhiên, điểm cắt sóng P khác
để cải thiện dự đoán AF vẫn chưa được khám
phá. Dù vậy, những phát hiện này cho thấy
ECG là một chỉ dấu hiệu quả về đánh giá
nguy cơ AF do chi phí thấp và tính sẵn có
phổ biến của ECG.
1.8. Các thang điểm đánh giá nguy cơ
rung nhĩ hiện nay
Cho đến nay, một số hệ thống tính điểm
đã được phát triển để dự đoán AF. Các điểm
tính nguy cơ này được phát triển từ các
nghiên cứu dựa trên cộng đồng, trong đó việc
xác định các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
là trọng tâm chính2
Nghiên cứu Framingham Heart Study là
một trong những nghiên cứu đoàn hệ phát
triển thang điểm này, trong đó các đặc điểm
lâm sàng sau đây được kết hợp vào thang
điểm nguy cơ đối với AF: tuổi, giới tính, chỉ
số khối cơ thể, huyết áp tâm thu, điều trị tăng
huyết áp, khoảng thời gian PR, tiếng thổi tim
nghe được trên lâm sàng và suy tim. Ngoài
ra, điểm số được phát triển từ nghiên cứu
Atherosclerosis Risk In Communities trong
đó tuổi, chủng tộc, chiều cao, hút thuốc,
huyết áp tâm thu, tăng huyết áp, tiếng thổi
tim, phì đại thất trái trên ECG, thời gian sóng
P kéo dài, bệnh đái tháo đường, bện mạch