§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi
VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
ĐN: Viêm mủ màng phổi là sự tràn mủ trong khoang màng phổi, có thể là mủ thực sự nhưng
cũng có thể là một lớp dịch đục hoặc mầu nâu nhạt có chứa xác bạch cầu đa nhân- thành
phần cơ bản của mủ
Chẩn đoán: Viªm mñ mµng phæi ph¶i do vì ¸p xe thuú d−íi phæi ph¶i vµo mµng phæi giai
®o¹n m¹n tÝnh ®∙ ®Æt dÉn l−u tèi thiÓu b¬m röa khoang mµng phæi ngµy thø 5
Câu hỏi:
1. Biện luận chẩn đoán?
2. Nguyên nhân gây viêm mủ màng phổi?
3. Chẩn đoán phân biệt?
4. Tiến triển và biến chứng của viêm mủ màng phổi?
5. Điều trị viêm mủ màng phổi cấp?
6. Điều trị viêm mủ màng phổi mạn tính?
Tham khảo: Các hình ảnh XQ viêm mủ màng phổi
Câu 1. Biện luận chẩn đoán viêm mủ màng phổi mạn tính?
1. Viªm mñ mµng phæi ph¶i m¹n tÝnh:
- Thời gian > 2tháng
- Đau ngực, ho có đờm, khạc ra mủ, khó thở
- HC NTNĐ: toàn thân tuy không rầm rộ nhưng nặng và suy kiệt
XN: Bc tăng nhẹ hoặc bình thường
- HC tràn dịch bên phổi tổn thương: 3 giảm bên phổi tràn mủ: RT giảm, gõ đục, RRPN
giảm
XQ: Hình ảnh TDMP hoặc các khoang cặn
Chọc hút có dịch mủ
- HC dày dính màng phổi: ngực bên tổn thương bị co kéo, khoảng gian sườn hẹp, biến
dạng lồng ngực, bất động
XQ: co kéo các xương sườn, dày dính màng phổi
- Rối loạn thông khí hạn chế: dung tích sống giảm bên tổn thương
2. Nguyªn nh©n:
90
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi
- TS vµo viÖn ®iÒu trÞ ¸p xe phæi ph¶i vì vµo khoang mµng phæi
- XQ hiÖn t¹i: cã h×nh hang lín thuú d−íi phæi ph¶i nghi lµ hang ¸p xe ®· hÕt mñ
Câu 2. Nguyên nhân gây viêm mủ màng phổi?
1. Viêm mủ màng phổi tiên phát( hiếm gặp): sau vết thương thấu phổi
2. Viêm mủ màng phổi thứ phát:
- Các bệnh ở phổi: viêm phổi, apxe phæi, giãn phế quản, ung thư phổi bội nhiễm…
- Các bệnh trung thất: rò khí-phế quản, rò thực quản, apxe hạch trung thất
- Các bệnh thành ngực: viêm xương sườn, apxe vú…
- Các bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng: apxe dưới cơ hoành, apxe gan, viêm phúc
mạc
- Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết
- Viêm mủ màng phổi do bội nhiễm sau các can thiệp điều trị vào lồng ngực hoặc sau
vết thương và chấn thương ngực gây trang dịch máu khoang màng phổi
* Các vi khuẩn gây VMMP: tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, các VK gram âm
* VMMP phụ thuộc vào các yếu tố:
- Số lượng vi khuẩn
- Độc tính của vi khuẩn
- Tình trạng chung của cơ thể
- Khả năng đề kháng và miễn dịch của cơ thể
Câu 3. Chẩn đoán phân biệt?
1. VMMP cấp cần chẩn đoán phân biệt với:
- Nang phổi bội nhiễm(nang mủ): bệnh cảnh của nang mủ nhẹ hơn, toàn trạng khá, biểu
hiện nhiễm độc ít. Khi bị nang mủ: bệnh nhân thường ho, kèm theo khạc nhiều đờm.
XQ nang mủ có mờ xung quanh còn góc sườn hoành sáng.Chọc hút mang phổi qua
chiếu XQ phổi để chẩn đoán
- Với apxe phổi: khi bị apxe phổi bệnh nhân thường có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng
viêm phổi khu trú, tiếng thở yếu tại một vị trí, nghe thấy ran ẩm khu trú. Khi bị viêm
mủ màng phổi thì ngược lại tiếng thở mất hẳn
XQ: đám mờ vòng quanh ổ apxe và rõ giới hạn dưới của nó ngược lại khi tràn mủ
màng phổi thì giới hạn dưới của đám mờ trên XQ hầu như không xác định được
91
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi
CT: hình mức nước mức hơi đối với apxe, hình tối mờ của túi cùng sườn hoành trung
thất trong tràn mủ màng phổi
- Apxe dưới cơ haònh: apxe dưới cơ hoành đẩy vòm hoành lên cao, ép vào phổi cũng
cho ta một bệnh cảnh lâm sàng tương tự như viêm mủ màng phổi. Nhưng khi apxe
dưới cơ hoành biểu hiện đau dữ dội hơn có phản ứng cơ vùng hạ sườn phải. Cần chụp
XQ ngực bụng thẳng nghiêng, chọc hút ổ apxe, hoặc có thể bơm 200-300ml khí vào ổ
bụng sau đó chụp phim xác định chẩn đoán thì: khí xe tác ổ apxe với cơ hoành nhìn rõ
ổ apxe dưới cơ hoành
2. Viêm mủ màng phổi mạn tính: cốt tuỷ viêm xương sườn, xương ức, cột sống. XQ cho
chẩn đoán xác định
3. Xác định khoang cặn:
- Bơm dịch vô trùng vào khoang tàn dư
- Bơm thuốc cản quang vào khoang tàn dư sau đó chụp XQ, không thực hiện nếu có rò
phế quản vào khoang tàn dư
- Soi màng phổi và chụp XQ cắt lớp
- Cần lấy mủ để nuôi cấy làm kháng sinh đồ
Câu 4. Tiến triển và biến chứng cña VMMP?
1. Tiến triển:
- VMMP cấp tính và bán cấp tính: điều trị đúng và tích cực có thể khỏi sau 2-4 tuần
- Không điều trị dẫn tới viêm mủ màng phổi mạn tính
2. Biến chứng:
* Các biến chứng tại chỗ:
- Vỡ thành ngực: thường ở đường nách sau (mỏng và là chỗ thấp nhất khi nằm)
- Rò phế quản: Xuất hiện đột ngột, đau nhói, khạc ra ít máu, khó thở rồi ộc ra mủ số
lượng lớn
- Vỡ ổ mủ màng phổi vào thực quản hoặc qua cơ hoành vào ổ bụng
- Các biến chứng toàn thân: thoái hoá dạng tinh bột, nhiễm khuẩn huyết, apxe các cơ
quan khác(não, thận), suy tim mà trước hết là suy tim phải
Câu 5. Điều trị VMMP cấp tính:
1. Nguyên tắc ®iÒu trÞ viªm mñ mµng phæi nãi chung:
- Sớm, tích cực, toàn diện
92
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi
- Theo giai đoạn: cấp điều trị bảo tồn, mạn điều trị bằng phẫu thuật
- Điều trị phải đạt 3 mục đích:
+ Khoang MP phải sạch hết mủ
+ Khoang màng phổi vô khuẩn
+ Phổi nở sát thành ngực
2. Điều trị viªm mñ mµng phæi cÊp:
- Kháng sinh
- Chọc hút màng phổi
- Dẫn lưu màng phổi
- Nâng đỡ cơ thê
- Thể dục liệu pháp: tập thở
* Chọc hút màng phổi:
- CĐ: mử màng phổi mới xuất hiện, còn lo·ng và số lượng không lớn, khoang màng
phổi không bị dày dính
- Vị trí chọc: nơi gõ đục nhất nhưng không nên thấp quá có thể tắc kim so mủ đặc đọng
ở đáy, hết mủ có thể bơm rửa khoang MP bằng HT mặn, dung dịch sát khuẩn, các
men tiêu mủ và các chất của tổ chức hoại tử của phổi
- Chọc hút hàng ngày sau 5-10 ngày không kết quả chuyển sang DL
* Dẫn lưu:
- CĐ: chọc hút không có kết quả, mủ MP đặc, số lượng lớn
* Thực tế theo điều trị tại BV 103:qui trình điều trị
- Hoàn thành các XN
- Cho kháng sinh phổ rộng, trưyền dịch, truyền đạm, máu, các thuốc trợ tim mạch
- Chọc hút dịch mủ: chọc ngày thứ nhất, 2, 3 mỗi ngày từ 1-2 lần, mỗi lần hút mủ trong
khoang màng phỏi bằng 1/3 số mủ trong khoàng màng phổi. Chọc mủ làm kháng sinh
đồ, trong thời gian chờ KSĐ vẫn tiếp tục cho kháng sinh phổ rộng, nâng đỡ cơ thể
- DL tối thiểu khoang màng phổi: tiến hành tại phòng mổ, vào ngày thứ 4. Vị trí DL
dựa vào XQ và khám lâm sàng
- Thăm dò xem có rò phế quản không: khi không rò mới hút với áp lực -20 đến - 40cm
nước. Ngày thứ 2 và 3 sau đặt DL cho chụp lại XQ để đánh giá hiệu quả hút. Nếu phổi
không nở cần tiến hành bóc vỏ phổi sớm. Sau phẫu thuật cần DL mủ thường xuyên,
93
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi
chống nhiễm trùng nhiễm độc, tăng sức đề kháng cơ thể và tập thở, và cần kết hợp
điều trị kết hợp với bệnh tiên phát
Câu 6. Điều trị viêm mủ màng phổi mạn tính?
1. Nguyên tắc:
- Phẫu thuật
- Loại bỏ khoang tàn dư làm sạch mủ trong khoang màng phổi
2. Các phẫu thuật:
- Phẫu thuật trên phổi
- Phẫu thuật trên thành ngực
2.1 Phẫu thuật trên phổi:
Bóc vở phổi sớm:
- CĐ trong giai đoạn bán cấp hoặc có thể ở thời gian đầu của viêm mủ mang phổi mạn
tính khi phương pháp dẫn lưu không có kết quả do mủ quá đặc và khoang MP bị viêm
dính tạo nên nhiều ngăn chứa mủ không thông với nhau
- Kỹ thuật: mở lồng ngực bằng một đường ngắn cắt đoạn xương sườn 6-8cm, dùng kìm
dài kẹp gạc lau sạch mủ và phá các chỗ dính và vách ngăn. Qua ống nội KQ bóp bóng
mạnh để phổi nở sát lồng ngực, đặt DL khoang MP và hút liên tục
Bóc vỏ phổi:
- ĐK :
+ Phổi còn đàn hồi và nở tốt
+ Phổi phải thông tốt
- CĐ: gđ đầu của mủ MP mạn tính
- Kỹ thuật: Mở ngực đường sau bên. Mở khoang tàn dư, hút sạch mủ. Rạch một đường
chữ thập trên vỏ phổi. Dùng kéo đầu tù và bông cầu bóc tách lấy bỏ vỏ phổi khỏi lá
tạng. Sau mổ phải hút liên tụcqua ống dẫn lưu để phổi nở ra và dính vào thành ngực
2.2 Phẫu thuật trên thành ngực:
Cắt xẹp thành ngực(Phẫu thuật Heller):
Cắt bỏ một số cung sườn trong phạm vi của khoang tàn dư, thành ngực sẽ xẹp xuống,
dần dần bị kéo vào lát lên đáy của khoang tàn dư, phải cắt quá khoang cặn một sườn ở
trên và ở dưới. Chiều dài của sườn được cắt phải lớn hơn chiều rộng của khoang tàn
dư
94
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi
- CĐ: Mủ màng phổi mạn tính phổi có nhiều dày dính và xơ hoá không thể bóc vỏ phổi
được hoặc thể trạng yếu không chịu đựng được bóc vỏ phổi.
- Trường hợp phải cắt đến 8-9 xương sườn mà thể trạng yếu có thể chia làm 2 lần mỗi
lần cắt một số sườn
Cắt bỏ thành ngực(thủ thuật Schede):Là phẫu thuật lớn chảy máu nhiều và dễ gây sốc
- CĐ:
+ Mủ màng phổi mạn tính mà khối cơ liên sườn xơ cứng vôi hoá, không thể xẹp xuống
được khi làm thủ thuật cắt xẹp thành ngực.
+ Trường hợp khi cắt xẹp thành ngực không có kết quả mổ lại và làm thủ thuật cắt bỏ
thành ngực
Phương pháp Andrew: cắt ép sườn + mở khoang màng phổi để nạo sạch và khâu lỗ rò
phế quản nếu có
Trám cơ: dùng các cuống cơ để lấp các khoang tàn dư nhỏ
- CĐ: các khoang tàn dư nhỏ <50ml hoặc để bổ sung cho phẫu thuật Heller hay Schede
khi các phẫu thuật này không lấp hết các khoang cặn ở các vị trí ngóc ngách
PT dùng trụ Filatov: dùng cho các khoang tàn dư lớn không thực hiện trám cơ được
C¸c h×nh ¶nh XQ viªm mñ mµng phæi
Hình -1: Mủ màng phổi đóng kén
Đám mờ tròn vùng đỉnh tiếp tuyến
thành góc tù với thành ngực, không có
hình cắt cụt phế quản. Đám mờ cạnh
rốn phổi phải có dấu hiệu “mắc
võng”(mủ phế mạc rãnh liên thuỳ). Dày
dính màng phổi góc sườn hoành phải
95
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi
Hình -2 : Mủ mang phổi đóng kén
Mờ góc sườn hoành và ngoại vi phổi phải có 2 hình mờ tròn (ở đỉnh và ở nền) và mức dịch
mức khí nhỏ. Bệnh nhân bị vết thương thấu phổi cũ
H ình -3: Viêm mủ màng phổi tự do ở trẻ nhỏ
Những hình sáng mất vân phổi ở ngoại vi phổi phải co kéo trung thất và khe gian sườn. Do di
chứng của mủ màng phổi gây ra các khoang cặn ở phế mạc
96
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi
Hình-4: Di chứng mủ màng phổi gây dày dính màng phổi
Hình-5 Dày dính phế mạc phải, trên phim chụp phế quản cản quang cho thấy phế trường bị thu hẹp rõ phần ngoại vi phổi bị phế mạc đẩy vào. Ở phổi có nhiều mảnh kim khí do vết thương thấu phổi
Hình- 7: Vôi hoá toàn bộ phế mạc phổi phải.Trên phim có hình ảnh “mai mực”. Nhu mô phổi bị ép, chức năng thông khí phổi giảm rõ
Hình-6: Vôi hoá phế mạc khu trú. Lồng ngực biến dạng, khe gian sườn hẹp lại, tương ứng với vùng phế mạc bị vôi hoá
97
Ng. Quang Toµn_DHY34
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi
Mñ mµng phæi 2 bªn
