ĐẶT VẤN ĐỀ
Máy th v ph ng thứ th ng h nh n t o l một trong những biện
ph p điều trị giữ v i tr qu n tr ng trong h i sứ h h p. R t qu n tr ng đối
với bệnh nh n h ng th t th đ n ph i m y th đ sống v t n t i
BN th ng n m t i Khoa C p ứu ho Kho H i sứ t h . C hi u biết về
m y th ùng với việ r đ i thế hệ m y th th ng minh giúp h ho việ th
h nh th m y ng h n. Tuy nhi n nhiều biến hứng th x y r với bệnh
nhân (BN) trong qu tr nh th m y n lu n lu n song h nh v bắt buộ ng i th y
thuố h ng đ phép bỏ qu đ l vi m phổi li n qu n đến th m y.
Vi m phổi li n qu n tới th m y n g i l vi m phổi th m y (VPTM) l
một nhi m huẩn bệnh viện mắ ph i th ng g p nh t BN đ điều trị t i
Khoa C p ứu H i sứ t h .
Tỷ lệ mắ vi m phổi th m y ho ng 8-20% t t BN t i ho h i
sứ v 27% BN th m y. Tỉ lệ tử vong o vi m phổi th m y th y đổi từ 24 tới
50% và có th l n tới 76% [9].
Căn nguy n vi huẩn g y vi m phổi th m y r t đ ng, hủng vi huẩn
đ h ng thuố nh Streptococcus Aureus kháng methicillin, Pseudomonas
aeruginosa vi huẩn Gr m m tiết Bet l t m se phổ rộng Acinetobacter
baumanii đ h ng thuố g y h hăn trong điều trị v tỉ lệ tử vong o [5].
Phổi th bị l y nhi m theo nhiều đ ng: đ ng m u ho b h huyết; từ ổ
l y nhi m l n ận ẫn đến vi m nhu m phổi v ẫn đến vi m phổi. Khi ng i bệnh
đ ng th m y nguy vi m phổi th m y th ng g p l o h t ph i h t ị h v
vi huẩn v o phổi.
Đ ngăn ngừ VPTM, h ng th thiếu đ ng việ hăm s ủ ng i điều ỡng nh : n m đ u o 300-450 rử t y th ng quy tr ớ v s u hi hăm
sóc BN tr nh đ y đ y b i h i thứ ăn qu nhiều điều ỡng ph i th ng
quy hăm s răng miệng hút đ m đúng quy tr nh v đ m b o v huẩn vệ sinh
hử trùng tr ng thiết bị hỗ tr h h p hăm s ống nội h qu n ho ống m
h qu n theo đúng quy tr nh ỹ thuật đ h n hế VPTM tr nh biến hứng h
1
trong quá trình ng i bệnh th m y. Với những lý o nh tr n huy n đề “Viêm
phổi thở máy và các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy” nh m mụ
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy.
2. Trình bày các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy.
2
NỘI DUNG
1. VIÊM PHỔI THỞ MÁY.
1.1. Định nghĩa về viêm phổi thở máy.
Vi m phổi th m y (VPTM) l vi m phổi xu t hiện s u 48 gi BN th m y
qu ống nội h qu n (NKQ) ho ống m h qu n (MKQ) m h ng b ng
hứng vi m phổi tr ớ đ . C h i h nh thứ h i ph t vi m phổi th m y đ l h i
ph t sớm v h i ph t muộn [9].
1.1.1. Viêm phổi thở máy khởi phát sớm:
VPTM x y r trong v ng 4 ng y đ u th m y th ng g p vi huẩn n nh y
m với h ng sinh ti n l ng tốt. Vi huẩn th ng g p: Hemophilus influenza,
Streptococus pneumonia, Mycobacter catarrhalis…
1.1.2. Viêm phổi thở máy khởi phát muộn:
VPTM x y r s u 4 ng y th m y th ng o nhi m hủng vi huẩn
h ng thuố đ p ứng điều trị ém ti n l ng x u. C hủng vi huẩn th ng g p:
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp vi huẩn đ ng ruột gr m m vi
huẩn đ h ng thuố …
1.2. Cơ chế bệnh sinh.
B nh th ng vi huẩn vẫn hu trú t i đ ng h h p trên mà không gây ra
vi m phổi. Khi th m y th t nh n x m nhập v o nhu m phổi v g y r
VPTM. Đ hi u rõ v n đề n y tr ớ hết húng t t m hi u hế b o vệ ủ đ ng
h h p.
1.2.1. Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp
B nh th ng đ ng h h p ngo i nhiều hế b o vệ phổi hỏi s nhi m
trùng nh : u trú gi i phẫu (th nh qu n th nh m n…) h t nh y h phế qu n
lớp l ng nh y ni m m đ ng h h p hệ thống mi n ị h qu trung gi n tế b o
v mi n ị h ị h th ph n x ho. Khi hệ thống b o vệ phổi ho t động hiệu qu th
t nh n x m nhập sẽ bị lo i trừ.
Bảo vệ không đặc hiệu
3
+ Hệ thống nhung m o v ị h nh y: Ở BN h ng th m y lớp ị h nh y ùng với
nhung m o ủ hệ h h p b o vệ h phế qu n b ng h th nh l ti u th nhỏ
hi h t v o. Chứ năng n y th y đổi những BN đ ng h n m đ ng th m y m hệ
thống l m ẩm h th v o h ng đ m b o sẽ t o điều iện thuận l i ho vi huẩn
x m nhập v o hệ h h p.
+ Đ i th b o phế n ng: B nh th ng đ i th b o phế n ng hiếm tới 90%
th nh ph n tế b o xu t hiện trong ị h rử phế n ng. Khi vi huẩn b m lớp
bi u m đ ng h h p đ i th b o sẽ iệt huẩn nh qu tr nh th b o.
Ngo i r đ i th b o n th m gi v o qu tr nh b o vệ hống vi huẩn đ
hiệu b ng h m ng th ng tin h ng nguy n tới tế b o lympho T đ sinh r
h t hống l i s x m nhập ủ vi huẩn.
Bảo vệ đặc hiệu:
+ Mi n ị h ị h th : C tế b o lympho n m ới lớp ni m m ủ đ ng
h h p sinh r IgA. C IgA n y hống l i s ết nh vi huẩn tr n bề m t ủ
ni m m đ ng h h p. S trung h độ tố enzym ủ vi huẩn ũng đ
th hiện nh IgA n y. C IgG đ t m th y trong ị h b i tiết phế qu n ho
đến từ hệ tu n ho n ho từ tế b o lympho phổi th m gi v o qu tr nh b o
vệ t i hỗ nh ho t động gắn v o vi huẩn v ho t h đ i th b o phế n ng.
+ Mi n ị h tế b o: Chủ yếu l lympho T sinh r lympho ine t ụng
ho t h đ i th b o l m tăng h năng th b o v iệt huẩn. Ng l i b n
th n đ i th b o ũng th m gi v o ho t động điều h hứ năng ủ
lympho này.
1.2.2. Các cơ chế gây viêm phổi thở máy.
- Vi m phổi x y r hi s x m nhập ủ vi sinh vật v o đ ng h h p ới v
nhu m phổi. Kết h p s suy gi m sứ đề h ng ủ ý hủ độ l o ủ vi sinh
vật ho o s x m nhập với một l ng lớn ủ vi sinh vật th ng qu hế:
+ Nhu m phổi bị l y nhi m theo đ ng m u ho b h huyết xu t ph t từ ổ nhi m
huẩn n m qu n trong th ho từ đ ng ti u h th ng qu s thẩm
lậu vi huẩn [11].
4
+ Nhi m huẩn phổi bắt ngu n từ ổ l y nhi m l n ận nh m ng phổi trung th t p
xe ới ho nh...[11]. Tuy nhiên h i hế n y h ng đ hiệu ho VPTM hế
qu n tr ng ới đ y l đ húng t i qu n t m h n .
+ Nhi m huẩn o h t ph i h t ị h v vi huẩn v o phổi đ y l nguy n nh n
h nh l hế th ng g p g y vi m phổi [11]. Những vi huẩn h t v o n y
ngu n gố ngo i sinh (m i tr ng ụng ụ hăm s nh n vi n y tế) ho nội sinh
(miệng xo ng h ng y ống ti u h ...).
- Khi đ t ống nội h qu n qu đ ng mũi h y đ ng miệng đều t o r huẩn l
x m nhập v o đ ng h h p ới (nếu h ng đ m b o v huẩn) gây VPTM do:
+ Vi m xo ng v s ng h n o đ t ống NKQ m h qu n.
+ Gi m h năng nuốt h t tiết.
+ Gi m ho m t ph n x ho h v h năng l m s h đ ng th ủ tế b o
lông.
+ Gi tăng b m nh v x m nhập vi huẩn v o đ ng th .
+ Ứ đ ng h t tiết qu nh b ng hèn t o điều iện ho vi huẩn đi xuống đ ng h
h p ới.
+ Việ hút đ m h ng đ m b o vô khuẩn và s nhi m khuẩn từ các dụng cụ hăm
s nh ống hút đ m, dây máy th n ớc trong bình làm ẩm m i tr ng không khí,
các dụng cụ y tế nh m y phun h ung m y nội soi phế qu n, phế dung ký, dụng
cụ gây mê th là các ngu n l y hi chứa vi khuẩn, lây truyền có th từ dụng
cụ tới BN, từ BN này tới BN khác, từ một vị trí củ th đến đ ng hô h p ới
của cùng một BN qua bàn tay ho c dụng cụ. Bộ phận phun khí dung gắn vào dây
máy th nếu không vô trùng tốt: n ớc củ phun h ung h ng đ c vô trùng,
dụng cụ h ng đ c vô trùng ho c tiệt trùng giữa các l n phun là ngu n lây nhi m
vi khuẩn vào phổi BN
+ T y ủ nh n vi n y tế l ngu n đem vi huẩn v o phổi.
5
Khí quản
Vi khuẩn cư trú
Vi khuẩn xâm nhập
miệng, mũi các
qua bóng chèn
xoang răng
NKQ
Thực quản
Di chuyển
Hình 1: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy
Vi huẩn ph t tri n miệng h ng: C vi huẩn miệng h ng ủ BN hủ
yếu g p h i lo i i h v ị h . Vi huẩn ị h t g p h n 10 l n so với vi huẩn i
h . S u đ t ống NKQ MKQ, vi huẩn i h x m nhập v ph t tri n t i vùng
h u h ng hiếm từ 35 - 75%. Những vi huẩn n y th ng l Gr (-) tr huẩn mủ
x nh v tụ u. Ng i t đã hứng minh đ ị h tiết n ớ b t h u h ng đi
xuống đ ng h h p b ng h sử ụng x nh methylen ũng nh h t đ ng vị
ph ng x . Khi y huẩn ị h h u h ng v ị h tiết h phế qu n ho th y s giống
nh u về vi huẩn ph n lập đ c. Kết qu n y đ đến ết luận r ng ngu n vi huẩn
h nh g y VPTM l vi huẩn đã ph t tri n vùng h u h ng. Nh vậy ống
NKQ l m th y đổi hế b o vệ ủ hệ h h p ẫn đến ị h tiết n ớ b t thẩm lậu
qu hu v b ng hèn ống NKQ m ng theo vi huẩn xuống h qu n.
6
Yếu tố nguy cơ
Tác nhân
Kiềm h y
S t h tụ vi huẩn h u
Kháng sinh kéo dài
h ng y ới th nh
Nội Kh qu n đ ng mũi
môn xoang, dưới thanh
Suy inh ỡng
môn
T thế n m ngử
Th o t hăm s hệ
H t s (Aspir tion)
thống m y th v đ ng
th C hế đề h ng ủ
Vi m phổi
đ ng h h p ới bị nh
h ng
Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thở máy
S x m nhập ng ng ủ vi huẩn từ y l n h ng: D y l n i
hứ vi huẩn từ đ y vi huẩn đi ng l n h ng o ị h y tr o ng với số
l ng nhỏ. Dùng thuố h ng xit đ ph ng h y m u y o stress đã l m
tăng pH y v đã t o điều iện ho vi huẩn Gr (-) ng ph t tri n.
Vi huẩn ngu n gố từ hệ thống xo ng: Vi m xo ng BN đ t ống
NKQ nh t l đ ng mũi t o n n một nguy o g y vi m phổi. Lú n y th ống
NKQ, MKQ nh một vật ẫn đ ng ho vi huẩn từ ng h ủ xo ng đi xuống
h phế qu n phế n ng.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của V M: Có th đ c phân thành những nhóm sau:
- Yếu tố nội t i của BN:
Tuổi > 60, tình tr ng inh ỡng kém .
Bệnh lý nền quá n ng.
Bệnh phổi m n tính.
Ch n th ng s não n ng.
Phẫu thuật ng c ho c bụng trên.
7
Dùng thuốc ức chế mi n dịch kéo dài.
Loét do stress với ch y m u đ i th .
- Các yếu tố thuộc bệnh viện:
+ Điều trị ức chế tiết acid d dày.
+ Điều trị kháng sinh kéo dài.
+ Thông khí nhân t o kéo dài.
+ Hút đ m th ng xuyên.
+ Tình tr ng chống nhi m khuẩn bệnh viện kém.
- Các thiết bị dụng cụ sử dụng trong điều trị:
+ Đ t l i NKQ hay BN t rút ống NKQ.
+ Nội soi phế qu n.
+ Đ t sonde d dày.
- Các yếu tố l m gi tăng mứ độ hít s ( spir tion) v o đ ng hô h p: suy
gi m tri giác, dùng thuốc an th n ãn li n tụ t thế n m ngửa.
1.3. Các vi khuẩn gây viêm phổi thở máy.
T nh n g y VPTM h y g p b o g m: Vi huẩn gr m m P.aeruginosa,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter. Vi huẩn gr m ng
nh tụ u v ng đ biệt l tụ u v ng h ng methi illin.
Bảng 1: Các tác nhân gây V M thường gặp ở Việt Nam [5].
Trực khuẩn gram(-) Cầu khuẩn gram(+)
P. aeruginosa S. aureus
Acinetobacter spp. S.epidermis
Klebsiella spp. S.pneumonia
E. coli
Enterobacter spp.
Citrobacter spp.
B. cepacia
H.influenzea
8
1.4. Tình hình dịch t viêm phổi thở máy.
1.4.1. Tình hình mắc viêm phổi thở máy trên thế giới.
Theo nghi n ứu ủ Je n Yves F gon [12] t i bệnh viện Châu Âu có
ho ng 8-28% VPTM. Tỷ lệ VPTM s h biệt r t lớn giữ quố gi giữ
bệnh viện v thậm h ng y trong ùng một bệnh viện. Tỷ lệ tử vong hung
ủ VPTM hiếm ho ng 24-50% n i đến 76%.
T i Mỹ tỷ lệ VPTM ho ng 28% BN th m y v l nguy n nh n h ng thứ
2 ủ nhi m trùng bệnh viện hiếm 19% nhi m trùng BV t i Mỹ (150.000 -
200.000 mỗi năm) g y tử vong 7087 BN v g p ph n v o tử vong 22.983 BN mỗi
năm Mỹ. T i khoa ICU, 90% viêm phổi x y r trong hi th m y. Tỷ lệ gi tăng
ùng với th i gi n th m y v 50% VPTM x y r trong 4 ng y đ u th m y [9].
1.4.2. ình hình mắc viêm phổi thở máy tại Việt Nam
T i Bệnh viện Ch Rẫy tỷ lệ VPTM l 32 06% tử vong o VPTM l 52 6%
[6]. T i B h M i, theo NC ủ Ph m Văn Hi n (1996), tỷ lệ VPTM l 74 2%
nhi m huẩn bệnh viện. Theo Gi ng Thụ Anh (2003-2004) VPTM hiếm 64 8%
vi m phổi bệnh viện [2]. T i Bệnh viện Việt Đứ theo Trịnh Văn Đ ng (2004) tỷ lệ
vi m phổi BN h n th ng s não ph i đ t ống NKQ th m y l 26 8% [8].
C nghi n ứu đều đề ập đến nhiều v n đề ủ VPTM nh tỷ lệ VPTM tỷ
lệ tử vong yếu tố nguy ph n bố vi huẩn t i th i đi m nghi n ứu
ho HSTC đ nh gi t nh h nh h ng h ng sinh ủ hủng vi huẩn.
1.4.3. Ảnh hưởng của viêm phổi thở máy.
Ở những BN điều trị t i ho HSTC th VPTM l m tỉ lệ tử vong tăng o. Tỷ
lệ tử vong o VPTM theo đ số t gi l 20-50% v th l n đến 70% hi t
nh n g y bệnh l vi huẩn đ h ng. BN VPTM có tỷ lệ tử vong (50%) o h n từ
2-10 l n so với th m y h ng bị vi m phổi (4%) đã đ ng bố [8].
Tỷ lệ tử vong do VPTM r t h x định h nh x v nhiều yếu tố t
động, nh ng VPTM làm tăng tỷ lệ tử vong ủ bệnh ho ng 30%. Ngo i l m tăng
tỷ lệ tử vong VPTM n éo i th i gi n điều trị ũng nh th i gi n n m ho
HSTC éo i th i gi n th m y v tăng hi ph điều trị l n g p nhiều l n.
2. CÁC BIỆN PHÁP CH M C PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY.
9
2.1. Khuyến cáo của hội da li u/ hội bệnh nhi m khuẩn Mỹ về chiến lược dự
phòng VPTM:
Bảng 2: Chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn liên quan đến V M [9].
Các chiến lược chung
1 Tiến h nh gi m s t hủ động đối với VPTM
2 Tu n thủ h ớng ẫn rử t y ủ tổ hứ y tế thế giới
3 Sử ụng th m y h ng x m nhập nếu th
4 Gi m thi u th i gi n th m y
5 Th hiện đ nh gi i máy hàng ng y v tiến h nh i m y theo quy trình
6 H ớng ẫn nh n vi n y tế hăm s BN th m y về VPTM
Chiến lược ngăn cản hít dịch vị vào phổi 1 Duy tr t thế bệnh nh n đ u o 30-450 (trừ hi hống hỉ định) (B-II)
2 Tr nh đ y ăng đ y qu mứ .
3 Tr nh rút nội h qu n v đ t l i ống nội h qu n m h ng ế ho h
4 Sử ụng ống nội h qu n Cuff v đ ng hút b n trong ho ới nắp
thanh môn (B-II).
5 Duy tr p l uff tr n 20 mH2O
Chiến lược làm giảm tăng sinh vi khuẩn gây bệnh từ hầu họng.
1 Đ t ống nội h qu n đ ng miệng l th h h p h n đ ng mũi
2 Tr nh ùng thuố h ng thụ th hist min 2 (H2) v h ng b m proton ho
bệnh nh n h ng nguy vi m loét đ ng ti u h
3 Th hiện hăm s răng miệng đều đ n với ung ị h s t huẩn. T n xu t
h p l l h rõ r ng (A-I).
4 Hiệu qu ủ biện ph p hử trùng l y nhi m đ ng ti u h h rõ ràng
Chiến lược làm giảm lây nhi m từ các thiết bị sử dụng ở bệnh nhân thở máy.
1 Sử ụng n ớ v huẩn đ rử s h thiết bị hỗ tr h h p hi t i sử ụng.
2 Di huy n ung ị h đ ng y m y th . Giữ ho hệ thống y m y th
n hi i huy n ị h đ ng.
3 Th y y m y th hỉ hi bị bẩn ho hỏng.
4 B o qu n v hử trùng tr ng thiết bị hỗ tr h h p h p lý.
10
2.2. Các biện pháp ngăn ngừa dự phòng viêm phổi thở máy.
2.2.1. Áp dụng hướng dẫn rửa tay.
Rử t y l một trong những biện ph p đ n gi n nh ng l i t ụng r t đ ng
trong ph ng vi m phổi th m y. C n p ụng đúng quy tr nh rử t y v
th i đi m rử t y đ ngăn ngừ nhi m huẩn tối đ . Tiến h nh r
ử t y th ng quy trong tr ng h p [6].
- Tr ớ v s u hi tiếp xú với ng i bệnh.
- Tr ớ v s u hi th hiện ỹ thuật hăm s ng i bệnh.
- Sau khi th o găng t y.
- Tr ớ v s u hi ăn.
- S u hi đi vệ sinh.
- S u hi tiếp xú với vật bẩn h t th i.
- Tr ớ hi r i hỏi ho , phòng.
Bảng 3. Quy trình rửa tay thường quy.
B ớ 1: L m ớt hai bàn tay b ng n ớc s ch.
Thoa xà phòng vào lòng bàn tay. Chà xát hai
lòng bàn tay vào nhau
B ớc 2: Dùng ngón tay, lòng bàn tay này cuốn
và xoay l n l t từng ngón của bàn tay kia và
ng c l i.
11
B ớc 3: Dùng lòng bàn tay này chà xát chéo lên
mu b n t y i v ng c l i
B ớ 4: Dùng đ u ngón tay của bàn tay này
miết vào kẽ giữa các ngón của bàn tay kia và
ng c l i
B ớc 5: Chụm 5 đ u ngón tay của tay này c
vào lòng bàn tay kia b ng h xo y đi xo y
l i.
B ớc 6: X cho tay s ch hết x ph ng ới
ngu n n ớc s ch. Lau khô tay b ng hăn ho c
gi y s ch
Bảng 4. Quy trình kỹ thuật rửa tay thủ thuật [7].
Các bước tiến hành TT
Chuẩn bị ụng ụ đ y đủ. 1
Th o tr ng sứ m ng t y ắt ngắn. 2
3 M ng hẩu tr ng mũ.
4 L m ớt b n t y b ng n ớ l y 2 – 3mL xà phòng và chà 2 lòng bàn tay, ẽ
ng n t y đ n v o nh u.
12
5 Ch l ng b n t y n y l n mu v ẽ ngo i ng n t y ủ b n t y i v
ng l i.
6 Chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết m nh ẽ trong ng n t y.
7 Ch m t ngo i ng n t y ủ b n t y n y v o l ng b n t y i .
8 Dùng b n t y n y xo y ng n i ủ b n t y i v ng l i.
9 Xo y đ u ng n t y n y v o l ng b n t y i v ng l i. Rử s h t y
ới v i n ớ h y đến ổ t y.
10 Rử t y s h ới v i n ớ (b n t y o h n huỷu t y).
11 Dùng b n h i v huẩn h m ng ng n b n v ẳng t y với ung ị h rử
t y ho l n l t từng b n t y một.
12 Rử s h h i b n t y ới v i n ớ v huẩn.
13 Lau khô tay (ho s y h ) m ng găng t y v huẩn.
2.2.2. Duy trì tư thế đầu cao 30-450 (trừ khi có chống chỉ định)
- C thử nghiệm đã hứng minh r ng n ng đ u BN l n o l m gi m nguy h t
ph i ị h vị v o phổi.
- Nghi n ứu ph n t h đ biến th y yếu tố nguy li n qu n đến VPTM gi m 67%
BN đ uy tr t thế nử n m nử ng i trong 24 gi đ u th ng h nh n t o
[8] - Ảnh h ng ủ việ uy tr t thế BN đ u o 30-450 đã đ hứng minh b ng
các nghi n ứu qu n s t v thử nghiệm ngẫu nhi n [9].
2.2.3. ránh để dạ dày căng đầy.
D y ăng đ y l m tăng nguy tr o ng ị h vị v o phổi v th g y
VPTM. Các huyến o n p ụng quy tr nh nu i ỡng qu ống th ng ho BN
n ng:
- Chỉ định
Sau khi BN đ đ t NKQ MKQ v l u NKQ v MKQ ≥ 24h
BN h ng h năng b o vệ đ ng th : rối lo n nuốt ho h o liệt y
TK h u h ng o m i nguy n nh n
13
Ở BN đ m th ng t tr ng tiến h nh nu i ỡng đ ng ruột sớm trong
v ng 6 gi s u hi m th ng.
Cho ăn qu m th ng t tr ng: BN có hỉ định nu i ỡng i ng y o liệt
y hối u th qu n t m vị ung th v m g y hèn ép th qu n
- Chống chỉ định
BN mới mổ: ph i ý iến ủ phẫu thuật vi n tr ớ hi ho ăn.
M t nhu động ruột xem y lệnh b sĩ .
BN t nh tr ng huyết động h ng ổn định.
- Các phương pháp cho ăn qua ống thông dạ dày: 2 ph ng ph p
Cho ăn qu ống th ng y li n tụ : số l ng h t inh ỡng ủ 1 bữ ăn
đ truyền nhỏ gi t trong 3 gi .
Cho ăn qu ống th ng y ngắt quãng: số l ng h t inh ỡng ủ 1 bữ
ăn đ truyền nhỏ gi t/30-60 phút .
- Quy trình đánh giá thể tích tồn dư dạ dày:
Tốt nh t đ tiến h nh ho t t BN hỉ định nu i ỡng qu ống
th ng y-tá tràng.
BN bi u hiện gi m ho m t nhu động y ruột mụ đ h đ nh giá
th t h t n ủ y.
Ki m tr vị tr ống th ng y tr ớ hi ho ăn.
N ng đ u l n 30-450 hi ho bệnh nh n ăn.
Kh i đ u ho BN ăn với tố độ 40 ml/ gi v ho ăn li n tụ theo quy tr nh ỹ
thuật.
Hút ị h y mỗi 4 gi ( hống hỉ định những BN đ ng đ hút y
li n tụ với p l th p ho đ ẫn l u t o) [7]
Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 4 giờ ≤ 250ml
·
B m tr l i y Tăng tố độ ho ăn th m 20ml/h1
·
14
· Hút l i y s u 4 gi v nếu vẫn ≤ 250ml tiếp tụ tăng tố độ ho đ t tố
độ o nh t l 80-100 ml/h ho ăn li n tụ ho ngắt quãng.
+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 4 giờ > 250ml
· Bỏ l ng ị h vừ đ hút r
· Gi m tố độ ho ăn xuống n 1/2
· Hút l i y s u 4 gi vẫn > 250ml xét ùng thuố tăng nhu động
+ Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể:
· Tăng nhu động ruột b ng meto lopr mi e (primper n) 10mg TM mỗi 4 gi
s u đ th ùng erythromy ine 200mg IV 2 l n/ ng y
· Gi m ùng thuố n th n g y nghiện nếu th
· Ống th ng y ho ăn đ t s u m n vị đ t ống th ng y ới s h ớng
ẫn ủ ủ nội soi t i ho ti u ho ho
· M th ng hỗng tr ng đ ho ăn
· Cho ăn b ng đ ng tĩnh m h
- Một số chú ý
B m tr ng ống m th ng y m th ng hỗng tr ng 10 - 20 ml NaCl
0,9% mỗi 6 gi nếu ống th ng h ng đ ùng đến.
Ngừng ho ăn 4 gi tr ớ hi rút nội h qu n m h qu n ho th y nội h
qu n ho đi mổ
Sữ hỉ đ sử ụng trong v ng 4 gi s u ph (tr nh l n men)
2.2.4. hực hiện chăm sóc ống nội khí quản và ống mở khí quản.
Th hiện hăm s ống nội h qu n (NKQ) v ống m h qu n (MKQ)
giúp uy tr việ h i th ng đ ng ẫn h tr nh nhi m huẩn (đ biệt nhi m
huẩn bệnh viện) v o đ ng h h p tr n v đ ng h h p ới đ ng th i uy tr
ống nội h qu n đúng vị tr đ m b o p l bong hèn ( uff) v độ th ng tho ng
ủ đ ng th .
15
Bảng 5. Quy trình kỹ thuật chăm sóc ống mở khí quản [9].
TT Các bước tiến hành
1 Đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng.
2 Dụng cụ vô khuẩn: găng t y b ng (g ) ủ u g miếng ẹp phẫu t h
m ose éo b t ền ống hút nhiều ỡ ố đ ng ung ị h hăn tr i
mềm v huẩn ( hăn b ng on) b m ti m 5mL.
Dụng cụ khác: m y hút hệ thống oxy m y th h y hữ nh t h y h t
đậu éo băng nh oxy gi n ớ muối sinh lý bet in băng uộn y
buộ nun.
3 Đối hiếu gi i th h ho ng i nh BN đ n m ngử buộ t y vừ đủ đ
tr nh b t ng rút ống
Qu n s t ống MKQ: ho BN th oxy 100%/1phút qu m y th ho b ng
Ambu hút s h đ m.
4 Đổ ung ị h rử ung ị h s t huẩn v o b t th o băng ũ s t huẩn t y
nhanh.
5 Dùng g oxy gi (nếu vết mổ nhi m huẩn) l u s h ph n ngo i ủ
ống MKQ tiếp s u l u rử b ng N Cl 0 9% s u ùng s t huẩn b ng
bet in. Tiếp tụ l p l i động t l u rử nh tr n đến hi s h.
6 Cắt nử ph n giữ ủ miếng g v huẩn i n v o qu nh ống xếp
g xen ẽ hèn 2 – 3 lớp.
7 Th y y buộ nun m h qu n ( hi th o ph i ùng một t y giữ nun
n BN n n ho đ tr nh bị bật nun nếu BN tỉnh) buộ y ống MKQ qu nh
ổ BN ho vừ h t h ng đ TM ổ nổi.
8 Th y băng ng y s u hi g th m ị h ho m u ho định th y 1
l n/ng y
9 Chăm s b ng hèn: i m tr b ng hèn b m l i theo một trong h i
ph ng ph p s u:
16
Dùng p l ế b m hi p l ế hỉ 20 – 25mmHg
Dùng ống nghe đ t h qu n b m n h l n đến hi m t tiếng r t th
ngừng v hút l i một l ng h nhỏ ( ho phép r nhẹ qu nh ống).
10 Th o b ng hèn: hi th o ph i hút đ m ph tr n b ng hèn tr ớ hi th o
b ng th o b ng hi hỉ định th y ống MKQ ho tr ớ hi rút ống.
11 Ki m tr vị tr ủ ống MKQ: s u hi th y băng MKQ ùng ống nghe nghe
th y một tiếng r t nhỏ b p b ng Ambu ho nối với m y th nghe phổi đ
i m tr xem h v o đều h i b n h ng
12 Ki m tr tắ ống: đ m đ qu nh tắ ph i nhỏ n ớ muối sinh lý 5 –
10mL qu ống r i hút b ng một p l hút lớn h n b nh th ng đo n
nghi tắ ( h ng đ ống v o qu s u)
13 Thu n ụng ụ ph n lo i v xử lý theo quy định th o găng rử t y ghi
phiếu hăm s .
Bảng 6. Quy trình Kỹ thuật chăm sóc ống Nội khí quản [9]
Các bước tiến hành TT
Đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng. 1
Dụng cụ vô khuẩn: găng t y b ng (g ) ủ u g miếng ẹp phẫu t h 2
m ose éo b t ền ống hút đ m nhiều ỡ ố đ ng ung ị h hăn
tr i v huẩn ( hăn b ng on) b m ti m 5mL.
Dụng cụ khác: m y hút đ m hệ thống oxy m y th (nếu BN đ ng th
m y) h y hữ nhật h y h t đậu éo băng nh n ớ muối sinh lý
băng uộn y buộ túi đ ng h t th i y tế phiếu hăm s ung ị h
s t huẩn tay nhanh.
3 Đối hiếu gi i th h ho ng i nh BN đ n m ngử buộ t y vừ đủ đ
tr nh b t ng rút ống ho BN th oxy 100% trong 1 phút qu m y th
ho b ng Ambu.
17
4 Hút đ m: hút đ ng h h p ới 3 t thế (ph i tr i ngử đ u ố hi hút
nếu th đ ) hút nhẹ nh ng tr nh g y ho ho BN hi th y đ m đ
h hút b o b sĩ rử phế qu n s u đ hút h ng hút ị h vi m ị h
mủ.
5 Chăm s miệng h ng nếu đ t NKQ đ ng miệng. Chăm s lỗ mũi (nếu đ t
đ ng mũi) rử vết x y x ớ tr t loét b ng NaCL 0,9%.
6 Xem vị tr ủ ống ỡ ống phù h p h ng nếu u hiệu x nh t m
vã m h i h th n ph i hăm s ng y b ng h hút đ m v xem vị
tr ống đúng h ng?.
7 Buộ y ố định ống NKQ qu nh đ u BN ho vừ h t đ ố định vị tr
ống.
8 Chăm s ng y s u hi y ố định bị th m ị h ho m u, ho định
th y 1 l n/ng y
9 Chăm s b ng hèn: th o h i b ng hèn b m l i theo một trong h i
ph ng ph p s u:
Dùng p l ế b m hi p l ế hỉ 20 –25 m n ớ
Dùng ống nghe đ t h qu n b m n h l n đến hi m t tiếng r t h n
p l b ng xuống đ nghe th y tiếng r t nhỏ.
10 Th o b ng hèn: hút đ m ph tr n b ng hèn tr ớ hi th o b ng th o
b ng hi hỉ định th y ống MKQ ho tr ớ hi rút ống.
11 Ki m tr l i vị tr ủ ống NKQ s u hi ố định nghe th y tiếng r t nhỏ
b ng ống nghe đ t vùng hõm ứ b p b ng Ambu ho nối với m y th
nghe phổi đ i m tr xem h v o đều 2 b n h ng.
12 Ki m tr tắ ống: đ m đ qu nh ho tắ ph i nhỏ n ớ muối sinh lý 5 –
10mL qu ống r i hút b ng một p l hút lớn h n b nh th ng đo n
nghi tắ nếu tắ phế qu n ph i sẽ g y xẹp phổi v ng l i.
13 Thu n ụng ụ ph n lo i v xử lý theo quy định th o găng rử t y ghi
phiếu hăm s .
18
2.2.5. hực hiện chăm sóc răng miệng bằng các dung dịch sát khuẩn.
Chăm s răng miệng l m gi m s tăng sinh ủ vi huẩn đ ng th i l m
gi m s tiết ị h h u h ng o đ l m gi m VPTM. Khuyến o tiến h nh hăm
s răng miệng đối với BN th m y t nh t 4 l n/ng y v tr ớ hi đ t ống nội hí
qu n b ng ung ị h s t huẩn đ ng th i tiến h nh hút rử mũi đều đ n b ng
ỹ thuật v huẩn (IB). Tuy nhi n t n xu t tiến h nh thủ thuật n h rõ r ng [9].
Bảng 7. Quy trình vệ sinh răng miệng cho người bệnh nặng tại giường [3].
TT Các bước tiến hành
1 Điều ỡng rử t y đội mũ đeo hẩu tr ng.
Chuẩn bị dụng cụ:
Khăn m t b ng mềm ố n ớ sú miệng h y h t đậu ố đ ng răng gi
(nếu n) ố đ ng ung ị h s t huẩn đ xú miệng v selin gly erin.
Dung ị h vệ sinh răng miệng: th ùng n ớ muối 0 9% ung ị h
bic rbon t 0 2% ung ị h bor t esou e 0 2% ung ị h l m s h v
th m miệng h t hử huẩn tinh u Or f listerine vv... ho ố n ớ 2 h nh ph với gly erine.
G miếng ho b ng u (g ủ u) tăm b ng m ose đè l ỡi.
B m ti m đ b m n ớ v o miệng rử s u đ hút ị h bẩn b ng m y hút
đ m (với ng i bệnh h n m ).
Kh y h t đậu ho (túi gi y) đ ng b ng bẩn ung ị h s t huẩn t y nh nh.
Găng t y m y hút (nếu n) phiếu hăm s .
Chuẩn bị người bệnh: th ng b o v gi i th h ho ng i nh ng i bệnh biết
đ phối h p nếu ng i bệnh h ng tỉnh t o.
Đ t ng i bệnh qu y m t về ph điều ỡng ho ng nilon v hăn l u m t
3 qu ổ ng i bệnh. Đ t h y h t đậu ới m ho (m ) ng i bệnh đ
hứng n ớ h y r .
Khi l ỡi đ ng trắng b i gly erin ho n ớ h nh 15 phút tr ớ hi săn s .
Tr ng h p m i h nứt nẻ xo gly erin ho v selin 15 phút tr ớ hi l m
19
vệ sinh.
Ng i bệnh răng gi th o răng r hỏi miệng v vệ sinh răng gi ri ng.
4 Điều ỡng m ng găng t y
Dùng g (ho găng t y) th o răng gi đ t v o ố m ng đi đ nh rử s h 5 v ng m v o ố ung ị h s t huẩn.
M g i ụng ụ đ h y h t đậu ới m 6 Điều ỡng đi găng t y.
7 M miệng ng i bệnh.
Dùng ẹp gắp g ủ u nhúng n ớ muối 0 9% l u rử h i h m răng nhiều 8 l n ho s h (m t ngo i m t nh i m t trong).
Dùng b m ti m b m ung ị h rử v hút s h n ớ trong miệng ng i 9 bệnh.
Tiếp tụ l u v m miệng m t ới l ỡi h i g h m ph trong m l i
10 m i b ng lo i ung ị h o điều ỡng l h n hi nhận định BN đ
l u rử l p l i động t rử đến hi s h.
Th m h miệng b i gly erin ho n ớ h nh v o l ỡi v o l i ph trong 11 má và môi, s t huẩn t y nh nh.
12 Đ t ng i bệnh n m l i tho i m i.
Kết h p trong hi hăm s răng miệng điều ỡng gi o ụ về vệ sinh 13 răng miệng ho ng i nh ng i bệnh.
Thu n ụng ụ: rử s h ụng ụ b ng x ph ng v n ớ s h đ h
14 h p v huẩn ùng l i l n s u.
Th o găng rử t y
Ghi phiếu hăm s : ng y gi hăm s răng miệng t nh tr ng răng miệng 15 ủ ng i bệnh.
2.2.6. hực hiện hút đờm vô khuẩn.
Hút đ m v huẩn đ m b o h ng nhi m vi huẩn từ ngo i v o phổi
C th tiến h nh theo quy trình sau
20
- Mục đích:
L m s h ị h tiết đ h i th ng đ ng th uy tr s th ng tho ng.
L y ị h tiết phụ vụ ho mụ đ h huẩn đo n.
Ph ng nhi m huẩn v xẹp phổi o ứ đ ng đ m.
K h th h ph n x ho
- Chỉ định:
Cho BN đ t ống NKQ ho MKQ
L y bệnh phẩm đ xét nghiệm.
Tr ớ hi rút NKQ.
- Chống chỉ định:
Kh ng hống hỉ định tuyệt đối.
Những hống hỉ định t ng đối li n qu n đến nguy trong hút đ m.
- Quy trình
Bảng 8. Quy trình kỹ thuật hút đờm khi có ống NKQ/MKQ.
TT Các bước tiến hành
1 Điều ỡng đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng.
Dụng cụ: ống th ng hút đ m ỡ số phù h p với BN, m y hút găng v huẩn
u b i tr n v huẩn g miếng ung ị h l m loãng đ m (N Cl 0 9% ho 2 NaHCO3 1 4% b m im ti m hậu đ ng ung ị h hử nhi m hăn b ng
nhỏ ung ị h s t huẩn t y nh nh.
H ớng ẫn BN ho th s u (nếu BN tỉnh) gi i th h ho gi đ nh h về thủ
3 thuật sắp l m (nếu BN h n m ) vỗ rung ho BN (nếu đ ) đ ng i bệnh t
thế th h h p tr i hăn tr ớ ng .
Tăng oxy 100% (nếu BN đ ng th m y) tăng liều oxy (nếu BN đ ng th oxy) 4 trong 3 phút.
Bật m y hút đ m i m tr hệ thống hút điều hỉnh p l .
21
5 S t huẩn t y nh nh.
6 M sẵn s ng túi đ ng ống th ng hút đ m ho hộp đ ng ống th ng hút đ m.
M ng găng v huẩn.
Nối ống hút với hệ thống hút b i tr n ống hút đ m.
Ng i hút đứng một b n ng i bệnh t y thuận m ống th ng ( hú ý h ng 7 đ ống th ng bị h m bẩn) t y i m y hút v điều hi n v n hút.
Nhẹ nh ng lu n ống th ng qu ống NKQ (ho ống m h qu n) đến độ s u 8 mong muốn
Khi đ u ống th ng v o đến vị tr đ m n m y hút hút đ m r (tr nh đ u
9 ống th ng b m v o ni m m ) rút ống r hậm vị tr nhiều đ m rút n
ống th ng r đ ng th i xo y nhẹ ống hút hút 10 gi y/l n hút.
Tiếp tụ hút ngắt quãng v hút 3 t thế đ u nghi ng ph i nghi ng tr i
thẳng. L p l i l n hút nh tr n đến hi s h đ m hút 5 phút/đ t (nếu hút 10 đ m l n s u ph i ùng ống th ng mới ho tiệt huẩn l i ống th ng ũ đ
ùng l i). Nếu đ m đ b m N Cl 0 9% ho N HCO3 đ l m loãng đ m.
Khi đã hút s h đ m hút n ớ tr ng ống hút đ m th o ống th ng hút đ m ng m 11 v o hậu ung ị h hử huẩn đ hử nhi m.
12 Theo õi trong s u hút: nhịp tim huyết p SpO2 sắ m t ý thứ .
13 L u l i mũi miệng đ l i t thế ho ng i bệnh phù h p.
14 Thu n ụng ụ xử lý theo quy định th o găng rử t y.
15 Ghi phiếu hăm s .
- Tai biến và biến chứng:
Thiếu oxy gi m oxy m u
Tổn th ng ni m m h phế qu n.
Lo n nhịp tim ngừng tim ngừng th .
Xẹp phổi.
22
Co thắt th nh qu n n n h t v o phổi.
Nhi m huẩn.
Ch y m u h phế qu n.
Tăng p l nội s .
Tăng huyết p h huyết p.
Ảnh h ng đến m y th .
- heo dõi trước, trong và sau hút:
Tiếng th : n l s đ m ãi.
T nh tr ng oxy: m u sắ t m ? h ng? SpO2
Nhịp th : hậm ho th nh nh th hống m y?
T nh tr ng m y th tr ớ s u hút: b o động tr n m y th áp l đ ng th
Huyết động: nhịp tim tr n m y theo õi m h HA
Kh m u: nếu hỉ định l m
- Kiểm soát nhiễm khuẩn: Tu n thủ tuyệt đối quy tắ v huẩn
Chú ý rử t y tr ớ , s u hút đ m
Th o t m son e hút đ m b o quy tr nh v huẩn.
2.2.7. Chiến lược giảm lây nhiễm từ các thiết bị sử dụng ở bệnh nhân thở máy
Việ hử trùng tiệt huẩn v uy tr sử ụng thiết bị hỗ tr h h p
tr n huyến o ủ Hội đồng hỗ trợ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn y tế:
Bảng 9: Các mức độ của khuyến cáo của hội đồng hỗ trợ thực hành kiểm soát
nhi m khuẩn y tế [10].
Mức độ Khuyến cáo
Khuyến o gi trị m nh ho p ụng v đ hỗ tr b i thử Mức IA
nghiệm đ thiết ế tốt l m s ng ho nghi n ứu ị h t
Khuyến o gi trị m nh ho p ụng v hỗi tr b i một v i thử Mức IB
nghiệm l m s ng ho nghi n ứu ị h t v đ ủng hộ m nh
b ng l thuyết.
23
C n đ p ụng nh l bắt buộ b i ti u huẩn ủ hội ho Mức IC
là theo quy trình
Khuyến o đ ủng hộ v hỗ tr b i huy n gi ho Mức II
nghi n ứu ị h t ho l thuyết
- Các biện pháp chung
Đ m b o t t thiết bị hỗ tr h h p đ hử trùng ho tiệt trùng (IA)
B t ứ hi n o th sử ụng tiệt huẩn ho hử trùng mứ độ o b ng ph ng ph p hử huẩn ớt t i nhiệt độ tr n 700 C trong 30 phút ho thiết bị t i
hế n thiết ho thiết bị (nh : vật m li n hệ tr tiếp ho gi n tiếp
đến h t nh y ủ đ ng h h p ới). Sử ụng ph ng ph p hử trùng nhiệt độ
th p h n (đ hứng minh b i FDA) ho thiết bị ụng ụ m nh y m với
nhiệt ho h i ẩm. S u hi hử trùng qu tr nh xử lý h p lý với rử n ớ l m h
v đ ng g i tr nh bị nhi m bẩn (IA).
Ưu ti n sử ụng ung ị h n ớ v huẩn đ rử thiết bị hỗ tr h h p
th t i sử ụng v thiết bị đ rử l i s u hi đã hử huẩn b ng ung ị h
h h . Kh ng h p l ý nếu sử ụng n ớ đ l b ng m ng ( lỗ l đ ng
nh 0 2mm) ho b ng v i s u đ rử b ng n Isopropyl v l m h với h ho
bu ng s y (IB)
- Máy thở :
Kh ng tiến h nh th ng xuy n tiệt trùng ho hử trùng bộ phận b n
trong m y th (II).
- Khử trùng dây thở, bình làm ẩm và làm ấm:
Kh ng đ tr n th i gi n sử ụng đ th y đổi y th th ng xuyên (ví
ụ: y m y th , v n x v b nh l m ẩm) đ y l thiết bị sử ụng ho từng BN.
Tiến h nh th y đổi y th hi u hiệu bẩn ho m t hứ năng (IA).
Định đổ v lo i bỏ b t ung ị h ng ng tụ trong y ủ m y th .
Áp ụng biện ph p ph ng ngừ h ng ho ung ị h n y h y v o BN (IB).
Đi găng đ th hiện thủ thuật tr n ho hi h m t y v o ung ị h
trên (IB)
24
Rử t y b ng x ph ng v n ớ (nếu qu n s t th y t y bị bẩn) ho b ng ung
ị h n rử t y s u hi th hiện thủ thuật tr n ho hi h m t y v o ung
ị h tr n (IB).
Sử ụng ung ị h n ớ v huẩn đ đổ v o b nh l m ẩm (II).
Th y đổi thiết bị l m m đ ng sử ụng ho BN hi n bị m t hứ năng
ho bị nhi m bẩn (II).
Kh ng th y th ng xuy n thiết bị l m ẩm đ ng sử ụng cho BN trong th i
gi n nhỏ h n 48 gi (II).
3. CH M C NG I BỆNH
Xử tr hăm s BN n ng l ng việ qu n tr ng h ng đ u n ph i sử ụng
t t ỹ thuật h i sứ p ứu n thiết đ p ứu ng i bệnh nh t l hi vừ
gi i đo n p việ hăm s h h p hi BN th m y m ng ý nghĩ sống n.
3.1. Quan sát đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân: Ý thứ : tỉnh m đi m
Glassgow. Chú tr ng về h h p tu n ho n v b i tiết (BN h n m : bi u hiện 3 m t
3 n).
3.1.1. Đánh giá về hô hấp:
Đ ng th : th ng tho ng tụt l ỡi ứ đ ng đ m ãi h ng n n s v o
phổi h ng?. Nhịp th : rối lo n nhịp th i u th hậm h y th nh nh h y
ngừng th ?. Khi nhận th y th ng Cheynes-Sto es: l nhịp th nh nh n r i
hậm l i n s u đ nghỉ v tiếp tụ nh thế bi u hiện tổn th ng hứ năng uống
não, gian não. Nếu h th ng Kussm ul: l h th s u hậm xen ẽ ph
ngừng th ngắn ng y s u th h t v o o tổn th ng hứ năng vùng u não ới.
Th hậm yếu h ng đều n ngừng th th ng p: tổn th ng hứ năng
h nh tủy n ng nề. Nếu h ng p ứu ịp th i BN sẽ tử vong nhanh chóng [6],
Khi hăm s h h p ho BN ngo i theo õi hỉ số tr n n ết h p
nhận định ng y bi u hiện èm theo nh suy h h p ( t m vã m h i SpO2
th p m ng t y h n t m) nh n BN th theo m y h ng? h y hống m y [1].
3.1.2. Đánh giá về tuần hoàn: Nghe tim ho theo õi tr n monitor nhận biết về
t n số ng độ (nhịp tim nh nh h y hậm? lo n nhịp…) huyết p o h y th p?
25
3.2. Khám và đánh giá tình trạng các cơ quan khác:
- Tình trạng bài tiết: C đ i ti u tiện t hủ h y h ng? l ng n ớ ti u (số
l ng m u sắ t nh h t) từng gi đ đ nh gi hứ năng thận (theo õi suy thận
p).
- Về thân nhiệt: BN tăng h y gi m th n nhiệt? th ng th ng tăng th n nhiệt.
- Tình trạng tiêu hóa: Kh m bụng t nh tr ng ăng h ớng bụng? h năng nuốt?
đ đ t ống th ng y…
- Tình trạng da niêm mạc: s n ng h h y l nh ẩm ớt bi u hiện phù t nh
tr ng to n vẹn ủ .
- Tình trạng về thần kinh - vận động: Yếu ho liệt nử ng i rối lo n nuốt
h ng (liệt h u h ng) điều ỡng th hiện một số động t thăm h m nh :
+ K h th h đ u: h th h vùng nh t y ng đ i m tr đ p ứng vận động
ủ hi tr n.
+ M t ho gi m ph n x bụng.
+ M t đối xứng ủ ph n x g n h i b n: ùng bú ph n x gõ v o g n tứ
đ u
- ánh giá tình trạng vệ sinh toàn thân: mắt mũi v miệng (s tiết đ m ãi?)
- Nguy c s có các biến chứng trên BN th máy: bội nhi m phổi s phổi m ng
mụ .
- Tham khảo hồ s bệnh án: L ết qu thăm h m hỉ định ủ BS. Đ y l
th ng tin hữu h nh hỉ định th hiện thuố l m thủ thuật ết qu ủ
xét nghiệm hụp X.Q, hụp ắt lớp Cộng h ng từ... đ biệt l nhận xét về
l m s ng hi thăm h m BN ủ BS đ điều ỡng ùng ý t ng phối h p với
BS giúp ho hẩn đo n điều ỡng x đ ng.
Tất cả các vấn đề nêu trên đ i h i điều dư ng phải tuân th khi ứng dụng
vào chăm sóc cụ thể cho người bệnh hôn mê do TB N giai đoạn s m và việc
chăm sóc hô hấp tuần hoàn cho h phải đặt lên hàng đầu song song v i các công
việc khác để đạt được hiệu quả C cao
3.3. Áp dụng quy trình điều dư ng để chăm s c cho bệnh nhân n ng thở máy.
ình huống chăm sóc bệnh nhân trên lâm sàng
26
H và tên: Nguy n Văn T. Tuổi: 62 Số bệnh n 1586.
ịa chi: Nguy n Văn Cừ H Nội
Vào viện: 4 gi 30 phút ngày 18/2/2012
Tình trạng lúc vào: hôn mê sâu Glasgow 6 đi m o giật vật vã th h hè
tiết nhiều đ m ãi nhịp th nh nh n ng 30 l n /phút triệu hứng suy h h p (nh
t m vã m h i SpO2 th p…) nhịp tim hậm <60 nhịp/phút HA tăng o tr n
160/90 mmHg (HA tr ớ hi bị l 110/70mmHg) đ i tiện ti u tiện h ng t hủ
liệt nử ng i. Gi đ nh ho biết BN h ng bị bệnh huyết p hi th y b t tỉnh đ
ng y từ nh đến ho H i sứ T h - Bệnh viện TWQĐ 108. Với t nh huống
n y điều ỡng n p ụng quy tr nh điều ỡng đã đ h t i tr ng đ th
hiện theo 5 b ớ s u:
3.3.1. Nhận định tình trạng người bệnh (nhận định ban đầu).
- Chẩn đoán y khoa: T i biến m h m u não
Gi o tiếp với gi đ nh ng i bệnh đ nắm vững đ ho n nh h hăn
h y h ng đ biệt h hăn về inh tế đ hi sẻ t v n hi CSBN gi o tiếp ủ
điều ỡng với gi đ nh bệnh nh n h n m n đ biết đ về:
- iền sử bệnh: Gi đ nh BN h ng i bị bệnh huyết p b n th n BN h ng bị
bệnh huyết p nh ng nghiện r u nghiện thuố l h y bị vi m h ng v ho đ i hi
h th .
- Bệnh sử: BN đột nhi n bị ngã vật bu ng tắm b t tỉnh đ gi đ nh đ đến
BV trong t nh tr ng h n m s u o giật vật vã th h hè tiết nhiều đ m ãi th
nh nh n ng. V o ho p ứu lú 4h30 ng y 18/11/2012, BN đã đ BS v điều
ỡng tr đ m xử tr đ t NKQ th m y theo õi u hiệu sinh t n tr n
monitor th hiện hụp hiếu xét nghiệm n thiết. Hiện BN đ đ v o
ph ng p ứu l u đ theo õi v điều trị tiếp.
8h: Nhận định tình trạng: S u hi đ điều trị thuố đ t nh tr ng BN qu gi i
đo n nguy ị h (nhịp hậm tăng p l nội s ...) v CS t h s u 4 tiếng nhập
viện t nh tr ng BN nh s u:
- Tri giác: Hôn mê, glasgow 6 đi m đ ng tử 2 b n đều ph n x nh s ng (+)
27
- Nhận định tình trạng hô hấp: BN th m y qu ống NKQ th đều theo m y >90 %. (khi theo d i thấy BN có suy hô tăng tiết nhiều đ m ãi th h hè SpO2
hấp ngh a là ch ng máy BN không th theo máy s nhận thấy: da có tím vã mồ
hôi pO2 thấp móng tay chân tím co kéo c liên sườn c ức đ n chũm cần báo
B để cấp cứu ngay
- Nhận định tình trạng tuần hoàn: Nhịp tim h ng đều o động từ 90 -
100ck/phút tuy nhiên v n phải chú vì bệnh nhân tai biến mạch não khi tăng áp lực nội s nhịp tim s chậm lại Huyết p 160/120mmHg Nhiệt độ 3805.
- T ng quát toàn trạng da niêm mạc: Da m u sắ x nh t i nhớp nh p m h i
h ng tổn th ng tr n ni m m nh t nh t th tr ng béo n n ng 64kg,
hiều o 155cm.
- ự bài tiết c a thận: Số l ng 500ml/3h điều ỡng n thăm h m v nhận
định t nh tr ng b ti u ( u b ng qu ng) h y bệnh nh n ti u tiện h ng t hủ đ
ế ho h hăm s về tiết niệu.
- ự tiêu hóa: Kh m bụng mềm g n l h h ng s th y h ng u b ng
qu ng nuốt s ỉ h ng t hủ BN đã đ đ ng bỉm đ thu gom ph n v ph ng
loét vùng hậu m n sinh ụ .
- Tình trạng về thần kinh - vận động: Thăm h m đ nh gi liệt hi
Nhận định phản ạ da
ánh giá phản ạ gân c hai bên: Dùng bú ph n x gõ v o g n tứ đ u đùi.
- Thần kinh tâm thần: liệt ng i tr i ( o h y m u não b n ph i) nhận th y
BN bị rối lo n nuốt ( o liệt h u h ng) m t m gi nử ng i
- Tình trạng vệ sinh toàn thân: h đ s h m t nhớm m h i…
Nhận định về tâm l c a bệnh nhân: Gi đ nh BN r t lo lắng về t nh tr ng bệnh
nh n bị h n m h hi u biết về bệnh ng i bệnh.
- Tham khảo hồ s bệnh án:
+ C ng thứ m u:
H ng u: 3 7 T/l;
B h u: 21 G/l;
Hb: 92g/l;
28
Ti u u: 283 G/l
Ure m u: 3 1 mmol/l
Cre tinin m u: 66 mol/l Điện gi i: N + 135mmol/l; K- 3,5mmol/l; Ca++: 1mmol/l
GOT: 17U/l GPT: 10U/l
Khí máu: pH: 7.40 pCO2: 31 pO2: 85 HCO3: 22
+ Chụp ắt lớp não: H nh nh xu t huyết não b n u ph i tr n m u não th t.
3.3.2. Chẩn đoán điều dưỡng.
- Rối lo n ý thứ li n qu n đến h y m u não th t.
- Rối lo n nhịp th rối lo n tim m h li n qu n đến h y m u não th t.
KQMĐ: C u hiệu sinh t n ổn định.
- Th h ng hiệu qu li n qu n đến thiếu oxy ung p ho não.
KQMĐ: Đ ng th th ng tho ng BN đ li n tụ th m y hỗ tr .
- Nhiệt độ th tăng li n qu n đến rối lo n trung t m điều h nhiệt.
KQMĐ: Bệnh nh n gi m th n nhiệt.
- Rối lo n nuốt li n qu n đến liệt th n inh h u h ng.
KQMĐ: Bệnh nh n n n ph n x nuốt đ ăn uống đ đ ng miệng.
- M t ng n ngữ li n qu n đến h y m u thu th i ng.
KQMĐ: Bệnh nh n n n n i đ .
- Tăng th n nhiệt li n qu n đến rối lo n trung t m điều h nhiệt.
KQMĐ: Ng i bệnh gi m đ th n nhiệt.
- Đ i ti u tiện h ng t hủ li n qu n đến rối lo n tr n.
KQMĐ: Bệnh nh n ỉ đ i t hủ đ .
- Nguy nhi m trùng phổi li n qu n đến ứ đ ng đ m ãi.
KQMĐ: BN h ng bị nhi m huẩn h h p.
- Nguy s li n qu n đến rối lo n ph n x nuốt.
KQMĐ: BN h ng bị s .
- Nguy m t t nh to n vẹn ủ li n qu n đến n m l u những đi m t đè.
KQMĐ: BN h ng bị tổn th ng trong th i gi n n m viện.
- Thiếu hụt inh ỡng so với nhu u th li n qu n đến h p thu thứ ăn ém.
29
KQMĐ: Protit m u ủ ng i bệnh đ n ng o h n.
- Nguy nhi m huẩn mắ ph i li n qu n đến n thiệp nhiều thủ thuật tr n BN .
KQMĐ: Bệnh nh n h ng bị nhi m huẩn bệnh viện.
3.3.3. ập kế hoạch chăm sóc người bệnh
- Theo õi rối lo n ý thứ (đi m gl sgow) đ theo õi s tiến tri n ủ bệnh
- Đ m b o h h p: theo õi m y th đề ph ng hống m y - Ki m so t đ ng th : Tr nh ứ đ ng đ m đ t thế đ u o 300 nghi ng m t một
bên
- Theo õi d u hiệu sinh t n tr n monitor 1h/l n v u hiệu b t th ng
- H nhiệt độ ho ng i bệnh
- Can thiệp các y lệnh: Đ m b o v huẩn hi n thiệp tr n ng i bệnh
Thực hiện các ét nghiệm cận lâm sàng: Lấy máu ét nghiệm…
Truyền dịch vào t nh mạch: theo y lệnh
+ Natri clorid 0,9% x 500ml truyền tĩnh m h 30 ml/h.
+ Nimotop 10mg x 1 l v o tĩnh m h 5 ml/h (b ng b m ti m điện).
Tiêm thu c vào t nh mạch
+ Cerebrolysin 10ml x 2 ống: lú 10h v 20h.
+ Nexium 40mg x 1 l : lúc 24h.
+ Perfalgan1g x 2 l hi 2 l n: th i gi n th hiện lú 10h v 2h (ph truyền tĩnh
m h trong 35 phút/l ).
Chăm sóc ng N hoặc KQ)
- Thu gom n ớ ti u đ theo õi s b i tiết từng gi đề ph ng suy thận p.
- Đ t ống th ng y nu i ỡng: 2500 lo/ng y (Sữ Ensure) hi 6 bữ ăn
qu ống th ng mỗi l n b m 220ml h nh u 4 gi . Tr nh đ y ăng đ y qu
mứ .
- Đ m b o n b ng l ng ị h v o v r hỏi th /ng y theo õi s rối lo n
điện gi i
- Kế ho h phụ h i hứ năng sớm: giúp BN phụ h i vận động ng n ngữ…
- Ph ng hống nhi m huẩn đ ng h h p đ biệt l viêm phổi bệnh viện
30
- Chăm s b n: Duy tr t thế BN đ u o 30-450,vệ răng miệng 3l n/ng y. Vệ
sinh vùng sinh ụ hậu m n th y qu n o g tr i gi ng 1l n/ng y ho ng y
hi ớt bẩn. Th y đổi t thế BN 3h/l n hăm s hú ý vùng t đè..Theo dõi đ
ph ng biến hứng nh m ngăn h n tử vong
- Gi o ụ sứ hỏe ho gi đ nh ng i bệnh.
3.3.4. hực hiện chăm sóc người bệnh.
8h:
- Theo õi rối lo n ý thứ (đi m gl sgow) đ theo õi s tiến tri n ủ bệnh
- Đ m b o h h p: theo õi m y th đề ph ng hống m y
- Qu n s t đ ng h h p đ ph t hiện nhi m huẩn đ ng h h p
Nếu h th o nhi m huẩn đ ng h h p ho l nhi m trùng phổi ph i b o ng y
BS đ biện ph p xử lý sớm
- Theo õi u hiệu sinh t n tr n monitor v u hiệu b t th ng
- H nhiệt độ ho ng i bệnh
- Can thiệp các y lệnh: Đ m b o v huẩn hi n thiệp tr n ng i bệnh
Thực hiện các ét nghiệm cận lâm sàng: Lấy máu ét nghiệm…
Truyền dịch vào t nh mạch: theo y lệnh phần kế hoạch đã đề ra
Tiêm thu c vào t nh mạch: theo y lệnh phần kế hoạch đã đề ra
Chăm sóc ng N hoặc m
- Thu gom n ớ ti u đ theo õi s b i tiết từng gi đề ph ng suy thận p.
- Đ t ống th ng y nu i ỡng: b m thứ ăn (Sữ Ensure) b m 220ml qu
ống th ng
- Kế ho h phụ h i hứ năng sớm: giúp BN phụ h i vận động ng n ngữ…
- Ph ng hống nhi m huẩn đ ng h h p đ biệt l nhi m trùng phổi
- Chăm s b n
+ Vệ sinh mắt răng miệng
+ Vệ sinh vùng sinh ụ hậu m n th y qu n o g tr i gi ng
+ Th y đổi t thế BN hăm s hú ý vùng t đè.
+ Theo dõi đ ph ng biến hứng nh m ngăn h n tử vong
- Đ m b o hăm s b n ph ng hống nhi m huẩn:
31
- Đ m b o v huẩn hi hút đ m v hi th y băng NKQ
- Cố định t y h n BN tr nh t rút ống NKQ ống th ng y
- Chăm s ẫn l u n ớ ti u ph ng tr nh nhi m huẩn ng ng
- Chống loét mụ : N m đệm n ớ hống loét
- Gi o ụ sứ hỏe ho gi đ nh ng i bệnh.
- Chăm s t m lý
32
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy.
- Vi m phổi th m y l vi m phổi xu t hiện s u 48 gi bệnh nh n th m y qu
ống nội h qu n ho ống m h qu n m h ng b ng hứng vi m phổi tr ớ
đ .
- Tỉ lệ mắ vi m phổi th m y ho ng 27% bệnh nh n th m y. Tỉ lệ tử vong o
vi m phổi th m y o từ 24 - 50% v th l n tới 76%.
- Căn nguy n vi huẩn g y vi m phổi th m y r t đ ng nhiều hủng vi huẩn
đ h ng thuố g y h hăn trong điều trị v tỉ lệ tử vong o nh : Streptococcus
Aureus, Pseudomonas aeruginosa vi huẩn Gr m m tiết Bet l t m se phổ rộng
Acinetobacter baumanii.
- C hế h nh g y VPTM l o h t ph i h t ị h v vi huẩn v o phổi. Những
vi huẩn h t v o n y ngu n gố ngo i sinh (m i tr ng ụng ụ hăm s nh n
vi n y tế) ho nội sinh (miệng xo ng h ng ị h y...).
2. Các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy.
- Th hiện hăm s theo quy tr nh điều ỡng (5 b ớ )
- Tu n thủ h ớng ẫn rử t y ủ tổ hứ y tế thế giới ho ủ trung t m i m so t
bệnh tật.
- Tu n thủ nguy n tắ v huẩn hi th hiện thủ thuật ỹ thuật hăm s
ng i bệnh - Duy tr t thế bệnh nh n đ u o 30-450 , trừ hi hống hỉ định (B-II)
- Tr nh đ y ăng đ y qu mứ .
- Th hiện hăm s răng miệng đều đ n với ung ị h s t huẩn
- Sử ụng n ớ v huẩn đ rử s h thiết bị hỗ tr h h p hi t i sử ụng
- Đổ h t ị h đ ng trong y th
- Th y y th hi bị bẩn ho hỏng
- B o qu n v hử trùng h p l ý thiết bị hỗ tr h h p.
