TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
317
ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐẦU NƯỚC SAU MỞ SỌ GIẢI ÁP
DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO BẰNG HỆ THỐNG
DẪN LƯU NÃO THẤT - Ổ BỤNG CÓ VAN ĐIỀU CHỈNH ÁP LỰC
Nguyễn Hữu Huy1, Trần Huy Hoàn Bảo2,
Lê Trần Minh Sử3, Trần Minh Huy3
TÓM TẮT51
Đặt vấn đề: Bệnh đầu nước sau chấn thương
(ĐNSCT) không phải là biến chứng hiếm gặp ở
bệnh nhân (BN) được phẫu thuật mở sọ giải áp
do chấn thương sọ não. Nghiên cứu (NC) này
nhằm xác định hiệu quả của phẫu thuật dẫn lưu
não thất-màng bụng (DLNTMB) có sử dụng van
điều chỉnh áp lực ở những BN này. Phương
pháp nghiên cứu: NC hồi cứu 37 BN ĐNSCT
có mở sọ giải áp được phẫu thuật DLNTMB tại
BV Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2022 đến tháng 5
năm 2024. Kết quả phẫu thuật được đánh giá
bằng thang điểm Glasgow Outcome Scale –
Extended tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.
Kết quả: NC gồm 37 BN với tuổi trung bình
40,4 ± 16,4. Sau phẫu thuật DLNTMB, 26 bệnh
nhân (70,3%) cải thiện. Tỉ lệ biến chứng chung là
13,5% (5 bệnh nhân), bao gồm: 3 BN xuất huyết
não (8,1%), 1 BN xuất huyết não thất (2,7%), 1
BN viêm màng não (2,7%). Sau thời gian theo
dõi trung vị 15 tháng (khoảng: 5 - 31), tỉ lệ thay
1Bác sĩ nội trú, Bộ môn Ngoại Thần Kinh-Khoa
Y-Đại học Y Dược TP.HCM
2Khoa Ngoại thần kinh-Bệnh viện Chợ Rẫy
3Bộ môn Ngoại Thần Kinh-Khoa Y-Đại học Y
Dược TP.HCM
Chịu trách nhiệm chính: Trần Huy Hoàn Bảo
ĐT: 0906385454
Email: drhoanbao@yahoo.com
Ngày nhận bài: 22.8.2024
Ngày phản biện khoa học: 28.9.2024
Ngày duyệt bài: 10.10.2024
shunt là 5,7% (2 BN), 70,3% BN cần điều chỉnh
áp lực shunt. Kết luận: Phẫu thuật VP shunt sử
dụng van điều chỉnh áp lực là phương pháp điều
trị bệnh đầu nước sau mở sọ giải áp hiệu quả và
an toàn, giúp giảm tỉ lệ thay shunt do dấn lưu
kém hoặc quá mức.
Từ khoá: Đầu nước sau chấn thương, van
điều chỉnh áp lực.
SUMMARY
MANAGEMENT OF
HYDROCEPHALUS AFTER
DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY IN
TRAUMATIC BRAIN INJURY USING
PROGRAMMABLE VENTRICULO-
PERITONEAL SHUNT
Background: Post-traumatic hydrocephalus
(PTH) is a relatively common complication in
patients undergoing decompressive craniectomy
following traumatic brain injury. This study aims
to assess the effectiveness of ventriculoperitoneal
shunt (VP-shunt) surgery utilizing a
programmable valve in these patients. Methods:
A retrospective study was conducted on 37
patients with PTH who underwent
decompressive craniectomy and subsequent VP-
shunt surgery at Cho Ray Hospital between
January 2022 and May 2024. Surgical outcomes
were evaluated using the Glasgow Outcome
Scale – Extended (GOSE) score at 3 months
post-surgery. Results: The study population
included 37 patients with a mean age of 40.4 ±
16.4 years. Post-surgical improvement was
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
318
observed in 26 patients (70.3%). The overall
complication rate was 13.5% (5 patients), which
included cerebral hemorrhage in 3 patients
(8.1%), intraventricular hemorrhage in 1 patient
(2.7%), and meningitis in 1 patient (2.7%). After
a median follow-up period of 15 (range 5 – 31)
months, the shunt revision rate was 5.7% (2
patients), the revision rate of the valve’opening
pressure was 70.3% (26 patients). Conclusion:
VP-shunt surgery using a programmable valve is
an effective and safe treatment option for
hydrocephalus following decompressive
craniectomy, with a reduced rate of shunt
revision due to under- or over-drainage.
Keywords: Posttraumatic hydrocephalus,
programmable shunt.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não vẫn đang là một
gánh nặng bệnh tật tại Việt Nam với tỉ lệ tử
vong và tàn tật cao đặc biệt ở lứa tuổi lao
động. Phẫu thuật mở sọ giải áp là một phẫu
thuật phổ biến trong điều trị chấn thương sọ
não, với tác dụng kiểm soát áp lực nội sọ.
Tuy nhiên, khuyết sọ rộng sau phẫu thuật mở
sọ giải áp có thể làm rối loạn thuỷ động học
của dịch não tuỷ và tưới máu não, dẫn tới
hình thành đầu nước. Đầu nước là một trong
những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật
mở sọ giải áp, góp phần làm tăng tỉ lệ biến
chứng và tỉ lệ tử vong sau chấn thương sọ
não.
Theo y văn, bệnh đầu nước sau chấn
thương sau giai đoạn cấp tính được ước tính
xảy ra với tỉ lệ từ 0,7–45%, tùy thuộc tiêu
chuẩn chẩn đoán và dân số bệnh nhân[8].
Nguyên nhân cũng như cơ chế bệnh sinh của
bệnh đầu nước sau chấn thương vẫn chưa
được hiểu đầy đủ. Tuy nhiên, một số yếu tố
nguy cơ của bệnh đầu nước sau phẫu thuật
mở sọ giải áp đã được nhắc đến như ghép sọ
muộn[3,4], lớn tuổi[7], điểm Glasgow lúc
nhập viện thấp[1], xuất huyết não thất[1], tụ
dịch dưới màng cứng, mở sọ lớn, khoảng
cách từ bờ mở sọ đến đường giữa hơn
25mm[6]. Chẩn đoán bệnh đầu nước sau
chấn thương thường dựa trên sự kết hợp các
biểu hiện lâm sàng của tăng áp lực nội sọ và
hình ảnh học dãn não thất. Phẫu thuật dẫn
lưu não thất-màng bụng (VP-shunt) là một
phương pháp điều trị hiệu quả cho các trường
hợp này. Một trong những hệ thống van
shunt được sử dụng là van điều chỉnh áp lực
ngoài, tuy nhiên chưa nhiều nghiên cứu báo
cáo kết quả. Do đó, nghiên cứu nhằm báo
cáo hiệu quả của phẫu thuật VP shunt có van
điều chỉnh áp lực ở những bệnh nhân mắc
bệnh đầu nước sau mở sọ giải áp cũng như
các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
ở nhóm bệnh nhân này.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu
những bệnh nhân đầu nước sau mở sọ giải áp
do chấn thương sọ não đã được phẫu thuật
VP shunt tại bệnh viện Chợ Rẫy trong
khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2022 đến
tháng 5 năm 2024. Các bệnh nhân sử dụng
van shunt điều chỉnh áp lực ngoài được đưa
vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: (1) tiền
sử đặt VP-shunt, (2) đã phẫu thuật ghép sọ.
Dữ liệu thu thập
Các dữ liệu lâm sàng, tiền sử phẫu thuật
mở sọ giải áp do chấn thương sọ não, hình
ảnh học trước phẫu thuật và sau phẫu thuật,
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
319
phương pháp phẫu thuật, kết cục và biến
chứng gần được thu thập trên hồ sơ bệnh án.
Kết cục và biến chứng xa sau mổ được thu
thập trên hồ sơ tái khám hoặc gọi điện thoại
phỏng vấn. Thời gian theo dõi trung vị của
các bệnh nhân trong nghiên cứu là 15 tháng
(khoảng: 5 - 31).
Đánh giá kết quả phẫu thuật
Chúng tôi đánh giá hiệu quả của phẫu
thuật dựa trên sự cải thiện trên thang điểm
GOS-E sau 3 tháng tính từ thời điểm đặt
shunt. Sự gia tăng điểm GOS-E sau 3 tháng
được xem là phẫu thuật có hiệu quả. Chúng
tôi cũng đánh giá một số yếu tố tác động đến
kết quả phẫu thuật sau 3 tháng.
Phân tích thống kê
Phân tích thống kê trong nghiên cứu của
chúng tôi sử dụng phần mềm Stata (phiên
bản MP 17.0, StataCorp). Kết quả phẫu thuật
được đánh giá dựa trên sự thay đổi điểm
GOS-E trước và sau phẫu thuật đặt shunt, sử
dụng phép kiểm Wilcoxon signed-rank test.
Chúng tôi đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến
kết quả phẫu thuật dựa trên phép kiểm
Fisher’s exact. Kết quả của các phép kiểm có
giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống
kê.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có tất cả 37 bệnh nhân thoả các tiêu chí
chọn bệnh trong nghiên cứu. Tuổi trung bình
trong nghiên cứu của chúng tôi là 40,4 ±
16,4, phổ biến nhất là nhóm 50 – 59 tuổi
(29,7%). Nam giới chiếm ưu thế trong
nghiên cứu (86,5%). Thời gian trung bình từ
lúc phẫu thuật mở sọ giải áp đến lúc phẫu
thuật đặt VP shunt là 100,6 ± 35,1 ngày.
Diễn tiến tri giác của bệnh nhân được thể
hiện trong Biểu đồ 1. Giảm tri giác là lý do
nhập viện thường gặp nhất (62,2%), thứ hai
là phồng hố mổ (29,7%). Thời gian khởi phát
triệu chứng trung bình là 1,8 ± 0,7 tháng.
Phồng hố mổ là triệu chứng thường gặp nhất
(89,2%), rối loạn tiêu tiểu là triệu chứng
thường gặp thứ hai (70,3%).
Biểu đồ 1. Diễn tiến tri giác các bệnh nhân trong nghiên cứu
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
320
Về kết quả hình ảnh học, chỉ số Evan
trung bình là 0,53 ± 0,12, chỉ số sừng trán
hiệu chỉnh (mFHI) trung bình là 0,54 ± 0,10.
Về độ nặng bệnh đầu nước (theo tỉ lệ V/BP),
có 10,8% phân độ nhẹ, 62,2% độ trung bình
và 27,0% độ nặng. 78,4% bệnh nhân có dấu
hiệu xuyên thành và 83,8% bệnh nhân có
biểu hiện xoá rãnh Sylvian và rãnh vỏ não
trên CT scan trước đặt shunt. Nghiên cứu có
36 trường hợp khuyết sọ trán thái dương một
bên và 1 trường hợp khuyết sọ trán hai bên.
Khoảng cách từ bờ mở sọ đến đường giữa
trung bình là 21,4 ± 8,3 mm. 67,6% trường
hợp có khoảng cách từ bờ mở sọ đến đường
giữa từ 0 đến 25 mm. Kích thước mở sọ
trung bình là 97,9 ± 17,8 cm2. 8 bệnh nhân
có biểu hiện tụ dịch dưới màng cứng trước
phẫu thuật (21,6%).
Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị
bảo tồn và xuất viện sau khi cho thấy sự cải
thiện. Có 2 trường hợp phẫu thuật thay shunt
sau đợt điều trị đặt dẫn lưu não thất - ổ bụng
lần đầu do tắc đầu dưới VP shunt (5,4%).
Thời gian phẫu thuật thay shunt trung bình là
2 tháng (sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 3
tháng).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 26
bệnh nhân cần điều chỉnh áp lực shunt
(70,3%). Lý do điều chỉnh áp lực shunt bao
gồm shunt dẫn lưu quá mức, dẫn lưu chưa đủ
sau khi đặt, bệnh nhân tái khám với biểu hiện
giảm tri giác sau khi đã xuất viện, hố mổ quá
phồng hoặc quá xẹp trước khi ghép sọ. Số
lần chỉnh áp lực shunt ít nhất là 1 và nhiều
nhất là 4. Có 24 bệnh nhân đã được phẫu
thuật ghép sọ sau khi đặt shunt, chiếm tỉ lệ
64,9%.
Bảng 1. So sánh điểm GOS-E trước phẫu thuật và sau 3 tháng
Điểm GOS-E
Thời điểm
Trước phẫu thuật
Sau 3 tháng
3
15
6
4
12
5
5
8
4
6
2
6
7
0
14
8
0
2
Tổng
37
37
Điểm GOS-E trước đặt shunt và sau 3
tháng được thể hiện trong Bảng 1. Kết quả
cho thấy sau 3 tháng, 26 bệnh nhân cho thấy
sự cải thiện trên thang điểm GOS-E (70,3%),
9 bệnh nhân (24,3%) trong nghiên cứu không
cho thấy sự cải thiện. 2 bệnh nhân (5,4%) có
kết cục xấu hơn thời điểm nhập viện với
GOS-E giảm từ 4 xuống 3 điểm. Sự khác biệt
điểm GOS-E giữa hai thời điểm có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001 với phép kiểm Wilcoxon
signed-rank test, z = 4,700).
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
321
IV. BÀN LUẬN
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi có tuổi trung bình là 40,4 ± 16,4,
tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu là 9, tuổi lớn
nhất trong nghiên cứu là 68. Nhóm tuổi phổ
biến nhất là từ 50 đến 59 tuổi, chiếm 29,7%.
Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi khá
tương đồng với tác giả Rosinski[5]. Nghiên
cứu của chúng tôi chưa cho thấy sự ảnh
hưởng của độ tuổi lên kết quả điều trị sau 3
tháng (p = 0,247, Fisher’s exact test). Nghiên
cứu của tác giả Wang về kết quả phẫu thuật
đặt shunt ở bệnh nhân PTH có rối loạn tri
giác cho thấy tuổi < 50 là yếu tố tiên lượng
cho kết quả tốt sau phẫu thuật[9].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tri
giác bệnh nhân trước mở sọ giải áp là một
trong các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu
thuật đặt shunt (p < 0,001, Fisher’s exact
test). Bệnh nhân có tri giác thấp sau chấn
thương thường có tổn thương nguyên phát
nặng nề hơn, mức độ tổn thương nhu mô não
cao, gây ảnh hưởng đến khả năng hồi phục
của bệnh nhân sau. Mức độ tổn thương nặng
cũng có thể ảnh hưởng nhiều hơn đến tuần
hoàn và hấp thu dịch não tuỷ. Do đó có thể
dẫn đến bệnh đầu nước sau mở sọ giải áp và
tiên lượng kém hơn với phẫu thuật đặt shunt.
Điểm Glasgow 9 – 12đ trước mở sọ được
xem là yếu tố tiên lượng tốt hơn so với
Glasgow 3 – 8đ trong nghiên cứu của tác giả
Wang[9].
Bệnh nhân không có yếu liệt chi trước
phẫu thuật đặt shunt có kết quả phẫu thuật tốt
hơn trên thang điểm GOS-E sau 3 tháng (p =
0,001 với phép kiểm Fisher’s exact). Điều
này có thể lý giải rằng bệnh nhân không có
ảnh hưởng sức cơ sau khi hồi phục vẫn có
khả năng sinh hoạt và quay trở lại với cuộc
sống tốt hơn.
Độ nặng bệnh đầu nước lúc nhập viện đặt
shunt (dựa trên tỉ số V/BP) có sự liên quan
với kết quả phẫu thuật sau 3 tháng (p = 0,028
với phép kiểm Fisher’s exact). Điều này phù
hợp với nghiên cứu của tác giả Wang khi
mức độ nhẹ là yếu tố tiên lượng đáp ứng với
phẫu thuật đặt shunt[9]. Độ nặng bệnh đầu
nước có thể phản ánh phần nào mức độ lưu
thông và hấp thu dịch não tuỷ của bệnh nhân.
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tại thời
điểm theo dõi cuối với thời gian trung vị 15
tháng (khoảng: 5 - 31), tỉ lệ phẫu thuật thay
shunt là 5,4% tương đối thấp hơn phẫu thuật
thay shunt ở người lớn (20,7%)[2]. 70,3%
các bệnh nhân trong nghiên cứu cần chỉnh áp
lực shunt với số lần điều chỉnh ít nhất là 1
lần, nhiều nhất là 4 lần. Qua đó cho thấy, van
shunt điều chỉnh áp lực có lợi ích trong việc
điều chỉnh áp lực dẫn lưu, giúp BN tránh
những biến chứng dẫn lưu quá mức hoặc
kém dẫn lưu, hạn chế số lần phẫu thuật thay
shunt, đặc biệt ở những đối tượng có khoảng
dao động áp lực nội sọ lớn thay đổi trước và
sau khi đặt lại nắp sọ như ở các BN mở sọ
giải ép.
Nghiên cứu hiện tại của chúng tôi vẫn
còn nhiều hạn chế như cỡ mẫu nhỏ, giới hạn
của nghiên cứu hồi cứu, thời gian theo dõi
bệnh nhân sau phẫu thuật còn ngắn. Hệ thống
shunt có van điều chỉnh áp lực giúp ích nhiều
trong quá trình theo dõi và điều trị sau phẫu
thuật và khi bệnh nhân ghép sọ. Chúng tôi có