ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH (COPD)
Ths. Võ Phạm Minh Thư
Mục tiêu: Sinh viên cần nắm vững
1. Cách điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ổn định theo giai đoạn.
2. Cách điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo mức độ nặng.
Nội dung
Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm: quản lý bệnh nhân COPD
giai đoạn ổn định và điều trị đợt cấp của bệnh.
1. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
Mục đích:
- Nâng cao chất lượng cuộc sống (giảm triệu chứng, cải thiện chức năng phổi)
- Giảm tần suất và độ nặng đợt cấp
- Làm chậm tiến triển của bệnh, kéo dài sự sống
1.1. GIÁO DỤC BỆNH NHÂN
- Bảng cam kết bỏ thuốc lá
- Thông tin cơ bản về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Các thuốc và cách sử dụng thuốc
- Cách xử lý đợt cấp tại nhà, nhận biết các dấu hiệu nặng để đến các cơ sở y tế
1.2. ĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠN BỆNH
III: Nặng IV: Rất nặng I: Nhẹ II: Trung bình
FEV1/FVC < FEV1/FVC < FEV1/FVC < FEV1/FVC < 0.7
0.7 0.7 0.7
FEV1 < 30% hoặc FEV1 <
50% kèm suy hô hấp mạn FEV1 >80% 50% FEV1 < 30% FEV1 <
80% 50%
Tránh các yếu tố nguy cơ, tiêm ngừa cúm
Thêm thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài
Phục hồi chức năng hô hấp
Thêm Corticosteroids hít nếu các đợt cấp lặp lại
( mỗi năm)
Thêm oxy kéo dài nếu có
suy hô hấp mạn
Xem xét phẫu thuật
- SABA (short-acting 2-agonists) có thời gian tác dụng từ 4-6 giờ, LABA (long-
acting 2-agonists) từ 8-12 giờ, còn anticholinergic tác dụng dài có thể kéo dài trên
24 giờ.
- Liều lượng một số thuốc thường sử dụng (trang bên)
- Các thuốc khác (chưa được sử dụng rộng rãi do hiệu quả không cao, đang được
nghiên cứu, hoặc chỉ sử dụng ở một số trường hợp)
. Vaccines: Influenza vaccines, pneumococcal polysaccharide vaccine…có thể
giảm tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân COPD trên 65 tuổi với FEV1 <
40%.
. Alpha-1 antitrypsin
. Kháng sinh: thường sử dụng trong đợt cấp
. Long đàm: chỉ hiệu quả ở một số ít bệnh nhân có đàm nhầy đặc
. Thuốc chống oxy hoá (antioxidant agents): N-acetylcysteine
. Thuốc điều hoà miễn dịch: giảm tần suất và độ nặng của đợt cấp
. Chống ho
. Thuốc dãn mạch: nhằm cải thiện tình trạng tăng áp động mạch phổi, từ đó sẽ
giảm hậu tải thất phải, tăng cung lượng tim, tăng tưới máu ngoại biên.
. An thần
1.3. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
1.3.1. Phục hồi chức năng
- Vận động
- Dinh dưỡng
1.3.2. Oxy kéo dài tại nhà
- Chỉ định: bệnh nhân COPD giai đoạn IV có biểu hiện:
. Pa02 < 55mmHg hoặc Sa02 < 88% có kèm hay không tăng C02 máu
. Pa02 từ 55-60 mmHg hoặc Sa02 < 88%, có bằng chứng tăng áp phổi, phù ngoại
biên, suy tim suy huyết, đa hồng cầu.
- Dụng cụ cung cấp oxy nên là mặt nạ (facemask) hoặc ống thông mũi (nasal
cannulae), Fi02 từ 24-35%, tối thiểu 15 giờ/ngày
1.3.3. Thông khí hổ trợ
1.3.4. Điều trị ngoại khoa
- Cắt bóng khí (Bullectomy)
- Phẫu thuật giảm thể tích phổi (Lung volume reduction surgery)
- Ghép phổi (Lung transplantation)
2. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD
2.1. ĐỊNH NGHĨA
Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở;
tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị
thường ngày.
2.2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP
- Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: tăng khó thở, tăng lượng đàm khạc, đàm mủ.
- Hoặc có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
nhiễm trùng đường hô hấp trên trong 5 ngày qua, sốt không có nguyên nhân khác,
tăng khò khè, tăng ho, mạch, nhịp thở tăng 20% so với giá trị cơ bản.
2.3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cần chẩn đoán phân biệt đợt cấp COPD với viêm phổi, thuyên tắc phổi,
tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi, suy tim, loạn nhịp tim, chấn thương ngực, tác
dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta.
2.4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢT CẤP
Nếu có ít nhất 2 tiêu chuẩn trong tiền sử hoặc 1 tiêu chuẩn khám thực thể ở mức
nào nặng nhất thì xếp vào mức độ đó
Các dấu hiệu Nhẹ Trung bình Nặng
1/Tiền sử bệnh:
-Các bệnh đồng phát(*) không Có thể có Có
-Tiền sử đợt cấp trong 3 năm < 1 1 lần/năm > 1 lần/năm
cuối lần/năm Giai đoạn II Giai đoạn III-IV
-Độ nặng COPD Giai đoạn I
2/Các dấu hiệu thực thể:
-Tri giác Bình Bình thường Rối loạn tri giác
thường - Nhịp thở (lần/phút) 30-35 >35 hoặc <18
<30 -Co kéo cơ hô hấp phụ Trung bình Nặng
Nhẹ - HA tối đa Bình thường < 90mmHg
Bình -Các triệu chứng còn lại sau Còn ít Không đáp ứng hoặc
thường điều trị ban đầu tăng lên
Hết
(*): Các bệnh đồng phát thường liên quan với tiên lượng kém trong đợt cấp gồm:
suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy gan, suy thận.
2.5. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN:
2.5.1. Chỉ định nhập viện:
- Tăng đáng kể các triệu chứng, đặc biệt khó thở cả khi nghỉ ngơi
- COPD giai đoạn nặng
- Xuất hiện các triệu chứng mới: tím, phù ngoại vi, loạn nhịp tim
- Các triệu chứng đáp ứng không hoàn toàn với điều trị ngoại trú
- Hiện diện các bệnh đồng phát nguy cơ cao gồm: viêm phổi, suy tim, loạn nhịp
tim, tiểu đường, suy gan, suy thận.
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không có khả năng tự chăm sóc hoặc thiếu sự hổ trợ của gia đình
2.5.2. Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban đầu
- Rối loạn tri giác (lú lẫn, hôn mê)
- Giảm oxy máu nặng (Pa02 < 40mmHg) và/hoặc tăng C02 nặng (PaC02 >
60mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng (pH< 7.25) mặc dù đã cung cấp oxy và thông
khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
2.6. ĐIỀU TRỊ
2.6.1. Oxy trị liệu
- Nên khởi đầu bằng liều thấp 1-2 lít/phút
- Khí máu động mạch nên được kiểm tra sau 30-60 phút, đảm bảo PaO2>60
mmHg hoặc SaO2 >90% mà không có tăng CO2 hay toan máu. Venturi mask là
dụng cụ cung cấp oxy chính xác hơn sonde mũi nhưng bệnh nhân khó dung nạp .
2.6.2. Điều trị thuốc dãn phế quản
- Khởi đầu bằng các thuốc kích thích 2 tác dụng ngắn dạng hít, nếu đáp ứng chậm
có thể kết hợp nhóm anticholinergic.
- Trong các đợt cấp nặng, xem xét dùng methylxanthine uống hoặc tiêm mạch, cần
theo dõi sát nồng độ theophylline trong huyết thanh để tránh tác dụng phụ của
thuốc.
2.6.3. Glucocorticosteroids
- Glucocorticosteroids uống hay tiêm mạch được khuyến cáo trong điều trị các đợt
cấp COPD ở bệnh viện. Liều: 30-40 mg prednisolone /ngày x 10-14 ngày, điều trị
lâu dài không được khuyến khích vì hiệu quả không cao nhưng tăng nguy cơ tác
dụng phụ.
2.6.4. Kháng sinh
Chỉ định
- Đợt cấp có cả 3 triệu chứng: khó thở tăng, thể tích đàm tăng, và đàm mủ.
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng trên, nếu đàm mủ là một trong hai triệu chứng.
- Đợt cấp COPD nặng đòi hỏi thông khí cơ học.
Hướng dẫn điều trị kháng sinh
Nhó Vi khuẩn Đường uống Kháng sinh thay Đường tiêm
thế m
A: H.influenzae, .-lactam . -lactam/ kháng
S.pneumoniae, (penicillin, -lactamase đợt
M.catarrhalis, ampicillin/amo cấp . Macrolides xicillin) nhẹ Chlamydia
. Cephalosporins pneumoniae, .Tetracycline
thế hệ 2,3 Viruses
.Trimethoprim/
.Ketolides Sulfamethoxaz
(Telithromycin) ole
B: Nhóm A và: Fluoroquinolones -lactam/ . -lactam/
(Gemifloxacin, kháng - kháng -
đợt lactamase (Co- Levofloxacin, lactamase (Co- Nhóm kháng -
cấp amoxiclav) Moxifloxacine) amoxiclav, lactamase,
trung ampicillin/sulb S.pneumoniae
bình actam) kháng penicillin,
. Enterobacteriace
Cephalosporins ae
thế hệ 2,3 (K.pneumoniae,
E.coli, Proteus .
Fluoroquinolon
es
C: có yếu tố nguy Fluoroquinolon .
đợt cơ nhiễm es liều cao Fluoroquinolon
cấp P.aeruginosa es liều cao
nặng,
. -lactam có
tác dụng với
P.aeruginosa
2.6.5. Thông khí cơ học
2.6.5.1. Thông khí áp lực dương ngắt quãng không xâm lấn (NIPPV: Noninvasive
Intermitent Positive Pressure Ventilation)
Chỉ định: Bệnh nhân có ít nhất 2 dấu hiệu sau
- Khó thở trung bình – nặng có sử dụng có hô hấp phụ và di chuyển bụng nghịch
thường
- Nhịp thở > 25 lần / phút
- pH 7.35 và/hoặc PaCO2 > 45 mmHg
Chống chỉ định: có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định (tụt HA, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim)
- Bệnh nhân không hợp tác, rối loạn tâm thần
- Nguy cơ hít cao, quá tiết nhầy.
- Vừa mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày thực quản.
- Bất thường vùng mũi hầu.
- Chấn thương sọ não.
- Bỏng.
- Quá béo phì.
2.6.5.2. Thông khí cơ học xâm lấn (IMV: Invasive Mechanical Ventilation)
Chỉ định: khi có 1 trong các dấu hiệu sau:
- Giảm oxy máu nặng PaO2 < 40 mmHg hoặc pH< 7.25 và/hoặc PaCO2 >60
mmHg.
- Tần số thở > 35 lần/phút.
- Ngưng thở.
- Hôn mê.
- Các biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Các biến chứng khác : rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm phổi, thuyên
tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều.
- NIPPV thất bại hoặc có chống chỉ định NIPPV.
2.6.6. Điều trị cụ thể đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD Đợt cấp COPD trung Đợt cấp COPD nặng Điều trị
nhẹ (1) bình (2) (3)
-Ipratropium -Ipratropium và/hoặc -Ipratropium
và/hoặc SABA SABA dạng và/hoặc SABA dạng
dạng MDI/NEB/ mỗi 4-6 MDI/NEB/ mỗi 2-4
MDI/NEB khi giờ giờ Dãn phế quản
cần -Xem xét dùng LABA -Xem xét dùng
-Xem xét dùng kết hợp LABA kết hợp
LABA kết hợp
-Uống -Uống 30-40 mg -Methylprednisolone
Prednisolone Prednisolone/ngày x 7- 40mg TM/mỗi 8 giờ
30-40 mg 10 ngày. Nếu không x N1N3; sau đó
/ngàyx10-14 đáp ứng, TM chuyển sang thuốc
Corticosteroid ngày Methylprednisolone uống trong 7-10
40mg/ mỗi 8 giờ trong ngày -Xem xét dùng
3 ngày, sau đó chuyển ICS -Xem xét dùng ICS sang thuốc uống trong
hoặc NEB 7-10 ngày
-Xem xét dùng ICS
hoặc NEB
Kháng sinh
Xem phần kháng sinh
Thở oxy nếu -Thở oxy theo khí
máu SaO2<90%
Oxy
-Thở máy nếu có chỉ
định
2.6.7. Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn phế quản tác dụng ngắn đường hít không quá 6 lần / ngày.
-Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng.
-Không bị thức giấc vì khó thở
-Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
-Khí máu động mạch ổn định trong vòng 24 giờ.
-Bệnh nhân và người nhà hiểu biết cách dùng thuốc đúng.
-Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã hoàn tất (điều dưỡng, máy tạo oxy,
chuyên gia dinh dưỡng).
Tài liệu tham khảo
1. National Heart, Lung and Blood Institute; WHO: Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) Updated 2007.
2.The Washington Manual of Medical Therapeutics (32 nd Edition)
3. Asthma and COPD (Peter J. Barnes)
4. B.R. Celli, W. Macnec et al. . Standards for the diagnosis and treatment of
patients with COPD: summary of the ATS/ ERS position paper. Eur Respir J.
2004; 23: 932-946.
