Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Điều trị bướu đại bào đầu dưới xương quay bằng cắt rộng bướu, ghép chỏm xương mác tự thân và tái tạo dây chằng quay trụ dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO -------------------------

ĐIỀU TRỊ BƯỚU ĐẠI BÀO ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY BẰNG CẮT RỘNG BƯỚU, GHÉP CHỎM XƯƠNG MÁC TỰ THÂN VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUAY TRỤ DƯỚI

Ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62720129

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y/DƯỢC HỌC

Công trình được hoàn thành tại

Người hướng dẫn khoa học:

Phản biện 1: ……………………………………………

Phản biện 2 ………………………………………………

Phản biện 3: ……………………………………………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường

họp tại

vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Các tác giả (2008), “Đánh giá kết quả điều trị bướu đại

bào xương ở tứ chi bằng phẫu thuật cắt - nạo bướu +

ghép xương + xi măng”, Kỷ yếu Hội nghị thường niên

kết hợp: Lần thứ XV Hội Chấn thương Chỉnh hình và

lần thứ XIV Hội Chỉnh hình Nhi, Y học TP.Hồ Chí

Minh, tr 97-109.

2. Các tác giả (2021), “Kết quả chức năng sau cắt đoạn

xương mang bướu và ghép chỏm xương mác tự thân

không có cuống mạch máu kèm tái tạo dây chằng quay

trụ dưới trong điều trị bướu đại bào đầu dưới xương

quay”, Tạp chí Y học Việt Nam Tập 500 số 2 (tháng

3/2021), tr.233-238.

3. Các tác giả (2021), “Kết quả ung bướu sau điều trị

bướu đại bào đầu dưới xương quay bằng phương pháp

cắt đoạn xương mang bướu và ghép chỏm xương mác

tự thân không có cuống mạch máu kèm tái tạo dây

chằng quay trụ dưới”, Tạp chí Y học Việt Nam , Tập

500 số 2 (tháng 3/2021), tr.249-253.

4. Các tác giả (2021), “Nghiên cứu kích thước và lực cơ

gan tay dài ở người Việt Nam trưởng thành”, Tạp chí

Y Dược học, số 23 (tháng 6/2021), tr.14-20.

5. Các tác giả (2021), “Ghép chỏm xương bàn chân sau

phẫu thuật cắt bướu đại bào xương ở xương bàn tay -

Nhân một trường hợp”, Tạp chí Y Dược học, số 23

(tháng 6/2021), tr. 113-117.

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu

Bướu đại bào vùng đầu dưới xương quay chiếm khoảng 10%, là vị

trí phổ biến thứ 3 sau đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày. Hiện

nay, điều trị bướu đại bào (BĐB) đầu dưới xương quay vẫn còn là một

thách thức vì yêu cầu phải lấy hết bướu nhưng vẫn giữ tối đa chức năng

chi. Trong khi đó, bướu thường phát hiện trễ, mô mềm xung quanh ít,

gần đầu dưới xương trụ, các xương cổ tay và các cấu trúc thần kinh,

mạch máu, gân và bướu hay phá vỡ vỏ xương ra bên ngoài.

Do nạo bướu kèm ghép xương có tỉ lệ tái phát cao từ 25% - 80%,

vì vậy cần phải mở rộng bờ nạo bằng máy mài cao tốc kết hợp với các

phương pháp điều trị hỗ trợ (nitrogen lỏng, phenol, xi măng…). Bên

cạnh đó, BĐB đầu dưới xương quay hay tái phát tại chỗ và tỉ lệ di căn

phổi cao hơn so với bướu ở các vị trí khác.

Hầu hết các nghiên cứu hiện nay cho rằng các bướu có Xquang độ

I, II theo phân độ của Campanacci có thể nạo bướu. Cắt rộng bướu vùng

đầu dưới xương quay kèm tái tạo khuyết hổng xương được cân nhắc

cho bướu có Xquang độ III. Có nhiều phương pháp tái tạo khuyết hổng

xương như ghép xương chày, ghép xương mào chậu, ghép xương trụ

cùng bên, ghép xương đồng loại, thay khớp nhân tạo, ghép thân và

chỏm xương mác tự thân có hoặc không có cuống mạch máu. Trong đó,

ghép thân và chỏm xương mác tự thân có hoặc không có cuống mạch

máu được sử dụng rộng rãi.

Phương pháp ghép thân và chỏm xương mác tự thân có cuống

mạch máu giúp xương ghép liền nhanh nhưng cần phải lấy đoạn xương

ghép dài, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ thuật vi phẫu và thời gian

2

phẫu thuật kéo dài. Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu

về BĐBX, nhưng chỉ có công trình của Đoàn Long Vân, Lê Chí Dũng,

Nguyễn Văn Thắng báo cáo về phương pháp - kết quả điều trị BĐB đầu

dưới xương quay. Trong đó, kết quả chức năng cổ tay của nhóm cắt

rộng bướu và ghép xương là rất hạn chế.

Một trong những biến chứng hay gặp khi ghép thân và chỏm

xương mác tự thân trong điều trị BĐB đầu dưới xương quay là trật hoặc

bán trật khớp cổ tay và nguyên nhân là do mất vững khớp cổ tay. Nhiều

nghiên cứu cho thấy phức hợp sụn sợi tam giác (PHSSTG) đóng vai trò

quan trọng trong giữ vững cổ tay với cẳng tay. Sấp ngửa cổ tay thông qua sấp ngửa cẳng tay là quan trọng trong

hầu hết các hoạt động hàng ngày. Cẳng tay bị giới hạn sấp ngửa là một

trở ngại thực sự, hầu hết là do mất vững khớp quay trụ dưới nghiêm

trọng. Nhiều nghiên cứu cơ sinh học cho thấy dây chằng quay trụ dưới

(DCQTD) là thành phần của PHSSTG có vai trò giữ vững chính của

khớp quay trụ dưới. Như vậy, để phục hồi tối đa chức năng chi sau ghép

thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu trong điều

trị BĐB đầu dưới xương quay cần phải tái tạo các cấu trúc giải phẫu ở

cổ tay, đặc biệt là DCQTD. Tái tạo DCQTD thường được thực hiện sau

chấn thương và gây mất vững khớp quay trụ dưới (KQTD) dẫn đến đau,

giảm sức cầm nắm và có các triệu chứng cơ học.

Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu báo cáo

về tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” (DCQTD) sau cắt rộng bướu

vùng đầu dưới xương quay kèm ghép thân và chỏm xương mác tự thân

không có cuống mạch máu trong điều trị BĐB đầu dưới xương quay.

3

Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu điều trị bướu đại

bào đầu dưới xương quay bằng ghép chỏm xương mác tự thân kèm tái

tạo dây chằng quay trụ dưới”.

2. Mục tiêu nghiên cứu

 Xác định kết quả điều trị về ung bướu học của phẫu thuật cắt rộng

BĐB đầu dưới xương quay.

 Xác định kết quả điều trị BĐB đầu dưới xương quay về tạo hình và

chỉnh hình.

 Xác định tỉ lệ các biến chứng trong và sau điều trị.

3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân BĐB đầu dưới xương quay, có Xquang độ III

theo phân độ Xquang của Campanacci kể cả các trường hợp bướu tái

phát, được phẫu thuật cắt rộng bướu kèm ghép thân và chỏm xương

mác tự thân không có cuống mạch máu và tái tạo dây chằng “quay - trụ

dưới” bằng gân gan tay dài tại Khoa Bệnh học Cơ - Xương - Khớp

Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh trong thời gian

nghiên cứu từ 01/2010 - 06/2020.

 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, tiến cứu.

4. Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn

Giảm tỉ lệ tái phát, bên cạnh việc ghép xương còn thực hiện tái tạo

dây chằng “quay - trụ dưới” nên mang lại kết quả tốt về tạo hình, chỉnh

hình và phục hồi chức năng.

4

Tỉ lệ tái phát giảm, cải thiện tầm vận động cổ tay - cẳng tay và sức

cầm nắm, giảm các biến chứng như thoái hoá khớp “quay - cổ tay”, mất

vững khớp “quay - trụ dưới”, trật hoặc bán trật khớp “quay - cổ tay”.

5. Bố cục của luận án

Luận án gồm 148 trang (không kể phần tài liệu tham khảo và phụ

lục) với các phần chính như sau:

Mở đầu: 3 trang; Chương 1. Tổng quan tài liệu: 50 trang; Chương

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 28 trang; Chương 3. Kết quả

nghiên cứu: 27 trang; Chương 4. Bàn luận: 36 trang; Hạn chế của

nghiên cứu: 1 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang;

Danh mục các công trình đã công bố liên quan đến đề tài nghiên

cứu: 2 trang, 5 bài 16 bảng, 87 hình, 13 biểu đồ

Tài liệu tham khảo: 173 tài liệu gồm 9 tài liệu tiếng Việt và 164 tài

liệu tiếng Anh.

5

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu phức hợp sụn sợi tam giác

Phức hợp sụn sợi tam giác là một phức hợp mô mềm bao gồm dây

chằng quay trụ mặt lưng và mặt lòng, đĩa khớp, dây chằng cổ tay trụ,

mạc giữ gân duỗi cổ tay trụ và sụn chêm.

1.1.1. Sụn sợi tam giác

1.1.2. Sụn chêm

1.1.3. Dây chằng quay trụ dưới

Dây chằng quay trụ dưới (DCQTD) có điểm bám từ bờ trong rìa

mặt lưng và rìa mặt lòng của khuyết trụ đầu dưới xương quay đến mỏm

trâm trụ và có 2 phần nông và sâu.

1.1.4. Dây chằng bên cổ tay trụ

Dây chằng bên cổ tay trụ và sụn sợi tam giác được gộp chung và

gọi là phức hợp sụn sợi tam giác. Nghiên cứu của Ekenstam và Hagert

cho thấy phức hợp sụn sợi tam giác là thành phần giữ chính của cổ tay

trụ và khớp quay trụ dưới.

1.2. Giải phẫu và cơ sinh học của khớp quay trụ dưới

1.2.1. Giải phẫu khớp quay trụ dưới

Khớp quay trụ dưới được xác định như khớp đôi, thành lập bởi

rãnh xích ma lõm nông của đầu dưới xương quay với hình dáng lồi bất

đối xứng của đầu dưới xương trụ. Các thành phần giữ vững KQTD đạt

được qua các cấu trúc ngoại lai ngoài khớp và nội tại trong khớp. Độ

vững ngoại lai được cung cấp chính bởi : (1) sức căng động của gân

duỗi cổ tay trụ khi gân vượt qua rãnh xương ở xương trụ, (2) khoang

6

giữ gân duỗi cổ tay trụ, (3) nâng đỡ động được cung cấp bởi đầu nông

và sâu của cơ sấp vuông, (4) màng gian cốt ở cẳng tay.

1.2.2. Cơ sinh học khớp quay trụ dưới

Ekenstam và Hagert phát hiện rằng phần sau của dây chằng quay

trụ dưới là thành phần giữ vững chính bên trong của khớp quay trụ dưới.

Do đó Hagert đúc kết lại rằng khi cẳng tay sấp, sợi nông ở mặt lưng

căng và sợi sâu ở mặt lòng căng; ngược lại khi cẳng tay ở tư thế ngửa,

sợi nông ở mặt lòng và sợi sâu ở mặt lưng căng.

1.3. Khớp quay cổ tay

1.3.1. Giải phẫu khớp quay cổ tay

Khớp quay cổ tay là loại khớp ổ chảo bao gồm 2 thành phần: (a) ổ

chảo cẳng tay được thành lập bởi mặt khớp đầu dưới xương quay và

phần kéo dài của xương trụ, đĩa sụn của sụn sợi tam giác, (b) phần lồi

cổ tay được thành lập bởi mặt khớp lồi của xương thuyền, nguyệt, tháp.

Cổ tay có một hệ thống dây chằng phức tạp, đa số dây chằng nằm trong

bao khớp.

Dây chằng quay cổ tay

Kinh điển, dây chằng cổ tay được chia thành 2 nhóm lớn: dây

chằng ngoại lai và dây chằng nội tại. Dây chằng ngoại lai: gồm dây

chằng ngoại lai mặt lòng và dây chằng ngoại lai mặt lưng.

1.3.2. Cơ sinh học cổ tay

1.3.2.1. Vận động cổ tay

1.3.2.2. Biên độ chức năng

Theo Ryu, biên độ chức năng của cổ tay: gập 40º, duỗi 40º,

nghiêng quay 10º, nghiêng trụ 30º.

1.3.2.3. Động học cổ tay

7

1.4. Khớp chày mác trên

1.4.1. Giải phẫu học

Khớp chày mác trên là khớp hay thay đổi hình thái và có dạng

trượt nằm giữa lồi cầu ngoài xương chày và chỏm xương mác. Bề mặt

khớp có thể thay đổi về kích thước, hình dáng và độ nghiêng. Diện tích mặt khớp ở xương chày trung bình là 3.26 cm2 ± 0.43 và ở xương mác là 2.57 cm2 ± 0.36.

1.4.2. Chức năng của khớp chày mác trên

Chức năng của khớp chày mác trên là làm giảm lực xoắn trên khớp

cổ chân và mô men bẻ ở mặt ngoài xương chày, truyền lực dọc trục khi

mang sức nặng, chịu 1/6 lực chuyển từ đùi xuống qua khớp chày mác

trên.

1.5. Xương ghép tự thân

1.5.1. Sinh học của xương ghép tự thân

Xương ghép tự thân là chất liệu tiêu chuẩn vàng trong ghép xương

do khả năng dẫn nhập xương, cảm ứng xương và cung cấp những tế bào

tạo xương. Ngoài ra, loại xương ghép này không có nguy cơ lây truyền

các bệnh lý nhiễm trùng và không kèm theo một đáp ứng miễn dịch

thường gặp khi sử dụng xương ghép đồng loại.

1.5.2. Xương ghép vỏ tự thân

Xương ghép vỏ tự thân khác với xương ghép xốp tự thân chủ yếu ở

tốc độ tái lập mạch máu, cơ chế tu sửa và sự tu sửa hoàn toàn. Các đại

bào hủy xương có thể tiêu hủy xương với tốc độ 50 μm / ngày, trong khi

những nguyên bào xương có thể tổng hợp mô xương mới với tốc độ l

μm / ngày.

1.6. Cơ gan tay dài

8

Cơ gan tay dài có nguyên ủy ở lồi cầu trong xương cánh tay và

bám tận ở cân gan tay và mạc giữ gân gấp giúp căng cân gan tay, gấp

nhẹ cổ tay và do thần kinh giữa chi phối. Nguyễn Văn Hiến (2021) đo

được các chỉ số trung bình về chiều dài gân là 12,5 ± 1,3 cm, chiều dài

toàn bộ gân (gồm phần gân trong và ngoài cơ) là 17,6 ± 1,9 cm, chiều

rộng gân là 3,4 ± 1,0 mm, lực gân là 80,1 ± 31,4 N.

1.7. Sự bám của gân vào xương và sinh học của liền gân trong

đường hầm xương

1.8. Các phương pháp tái tạo dây chằng quay trụ dưới

 Loại 1: Một vòng quay trụ trực tiếp và nằm ngoài khớp.

 Loại 2: Một vòng xích xương quay và xương trụ gián tiếp qua một

dải trụ cổ tay hoặc chuyển gân.

 Loại 3: tái tạo dây chằng quay trụ dưới. Phương pháp tái tạo dây

chằng quay trụ dưới mặt lưng và mặt lòng với mảnh ghép được đặt

đúng vị trí giải phẫu, an toàn với hiệu quả cao và ít bóc tách mô

mềm.

Phương pháp tái tạo dây chằng quay trụ dưới của Adams -

Berger.

Kỹ thuật cải tiến trong phương pháp tái tạo dây chằng của

Adams - Berger.

Tái tạo dây chằng theo phương pháp Adams - Berger dưới sự

hỗ trợ của nội soi.

1.9. Lược sử về bướu đại bào xương và các vấn đề có liên quan

trong điều trị bướu đại bào xương

1.9.1. Lược sử về bướu đại bào xương

1.9.2. Các vấn đề có liên quan trong điều tri bướu đại bào xương

9

1.9.3. Lâm sàng, hình ảnh y học, giải phẫu bệnh, sinh học phân tử,

di truyền học và chẩn đoán của bướu đại bào xương

1.10. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị bướu

đại bào đầu dưới xương quay

1.10.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước

1.10.1.1. Nạo bướu kết hợp điều trị hỗ trợ và tái tạo khuyết hổng

xương

 Nạo bướu

 Điều trị hỗ trợ: các tác nhân hoá học (phenol, ethanol khan, nước

muối ưu trương), các tác nhân vật lý (máy mài cao tốc, liệu pháp nhiệt,

liệu pháp lạnh).

 Tái tạo khuyết hổng xương: xương tự thân, xương đồng loại và

các vật liệu thay thế xương tổng hợp.

1.10.1.2. Cắt rộng bướu kèm tái tạo khuyết hổng xương

1.10.1.3. Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác: Bisphophonate,

Denosumab

1.10.1.4. Hướng điều trị tiềm năng mới: Simvastatin

1.10.2. Tình hình nghiên cứu trong nước

Năm 1998, Đoàn Long Vân - Lê Chí Dũng - Nguyễn Văn Thắng

báo cáo kết quả điều trị BĐB đầu dưới xương quay gồm 22 trường hợp

bằng phương pháp cắt rộng bướu kèm ghép thân và chỏm xương mác tự

thân không có cuống mạch máu, ghép xương trụ tự thân không có

cuống mạch máu, cắt nạo bướu kèm ghép xương, hoặc xi măng. Trong

đó, kết quả của nhóm cắt rộng bướu kèm ghép xương là rất hạn chế. Năm 1999, Lê Chí Dũng, Diệp Thế Hòa và cộng sự báo cáo kết quả điều trị 188 trường hợp bướu đại bào xương, trong đó có 34 trường

10

hợp bướu đại bào đầu dưới xương quay đã được cắt rộng bướu kèm

ghép xương tự thân và kết hợp xương bằng nẹp ốc.

Năm 2000, Nguyễn Văn Thắng báo cáo kết quả nghiên cứu đặc

tính giải phẫu bệnh của BĐBX - đối chiếu với lâm sàng và Xquang

trong 135 trường hợp. Trong đó có 35 trường hợp BĐB đầu dưới xương

quay.

Năm 2004, Nguyễn Văn Thắng - Lê Chí Dũng - Diệp Thế Hòa báo

cáo kết quả điều trị 225 trường hợp bướu đại bào xương. Trong đó, có

52 trường hợp ở đầu dưới xương quay.

Năm 2010, Nguyễn Văn Thắng - Lê Chí Dũng báo cáo nghiên cứu

332 trường hợp BĐBX, trong đó có 66 trường hợp BĐB đầu dưới

xương quay.

Cho đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu về tái tạo dây

chằng “quay - trụ dưới”, sau cắt rộng bướu kèm ghép thân và chỏm

xương mác tự thân không có cuống mạch máu trong điều trị BĐB đầu

dưới xương quay được báo cáo trong nước.

CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, tiến cứu.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ 01/2010 - 06/2020 tại Khoa Khoa Bệnh học Cơ - Xương -

Khớp Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh.

2.3. Đối tượng nghiên cứu

11

 Dân số mục tiêu: Các bệnh nhân BĐB đầu dưới xương quay đã

được chẩn đoán xác định, kể cả các trường hợp bướu tái phát.

 Dân số chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân BĐB đầu dưới xương quay,

có Xquang độ III theo phân độ Xquang của Campanacci được phẫu

thuật cắt rộng bướu kèm ghép thân và chỏm xương mác tự thân

không có cuống mạch máu và tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới”

bằng gân gan tay dài.

2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Chọn cỡ mẫu thuận tiện và lấy mẫu liên tục.

 Tiêu chí chọn mẫu:

Tiêu chí chọn vào: các bệnh nhân được chẩn đoán BĐB đầu dưới

xương quay có Xquang độ III, được phẫu thuật cắt rộng bướu đầu dưới

xương quay kèm ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống

mạch và tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” bằng gân gan tay dài và

đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chí loại ra: dưới 18 tuổi; có chống chỉ định phẫu thuật do các

bệnh lý nội khoa; không có gân gan tay dài ở tay bị bướu; kết quả giải

phẫu bệnh trong lần mổ điều trị không phải là BĐBX; không thể liên lạc

để tái khám và theo dõi dự hậu; tính đến thời điểm cuối cùng của nghiên

cứu sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

 Kiểm soát sai lệch chọn lựa

 Kiểm soát sai lệch thông tin

2.5. Xác định các biến số

2.5.1. Các biến số về đặc điểm của mẫu nghiên cứu (biến số độc

lập): tuổi, giới, kích thước bướu, gãy xương bệnh lý, độ Xquang, tái

12

phát trước phẫu thuật, tay thuận bị bướu, vị trí lấy xương ghép, chiều

dài đoạn xương ghép, thời gian theo dõi sau phẫu thuật.

2.5.2. Các biến số phụ thuộc trong nghiên cứu

2.5.2.1. Về kết quả ung bướu: tái phát, thời gian theo dõi, vị trí và điều

trị tái phát, hoá ác, di căn và tử vong.

2.5.2.2. Về kết quả tạo hình và chỉnh hình: chiều dài gân, chiều dài

toàn bộ gân và đường kính chập đôi của gân gan tay dài, mức độ đau,

tầm vận động cổ tay - cẳng tay, sức cầm nắm, chức năng chi, đánh giá

mức độ suy giảm chức năng của cánh tay, vai và bàn tay (DASH), độ

vững bên ngoài gối, đánh giá liền xương ghép trên Xquang, độ vững

khớp “quay - trụ dưới”.

2.5.2.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật

 Trong lúc phẫu thuật:

- Nơi lấy xương ghép: tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài.

- Vùng phẫu thuật cắt bướu, ghép xương và tái tạo dây chằng: tổn

thương mạch máu, thần kinh, gân.

 Sau phẫu thuật: nhiễm trùng, không liền xương, gãy xương ghép,

thoái hóa khớp “quay - cổ tay”, trật và bán trật khớp “quay - cổ tay”,

sụp đầu dưới “xương quay”.

2.6. Phương pháp đo lường, thu thập số liệu

2.6.1. Vật liệu nghiên cứu, dụng cụ đo lường

 Hồ sơ bệnh án với đầy đủ các dữ kiện lâm sàng, hình ảnh y học

(Xquang, cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ)

 Dụng cụ đo lường: thước đo sức cầm nắm (Jamar), thước đo đường

kính gân chập đôi, thước đo góc, thước đo chiều dài.

2.6.2. Thu thập và đo lường số liệu

13

Lập mẫu bệnh án cho từng bệnh nhân về lâm sàng, hình ảnh y học

(Xquang, cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ), chẩn đoán và điều trị. Xquang qui ước: dựa vào bảng phân độ của Campanacci

Khi không có sự thống nhất giữa hình ảnh Xquang và cắt lớp điện

toán, kết luận sau cùng dựa vào cắt lớp điện toán.

Xác định chẩn đoán: dựa vào kết quả giải phẫu bệnh qua 2 lần mổ

sinh thiết và điều trị, kết hợp với hình ảnh y học và lâm sàng.

Phương pháp điều trị

Phương pháp phẫu thuật

 Chuẩn bị tiền phẫu

 Kỹ thuật phẫu thuật:

- Vô cảm: gây tê tủy sống và tùng nách

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, vai dạng 90 độ, ngửa cẳng bàn tay

- Ga rô hơi ở cánh tay (không băng ép) và đùi cùng bên

- Chia làm 2 nhóm: lấy thân và chỏm xương mác tự thân không có

cuống mạch máu và cắt bướu được thực hiện cùng 1 lúc.

+ Lấy thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch

máu.

Rạch da ở 1/3T ngoài cẳng chân và kéo dài lên phía trên và sau

ngoài đùi. Cắt mô dưới da, cân. Bộc lộ và cô lập thần kinh hông

khoeo ngoài. Vào xương mác theo vách gian cơ sau. Cưa thân xương

mác, bóc tách vùng gân cơ nhị đầu đùi và cơ mác dài bám ở chỏm

xương mác thành một khối liên tục và tách chỗ bám của cơ dép ở

phía sau thân và chỏm xương mác. Lấy thân và chỏm xương mác

kèm một phần dây chằng bên mác (d = 0,5 cm) và bao khớp chày

mác trên. Khoan đường hầm xương chày và khâu đính dây chằng

14

bên mác vào gân nhị đầu đùi vào xương chày bằng chỉ Hi-Fi với gối

gập 20º. Rửa vùng mổ xả ga rô cầm máu, có thể đặt dẫn lưu kín (tùy

trường hợp), đóng vết mổ từng lớp, nẹp bột đùi bàn chân với gối gập

khoảng 20º.

+ Lấy gân cơ gan tay dài và cắt rộng bướu.

Rạch da ở 1/3D trước cẳng tay, cắt mô dưới da, lấy gân cơ gan

tay dài bằng dụng cụ lấy gân và khâu 2 đầu gân. Sau đó cắt dây

chằng ngang cổ tay, vào xương quay qua khoảng giữa gân gấp cổ tay

quay và gân gấp các ngón. Cắt bó mạch - thần kinh gian cốt trước rồi

cột bó mạch máu. Cưa xương quay cách bờ trên bướu khoảng 1 cm -

1,5 cm (dựa trên hình ảnh y học và quan sát lúc mổ). Cắt chỗ bám

của cơ sấp vuông vào xương trụ. Cắt bao khớp quay cổ tay và

DCQTD phía trước, dây chằng quay cổ tay, mạc giữ gân ở các

khoang gân duỗi, bao khớp sau và DCQTD phía sau. Rửa vùng mổ,

xả garo cầm máu và garo lại sau 10 phút để thực hiện phẫu thuật kết

hợp xương và tái tạo dây chằng.

+ Ghép xương và tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” bằng gân

gan tay dài theo phương pháp của Adams -Berger.

Ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch

máu vào xương quay theo kiểu bậc thang và kết hợp xương bằng

một nẹp cẳng tay 6 - 7 lỗ có nén ép, với đỉnh của chỏm xương mác ở

vị trí của mỏm trâm quay và mặt khớp chỏm mác phía trụ bằng với

mặt khớp của đầu dưới xương trụ (khớp trụ- cổ tay). Khoan đường

hầm hố trụ bằng mũi khoan 3.5 mm (không làm bong chỗ bám

SSTG vào xương trụ) và chỏm xương mác bằng mũi khoan 2.5 mm.

Luồn gân gan tay dài qua đường hầm chỏm xương mác, hố trụ. Khâu

15

chỉ chờ bao khớp sau cổ tay với bao khớp chày mác trước, SSTG với

phần mềm chỏm xương mác. Sau đó luồn một đầu gân qua mặt sau

và nằm ngoài màng xương của xương trụ. Nắn khớp “quay - cổ tay”

và xuyên kim Kirchner (1.6mm) cố định khớp “quay - cổ tay” ở tư thế duỗi cổ tay từ 15º đến 20º, khớp “quay - trụ dưới” với cẳng tay ở

tư thế trung tính. Khâu cột bao khớp sau, SSTG, bao khớp trước, dây

chằng bên mác với dây chằng bên quay nhưng không làm căng các

dây chằng này khi khâu. Kéo 2 đầu gân gan tay dài để làm căng dây

chằng “quay- trụ dưới” ở mặt lưng và mặt lòng. Sau đó thắt 2 đầu

gân và khâu giữ phần thắt của 2 đầu gân bằng chỉ nylon 3.0. Khâu

đính lại chỗ bám của gân cơ cánh tay quay vào xương mác. Rửa

vùng mổ, xả ga rô cầm máu, đặt dẫn lưu kín. Đóng vết mổ từng lớp,

nẹp bột cánh bàn tay. Nếu thời gian phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, phải

xả garo trước mỗi 2 giờ và sau 10 phút mới garo trở lại.

Vật lý trị liệu

Trở về với công việc: công việc nhẹ sau 12 tuần, công việc nặng sau 2

năm.

Theo dõi sau mổ theo lịch: tái khám và chụp Xquang định kỳ.

Đánh giá kết quả điều trị: ở từng thời điểm trong lúc phẫu thuật cũng

như trong những lần tái khám. Để khách quan, có sự tham gia đánh giá

của các bác sĩ chuyên khoa bệnh học, chi trên, chi dưới vào thời điểm

sau kết thúc thời gian theo dõi trong nghiên cứu.

2.6.3. Quy trình thu thập và cách phân tích số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án, phân tích và tổng hợp số liệu.

2.7. Quy trình nghiên cứu

16

17

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu

 Nhập liệu các số liệu qua mẫu bệnh án và nhập liệu bằng phần

mềm Epidata 3.1.

 Phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 13.0.

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu

 Nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học chấm đề cương nghiên

cứu sinh thông qua.

 Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Đại học Y

Dược TP.HCM chấp thuận cho tiến hành nghiên cứu theo quyết định số

449/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 17/07/2020 (đính kèm trong phần phụ lục).

 Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều tự nguyện và được quyền

không tiếp tục tham gia nghiên cứu.

 Các thông tin của bệnh nhân cung cấp được bảo mật và chỉ dùng

cho mục đích nghiên cứu.

CHƯƠNG 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân có tuổi trung bình là 33,4 ± 8,7; trong đó bệnh nhân <

20 tuổi và > 50 tuổi có tỉ lệ bằng nhau là 4%, 20 - < 30 tuổi là 34%, 30 -

< 40 tuổi là 38%, 40 - < 50 tuổi là 20%.

Tỉ lệ bệnh nhân nam là 58% và nữ là 42%.

3.1.2. Vị trí bướu

Tỉ lệ bệnh nhân bị bướu ở tay phải và tay trái là bằng nhau 50%

(25 trường hợp ở tay phải và 25 trường hợp ở tay trái).

18

3.1.3. Tay thuận bị bướu

Có 48% bệnh nhân (24 trường hợp) thuận tay phải và bị bướu ở tay

thuận.

3.1.4. Gãy xương bệnh lý

Tỉ lệ bệnh nhân bị gãy xương bệnh lý trước phẫu thuật là 4% (2

trường hợp).

3.1.5. Tái phát trước phẫu thuật

Tỉ lệ bệnh nhân bị tái phát trước phẫu thuật là 4% (2 trường hợp).

3.1.6. Kích thước bướu

Kích thước trung bình của bướu là 4,1cm ± 1,5cm. Tỉ lệ bệnh nhân

có kích thước bướu 1cm - < 3cm là 8% (4 trường hợp), 3cm - < 5cm

chiếm tỉ lệ cao nhất 64% (32 trường hợp), 5cm - < 7cm là 26% (13

trường hợp) và ≥ 7cm là 2% (1 trường hợp).

3.1.7. Độ Xquang

Tất cả các bệnh nhân đều có Xquang độ III.

3.1.8. Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình là 3,9±0,3 giờ (3,5 - 5,4 giờ).

3.1.9. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật

Thời gian theo dõi sau phẫu thuật của bệnh nhân là 51,9 ± 27,9

tháng, (6 - 121 tháng).

Tỉ lệ bệnh nhân sau phẫu thuật BĐB đầu dưới xương quay được

theo dõi trên 2 năm là 78% và trên 5 năm là 40%.

3.2. Kết quả điều trị về ung bướu học của phẫu thuật cắt rộng bướu

đại bào đầu dưới xương quay

3.2.1. Tái phát sau phẫu thuật

19

Có 2 trường hợp tái phát sau phẫu thuật đều ở phần mềm. Một

trường hợp được đoạn chi 1/3 trên cẳng tay do bướu xâm lấn gần toàn

bộ cẳng tay, 1 trường hợp được cắt bỏ khối tái phát.

3.2.2. Thời gian sống còn không tái phát sau phẫu thuật

Thời gian sống còn không tái phát sau phẫu thuật của các bệnh

nhân là 51,0 ± 27,8 tháng với tỉ lệ không tái phát là 96%.

3.2.3. Mối liên quan giữa tái phát sau phẫu thuật với đặc điểm của

mẫu nghiên cứu

Kết quả phân tích cho thấy không có mối liên quan giữa tuổi, giới

tính, tái phát trước phẫu thuật, kích thước bướu, gãy xương bệnh lý, tay

thuận bị bướu với tái phát sau phẫu thuật (p > 0,05).

3.2.4. Hóa ác, di căn và tử vong

Không có trường hợp nào.

3.3. Kết quả điều trị bướu đại bào đầu dưới xương quay về tạo hình

và chỉnh hình

3.3.1. Tái tạo khuyết hổng xương, vị trí lấy xương ghép

Tất cả các trường hợp đều lấy xương mác cùng bên với bên bị

bướu và tạo khuyết hổng xương bằng ghép thân và chỏm xương mác tự

thân không có cuống mạch máu. 3.3.2. Chiều dài đoạn xương ghép

Chiều dài đoạn xương ghép trung bình là 6,4 ± 1,2 cm, tỉ lệ đoạn

xương ghép có chiều dài 6cm - <8cm chiếm phần lớn (58%).

3.3.3. Tạo hình khớp “quay - cổ tay” và tái tạo dây chằng “quay -

trụ dưới” bằng gân gan tay dài

100% bệnh nhân đều được tạo hình khớp “quay - cổ tay” và tái tạo

dây chằng quay trụ dưới bằng gân gan tay dài.

20

Chiều dài trung bình gân gan tay dài của các bệnh nhân là 12,5cm

± 1,2 cm, trong đó gân có chiều dài từ >14 cm -15 cm chiếm 46%.

Chiều dài trung bình toàn bộ gân gan tay dài bao gồm phần gân trong cơ

là 17,5cm ± 1,9 cm, trong đó gân có chiều dài từ >17cm -18 cm chiếm

34%. Đường kính chập đôi của gân gan tay dài là 3,1mm ± 0,1 mm,

trong đó hầu hết có đường kính ≥ 3 mm (94%).

3.3.4. Đánh giá đau sau phẫu thuật (VAS)

Chỉ có 3/50 trường hợp có cảm nhận đau nhẹ sau phẫu thuật (chiếm

tỉ lệ là 6%).

3.3.5. Kết quả về tầm vận động cổ tay - cẳng tay, sức cầm nắm và

liền xương ghép

 Kết quả đo tầm vận động cổ tay của các bệnh nhân có trung bình

gập là 25,9º ± 16,1, duỗi là 49,7º±21,2, nghiêng quay 12,8º± 3,0, nghiêng trụ 29,7º± 10,4.  Kết quả đo tầm vận động cẳng tay của các bệnh nhân có trung bình

sấp là 52,3º± 18,3, ngửa 68,4º± 21,0.

 Kết quả về sức cầm nắm

Sức cầm nắm trung bình của tay bị bướu là 15,4 kgf. Sức cầm nắm

của tay bị bướu so với tay khác bên có tỉ lệ trung bình là 70%, so với

tay cùng bên không bị bướu là 69,9%. Một trường hợp tái phát sau điều

trị được phẫu thuật đoạn chi, do đó không ghi nhận về tầm vận động

khớp và sức cầm nắm.

 Kết quả về liền xương ghép

Tất cả các bệnh nhân đều liền xương ghép. Thời gian trung bình

liền xương ghép của bệnh nhân là 7,2 ± 1,2 tháng (6 - 10 tháng).

21

3.3.6. Đánh giá chức năng chi

Chức năng chi rất tốt và tốt chiếm tỉ lệ lần lượt là 82% và 14%,

chức năng trung bình và xấu có tỉ lệ như nhau là 2%.

3.3.7. Đánh giá mức độ suy giảm chức năng của cánh tay, vai và

bàn tay bên tay bị bướu

Điểm trung bình mức độ suy giảm chức năng DASH của các bệnh

nhân sau phẫu thuật là 9,7±13,1 (1,7 - 91,7).

3.3.8. Độ vững bên ngoài gối

100% trường hợp không mất vững.

3.3.9 Độ vững khớp “quay - trụ dưới”

Không có trường hợp nào bị mất vững khớp “quay - trụ dưới”.

(Một trường hợp tái phát sau điều trị được đoạn chi, do đó không ghi

nhận về độ vững khớp “quay - trụ dưới”.

3.4. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật

3.4.1. Biến chứng trong phẫu thuật

 Vị trí lấy xương ghép: không

 Vị trí cắt rộng bướu - tái tạo khuyết hổng xương và dây chằng

khớp quay trụ dưới: không

3.4.2. Biến chứng sau phẫu thuật

3.4.2.1. Nhiễm trùng: không

3.4.2.2. Không liền xương: không

3.4.2.3. Gãy xương ghép

Có 7 bệnh nhân sau phẫu thuật có biến chứng gãy xương ghép

chiếm tỉ lệ 14%. Tất cả các trường hợp này đều bị gãy xương ngoài nẹp,

với nguyên nhân gãy là do chấn thương và thời gian bị gãy xương trung

22

bình là 17,0 ± 6,6 tháng. Kết quả điều trị biến chứng là 100% trường

hợp đều liền xương.

3.4.2.4. Mối liên quan giữa gãy xương ghép với tuổi, giới, tay thuận

bị bướu, chiều dài đoạn xương ghép

Không có mối liên quan giữa tuổi, giới tính, tay thuận bị bướu và

chiều dài đoạn xương ghép với gãy xương ghép sau phẫu thuật. (*Kiểm

định chính xác Fisher, ** Kiểm định Mann Whitney)

3.4.2.5. Thoái hoá khớp “quay - cổ tay” sau phẫu thuật

25 bệnh nhân (51%) bị thoái hoá khớp độ 1, 9 bệnh nhân (18,4%)

bị thoái hoá độ 2 và 3 bệnh nhân (6,1%) bị thoái hoá độ 3, không thoái

hoá khớp “quay - cổ tay” là 24,5% (12/49).

3.4.2.6. Trật hoặc bán trật khớp “quay - cổ tay”

 Trật khớp “quay - cổ tay”: không

 Bán trật khớp “quay - cổ tay”: 2 trường hợp đều bán trật về phía

quay.

3.4.2.7. Sụp đầu dưới “xương quay”: không

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 50 trường hợp BĐB đầu dưới xương quay, bao

gồm 48 trường hợp có Xquang độ III và 2 trường hợp tái phát sau nạo

bướu ghép xương kèm xi măng, bằng phương pháp cắt rộng bướu kèm

ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống mạch máu và tái

tạo dây chằng “quay - trụ dưới” tại khoa Bệnh học Cơ - Xương - Khớp,

Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh từ tháng 1/2010

đến tháng 6/2020 với thời gian theo dõi trung bình 51,9 ± 27,9 tháng,

chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

23

1. Phẫu thuật cắt rộng bướu đại bào vùng đầu dưới xương quay mang

lại kết quả tốt về Ung bướu học:

- Tái phát: tỉ lệ tái phát là 4%, thời gian tái phát là 47 tháng sau phẫu

thuật. Đối với các trường hợp tái phát trước phẫu thuật và gãy xương

bệnh lý, sau phẫu thuật không có trường hợp nào tái phát.

- Hóa ác, di căn, tử vong: không có

2. Phẫu thuật ghép thân và chỏm xương mác tự thân không có cuống

mạch máu kèm tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” giúp mang lại kết

quả tốt về tạo hình, chỉnh hình và phục hồi chức năng.

- Tầm vận động cổ tay và cẳng tay

Tầm vận động TB±ĐLC NN-LN

25,9º ± 16,15 º 5º - 75º Gập

49,7 º ± 21,2 º 5º - 80º Duỗi

12,8º ± 3,0º 10º - 30º Nghiêng quay

29,7º ± 10,4º 0º - 40º Nghiêng trụ

52,3º ± 18,3º 15º - 85º Sấp

68,4º ± 21,0º 0º - 90º Ngửa

- Sức cầm nắm

Sức cầm nắm của tay bị bướu kgf 15,4 ± 7

% sức cầm nắm tay bị bướu so với tay % 70,0 ± 15,3 khác bên

% sức cầm nắm tay bị bướu so với tay % 69,9 ± 15,8 cùng bên không bị bướu

- Liền xương ghép đạt 100% với thời gian trung bình: 7,2 ± 1,2

tháng

24

- Mất vững khớp “quay - trụ dưới”: không

- Mất vững bên ngoài gối: không

- Kết quả chức năng chi: 14% rất tốt, 82% tốt, 2% trung bình, 2%

xấu.

- Điểm trung bình mức độ suy giảm chức năng cánh tay, vai, bàn tay

bên tay bị bướu là: 9,7 ± 13

3. Các biến chứng gặp phải sau phẫu thuật:

- Gãy xương ghép: 14%, tất cả các trường hợp đều cùng vị trí gãy

ngoài nẹp và nguyên nhân là do chấn thương;

- Thoái hóa khớp “quay - cổ tay”: độ 1: 51%; độ 2: 18,4%; độ 3:

6,1%, không thoái hoá khớp “quay - cổ tay” là 24,5% (12/49).

- Bán trật khớp “quay - cổ tay”: 4,08%

KIẾN NGHỊ

Phẫu thuật cắt rộng bướu kèm ghép thân và chỏm xương mác tự thân

không có cuống mạch máu và tái tạo dây chằng “quay - trụ dưới” trong điều trị

bướu đại bào đầu dưới xương quay có Xquang độ III cho thấy khả thi, an toàn và

hiệu quả về ung bướu và chỉnh hình. Vì vậy, nên đưa vào áp dụng thường quy

trong điều trị bướu đại bào đầu dưới xương quay có Xquang độ III.

Tái tạo dây chằng quay trụ dưới giúp cải thiện tầm vận động cổ tay - cẳng

tay, hạn chế các biến chứng, như mất vững khớp quay trụ dưới, thoái hoá khớp

“quay - cổ tay”, trật hoặc bán trật khớp “quay - cổ tay”. Tuy nhiên, tầm vận động

cẳng tay chưa đạt được biên độ tốt nhất. Có lẽ do căng gân quá mức khi khâu

gân. Do đó, cần có nghiên cứu về lực căng gân khi khâu để giúp giữ vững khớp

“quay - trụ dưới”, khớp “quay - cổ tay”, nhưng cho phép tầm vận động sấp -

ngửa cẳng tay đạt được kết quả tốt nhất.