TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 68/2023
Hội nghị Khoa học thường niên lần thứ 28
Liên Chi hội Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh
131
ĐIỀU TRỊ GÃY CHỎM XƯƠNG QUAY Ở NGƯỜI LỚN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA
Đỗ Hồng Phúc*, Nguyễn Văn Thái
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
*Email: Drdohongphuc@gmail.com
Ngày nhận bài: 13/10/2023
Ngày phản biện: 13/11/2023
Ngày duyệt đăng: 20/11/2023
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Gãy chỏm quay là một loại gãy thường gặp với nhiều phương pháp điều trị
khác nhau, mỗi phương pháp có ưu khuyết điểm riêng. Kết hợp xương nẹp khóa cho gãy chỏm quay
là phương pháp mới có ưu thế cho các trường hợp gãy nhiều mảnh, ít xương dưới sụn. Mục tiêu
nghiên cứu: Đánh giá khả năng phục hồi giải phẩu, khả năng lành xương cũng như tìm các biến
chứng xảy ra. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca trên
41 bệnh nhân gãy chỏm quay được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Chấn
thương Chỉnh hình từ tháng 01/2020 đến tháng 04/2021. Thời gian theo dõi trung bình trên bệnh
nhân là 14.2 tháng. Kết quả: Tỷ lệ liền xương đạt 100% với tỷ lệ chức năng đạt Rất tốt- Tốt theo
thang điểm ASES-E và thang Broberg-Morrey là 95,1%, tỷ lệ Trung bình đạt 4,9%. Có 5 trương
hợp có biến chứng sau mổ: 2 nhiễm trùng nông và 3 liệt thần kinh gian cốt sau thoáng qua hồi phục
sau 1 tháng. Kết luận: Kết hợp xương bằng nẹp khóa là một phương pháp hiệu quả trong điều trị
gãy chỏm quay với tỷ lệ liền xương cao, chức năng phục hồi tốt và ít biến chứng.
Từ khóa: Chỏm quay, kết hợp xương, nẹp vít khóa.
ABSTRACT
TREATMENT OF RADIAL HEAD FRACTURE IN ADULT
WITH LOCKING PLATE
Do Hong Phuc*, Nguyen Van Thai
Pham Ngoc Thach University of Medicine
Background: Radial head is a common injury with many treatment methods. Each of them
has different pros and cons. Locking plate for radial head fracture is a new method for comminuted
fracures and limited subchondral bone. Objective: To evaluate the ability to maintian anatomic
reduction, bone heal and possibility of complication. Materials and methods: A retrospective case
series study on 41 patients with radial head fracture were treated with locking plate at Hospital for
Traumatology and Orthopaedics from 01/2020 to 04/2021. Mean follow up time was 14.2 months.
Results: Bone heal was archived in 100% cases. Exellent -good rate is 95.1% in ASES-E and
Broberg-Morrey score, average rate is 4.9%. 5 cases has complication: 2 superficial infections, 3
short-term PIN injuries which recover after 1 month. Conclusion: Locking plate ostheosynthesis is
a effective method in treatment of radial head fracture with high bone heal rate, good funtional
recovery and minimal complication.
Keywords: Radial head, ostheosynthesis, locking plate.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy chỏm quay là một trong những loại gãy xương thường gặp ở người lớn, đặc biệt
là ở vùng khuỷu, nếu điều trị không tốt có thể dẫn đến biến chứng như không lành xương,
di lệch thứ phát hay hoại tử chỏm. Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị gãy chỏm
TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 68/2023
Hội nghị Khoa học thường niên lần thứ 28
Liên Chi hội Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh
132
quay mỗi phương pháp đều có ưu điểm và khuyết điểm riêng, nhưng chưa có phương pháp
nào thật sự trở thành tiêu chuẩn trong điều trị gãy chỏm quay .
Đặc biệt trong các tình huống gãy phức tạp chỏm quay, kết hợp xương bằng nẹp
khóa vừa phù hợp với điều kiện thiếu trang thiết bị trong thay chỏm, vừa khắc phục được
nguy cơ mất vững khuỷu do lấy bỏ chỏm vừa cung cấp khả năng cố định tốt hơn các loại
phương tiện kết hợp xương khác. Do đó kết hợp xương bằng nẹp khóa trong điều trị gãy
chỏm quay được xem là một phương pháp khả dĩ và hợp lý nhất hiện nay.
Vì những lý do trên, nghiên cứu: “Điều trị gãy chỏm quay ở người lớn bằng phương
pháp kết hợp xương nẹp khóa” được thực hiện với mục tiêu: Đánh giá khả năng phục hồi
giải phẩu, khả năng lành xương cũng như tìm các biến chứng xảy ra.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân gãy chỏm quay được phẫu
thuật kết hợp xương bên trong bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành
phố Hồ Chí Minh.
- Tiêu chuẩn chọn mẫu:
+ ≥ 18 tuổi.
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Gãy chỏm quay Hotchkiss II và III
+ Đã được phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa ít nhất 6 tháng tại thời điểm lấy mẫu.
+ Đầy đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng, phim trước mổ và sau mổ.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Gãy hở chỏm quay
+ Bệnh nhân có di chứng hay bệnh lý trước đó ở chi bị gãy.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu.
- Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu.
- Cỡ mẫu: Được tính theo công thức:
𝑛 = 𝑍1−𝛼2
⁄
2×𝑝(1 − 𝑝)
𝑑2
Với độ tin cậy 95%, α = 0.05.
Nghiên cứu của Antuna [1] tỉ lệ bệnh nhân hài lòng sau khi phẫu thuật là 92%, vì
vậy p = 0.92. Với sai số biến d = 0.1, ta có n = 28.3. Vì vậy cỡ mẫu tối thiểu là 29.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đánh giá khả năng lành xương và phục hồi chức năng sau phẩu thuật
Từ tháng 1/2020 đến tháng 4/2021 đã tiến hành phẫu thuật, theo dõi được 41 trường
hợp bệnh nhân gãy chỏm quay được điều trị bằng kết hợp xương nẹp khóa với thời gian
theo dõi trung bình 14,3 tháng.
Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam một cách đáng kể với 67% nữ, 33% nam.
TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 68/2023
Hội nghị Khoa học thường niên lần thứ 28
Liên Chi hội Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh
133
Tỷ lệ tổn thương tay trái/tay phải là gần bằng nhau (20/21) tuy nhiên 25 bệnh nhân
gãy tay thuận chiếm 58.53% số bệnh nhân.
Phân bố độ tuổi từ 17 đến 77 tuổi, trung bình 40.02 tuổi với độ lệch chuẩn 13,11.
Trong nhóm đối tượng nghiên cứu thì tỷ lê lao động chân tay chiếm tỷ lệ 12.1% (5
bệnh nhân) gồm 5 thợ hồ.Lao động nhẹ chiếm 80.5 % (33 bệnh nhân) thuộc các ngành nghề
như điều dưỡng, nhân viên văn phòng, sinh viên, nội trợ…Hưu trí chiếm 7,3% (3 bệnh nhân)
và 100% bệnh nhân vẫn làm công việc cũ sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân gãy chỏm quay do tai nạn giao thông chiếm
cao nhất (23/41 trường hợp). Tai nạn sinh hoạt chiếm 15/41 trường hợp. Ít nhất là nguyên
nhân lao động chiếm 3/41 trường hợp.
Thời điểm phẫu thuật biến thiên từ 1 đến 60 ngày sau chấn thương với trung bình
9.41 ngày, độ lệch chuẩn 11,18 ngày.
Phân độ tổn thương theo Hotchkiss: 20 trường hợp độ II, 21 trường hợp độ III
Tổn thương đi kèm có trong 15 trường hợp trong đó tổn thương dây chằng bên ngoài
là 5 trường hợp, dây chằng bên trong 3 trường hợp, 2 trường hợp gãy mỏm vẹt, có 10 trường
hợp có trật khuỷu.
Kết quả điều trị
100% lành xương với 24% lành xương ở tháng thứ 2, 56% lành xương ở tháng thứ
3, 20% lành xương tại tháng thứ 6
Bảng 1. Mối tương quan giữa phân độ Hotchkiss và thời điểm lành xương
Thời điểm lành xương
Tháng 2
Tháng 3
Tháng 6
Hotchkiss 2
10
10
0
Hotchkiss 3
0
13
8
Nhận xét: Chúng tôi tìm được mối quan hệ giữa thời gian lành xương và phân độ
Hotchkiss. (p<0,01).
Góc mang biến thiên từ 3 đến 25 độ, với trung bình 11,27 độ, độ lệch chuẩn 0.68 độ.
Điểm pASES-e của bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương chỏm quay nẹp khóa
biến động trong khoảng từ 75.00 đến 98.00 điểm, điểm trung bình là 87.82 điểm với độ lệch
chuẩn là 6.3.
Bảng 2. Phân độ theo thang điểm ASES
Điểm
Đánh giá
Số lượng
Lớn hơn 90
Rất tốt
24
58.53%
Từ 90 đến lớn hơn 75
Tốt
15
36.58%
Từ 75 đến lớn hơn 50
Trung bình
2
4.87%
Từ 50 đến lớn hơn 25
Xấu
0
0%
Nhỏ hơn hay bằng 25
Rất xấu
0
0%
Nhận xét: phần lớn bệnh nhân đạt kết quả Tốt và rất tốt.
Bảng 3. Biên độ vận động theo thời điểm tái khám
Tháng 1
Tháng 2
Tháng 3
Tháng 6
105.5
110.3
115.4
120.5
25.5
20.2
15.5
13.2
65.6
75.9
80.2
81.6
50.6
55.6
57.4
60.9
Nhận xét: Kết quả biên độ vận động cải thiện theo thời gian.
TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 68/2023
Hội nghị Khoa học thường niên lần thứ 28
Liên Chi hội Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh
134
Điểm Broberg và Morrey của các bệnh nhân biên thiên từ 76 đến 96 với trung bình
87.05 độ lệch chuẩn 5.5.
Bảng 4. Đánh giá theo thang điểm Broberg và Morrey
Điểm
Đánh giá
Số lượng
Tỷ lệ
95-100
Rất tốt
3
7.3%
80-94
Tốt
36
87.8%
60-79
Trung bình
2
4.9%
Nhỏ hơn 60
Kém
0
0%
Nhận xét: phần lớn bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt.
3.2. Báo cáo sau phẩu thuật
Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi tìm ra được 5 trường hợp có biến chứng sau mổ
bao gồm: 2 trường hợp nhiễm trùng nông (đối tượng số 11, 22), 3 trường hợp liệt thần kinh
quay thoáng qua hồi phục sau 1 tháng (đối tượng số 6, 18, 37).
Có 2 trường hợp vôi hóa lạc chỗ độ I theo phân độ của Hastings và Graham. Đây
đều là các trường hợp gãy chỏm quay có kèm trật khuỷu và có chức năng khuỷu ở mức độ
thấp trong nhóm nghiên cứu.
Không ghi nhận trường hợp nào khuỷu thoái hóa.
Không ghi nhận trường hợp nào di chuyển dụng cụ.
Mất vững khuỷu dạng ghi nhận trong 13 trường hợp trong đó có 3 trường hợp độ II
Có 6 trường hợp mất vững khép.
IV. BÀN LUẬN
Điều trị gãy chỏm quay bằng kĩ thuật mổ mở và kết hợp xương nẹp khóa đem lại hiệu
quả lâm sàng tốt [2], [3], [4], [5]. Tỷ lệ lành xương của chúng tôi đạt 100%. Kết quả này
tương đương với kết quả của Burkart và cộng sự trong nghiên cứu năm 2015 trên 22 bệnh
nhân gãy chỏm quay Mason III và IV dùng nẹp khóa. Nghiên cứu của Croelein cũng đạt
được sự lành xương 100%. Trong nghiên cứu dùng nẹp khóa của Gruzska và cộng sự [6] tỷ
lệ lành xương đạt 97% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Có lẽ vì trong nghiên cứu đó tỷ
lệ gãy Mason III và IV cao hơn chúng tôi. Từ những kết quả này có thể thấy được nẹp khóa
chỏm quay đem lại sự cố định vững chắc từ đó giúp chỏm quay có thể lành xương.
Ở các bệnh nhân trẻ, cần thiết phải có chỏm quay và tránh lấy bỏ chỏm quay dẫn đến
việc kết hợp xương là phương pháp được lựa chọn [2]. Kusnezov và cộng sự [7] đã tìm thấy
ra rằng thay khớp hay kết hợp xương đều là phương pháp khả dĩ để điều trị gãy mất vững
chỏm quay ở bệnh nhân trẻ có chơi thể thao. Đặt nẹp ở gãy chỏm quay phức tạp có kết quả
chức năng tương đồng với thay chỏm quay dù cả 2 nhóm có tỷ lệ biến chứng cùng cao [4].
Van Riet và Morrey [8] đề nghị rằng khi nào còn có thể thì chỏm quay nên được bảo
tồn hoặc thay chỏm khi có tổn thương dây chằng đi kèm hoặc trật khớp khuỷu hay khớp
quay trụ dưới. Kết hợp xương nên được ưu tiên hơn thay chỏm quay nếu vẫn có thể thực
hiện được.
Một báo cáo rất thú vị được Neumann và cộng sự công bố năm 2011, họ đã chứng
minh việc kết hợp xương chỏm quay vào thân xương không phải lúc nào cũng cần thiết và
kết quả chức năng của nó cũng bằng với các kỹ thuật khác kết hợp xương chỏm quay vào
thân xương. Việc nhận ra rằng nhiều vít khóa vào chỏm quay có thể nâng đỡ các mảnh nhỏ
TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 68/2023
Hội nghị Khoa học thường niên lần thứ 28
Liên Chi hội Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh
135
có sụn khớp dẫn đến khái niệm “chỏm sinh học” có tác dụng thay thế cho chỏm quay nhân
tạo ngay cả khi không lành xương của cổ xương quay. Bởi vì tính chất của sụn còn lại của
chỏm quay tương đồng với của bên khớp đối diện, nhờ vậy mà thoái hóa khớp có thể chậm
diễn ra hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi đã tìm được một mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa
thời điểm lành xương và phân loại Hotchkiss. Phân độ càng cao thì thời gian lành xương
càng lâu. Điều này có thể được lý giải bằng các nghiên cứu của Ring và Yamaguchi về máu
nuôi chỏm quay. Trong một nghiên cứu của Ring [9], nguồn máu nuôi của chỏm quay cũng
tương tự như chỏm xương cánh tay. Chỏm quay nằm hoàn toàn trong bao khớp. Khi xương
còn chưa trưởng thành, có rất ít mạch máu băng qua đầu xương và ngay cả khi trưởng thành,
lượng mạch máu nuôi này cũng rất ít ỏi. Hậu quả của đặc điểm giải phẫu này là các mạch
nuôi đến chỏm quay rất hạn chế, chỉ có vài mạch chạy vòng quanh cổ xương quay và vài
mạch máu nuôi xương. Yamaguchi và cộng sự [10] đã nghiên cứu về mạch máu nuôi của
chỏm quay. Họ đã quan sát được máu nuôi chỏm quay đa phần được cung cấp bởi mạch
xuyên xương vào ở vị trí cổ xương quay nơi bờ bám bao khớp và đi lên trên vào chỏm quay.
Một mạch máu nuôi chỏm quay trực tiếp, đi vào từ vùng an toàn sau ngoài ở 10 trên 12 mẫu
nghiên cứu. Do đó gãy chỏm quay thường gây đứt mạch máu nuôi các mảnh gãy rời khỏi
chỏm quay. Có nhiều nghiên cứu về không lành xương sau gãy chỏm quay tuy nhiên tất cả
các nghiên cứu này có điểm chung là rất ít triệu chứng của không lành xương chỏm quay.
Cobb và Beckenbaugh phân tích 5 trường hợp điều trị bảo tồn gãy chỏm quay. 2 trong số
đó lành xương sau đó nhưng mất hơn 1 năm mới lành xương. Nhóm nghiên cứu này cũng
đang nghiên cứu các trường hợp lành xương rất muộn trên 1 bệnh nhân điều trị bảo tồn và
1 bệnh nhân điều trị phẫu thuật. Điều này không thể hoàn toàn giải thích bởi sự gián đoạn
máu nuôi và hoại tử vô mạch bởi phần mặt khớp của chỏm quay đã lành. Như đã nói ở trên,
điểm chung của các báo cáo này là các bệnh nhân có rất ít triệu chứng và có chức năng
khuỷu ở mức tuyệt vời. Điều trị phẫu thuật ít khi cần đến. Ghép xương đã được báo cáo là
thành công nhưng chỉ định để can thiệp phẫu thuật còn chưa rõ.
Việc kết hợp xương chỏm quay thành công giúp giải quyết đau vùng khuỷu gần như
triệt để cho bệnh nhân. Đại đa số bệnh nhân không còn đau vùng khuỷu và không còn than
phiền về đau khuỷu khi sinh hoạt hay vận động hằng ngày. Nhờ vậy tỷ lệ bệnh nhân có đánh
giá chức năng theo thang điểm ASES và thang Broberg và Morrey ở mức Tốt - Rất, tốt lên
đến 95,1% Nhóm bệnh nhân có than phiền về đau khuỷu là những bệnh nhân có mất vững
khuỷu hay tạo xương lạc chỗ. 2 bệnh nhân có mức đánh giá chức năng trung bình đều là
những bệnh nhân có trật khuỷu trước đó và có tạo xương lạc chỗ độ I theo Hasting và
Graham. Đây cũng là nhóm đối tượng có chỉ số ASES ở mức thấp trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác.
Việc kết hợp xương chỏm quay thành công cũng góp phần phục hồi sức nắm bàn tay
cho bệnh nhân khi sức nắm đạt 97,35% so với tay còn lại nhưng đồng thời chúng tôi cũng
ghi nhận được một sự giảm có ý nghĩa thống kê p = 0.002 của tay gãy so với tay còn lại. Có
thể do bệnh nhân tuy có tầm vận động thoải mái nhưng ở một mức độ nào đó vẫn còn e dè
khi vận động chịu lực khiến tay gãy có sức cơ yếu hơn tay lành.
Về biên độ vận động và chức năng sau mổ, Crönlein và cộng sự đã thấy biên độ gập
duỗi là 129 ±14 khác biệt có ý nghĩa thống kê với tay lành là 137 ± 5, biên độ sấp ngửa là
170 ± 21 khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với bênh lành là 178 ± 4. Biên độ vận động