ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐỒNG THUẬN CHÂU ÂU NĂM 2010
MỞ ĐẦU
Hội chứng suy hô hấp (RDS) là tình trạng phổi không đảm bảo hô hấp bắt đầu từ khi sinh hoặc trong một thời gian ngắn sau sinh và tăng nặng trong 2 ngày đầu sau sinh. Nếu không được điều trị, trẻ có thể bị tử vong do thiếu ôxy và suy hô hấp tiến triển.
MỞ ĐẦU
RDS là do thiếu hoặc và chưa trưởng thành của surfactant phế nang cùng với sự chưa trưởng thành về cấu trúc của phổi và đây là nguyên nhân chính ở trẻ sinh non.
Số liệu EuroNeoStat năm 2006: Tỉ lệ mắc là 91% ở trẻ có tuổi thai từ 23–25 tuần, 88% ở 26–27 tuần, 74% ở 28–29 tuần, và 52% ở trẻ có tuổi thai 30–31 tuần.
MỞ ĐẦU
Mục đích của việc điều trị RDS là tiến hành can thiệp nhằm tối đa số lượng trẻ được cứu sống trong khi giảm thiểu khả năng tác dụng bất lợi. Hơn 40 năm qua nhiều chiến lược và điều trị để dự phòng và điều trị RDS đã được đưa ra và đã được đánh giá bằng các thử nghiệm lâm sàng; nhiều thử nghiệm đó đã được xem xét một cách có hệ thống.
MỤC ĐÍCH CỦA HƯỚNG DẪN NÀY
trị RDS.
Trình bày và phân tích các tranh luận trong điều
bằng chứng có sẵn đến cuối năm 2009.
Xem xét bằng chứng thực hành tốt nhất. Phát triển các hướng dẫn đồng thuận dựa trên
năm 2010, cập nhật hướng dẫn năm 2007
Đưa ra các lời khuyên đồng thuận về điều trị RDS
HƯỚNG DẪN CHÂU ÂU VỀ RDS: NĂM 2010
Chăm sóc trước sinh Ổn định trong phòng sinh Điều trị surfactant Cung cấp ôxy qua giai đoạn ổn định Vai trò của CPAP Chiến lược thông khí cơ học (MV) Tránh hoặc giảm thời gian MV Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết
HƯỚNG DẪN CHÂU ÂU VỀ RDS: 2010
Chăm sóc hỗ trợ: o Duy trì thân nhiệt o Dịch và dinh dưỡng o Tưới máu tổ chức o Còn ống động mạch
Các cân nhắc khác
CHĂM SÓC TRƯỚC SINH
CÁC LỜI KHUYÊN
1. Người mẹ mang thai có nguy cơ sinh non cao phải được chuyển đến các trung tâm có kinh nghiệm điều trị RDS (C).
2. Phải dùng một đợt steroids trước sinh cho tất cả bà mẹ có nguy cơ sinh non có tuổi thai từ khoảng 23 tuần đến hết 35 tuần (A).
3. Phải cho kháng sinh đối với những bà mẹ có vở ối sớm để giảm nguy cơ sinh non (A).
CHĂM SÓC TRƯỚC SINH
CÁC LỜI KHUYÊN
4. Phải cân nhắc dùng đợt ngắn thuốc đình chỉ sinh để cho phép hoàn tất đợt điều trị steroids trước sinh và để chuyển đến trung tâm chu sinh (A). 5. Cần cân nhắc dùng steroids đợt 2 trước sinh nếu có lợi đối với nguy cơ bị RDS hơn tác dụng bất lợi lâu dài không biết chắc (D). Ví dụ khi lợi ích có thể nhiều hơn nguy cơ đa thai (C).
VIỆC ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH
Trẻ bị RDS khó duy trì FRC và phế nang khó lấy
ôxy.
Theo truyền thống, nhiều trẻ được hồi sức bằng bóng- mặt nạ với ôxy 100% và có bằng chứng là ôxy có thể có hại.
Nhiều trường hợp được đặt ống NKQ để bơm
surfactant dự phòng.
VIỆC ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH
Thể tích lưu thông không được điều khiển cũng là điều bất lợi đối với phổi non và CPAP sớm đang được ủng hộ.
Chậm cặp dây rốn có thể có lợi. Tránh hạ thân nhiệt.
ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH Lời khuyên - 1
nhất 30-45 giây (A).
Nếu có thể, trì hoãn việc cặp rốn trong thời gian ít
Phải điều chỉnh ôxy bằng bộ trộn và phải để nồng độ thấp nhất có thể (~30%), để có được đáp ứng về tần số tim thích hợp (B)
Ôxy nồng độ 30% lúc đầu và thông qua pulse oxymetry để điều chỉnh. Chú ý độ bảo hòa ôxy bình thường là 40-60%, đạt đến 50-80% trong 5 phút và >85% sau 10 phút. Tránh tăng ôxy (B)
ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH Lời khuyên - 1
Nếu trẻ tự thở, ổn định trẻ bằng CPAP qua mặt nạ hoặc qua ngạnh mũi 5-6cmH2O (B). Nếu trẻ thở không đủ cân nhắc đảm bảo thông khí bằng IPPV (B)
Thông khí bằng ống hồi sức hình chữ T thích hợp hơn với bóng tự phồng hoặc bóng gây mê trong việc tạo PEEP (C)
ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH Lời khuyên - 2
duy trì PEEP (D)
Nếu cần PPV, tránh thể tích lưu thông quá mức và
hoặc những trẻ cần dùng surfactant (D)
Đặt ống NKQ cho trẻ không đáp ứng với PPV
phát hiện CO2 qua chỉ thị màu (D)
Xác minh vị trí đặt ống NKQ đúng bằng thiết bị
Nên để trẻ có tuổi thai <28 tuần vào trong túi nhựa hoặc được quấn chặt và để dưới dàn sưởi bức xạ (A)
ĐIỀU TRỊ SURFACTANT
Cần ít nhất 100mg/kg phospholipid và liều 200mg/kg có thể tốt hơn đối với trẻ đã bị RDS. Bơm nhanh mang lại kết quả tốt hơn bơm chậm. Dùng dự phòng làm giảm được tỷ lệ tử vong và dò khí, ngược lại không giảm dò khí đối với nhiều trẻ được dùng để điều trị.
bằng quy trình INSURE
Có thể cho Surfactant để tránh thông khí cơ học
Đôi khi cần cho liều thứ 2 (hoặc liều thứ 3)
ĐIỀU TRỊ SURFACTANT Các lời khuyên
phẩm surfactant tự nhiên (A)
Trẻ bị hoặc có nguy cơ cao bị RDS nên dùng chế
Dự phòng cho hầu hết trẻ có tuổi thai <26 tuần. Đồng thời cũng dùng dự phòng nếu cần đặt ống NKQ (A).
Dùng cấp cứu sớm cho trẻ chưa được điều trị nếu có bằng chứng RDS như tăng nhu cầu ôxy (A)
ĐIỀU TRỊ SURFACTANT Các lời khuyên
Poractant alfa 200mg/kg tốt hơn 100mg/kg (poractant hoặc beractant) đối với RDS từ trung bình đến nặng (B)
CPAP nếu ổn định (B)
Cân nhắc rút ống NKQ sớm chuyển sang dùng
Nên cho liều thứ 2 hoặc thứ 3 nếu có bằng chứng RDS tiếp tục như khi cần ôxy hoặc MV kéo dài (A)
VAI TRÕ CỦA CPAP TRONG RDS
mặc dù thiếu các RTC lớn về tính hiệu quả.
CPAP thường được sử dụng để thay thế cho MV
thiết MV
CPAP và NIPPV qua ngạnh mũi làm giảm thất bại của việc rút ống và giảm việc đặt lại ống NKQ Dùng CPAP càng sớm sẽ càng làm giảm sự cần
dùng surfactant và MV
CPAP ngay từ lúc sinh làm giảm sự cần thiết
VAI TRÕ CỦA CPAP TRONG RDS
MV thường có thể tránh được, ngay khi trẻ cần dùng surfactant, bằng cách dùng quy trình INSURE
làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi (Ptx)
CPAP đơn thuần mà không dùng surfactant có thể
với việc giảm sự cần thiết đặt lại ống NKQ
Ngạnh mũi đôi ngắn tốt hơn ngạnh mũi đơn đối
CPAP – CÁC LỜI KHUYÊN
Nên bắt đầu dùng CPAP từ khi sinh cho toàn bộ trẻ có nguy cơ RDS, như là trẻ có tuổi thai <30 tuần không cần MV, trước khi đánh giá tình trạng lâm sàng (D)
Ngạnh mũi đôi ngắn nên sử dụng hơn là ngạnh đơn và áp lực ít nhất nên dùng là 6cmH2O (A) Cân nhắc dùng CPAP kết hợp với dùng sớm surfactant cấp cứu cho trẻ bị RDS để giảm MV (A)
CUNG CẤP ÔXY SAU GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
hướng dẫn độ bảo hòa ôxy tối ưu ở NICU
Gần đây chưa có bằng chứng chắc chắn nào
Việc đề xuất độ bảo hòa ôxy trong khoảng 85%- 93% và không vượt quá 95% để làm giảm ROP và BPD
biết
Hậu quả về phát triển thần kinh lâu dài chưa được
Tăng ôxy có thể xảy ra sau điều trị surfactant
CUNG CẤP ÔXY SAU GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
nguy cơ ROP
Độ bảo hòa ôxy dao động cũng có thể làm tăng
Độ bảo hòa mục tiêu gần đây đã được nghiên cứu ở các nghiên cứu BOOST-II, COT và SUPPORT nhưng đã ngừng bổ sung số liệu đồng thời không thực hiện giám sát tiếp tục.
CUNG CẤP ÔXY SAU GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH - CÁC LỜI KHUYÊN
xuyên duy trì trong khoảng 85 – 93% (D)
Khi đang dùng ôxy, độ bảo hòa ôxy nên thường
Sau khi dùng surfactant, tránh đỉnh ôxy tăng, vì đỉnh tăng này liên quan đến IVH, bằng cách giảm nhanh ôxy (C)
Sau sinh tránh để độ bảo hòa ôxy dao động (D)
CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Mục đích của MV là đưa khí máu đến mức có thể chấp nhận được mà làm tối thiểu tổn thương phổi, rối loạn huyết động và các tác dụng bất lợi khác như hạ CO2 liên quan đến tổn thương thần kinh.
Có thể thực hiện bằng IPPV hoặc HFOV Nguyên lý là ổn định phổi sau khi huy động thêm thể tích phổi tối ưu bằng PEEP hoặc CDP khi HFOV.
CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
nhân nhưng nó làm tăng nguy cơ: o Dò khí o Tổn thương phổi o BPD
Kỹ thuật thông khí quan trọng hơn kiểu thông khí Thông khí cơ học có thể cứu sống được bệnh
THÔNG KHÍ CƠ HỌC
CÁC LỜI KHUYÊN
MV cải thiện được sự sống (A)
Nên dùng MV để hỗ trợ cho trẻ bị suy hô hấp vì
nguy cơ BPD và PVL (B)
Tránh tăng CO2, vì tăng CO2 liên quan với tăng
MV để duy trì thể tích phổi tối ưu (C)
Nên điều chỉnh thường xuyên các thông số cài đặt
dụng gây tổn thương lên phổi (B)
Nên tối thiểu hóa thời gian MV để làm giảm tác
TRÁNH HOẶC GIẢM THỜI GIAN THÔNG KHÍ CƠ HỌC
của BPD và biến chứng thần kinh.
Có mối liên hệ rõ ràng giữa MV và sự phát triển
Các can thiệp để tránh hoặc rút ngắn thời gian MV bao gồm: Cafeine, CPAP hoặc NIPPV kèm hoặc không kèm surfactant, quy trình INSURE, mức CO2 cao cho phép và cai máy tích cực kèm rút ống NKQ sớm.
TRÁNH HOẶC GIẢM THỜI GIAN MV - Lời khuyên: 2010
Nên dùng caffeine để điều trị ngừng thở và để làm thuận lợi cho việc cai MV (A). Thuốc cũng có thể cân nhắc dùng cho trẻ có nguy cơ MV cao (ví dụ <1250g đang thở CPAP hoặc NIPPV (B)
MV qua ống NKQ (B)
Nên dùng CPAP hoặc NIPPV nếu có thể để tránh
TRÁNH HOẶC GIẢM THỜI GIAN MV - Lời khuyên: 2010
đưa pH >7.22 (D)
Cai MV – chấp nhận với CO2 cao trung bình để
có mục tiêu kèm với cai máy tích cực (B)
Nên dùng các kiểu thể tích lưu thông đồng bộ và
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÕNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT – Các lời khuyên
1. Kháng sinh nên được bắt đầu dùng ở những trẻ bị RDS cho đến khi loại trừ nhiễm khuẩn chủ yếu bao gồm huyết. Công thức với hợp kết penicillin/ampicillin aminoglycoside, tuy nhiên, từng đơn vị riêng biệt phải xây dựng các phác đồ riêng về sử dụng kháng sinh dựa trên đặc điểm vi khuẩn gây bệnh gây khởi phát nhiễm khuẩn sớm tại cơ sở đó (D).
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÕNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT – Các lời khuyên
2. Các cơ sở nên xây dựng các phác đồ để điều trị dự phòng nấm ở những trẻ sinh rất non dựa vào tỉ lệ mắc tại chỗ và các yếu tố nguy cơ (D).
CHĂM SÓC HỖ TRỢ
CÁC LỜI KHUYÊN
1. Luôn luôn giữ thân nhiệt trẻ ở 36.5–37.5°C
(C).
2. Hầu hết trẻ phải được bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch 70– 80 ml/kg/ngày trong khi để trẻ trong lồng ấp đã được làm ấm (D).
3. Điều trị dịch và điện giải phải được tính toán riêng cho trẻ sinh non, cho phép giảm cân từ 2.5 - 4% hàng ngày (15% toàn bộ) trong 5 ngày đầu (D).
CHĂM SÓC HỖ TRỢ
CÁC LỜI KHUYÊN
4.Nên hạn chế đưa natri trong vài ngày đầu sau sinh và được bắt đầu sau khi bắt đầu bài niệu và theo dõi cẩn thận cân bằng dịch và mức điện giải (B).
5.Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn có thể được bắt đầu vào ngày 1 (A). Bao gồm bắt đầu cho protein 3.5 g/kg/ngày và lipid 3 g/kg/ngày trong dung dịch dextrose 10%.
CHĂM SÓC HỖ TRỢ
CÁC LỜI KHUYÊN
6.Nên tối
thiểu hóa việc dinh dưỡng bằng đường ruột từ ngày đầu (B). Cho ăn sớm và tích cực được nhiều người ưa thích nhưng còn thiếu bằng chứng cấp độ A về lợi ích.
CHĂM SÓC HỖ TRỢ CÁC LỜI KHUYÊN VỀ TƯỚI MÁU
1.Điều trị hạ huyết áp động mạch khi xác định có
bằng chứng tưới máu tổ chức kém (C).
2.Nên dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9% 10-20 ml/kg để điều trị hạ huyết áp ở tuyến đầu nếu loại trừ rối loạn chức năng cơ tim (D).
3.Nên dùng Dopamine (2-20g/kg/phút), nếu thất bại với việc khai triển thể tích, để cải thiện huyết áp một cách thỏa đáng (B).
CHĂM SÓC HỖ TRỢ CÁC LỜI KHUYÊN VỀ TƯỚI MÁU
đầu,
epinephrine
và
4.Nên dùng Dobutamine (5-20 g/kg/phút), ở tuyến (0.01-1.0 g/kg/phút) ở tuyến hai, nếu lưu lượng máu hệ thống thấp và rối loạn chức năng cơ tim cần được điều trị (D).
CHĂM SÓC HỖ TRỢ CÁC LỜI KHUYÊN VỀ TƯỚI MÁU
5.Nên dùng Hydrocortisone (1 mg/kg mỗi 8 giờ) ở những trường hợp hạ huyết áp kéo dài khi việc điều trị thông thường đã bị thất bại (B). 6.Siêu âm tim có thể giúp quyết định khi nào bắt đầu điều trị hạ huyết áp và phải điều trị gì (B).
CHĂM SÓC HỖ TRỢ CÁC LỜI KHUYÊN VỀ PDA
1.Nếu quyết định thử điều trị đóng ống động mạch, indomethacin hoặc ibuprofen đều cho thấy có hiệu quả tương tương nhau (B).
2.Điều trị phẫu thuật hoặc bằng thuốc đối với PDA tiền triệu chứng hoặc triệu chứng phải dựa trên đánh giá từng trường hợp riêng biệt về dấu hiệu lâm sàng và dấu hiệu siêu âm tim gợi ý kém chấp nhận PDA (D).
CÁC CÂN NHẮC KHÁC
đẻ có lựa chọn, có thể xuất hiện RDS nặng.
Trẻ đủ tháng hoặc gần đủ tháng, đặc biệt được mổ
về gen (SP-B hoặc thiếu hụt ABCA3)
Một số trẻ đủ tháng bị RDS có thể có các rối loạn
các biện pháp khác không giúp được.
Nếu có tăng áp phổi iNO có thể giúp được, còn
CÁC CÂN NHẮC KHÁC
giúp được, ít nhất là trước mắt.
Nếu xuất hiện xuất huyết phổi surfactant có thể
hoặc làm nhẹ bớt tiến trình BPD
Điều trị surfactant muộn hơn không thấy giảm
CÁC CÂN NHẮC KHÁC
Các lời khuyên: 2010
khi có tăng áp phổi ở trẻ gần đủ tháng (A)
Không nên thực hiện phẫu thuật lấy thai lựa chọn ở những sản phụ có nguy cơ thấp <39 tuần (B) Thở NO không có lợi trong điều trị trẻ bị RDS trừ
phổi (C)
Surfactant cải thiện sự ôxy hóa ở trẻ bị xuất huyết
BPD tiến triển (C)
Surfactant không được khuyên dùng để dự phòng
HƯỚNG DẪN 2010: CÓ GÌ MỚI?
các tài liệu từ năm 2007.
Bằng chứng mới từ các tạp chí Cochrane và từ
bằng chứng vững chắc.
Nhiều lời khuyên trước đây hiện nay đã có cơ sở
rộng rãi một cách có cân nhắc.
Phần ổn định trong phòng sinh đã được triển khai
HƯỚNG DẪN 2010: CÓ GÌ MỚI?
Lời khuyên mới về đình chỉ cặp rốn và phần mới về tránh hoặc giảm thời gian thông khí cơ học. Phần mới khác cũng đã được bổ sung về các khía cạnh thỉnh thoảng phát sinh trong khi điều trị RDS.
