ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM
(Kỳ 4)
2. Cuồng nhĩ (Flutter nhĩ)
- Điều trị cuồng nhĩ khác điều trị RN: chủ yếu đảo nhịp tim bằng sốc điện
đồng bộ chỉ 25 - 50 joule (watt/sec) mà hiệu quả tới > 90%.
Trước đảo nhịp bằng sốc điện cũng phải dùng chống đông (như trong
RN).
- Đảo nhịp tim bằng thuốc (hiệu quả chỉ 25 - 30%). Dùng thuốc nhóm Ic ví
dụ Propafenon và III như Amiodaron.
* Riêng thuốc mới Ibutilid (nhóm III) thì hiệu quả tới 42%. Truyền nhanh
TM trong 10 phút 1 mg (đúng hơn 0,01 mg/kg), có thể lặp lại một lần nữa sau 10
phút.
* Do thuốc, có khi cuồng nhĩ thoái triển thành RN (!), nhưng chính RN
này dễ trị hơn cuồng nhĩ.
* Có dùng thuốc nhóm Ia ví dụ Disopyramid không? Không, vì tác dụng
kháng cholinergic của thuốc này làm tăng dẫn truyền N-T thành 1:1 làm tăng vọt
đáp ứng thất! Nếu có dùng thì phải kèm (lại vấn đề PHTL) với chẹn bêta (nhóm
II), Verapamil (nhóm IV), Digixon đều là những thuốc làm chậm dẫn truyền N-T
lại.
3. Nhịp nhanh nhĩ
Thường do nhiễm độc Digoxin.
Hướng xử trí: ngưng Digoxin, bù Kali, chẹn bêta, “mảnh kháng thể Fab”
(còn đắt) mà mỗi 40 mg mảnh Fab giải được 0,6 mg Digoxin, cần phải đưa
Digoxin máu xuống < 1,2 - 1,9 ng/ml.
4. Nhịp nhanh trên thất kịch phát (PSVT)
Có NN tái nhập nút N-T và NN tái nhập N-T (trong đó có hội chứng
WPW)
a- Thủ thuật cường phế vị như day xoang cảnh, ấn nhãn cầu, thủ thuật
Valsalva (ngậm miệng bịt mũi, phình hơi như khi rặn) có thể cơn NN chậm lại
ngay, có thể không kết quả.
b- Thuốc tác dụng nút N-T ví dụ Adenosin, thời gian bán hủy chỉ 4 - 8 sec,
xếp hàng đầu khi chọn xử trí cấp cứu NN kịch phát trên thất (tái nhập), 3 mg tiêm
TM trung tâm hoặc 6 mg TM tay, nếu vài phút chưa cắt cơn thì tiêm thêm 12 mg
rồi 18 mg. Nay không truyền TM nữa vì không hiệu quả.
c- Hoặc Verapamil. Nhưng chú ý Verapamil lại gia tốc đường dẫn truyền
phụ theo chiều từ trên xuống thất, cho nên cần thận trọng khi có kèm RN.
d- Lựa chọn thuốc khác như nhóm Ic Propafenon, Flecainid; hoặc nhóm
III Sotalol, Amiodaron, hoặc Digoxin (tốt trong NN tái nhập N-T, nhưng không
dùng trong NN tái nhập nút N-T).
e- Nếu không kết quả (vẫn NN) thì điều trị bằng điện:
* Tạo nhịp vượt tần số (ngoài lồng ngực hay qua thực quản) hoặc;
* Đảo nhịp bằng sốc điện.
f- Làm test điện sinh lý nếu rõ là do bó dẫn truyền phụ thì xét chỉ định
triệt bỏ nó bằng năng lượng tần số radio qua catheter.
C- NHỮNG LNTrT THƯỜNG THUỘC DIỆN NHỊP CHẬM
1. Nhịp chậm xoang
Chỉ trị những nguyên nhân (nếu có) như giảm thân nhiệt, thiểu năng giáp
trạng, tăng Kali máu, Digoxin quá liều, chẹn bêta (kể cả thuốc Timolol nhỏ mắt trị
tăng nhãn áp).
2. Blốc nhĩ thất (BN-T) độ 1
- Thường không cần dùng thuốc, chỉ tránh những thuốc làm giảm dẫn
truyền.
- Điều trị nguyên nhân (nếu có): ví dụ bệnh bạch hầu, viêm cơ tim (ví dụ
trong đợt thấp tim cấp), một số bệnh tim bẩm sinh; hoặc quá liều thuốc Digoxin,
chẹn bêta.
3. BN-T độ 2
- BN-T độ 2, typ Mobitz I: chỉ đặt máy tạo nhịp nếu có hậu quả rối loạn
dẫn truyền, ví dụ: ngất.
- BN-T độ 2, typ Mobitz II (sẽ tiến tới blốc tim hoàn toàn): đặt máy tạo
nhịp.
4. BN-T độ 3
- BN-T độ 3 bẩm sinh thường không triệu chứng, có tần số nhịp 40 -
60/phút.
* Không cần điều trị nếu nhịp tim có nhanh lên theo gắng sức và QRS
hẹp.
* Chỉ định đặt máy tạo nhịp thường trực nếu các phức bộ QRS rộng; hoặc
ĐTĐ kiểu Holter 24 giờ cho thấy có cơn nhịp nhanh kịch phát; hoặc bị bệnh tim
bẩm sinh; hoặc có biến đổi thực thể tim.
- BN-T độ 3 mắc phải có tần số nhịp chỉ 20 - 50/phút với QRS rộng
* Đôi khi BN-T độ 3 được phát hiện ở những bệnh nhân ban đầu nghi là
động kinh, cơn TMCB não thoáng qua (TIA), đều cùng có đau đầu, chóng mặt,
thoáng quên, ngất. Cần chẩn đoán phân biệt kỹ (điện tim) để xét đặt máy tạo nhịp.
* Thường bị trong nhồi máu cơ tim cấp: trụy tim mạch, sốc → Cấp cứu:
. Atropin tiêm TM và truyền TM Isoprenalin (BD Isuprel).
. Nếu không đáp ứng, tạo nhịp tim ngoài lồng ngực ngay, rồi tiếp sang
tạo nhịp tạm thời xuyên TM ngay khi chuẩn bị xong.
* Sau đó, khi đã ra ngoài tình huống cấp cứu, vẫn nhịp chậm: đặt máy tạo
nhịp thường trực (vĩnh viễn) nếu: BN-T độ 3, BN-T độ 2 typ Mobitz II.
D- NHÓM ĐẶC BIỆT: Hội chứng yếu nút xoang (YNX)
Các thuốc Digoxin, chẹn bêta, đối kháng Calci “không DHP” cũng có thể
xúc tiến hội chứng YNX! Nguy hiểm lớn khi phải gây mê hoặc khi phải cho thuốc
chống loạn nhịp (nhất là nhiều YNX tiềm ẩn chưa được chẩn đoán).
Cấy máy tạo nhịp thường trực, máy hệ 1 buồng nhĩ (AAI);
Nếu kèm rối loạn dẫn truyền N-T: cấy máy hệ 2 buồng.
Nếu chưa có điều kiện cấy máy tạo nhịp thường trực mà lại xảy ra nhu
cầu xóa RN bằng sốc điện thì phải che chắn nguy cơ vô tâm thu bằng cách đặt tạm
một máy tạo nhịp tạm thời.
(Nguyễn Huy Dung. Tim mạch học - Bài giảng hệ Nội khoa. Nhà xuất bản
Y học 2003)
