ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT TÁI PHÁT NHIỀU LẦN Ở TRẺ EM
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm phát hiện nguyên nhân và điều trị triệt để những trường hợp lồng
ruột tái phát nhiều lần ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả một loạt các trường hợp. Tất cả các bệnh
nhi bị lồng ruột tái phát nhiều lần (từ 4 lần trở lên) hoặc bị liên tục lồng ruột 3 lần
trong thời gian ngắn (<1 tuần) tại bệnh viên Nhi Đồng 2 từ 08/2008 đến 09/2009.
Khối lòng nằm bên phải (siêu âm). Mổ trong lúc đang có lồng ruột.
Kết quả: Thời gian mổ trung bình là 20 ± 5 phút. Thời gian theo dõi trung bình là
10 tháng. Tỉ lệ tái phát là 10%.
Kết luận: Với phương pháp mổ nội soi, chúng tôi đã tìm ra hướng chủ đạo trong điều
trị lồng ruột tái phát nhiều lần ở trẻ em.
ABSTRACT
Background: The risk of subsequent episodes and a lead point are common problem
in ileocolic and colocolic intussusceptions with more than two recurrences. To
decrease subsequent recurrences and to detect a lead point, we choose to perform an
early laparoscopy for children during the intussusceptions.
Methods: The study enrolled twenty children with four recurrences of ileocolic and
colocolic intussusceptions from November 2008 to September 2009. Three trocart
were placed in umbilicus and right, left lower quadrant. We detect adhesion between
the cecum and right anterior abdominal wall or mesenteric of ileum or both. We cut
only the adhesion, not the appendectomy nor ileocolonic pexy.
Results: The mean operating time was 20 ± 5 min. The mean follow-up period was
10 months. Recurrence was observed 10%.
Conclusion: In our experience, we have found that it can be easily reduced using
atraumatic graspers. With laparoscopy, we believe that we had found the lead point
for intussusceptions recurrences.
Key words: Intussusception, recurrences, laparoscopy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột là một trạng thái bệnh lý được tạo nên do một đoạn ruột chui vào lòng của
đoan ruột kế cận, gây nên một hội chứng tắc ruột cơ học làm cản trở lưu thông của
đường tiêu hóa và cản trở tuần hòan mạch máu ruột tạo thành một chuỗi biến chứng
nguy kịch (hoại tử ruột và thủng, sốc nhiễm trùng) nếu không kịp thời chẩn đoán và
xử trí. Bệnh thường xảy ra ở trẻ dưới 24 tháng tuổi (80 – 90% trường hợp), đỉnh cao
là từ 3 – 9 tháng nhưng vẫn có thể xảy ra ở các trẻ lớn. Người ta ghi nhận có sự trùng
hợp giữa mùa bệnh viêm ruột, viêm phổi, viêm phế quản với sự gia tăng tỉ lệ mắc
bệnh.
Về nguyên nhân khiến trẻ bị lồng ruột vẫn chưa được xác định chính xác và thường
được chia làm 2 nhóm. Nhóm thứ nhất là lồng ruột cấp tính. Nhóm này thường xảy ra
ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân liên quan đến một tình trạng rối lọan
nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích cho
các trường hợp lồng ruột ở nhóm này như thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến
cho ruột của bé chưa thích ứng kịp khiến cho nhu động ruột không đều nên ruột dễ
chui vào nhau hoặc là tình trạng nhiểm siêu vi đường ruột làm tăng nhu động ruột tạo
thuận lợi cho lồng ruột xuất hiện. Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần
kinh, giới tính (bé trai hay gặp hơn bé gái).... cũng có thể ảnh hường và làm lồng ruột
dễ xuất hiện ở nhóm tuổi này. Nhóm thứ hai là nhóm lồng ruột thứ phát, dễ xảy ra ở
trẻ trên 2 tuổi. Nhóm này thường có nguyên nhân thực thể. Các nguyên nhân thường
gặp ở nhóm này là phì đại các hạch mạc treo ruột vùng góc hồi manh tràng tạo nên sự
cản trở nhu động ruột hay các thương tổn ở thành ruột như túi thừa Meckel, ruột đôi,
polype, các u lành hay ác ở ruột. Những thương tổn này gây chèn ép vào thành ruột,
làm nhỏ lại khẩu kính lòng ruột nên làm thay đổi nhu động ruột khiến cho lồng dễ xảy
ra hơn. Ngòai ra, các bệnh lý tòan thân như u lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh
viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân đang được hóa trị cũng là những yếu tố nguy cơ
cao làm cho lồng xuất hiện.
Lồng ruột nếu được phát hiện sớm thì phương pháp điều trị tương đối đơn giản là
bơm hơi qua ngã hậu môn của bé để tháo lồng. Đa phần các trường hợp lồng ruột
đều tự tháo được dưới áp lực của hơi. Những trường hợp lồng ruột tới trễ hoặc
lồng quá chặt thì phải mổ để tháo lồng bằng tay. Tuy nhiên có một số trường hợp
bé bị lồng ruột tái phát nhiều lần (thông thường trên 4 lần) trong những khoảng
thời gian ngắn, vài ngày vài tuần sau tháo bị lại thì các bác sĩ có chỉ định mổ thám
sát để tìm xem có một tổn thương thực thể nào trong hệ tiêu hóa của bé hay không
khiến cho lồng dễ khởi phát. Phương pháp này có một nhược điểm là khó quan sát
hết được ổ bụng và khó thám sát lên cao nên đôi khi không tìm được nguyên nhân.
So với mổ hở, phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm nổi bật như quan sát được tổng thể
ổ bụng, vết mổ nhỏ, thẩm mỹ cao, thời gian hậu phẫu ngắn… Đã có những báo cáo
về lợi ích của can thiệp bằng nội soi so với mổ hở trong điều trị lồng ruột tái phát(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.). Do đó, mục tiêu của nghiên cứu này nhằm trình bày những kinh nghiệm cá
nhân ứng dụng phẫu thuật mổ nội soi cho những trường hợp lồng ruột tái phát nhiều
lần nhằm khảo sát và giải quyết các nguyên nhân gây lồng ruột (nếu có).
Mục tiêu nghiên cứu
Báo cáo kết quả điều trị lồng ruột tái phát nhiều lần ở trẻ em bằng nội soi tại bệnh
viện Nhi đồng 2 từ 08/2008 đến 09/2009.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhi bị lồng ruột tái phát nhiều lần (từ 4 lần trở lên) hoặc bị liên tục
lồng ruột 3 lần trong thời gian ngắn (<1 tuần) tại bệnh viên Nhi Đồng 2 từ 08/2008
đến 09/2009.
Khối lòng nằm bên phải (siêu âm).
Mổ trong lúc đang có lồng ruột.
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu mô tả một loạt các trường hợp.
KẾT QUẢ
Giới
Số ca Tỷ lệ(%)
12 Nam 60
8 Nữ 40
Tuổi
Số ca Tỷ lệ(%)
<24 tháng 5 25
>24 tháng 15 75
Tình trạng viêm hô hấp trên (lúc nhập viện)
Số ca Tỷ lệ(%)
Có 1 5
Không 19 95
Số lần lồng ruột
Số ca Tỷ lệ(%)
3 lần 3 15
>3 17 85
Kiểu lồng
Số ca Tỷ lệ(%)
Hồi-đại tràng 5 25
Hồi-manh-đại- 3 15
tràng
Đại-đại tràng 12 60
Nguyên nhân
Số ca Tỷ lệ(%)
Dây dính manh 4 20
tràng
Dây dính đại 13 65
tràng lên
Cả hai loại dây 3 15
dính
Số ca cắt ruột thừa
Số ca Tỷ lệ(%)
1 5 Có
19 95 Không
Tái phát
Số ca Tỷ lệ(%)
2 10 Có
18 90 Không
BÀN LUẬN
Lồng ruột tái phát nhiều lần là một vấn đề làm đau đầu phẫu thuật viên nhi và là một
nỗi bức xúc của người nhà. Dựa trên tiền đề: Điều kiện cần và đủ để có một lồng ruột
là:
- Rối loạn nhu động ruột.
- Một điểm cố định để ruột chui vào tạo khối lồng.
Từ khi nội soi tại Nhi Đồng 2 phát triển, chúng tôi tự hỏi tại sao chúng ta không dùng
nội soi ổ bụng để tìm hiểu đâu là nguyên nhân gây lồng ruột và có thể điều trị được
không? Được sự cho phép của ban giám đốc bệnh viện, chúng tôi đã mạnh dạn sử
dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng để tháo lồng và tìm hiểu nguyên nhân gây lồng ruột
tái phát.
Bước đầu sau 20 ca nội soi chúng tôi phát hiện có những loại dây dính làm cố định:
- Hoặc đại tràng lên và manh tràng vào thành bụng trước bên.
- Hoặc dây dính đoạn đầu đại tràng lên vào chân mạc treo đoạn cuối hồi tràng.
- Hoặc cả hai.
Chúng tôi đã tiến hành cắt bỏ các dây dính, không cắt ruột thừa, ngoại trừ 1 trường
hợp do lồng ruột có ruột thừa chui vào khối lồng, khi tháo ra thì ruột thừa có hiện
tượng viêm cấp. Kết quả rất khích lệ, tái phát 2/20 ca (10%). Sự tái phát này có thể do
lúc đầu chúng tôi chưa đánh giá hết các nguyên nhân gây tái phát.
Với thành quả trên, chúng tôi tôi hi vọng sẽ giải quyết được tình trạng lồng ruột tái phát ở
trẻ em vì hiện tại chúng tôi nghĩ đã có thể tìm ra được nguyên nhân gây lồng ruột tái phát.
KẾT LUẬN
Tỉ lệ không tái phát lồng ruột là 90%: Qua kết quả nghiên cứu cho thấy qua phương
pháp mổ nội soi chúng ta có thể giải quyết triệt để lồng ruột tái phát nhiều lần ở trẻ.
