Điều trị mô tân sinh dạ dày bằng phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ MÔ TÂN SINH DẠ DÀY<br /> BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI<br /> Lê Quang Nhân*, Nguyễn Thúy Oanh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Ngày nay cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được xem là một phương pháp điều trị tổn<br /> thương tiền ung thư và ung thư ở dạ dày.<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) trong điều trị<br /> polyp không cuống dạ dày.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 35<br /> trường hợp được CNMQNS trong thời gian từ tháng 8/2007 đến 7/2012 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y<br /> Dược TP HCM.<br /> Kết quả: Có 10 nam và 25 nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 45 tuổi. Thời gian ổ loét lành sẹo trung<br /> bình là 5 tuần. Kết quả chung nhiều hứa hẹn và theo dõi trong 4 năm không có polyp tái phát.<br /> Kết luận: Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy phương pháp CNMQNS hiệu quả và an toàn trong<br /> điều trị polyp không cuống dạ dày.<br /> Từ khóa: Cắt niêm mạc dạ dày. Polyp dạ dày, Polyp không cuống.<br /> <br /> SUMMARY<br /> GASTRIC POLYPS TREATED BY ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION<br /> Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 40 - 43<br /> Background: Endoscopic mucosal resection now is an optional treatment for the premalignant and<br /> malignant lesions of the stomach.<br /> Aims: To determine the initial results of endoscopic mucosal resection (EMR) in treatment of nonpedunculated gastric polyps.<br /> Methods: A case series study of 35 patients treated by EMR from 8/2007 to 7/2012 in GI endoscopic ward of<br /> University Medical Center at HCM city.<br /> Results: There were 10 males and 25 females with mean age 45.5. Mean healing ulcer after EMR was 5<br /> weeks. The overall results were promising and no recurrence of polyp after 4 years follow-up.<br /> Conclusions: Our study shows that EMR can be used effective and safe in treatment of non-pedunculated<br /> gastric polyps.<br /> Keywords: Endoscopic mucosal resection, gastric polyp, non-pedunculated polyp.<br /> “sinh thiết mẫu lớn”. Đến thập niên 1990, các<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> bác sĩ nội soi người Nhật lần đầu tiên áp dụng<br /> Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi<br /> thành công phương pháp này trong điều trị ung<br /> (CNMQNS) được tiến hành từ thập niên 1970,<br /> thư thực quản sớm. Kể từ đó CNMQNS được<br /> lúc đầu phương pháp này được xem như là<br /> ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong điều trị các<br /> * Khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật, Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM<br /> ** Bộ môn Ngoại, ĐHYD TP.HCM, Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Lê Quang Nhân, ĐT: 0908853389,<br /> Email: nhan.lq@umc.edu.vn<br /> <br /> 40<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> sang thương tiền ung thư và các sang thương<br /> tân sinh của niêm mạc ống tiêu hóa.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Đánh giá kết quả sớm của phương pháp<br /> CNMQNS trong điều trị polyp không cuống dạ<br /> dày.<br /> Mục tiêu cụ thể<br /> Đánh giá biến chứng sớm sau CNMQNS<br /> (chảy máu, thủng gây viêm phúc mạc...); Đánh<br /> giá tái phát polyp tại chỗ trong 4 năm.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn<br /> đoán polyp không cuống dạ dày có chỉ định<br /> CNMQNS.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu<br /> Bệnh nhân trên 15 tuổi.<br /> Bệnh nhân có polyp không cuống, có kết<br /> quả giải phẫu bệnh là polyp tuyến ống có hoặc<br /> không có nghịch sản và bướu nhung mao kích<br /> thước nhỏ hơn 2 cm.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi và lớn hơn 70<br /> tuổi, không hợp tác.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sang thương. Chích vào dưới niêm khoảng 20 –<br /> 200 ml dung dịch nước muối sinh lý và 2,5 mg<br /> xanh méthylen giúp tránh thủng thành dạ dày<br /> khi tiến hành CNMQNS, đây là biến chứng cần<br /> can thiệp phẫu thuật cấp cứu(15,17). Quan sát nếu<br /> thấy phần niêm mạc có sang thương phồng to<br /> lên và sang thương di động lên cao hơn niêm<br /> mạc bình thường xung quanh nghĩa là sang<br /> thương chỉ khu trú ở niêm mạc, có thể cắt qua<br /> nội soi ống mềm được an toàn. Nếu phần niêm<br /> mạc này không di động cao hơn niêm mạc bình<br /> thường xung quanh, có nghĩa là sang thương đã<br /> xâm lấn sâu hơn lớp niêm và loại khỏi lô nghiên<br /> cứu.<br /> Dùng dụng cụ cap và snare cắt khoanh niêm<br /> mạc có sang thương hoặc dùng dây thun thắt<br /> tạo giả polyp và cắt bằng snare. Sau cắt và lấy<br /> phần niêm mạc ra khỏi dạ dày, kiểm tra đáy mặt<br /> cắt lại: nếu vẫn còn màu xanh, mặt cắt an toàn,<br /> chưa thủng thành dạ dày. Nếu mặt cắt có chỗ<br /> xanh chỗ trắng, nguy cơ cắt qua lớp dưới niêm,<br /> cần theo dõi sát hàng ngày tình trạng thủng dạ<br /> dày. Sau đó sang thương lấy ra được cố định<br /> trong dung dịch formol 10% và gởi phòng giải<br /> phẫu bệnh của Đại học Y Dược TP.HCM khảo<br /> sát từng lát cắt cách nhau 2 mm. Ngày thứ nhất<br /> và ngày thứ hai sau cắt niêm mạc, bệnh nhân ăn<br /> cháo và súp, uống thuốc chống tiết dịch vị. Sau<br /> đó ăn thức ăn đặc dần dần kèm uống thuốc<br /> chống tiết dịch vị có tính axít liên tục cho đến<br /> khi ổ loét lành sẹo tại chỗ cắt niêm mạc.<br /> <br /> Bệnh nhân có bệnh mạn tính: tiểu đường<br /> không điều trị hoặc điều trị chưa ổn định, lớn<br /> tuổi suy kiệt, di chứng tai biến mạch máu não,<br /> xơ gan có rối loạn đông máu suy tim, viêm gan<br /> cấp…<br /> <br /> Theo dõi bệnh nhân tái khám: Đánh giá tái<br /> phát tại chỗ trong 4 năm: một tuần, một tháng<br /> và mỗi 24 tháng. Bệnh nhân tái khám sẽ được<br /> khảo sát: nội soi thực quản dạ dày tá tràng, siêu<br /> âm bụng tổng quát.<br /> <br /> Polyp lớn hơn 2 cm, bướu nhung mao lớn<br /> hơn 2 cm.<br /> <br /> Nếu có polyp tái phát tại chỗ, chúng tôi tiếp<br /> tục cắt polyp qua nội soi.<br /> <br /> Ung thư dạ dày.<br /> <br /> Cách tiến hành<br /> Trong khi nội soi, sang thương được định vị<br /> giới hạn bằng cách bơm chất màu xanh<br /> méthylen lên bề mặt niêm mạc vùng có sang<br /> thương. Dùng đầu snare đánh dấu giới hạn<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến 7/2012<br /> tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP<br /> HCM chúng tôi đã thực hiện PPCNMQNSOM<br /> cho 10 bệnh nhân nam và 25 nữ. Tuổi trung bình<br /> của bệnh nhân: 45,5 ± 11,5 tuổi.<br /> <br /> 41<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Sang thương<br /> Đặc điểm về đại thể của sang thương: Kích<br /> thước trung bình: 9,5 ± 2,4 mm.<br /> Vị trí sang thương:<br /> Phình vị: 1 trường hợp.<br /> Thân vị: 2 trường hợp.<br /> Hang vị: 28 trường hợp.<br /> Ống môn vị: 4 trường hợp.<br /> Trong đó sang thương:<br /> Phía bờ cong lớn: 19 trường hợp.<br /> Phía bờ cong nhỏ: 4 trường hợp.<br /> Vách trước thành dạ dày: 9 trường hợp.<br /> Vách sau thành dạ dày: 3 trường hợp.<br /> Thời gian thực hiện trung bình: 15,3 ± 13,2<br /> phút.<br /> Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình: 4,9 ± 1,7<br /> tuần. Các bệnh nhân đều uống thuốc ức chế<br /> bơm proton và sucralfate với liều như nhau.<br /> Không có trường hợp nào bị biến chứng<br /> (chảy máu, thủng) và polyp tái phát.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Theo Yamao T(24) và Ye B.D(25), chúng ta có<br /> thể chích dưới niêm an toàn với nước muối sinh<br /> lý, glyceol, hyaluronic acid, dung dịch chứa<br /> fibrinogen. Nhiều tác giả khác(1,3,8,12,21,23) cũng đề<br /> cập đến sự an toàn của phương pháp cắt niêm<br /> mạc phụ thuộc vào việc chích dưới niêm mạc, vì<br /> dung dịch được chích dưới niêm mạc sẽ có tác<br /> dụng giống như lớp đệm bảo vệ lớp cơ bên dưới<br /> không bị tổn thương trong quá trình cắt đốt<br /> bằng dòng điện đơn cực Trong nghiên cứu, các<br /> bệnh nhân đều được chích dưới niêm với nước<br /> muối sinh lý, nhược điểm khi dùng dung dịch<br /> này là đặc tính dễ bị hấp thu nhanh, nếu thời<br /> gian thực hiện kỹ thuật lâu cần phải chích thêm<br /> dưới niêm.<br /> Trong nhuộm màu, Indigo carmine thường<br /> được dùng do tính không được hấp thu bởi<br /> niêm mạc ống tiêu hóa. Xanh méthylen ít được<br /> dùng vì đặc tính dễ hấp thu bởi niêm mạc ống<br /> <br /> 42<br /> <br /> tiêu hóa. Cả hai dung dịch này được đánh giá<br /> an toàn khi sử dụng.<br /> Kakushima(12) nhận thấy niêm mạc được cắt<br /> và bóc tách dưới niêm có kích thước trung bình<br /> 34,7 mm sẽ lành sẹo trong vòng 8 tuần, trong<br /> suốt 8 tuần bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm<br /> proton và sucralfate. Trong nghiên cứu, ổ loét có<br /> kích thước trung bình 9,5 mm cần khoảng 5 tuần<br /> để lành sẹo, do sự khác biệt về kích thước sang<br /> thương, kích thước ổ loét và kỹ thuật. Nếu sang<br /> thương nhỏ và ổ loét nhỏ nông sau thực hiện<br /> phương pháp CNMQNSOM, ổ loét sẽ lành sẹo<br /> nhanh. Ngược lại nếu sang thương to và ổ loét<br /> to sâu sau thực hiện phương pháp cắt và bóc<br /> tách dưới niêm, ổ loét sẽ lành sẹo lâu hơn.<br /> Kakushima(12) thống kê rằng bệnh nhân uống<br /> thuốc ức chế bơm proton và sucralfate sẽ giúp<br /> cho ổ loét lành sẹo nhanh và không biến chứng<br /> trong vòng 8 tuần sau thực hiện phương pháp<br /> cắt và bóc tách dưới niêm. Trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi, các bệnh nhân đều uống giống<br /> như vậy và trong quá trình theo dõi chúng tôi<br /> nhận thấy diễn tiến ổ loét lành nhanh, không có<br /> biến chứng chảy máu hoặc thủng.<br /> Các tác giả nước ngoài áp dụng siêu âm<br /> qua nội soi và đánh giá của giải phẫu bệnh<br /> sau cắt u niêm mạc để đánh giá sự xâm lấn<br /> của tế bào ung thư vào lớp dưới niêm, lớp cơ<br /> và tiên lượng có di căn hạch(2). Trong nghiên<br /> cứu, có 1 trường hợp u niêm mạc dạ dày có<br /> kết quả sinh thiết nghịch sản nhẹ, chúng tôi<br /> cắt u niêm mạc bằng dụng cụ cap và kết quả<br /> sinh thiết là ung thư niêm mạc dạ dày. Khi tái<br /> khám sau 3 tuần, bệnh nhân được cho chỉ<br /> định CT scan, kết quả CT là dầy nhẹ vách bờ<br /> cong nhỏ, không hạch quanh dạ dày. Hiện tại<br /> MRI cho hình ảnh rõ hơn CT trong đánh giá<br /> hạch di căn quanh dạ dày vì chúng ta có thể<br /> khảo sát ổ bụng với nhiều lát cắt theo mong<br /> muốn.<br /> Gotoda(9) ghi nhận có các biến chứng sau cắt<br /> niêm mạc qua nội soi như đau, chảy máu,<br /> thủng. Trong đó đau thường ở mức độ nhẹ và sẽ<br /> hết sau khi bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> proton và sucralfate. Chảy máu là biến chứng<br /> thường gặp nhất với tần suất 8%, chúng ta có<br /> thể cầm máu bằng kẹp clip hoặc đốt bằng kềm<br /> sinh thiết. Thủng ống tiêu hóa là biến chứng ít<br /> gặp trong cắt niêm mạc qua nội soi, nếu có biến<br /> chứng này xảy ra thì lổ thủng nhỏ, chúng ta có<br /> thể khâu lổ thủng này bằng kẹp nhiều clip(9).<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng<br /> kỹ thuật dùng dây thun thắt tạo giả polyp dễ<br /> dàng và thực hiện nhanh hơn so với kỹ thuật<br /> dùng dụng cụ cap hút và cắt niêm mạc, nhưng<br /> kỹ thuật dùng dây thun chỉ dùng để cắt các u<br /> niêm mạc và polyp nhỏ hơn 1 cm, còn kỹ thuật<br /> dùng cap có thể cắt sang thương từ 1 đến 2 cm.<br /> Hiện tại các tác giả nước ngoài đang áp dụng<br /> phương pháp cắt và bóc tách dưới niêm<br /> (endoscopic submucosal dissection) bằng dụng<br /> cụ đặc biệt có đầu cách điện đắt tiền để cắt các<br /> ung thư sớm niêm mạc dạ dày và đại trực tràng<br /> có kích thước lớn hơn 2 cm, đây là một kỹ thuật<br /> khó với nhiều nguy cơ chảy máu và thủng.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> 17.<br /> 18.<br /> <br /> Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy<br /> phương pháp CNMQNS hiệu quả và an toàn<br /> trong điều trị polyp không cuống dạ dày.<br /> <br /> 19.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 20.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al. (2005). Laproscopic lymph<br /> node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel<br /> and minimally invasive approach to treating early-stage gastric<br /> cancer. Am J Surg 190: 496 – 503.<br /> Cantor M.J, Davila R.E, Faigel D.O (2006). Yield of tissue<br /> sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: a<br /> comparison between forceps biopsies and endoscopic<br /> submucosal resection. Gastrointest Endosc 64: 29 –34.<br /> Choi I.J, Kim C.G, Chang H.J, et al. (2005). The learning curve for<br /> EMR with circumferential mucosal incision in treating<br /> intramucosal gastric neoplasm. Gastrointest Endosc 62: 860 – 65.<br /> Conio M, Cameron A.J, Chak A, et al. (2005). Endoscopic<br /> treatment of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s<br /> oesophagus. Lancet Oncol 6: 311 – 21.<br /> Conio M, Ponchon T, Blanchi S, et al. (2006). Endoscopic<br /> Mucosal Resection. Am J Gastroenterol 101: 653 – 63.<br /> Ell C, May A, Pech O, et al. (2007). Curative endoscopic resection<br /> of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer).<br /> Gastrointest Endosc 65: 3 – 9.<br /> Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al. (2005). Gastrointest<br /> Endosc 2005) 62: 933 – 42.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> 21.<br /> <br /> 22.<br /> <br /> 23.<br /> <br /> 24.<br /> <br /> 25.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Fujishiro M, Yahagi N, Yahagi N, et al. (2006). Successful<br /> outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors:<br /> endoscopic submucosal dissection with a mixture of highmolecular-weigh hyaluronic acid, glycerin, and sugar.<br /> Gastrointest Endosc 63: 243 – 49.<br /> Gotoda T (2006). Endoscopic resection of early gastric cancer: the<br /> Japanese perspective. Curr Opin Gastroenterol 22: 561 – 69.<br /> Ikeda K, Raven AF, Mosse A, et al. (2005). Endoscopic fullthickness resection with sutured closure in a porcine model.<br /> Gastrointest Endosc 62: 122 – 29.<br /> Japanese Gastric Cancer Association (1998). Japanese<br /> Classification od Gastric Carcinoma. 2nd English edition. Gastric<br /> Cancer 1: 10 – 24.<br /> Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, et al. (2004). The healing<br /> process of gastric artificial ulcers after endoscopic submucosal<br /> dissection. Digestive Endosc 16: 327 – 31.<br /> Monkewich GJ, Haber GJ (2005). Novel endoscopic therapies for<br /> gastrointestinal malignancies: endoscopic mucosal resection and<br /> endoscopic ablation. Med Clin N Am 89: 159 - 86.<br /> Jameel JKA, Pillinger SH, Moncur P, et al. (2006). Endoscopic<br /> mucosal resection (EMR) in the management of large colo-rectal<br /> polyps. Colorectal Dis 8, 497 – 500.<br /> Rajan E, Gostout C.J, Feitoza A.B, et al. (2004). Widespread EMR:<br /> a new technique for removal of large areas of mucosa.<br /> Gastrointest Endosc 60: 623 – 27.<br /> Raju GS, Ahmed I, Brining D, et al. (2006). Endoluminal closure<br /> of large perforations of colon with clips in a porcine model (with<br /> video). Gastrointest Endosc 64: 640 – 46.<br /> Reshamwala PA, Darwin PE (2006). Endoscopic management of<br /> early gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol 22: 541 – 45.<br /> Saito Y, Emura F, Matsuda T, et al. (2005). A new sinker-assissted<br /> endoscopic submucosal dissection for colorectal cancer.<br /> Gastrointest Endosc 62: 297 – 301.<br /> Sumiyama K, Gostout C.J, Rajan E, et al. (2007). Endoscopic fullthickness closure of large gastric perforations by use of tissue<br /> anchors. Gastrointest Endosc 65: 134 – 139.<br /> Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, et al. (2004). Usefulness of<br /> EMR with an oblique aspiration mucosectomy device compared<br /> with strip biopsy in patients with superficial esophageal cancer.<br /> Gastrointest Endosc 59: 558 – 563.<br /> Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al. (2006). Risk assessment<br /> for delayed hemorrhagic complication of colonic polípectomy:<br /> polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointestinal<br /> endoscopy 64: 73 – 78.<br /> Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, et al. (2006). Clinical outcomes<br /> of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between<br /> endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal<br /> resection. Gastrointest Endosc 63: 776 – 782.<br /> Yamamoto H (2005). Endoscopic therapy of early gastric cancer.<br /> Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 19 (6): 909 –<br /> 26.<br /> Yamao T, Shirao K, Ono H, et al. (1996). Risk factors for lymph<br /> node metastasis from intramucosal gastric carcinoma. Cancer 77:<br /> 602-6.<br /> Ye BD, Cheon JH, Choi KD, et al. (2006). Omeprazole may be<br /> superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer<br /> after endoscopic mucosal resection: a prospective randomized<br /> controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 24: 837 – 43.<br /> <br /> 43<br /> <br />