Điều trị nội khoa tối ưu Bệnh Tim TMCB ổn định
Chúng ta đã làm đúng và đủ chưa?
GS. TS. BS. Đặng Vạn Phước
Chủ tịch Hội Tim mạch TP. HCM
Câu chuyện cũ
Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-13.
Tiếp cận bệnh tim thiếu máu cục bộ dựa trên 2 giả định
1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ gây ra do mảng xơ vữa
làm tắc nghẽn mạch vành
2. Giải quyết tắc nghẽn sẽ điều trị được bệnh tim thiếu
máu cục bộ
Tỷ lệ hiện hành ước đoán/quan sát được hẹp mạch vành trên bệnh nhân đau thắt ngực
Observed prevalence Expected (Guideline Probabilities)
Men (n=7113, 1619 with CAD50)
100
80
60
0.5
1.6
0.4
40
CAD50 Prevalence (%)
0.4
0.3
1.1
0.3
20
0.2
0.5
0.1
1.3
0.0
0 70+
30- 39 40- 49 70+ 30- 39 70+ 30- 39 40- 49 60- 69 70+ 30- 39 40- 49
60- 50- 69 59 Asymptomatic 50- 59 Atypical Angina 60- 50- 69 59 Typical Angina 60- 50- 40- 69 59 49 Nonanginal Chest Pain Age (years)
Cheng V. et al. Circulation 2011;124:2423-2432.
Thực tế
1. Hầu hết các bệnh nhân đau thắt ngực không có tắc
nghẽn mạch vành do xơ vữa
2. Hầu hết các bệnh nhân có tắc nghẽn mạch vành do
xơ vữa lại không có đau thắt ngực
Nếu tắc nghẽn mạch vành không phải nguyên nhân chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ, loại bỏ tắc nghẽn sẽ không phải phương pháp điều trị hiệu quả.
Theo dõi dài hạn của nghiên cứu COURAGE
1.0
PCI plus optimal medical therapy
0.8
Optimal medical therapy alone
0.6
Probability of Survival
Unadjusted hazard ratio for death,
0.4
P=0.53 by log-rank test
0.2 PCI plus medical therapy vs. medical therapy alone, 0.95 (95% CI, 0.79-1.13)
0.0
0 2 4 8 10 12
6 Years in Study
7 Sedlis S et al. N Engl J Med 2015;373:1937-46.
Al‐Lamee R. et al. The Lancet2018;391:31‐40.
ORBITA – Thử nghiệm đầu tiên so sáng CTMV với “thủ thuật giả” (sham procedure)
CCS=Canadian Cardiovascular Society angina severity grading. CPET=cardiopulmonary exercise testing. DSE=dobutamine stress echocardiography. iFR=instantaneous wave‐free ratio. FFR=fractional flow reserve. PCI=percutaneous coronary intervention
Al‐Lamee R. et al. The Lancet2018;391:31‐40.
Kể cả BN được sử dụng FFR, iFR hướng dẫn can thiệp Không cải thiện triệu chứng!
SAQ: The Seatle Angina Questionaire
FFR: Fractional Flow Reserve iFR: instant wave-free ratio
Chưa chứng minh được vai trò cải thiện
tiên lượng & triệu chứng của tái thông
ĐMV ở BN bệnh Tim TMCB ổn định.
Điều trị nội khoa tối ưu vẫn là nền tảng &
cần được thực hiện xuyên suốt.
Tiếp cận toàn diện hơn về bệnh tim thiếu máu cục bộ
Hệ động mạch vành được nhìn rất chi tiết trên phim chụp mạch với thuốc cản quang
Nhưng trên thực tế còn phong phú hơn rất nhiều !!!
Khối lượng mạch máu chiếm gần một nửa khối lượng quả tim và chủ yếu là vi mạch !!!
Mao quản mạch vành
Hẹp động mạch vành
Quan niệm truyền thống
VIÊM
HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH
TIỂU CẦU VÀ ĐÔNG MÁU
Thiếu máu cơ tim
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NỘI MẠCH
CO THẮT MẠCH
TỔN THƯƠNG VI MẠCH
Thiếu máu cục bộ cơ tim là trung tâm (thuyết Copernicus)
Thiếu máu cục bộ cơ tim là sự mất cân bằng cung và cầu
Cung cấp
Nhu cầu
Thiếu máu cục bộ cơ tim là sự mất cân bằng cung và cầu
Năng lượng Cung cấp
Nhu cầu năng lượng
Bản chất của bệnh tim thiếu máu cục bộ Năng lượng sinh học của tim
• Mỗi ngày tim bóp khoảng 100.000 lần và bơm khoảng 10 tấn máu
• Tim chuyển hóa năng lượng hóa học được dự trữ trong glucose và
acid béo thành năng lượng cơ học cho tương tác actinmyosin của sợi
cơ tim.
• Tim cần lượng ATP hằng ngày: 6 đến 35 kg
Cho dù các chất nền luôn có sẵn, thất bại trong sản xuất ra lượng ATP phù hợp
và “đốt cháy” chúng có thể dẫn đến “thiếu máu cục bộ”
và suy tim
Trimetazidine MR tối ưu sản xuất ATP trong điều kiện thiếu máu cục bộ
Nhờ tác động trực tiếp tại ty lạp thể của tế bào cơ tim
Adapted from Kantor PF. et al. Circ Res. 2000;86:580-588.
Trimetazidine MR được công nhận bởi các KC Quốc tế
24
Điều trị nội khoa Bệnh Tim TMCB ổn định “TỐI ƯU HÓA – CÁ THỂ HÓA”
“Điều trị nội khoa tối ưu đòi hỏi có ít nhất một thuốc để kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ cộng với các thuốc phòng ngừa biến cố”
…….
Dựa theo bệnh lý đi kèm/ độ dung nạp, thuốc 2nd line có thể được chỉ định là 1st line
Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003.
Điều trị triệu chứng một cách chuẩn mực
• Việc lựa chọn thuốc đầu tay điều trị triệu chứng đau
thắt ngực nên dựa trên cá thể hóa, mục tiêu điều trị,
các bệnh đi kèm theo của bệnh nhân, đặc tính thuốc,
các tác dụng phụ…
• Khuyến cáo gợi ý có thể kết hợp một cách phù hợp hai
nhóm thuốc chữa đau thắt ngực khác nhau để điều trị
đau thắt ngực hiệu quả. Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003.
Các bệnh đi kèm ở BN Bệnh tim TMCB ổn định
80
70
Tất cả bệnh nhân Đau thắt ngực Không có đau thắt ngực
60
50
40
30
20
10
Suy tim TC rung nhĩ Hen,
0 Tăng huyết áp (%)
ĐTĐ (%)
RLLM (%)
Bệnh ĐMNB (%)
TC đột quỵ (%)
TC CTMNTQ (%)
COPD (%)
Bệnh ĐMNB = Bệnh Động mạch ngoại biên – CTMNTQ =Cơn thiếu máu não thoáng qua
Steg PG et al. PLoS ONE. 2012;7(5):e36284.
Quan điểm mới dành cho các khuyến cáo Giảm đau thắt ngực
• Dựa trên thói quen hơn là
bằng chứng
• Có nhiều dữ liệu dựa trên chứng cứ và hiện đại hơn cho các thuốc hàng thứ hai
• Bệnh sinh hoặc đặc điểm bệnh nhân hay bệnh đồng mắc chưa được xem xét • Đến lúc phải thay đổi?
