Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị nút mạch dị dạng động tĩnh mạch não đã vỡ bằng dung dịch kết tủa không ái nước (PHIL)

Ộ

Ụ

Ạ

Ế

B  GIÁO D C VÀ  ĐÀO T O

B  Y TỘ

ƯỜ

Ạ Ọ

TR

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

­­­­­***­­­­­

Ọ ƯƠ

Ễ

NGUY N NG C C

NG

Ả Ề

Ế

Ị ĐÁNH GIÁ K T QU  ĐI U TR

Ị Ạ

Ộ

Ạ

NÚT M CH D  D NG Đ NG TĨNH

Ỡ Ằ

Ạ

M CH NÃO ĐàV  B NG DUNG

Ế Ủ

Ị

D CH K T T A KHÔNG ÁI N

ƯỚ   C

(PHIL)

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I – 2020

Ộ

Ụ

Ạ

Ế

B  GIÁO D C VÀ  ĐÀO T O

B  Y TỘ

ƯỜ

Ạ Ọ

TR

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

­­­­­***­­­­­

Ọ ƯƠ

Ễ

NGUY N NG C C

NG

Ả Ề

Ế

Ị ĐÁNH GIÁ K T QU  ĐI U TR

Ị Ạ

Ộ

Ạ

NÚT M CH D  D NG Đ NG TĨNH

Ỡ Ằ

Ạ

M CH NÃO ĐàV  B NG DUNG

Ế Ủ

Ị

D CH K T T A KHÔNG ÁI N

ƯỚ   C

(PHIL)

ẩ

ả

Chuyên ngành : Ch n đoán hình  nh

Mã số

: 62720166

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

ẫ

ọ

Ng

ườ ướ i h

ng d n khoa h c:

1. PGS.TS. VŨ ĐĂNG L UƯ

Ễ 2. PGS.TS. NGUY N CÔNG HOAN

Ộ HÀ N I – 2020

Ờ Ả Ơ L I C M  N

ớ ế ơ ế ắ ả ơ V i  lòng  bi ữ   t   n  sâu   s c,  tôi  xin  chân  thành  c m   n  đ n  nh ng

ườ ầ ắ ượ ọ ừ ữ ậ ướ ng i Th y mà tôi đã may m n đ c h c t khi ch p ch ng b c vào

ế ề ẩ ả ưở ư ngh  Ch n đoán hình  nh cho đ n khi tr ng thành nh  ngày hôm nay.

ả ơ ữ ườ ầ Tôi xin chân thành c m  n nh ng ng i Th y cách chúng tôi th  h ế ệ

ự ượ ừ ưở khá xa, đã xây d ng chuyên ngành mà chúng tôi đang đ c th a h ng và

ổ ớ ự ề theo đu i v i ni m đam mê và t hào.

­ GS.TS. Ph m Minh Thông

ạ

­ PGS.TS. Bùi Văn L nhệ

ễ ề ­ PGS.TS. Nguy n Duy Hu

ả ơ ườ ự ế ầ ướ Tôi xin chân thành c m  n hai ng i Th y đã tr c ti p h ẫ   ng d n

ư ậ ễ   tôi hoàn thành lu n án này: PGS.TS. Vũ Đăng L u và PGS.TS. Nguy n

Công Hoan.

ả ơ ữ ườ ườ Tôi xin chân thành c m   n nh ng ng ữ i nh ng ng i Anh trong

ự ạ ấ ỗ ươ ọ ậ ể ế chuyên ngành đã tr c ti p d y d  tôi và là t m g ng đ  tôi h c t p: TS.

ầ ấ ấ Lê Thanh Dũng, TS. Lê Tu n Linh, TS Tr n Anh Tu n

ả ơ ữ ẽ ế ệ ế ả S  là thi u sót n u không c m  n nh ng b nh nhân c  trong và

ả ơ ề ngoài đ  tài này. Tôi cũng xin chân thành c m  n các nhân viên Phòng can

ạ ọ ệ ệ ệ ệ ệ ạ ộ ệ thi p b nh vi n B ch Mai, b nh vi n Đ i h c Y Hà N i đã nhi t tình giúp

ậ tôi hoàn thành lu n án này.

ả ơ ủ ố ợ ộ ộ ự   Cu i cùng tôi xin c m  n v  và các con đã  ng h  tôi và là đ ng l c

ố ẹ ả ơ ừ ấ ấ ể đ  tôi ph n đ u không ng ng. Tôi xin c m  n b  m  đã sinh thành và nuôi

ớ ậ d y tôi khôn l n!

ứ Nghiên c u sinh

ọ ươ ễ Nguy n Ng c C ng

Ờ

L I CAM ĐOAN

ọ ễ ườ ứ ươ  nghiên c u sinh khóa 35 Tr ạ ọ ng Đ i h c Y Tôi là: Nguy n Ng c C ng

ẩ ả ộ Hà N i, chuyên ngành Ch n đoán hình  nh xin cam đoan:

1. Đây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n d

ự ự ế ệ ậ ả ướ ự ướ   ng i s  h

ư ễ ầ ầ ẫ ủ Th y Vũ Đăng L u và Th y Nguy n Công Hoan d n c a

2. Công trình này không trùng l p v i b t k  nghiên c u nào khác đã

ớ ấ ỳ ứ ặ

ượ ố ạ ệ đ c công b  t i Vi t Nam

3. Các s  li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trung

ố ệ ứ

ự ượ ậ ấ th c và khách quan, đã đ ậ ủ ơ ở ơ   c xác nh n và ch p thu n c a c  s  n i

nghiên c uứ

ệ ị ướ ậ ề ữ ế Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t v  nh ng cam k t này.

ộ Hà N i, ngày 20 tháng 5 năm 2020

Ng ườ ế i vi t cam đoan

Ọ ƯƠ Ễ NGUY N NG C C NG

Ữ Ế

Ắ

DANH M CỤ  CÁC CH  VI T T T

ARUBA : A Randomized trial of Unruptured Brain AVMs

ề ề ử ứ ệ ẫ ị ị   (nghiên c u th  nghi m lâm sàng ng u nhiên v  đi u tr  d

ư ỡ ạ ộ ạ   d ng đ ng tĩnh m ch não ch a v

ưở ừ CHT ộ : C ng h ng t

ắ ớ CLVT : c t l p vi tính

ạ ộ CTA ụ ắ ớ : CT angiography (ch p c t l p vi tính đ ng m ch)

ị ạ ạ ộ DDĐTMN : D  d ng đ ng tĩnh m ch não

ụ ạ ố DSA :   Digital   subtractional   angiography   (ch p   m ch   s   hoá   xoá

n n) ề

DMSO : Dimethyl Sulfoxide

EVOH : Ethylen vinyl alcohol

mRS : Modified Rankin Score

NBCA : N­butyl­2­cyanoacrylate

PHEMA : Hydroxymethyl methacrylate

PHIL : Precipitating hydrophobic injectable liquid

SM : Spetzler Martin

Ụ

Ụ

M C L C

Ả

Ụ DANH M C B NG

Ể Ồ

Ụ DANH M C BI U Đ

Ụ DANH M C HÌNH

11

Ặ

Ề Ấ Đ T V N Đ

ị ạ ệ ế ạ ặ ộ ủ   D  d ng đ ng tĩnh m ch não (DDĐTMN) là b nh lý hi m g p c a

ỷ ệ ớ ủ ệ ả ắ ệ ầ h  th n kinh. T  l m i m c c a b nh kho ng 0.89 – 2.05 trên 100,000

ườ ể ả ỗ ng i m i năm [1, 2, 3]. DDĐTMN có th  gây ch y máu não do l u l ư ượ   ng

ổ ị ạ ặ ả ỡ ả ớ dòng ch y l n trong d  d ng. M c dù ch y máu não do v  DDĐTMN

ộ ọ ư ế ả ả chi m   kho ng   4%   các   nguyên   nhân   ch y   máu   chung   n i   s   nh ng   là

ủ ả ấ ả ươ nguyên nhân c a kho ng 30% ch y máu không do ch n th ng ở ườ ẻ ng i tr

ỷ ệ ử ạ ừ [4]. T  l t ỡ ị ạ  vong do v  d  d ng m ch t 12­ 66% [2, 5, 6] cùng v i t ớ ỷ ệ l

ậ ừ ả ặ ề ủ ạ ậ tàn t t khá cao t 23­ 85% [1, 3]. Bên c nh h u qu  n ng n  c a v  d ỡ ị

ứ ệ ả ưở ớ ầ ạ d ng thì các tri u ch ng th n kinh kéo dài cũng  nh h ộ   ế ng l n đ n cu c

ườ ệ ủ ố s ng c a ng i b nh.

ướ ộ ệ ả ỡ ộ ỵ Tr c m t b nh nhân đ t qu  ch y máu do v  DDĐTMN thì các

ươ ự ệ ệ ẩ ả ầ ượ ụ ph ng ti n ch n đoán hình  nh c n th c hi n đ ẩ   c hai m c đích là ch n

ị ạ ạ ị ượ ấ ạ đoán xác đ nh d  d ng m ch và phân tích đ c c u trúc m ch c a ủ ổ ị d

ị ố ế ề ể ạ ấ ạ d ng đ  có k  ho ch đi u tr  t ụ ắ ớ   ả t nh t. Trong hoàn c nh đó thì ch p c t l p

ượ ư ự ẵ ế ơ vi tính (CVLT) đ c  u tiên h n do s  s n có và ti n hành nhanh chóng.

ể ụ ượ ụ ệ ừ Hi n nay máy ch p CLVT đa dãy có th  ch p đ ạ c CLVT m ch não (t 32

ượ ị ở ề ế ế ự ệ ượ ở dãy tr  lên) đ c trang b nhi u tuy n y t cho phép th c hi n đ c các

ẩ ừ ầ ữ ệ ả ch n đoán DDĐTMN ngay t ấ    đ u. Nh ng b nh nhân ch y máu não có d u

ờ ấ ệ ườ ụ ạ ố hi u nghi ng  b t th ng m ch trên phim ch p CLVT không tiêm thu c có

ể ượ ụ ể ế ể ạ ả ố th   đ c   ti n   hành   tiêm   thu c   c n   quang   đ   ch p   m ch   ngay   đ   tìm

ả nguyên nhân ch y máu.

ị ệ ư ư ế ề ỡ ỉ ị ư   N u nh  ch  đ nh đi u tr  b nh nhân DDĐTMN ch a v  còn ch a

ỡ ượ ấ ố ề ế ị th ng nh t [7] thì DDĐTMN v  đ c khuy n cáo nên đi u tr  do nguy c ơ

ệ ề ỡ ị ướ ố ợ tái   v   cao   [8].   Đi u   tr   DDĐTMN   hi n   nay   có   xu   h ng   ph i   h p   đa

12

ủ ể ạ ạ ớ ở ố   chuyên khoa v i vai trò trung tâm c a nút m ch b i vì nút m ch có th  ph i

ạ ị ể ẫ ậ ặ ặ ớ ươ ề ợ h p v i ph u thu t ho c x  tr  ho c cũng có th  là ph ng pháp đi u tr ị

ầ ơ đ n thu n.

ờ ủ ớ ự ữ ề ầ ươ ệ ệ Nh ng năm g n đây, v i s  ra đ i c a nhi u ph ng ti n can thi p

ạ ậ ệ ấ ắ ạ ượ ạ trong đó có các lo i v t li u nút m ch. Ch t t c m ch không dính đ c

ổ ế ừ ậ ầ dùng ph  bi n t vài th p niên g n đây là Onyx (Medtronic, USA). Đây là

ư ạ ầ ượ ủ ậ ể ậ ệ v t li u nút m ch “đ u tay” cho DDĐTMN nh ng nh c đi m c a v t

ễ ả ộ ả ụ ệ ệ li u này là đ  c n quang cao gây nhi u  nh khi ch p CLVT làm cho b nh

ể ụ ạ ạ ộ ượ nhân theo dõi sau nút m ch không th  ch p CLVT đ ng m ch não đ c.

ị ườ ừ ậ ệ ế ủ ệ ấ ạ T  năm 2015, trên th  tr ng xu t hi n v t li u nút m ch k t t a không ái

ướ ộ ố ư ể ớ ớ n c (PHIL) (Microvention, USA) v i m t s   u đi m riêng so v i Onyx,

ệ ộ ả ị ằ ế ề ấ ặ đ c bi t là đ  c n quang th p khi n cho theo dõi sau đi u tr  b ng CLVT

ộ ố ứ ề ả ầ ấ ở ữ ư   tr  nên kh  thi [9]. M t s  nghiên c u ban đ u v  PHIL cho th y nh ng  u

ả ứ ư ể ắ ạ ộ ơ ơ đi m h n Onyx nh : ph n  ng viêm khi t c m ch ít h n Onyx, cùng m t

ấ ắ ơ ở ư ể ạ ắ ạ ỏ th  tích nút ch t t c m ch nh ng PHIL gây t c sâu h n các m ch nh ...

[10, 11, 12, 13]

ở ệ ư ế Cho đ n nay Vi ủ   ứ t Nam ch a có nghiên c u nào đánh giá vai trò c a

ệ ả ạ ằ ố   ỡ CLVT trong b nh c nh DDĐTMN v . Ngoài ra nút m ch b ng PHIL v n

ậ ệ ớ ượ ử ụ ư ề là v t li u m i đ c s  d ng trên lâm sàng cũng ch a có nhi u báo cáo

ứ ụ ế ề ớ trong y văn. Vì th  chúng tôi nghiên c u đ  tài này v i hai m c tiêu chính

sau đây:

1. Đ c đi m hình  nh c t l p vi tính đa dãy c a d  d ng  đ ng tĩnh

ắ ớ ị ạ ủ ộ ể ả ặ

ạ ỡ m ch não v .

ộ ế ả ạ ạ ỡ ằ   ị ạ 2. Đánh giá k t qu  nút m ch d  d ng đ ng tĩnh m ch não v  b ng

ị ướ ế ủ dung d ch k t t a không ái n c (PHIL).

13

ƯƠ

CH

NG 1

Ổ

T NG QUAN

Ọ Ị Ạ

Ộ

Ạ

Ệ

1.1. B NH H C D  D NG Đ NG TĨNH M CH NÃO

ả ủ ị ạ ộ ệ ẫ ạ 1.1.1. Gi i ph u b nh lý c a d  d ng đ ng tĩnh m ch não

ọ ủ ầ ạ ộ ườ ớ Thành ph n mô h c c a đ ng m ch nuôi là bình th ớ   ng v i ba l p

ẫ ư ư ủ ạ ả ố ớ ọ ủ   áo cũng nh  c a tĩnh m ch d n l u bình gi ng v i hình  nh mô h c c a

ủ ổ ị ạ ạ ổ ỉ tĩnh m ch khác. Duy ch  có nidus c a d  d ng thay đ i hình thái t ừ ầ    g n

ị ạ ạ ạ ỏ ớ ộ v i đ ng m ch, thành m ch d  d ng dày, m ng, hyalin hóa. Vì không có

ườ ườ ứ ả ả ấ ấ ẫ gi ạ ng mao m ch bình th ế   ng nên s c c n dòng ch y r t th p d n đ n

ứ ả ả ạ ấ ộ ầ   ố t c đ  dòng ch y nhanh đi qua nidus. Do s c c n thành m ch th p, tu n

ổ ị ạ ạ ả ượ hoàn nhanh trong d  d ng sang tĩnh m ch nên gi m l ng máu nuôi mô

ẫ ư ệ ạ ầ ạ ộ não. Đ ng m ch nuôi và tĩnh m ch d n l u ban đ u không giãn b nh lý

ư ấ ườ ổ ấ ủ ế ộ nh ng huy t đ ng b t th ng qua nidus làm thay đ i c u trúc c a thành

ủ ệ ạ ạ ạ ở ở m ch tr  thành b nh lý. Thành m ch c a các m ch này tr  nên dày không

ố ở ộ ố ị ế ỗ ỗ ỏ ề đ u nhau, ch  dày ch  m ng gây nên huy t kh i m t s  v  trí. Vôi hóa

ể ấ ố ấ ể ớ ư ế cũng có th  th y nh ng đa s  th y trên vi th  v i vôi hóa t ầ  bào th n kinh

ể ấ ạ ệ đ m và vôi hóa thành m ch. Có th  th y hình thoái hóa hemosiderin th ể

ố ấ ệ ạ ườ ặ ộ ả hi n tình tr ng ch y máu cũ v n r t th ị ạ ng g p trong d  d ng đ ng tĩnh

ạ ả ổ ị ạ ề m ch não. Đáng chú ý, ch y máu cũ trong ể  d  d ng có th  không h  có

ứ ệ tri u ch ng lâm sàng [14].

Ổ ị ạ d  d ng (Nidus)

ủ ề ị Đ nh nghĩa chính xác c a nidus là khó và có nhi u hình thái nidus

ể ơ ươ ườ khác nhau. Nidus có th  coi là n i thông th ấ ng b t th ộ   ữ ng gi a đ ng

ẫ ư ạ ạ ườ ườ m ch nuôi và tĩnh m ch d n l u không qua gi ạ ng mao m ch bình th ng.

ườ ấ ườ ề Th ng thì có r t ít nhu mô não bình th ng trong đám nidus đi u này là c ơ

14

ươ ị ệ ư ề ạ ẫ ậ ở ể s  đ  các ph ạ ị ậ   ng pháp đi u tr  b nh nh  nút m ch, ph u thu t, x  tr  t p

ộ ố ườ ợ ỏ trung vào. Tuy nhiên có m t s  tr ẽ ớ   ng h p nidus là lan t a và xen k  v i

ấ ễ ệ ế ậ ổ ẫ nhu mô não lành khi n cho vi c ph u thu t bóc tách r t d  gây t n th ươ   ng

ạ ộ   nhu mô não xung quanh. Yasargil [15] phân lo i nidus thành ba nhóm: m t

ẫ ư ề ạ ạ ạ ộ ộ ộ đ ng m ch nuôi và m t tĩnh m ch d n l u; nhi u đ ng m ch nuôi đi vào

ẫ ư ề ề ạ ạ ộ ạ   ộ m t tĩnh m ch d n l u; và nhi u đ ng m ch nuôi đi vào nhi u tĩnh m ch

ẫ ư d n l u.

ệ ượ ệ ọ Trên mô b nh h c, có hi n t ng viêm khu trú xung quanh nidus th ể

ệ ệ ệ ấ ằ ế ặ hi n b ng vi c xu t hi n các t ạ    bào lympho dày đ c khoang quanh m ch

ả ở ạ máu và c thành m ch.

ủ ị ạ ộ ả ộ   Hình 1.1. Tiêu b n nhu m HE (Hematoxylin­eosin) c a d  d ng đ ng

ạ ủ ạ ớ ộ A) Các tĩnh m ch nông giãn. B) Dày l p n i m c c a tĩnh ạ tĩnh m ch não.

ẫ ư ề ế ễ ạ ở ạ m ch d n l u; C)Thâm nhi m nhi u t bào viêm khoang quanh m ch; D)

ủ ề ạ ạ ẫ ư   ớ ự Nhi u m ch máu tăng sinh cùng v i s  dày thành c a tĩnh m ch d n l u

15

[14].

ộ ạ Đ ng m ch nuôi

ủ ộ ạ Có hai hình thái c a đ ng m ch nuôi:

(cid:0) M t đ ng m ch t n v i các nhánh bên cho nhu mô não lành, các

ộ ộ ạ ậ ớ

ổ ị ạ ậ nhánh t n đi vào d  d ng

(cid:0) Đ ng m ch nuôi cho nhi u nhánh bên vào

ề ạ ộ ổ ị ạ d  d ng, trong khi nhánh

ế ụ ườ ậ t n ti p t c cho nhánh vào nhu mô não bình th ng (phân nhánh hình

ượ “răng l c”).

ộ ạ ổ ị ạ Hình 1.2. Các hình thái đ ng m ch nuôi đi vào ồ    d  d ng (ngu n

ộ ổ ị ạ ế ị ở ị ủ ổ ị ạ internet) ượ ạ Đ ng m ch nuôi d  d ng đ c quy t đ nh b i v  trí c a d  d ng.

ể ượ ề ấ ặ ố ở ộ Có th  DDĐTMN  đ ộ   c c p máu b i m t, hai  ho c nhi u cu ng  đ ng

ạ Ổ ị ạ ườ ượ ấ m ch khác nhau. ằ  d  d ng n m nông th ng đ ở ộ   c c p máu b i đ ng

ạ ướ ữ ặ ổ ị ạ ườ m ch não tr c, não gi a ho c não sau trong khi d  d ng sâu th ấ   ng c p

ở ộ ạ ạ ạ ạ ồ ị ủ   ộ máu b i đ ng m ch m ch m c, đ ng m ch đ i th , các nhánh xiên c a

ủ ạ ắ ấ ạ ộ ể ộ đ ng m ch m t… Đáng chú ý, có th  có c p máu c a đ ng m ch màng

ữ ủ ế ạ ạ ả ộ ộ não gi a c a đ ng m ch c nh ngoài; đ ng m ch màng não tuy n yên…

ấ ẳ ằ Các nhánh màng não này c p máu b ng ba cách: cho nhánh th ng vào nidus;

ố ớ ộ ạ ặ ạ ỏ ố ở b i vòng n i v i đ ng m ch v  não là cu ng m ch nuôi; ho c đi vào nuôi

16

ổ ị ạ ướ ệ ượ nhu mô não quanh ố  d  d ng v n nghèo t i máu do hi n t ắ   ng “ăn c p

máu”.

ể ề ệ ệ ạ ạ ộ ồ Đ ng m ch nuôi bi u hi n nhi u tình tr ng b nh lý: bao g m phì

ơ ơ ạ ạ ạ ạ ấ   ạ ơ ơ đ i c  tr n thành m ch, x  c  thành m ch (là tình tr ng thành m ch c u

ầ ế ở ơ ơ ế ơ ạ t o b i các thành ph n t ổ    bào c  tr n, nguyên bào x , mô liên k t). T n

ươ ơ ữ ủ ể ạ ạ th ạ   ng m ch trên có th  hình thành nên x  v a thành m ch, phá h y m n

ữ ạ ạ ớ ộ ố ả ố tính l p nôi m c m ch do dòng ch y r i và t c đ  cao đi qua. Nh ng thay

ể ẫ ẹ ạ ộ ế ổ đ i trên có th  d n đ n h p đ ng m ch nuôi.

ẫ ư ạ Tĩnh m ch d n l u

ẫ ư ể ạ ạ ặ ớ   Tĩnh m ch d n l u có th  nông ho c sâu. Tình tr ng dày thành l p

ẫ ư ơ ữ ể ẫ ẹ ế ạ ạ ạ ố ộ n i m c m ch có th  d n đ n x  v a và h p tĩnh m ch d n l u gi ng nh ư

ẫ ư ạ ạ ượ ộ ẹ ơ ữ ộ x  v a đ ng m ch. H p tĩnh m ch d n l u đ ế   c cho là m t trong các y u

ỡ ổ ị ạ ẫ ả ơ ố t ế  nguy c  cao d n đ n ch y máu do v d  d ng [1, 3].

ệ ể 1.1.2. Bi u hi n lâm sàng

ả Ch y máu não

ệ ể ườ ấ ủ ặ ả ộ ỵ Bi u hi n th ng g p nh t c a DDĐTMN là đ t qu  ch y máu não

ứ ả ầ ả trong đó ch y máu trong nhu mô não đ ng hàng đ u, sau đó là ch y máu

ấ ả ướ ứ ệ ộ não th t, ch y máu d i nh n [16, 17, 18]. Trong m t nghiên c u phân tích

ế ả ả ộ g p, t ỷ ệ  l ả    ch y máu não chi m kho ng 52% (95%CI 0.48­0.56) [3]. Ch y

ườ ứ ộ máu não th ể ng bi u hi n ệ ở ổ ướ  tu i d ồ ứ   i 40, trong m t nghiên c u h i c u,

ữ ướ ả ổ ệ nh ng b nh nhân d ọ i 40 tu i ch y máu trong s  thì DDĐTMN là nguyên

ứ ế ầ nhân đ ng hàng đ u, chi m 33% (95% CI 0.4­0.85) [19].

ế ả ượ Ch y máu não liên quan đ n DDĐTMN đ c chia thành 4 nhóm: 1)

ư ư ả ả ỡ ch a v  trên lâm sàng và hình  nh không có ch y máu não cũ, 2) ch a v ỡ

ư ả ổ ị ạ ả trên lâm sàng nh ng có ch y máu não cũ trong ấ    d  d ng, 3) ch y máu c p

ả ả ả ấ   trên lâm sàng và không có ch y máu cũ trên hình  nh, 4) ch y máu c p

17

ệ ệ ả ả ả   trên lâm sàng và có ch y máu cũ trên hình  nh [20]. Vi c phát hi n ch y

ươ ớ ự ụ ệ ả ờ máu cũ trên ph ặ ủ   ng ti n hình  nh nh  vào ch p CHT v i s  có m t c a

ố ấ ạ ừ ấ ạ ỗ ch t thoái hoá hemosiderin v n r t nh y trên các chu i xung nh y t (T2*,

ứ ả ặ ọ Swan...). Theo Adib và cs, nhóm th  2 g i là ch y máu “yên l ng” (Silent

ừ ể ơ ỡ ớ haemorrhage) có nguy c  tái v  và nguy hi m ngang v i nhóm đã t ng v ỡ

ị ạ d  d ng trên lâm sàng [20].

ế ố ữ ệ ả ấ ơ Vi c phân tích nh ng y u t làm tăng nguy c  ch y máu r t có ý

ế ượ ộ ố ế ố ề ị ả ơ nghĩa trong chi n l c đi u tr . M t s  y u t làm tăng nguy c  ch y máu

ồ ủ c a DDĐTMN g m:

ế ố ả ­ Nhóm y u t gi ẫ i ph u:

ạ ộ ạ ả ộ + Phình đ ng m ch nuôi: t ỷ ệ  l phình đ ng m ch nuôi kho ng 2,7 – 22,7%.

ạ ề ế ợ ộ ố ạ ộ ớ ượ M t s  phân lo i v  phình đ ng m ch k t h p v i DDĐTMN đ c mô t ả   .

ạ ộ ế ợ   Theo Houdart và cs [21] chia làm ba nhóm phình đ ng m ch nuôi k t h p

ạ ạ ị ở ạ ủ ớ v i DDĐTMN theo v  trí c a phình m ch: lo i I, phình ủ   ầ  đo n g n c a

ạ ố ở ủ ạ ạ ố cu ng nuôi. Lo i II, phình đo n xa c a cu ng nuôi. Lo i III, phình ở ổ ị   d

ạ ạ ớ ạ d ng (Nidus). Tuy nhiên v i phân lo i này thì phình m ch trong ổ ị ạ    d  d ng

ỉ ấ ấ ị ượ ọ ọ ụ (Nidus) r t khó xác đ nh vì ch  th y đ ố   c khi ch p siêu ch n l c vào cu ng

ổ ị ạ ặ ớ ổ ị ạ ể nuôi d  d ng, m t khác v i phình trong d  d ng không th  phân bi ệ   t

ượ ả ổ ị ạ ạ ỡ đ ộ c m t gi phình d  d ng do v  thành m ch cũ hình thành nên túi gi ả

ạ ượ ử ụ ộ ộ ơ ả phình. M t phân lo i đ c s  d ng r ng rãi h n theo tác gi Ogilvy [22]

ả ế ả mô t túi phình có liên quan hay không liên quan đ n dòng ch y, n m ằ ở ầ    g n

ổ ị ạ ở d  d ng hay xa.

Ổ ị ạ + d  d ng (Nidus)

ướ ủ ổ ị ạ ơ ỡ ủ Kích th ế  d  d ng có liên quan đ n nguy c  v  c a kh i d c c a ố ị

ị ổ ị ạ ườ ạ d ng theo t ỷ ệ  l ngh ch. Theo Spetzler và cs, d  d ng đ ng kính < 3cm có

ỷ ệ ỡ ổ ị ạ ườ ỷ ệ ỡ t v  82%, l d  d ng đ ng kính 3­6cm có t v  29%, và t l ỷ ệ ỡ   v l

18

ớ ổ ị ạ ứ ủ ạ ớ ơ 12% v i ồ    d  d ng l n h n 6cm [22]. Theo nghiên c u c a Ph m H ng

ơ ỡ ổ ị ạ ụ ứ ệ ấ Đ c trên 162 b nh nhân DDĐTMN th y nguy c  v ộ    d  d ng ph  thu c

ế ố ướ ổ ị ạ ẫ ư ấ ạ ỏ vào 4 y u t : kích th d  d ng nh , tĩnh m ch d n l u sâu, duy nh t và c

ả ạ ặ ạ ộ ổ ị ạ có gi phình đ ng m ch ho c tĩnh m ch trong d  d ng [23].

ứ ệ Các tri u ch ng khác

ứ ệ ạ ả ượ ả ứ ộ Bên c nh ch y máu, đ ng kinh là tri u ch ng đ c mô t đ ng hàng

ứ ỷ ệ ặ ứ ứ ữ ệ ệ th  hai, t l g p tri u ch ng này là 27% [3]. Nh ng tri u ch ng khác bao

ư ệ ế ấ ầ ầ ặ ặ ấ   ồ g m đau đ u, d u hi u th n kinh khu trú. M c dù hi m g p nh ng d u

ệ ượ ể ệ ế ệ ấ hi u thi u máu não có th  xu t hi n do hi n t ắ ng “ăn c p máu”.

ứ ệ ầ ặ ả Đau đ u kéo dài không có ch y máu là tri u ch ng g p trong 6 – 14%

ấ ầ ườ ệ b nh nhân DDĐTMN. Tính ch t đau đ u th ử ầ ng là đau n a đ u và đau ở

ổ ị ạ ượ ự ị v  trí d  d ng. Nguyên nhân đau đ c cho là do tăng áp l c trong tĩnh

ạ ẫ ư m ch d n l u [1].

ứ ế ệ ầ ặ ấ   ấ Tri u ch ng th n kinh khu trú r t hi m g p trong DDĐTMN. D u

ể ệ ệ ầ ấ ộ ộ hi u th n kinh khu trú có th  xu t hi n đ t ng t hay t ừ ừ  t ể  và có th  thoáng

ặ ồ ạ ượ ệ ượ qua ho c t n t i lâu dài. Nguyên nhân đ c cho là do hi n t ng “c ướ   p

ổ ị ạ ệ ượ ế máu” vào d  d ng gây thi u máu nhu mô não và gây hi n t ồ ng nh i máu

ư ượ ể ồ ự ớ não. Ngoài ra có th  do lu ng thông l u l ng l n làm tăng áp l c trong

ả ạ ướ ể ặ tĩnh m ch, làm gi m t i máu nhu mô naoxung quanh, ho c có th  gây

ẫ ư ố ủ ệ ứ ạ hi u  ng kh i c a tĩnh m ch d n l u chèn vào nhu mô não [1].

Ộ

Ẩ

Ả

Ạ

Ỡ

Ị Ạ 1.2. CH N ĐOÁN HÌNH  NH D  D NG Đ NG TĨNH M CH NÃO V

ủ ụ ẩ ả ẩ ằ ị M c đích c a ch n đoán hình  nh nh m xác đ nh: 1) ch n đoán xác

ể ạ ặ ấ ị đ nh DDĐTMN; 2) phân tích các đ c đi m c u trúc m ch trong ổ ị ạ    d  d ng

ế ị ế ượ ể ế ề ề ị ị ể đ  quy t đ nh chi n l c đi u tr  và 3) theo dõi ti n tri n sau đi u tr .

19

ấ ạ ầ ổ ị ạ ạ ộ Phân tích các thành ph n c u t o nên d  d ng đ ng tĩnh m ch đ ể

ơ ế ỡ ổ ị ạ ể ươ ả ả đánh giá nguy c  ti n tri n v d  d ng trong t ng lai, kh  năng x y ra

ế ế ụ ể ệ ề ố ị ị ợ tai bi n n u can thi p đi u tr . M c đích cu i cùng là đ  xác đ nh l i ích và

ỡ ị ạ ơ ủ ề ắ ả ơ ớ ị ề nguy c  c a đi u tr . Hình  nh g n li n v i nguy c  cao v  d  d ng là kích

ướ ổ ị ạ ạ ạ th ẫ   ộ  d  d ng > 3 cm [24]; có phình đ ng m ch nuôi [25], tĩnh m ch d n c

ẹ ằ ạ ấ ấ ặ ư l u sâu [26], n m c nh não th t ho c trong não th t, có giãn và h p trong búi

ẫ ư ẫ ư ẹ ạ ạ ạ ẫ ư   tĩnh m ch d n l u [17], h p tĩnh m ch d n l u [27, 28]; tĩnh m ch d n l u

ấ duy nh t [27, 28].

ụ ắ ớ 1.2.1. Ch p c t l p vi tính

ắ ớ ườ ươ ệ ượ ử ụ C t l p vi tính th ng là ph ầ ng ti n đ u tiên đ c s  d ng đ ể

ộ ọ ụ ệ ệ ả ộ ấ   ỵ kh o sát n i s  khi b nh nhân đ t qu  não vào vi n. Phim ch p CLVT r t

ộ ọ ạ ẵ ở ế ả nh y trong đánh giá ch y máu n i s  và s n có ơ ở  các c  s  y t nên đ ượ   c

ế ươ ệ ầ ướ ộ ệ ộ khuy n cáo là ph ả ng ti n hình  nh đ u tiên tr c m t b nh nhân đ t qu ỵ

ệ ệ ạ ệ não khi vào vi n [29]. Bên c nh vi c phân phân bi ộ   t nhanh nguyên nhân đ t

ả ồ ỵ ị qu  não là nh i máu hay ch y máu thì CLVT còn có vai trò đ nh h ướ   ng

ố ớ ườ ả ợ ộ ỵ ả nguyên nhân ch y máu đ i v i tr ả ng h p đ t qu  ch y máu. Ch y máu

ỡ ườ ả ớ ụ do v  DDĐTMN th ng là ch y máu trong nhu mô não v i > 70% t máu

ở ả ấ ỳ ướ ệ ỳ thu  não, ngoài ra có ch y máu vào não th t, khoang d i nh n tu  vào v ị

ủ ổ ị ạ trí c a d  d ng [30].

20

B

ệ ợ ụ ấ A Hình 1.3. Các d u hi u g i ý DDĐTMN trên phim ch p CLVT không tiêm

ế ớ ố ố ả ụ ả   ọ A) Ch p CLVT s  không tiêm c n thu c đ i chi u v i hình  nh sau tiêm:

ấ ấ ạ quang th y ch m vôi hoá (mũi tên) và teo nhu mô não cùng các búi m ch giãn

ự ụ ạ ấ ạ ộ ỷ ọ tăng t  tr ng t ẫ    nhiên. B) phim ch p CLVT đ ng m ch não th y tĩnh m ch d n

ở ạ ộ ư l u giãn (mũi tên) .   thì đ ng m ch [30]

ủ ộ ị Tuy   nhiên   đ   chính   xác   c a   CLVT   không   tiêm   trong   đ nh   h ướ   ng

ấ ườ ữ ệ ạ ớ nguyên nhân b t th ng m ch máu không cao nên v i nh ng b nh nhân

ả ở ườ ẻ ổ ạ ị ướ ệ ỳ ch y máu não ng i tr  <50 tu i t i v  trí khoang d i nh n, thu  não,

ố ả ụ ể ấ ạ ộ não th t thì nên tiêm thu c c n quang (ch p CLVT đ ng m ch não) đ  tìm

ườ ợ ượ ả nguyên nhân. Tr ng h p không tìm đ c nguyên nhân ch y máu có th ể

ụ ạ ả ề ầ ộ ầ ệ ể ặ ph i ch p l i DSA m t l n ho c nhi u l n khác nhau đ  phát hi n các

ỏ ị ố ở ụ ụ ấ DDĐTMN nh  b  chèn ép b i kh i máu t trong pha c p tính. Ch p CHT

ệ ả ạ ị ế cũng có giá tr  phát hi n ch y máu n u do nguyên nhân u m ch (cavernoma)

ặ ệ ạ ạ ộ ộ ho c b nh đ ng m ch não d ng b t (amyloid angiopathy) [30].

21

ả ỳ Hình   1.4.   Ch y   máu   thu   não ở

ng ườ ẻ ườ i tr  th ng là do b t th ấ ườ   ng

ạ ụ ố A) kh i máu t trong nhu m ch máu.

ở ỳ mô não ụ   ả  thu  trán ph i, phim ch p

ụ CLVT không tiêm. B) phim ch p tiêm

ộ ổ ị ạ ấ ố thu c cho th y m t ạ    d  d ng m ch

ụ ẳ ỏ ị ấ r t   nh .   C)   ch p   DSA   kh ng   đ nh

ẩ ch n đoán . [30]

ắ ớ ộ ạ a) C t l p vi tính đ ng m ch (CT angiography­ CTA)

ộ ượ ụ ế ở ạ CLVT đ ng m ch não (CTA) đ ớ   c ti n hành b i ch p CLVT l p

ả ạ ậ ỏ ố ỹ m ng   sau   khi   tiêm   thu c   c n   quang   vào   tĩnh   m ch.   K   thu t   “bolus­

ượ ụ ể ắ ả ắ ộ tracking” đ ạ   ố c áp d ng đ  ch c ch n thu c c n quang trong đ ng m ch

ụ ả ồ ờ ố ễ ả ả c nh khi phát tia ch p CLVT đ ng th i gi m t ở   i đa nhi u  nh gây b i

ố ả ụ ạ ớ ỏ ộ thu c c n quang trong tĩnh m ch. Ch p CLVT l p m ng cho đ  phân gi ả   i

ề ướ ạ ờ ồ cao đ ng th i giúp tái t o nhi u h ng khác nhau trong quá trình phiên gi ả   i

ụ ả ạ ộ ở ờ ẽ ể ợ ế k t qu . Phim ch p CLVT đ ng m ch th i đi m h p lý s  giúp b c l ộ ộ

ượ ẫ ư ạ ạ ộ ộ đ ạ   c các đ ng m ch nuôi, nidus và tĩnh m ch d n l u. CLVT đ ng m ch

ươ ữ ẩ ộ ộ là m t ph ng pháp ch n đoán h u ích cho DDĐTMN. Trong m t nghiên

22

ệ ượ ụ ạ ứ ồ ứ c u h i c u 125 b nh nhân DDĐTMN đ ộ c ch p CLVT đ ng m ch, DSA,

ạ ạ ạ ộ ộ xung m ch TOF (máy 1.5 tesla). CLVT đ ng m ch có đ  nh y chung là

ở ư ỡ ụ ỡ ớ ệ 90% phát hi n DDĐTMN nhóm đã v  và ch a v  so v i ch p DSA trong

ệ ạ ạ ạ ớ ộ khi v i xung m ch TOF 1.5 tesla đ  nh y đ t 74% phát hi n DDĐTMN.

ố ớ ụ ạ ỡ ớ ộ ủ Đ i v i DDĐTMN v  thì đ  nh y c a CTA là 87% so v i ch p CHT là

ệ ể ạ ộ ổ ị ạ 83%. Đáng chú ý, đ  phát hi n phình đ ng m ch nuôi trong d  d ng thì

ủ ệ ạ ớ ộ đ  nh y c a CTA là 83% trong khi v i CHT là 0%; còn phát hi n phình

ị ạ ủ ế ạ ạ ộ ụ   m ch liên quan đ n d  d ng thì đ  nh y c a CTA là 88% trong khi ch p

CHT là 83% [31].

ụ ộ ả ạ Hình 1.5. Hình  nh DDĐTMN trên phim ch p CLVT đ ng m ch não ở

ả ụ ớ ằ ỳ ố A) kh i máu t l n n m trong thu  trán ph i ả ở ệ b nh nhân ch y máu não.

ụ ữ ạ ấ ổ ộ ệ b nh nhân n  47 tu i. B) Ch p CLVT đ ng m ch não th y nguyên nhân là

ổ ị ạ d  d ng (mũi tên) [31].

23

ụ

ỳ

ươ

ở ệ

ữ

ổ

ệ ả ổ ị ạ ủ Hình 1.6. Kh  năng phát hi n phình trong ộ    d  d ng c a CLVT đ ng

ố A) kh i máu t

thu  thái d

ng

b nh nhân n  34 tu i. B) phim

ạ ướ

ụ

ạ

ộ

ứ

ấ

ộ

ch p CLVT đ ng m ch não tái t o h

ng đ ng ngang cho th y có m t phình

ằ

ụ

ộ  (mũi tên) là m t phình trong

d  d ng [31].

m ch n m trong kh i máu t ạ

ổ ị ạ ơ ơ

ố ộ

ạ m ch não.

ạ ộ Ch p CLVT đ ng m ch não có đ  chính xác cao h n h n ch p CHT

ụ ụ

ủ ấ ạ ồ trong đánh giá c u trúc m ch c a DDĐTMN mà còn trong theo dõi t n d ư

ị ạ ứ ề ị ụ   ủ c a d  d ng sau đi u tr . Freiderik LGiesel và cs nghiên c u so sánh ch p

ụ ụ ạ ả ộ ớ CLVT đ ng m ch não (máy ch p 16 dãy) v i ch p CHT (1.5T) cu  18

ị ạ ụ ề ạ ấ ạ ộ ơ   ệ b nh nhân sau đi u tr  x  cho th y ch p CLVT đ ng m ch não nh y h n

ả ớ ư ủ ị ạ ụ ệ ồ ỗ   CHT trong vi c đánh giá t n d  c a d  d ng ngay c  v i ch p các chu i

ạ ấ ủ xung nh y nh t c a CHT [32].

ấ ụ

ỗ

ạ ơ ụ ạ Hình 1.7. CLVT m ch não nh y h n ch p CHT trong đánh giá t n d ồ ư

ỳ  máu thu  trán kèm

ề ị A) chu i xung FLAIR cho th y t

ầ

ậ ổ ị ạ

ạ

ẫ

ị

thoái hoá th n kinh sau đi u tr  ph u thu t

d  d ng, B) xung m ch TOF không

ụ

ạ

ấ

ấ

ạ

ạ   ạ th y m ch giãn. C) phim ch p CLVT m ch não cho th y búi m ch giãn bên c nh

ủ ị ạ c a d  d ng sau đi u tr .  ề

24

ố

ụ

ồ ư ổ ị ạ

ề

ấ

ị

kh i máu t

cho th y còn t n d

d  d ng sau đi u tr  [32].

ớ ố ụ   ạ Hình 1.8. So sánh CHT v i xung m ch TOF và sau tiêm đ i quang ch p

ỉ ấ ạ ổ ươ ề ọ A) xung m ch TOF ch  th y vùng t n th ng não cũ sau đi u tr ị ộ đ ng h c.

ố ủ ử ụ ụ ấ ạ ạ x , không th y m ch giãn. B) ch p sau tiêm thu c c a CHT s  d ng k ỹ

ụ ộ ấ ổ ị ạ ụ ậ ọ thu t ch p đ ng h c cũng không th y ạ    d  d ng. C) Phim ch p CVLT m ch

ấ não cho th y rõ còn t n t ồ ạ ổ ị ạ i ỳ ẩ  d  d ng thu  ch m trái [32].

ụ ậ ỹ b) Các k  thu t ch p CLVT khác

ụ ắ ớ ộ ọ Ch p c t l p vi tính 3D đ ng h c (CLVT 4D)

ụ ụ ụ ậ ỹ ơ   Ch p CLVT 4D là k  thu t ch p phát tia liên t c trong quá trình b m

ụ ắ ớ ậ ầ ố ả ự ệ ả thu c c n quang, chính vì v y c n ph i th c hi n trên máy ch p c t l p đa

Ư ể ủ ụ ở ộ ọ ụ   dãy (256 dãy tr  lên).  u đi m c a ch p CLVT 3D đ ng h c là phim ch p

ề ạ ỏ ướ ể ờ ớ ể ắ c t m ng có th  tái t o nhi u h ng khác nhau v i các th i đi m khác

ượ ủ ể ễ ậ ớ ơ ỹ nhau. Nh ệ c đi m c a k  thu t này là b nh nhân ph i nhi m v i tia X

ề ầ ủ ụ ự ẵ ậ ượ nhi u l n và s  không s n có c a máy ch p chính vì v y nó không đ c áp

ộ ố ớ ộ ỗ ỉ ụ d ng r ng rãi mà m i ch  có trong m t s  báo cáo chu i các ca lâm sàng

[33, 34].

ụ ướ Ch p CLVT t i máu (CT perfusion)

ườ ủ ổ ị ạ ọ Hình thái h c bình th ng trong trung tâm c a ệ    d  d ng là hi n

ư ượ ể ượ t ng tăng l u l ng máu (CBF ­ cerebral blood flow) và tăng th  tích t ướ   i

25

ả ậ ờ ể   máu (CBV ­ cerebral blood volume) trong khi gi m th i gian v n chuy n

ả máu trung bình (MTT ­ mean transition time) do dòng ch y nhanh sang tĩnh

ư ụ ụ ạ ướ m ch (hình 1.8). Cũng nh  ch p CLVT 4D, Ch p CLVT t i máu não

ệ ấ ứ ợ ượ ử ụ ề không phù h p trong đi u ki n c p c u và ít đ c s  d ng trên lâm sàng.

D

ả

ấ

ố

ế   Tăng CBF (A) và tăng CBV (B) trong khi gi m MTT (C): vùng d u “*”. Đ i chi u

ụ

ấ

ươ ứ

ủ ổ ị ạ

ớ

ng  ng v i nidus c a

d  d ng.

ả ườ ủ ướ Hình 1.9. Hình  nh bình th ng c a nidus trên CLVT t i máu [35].

ớ v i phim ch p DSA vùng d u * t ưở

ụ ộ ừ 1.2.2. Ch p c ng h ng t

ưở ừ ố ố ừ ụ ộ a) Ch p c ng h ng t không tiêm thu c đ i quang t

Ư ể ể ự ủ ụ ượ ạ u đi m c a ch p CHT là có th  d ng đ ớ   c hình m ch máu v i

ầ ỗ ố ố ừ chu i xung TOF 3D mà không c n tiêm thu c đ i quang t ạ . Bên c nh đó,

ụ ộ ả ố ấ ươ ệ ch p CHT có đ  phân gi i nhu mô não t t nh t trong các ph ẩ   ng ti n ch n

ủ ả ạ ọ đoán hình  nh s  não cho phép đánh giá tình tr ng c a nhu mô não đi kèm

ươ ị ạ ệ ạ ớ ổ v i t n th ữ   ấ ng d  d ng. Ngoài ra, CHT r t nh y trong phát hi n nh ng

26

ệ ượ ạ ả ướ ủ ch y máu cũ, tình tr ng teo nhu mô não do hi n t ng c p máu c a d ị

ạ d ng...

ượ ứ ụ ủ ủ ệ ề ể ấ ộ Nh c đi m c a ch p CHT trong đi u ki n c p c u c a đ t qu ỵ

ề ờ ụ ẵ ấ ỡ não do v  DDĐTMN là v n đ  th i gian ch p kéo dài, không s n có và

ấ ả ể ạ ề ề ộ v n đ  v  đ  phân gi ệ   ộ i khi đánh giá hình thái đ ng m ch. Đ  phát hi n

ể ị ả ệ ả ưở ố ở DDĐTMN trên b nh nhân ch y máu có th  b   nh h ng b i kh i máu

ụ ữ ả ớ ổ ị ạ ế ố t : nh ng ch y máu m i trong d  d ng hay huy t kh i hình thành trong

ổ ị ạ ể ấ ệ ể ấ ổ    d  d ng có th  th y tăng tín hi u trên xung TOF có th  che khu t t n

ươ ổ ị ạ ả ố th ng trong ữ   ệ  d  d ng v n cũng tăng tín hi u dòng ch y [36, 37]. Nh ng

ủ ể ế ị ủ ạ thông tin c a xung m ch TOF 3D không đ  đ  quy t đ nh chi n l ế ượ   c

ủ ề ớ ị ỉ ệ   đi u tr . Khi so sánh v i DSA, xung TOF c a CHT 3 Tesla ch  phát hi n

ượ ẫ ư ạ ạ ạ ộ ộ đ c 65% đ ng m ch nuôi và 72% tĩnh m ch d n l u. Đ ng m ch đôi khi

ẫ ư ầ ẩ ạ ớ ch n đoán nh m v i tĩnh m ch d n l u [38].

ộ ố ỹ ổ ợ ụ ậ b) M t s  k  thu t ch p CHT b  tr  khác

ụ ể ắ ượ ủ ể ố Đ  kh c ph c nh ẩ   c đi m c a CHT không tiêm thu c trong ch n

ị ạ ư ề ệ ế ạ ạ ị đoán phát hi n d  d ng m ch cũng nh  lên k  ho ch đi u tr  thì m t s  k ộ ố ỹ

ậ ượ ử ụ ượ ổ ế ụ ụ thu t ch p CHT đ ư c s  d ng nh ng không đ c áp d ng ph  bi n trong

ệ ấ ứ ố ố ụ ụ ề ậ ồ ỹ đi u ki n c p c u. Các k  thu t ch p bao g m: ch p tiêm thu c đ i quang

ứ ụ ụ ạ ộ ừ t ọ ; ch p CHT m ch đ ng h c; ch p CHT ch c năng.

ụ ạ ố Ch p CHT m ch tiêm đ i quang

ử ụ ụ ạ ỗ ố Ch p CHT m ch tiêm đ i quang s  d ng chu i xung spoilling echo

ụ ứ ụ ư ể ạ ấ ơ ớ có  u đi m h n ch p CHT v i xung m ch TOF. Th  nh t, ch p CHT tiêm

ạ ả ậ ộ ơ ớ ở ệ   ạ ố đ i quang có đ  nh y cao h n v i m ch có dòng ch y ch m b i vì tín hi u

ắ ủ ệ ứ ế ạ ờ trong lòng m ch liên quan đ n hi u  ng th i gian T1 ng n c a gadolinium.

ứ ắ ờ ượ ử ụ ố Th  hai, th i gian TE ng n đ c s  d ng trong CHT tiêm đ i quang giúp

ế ượ ệ ứ ả ở ệ ệ ữ ạ h n ch  đ c hi u  ng l ch pha tín hi u dòng ch y nh ng vùng có dòng

ả ố ứ ụ ụ ạ ố ch y r i trong lòng m ch. Th  ba, ch p CHT tiêm đ i quang áp d ng k ỹ

27

ủ ề ậ ả ự ẽ ị ệ thu t xoá n n, tín hi u c a ch y máu tăng t nhiên s  b  xoá giúp b c l ộ ộ

ượ ổ ị ạ ụ ự ự đ ố    d  d ng th c s . Khi phân tích DDĐTMN, ch p CHT tiêm  đ i c

ẫ ư ố ơ ệ ạ quang phát hi n nidus và tĩnh m ch d n l u t ạ t h n xung m ch TOF [39].

ưở ừ ụ ộ Ch p c ng h ng t 4D

ự ụ ạ ọ ờ Tên g i khác là ch p CHT m ch não th i gian th c (time­resolved

ả ượ ề ướ ạ MRI angiography). Hình  nh đ c tái t o nhi u h ng khác nhau theo ch  đ ế ộ

ể ấ ừ ể ặ   MIP (maximum intensity proprojection). Có th  l y t ng pha đ  phân tích ho c

ể ề ề ầ ồ ờ ch ng hình nhi u pha khác nhau đ  phân tích nh  vào ph n m m máy tính.

ụ ượ ứ ụ ẩ ằ Ch p CHT  4D  đ ắ   c   ng d ng trong ch n  đoán DDĐTMN nh m kh c

ụ ề ấ ả ậ ủ ờ ph c v n đ  phân gi i th i gian c a xung TOF và k ố   ỹ thu t CHT tiêm đ i

ư ộ ượ ể ả ậ ỹ quang m t pha, nh ng nh c đi m là phân gi i không gian. K  thu t này

ữ

ổ

ượ ệ ấ ứ ụ ề ấ ộ không đ c áp d ng r ng rãi, nh t là trong đi u ki n c p c u [40, 41, 42].

ị ạ   BN n  29 tu i, d  d ng

ụ ớ Hình 1.10. So sánh phim ch p MRI 4D v i DSA.

28

ỳ ẩ

ụ

ạ

ộ đ ng tĩnh m ch thu  ch m trái) ba hình trên: các pha ch p MRI 4D so sánh

ố ố

ụ

ủ

ạ

ớ

ộ

ươ t

ng quan v i các thì c a ch p DSA đ ng m ch đ t s ng (ba hình d

ướ ổ ị   i):

d

ỳ ẩ

ấ ượ

ạ

ộ

ạ

ố

ạ d ng đ ng tĩnh m ch thu  ch m trái th y đ

ộ c hai cu ng đ ng m ch nuôi t

ừ

ẫ ư

ạ

ạ

ộ

ạ ộ đ ng m ch não sau bên trái và 3 tĩnh m ch d n l u (hai tĩnh m ch nông, m t tĩnh

ạ

m ch sâu) [42].

ưở ừ ứ ụ ộ Ch p c ng h ng t ch c năng (functional MRI)

ứ ụ ế ậ ả ả ỹ ạ   Ch p CHT ch c năng là k  thu t hình  nh gián ti p kh o sát ho t

ủ ẽ ộ đ ng c a não. Khi có kích thích vùng não nào đó s  có tăng tiêu thu oxy và

ượ ế ổ ộ ồ tăng   l ng   máu   đ n.   Có   thay   đ i   n ng   đ   oxyhemoglobin   và

ở ạ ộ ẽ ượ ự ổ deoxyhemoglobin vùng não ho t đ ng đó. S  thay đ i này s  đ c phát

ượ ộ ưở ừ ạ ừ ờ ệ hi n đ c trên c ng h ng t ỗ  nh  các chu i xung nh y t . Nhìn chung,

ư ượ ứ ụ ộ CHT ch c năng ch a đ ụ   c áp d ng r ng rãi trên lâm sàng vì quá trình ch p

ả ợ ứ ạ ệ ố ớ ươ t ng đ i ph c t p và b nh nhân ph i h p tác r t t ấ ố ể ươ t đ  t ng tác v i bác

ụ . ộ sĩ trong toàn b  quá trình ch p

ả Hình  nh CHT

ữ ổ ị ạ

ứ

ấ

ả

ớ

ch c năng cho th y kho ng cách gi a

d  d ng v i vùng Broca, trong quá trình

ụ

ệ

ượ ư

ừ ơ

ả

ướ

ặ

ượ

ch p CHT b nh nhân đ

c đ a các t

đ n gi n tr

c m t vào đ

ầ c yêu c u tìm

ừ

ằ

các t

trái nghĩa b ng ý nghĩ [43].

ứ ụ ở ệ Hình 1.11. Ch p CHT ch c năng b nh nhân DDĐTMN.

ụ ố ề ạ 1.2.3. Ch p m ch s  hoá xoá n n

29

ụ ề ạ ố Ch p m ch s  hoá xoá n n (digital subtractional angiography – DSA)

ể ẩ ộ ệ là tiêu chu n vàng đ  phân tích m t b nh nhân DDĐTMN. Nó cho phép

ượ ừ ố ạ ộ quan sát đ ầ ủ c các thành ph n c a DDĐTMN t cu ng đ ng m ch nuôi, ổ

ẫ ư ể ạ ầ ữ ị ạ d  d ng, tĩnh m ch d n l u… mà nh ng thành ph n trên có th  không th ể

ế ệ ặ ấ ươ ệ ẩ hi n ra ho c không th y h t trên các ph ả   ng ti n ch n  đoán hình  nh

ấ không xâm l n khác.

ự ệ ậ ẩ ỹ Ch pụ  DSA 2D: là k  thu t ch p c  b n th c hi n trong ch n đoán và ụ ơ ả

ụ ụ ệ ề ậ ỹ ị ỉ ụ   đi u tr  can thi p. Các k  thu t ch p DSA 3D hay ch p DSA 4D ch  có m c

ướ ệ ố ư ế ệ ệ đích tìm ra h ng can thi p t ấ t nh t cho t ả   ự  th  can thi p th c hi n trên  nh

2D.

ụ ủ ụ Nguyên lý c a ch p DSA 3D là bóng phát tia và b ộ Ch p DSA 3D:

ế ậ ậ ộ ố ả   ệ ph n ti p nh n xoay xung quanh b nh nhân 260 đ  trong khi thu c c n

ủ ộ ệ ấ ầ ạ ộ quang đã l p đ y trong lòng c a đ ng m ch não làm hi n hình toàn b  cây

ế ớ ệ ụ ạ ạ ộ đ ng m ch não. Chính vì th , v i b nh lý DDĐTMN thì ch p m ch 3D ít

ỉ ấ ượ ở ộ ớ ỹ ụ ụ ậ ạ ị có giá tr  vì v i k  thu t ch p 3D, máy ch p m ch ch  l y đ ờ    m t th i c

ể ượ ả ờ đi m mà không theo dõi đ c dòng ch y theo th i gian [6].

ụ ụ ự ọ ớ ờ ẫ   hay còn g i là ch p DSA 3D v i th i gian th c. V n Ch p DSA 4D:

ư ụ ậ ầ ộ ơ ư ụ ề ụ   ỹ k  thu t g n nh  ch p DSA 3D nh ng bóng ch p xoay nhi u đ  h n ch p

ạ ả ụ ề ẽ ầ ở 3D. Sau khi ch p xong, ph n m m máy tính s  tái t o  nh các h ướ   ng

ạ ừ ả ể ậ ờ ớ khác nhau theo các th i đi m khác nhau. V i thu t toán tái t o t ụ     nh ch p

ụ ạ ắ DSA 3D, ch p m ch 4D DSA giúp kh c ph c đ ụ ượ ế ố ồ c y u t ả    ch ng hình  nh

ủ ổ ị ạ ệ ạ ộ ạ ủ c a tĩnh m ch, đ ng m ch nuôi và nidus c a ấ    d  d ng. Ngoài ra, vi c th y

ượ ướ ể ờ đ c các h ng khác nhau và các th i đi m khác nhau giúp cho bác sĩ can

ệ ọ ố ệ ấ ạ ạ thi p ch n đ ượ ướ c h ng và thì t t nh t cho can thi p m ch qua đó h n ch ế

ố ầ ụ ở ướ ố t ả i đa s  l n ph i ch p DSA 2D các h ng khác nhau.

ộ ủ ẩ ả 1.2.4. Các phân đ  c a ch n đoán hình  nh cho DDĐTMN

30

ổ ế ế ả ấ ộ ượ ử ụ B ng phân đ  ph  bi n nh t cho đ n nay và đ ề   c s  d ng nhi u

ế ớ ấ ộ nh t trên toàn th  gi i là phân đ  Spetzler Martin 1986 [44]. Đây là phân đ ộ

ế ợ ế ố ề ẫ ậ có nhi u ý nghĩa trong ph u thu t vì nó k t h p các y u t ự    liên quan tr c

ế ế ẫ ả ậ ồ ướ ổ ị ạ ị ti p đ n kh  năng ph u thu t bao g m kích th d  d ng; v  trí c ổ ị   d

ủ ể ể ặ ạ ẫ ư ạ d ng và đ c đi m c a tĩnh m ch d n l u. Thang đi m Spetzler Martin có

ẽ ớ ế ậ ớ ủ ể ặ ả ẫ ấ   liên quan ch t ch  v i k t qu  lâm sàng c a ph u thu t v i đi m th p

ể ể ể ấ ấ ượ nh t là 1 đi m và cao nh t là 5 đi m; thang đi m 5 đ c coi là không th ể

ậ ẫ ộ ph u thu t do t ỷ ệ  l tàn t ậ ử t t vong cao. Phân đ  Spetzler Martin dùng cho

ấ ả ươ ụ ụ ệ ả ạ ồ t t c  các ph ng ti n hình  nh g m CLVT, ch p CHT và ch p m ch s ố

hoá xoá n n. ề

(cid:0) Kích th

ướ ổ ị ạ d  d ng c

o Nh  (<3 cm) = 1 đi m

ể ỏ

o V a (3­6 cm) = 2 đi m

o To (> 6cm) = 3 đi m ể

ừ ể

(cid:0) V  trí  ị

ổ ị ạ d  d ng

o Vùng ch c năng

ứ

o = 0 đi m (vùng v n đ ng c m giác, vùng ngôn ng , v  não th

ữ ỏ ể ậ ả ộ ị

ồ ị ề ọ giác, đ i th , thân não, nhân xám n n s )

o Vùng không ch c năng = 1 đi m (thu  trán, thu  thái d

ứ ể ỳ ỳ ươ   ng

ứ không ch c năng)

(cid:0) Đ c đi m tĩnh m ch d n l u

ẫ ư ể ạ ặ

o Ch  có tĩnh m ch d n l u nông = 0 đi m

ẫ ư ể ạ ỉ

o Có tĩnh m ch d n l u sâu = 1 đi m

ẫ ư ể ạ

ộ ả Các b ng phân đ  khác

ượ Spetzler Martin Ponce [45], theo  đó DDĐTMN đ c chia thành ba

ủ ể ộ nhóm A, B, C trong đó nhóm A là g p chung c a đi m 1 và 2 theo Spetzler

ủ ủ ể Martin nhóm C là gôp chung c a đi m 4 và 5 c a Spetzler Martin.

31

ộ ủ ơ ở ộ Phân đ  c a Lawton (2010) [46]: trên c  s  phân đ  Spetzler Martin

ư ổ ệ ư ề ổ ề   nh ng b  sung thêm nhi u thông tin lâm sàng khác nh  tu i b nh nhân, ti n

ả ủ ị ạ ứ ộ ử ả s  ch y máu não, m c đ  lan to  c a d  d ng...

Ị Ạ

Ạ

Ề

Ị

Ỡ

Ộ 1.3. ĐI U TR  D  D NG Đ NG TĨNH M CH NÃO V

ỡ ơ ệ ỡ ơ ớ B nh nhân DDĐTMN v  có nguy c  cao tái v  h n so v i DDĐTMN

ư ỡ ế ỉ ị ầ ề ặ ị ươ ch a v , vì th  ch  đ nh đi u tr  c n đ t ra, trong đó các ph ng pháp đ ượ   c

ư ỡ ệ ạ ạ ậ ọ ộ ự l a ch n cũng nh  d ạ   ư ị d ng m ch ch a v : ph u thu t, can thi p n i m ch ẫ

ộ ố ườ ậ ấ ứ ỡ ầ ẫ ợ ng h p DDĐTMN v  c n ph u thu t c p c u đ ể và x  tr  ạ ị [8]. M t s  tr

ụ ả ấ ứ ặ ầ ệ ả ạ ấ l y máu t , gi i to  chèn ép não ho c c n can thi p nút m ch c p c u đ ể

ạ ộ ề ả ố ị ườ ợ ỡ đi u tr  ch y máu ho t đ ng. Đa s  các tr ng h p DDĐTMN v  có ch ỉ

ụ ề ầ ị ị đ nh đi u tr  có trì hoãn sau 2­ 6 tu n. M c đích c a s ủ ự trì hoãn này là để

ự ả ổ ị ạ ụ ề ủ gi m s  phù n  c a nhu mô não, d  d ng đ ượ ộ ộ c b c l ạ    trên phim ch p m ch

ặ ho c trong m ổ [8].

ươ ề ị 1.3.1. Các ph ng pháp đi u tr  DDĐTMN

ề ị ệ ể ượ ạ ượ ạ ừ Đi u tr  tri t đ  DDĐTMN đ c coi là đ t đ c khi lo i tr hoàn

ủ ổ ị ạ ấ ỳ ồ toàn nidus c a ụ    d  d ng, không còn b t k  lu ng thông nào trên phim ch p

ầ ổ ị ạ ề ạ ả ị m ch. Đáng chú ý, đi u tr  bán ph n d  d ng không làm gi m nguy c ơ

ộ ố ể ả ằ ả ỉ ệ   ứ ch y máu [8]. Có m t s  nghiên c u ch  ra r ng, có th  làm gi m tri u

ị ạ ỏ ầ ổ ị ạ ứ ủ ệ ệ ề ằ ờ ch ng c a b nh b ng vi c đi u tr  lo i b  bán ph n d  d ng nh  vào

ệ ọ ổ ị ạ ổ ộ vi c thay đ i đ ng h c trong d  d ng [47, 48].

ươ ữ ề ề ị Ba ph ế   ệ ng pháp đi u tr  DDĐTMN hi n nay đ u đã có nh ng ti n

ể ề ể ẫ ậ ẫ ị ươ ề ộ b  đáng k : v  ph u thu t, đi u tr  vi ph u có th  coi là ph ng pháp duy

ệ ể ổ ị ạ ế ợ ặ ạ ả ấ nh t tri ớ  d  d ng ho c k t h p v i nút m ch gi m kích th t đ ướ ổ ị  c d

ướ ể ự ề ệ ạ ặ ổ ộ ơ ị ạ d ng tr ố   c m . Đi u tr  tia x  có th  th c hi n đ n đ c ho c cũng ph i

ệ ề ạ ạ ị ươ ợ h p sau khi nút m ch. Đi u tr  can thi p nút m ch là ph ng pháp có th ể

ớ ả ụ ươ ạ ặ ạ ế ợ áp d ng linh ho t k t h p v i c  hai ph ng pháp còn l ư ộ   i ho c nh  m t

32

ươ ị ệ ể ổ ị ạ ế ợ ề ạ ph ng pháp đi u tr  tri ớ    d  d ng. Đáng chú ý, nút m ch k t h p v i t đ

ề ư ể ậ ẫ ả ướ ổ ị ạ ấ ph u thu t có nhi u  u đi m: làm gi m kích th ầ    d  d ng, nh t là ph n c

ủ ổ ị ạ ả ả ổ sâu c a d  d ng, gi m ch y máu trong m  và làm nidus c a ủ ổ ị ạ    d  d ng

ạ ậ ổ ị ạ ễ ớ “co” l i giúp d  dàng cô l p d  d ng v i nhu mô não xung quanh trong khi

ổ m  [8].

ề ỉ ị ị 1.3.2. Ch  đ nh đi u tr

ấ ố ớ ỏ ố ặ ớ   Đây là câu h i khó nh t đ i v i các nhà lâm sàng khi đ i m t v i

ứ ạ ị ạ ọ ủ ệ b nh lý DDĐTMN. Vì hình thái h c c a d  d ng là ph c t p và không có

ữ ệ ể ượ ế ả đi m chung gi a các b nh nhân nên tiên l ỏ ng kh  năng kh i, tai bi n sau

ệ ế ề ề ố ị ị đi u   tr   cũng   không   b nh   nhân   nào   gi ng   nhau.   Quy t   đ nh   đi u   tr ị

ả ự ắ ợ ủ ệ ệ ớ DDĐTMN ph i d a trên cân nh c l i ích c a li u trình can thi p v i nguy

ố ắ ế ố ể ề ị ơ c  gây ra do đi u tr . Các nhà lâm sàng luôn c  g ng tìm ra y u t đ  tiên

ơ ế ứ ệ ề ướ ề ượ l ủ ng nguy c  bi n ch ng c a can thi p nhi u hay ít tr ị   c khi đi u tr .

ế ố ượ ộ ệ ấ ọ Y u t tiên l ng quan tr ng nh t là phân đ  b nh lý DDĐTMN.

ộ ượ ề ả ỗ ự ư ằ ấ Nhi u b ng phân đ  đ c đ a ra trong n  l c nh m cung c p cho

ệ ệ ẫ ậ ầ ầ các nhà ph u thu t th n kinh và các nhà đi n quang can thi p th n kinh

ể ỗ ợ ư ụ ộ ươ ị ậ m t công c  đáng tin c y đ  h  tr  đ a ra ph ề ng pháp đi u tr  bAVM.

ớ ạ ự ệ ộ Năm 1986 Spetzler và Martin [49] gi i thi u m t phân lo i d a trên kích

ướ ẫ ư ạ ạ ị ượ th c, v  trí, và lo i tĩnh m ch d n l u. Theo đó, DDĐTMN đ c chia làm

ộ ả ế ậ ấ ả ẫ ậ 5 đ  (b ng 1). Sau đó năm 2011, Ponce nh n th y k t qu  ph u thu t cũng

ị ủ ộ ư ế ề ộ ớ ớ ộ nh  tai bi n đi u tr  c a đ  I so v i đ  II, đ  IV so v i V không khác nhau

ả ấ ộ ề ộ ạ ạ ọ nên tác gi này đ  xu t g p các phân đ  trên l i t o thành 3 nhóm g i là

ả ộ ộ ộ phân   đ   Spetzler   Martin   –   Ponce   [45].   M t   b ng   phân   đ   khác   v ề

ế ố ư ộ ơ ự DDĐTMN, Lawton và c ng s  [50] đ a thêm vào các y u t nguy c  bao

ứ ộ ổ ệ ả ủ ạ ả ồ   g m tu i b nh nhân, tình tr ng ch y máu, m c đ  lan to  c a nidus, và các

33

ằ ạ ấ ổ ươ ả ộ ộ đ ng m ch xiên n m sâu c p máu cho t n th ng. B ng phân đ  này chi

ế ồ ượ ế ố ả ưở ế ti t và bao g m đ ề c nhi u y u t nh h ứ ộ ỡ ủ ị ạ   ng đ n m c đ  v  c a d  d ng

ự ế ư ạ ứ ạ ụ ặ m ch nh ng trên th c t ữ    nó quá ph c t p và khó áp d ng. M c dù nh ng

ệ ạ ẫ ệ ố ư ộ ả ỗ ự ư n  l c đ a ra các b ng phân đ , hi n t ạ   i v n ch a có h  th ng phân lo i

ự ự ầ ủ ể ậ ặ ổ ươ th c s  đ y đ  đáng tin c y cho DDĐTMN. Do đ c đi m t n th ứ   ng ph c

ố ơ ị ạ ể ạ ả ̉ ̣ ự ơ   ạ t p cua d  d ng m ch, không th  dùng các thông s  đ n gi n hoăc d a đ n

̃ ́ ̀ ́ ́ ́ ế ố ơ ́ ́ thuân trên cac yêu tô co y nghia thông kê. Các y u t ằ    nguy c  không n m

ị ạ ư ế ả ạ ạ ặ ẹ   trong b ng phân lo i nh  phình m ch liên quan đ n d  d ng, giãn ho c h p

ả ố ẫ ư ề ạ ạ ộ tĩnh m ch d n l u, dòng ch y r i, thông đ ng tĩnh m ch màng m m kèm

́ ́ ̀ ́ ́ ư ố ̉ ̣ ̉ ́ theo... co thê không mang yêu tô quyêt đinh nh  cac thông s  dung đê phân

̃ ả ưở ấ ậ ế ế ̣ loai DDĐTMN tuy nhiên chúng cung  nh h ng r t m t thi t đ n nguy c ơ

ủ ả ạ ượ ử ụ ch y máu c a DDĐTMN. Các phân lo i đã đ ứ   c s  d ng trong quá kh  và

ể ỗ ợ ệ ư ộ ố ử ụ ế ị ề   m t s  còn s  d ng ngày này đ  h  tr  trong vi c đ a ra quy t đ nh đi u

ị tr  DDĐTMN.

ử ứ ứ ệ ẫ Nghiên c u ARUBA là nghiên c u th  nghi m lâm sàng ng u nhiên

ấ ề ề ư ứ ế ố ị ộ ế   có đ i ch ng duy nh t v  đi u tr  DDĐTMN cho đ n nay đ a ra m t k t

ưở ị ệ ự ế ế ỉ ị ả ả qu   nh h ề ng tr c ti p  đ n ch   đ nh  đi u  tr   b nh  lý DDĐTMN  [7]:

ư ỡ ứ ự ệ ấ   ệ Nghiên c u này th c hi n trên các b nh nhân DDĐTMN ch a v  cho th y

ỷ ệ ử ề ạ ẫ ậ ị t t l ơ   ệ  vong trong nhóm đi u tr  can thi p (nút m ch, ph u thu t) cao h n

ứ ề ị ươ ề ặ ộ ị ỉ ệ nhóm đi u tr  tri u ch ng theo ph ng pháp n i khoa. V  m t ch  đ nh

ị ế ể ượ ứ ề ả ả đi u tr , k t qu  nghiên c u ARUBA có th  đ c phiên gi i: không nên ch ỉ

ư ỡ ậ ủ ứ ề ộ ị ị đ nh đi u tr  DDĐTMN ch a v . Tuy nhiên đ  tin c y c a nghiên c u này

ề ở ộ ố ể ự ệ ươ ấ có v n đ m t s  đi m: 1) không có s  phân bi ề t rõ v  ph ng pháp

ạ ị ệ ề ẫ ậ ạ ộ ị ộ   đi u tr  can thi p (ph u thu t, x  tr , nút m ch) mà g p chung vào làm m t

ề ứ ộ ặ ủ ề ệ ồ nhóm, 2) không phân chia đ ng đ u v  m c đ  n ng c a b nh nhân vào

ủ ỗ ờ m i nhóm, 3) th i gian theo dõi không đ  dài (trung bình 33 tháng)… [51] .

34

ả ủ ứ ế ậ ượ ề ế ề Vì k t qu  c a nghiên c u ARUBA nh n đ c nhi u ý ki n trái chi u nên

ệ ố ư ề ả ố ỡ ỉ ị ị ch ng ch  đ nh đi u tr  DDĐTMN ch a v  không ph i là tuy t đ i. Ch ỉ

ừ ề ể ệ ề ộ ị ụ ị đ nh có đi u tr  can thi p không ph  thu c nhi u vào t ng cá th  riêng l ẻ   .

ữ ệ ổ ị ạ ỏ ộ ớ ị ằ ặ Nh ng b nh nhân có d  d ng nh , đ  I ho c II v i v  trí n m nông, có ít

ể ề ệ ạ ố ớ ỏ ị ơ ấ   cu ng m ch nuôi có th  đi u tr  can thi p kh i hoàn toàn v i nguy c  th p;

ế ố ữ ệ ặ ư ả ơ ho c nh ng b nh nhân có y u t nguy c  cao nh  gi phình trong nidus,

ẫ ư ổ ị ạ ạ ạ ấ ố ẹ cu ng m ch nuôi, h p tĩnh m ch d n l u, d  d ng sát não th t… mà cân

ể ề ơ ủ ệ ệ ắ ấ ả ị ư   nh c nguy c  c a can thi p th p có th  đi u tr  can thi p ngay c  khi ch a

ỡ v  [3, 8, 52].

ị ẫ ề ậ 1.3.2.1. Đi u tr  ph u thu t

ị ẫ ả ủ ệ ề ậ a)  Hi u qu  c a đi u tr  ph u thu t

ề ậ ị ợ ế ả ạ ẫ Đi u tr  ph u thu t có l ể ấ   i th  là kh  năng công phá m nh, có th  l y

ổ ị ạ ạ ạ ố ồ ỏ b  hoàn toàn ẫ    d  d ng bao g m cu ng m ch nuôi, nidus và tĩnh m ch d n

ủ ứ ộ ộ ự   l u.ư   Theo m t nghiên c u đã xu t b n c a Fleetwood, I.G và c ng s , ấ ả

ể ượ ệ ụ ề ạ ỏ ị 94%– 100% b nh nhân có th  đ ớ   ề ặ c đi u tr  kh i (v  m t ch p m ch) v i

ế ấ ừ ố ớ ế ổ ươ ỏ ỉ ệ t  l tàn ph  th p (t 1% đ n 10%) đ i v i các t n th ng nh  (nidus < 3

ượ ự ệ ẫ ầ ậ ở ỹ cm) và đ ệ   c th c hi n b i các bác s  ph u thu t th n kinh có kinh nghi m

ỉ ệ ổ ấ ề ổ ớ ươ ằ ở ớ [53]. T  l nói trên thay đ i r t nhi u v i các t n th ng l n và n m các

ứ ụ ặ ọ ộ ị v  trí quan tr ng ho c vùng não ch c năng, ví d  các DDĐTMN đ  IV và V

ỉ ệ ề ề ặ ụ ộ ị theo phân đ  Spetzler Martin, t  l ạ    đi u tr  thành công v  m t ch p m ch

ỉ ạ ầ ượ ố ườ ợ ch  đ t l n l t 22% và 17% s  tr ộ   ng h p [53]. Theo Hartmann và c ng

ệ ề ẫ ậ ờ ị ự s  [54], theo dõi th i gian dài trên các b nh nhân đi u tr  ph u thu t, 3%

ồ ạ ệ ấ ầ ả ả ạ còn t n t i các d u hi u th n kinh khu trú gây gi m kh  năng sinh ho t và

ế ế ế ầ ẫ ậ ớ 32% các khi m khuy t th n kinh m i liên quan đ n ph u thu t mà không

ả ưở ế ả ự ụ ụ ứ ộ ộ nh h ng đ n kh  năng t ầ    ph c v . M t nghiên c u phân tích g p g n

35

ượ ả ế ứ ế ẫ ổ ươ đây đ ấ ả c xu t b n mô t bi n ch ng d n đ n các t n th ầ ng th n kinh

ặ ử ớ ỉ ệ ả ừ ễ vĩnh vi n ho c t vong v i t  l trung bình kho ng 7.4% (t 0%–40%) các

ậ ẫ ẫ ổ ươ ượ ệ b nh nhân ph u thu t vi ph u; t n th ng DDĐTMN đ c lo i b  đ t t ạ ỏ ạ ỉ

ệ ệ ế ớ ươ ề ị l lên đ n 96% (0%– 100%) b nh nhân v i ph ng pháp đi u tr  này [55].

ầ ủ ứ ợ ể ề ậ ẫ ộ ị Ph u thu t có th  là m t ph n c a ph c h p đi u tr  đa chuyên khoa

ạ ỏ ể ể ề ạ ẫ ổ   ả ớ v i nút m ch ti n ph u đ  làm gi m th  tích nidus và lo i b  các t n

ươ ườ ạ ướ ẫ ậ th ấ ng   b t   th ng   m ch   máu   khác   đi   kèm   tr c   ph u   thu t.   Thông

ườ ệ ẫ ậ ầ ờ ồ ỹ th ng, các bác s  ph u thu t th n kinh mong ch  các đ ng nghi p can

ệ ắ ầ ạ ộ ở ằ ố thi p th n kinh nút t c các nhánh đ ng m ch nuôi ệ    sâu n m đ i di n

ườ ọ ọ ẫ ậ tr ộ ng ph u thu t m t cách ch n l c.

ế ộ ề ị ẫ ữ ệ ề ậ b) Nh ng ti n b  v  công ngh  trong đi u tr  ph u thu t DDĐTMN

 Ti n b  v  ch n đoán hình  nh áp d ng cho ph u thu t

ế ộ ề ẩ ụ ả ậ ẫ

ự ề ươ ả ể S   phát   tri n   v   các   ph ng   pháp   hình   nh   thăm   khám   cho

ề ấ ể ạ ơ DDĐTMN cho phép các nhà lâm sàng hi u rõ h n v  c u trúc m ch c a d ủ ị

ộ ọ ổ ị ạ ứ ạ d ng, đ ng h c trong ủ  d  d ng và ch c năng c a nhu mô não xung quanh

ế ượ ị ố ươ ỗ ợ ệ ả ể đ  có chi n l ề c đi u tr  t t. Các ph ng ti n hình  nh h  tr cho c ả

ướ ổ ổ tr ổ c m , trong m  và sau m .

ắ ớ ụ ổ ả ẩ ạ ể ch p c t l p m ch máu trong m  giúp Ch n đoán hình  nh kinh đi n:

ượ ủ ộ ả ạ ạ phân tích đ ẫ ư   c hình  nh c a đ ng m ch nuôi, nidus và tĩnh m ch d n l u

ệ ồ ư ổ ị ạ ổ ể ấ ổ ngay trong m , phát hi n t n d d  d ng ngay trong m  đ  l y b  tri ỏ ệ   t

ấ ể đ  nh t.

ứ ẩ ượ ứ ể hi u đ ủ c ch c năng c a nhu mô não ả Ch n đoán hình  nh ch c năng:

ậ ổ ị ạ ẽ ẫ ậ ầ ầ ọ lân c n d  d ng s  góp ph n quan tr ng trong ph u thu t. G n đây, k ỹ

ụ ứ ậ ượ ứ ụ ề thu t ch p CHT ch c năng đ c  ng d ng trong phân tích ti n ph u ẫ ổ ị d

ứ ữ ủ ế ậ   ạ d ng cho phép đánh giá nh ng vùng ch c năng c a não liên quan đ n v n

36

ữ ấ ứ ủ ộ đ ng và ngôn ng . Th y đ ượ ươ c t ng quan c a vùng ch c năng v i ớ ổ ị d

ế ượ ẽ ế ậ ẫ ậ ế ị ạ d ng s  quy t đ nh chi n l c ti p c n ph u thu t [43, 56].

dổ ị

ỏ ỷ ướ

ậ

ả

ớ

ộ

ỳ

ả

ạ

ạ d ng thu  trán ph i sát v i vùng v n đ ng (bó v  tu  tr

c ph i). B) tái t o 3D

ợ ụ ủ

ậ

ấ

ộ

ở

ầ

ủ c a xung FLAIR cho th y các s i tr c c a vùng v n đ ng

ph n sau c a

ủ ổ ị

d

ế

ậ

ẫ

ệ ố

ạ d ng. N u ph u thu t vào vùng này có th  gây li

ụ ộ ưở ừ ứ ể ị ợ ụ A) Hình 1.12. Ch p c ng h ng t ch c năng hi n th  bó s i tr c.

t đ i bên [57]. ứ

ể Hình 1.13.  CHT ch c năng

ạ ố ữ   minh ho  m i liên quan gi a

ổ ị ạ ậ ộ vùng v n đ ng và d  d ng:

ổ ị ạ ỳ ỉ ả ệ    d  d ng thu  đ nh ph i: B nh

ượ nhân đ ầ ử ộ c yêu c u c  đ ng các

ủ ngón c a bàn tay trái trong lúc

ụ ể ị ị ậ   ch p đ  xác đ nh v  trí vùng v n

ổ ộ đ ng (ph  màu) [57].

ọ ể ươ ự ế ọ ọ ộ ti n b  trong lĩnh v c hoá h c, sinh h c và hình Tri n v ng t ng lai:

ả ụ ữ ể ả ở ử nh cho phép phát tri n nh ng công c  hình  nh ự  lĩnh v c phân t ữ   . Nh ng

ấ ấ ả ượ ể ắ ch t đánh d u (gadolinium, c n quang iode…) đ c g n vào kháng th  và

ệ ể ổ ị ạ ế ạ di chuy n trong máu hi n hình ể ặ    d  d ng m ch não. N u kháng th  đ c

37

ệ ượ ệ ẽ ư ộ ươ hi u cho DDĐTMN đ c phát hi n s  giúp đ a ra m t ph ẩ   ng pháp ch n

ệ ệ ả ặ ấ đoán hình  nh đ c hi u và nhanh chóng nh t cho b nh lý này (hình 1.14)

ụ ộ Hình 1.14. Phim ch p c ng h ưở   ng

ệ ừ ử t ắ ớ    th  nghi m gadolinium g n v i

ể ệ kháng th  hi n hình ổ ị ạ    d  d ng

trong

 Vi ph u ẫ

ộ não chu t [57]

ế ộ ở ề Ti n b  nhanh chóng ẫ    nhi u chuyên ngành đóng góp vào ca ph u

ậ ộ ổ ơ ướ ữ thu t giúp cho cu c m  DDĐTMN an toàn h n tr ủ   c. Nh ng đóng góp c a

ồ ứ ầ ầ ổ   chuyên   ngành   gây   mê   h i   s c   th n   kinh,   theo   dõi   th n   kinh   trong   m ,

ướ ụ ụ ẫ ả ẫ ổ ộ ị h ng d n hình  nh, d ng c  vi ph u và m t phòng m  trang b  đa chuyên

ụ ạ ầ ổ ụ khoa cho phép ch p CHT, CLVT, ch p m ch trong khi m  mà không c n di

ể ệ chuy n b nh nhân.

ệ ầ ộ ố ổ Vi c theo dõi sinh lý th n kinh trong m  đóng m t vai trò gi ng nh ư

ủ ứ ầ ẫ ậ đóng góp góc nhìn th  ba cho bác sĩ ph u thu t th n kinh đ  không gian ba

ữ ề ổ ị ạ ằ ở ể ượ ứ chi u. Nh ng d  d ng n m ệ  vùng ch c năng b nh nhân có th  đ c m ổ

ươ ở ọ ỉ theo ph ng pháp m  s  t nh (awake craniotomy).

̀ ả ủ ư ư ệ ạ ờ ̣ Các hi u qu  c a adenosine, nh  viêc ng ng tim t m th i (asystole),

̃ ̃ ̀ ́ ượ ử ượ ̣ ̣ ̣ ̣ ̃ đa đ c s  dung trong phâu thuât phinh mach nay cung đ c ap dung trong

́ ́ ̀ ́ ́ ươ ̣ ̣ ̣ ̣ ̉ ̣ điêu tri DDĐTMN, đăc biêt khi tiêp cân cac tôn th ́ ơ   ng sâu hoăc đôi pho v i

́ ́ ́ ươ ữ ế ầ ơ ̉ ̉ ̉ cac tôn th ng chay mau l n trong mô. Ngoài ra g n đây nh ng ti n b ộ

38

ượ ậ ủ ệ ả ẫ v ậ   ụ t b c c a công ngh  cho phép áp d ng hình  nh 3D trong ph u thu t,

ặ ộ ữ ụ ự ạ ả ờ ưở ế ợ k t h p trong th i gian th c gi a hình  nh ch p m ch ho c c ng h ng t ừ

ụ ẫ ả ả ậ ớ và hình  nh trong ph u thu t đi kèm v i các công c  hình  nh khác nh  m ư ổ

ụ ầ ộ ị ị đ nh v  (navigation), ch p các bó th n kinh (tractography), và c ng h ưở   ng

ứ ấ ơ ả ủ ẫ ừ t ch c năng giúp chúng ta làm rõ h n c u trúc gi i ph u c a DDĐTMN

ứ ệ ầ ớ ọ ươ t ng quan v i ph n não có ch c năng quan tr ng và qua đó tăng hi u qu ả

ứ ệ ể ậ ả ẫ ầ ơ ổ ph u thu t, gi m thi u nguy c  gây tri u ch ng th n kinh sau m  [57].

ổ ợ ộ ố ướ m t s  n c phát Phòng m  tích h p (Hybrid operation room):

ụ ụ ự ể ộ ổ ợ tri n đã xây d ng m t phòng m  tích h p máy ch p CLVT, ch p CHT và

ổ ể ự ụ ệ ạ máy ch p m ch cùng nhau. Mô hình phòng m  ki u này đã th c hi n thí

ở ấ ự ề ệ ả ẫ ị ể đi m Mĩ,   Pháp…   cho   th y   s ậ     hi u   qu   trong   đi u   tr   ph u   thu t

DDĐTMN [57].

ị ạ ề 1.3.2.2. Đi u tr  tia x

ộ ố ệ ẫ ạ ộ X  ph u có vai trò trong m t s  b nh nhân DDĐTMN đ  cao (ch ủ

ổ ươ ạ ộ ượ ế y u các t n th ng đ  IV và V theo phân lo i Spetzler và Martin) đ c coi

ậ ượ ẫ ơ ỡ ậ ặ ặ là không ph u thu t đ ế   c ho c có nguy c  v  cao ho c th m chí tai bi n

ế ử ị ằ ề ế ươ ạ ậ ẫ d n đ n t vong n u đi u tr  b ng các ph ng pháp còn l i. Tuy v y x ạ

ơ ổ ụ ế ấ ẫ ẫ ạ ậ ph u v n còn ít nh t hai h n ch : tác d ng ch m và nguy c  t n th ươ   ng

ị ể ệ ạ ị ụ ụ ệ ằ ậ ề não do x  tr . Tác d ng ch m sau đi u tr  th  hi n b ng vi c tác d ng t ố   i

ộ ố ườ ạ ị ủ ế ợ đa c a x  tr  kéo dài đ n 2 năm, thâm chí m t s  tr ế ng h p đ n 4 năm.

ư ậ ụ ờ ố ủ ạ ị ệ Nh  v y trong quá trình ch  tác d ng t ẫ   i đa c a x  tr  thì b nh nhân v n

ỡ ị ạ ệ ế ế ấ ẵ ơ còn nguy c  xu t huy t do v  d  d ng n u b nh nhân có s n các y u t ế ố

ế ứ ậ ổ ị ạ ạ ơ nguy c . H n ch  th  hai đó là nhu mô não lân c n ể ị ổ    d  d ng có th  b  t n

ươ ổ ươ ườ ồ th ng. Các t n th ế ng này n u có th ế   ụ ng không h i ph c và cũng ti n

39

ứ ố ể ớ ự ệ ổ ị ạ ả ạ tri n đ t m c t i đa cùng v i s  tri t tiêu d  d ng (sau kho ng 2 năm)

[58].

ệ ộ ạ ề ị 1.3.2.3. Đi u tr  can thi p n i m ch

ị ủ ụ ề ặ ắ ư   M c dù m c tiêu đi u tr  c a DDĐTMN là t c hoàn toàn nidus nh ng

ể ề ả ượ ề ế ậ đi u này không ph i lúc nào cũng có th  làm đ ị ổ   c. Ti p c n đi u tr  t n

ươ ể ượ ở ệ ằ ạ ộ ả ấ th ng b ng can thi p n i m ch có th  đ c ít nh t 5 hoàn c nh: làm

ẫ ạ ướ ạ ị ề ấ ậ ẫ ị ườ ề nút m ch ti n ph u tr c ph u thu t, x  tr ; đi u tr  các b t th ạ   ng m ch

ư ớ ả ạ ạ ộ máu   đi   kèm   v i   DDĐTMN   nh   gi phình   m ch,   rò   đ ng   m ch   màng

ị ệ ể ổ ị ạ ề ề ả ặ ị ứ c ng...; đi u tr  tri t đ d  d ng; ho c đi u tr  làm gi m kích th ướ ổ ị  c d

ụ ả ể ả ứ ứ ệ ệ ướ ạ d ng đ  gi m tri u ch ng lâm sàng (ví d  gi m tri u ch ng c p máu,

ả ư ượ ớ ở ề ặ ỏ ộ đ ng kinh do dòng ch y l u l ng l n b  m t v  não) [59].

ề ộ ỉ ề ệ ạ ấ ủ   ẫ  đây là m t ch  đ nh nhi u nh t c a ị Can thi p nút m ch ti n ph u:

ề ạ ị ế ề ị ươ đi u tr  nút m ch trong tri t lý đi u tr  DDĐTMN là đa ph ụ   ng pháp. M c

ủ ề ầ ạ ắ ầ ị tiêu đ u tiên c a đi u tr  nút m ch là gây t c ph n sâu trong nhu mô não

ế ệ ậ ấ ẫ ơ ớ ủ ổ ị ạ c a ề    d  d ng, n i mà vi c ph u thu t vào đ n là r t khó khăn v i nhi u

ữ ủ ụ ề ế ẫ ắ ơ ể   ạ nguy c . M c tiêu ti p theo c a nút m ch ti n ph u là gây t c nh ng đi m

ư ả ạ ế ủ ổ ị ạ y u c a d  d ng nh  gi phình trong nidus, phình m ch liên quan đ n ế ổ

ị ạ ữ ề ể ạ ạ ớ ố ị ạ d  d ng... V i nh ng d  d ng m ch nhi u cu ng m ch nuôi, có th  chia

ề ầ ẽ ạ ệ   làm nhi u l n nút m ch khác nhau s  giúp tăng tính an toàn cho ca can thi p

ộ ọ ổ ị ạ ượ ổ ừ ừ ở b i vì đ ng h c trong d  d ng đ c thay đ i t t ữ    [60]. Trong nh ng

ườ ợ ầ ề ầ ạ ướ ữ ầ ổ ờ tr ng h p c n nút m ch nhi u l n tr c m  thì th i gian gi a các l n nút

ế ệ ầ ạ ả ắ   ể m ch khuy n cáo là 1 tu n. Khi đó đ  tránh ch y máu sau can thi p do t c

ố ượ ạ ả ớ ờ nhanh chóng và s  l ẫ ư ng l n các tĩnh m ch d n l u. Kho ng th i gian 1

40

ư ệ ệ ầ ấ ạ ộ ị ớ   tu n cũng làm cho các đ ng m ch nuôi bàng h  ch a k p xu t hi n m i

[60].

ủ ụ ạ ướ ướ ạ ị  m c tiêu c a nút m ch tr c x  tr  n m ạ ị ằ ở ạ Nút m ch tr c x  tr :

ể ạ ừ ơ ỡ ể ờ ờ ị ụ   hai đi m: 1) đ  lo i tr  các v  trí nguy c  v  trong th i gian ch  tác d ng

ể ả ướ ủ ổ ị ạ ớ ạ ị ợ ủ ạ ị c a x  tr ; 2) đ  gi m kích th ệ    d  d ng phù h p v i x  tr . Vi c c c a

ạ ả ổ ị ạ ặ ạ ộ nút m ch các gi phình nidus trong d  d ng ho c phình đ ng m ch có liên

ị ạ ế ở ỷ ệ ỡ ủ ị ạ quan đ n d  d ng là nên làm b i vì t v  c a d  d ng kèm theo phình liên l

ị ạ ể ế ạ ạ ộ quan đ n d  d ng là 7­10% m t năm [60]. Bên c nh đó, nút m ch đ  làm

ả ướ ổ ị ạ ể ế ố ố gi m kích th ớ    d  d ng, n u có th , xu ng < 10 ml. Theo th ng kê, v i c

ữ ướ ả ỏ ị ạ nh ng d  d ng kích th c < 10 ml thì kh  năng kh i hoàn toàn sau x  tr ạ ị

ạ đ t trên 80%

ị ệ ể ổ ị ạ ề ề ạ ị Nút m ch đi u tr  tri ể ớ    d  d ng: Đi u tr  DDĐTMN có th  v i t đ

ụ ổ ị ạ ể ạ ượ ụ ề ạ ừ m c đích lo i tr  hoàn toàn d  d ng. Đ  đ t đ c m c đích đi u tr  tri ị ệ   t

ả ượ ộ ạ ắ ể đ , toàn b  nidus ph i đ ẫ ư ớ   c gây t c và không còn tĩnh m ch d n l u s m.

ệ ượ ị ế ị ạ ề ặ ụ ề ẫ ạ B nh nhân đ c đi u tr  h t d  d ng v  m t ch p m ch v n còn có m t t ộ ỷ

ệ ả ỏ ổ ị ạ ừ ầ l ộ  nh  ch y máu mu n do tái thông vào d  d ng t các nhánh tu n hoàn

ỷ ệ ệ ị ạ ạ ắ bàng h  bên ngoài vào [60]. T  l ằ    nút t c hoàn toàn d  d ng m ch n m

ộ ố ớ ự ệ ấ ầ ế ọ trong m t s  báo cáo v i l a ch n b nh nhân đ u vào r t chi ti ữ   t. Nh ng

ườ ướ ổ ị ạ ạ ộ ỏ ệ b nh nhân này th ng là kích th d  d ng nh , có ít đ ng m ch nuôi, c

ạ ướ ạ ạ ổ ị ạ ổ ị ạ không có tăng sinh m ng l i m ch máu c nh d  d ng, d  d ng khu trú.

ạ ổ ị ạ ả Theo Weber và cs, t ỷ ệ  l ắ  nút m ch t c hoàn toàn d  d ng kho ng 20%

[61].

ầ ổ ị ạ ề ề ạ ị ị ầ  đi u tr  bán ph n d  d ng dành cho Nút m ch đi u tr  bán ph n:

ể ạ ữ ệ ừ ổ ị ạ nh ng b nh nhân không th  lo i tr hoàn toàn ằ  d  d ng b ng b t k ấ ỳ

41

ươ ố ợ ả ồ ươ ủ ph ng pháp nào bao g m c  ph i h p các ph ụ ng pháp. M c tiêu c a nút

ế ổ ị ạ ắ ầ ạ ạ m ch bán ph n là gây t c các phình m ch liên quan đ n ắ    d  d ng, gây t c

ự ế ể ạ ế ạ ồ ướ các lu ng thông tr c ti p đ  h n ch  tình tr ng c p máu não. Ngoài ra các

ầ ạ ầ ơ ỉ ị ượ ế ch  đ nh nút m ch bán ph n đ n thu n không đ c khuy n cáo. M t s ộ ố

ơ ỡ ị ạ ứ ệ ấ ổ ạ   nghiên c u cho th y vi c làm này không thay đ i nguy c  v  d  d ng m ch

ể ự ế ậ ặ ơ ủ mà th m chí còn làm n ng h n ti n tri n t nhiên c a DDĐTMN [60, 62].

ơ ủ ạ ỷ ệ ử ạ t l t ế  vong liên quan đ n nút m ch vào Nguy c  c a nút m ch:

ứ ứ ủ ế ả ấ kho ng 5%. Theo nghiên c u c a Beijnum và cs th y bi n ch ng gây tàn

ậ ặ ử ệ ạ t t ho c t vong là 6.6% các b nh nhân sau nút m ch DDĐTMN [55].

ụ ệ ớ ố ạ Hartmann và cs báo cáo trong s  233 b nh nhân nút m ch v i m c đích c ả

ệ ể ẫ ậ ạ ị ấ ỷ ệ ố ợ ẫ ớ ậ tri t đ  l n ph i h p v i ph u thu t/x  tr  th y t l tàn t ế   t liên quan đ n

ề ị ậ ị ỷ ệ ử đi u tr  là 14%, 2% còn duy trì tàn t ề t sau đi u tr  và t l t vong là 1%

[63].

ị ộ ơ ề ầ 1.3.2.4. Đi u tr  n i khoa đ n thu n

ủ ế ở ổ ị ạ ứ ệ ề ộ ị Ch  y u là đi u tr  các tri u ch ng gây b i d  d ng đ ng tĩnh

ư ộ ạ ầ ở ữ ệ ề m ch nh  đ ng kinh, đau đ u… ệ    nh ng b nh nhân không có đi u ki n

ề ị ổ ị ạ đi u tr  nguyên nhân là d  d ng.

ệ ộ ạ ế ộ ữ ề ị 1.3.3. Nh ng ti n b  trong đi u tr  can thi p n i m ch

ẫ ườ ố ố 1.3.3.1. Vi  ng thông và  ng thông d n đ ng

ơ ế ể ế ệ ạ ố ự Các lo i vi  ng thông hi n nay d a vào hai c  ch  đ  ti n sâu vào ổ

ề ả ẫ ơ   ị ạ d  d ng đó là đi theo dây d n (guidewire) và đi theo chi u dòng ch y, đ n

ặ ế ợ ả ư ự ầ ẫ ố ố thu n ho c k t h p c  hai. Vi  ng thông d a đi theo dây d n gi ng nh  các

ụ ạ ố vi   ng   thông   nút   phình   m ch   não   (ví   d   Echelon,   Irvine,   California;

ố ươ ể ố Headway, Microvention…). Các vi  ng thông này t ứ ng đ i “c ng” đ  có

42

ể ồ ổ ị ạ ệ ướ ượ ể th  lu n sâu vào d  d ng và hi n nay xu h ng ít đ c dùng đ  nút

ự ả ố ượ ụ ờ DDĐTMN. Vi  ng thông d a vào dòng ch y đ c áp d ng cho nh  vào c ơ

ế ố ả ộ ổ ị ạ ườ ầ ố ế ấ ch  t c đ  dòng ch y đi vào d  d ng th ng r t cao, n u đ u  ng thông

ẽ ướ ổ ị ạ ủ ề đ  m m nó s  có xu h ng trôi vào ạ    d  d ng thay vì đi vào các m ch

ạ ố ồ ể nhánh lành. Các lo i vi  ng thông ki u này g m Marathon, Ultraflow 1.5F

ớ ầ   (EV3, California,  USA), Sonic 1.2F  (Balt, Montmorency,  Pháp)  v i  ph n

ể ẩ ứ ề ể ố ố ầ đ u vi  ng thông m m và thân c ng đ  có th  đ y đi trong lòng  ng thông

ẫ ườ d n đ ng.

ộ ả ế ữ ủ ạ ố ố M t c i ti n n a c a vi  ng thông nút m ch là vi  ng thông có bóng

ở ầ ố đ u (Scepter, Microvention, USA) trong đó, lòng vi  ng thông có hai kênh,

ấ ắ ể ơ ể ơ ệ ạ ộ ộ ơ   m t kênh đ  b m bóng và m t kênh đ  b m ch t t c m ch. Vi c b m

ở ầ ờ ở ẽ ắ ạ ạ ố ố bóng đ u vi  ng thông s  giúp t c m ch t m th i ạ   ộ  cu ng đ ng m ch

ư ượ ữ ấ ạ ớ ộ nuôi, nh t là nh ng đ ng m ch nuôi có l u l ả ng dòng ch y quá l n d ễ

ạ ắ ạ ị ượ ủ ể ạ gây trôi dung d ch t c m ch vào tĩnh m ch. Nh ố   c đi m c a lo i vi  ng

ướ ớ ứ ể thông này là kích th c l n và c ng nên không th  đi vào quá sâu trong

ị ạ ấ ạ ậ ạ ằ m ch d  d ng, nh t là các m ch quá ngo n ngoèo, vì v y nó ít đ ượ ử  c s

ệ ố ộ ộ ụ d ng r ng rãi m t cách có h  th ng.

ứ ầ ố ố Cu i cùng là vi  ng thông có đ u đ t, Apollo (EV3, CA, USA). Đây

ế ề ể ộ ộ ộ ị ạ   có   th   nói   là   m t   ti n   b   mang   tính   đ t   phá   trong   đi u   tr   nút   m ch

ướ ệ ơ ế ắ ạ ượ DDĐTMN. Tr ị c đây, vi c b m dung d ch t c m ch n u trào ng c dài và

ố ậ ệ ắ ấ ễ ạ ờ ơ ố th i gian b m lâu r t d  dính vi  ng thông vào kh i v t li u t c m ch.

ợ ỗ ơ ờ ượ ể Chính n i “lo s ” này làm cho th i gian b m không đ c kéo dài, th  tích

ế ắ ạ ạ ả ị ưở ề ệ ơ dung d ch t c m ch b m vào h n ch …  nh h ế ng nhi u đ n hi u qu ả

ứ ề ặ ầ ạ ố ớ ộ ị đi u tr . V i vi  ng thông đ u đ t, m t đo n dài 1.5 cm ho c 3 cm có th ể

43

ổ ị ạ ắ ạ ớ ị ạ ứ đ t đo n và ở ạ  l i trong d  d ng cùng v i dung d ch t c m ch n u l ế ượ   ng

ắ ượ ủ ứ ế ạ ị ạ keo t c m ch trào ng c đ  dài đ n v  trí đ t đo n theo thi ế ế ừ ướ   c. t k  t tr

Ư ể ủ ề ạ ầ ầ ố ướ u đi m c a lo i vi  ng thông này là ph n đ u m m, kích th ỏ   c nh ,

ấ ễ ồ ứ ầ ổ ị ạ ả ph n thân c ng nên r t d  lu n vào ề  d  d ng theo chi u dòng ch y kèm

ấ ắ ể ể ệ ạ ơ ượ theo là vi c b m ch t t c m ch có th  đ  trào ng c mà không lo dính vi

ố ự ạ ầ ố ọ ệ ng thông. Lo i vi  ng thông này hi n nay là l a ch n hàng đ u cho can

ệ ạ thi p nút m ch DDĐTMN.

ề ố ẫ ườ ứ ụ ủ ẫ ườ V   ng thông d n đ ng,  ng d ng c a ông thông d n đ ế   ng ti p

ả ủ ệ ề ẫ ố ị ườ ậ c n xa giúp tăng hi u qu  c a đi u tr . Các  ng thông d n đ ng này có

ủ ữ ủ ế ể ạ ạ ạ ộ ộ   th  vào đ n đo n M1 – M2 c a đ ng m ch não gi a, đo n P2 c a đ ng

ủ ộ ế ặ ạ ạ ạ ướ m ch não sau ho c vào đ n đo n A2 c a đ ng m ch não tr ụ c. M c đích

ồ ố ệ ẫ ườ ể ộ ố ủ c a vi c lu n  ng thông d n đ ạ   ề ng đi xa đ  nút nhi u cu ng đ ng m ch

ộ ổ ị ạ ệ ồ ố nuôi cho m t ề   ả  d  d ng mà tránh cho vi c ph i lu n vi  ng thông quá nhi u

ị ạ ủ ữ ấ ằ ạ ạ ầ l n, nh t là nh ng d  d ng m ch ngo n ngoèo và các góc c a m ch máu

ậ Ố ế ẫ ườ ườ ườ khó   ti p   c n.   ng   thông   d n   đ ng   th ng   có   đ ng   kính   trong   lòng

ả ở ớ   kho ng 0.041” tr  lên (4 MAX DDC, Prenumbra; DAC 044 Stryker…). V i

ướ ể ễ ụ ệ ẫ ố kích th ạ   c này, vi  ng thông v n có th  d  dàng đi qua mà vi c ch p m ch

ể ế ể ẫ ườ ệ ki m tra trong qua trình can thi p v n có th  ti n hành bình th ng.

ế ượ ườ ạ 1.3.3.2. Chi n l c nút đ ng tĩnh m ch

ườ ộ ườ ề ạ Nút m ch đ ạ ng đ ng m ch là con đ ố ng truy n th ng vì nó xuôi

ễ ế ậ ễ ể ự ề ả ậ   theo chi u dòng ch y, d  ti p c n vào nidus và d  ki m soát s  lan tràn v t

ế ậ ệ ắ ệ ạ ạ ườ ẫ ư li u t c m ch vào tĩnh m ch d n l u. Tuy nhiên, vi c ti p c n đ ng tĩnh

ặ ạ ở ộ ố ể ế ậ ố ượ m ch đ t ra m t s  tình hu ng: 1) khi không th  ti p c n đ c đ ườ   ng

ạ ấ ạ ạ ượ ộ ộ đ ng m ch do c u trúc đ ng m ch nuôi d ng “răng l ầ   c”; 2) khi mà c n

44

ố ợ ớ ườ ạ ộ ỏ ổ ị ạ ph i h p v i nút đ ể ắ ng đ ng m ch đ  t c kh i hoàn toàn d  d ng ở

ộ ầ ạ Ở ả ườ ề ầ ả ắ ợ cùng m t l n nút m ch. c  hai tr ng h p đ u c n ph i nút t c hoàn

ổ ị ạ ớ ườ ư ứ ấ ắ ợ toàn d  d ng nh ng v i tr ạ   ng h p th  nh t, sau khi nút t c tĩnh m ch

ế ừ ấ ắ ủ ổ ị ạ ạ ẽ ẫ ư d n l u, ch t t c m ch s  lan  đ n t ng khoang c a d  d ng và trào

ượ ộ ườ ứ ắ ợ ng ạ c vào đ ng m ch nuôi. Còn tr ng h p th  hai, sau khi nút t c tĩnh

ẫ ư ạ ườ ấ ắ ạ ằ ườ m ch  d n  l u  (th ơ ng  là  b ng  coil),  b m  ch t  t c  m ch  đ ộ   ng   đ ng

ẽ ễ ủ ổ ị ạ ạ ố m ch s  d  dàng lan vào các khoang c a ộ    d  d ng và vào các cu ng đ ng

ể ắ ạ ổ ị ạ m ch nuôi khác đ  t c hoàn toàn d  d ng.

ể ạ ườ ồ ừ ắ ạ ề Quan đi m v  nút m ch đ ng tĩnh m ch b t ngu n t ậ  suy lu n: nút

ổ ị ạ ủ ổ ị ạ ắ ộ ắ t c hoàn toàn d  d ng là khi t c toàn b  các khoang c a ắ    d  d ng và t c

ẫ ư ẫ ư ế ắ ấ ắ ẽ ạ ạ ạ tĩnh m ch d n l u nên n u t c tĩnh m ch d n l u, ch t t c m ch s  lan

ượ ổ ị ạ ệ ạ ộ ườ ng c vào d  d ng và vào đ ng m ch nuôi. Can thi p đ ạ   ng tĩnh m ch

ụ ể ệ ế ầ ộ không th  áp d ng cho toàn b  các ca b nh tuy nhiên c n nghĩ đ n đ ườ   ng

ủ ổ ị ạ ệ ề ả ạ ộ đ ng m ch khi tho  mãn các đi u ki n sau đây c a d  d ng: ổ ị ạ    d  d ng

ướ ỏ ườ ế ậ ườ ộ kích th c nh , không có đ ng ti p c n an toàn theo đ ạ   ng đ ng m ch,

ẫ ư ạ ộ có m t tĩnh m ch d n l u [64].

ườ ượ ầ ở ạ Nút m ch đ ạ ng tĩnh m ch đã đ c báo cáo đ u tiên b i Nguyen

ớ ố ượ ở Thanh và cs [65] năm 2010 sau đó b i Kessler và cs [66] v i s  l ệ   ng b nh

ế ầ ạ ậ ơ nhân đông h n. G n đây, Dinark V. và cs [67] nút m ch ti p c n đ ườ   ng

ụ ạ ừ ầ ể ắ ị ạ ệ ả ớ tĩnh m ch v i m c đích t đ u đ  t c hoàn toàn d  d ng có hi u qu  cao

ể ở ộ ỉ ị ổ ị ạ ằ và an toàn và có th  m  r ng ch  đ nh cho d  d ng n m nông. Tuy nhiên

ầ ấ ể ế ị ẫ ẽ ề ậ ặ ồ ỉ ị ch  đ nh đi u tr  v n c n r t ch t ch  bao g m: không th  ti p c n đ ượ   c

ườ ộ ổ ươ ạ ị ậ ẫ ợ ớ đ ạ ng đ ng m ch, t n th ng không phù h p v i ph u thu t hay x  tr , có

ẫ ư ậ ợ ạ ễ ế ậ ạ ộ tĩnh m ch d n l u thu n l i (m t tĩnh m ch, d  ti p c n), kích th ướ ổ ị  c d

45

ể ế ậ ủ ộ ể ặ ồ ạ ạ d ng < 3cm. Đ c đi m c a đ ng m ch nuôi không th  ti p c n g m: phân

ượ ẹ ạ ằ ộ nhánh hình răng l c (en passage feeding), đ ng m ch h p, ngo n ngoèo

ậ ả ề ầ ả ạ ề ỹ [67]. Đáng chú ý v  k  thu t, các tác gi đ u đi qua tĩnh m ch c nh, đ u vi

ố ế ổ ị ạ ố ắ ế ạ ồ ộ ng thông đi vào tĩnh m ch đ n ạ    d  d ng và c  g ng lu n đ n đ ng m ch

ể ạ ộ ơ ắ ạ ằ ơ ọ ố ơ   nuôi. Khi b m t c m ch b ng keo sinh h c, t c đ  b m có th  m nh h n

ườ ộ ườ ượ ơ b m đ ạ ng đ ng m ch thông th ng và cho phép trào ng ấ ắ   c ch t t c

ầ ạ ố Ở ố ủ ệ m ch quá 3 cm quanh đ u vi  ng thông. ố    cu i c a thì can thi p, vi  ng

ượ ắ ạ ẹ ể ả thông đ c kéo căng nh  và c t t ạ i đi m vào tĩnh m ch c nh sao cho khi

ầ ướ ủ ẽ ằ ả ạ ố ố ứ đ t thì đ u d i c a vi  ng thông s  n m trong tĩnh m ch c nh. Đa s  các

ệ ầ ố báo cáo không c n dùng thêm ch ng đông sau can thi p [67, 68, 69].

ủ ụ ể ặ 1.3.4. Đ c đi m tác d ng c a PHIL

ự ự ở ộ ừ ầ ể ề ạ ị Đi u tr  nút m ch DDĐTMN th c s  phát tri n n  r  t ữ    đ u nh ng

ế ệ ớ ậ ệ ạ ạ ộ ố năm 2000 khi m t lo t các v t li u nút m ch và vi  ng thông th  h  m i ra

ậ ệ ử ụ ạ ớ   ờ đ i. V t li u nút m ch s  d ng ethylene – vinyl alcohol (EVOH) pha v i

ớ ươ ạ ượ dimethyl­sulfoxide (DMSO) v i tên th ng m i Onyx (EV3­US) đ c cho

ố ủ ở ộ ử ụ ự ả ẩ ầ   phép s  d ng b i h i qu n lý th c ph m và thu c c a Mĩ (FDA) vào đ u

ế ầ ữ ạ ị ư nh ng năm 2000 đã thay th  g n nh  hoàn toàn dung d ch nút m ch NBCA

ượ ử ụ ỷ ướ ề ậ ụ ơ ố v n đ c s  d ng trong nhi u th p k  tr ớ   ế c. Cùng c  ch  tác d ng v i

ụ ầ ờ ỵ ớ   Onyx là Squid (emboflu, Thu  Sĩ) cũng tác d ng nh  thành ph n EVOH v i

ộ ả dung môi DMSO và b t c n quang taltalum.

ộ ậ ệ ắ ờ ầ ạ ớ PHIL là m t v t li u t c m ch m i ra đ i g n đây (2014) dùng cho

ấ ắ ư ạ DDĐTMN cũng là ch t t c m ch không gây dính nh  Onyx và Squid tuy

ệ ứ ấ ầ ộ ố ể nhiên có m t s  đi m khác bi ộ   t. Th  nh t là PHIL không có thành ph n b t

ứ ẵ ấ ợ ả   ả c n quang Taltalum mà thay vào đó là h p ch t phenol có ch a s n iod c n

46

ướ ả ắ ể ộ ộ ả ử ụ ầ quang. Tr c khi s  d ng PHIL không c n ph i l c đ  tr n b t c n quang

ấ ắ ấ ắ ạ ả ạ ấ   ủ ớ v i ch t t c m ch. Ch t t c m ch c a PHIL không ph i EVOH mà là ch t

ợ ồ đ ng trùng h p polylactide­co­glycolide và polyhydroxyeth­ ylmethacrylate.

ử ụ ứ ầ ậ ộ Các nghiên c u g n đây s  d ng PHIL trên đ ng v t và trên ng ườ ệ   i b nh

ộ ố ư ử ụ ệ ấ ả ể   cho th y PHIL s  d ng an toàn và hi u qu , kèm theo m t s   u đi m

ượ ộ ơ v t tr i h n Onyx [10, 12, 13].

ự ệ ủ ướ ế ở S   khác   bi t   c a   Onyx   và   PHIL   tr c   h t ự     trên   mô   hình   th c

ơ ể ụ ủ ệ nghi m ngoài c  th . Vollherbst D.F. và cs so sánh tác d ng c a PHIL và

ạ ạ ổ ả ơ Onyx trên mô hình nidus nhân t o d ng t ong. Tác gi này b m PHIL và

ể ắ ế ấ ộ ờ Onyx vào nidus và so sánh th y đ  t c toàn b  nidus thì th i gian chi u tia

ể ắ ơ ơ ớ ủ c a PHIL ng n h n Onyx, th  tích PHIL dùng ít h n so v i Onyx [70].

ủ ợ ả ạ ơ ộ Samaniego EA. và cs b m PHIL và Squid vào đ ng m ch c nh c a l n đ ể

ủ ụ ế ấ ả ớ so sánh tác d ng c a PHIL v i Squid [11]. K t qu  cho th y PHIL có tác

ắ ạ ơ ồ ớ ờ   ụ d ng t c m ch sau 9.5 phút so v i Squid sau 19.5 phút khi b m đ ng th i

ậ ệ ắ ủ ợ ạ ả ộ ả ứ   ạ hai v t li u t c m ch vào hai đ ng m ch c nh c a l n. Ngoài ra, ph n  ng

ư ộ ị ậ ạ ạ ơ viêm quanh m ch gây ra do PHIL nh  m t d  v t trong lòng m ch ít h n so

ớ v i Squid.

ề ệ ử ụ ữ ầ ạ ộ Nh ng báo cáo đ u tiên v  vi c s  d ng PHIL trên đ ng m ch não

ố ừ ụ ng ườ ượ i đ c c ông b  t ủ    năm 2015. Naci Kocer và cs so sánh tác d ng c a

ề ệ ẫ ạ ấ   PHIL và Onyx trên các b nh nhân nút m ch DDĐTMN ti n ph u cho th y

ế ả ạ ạ ớ ỏ ỡ PHIL ch y vào đ n các m ch nh  c  2.9 micromet so v i m ch kích th ướ   c 5

ả ứ ủ ạ ở micromet c a Onyx. Ngoài ra, ph n  ng viêm quanh m ch gây b i PHIL ít

ể ệ ố ượ ằ ớ ầ ậ ạ ơ h n so v i Onyx th  hi n b ng s  l ắ   ng b ch c u t p trung quanh vùng t c

m chạ  [9].

47

ớ ố ượ ứ ỗ ớ Nghiên c u báo cáo chu i ca lâm sàng v i s  l ấ ng l n nh t trong y

ế ượ ớ ở văn (đ n năm 2018) đ c báo cáo b i Stanimir S.Sirakov và cs [12] v i 27

ượ ả ắ ạ ạ ớ ệ b nh nhân DDĐTMN đ ệ c nút m ch v i PHIL. Hi u qu  t c m ch và tính

ấ ươ ự ậ ệ ạ an toàn cho th y t ng t các v t li u nút m ch đã có trong y văn là Onyx,

ễ ả ủ ư ể ụ ắ   Squid trong khi  u đi m c a PHIL là ít gây nhi u  nh trên phim ch p c t

ư ể ạ ề   ớ l p vi tính ki m tra sau nút m ch cũng nh  trong quá trình theo dõi sau đi u

ị ệ ụ ệ ệ ạ tr  b nh nhân [12]. Hi n nay, vi c áp d ng PHIL cho nút m ch DDĐTMN

ượ ẫ v n đang đ ế ụ c ti p t c.

Ứ

ƯỚ

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN C U TRONG VÀ NGOÀI N

C

ế ớ 1.4.1. Trên th  gi i

ệ ượ ả ừ ố ế ỷ B nh lý DDĐTMN đ c mô t ư   ở  cu i th  k  19 b i Steinheil nh ng t

ươ ư ụ ệ ẩ ả ể ừ k  t ờ ủ  khi ra đ i c a các ph ạ   ng ti n ch n đoán hình  nh nh  ch p m ch

ắ ớ ớ ượ ệ Seldinger (1953) và c t l p vi tính (1971) thì b nh lý này m i đ c bi ế ế   t đ n

ự ề ể ộ ơ ươ ệ ế m t cách rõ ràng h n. Cho đ n nay, s  phát tri n v  các ph ẩ   ng ti n ch n

ể ượ ả ả đoán hình  nh có th  đ ộ   ẩ c chia làm hai nhóm: ch n đoán hình  nh đ ng

ả ẩ ả ộ ọ ồ   ẩ ọ h c và ch n đoán hình  nh tĩnh. Ch n đoán hình  nh đ ng h c bao g m

ụ ụ ụ ộ ọ ch p DSA, ch p CLVT 4D, ch p CHT đ ng h c. Nhìn chung các ph ươ   ng

ủ ế ệ ẩ ả ộ ọ ẫ   ti n ch n đoán hình  nh đ ng h c c a CLVT và CHT cho đ n nay v n

ượ ể ự ệ ố ụ ứ ệ đang đ ư c nghiên c u áp d ng, ch a th  th c hi n h  th ng.

ươ ụ ệ ấ Trong các ph ộ   ng ti n thăm dò không xâm l n thì ch p CLVT đ ng

ư ệ ể ề ạ ặ ơ ể   m ch não có  u đi m nhi u h n CHT trong vi c phân tích các đ c đi m

ạ ổ ị ạ ặ ệ ấ ứ ề ủ ấ c a c u trúc m ch trong d  d ng, đ c bi ệ t trong đi u ki n c p c u [6].

48

ồ ứ ứ ệ ộ ượ ụ Trong m t nghiên c u h i c u 125 b nh nhân DDĐTMN đ c ch p CLVT

ạ ạ ộ ạ   ộ đ ng m ch não, DSA, xung m ch TOF (máy 1.5 tesla). CLVT đ ng m ch

ụ ệ ạ ộ ớ ớ   não có đ  nh y 90% phát hi n DDĐTMN so v i ch p DSA trong khi v i

ệ ạ ạ ạ ộ xung m ch TOF trên máy 1.5 tesla đ  nh y đ t 74% phát hi n DDĐTMN.

ạ ộ ố ơ ệ Ngoài ra, CLVT đ ng m ch t t h n TOF 1.5 tesla trong phát hi n phình

ạ ủ ạ ạ ộ ộ ệ   ớ ộ đ ng m ch nuôi (90% đ  nh y so v i 31% đ  nh y c a TOF) và phát hi n

ủ ổ ị ạ ạ ộ phình trong nidus c a ớ  d  d ng (83% so v i 0% đ  nh y) [3].

ề ề ớ ượ ạ ị ớ V  đi u tr  nút m ch v i PHIL, do PHIL m i đ ử ụ   c cho phép s  d ng

ứ ướ ố ườ ở ỹ ừ  M  t năm 2016 nên các nghiên c u tr c năm 2016 công b  th ng là

ứ ậ ặ ộ các nghiên c u trên mô hình ho c trên đ ng v t [10, 11]. Sau khi đ ượ ơ  c c

ượ ố ủ ự ệ ẩ ỹ ườ quan d c ph m và thu c c a M  cho phép th c hi n trên ng i năm 2016,

ộ ố ề ở ứ ệ ạ m t s  báo cáo v  PHIL ộ  các b nh nhân thông đ ng m ch màng c ng,

ệ ế ấ ả DDĐTMN cho th y tính an toàn và hi u qu  cao [12, 71]. Cho đ n nay,

ư ượ ố ớ ố ượ ứ ộ chúng tôi ch a tìm đ c m t nghiên c u nào đã công b  v i s  l ớ   ng l n

ứ ụ ệ   b nh nhân, tuy nhiên các nghiên c u áp d ng PHIl trong nút DDĐTMN đang

ượ ớ ỡ ẫ ớ ở ộ ố ế ở ỹ đ c ti n hành v i c  m u l n m t s  trung tâm châu Âu, M  đang

ượ ứ ụ ế ệ ớ ộ đ ả ủ   c ti n hành v i m c đích đánh giá m c đ  an toàn và hi u qu  c a

ộ ộ ồ ơ ộ PHIL trên m t c ng đ ng r ng h n.

ứ 1.4.2. Tình hình nghiên c u trong n ướ c

ề ệ ẩ ươ ụ ố V  ch n đoán b nh, n ăm 1997, ph ạ ng pháp ch p m ch s  hóa xóa

ượ ạ ệ ờ ủ ự ệ ạ ề n n đ ụ c áp d ng t i b nh vi n B ch Mai và sau đó là s  ra đ i c a máy

ụ ạ ướ ộ ị ạ ẩ ộ ch p CLVT đa dãy đã t o ra b c đ t phá trong ch n đoán d  d ng đ ng tĩnh

ạ ể ủ ệ m ch não ở ướ  n c ta. Cùng ớ ự   v i s  phát tri n c a công ngh  là các công trình

ủ ị ạ ủ ứ ề ả ạ ộ nghiên c u sâu v  lâm sàng, hình  nh c a d  d ng đ ng tĩnh m ch não c a D ư

49

ứ ế ứ ạ ồ Đ c Chi n, Lê Văn Thính (2003 ứ   ), Phan Văn Đ c (2005), Ph m H ng Đ c

(2008)…[23, 72, 73, 74].

ề ề ị ừ ụ ụ ạ ờ V  đi u tr , t khi ra đ i ch p m ch não và ch p CLVT ở ướ  n c ta,

ớ ắ ầ ề ể ệ ồ ị vi c đi u tr  DDĐTMN m i b t đ u phát tri n. Năm 1998, Lê H ng Nhân

ự ế ả ẫ ậ ộ ườ ợ và c ng s  báo cáo k t qu  ph u thu t cho 43 tr ng h p DDĐTMN trên

ệ ệ ứ ồ ề ạ ệ l u t i b nh vi n Vi ế   t Đ c [75]. Năm 2009, Lê H ng Nhân báo cáo k t

ứ ệ ế ả ả ả ổ qu  nghiên c u sau m  cho 84 b nh nhân cũng đã cho k t qu  kh  quan

ế ổ ị ạ ị ằ ề ệ ả ấ ề 82,5% (c i thi n v  lâm sàng và l y h t d  d ng) [76]. Đi u tr  b ng can

ệ ạ ượ ự ầ ừ ầ ộ thi p n i m ch đ ệ c th c hi n đ u tiên ở ướ  n c ta năm t đ u năm 2000

ạ ệ ư ứ ủ ế ệ ạ ầ t i b nh vi n B ch Mai. Báo cáo đ u tiên c a các D  Đ c Chi n nghiên

ệ ằ ỷ ệ ắ ứ c u 35 b nh nhân nút DDĐTMN b ng histoacryl có t t c hoàn toàn l ổ ị   d

ự ứ ạ ộ ộ ạ   ồ ạ d ng 14% (n=5) [74]. Sau đó Ph m H ng Đ c và c ng s  báo cáo m t lo t

ư ế ứ ể ề ạ ả ạ   các nghiên c u v  nút m ch DDĐTMN, đi n hình nh  k t qu  nút m ch

ệ ỏ cho 150 b nh nhân th y t ấ ỷ ệ ắ  l t c kh i hoàn toàn là 29% (44/150) [77]. Cũng

ả ế ố ậ ượ ắ theo tác gi này nh n xét, các y u t tiên l ng nút t c hoàn toàn ổ ị ạ    d  d ng

ổ ị ạ ướ ỏ ướ ạ ố ộ là: d  d ng có kích th c nh  d i 3cm, có < 3 cu ng đ ng m ch nuôi, vi

ố ể ổ ị ạ ớ ng thông có th  vào sát d  d ng và t ỷ ệ  l ợ    pha Histoacryl v i Lipiodol h p

ủ ổ ị ạ ể ặ lý theo đ c đi m c a d  d ng [23, 77].

ướ ượ ử ụ ừ Ở n c ta, Onyx đ c s  d ng t ệ  năm 2005 cho b nh lý DDĐTMN

ộ ố ệ ứ ộ ạ và m t s  b nh nhân thông đ ng m ch – màng c ng (FD). Năm 2010, báo

ề ử ụ ự ư ủ ệ ầ ộ cáo đ u tiên v  s  d ng Onyx c a Vũ Đăng L u và c ng s  cho b nh lý

ứ ế ệ ạ ộ thông đ ng m ch – màng c ng trên 15 b nh nhân [78]. Đánh giá k t qu ả

ị ướ ề ầ ạ ệ ề ử ụ đi u tr  b c đ u t i Vi ệ   t Nam v  s  d ng Onyx vào năm 2014 cho b nh

ứ ế ạ ả ạ ồ lý DDĐTMN, Ph m H ng Đ c và cs báo cáo k t qu  nút m ch DDĐTMN

50

ư ệ ỡ ỡ ộ ằ b ng Onyx cho 40 b nh nhân thu c nhóm v  và ch a v  [79]. Năm 2017,

ố ị ạ ữ ề ễ ế ộ ị ả ủ Nguy n H u An đánh giá k t qu  c a đi u tr  kh i d  d ng đ ng tĩnh

ề ệ ặ ạ ẫ ạ ằ ỡ ơ m ch não v  ho c nguy c  cao b ng nút m ch ti n ph u [80]. Hi n nay,

ệ ậ ẽ ớ ư ụ ệ ậ ạ ộ ặ vi c c p nh t liên t c và giao l u ch t ch  v i các h i can thi p m ch não

ế ớ ụ ự ứ trên th  gi ữ   i và trong khu v c… đã giúp cho  ng d ng nhanh chóng nh ng

ậ ệ ế ớ ậ ấ ớ ệ ấ ỹ k  thu t và v t li u m i nh t trên th  gi i vào Vi ệ   t Nam. PHIL xu t hi n

ị ườ ế ớ ừ ặ ở ồ ờ ệ trên th  tr ng th  gi i t năm 2014 thì cũng đ ng th i có m t Vi t Nam

ậ ệ ắ ử ụ ệ ạ ố ớ   vào cu i năm 2014. Hi n nay, sau 5 năm s  d ng v t li u t c m ch m i

ậ ệ ụ ứ ư ở ệ PHIL ch a có nghiên c u nào áp d ng v t li u này Vi t Nam.

ề ệ ỉ ị ị ở ệ ầ Ngoài ra, vi c ch  đ nh đi u tr  DDĐTMN Vi t Nam g n đây cũng

ổ ừ ự ứ ượ ị ỉ đã có s  thay đ i t khi nghiên c u ARUBA (2014) đ ố c công b . Ch  đ nh

ị ủ ế ề ơ ỡ ị ạ ữ ạ ặ ỡ đi u tr  ch  y u n h ng d  d ng m ch đã v  ho c nguy c  v  cao thay vì

ổ ị ạ ư ướ ế ợ ệ ữ nh ng ớ  d  d ng l n nh  tr c kia. Vi c k t h p các chuyên khoa trong

ổ ế ề ầ ặ ơ ị ệ ị đi u tr  DDĐTMN g n đây cũng ph  bi n h n, đ c bi ề t là đi u tr  nút

ề ế ữ ề ẫ ạ ễ m ch ti n ph u. Năm 2017, Nguy n H u An và cs báo cáo v  k t qu ả

ệ ề ậ ạ ẫ ợ ố ớ ị đi u   tr   ph i   h p   nút   m ch   v i   ph u   thu t   cho   nhóm   b nh   nhân

ả ắ ư ỡ ỏ ổ ị ạ ỡ ế DDĐTMN đã v  và ch a v  k t qu  t c kh i hoàn toàn ằ    d  d ng b ng

ố ợ ươ ứ ể ằ ph i h p hai ph ng pháp là 97% [80]. Nghiên c u này nh m tìm hi u các

ề ề ệ ỏ ỉ ị ị ị câu h i hi n nay trong đi u tr  DDĐTMN: ch  đ nh đi u tr  khi nào? Khi

ạ ạ ầ ổ ơ nào nút m ch? Khi nào m  đ n thu n? khi nào ph i h p ớ   ố ợ   nút m ch v i

ế ượ ủ ậ ẫ ạ ề ph u thu t? vai trò c a nút m ch trong chi n l ị c đi u tr  DDDD?

51

ƯƠ

CH

NG 2

Ố ƯỢ

ƯƠ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP

Ố ƯỢ

Ứ

2.1. Đ I T

NG NGHIÊN C U

ỡ ượ ệ ố ụ ộ T ngổ  s  68 b nh nhân DDĐTMN v , đ ạ   c ch p CLVT đ ng m ch

ụ ệ ượ ề ạ ị não và ch p DSA. Các b nh nhân đ ớ   ệ c đi u tr  can thi p nút m ch v i

ạ ệ ạ ọ ệ ệ ệ ạ ộ PHIL t ờ   i b nh vi n B ch Mai và b nh vi n Đ i h c Y Hà N i trong th i

ừ ẩ ự ế ọ gian t ệ   ớ ủ  tháng 6.2017 đ n tháng 1.2020 v i đ  các tiêu chu n l a ch n b nh

nhân.

ọ ệ ẩ 2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh nhân

ụ ẩ ẩ ạ ả ­ Tiêu chu n ch n đoán: có hình  nh DDĐTMN trên ch p m ch s ố

hoá xoá n n. ề

ẩ ẩ ả ỡ ả   ­ Tiêu chu n ch n đoán ch y máu do v  DDĐTMN:  có hình  nh

ụ ụ ả ạ   ả ch y máu não trên ch p CLVT; hình  nh DDĐTMN trên phim ch p m ch

ề ố s  hoá xoá n n.

ẩ ẩ ổ ị ạ ạ ộ ­ Tiêu chu n ch n đoán d  d ng đ ng tĩnh m ch não đã v : đ ỡ ượ   c

ẩ ủ ồ ị ế   xác đ nh theo tiêu chu n c a Atkinson RP. và cs [81] bao g m: vùng khuy t

ả ặ   nhu mô não kèm hình  nh thoái hoá hemosiderin trên xung T2*W và/ho c:

ế ỏ ướ ỏ ả hình  nh vùng khuy t v ­ d i v  nhu mô não.

­

ẩ ạ ấ ả ệ ậ ệ Tiêu chu n v t li u nút m ch: t t c  các b nh nhân DDĐTMN đ ượ   c

ạ ằ nút m ch b ng PHIL

­ B nh nhân và/ho c ng

ệ ặ ườ ứ ồ i nhà đ ng ý tham gia vào nghiên c u và ký

ả ế vào b n cam k t

ẩ ạ ừ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr

52

ệ ả ạ ị ạ   ­ B nh nhân ch y máu não do nguyên nhân khác: phình m ch, d  d ng

ị ạ ứ ạ ạ ộ ạ tĩnh m ch Galen, d  d ng tĩnh m ch, rò đ ng m ch màng c ng.

ệ ệ ậ ­ B nh nhân có thai, b nh nhân suy th n

ị ạ ể ạ ạ ộ ướ ­ D  d ng đ ng tĩnh m ch não không th  nút m ch: kích th c quá

ả ạ ạ ộ ố ớ l n, lan to ; không có cu ng đ ng m ch nuôi chính; có nhánh m ch lành

ừ ổ ị ạ tách ra t d  d ng…

ị ạ ề ệ ặ ộ ị ­ B nh nhân đã ho c đang trong quá trình đi u tr  d  d ng đ ng tĩnh

ằ ạ ạ ị m ch não b ng x  tr

ệ ượ ậ ệ ắ ằ ạ ạ ­ B nh nhân đã đ c nút m ch b ng v t li u t c m ch khác.

ấ ỳ ể ả ệ ưở ế ­ B nh nhân có b t k  lý do nào có th   nh h ệ ng đ n vi c theo dõi

ề ừ ố ứ ị ệ sau đi u tr , b nh nhân t ch i tham gia vào nghiên c u.

ạ ỉ ị 2.1.3. Ch  đ nh nút m ch

ấ ứ ạ ộ ạ ả ổ ị ạ ể ­ Nút m ch c p c u: nút các đi m ch y máu ho t đ ng trong d  d ng đ ể

ầ c m máu.

ị ệ ể ổ ị ạ ề ạ ị ổ ị ạ ­ Nút m ch đi u tr  tri d  d ng: khi v  trí t đ ằ    d  d ng n m sâu, kích

ướ ạ ỏ ố ố th ộ c nh  (<3cm), có ít cu ng đ ng m ch nuôi (1, 2 cu ng).

ẫ ạ ổ ị ạ ướ ề ­ Nút m ch ti n ph u: khi d  d ng có kích th c trung bình (3­6cm) có

ằ ạ ẫ ậ ộ ố ơ cu ng đ ng m ch nuôi n m sâu, ph u thu t nguy c  cao.

ứ ệ ạ ả ổ ị ạ ướ ớ ­ Nút m ch gi m tri u ch ng: khi d  d ng kích th ố   ề c l n, nhi u cu ng

ạ ả ố ờ ả ồ ộ đ ng m ch nuôi, phân b  lan to  đ ng th i có các hình  nh sau: có gi ả

ổ ị ạ ự ế ạ ộ ồ phình trong d  d ng, có lu ng thông tr c ti p đ ng tĩnh m ch bên trong ổ

ạ ớ ượ ạ ỏ ị ạ d  d ng gây giãn l n tĩnh m ch và trào ng c vào các tĩnh m ch v .

ƯƠ

Ứ

2.2. PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ế ế ứ 2.2.1. Thi t k  nghiên c u

ứ ứ ệ ố ­ Nghiên c u can thi p lâm sàng không đ i ch ng, đa trung tâm, có

theo dõi d c.ọ

53

ị ạ ệ ệ ạ ằ ộ ­ Bi n pháp can thi p: nút d  d ng đ ng tĩnh m ch não b ng PHIL

ỡ ẫ ứ 2.2.2. C  m u nghiên c u

ứ ứ ế ả ợ ố ắ   ­ Nghiên c u không có nhóm đ i ch ng, k t qu  mong đ i là nút t c

ổ ị ạ ắ ố ổ ị ạ ượ hoàn toàn ặ  d  d ng ho c nút t c t i đa ể ệ  d  d ng đ  b nh nhân đ ề   c đi u

ố ợ ị ươ tr  ph i h p các ph ng pháp khác.

ế ệ ế ệ ặ ỉ ­ Vì DDĐTMN là b nh hi m g p, trong đó ch  tính đ n b nh nhân đã

ấ ả ứ ấ ẫ ấ ỡ ị ạ v  d  d ng nên chúng tôi l y m u nghiên c u không xác xu t. T t c  các

ử ụ ề ạ ỡ ị ị ỉ ậ ệ   ệ b nh nhân DDĐTMN v  có ch  đ nh đi u tr  nút m ch và s  d ng v t li u

ề ượ ạ ả ứ ắ t c m ch PHIL đ u đ c gi i thích tham gia vào nghiên c u.

ươ ứ ệ ạ 2.2.3. Ph ng ti n nghiên c u và quy trình nút m ch

ươ ứ ệ 2.2.3.1. Ph ng ti n nghiên c u

ụ ắ ớ ­ Máy ch p c t l p vi tính 128 dãy, Definition Edge ủ c a hãng Siemens

ụ ắ ớ và máy ch p c t l p 128 dãy GE Healthcare Optima CT660.

ủ ụ ề ệ ạ ố ộ ­ Máy ch p m ch s  hoá xoá n n m t bình di n c a hãng Philipps

Allura Xper FD 20.

ơ ả ụ ụ ệ ầ ­ D ng c  can thi p th n kinh c  b n:

+ D ng c  m  đ

ụ ở ườ ụ ạ ạ ỡ ộ ng vào đ ng m ch đùi (sheath m ch đùi c  6F)

+

Ố ẫ ườ ng thông d n đ ng 6F (Chaperon, Microvention, USA; Neuron,

Prenumbra, USA; guiding soft tip, Boston, USA).

+

Ố ụ ạ ng thông ch p m ch 5Fr (Veterbal; JB2, Mani…)

ụ ụ ậ ỹ ệ ­ D ng c  can thi p k  thu t cao:

+ Vi  ng th ng: Apollo 1.5 Fr v i đ u tách r i dài 1.5 cm và 3 cm

ớ ầ ố ố ờ

ớ ầ ờ ố (EV3, USA). Vi  ng thông Sonic 1.2Fr v i đ u tách r i 1.5 cm

ứ ầ ố (Balt, France). Vi  ng thông 1.5Fr không có đ u đ t: Marathon,

Ultraflow (EV 3, USA).

54

+ Vi dây d n: Mirage 0.008"

ẫ (Ev3, Mĩ); Hybrid 0.007’’ (Balt, France).

+ V t li u nút m ch: PHIL đ

ậ ệ ạ ượ ự ộ ố ẵ ơ c đ ng s n trong m t  ng b m 1 ml

ớ ồ ộ ể ự   (hình 2.1) v i các n ng đ  khác nhau là 25%, 30% và 35% đ  l a

ạ ư ượ ọ ạ ồ ả ch n cho các lo i l u l ng dòng ch y khác nhau. Lo i n ng đ ộ

ự ế ạ ạ ộ 30% và 35% dùng bít các lo i rò tr c ti p đ ng tĩnh m ch. Trong

ứ ủ ộ ệ nghiên c u c a chúng tôi toàn b  b nh nhân dùng PHIL 25%.

ự ẵ ử ộ Hình 2.1. PHIL đ ng trong m t xi lanh 1 ml đã có s n phân t iod

ả ắ ộ ướ ả c n quang không ph i l c tr n tr c khi dùng

(ngu n https://slideplayer.com/slide/7070291/)

ướ ệ ồ ướ ế 2.2.3.2. Các b c ti n hành tr c can thi p

ệ ượ ắ ớ ụ ố ­ B nh nhân đ ả   c ch p c t l p vi tính đa dãy có tiêm thu c c n

ự ệ ạ ạ quang, d ng hình m ch máu 3D, tái t o đa bình di n MPR (multiplanar

projection reconstruction).

ạ ị ỉ ượ ở ộ ồ ế ị ­ Ch  đ nh nút m ch đ ủ   c quy t đ nh b i h i đ ng chuyên môn c a

ệ ẩ ổ ộ ệ b nh vi n thông qua bu i h i ch n đa chuyên khoa.

ệ ườ ượ ả ủ ề ợ ­ B nh nhân và ng i nhà đ c gi ầ i thích đ y đ  v  l i ích, nguy c ơ

ị ồ ứ ề ề ạ ị ủ c a đi u tr ; đ ng ý đi u tr  nút m ch và tham gia vào nghiên c u.

55

ườ ỡ ổ ị ạ ả ị ỉ ữ ­ Nh ng tr ợ ng h p v d  d ng ch y máu không có ch  đ nh can

ể ệ ầ ờ ố ụ thi p ngay chúng tôi ch  sau 1­3 tu n đ  kh i máu t tiêu đi và phù não

ạ ấ ả ổ ị ạ ị ượ gi m, các c u trúc m ch trong d  d ng không b  chèn ép đ c b c l ộ ộ    rõ

ề ơ h n giúp đi u tr  tri ị ệ ể t đ .

ọ ạ ụ ắ ớ 2.2.3.3. Quy trình ch p c t l p vi tính s  m ch não

ứ ề ệ ộ ượ ụ ắ ớ Toàn b  các b nh nhân nghiên c u đ u đ c ch p c t l p vi tính s ọ

ạ ướ ộ ố ệ ệ ượ m ch não tr c can thi p. M t s  b nh nhân đ ụ ắ ớ ọ ạ   c ch p c t l p s  m ch

ấ ả ụ ệ ạ ộ não trong quá trình theo dõi. T t c  các b nh nhân ch p đ ng m ch não

ượ ụ ự ệ đ ệ   c th c hi n trên máy ch p 128 dãy, Definition Edge (Trung tâm đi n

ặ ạ quang B ch Mai) ho c máy CLVT 128 dãy GE Healthcare Optima CT660

ạ ọ ư ệ ệ ộ (b nh vi n Đ i h c Y Hà N i) theo quy trình nh  sau:

ướ ộ ọ ố ừ ụ ­ Ch p tr ụ c tiêm thu c: ch p toàn b  s  não t ế  C4 đ n h t x ế ươ   ng

ớ ộ ắ ạ ỉ đ nh v i đ  dày lát c t 3 mm, tái t o 0.625 mm.

ặ ạ ụ ạ ướ ớ ị ộ ­ Ch p thì đ ng m ch: l p l ư i nh  thì tr ố c tiêm thu c v i v  trí

ớ ố ụ ổ ồ ộ ơ   ệ b nh nhân không thay đ i. Ch p qua kim lu n 18 Gauge v i t c đ  b m

ể ả ặ ố ượ ổ thu c c n quang 4 ml/giây trên t ng th  tích 1 ml/kg cân n ng đ ơ   c b m

ố ả ằ ổ ướ ế ộ ụ ố đu i thu c c n quang b ng 30 ml n c mu i. Ch  đ  ch p bolus track đ ể

ỷ ọ ạ ủ ả ạ ố ộ vòng  đo t tr ng t ớ ổ   i  g c c a  đ ng m ch c nh trong cùng bên v i t n

ươ ố ả ử ụ ớ ượ th ng. Thu c c n quang s  d ng v i hàm l ng 350 mg iod/ml (Xenetix

ặ 350 Guerbet – Pháp ho c Omipaque, GE health care, Mĩ).

ớ ộ ự ụ ệ ạ ắ ạ ỏ   ­ Ch p thì tĩnh m ch: th c hi n v i đ  dày lát c t và tái t o m ng

ự ấ ừ ề ọ ế ươ ư ế ạ ộ ươ t ng t thì đ ng m ch nh ng l y t n n s  lên đ n h t x ỉ ng đ nh

­ Hình  nh ch p CLVT tr

ụ ả ướ ể ạ ộ c tiêm và thì đ ng m ch dùng đ  xoá

ươ ề ằ ầ ả ế ả ướ x ng b ng ph n m m máy tính. Phiên gi i k t qu  theo các h ạ   ng tái t o

ủ ổ ị ạ ể ể ặ ạ ấ MPR đ  phân tích đ c đi m c u trúc m ch c a d  d ng.

2.2.3.4. Quy trình nút m ch ạ

56

ệ ượ ạ ặ ầ ỗ ­ B nh nhân đ c gây tê t i ch  ho c dùng thêm an th n. Tr ườ   ng

ứ ệ ạ ấ ả ợ h p nút m ch c p c u trên b nh nhân có ch y máu não thì gây mê toàn

thân.

­ Quy trình nút m ch: ạ

ế ượ Huy t áp tâm thu đ c gi ữ ứ ướ  m c d i 110 mmHg

ậ ế ỹ ệ ệ ở ỹ K  thu t ti n hành b i hai bác s  đi n quang can thi p

ặ ố ẫ ườ ạ ộ Đ t  ng thông d n đ ng (guiding catheter) vào lòng đ ng m ch có

ố ổ ị ạ Ố ượ ố ớ ệ ố ự ề cu ng nuôi d  d ng.  ng thông đ c n i v i h  th ng truy n áp l c liên

ớ ỷ ệ ẵ ủ ố ầ ơ ị ụ t c có pha s n Heparin v i t l ẫ    2500 đ n v /lít. Đ u c a  ng thông d n

ườ ượ ư ể ấ ạ ả ộ đ ng đ c đ a lên cao nh t có th  trong lòng đ ng m ch c nh trong

ặ ố ố ứ ố ị ho c đ t s ng ch a cu ng nuôi đ nh nút.

ủ ố ẫ ồ ố ườ ể Lu n vi  ng thông trong lòng c a  ng thông d n đ ng đ  đi vào ổ

ả ằ ở ị ầ ố ươ ạ ộ ị ạ d  d ng, đ u vi  ng thông ph i n m v  trí thông th ng đ ng m ch ­ tĩnh

ể ạ ẫ ố ờ ỏ m ch (nidus). Vi  ng thông di chuy n nh  dây d n siêu nh  Mirage 0.008"

ể ặ ồ ố ẫ   ho c Hybrid 0.007”. Trong quá trình lu n vi  ng thông có th  rút dây d n

ể ề ố ố ầ vào trong lòng vi  ng thông đ  cho đ u vi  ng thông trôi theo chi u dòng

ả ườ ả ổ ị ạ ẽ ấ ố ộ ch y. Thông th ng, dòng ch y đi vào ậ    d  d ng t c đ  cao s  r t thu n

ề ướ ế ầ ớ ỹ ệ ợ ể ẩ l ố i đ  đ y có đ u vi  ng thông ti n v  tr ồ   ậ c. V i k  thu t này vi c lu n

ề ầ ố ấ   ố vi  ng thông là khá an toàn vì đ u vi  ng thông m m không gây sang ch n

ạ ổ ị ạ ế ầ ẫ ồ ố cho thành m ch hay d  d ng. Lu n vi  ng thông c n đ n dây d n trong

ườ ầ ạ ợ ỏ tr ấ   ặ ng h p c n đi vào nhánh nh  ho c đi vào nhánh m ch có góc g p

ậ ả ề không thu n chi u dòng ch y.

ủ ầ ố ị ượ ẳ ạ ị V  trí c a đ u vi  ng thông đ ờ ụ c kh ng đ nh nh  ch p m ch qua vi

ố ế ằ ấ ớ ồ ự   ầ ng thông b ng tay v i xi lanh 3 ml đ u xoáy. N u th y lu ng thông tr c

ể ế ế ạ ạ ti p sang tĩnh m ch và không còn nhánh m ch vào não lành có th  ti n hành

57

ấ ắ ạ ẳ ạ ạ ơ b m ch t t c m ch PHIL. Nhánh m ch lành là nhánh ch y th ng, đi ra

ổ ị ạ ơ ự ư ngoài d  d ng. Quá trình b m PHIL tuân theo trình t nh  sau:

ử ằ ố ơ ướ ố B m r a vi  ng thông b ng 0.5 ml n c mu i sinh lý

ơ ố ượ ừ ị B m vào vi  ng thông l ng DMSO sao cho dung d ch này v a đ ủ

ể ầ ạ ố ộ ố ỳ ấ l p đ y lòng vi  ng thông; th  tích này tu  thu c vào lo i vi  ng thông.

ạ ơ ị ừ ừ ể Dung d ch nút m ch PHIL trong xilanh 1 ml b m t đ  thay th t ế

ố ừ ủ ể v a đ  th  tích DMSO trong lòng vi  ng thông.

ế ờ ồ ị ướ ơ B m t ừ ừ  t dung d ch PHIL đ ng th i chi u d i màn tăng sáng ở

ố ộ ơ ế ộ ể ề ả ả ch  đ  xoá n n đ  quan sát dòng ch y; t c đ  b m kho ng 0.1­0.3 ml/phút.

ể ừ ạ ơ ạ ụ ấ ắ Trong quá trình b m ch t t c m ch có th  d ng l ẩ   ạ i ch p m ch ch n

ừ ờ ạ ủ đoán. Th i gian d ng l i c a PHIL không quá 1.5 phút.

ệ ấ ấ ượ ể ừ ấ ạ ạ Khi th y d u hi u trào ng c ch t nút m ch có th  d ng l i 1 phút

ầ ượ ế ủ ế ầ ượ ể đ  ph n trào ng ơ c này k t t a sau đó b m ti p. Ph n trào ng ấ ắ   c ch t t c

ể ạ ầ ặ ầ ố ỳ m ch này có th  dài 1,5 cm ho c 3 cm tu  vào đ u vi  ng thông đ u có th ể

ượ ự ẽ ứ ờ ằ ầ ầ ọ ạ ờ tách r i  đ c l a ch n ban đ u. Ph n này s  đ t r i và n m l i trong lòng

ấ ắ ể ạ ạ ơ ờ ổ m ch cùng hoá ch t t c m ch. T ng th i gian can b m PHIL có th  kéo dài

ả ờ ừ ơ ờ ạ ể ụ ế đ n 90 phút tính c  th i gian b m PHIL, th i gian d ng l ạ   i đ  ch p m ch

ừ ờ ạ ể ế ủ ầ ố và th i gian d ng l i đ  cho PHIL k t t a quanh đ u vi  ng thông.

ề ỹ ế ậ ồ ượ ế ố Thành công v  k  thu t: n u lu n đ c vi  ng thông vào đ n nidus

ụ ể ạ ộ ủ ổ ị ạ c a ấ  d  d ng, ch p ki m tra không th y nhánh đ ng m ch lành tách ra,

ấ ắ ạ ấ ầ ổ ị ạ ơ b m ch t t c m ch l p đ y các khoang trong d  d ng và lan sang các

ẫ ư ặ ượ ạ ố cu ng nuôi khác, tĩnh m ch d n l u còn thông ho c đ ắ c nút t c theo k ế

ạ ố ho ch, rút vi  ng thông an toàn.

ệ ế ệ ầ ượ ụ ạ ạ K t thúc can thi p, b nh nhân c n đ c ch p l ố   i m ch não qua  ng

ứ ộ ắ ổ ị ạ ẫ ư ể ạ ạ thông đ  đánh giá m c đ  t c d  d ng, tình tr ng tĩnh m ch d n l u…

58

ế ụ ệ ệ ượ Sau can thi p, b nh nhân ti p t c  đ ơ ự   c theo dõi c  l c, tri giác,

ế ộ ờ ế ụ ẫ ữ ế huy t đ ng trong vòng 24 gi và v n ti p t c gi huy t áp tâm thu d ướ   i

110 mmHg.

ứ ỉ ố 2.2.4. Các ch  s  nghiên c u

ề ố ượ 2.2.4.1. Các thông tin chung v  đ i t ng

ệ ể ấ ầ ổ ệ ­ T n su t bi u hi n b nh theo tu i

­ T n su t bi u hi n b nh theo gi

ệ ể ệ ấ ầ ớ i

­ Tri u ch ng kh i phát b nh

ứ ệ ệ ở

­ Tình tr ng b nh nhân đ t qu  ch y máu não vào vi n đ

ệ ệ ạ ả ộ ỵ ượ c tính

ể theo thang đi m Glasgow

ặ ể ả ằ 2.2.4.2. Đ c đi m hình  nh: đánh giá b ng CLVT và DSA

ả ướ ố ả ạ Phân tích hình  nh CLVT tr c tiêm thu c c n quang trên lát tái t o 0.6

ủ ụ ể ệ ấ ợ ả   mm đ  tìm các d u hi u g i ý c a DDĐTMN trên phim ch p không c n

quang.

ướ ả ị ạ Cách đo đ c kích th ố   ỉ ố ự c, đ nh nghĩa các ch  s  d a theo b ng th ng

ấ ề ả ệ ủ ộ ộ ỵ nh t v  danh pháp mô t b nh lý DDĐTMN c a h i đ t qu  Mĩ [81].

ướ ổ ị ạ ượ ạ ạ ộ ­ Kích th d  d ng: đ c c đo đ c trên CLVT đ ng m ch não

ướ ệ ướ ể ớ tr c can thi p và so sánh kích th ụ c đó v i phim ch p DSA. Đ  có s ự

ề ị ồ ướ ớ ấ ướ ươ t ng đ ng v  v  trí đo thì kích th c l n nh t đo trên CLVT h ứ   ng đ ng

ớ ướ ụ ẳ ướ ngang (coronal) so v i h ng ch p th ng trên DSA và kích th c đo trên

ướ ứ ọ ớ ướ ướ CLVT h ng đ ng d c (sagittal) so v i kích th c đo trên h ụ   ng ch p

ủ nghiêng c a DSA.

ướ ướ ấ ủ ổ ị ạ ớ ướ Kích th c tr c sau l n nh t c a d  d ng đo trên h ng nghiêng

ạ ứ ọ DSA và tái t o đ ng d c trên CLVT

59

ề ấ ớ ướ ủ ạ Chi u cao l n nh t đo trên h ứ   ng nghiêng c a DSA và tái t o đ ng

ọ ủ d c c a CLVT

ướ ấ ớ ướ ủ ụ ẳ Kích th c ngang l n nh t đo trên h ng ch p th ng c a DSA và

ạ ứ ủ tái t o đ ng ngang c a CLVT.

ướ ạ ấ L y các ạ Hình 2.2. Đo đ c các kích th ộ c trên CLVT đ ng m ch não:

ướ ớ ấ ắ kích th c l n nh t trên lát c t axial (A); coronal (B) và sagittal (C)

ướ ổ ị ạ ụ ạ ạ Hình 2.3. Đo đ c các kích th d  d ng trên phim ch p m ch s c ố

ấ ở ủ ộ ư ệ ạ ớ ộ    thì s m c a đ ng m ch khi ch a hi n hình đ ng hoá xoá n n. ề L y

ấ

ạ m ch. Đo kích th ị ụ ị ượ ứ ủ ạ ướ ớ ­ V  trí c a DDĐTMN: đ ẳ c l n nh t trên phim ch p th ng (A) và nghiêng (B).   c phân lo i theo v  trí vùng ch c năng và vùng

+ Vùng ch c năng: nhu mô não vùng v n  đ ng, vùng c m giác,

ứ ả ậ ộ

ữ ỏ ồ ị ị ướ ồ vùng ngôn ng , v  não th  giác, đ i th  và d i đ i, thân não, nhân

xám n n sề ọ

60

+ Vùng không ch c năng: thu  trán, thu  thái d

ứ ỳ ỳ ươ ầ ạ   ng, bán c u đ i

ứ ộ não không thu c các vùng ch c năng trên.

ẫ ư ạ ượ ụ ạ ị ­ Tĩnh m ch d n l u: đ c xác đ nh trên phim ch p CLVT m ch não

ẫ ư ụ ạ ượ ạ và phim ch p DSA. Tĩnh m ch d n l u đ ẫ ư   c chia làm tĩnh m ch d n l u

ẫ ư ạ nông và tĩnh m ch d n l u sâu.

+ Tĩnh m ch d n l u nông: là toàn b  các tĩnh m ch

ẫ ư ạ ạ ộ ở ề ặ ỏ   b  m t v

não.

+ Tĩnh m ch d n l u sâu: n u d n l u tĩnh m ch t

ẫ ư ẫ ư ế ạ ạ ừ ổ ị ạ d  d ng v ề

ề ạ ạ ạ ồ tĩnh m ch sâu bao g m tĩnh m ch não trong, tĩnh m ch n n, tĩnh

ạ ạ ớ ộ ướ ề ừ ộ ố m ch não l n, toàn b  các tĩnh m ch d i l u tr m t s  nhánh

ể ạ ổ ự ế tĩnh m ch ti u não đ  tr c ti p vào xoang ngang.

ẫ ư ẹ ượ ị ấ ỳ ẹ ạ + H p tĩnh m ch d n l u: đ ạ   c đ nh nghĩa là b t k  h p tĩnh m ch

ườ ẫ ư ủ ị ạ ứ ộ ẹ ượ ạ trên đ ng d n l u c a d  d ng m ch. M c đ  h p đ c so sánh

ướ ớ ườ v i đ ạ ng kính tĩnh m ch ngay phía tr ỗ ẹ c ch  h p.

ẫ ư ượ ị ạ + Giãn tĩnh m ch d n l u: đ c đ nh nghĩa là giãn to khu trú trên 2

ườ ủ ấ ỳ ị ượ ủ ầ l n đ ng kính c a b t k  v  trí nào trên đ ạ   c đi c a tĩnh m ch

ẫ ư . d n l u

ự ế ạ ấ ạ ộ ộ ­ Đ ng m ch nuôi: là nhánh đ ng m ch c p máu tr c ti p vào ổ ị   d

ể ạ ạ ộ ồ ớ ộ ạ d ng. Đ ng m ch nuôi có th  là m t nhánh m ch l n g m nhánh đi vào ổ

ể ộ ạ ị ạ d  d ng và nhánh nuôi nhu mô não cũng có th  đ ng m ch nuôi là các nhánh

ế ừ ộ ố ượ ự ạ ạ ộ xiên tách tr c ti p t đ ng m ch não. S  l ng đ ng m ch nuôi có th  ch ể ỉ

ề ộ ặ ấ có m t nhánh ho c r t nhi u nhánh.

ể ạ ạ ộ ộ ớ   ­   Phình   đ ng   m ch:   phình   đ ng   m ch   não   có   th   đi   kèm   v i

ớ ị ạ ị DDĐTMN trong đó phân theo ba v  trí có hay không liên quan v i d  d ng:

61

ạ ổ ị ạ ạ ộ ố phình t d  d ng; phình cu ng đ ng m ch nuôi và phình không liên quan i

ạ ạ ạ ố ộ ạ   ế đ n cu ng m ch nuôi. Trong ba lo i phình m ch trên thì phình đ ng m ch

ạ ổ ị ạ ơ ỡ nuôi và phình t ạ  d  d ng là phình m ch nguy c  v  cao. i

ự ế ổ ị ạ ạ ổ ị ạ ­ Rò tr c ti p trong ộ  d  d ng: khi đ ng m ch nuôi d  d ng có

ự ế ẫ ư ạ ớ nhánh đi tr c ti p v i tĩnh m ch d n l u.

ộ ­ Phân đ  Spetzler Martin [44].

ả ộ B ng 2.3. Phân đ  Spetzler Martin

Tiêu chu nẩ Đi mể

62

* Kích th ướ ổ c DDĐTMN

ỏ ướ ­ Nh : d i 3cm 1

ừ ­ V a: 3­ 6cm 2

ớ ­ L n: trên 6cm 3

ứ * Vùng ch c năng

ứ ­ Không có ch c năng (non – eloquence) 0

ứ ­ Có ch c năng (eloquence) 1

ẫ ư ạ * Tĩnh m ch d n l u

ẫ ư ạ ỉ 0 ­ Ch  có tĩnh m ch d n l u nông (superficial dranage)

ạ 1 ­ Có tĩnh m ch d n l u sâu (deep drainage)

ẫ ư ể ộ ị ạ ướ ứ Phân đ  d  d ng = Đi m (kích th ạ   c + vùng ch c năng + tĩnh m ch

ể ấ ấ ớ ỏ ẫ ư . Đi m nh  nh t 1, l n nh t 5. d n l u)

ế ả ạ 2.2.4.3. Đánh giá k t qu  nút m ch

ế ạ ả ắ a) K t qu  t c m ch

ế ạ ượ ể ổ ị ạ ượ ắ ả ắ K t qu  t c m ch đ c tính theo th  tích d  d ng đ c gây t c và

ể ổ ị ạ ướ ầ ầ ớ so sánh v i th  tích d  d ng tr ạ c l n nút m ch đ u tiên.

(cid:0) T c hoàn toàn

ắ ổ ị ạ ụ ằ ắ ị ẳ  d  d ng (t c 100%): kh ng đ nh b ng ch p DSA

ạ ổ ị ạ ấ ạ ộ khi không còn đ ng m ch đi vào ẫ ư    d  d ng, không th y tĩnh m ch d n l u

ở ệ ạ ấ ạ ộ ớ ộ  thì đ ng m ch s m. Trên CLVT đ ng m ch não: không th y hi n hình

ạ ở ị ạ ạ ấ ạ ộ ớ búi d  d ng m ch, không th y tĩnh m ch thì đ ng m ch s m

(cid:0) T c không hoàn toàn

ắ ổ ị ạ ệ ạ  d  d ng: là tình tr ng còn hi n hình búi

ủ ổ ị ạ ạ ầ ạ ớ ượ m ch c a ẫ ư  d  d ng và tĩnh m ch d n l u thì s m. Ph n nidus đ c đo ba

ướ ớ ướ ầ ể ầ kích th c tính ra th  tích và so sánh v i tr ạ c l n nút m ch đ u tiên.

(cid:0) Các b nh nhân trong nhóm nghiên c u đ

ứ ệ ượ ẹ ạ ụ ạ c h n l i ch p m ch đ ể

ể ừ ộ ố ệ ể ụ ạ ở ki m tra t sau 3 tháng tr  lên. M t s  b nh nhân không th  ch p m ch vì

63

ứ ụ ằ ạ ộ các lý do khách quan thì ch p CLVT đ ng m ch não. B ng ch ng trong y

ụ ấ ả ạ ơ ộ ụ   văn cho th y ch p CLVT đ ng m ch não cho hình  nh chính xác h n ch p

ư ủ ề ệ ồ ị ặ   CHT trong vi c đánh giá t n d  c a DDĐTMN sau đi u tr . Ngoài ra, đ c

ễ ả ủ ể ả ủ   đi m c a PHIL là không gây nhi u  nh trên CLVT trong khi hình  nh c a

ở ộ ố ệ ễ ả ố ỗ PHIL trên CHT ớ  m t s  chu i xung gi ng v i tín hi u dòng ch y d  gây

ầ ậ ị nh n đ nh nh m [6, 32] .

(cid:0) Trong nhóm nghiên c u, có các b nh nhân nút m ch đ n thu n và

ứ ệ ạ ầ ơ

ố ợ ạ ẫ ậ ậ ạ ẫ ớ ị ỉ ự   nút m ch ph i h p v i ph u thu t. Ch  đ nh ph u thu t sau nút m ch d a

ồ ạ ị ạ ể ế ậ ạ ị ượ vào: còn t n t i d  d ng sau nút m ch, v  trí có th  ti p c n đ ằ   c b ng

ắ ợ ậ ẫ ơ ủ ề ậ ẫ ị ph u thu t và cân nh c l i ích­ nguy c  c a đi u tr  ph u thu t. Khi đánh

ả ẫ ế ả ả ẩ giá k t qu  v n khám lâm sàng và ch n đoán hình  nh chung c  hai nhóm

ư ệ ể ậ ạ ầ ơ ệ   nh ng t p trung vào các b nh nhân nút m ch đ n thu n đ  đánh giá hi u

ậ ượ ạ ả ẫ ệ qu  nút m ch. Nhóm b nh nhân ph u thu t đ ớ c so sánh v i nhóm nút

ầ ạ ơ ươ ả ắ ụ ệ ệ ề ạ ồ m ch đ n thu n trên ph ng di n: hi u qu  t c m ch, h i ph c v  lâm

ứ ế sàng và bi n ch ng.

ả ề ỹ ế ậ b) K t qu  v  k  thu t

(cid:0) T  l

ỷ ệ ắ ạ ở ầ ố t c m ch chung l n thăm khám cu i cùng so v i tr ớ ướ ầ   c l n

ạ ầ nút m ch đ u tiên

(cid:0) T  l

ỷ ệ ắ ạ t c m ch hoàn toàn

(cid:0) Th  tích  ể

ổ ị ạ ề ả ạ ẫ d  d ng gi m sau khi nút m ch ti n ph u (0­25%; 25­

50%; 50­75%; 75­100%; 100%).

(cid:0) S  l n nút m ch cho m i b nh nhân

ỗ ệ ố ầ ạ

(cid:0) Số cu ng đ ng m ch đ

ạ ố ộ ượ ạ ồ ố ỗ ệ   c lu n vi  ng thông nút m ch cho m i b nh

nhân

(cid:0) Th  tích PHIL cho m i l n can thi p ệ

ỗ ầ ể

64

(cid:0) Đ  dài trào ng

ộ ượ ố ố ầ c PHIL quanh đ u vi  ng th ng

(cid:0) Th i gian b m PHIL

ơ ờ

ệ ả ề c) Hi u qu  v  lâm sàng

(cid:0) Đánh giá k t qu  lâm sàng sau can thi p theo thang đi m Rankin c i ả

ệ ể ế ả

ế ề ữ ớ ướ ộ ti n: thành công v  lâm sàng là gi nguyên đ  mRS so v i tr ệ   c can thi p

ư ể ặ ượ ố ơ ộ ộ ho c tăng đi m nh ng không v t quá đ  2. S  c n đ ng kinh theo tháng

ố ớ ứ ữ ệ ệ ả ộ gi m (đ i v i nh ng b nh nhân có tri u ch ng đ ng kinh).

(cid:0) Th i đi m đánh giá là tr

ể ờ ướ ệ c can thi p, trong và sau can thi p ệ ở ờ    th i

ệ ừ ể đi m sau can thi p t sau 3 tháng.

(cid:0) Quy trình đánh giá và theo dõi b nh nhân: đánh giá thang đi m lâm ệ

ể

ướ ệ ể ờ ạ ở sàng tr ệ c can thi p, sau can thi p và th i đi m khám l ộ   i b i bác sĩ n i

ộ ậ ệ ệ ệ ầ ớ khoa th n kinh đ c l p v i bác sĩ can thi p. Khi ra vi n, b nh nhân đ ượ   c

ứ ệ ệ ạ ở ượ ọ theo dõi b i nghiên c u viên qua đi n tho i. B nh nhân đ ệ   c g i đi n

ế ệ ấ ỏ ượ ờ ế ph ng v n sau 3 tháng đ n 6 tháng. Khi b nh nhân đ ệ   c m i đ n vi n

ẽ ượ ể ệ ở ộ ki m tra s  đ ầ c khám b i bác sĩ n i khoa th n kinh. Các b nh nhân có th ể

ẽ ượ ụ ể ệ ậ ụ ộ nh p vi n ch p DSA ki m tra s  đ c ch p DSA. Ngoài ra toàn b  các

ể ụ ụ ứ ẽ ỉ ị ệ b nh nhân trong nghiên c u không th  ch p DSA s  ch  đ nh ch p CLVT

ụ ể ạ ươ ồ ư ị ạ ộ đ ng m ch não đ  đánh giá t n d  d  d ng. Quy trình ch p CLVT t ng t ự

ư ệ ướ ệ nh  b nh nhân tr c can thi p.

ả ế ể Thang đi m Rankin c i ti n (modified Rankin Score ­ mRS)

ườ Đ  0: ộ Bình th ng

ể ự ư ứ ệ ệ ầ ẫ Đ  1: ộ Có tri u ch ng th n kinh khu trú nh ng v n có th  th c hi n đ ượ   c

ấ ả ệ t t c  các công vi c hàng ngày.

ậ ể ự ẹ ượ ệ ộ Đ  2: ộ Tàn t t nh : không th  t làm đ c toàn b  các công vi c nh ư

ướ ể ự ư ả tr ẫ c nh ng v n có th  t chăm sóc b n thân

65

ậ ừ ự ả ượ ư Đ  3: ộ Tàn t t v a: Không t chăm sóc b n thân đ c nh ng có th  t ể ự    đi

ợ l ạ ượ i đ ầ c mà không c n tr  giúp

ậ ặ ự ả ậ ự Đ  4: ộ Tàn t ừ t n ng v a: Không t chăm sóc b n th n, không t đi l ạ ế   i n u

ợ không có tr  giúp

ậ ặ ằ ệ ườ Đ  5: ộ Tàn t t n ng, n m li t gi ng

ử Đ  6: ộ T  vong

ế ệ   ứ d) Bi n ch ng can thi p

ề ỹ ứ ế ậ ạ Bi n ch ng v  k  thu t trong quá trình nút m ch:

­ Rách thành m ch ho c thành c a

ủ ổ ị ạ ạ ặ ồ    d  d ng trong quá trình lu n

ố ả ơ ng thông, quá trình b m PHIL gây ch y máu trong can thiêp.

ậ ệ ắ ắ ạ ạ ­ Di trú v t li u t c m ch gây t c m ch lành

­ Dính vi  ng thông trong lòng m ch

ạ ố

­ V  vi  ng thông do áp l c b m

ự ơ ỡ ố

ế ộ ứ Phân đ  các bi n ch ng theo lâm sàng [82].

1. Không bi n ch ng

ứ ế

2. Bi n ch ng nh : (Rankin 0), có bi n ch ng m ch máu nh ng không

ứ ứ ẹ ế ế ạ ư

ứ ể ệ ệ ầ ỡ ố ố bi u hi n tri u ch ng th n kinh (dính vi  ng thông, v  vi  ng thông,

ế ế ấ ạ ầ ắ t c m ch não, xu t huy t não… không gây ra các thi u sót th n kinh,

ứ ệ ệ ầ ẫ ậ ớ   không c n can thi p ph u thu t và không gây các tri u ch ng m i

ngoài đau đ u). ầ

3. Bi n ch ng v a: (Rankin 1­2), thi u sót th n kinh không tàn ph  (có

ừ ứ ế ế ế ầ

ớ ồ ạ ụ ế ầ ờ ồ h i ph c), là thi u sót th n kinh m i t n t i trong vòng 72 gi sau can

thi p. ệ

66

4. Bi n ch ng n ng: (Rankin 3­4­5), thi u sót th n kinh gây tàn ph

ứ ế ế ặ ầ ế

ồ ạ ụ ồ ờ ệ (không h i ph c), t n t i trên 72 gi sau khi can thi p

5. T  vong: x y ra trong và sau can thi p liên quan đ n can thi p (ví d

ử ệ ệ ế ả ụ

ấ ế xu t huy t não).

ứ ế ượ ừ ệ ầ Các bi n ch ng đ ệ   c phân tích trên t ng b nh nhân và l n can thi p.

ứ ừ ệ ế ặ ượ ậ ỉ Theo t ng b nh nhân, ch  có bi n ch ng n ng đ c ghi nh n mà không

ặ ố ế ụ ệ ố ầ ứ ế ệ ế   tính đ n s  l n can thi p ho c s  bi n ch ng. Ví d , b nh nhân có bi n

ụ ở ầ ứ ấ ứ ừ ế ầ ồ ch ng v a gây thi u sót th n kinh có h i ph c ệ  l n can thi p th  nh t và

ế ở ầ ứ ế ệ ế ả ỉ ặ bi n ch ng n ng gây tàn ph ậ    l n can thi p sau thì k t qu  ch  ghi nh n

ế ặ ứ bi n ch ng n ng.

ạ ứ ứ 2.2.5. Đ o đ c nghiên c u

ấ ả ứ ề ệ ượ ả ỹ ề ợ T t c  các b nh nhân nghiên c u đ u đ c gi i thích k  v  l i ích

ể ả ơ ủ ế ề ị ề   ứ và nguy c  c a đi u tr . Các bi n ch ng có th  x y ra trong quá trình đi u

ỗ ệ ư ệ ề ạ ậ ị ị ẫ tr  can thi p nút m ch cũng nh  ph u thu t. M i b nh nhân đi u tr  can

ệ ề ượ ở ộ ồ ủ ồ ệ ẩ ầ ộ thi p đ u đ c h i ch n b i h i đ ng đ y đ  g m bác sĩ đi n quang can

ế ệ ẫ ậ ầ ầ ạ ộ ề   thi p, bác sĩ ph u thu t th n kinh bác sĩ n i khoa th n kinh. K  ho ch đi u

ị ượ ư ừ ầ ỗ ệ ầ tr  đ c đ a ra t đ u đ u cho m i b nh nhân.

ỗ ầ ệ ườ ề ượ ả ệ Sau m i l n can thi p, b nh nhân và ng i nhà đ u đ c gi i thích

ướ ị ế ữ ề ườ ế ề ợ ả ế k t qu  và h ng đi u tr  ti p theo. Nh ng tr ng h p có tai bi n đ u gi ả   i

ủ ầ ườ ệ ệ thích đ y đ  thông tin cho ng i nhà b nh nhân, bác sĩ đi n quang can

ố ợ ế ể ề ệ ị thi p và bác sĩ lâm sàng cùng theo dõi ti n tri n đi u tr  và ph i h p theo

ứ ệ ệ ề ồ dõi b nh nhân. Các b nh nhân đ u đ ng ý tham gia vào nghiên c u, khám

ạ ắ ớ ể ấ ụ ụ ẹ ặ ố l i theo h n đ  l y thông s  lâm sàng và ch p c t l p ho c ch p DSA.

ề ệ ề ượ ữ ậ Thông tin v  b nh nhân đ u đ c gi bí m t.

67

68

ọ ệ ự ứ Quy trình l a ch n b nh nhân vào nghiên c u

69

ƯƠ

CH

NG 3

Ế

Ả  K T QU

ứ ượ ế ừ ế ớ Nghiên c u đ c ti n hành t tháng 6.2017 đ n tháng 1/2020 v i 68

ị ạ ỡ ạ ạ ộ ệ ệ b nh nhân d  d ng đ ng tĩnh m ch não đã v  t ệ   i hai trung tâm là b nh vi n

ạ ọ ệ ệ ạ ệ B ch Mai và b nh vi n Đ i h c Y Hà N i. ộ  Trong đó có 50 b nh nhân vào

ề ử ệ ệ ả ả ể   vi n vì ch y máu não và 18 b nh nhân có ti n s  ch y máu não đã bi u

ứ ứ ệ ệ ằ ả ả   hi n tri u ch ng lâm sàng và b ng ch ng ch y máu não cũ trên hình  nh

ưở ừ ớ ộ c ng h ng t v i xung T2*.

Ề Ố ƯỢ

Ặ

Ể

3.1. Đ C ĐI M CHUNG V  Đ I T

NG

ố ệ ớ 3.1.1. Phân b  b nh nhân theo gi ổ i và tu i

ể ồ ứ ữ ố Bi u đ  3.1. Phân b  nam và n  trong nghiên c u

ậ Nh n xét:

ủ ữ ứ ệ Trong nghiên c u c a chúng tôi, b nh nhân nam và n  có s  l ố ượ   ng

ố ồ ề ươ t ng đ i đ ng đ u nhau (33 nam/ 35 n , t ữ ỷ ệ ữ  l n /nam 1,06).

ả ổ ố ệ B ng 3.1. Phân b  b nh nhân theo tu i

70

ể ặ Đ c đi m v ề n % tu iổ

ổ Tu i trung bình: < 20 9 13,24

36.87 (cid:0) 14.41

Min: 10

Max: 66

71

20 ­ 39 29 42,65

40 ­ 59 23 33,82

72

(cid:0) 7 10,29 60

T ngổ 68 100

ậ Nh n xét:

ố ệ ổ ươ ỡ ẻ ố Đa s  b nh nhân DDĐTMN v  có tu i t ng đ i tr , trung bình

ệ ổ ộ ổ ổ ế   ộ 36,87   tu i,   các   b nh   nhân   trong   đ   tu i   lao   đ ng   (20­59   tu i)   chi m

ộ ử ố ệ ơ ỡ 76,47%. Đáng chú ý, h n m t n a s  b nh nhân DDĐTMN v  có tu i d ổ ướ   i

40 (55,89%).

73

ứ ở ệ ệ 3.1.2. Tri u ch ng lâm sàng kh i phát b nh

ứ ở ệ ệ ả B ng 3.2. Các tri u ch ng kh i phát b nh

ỷ ệ ể ặ ầ ố T n s  (n) T  l (%) Đ c đi m

ộ ỵ 40 Đ t qu 58,82

27 ứ ầ Nh c đ u 39,71

ộ 6 Đ ng kinh 8,82

ả 25 Gi m tri giác 36,76

ấ 19 ệ D u hi u TKKT 27,94

ứ

ề

ầ

ộ

(chú thích: TKKT: th n kinh khu trú; HCTĐ: h i ch ng ti n đình)

ấ 3 Khác (Ng t, HCTĐ,…) 4,41

74

ậ Nh n xét:

ệ ủ ộ ệ ệ ố ồ ỵ ộ   ấ Đa s  các b nh nhân vào vi n vì d u hi u c a đ t qu  não g m đ t

ữ ộ ệ ầ ả ấ ầ ộ ng t đau đ u d  d i, gi m tri giác và d u hi u th n kinh khu trú. M t s ộ ố

ự ệ ệ ấ ấ ầ ộ ế ủ   ệ b nh nhân xu t hi n d u hi u th n kinh khu trú do tác đ ng tr c ti p c a

ả ạ ỗ ư ấ ề ộ ch y máu t ứ i ch  nh  th t ngôn, h i ch ng ti n đình, đau dây V…

ủ ệ ạ ướ ệ 3.1.3. Tình tr ng lâm sàng c a b nh nhân tr c can thi p

ệ ệ ể Đi m Glasgow lúc vào vi n và lúc can thi p

ủ ệ ệ ể ướ ả B ng 3.3. Đi m Glasgow c a các b nh nhân lúc vào vi n và lúc tr c can

thi pệ

ể ặ Đ c đi m ± SD Min Max

Glasgow lúc vào vi nệ 13,75±1,57 7 15

ướ Glasgow tr ệ c can thi p 14,37±1,42 8 15

ậ Nh n xét:

ữ ế ệ ệ ạ ộ ỵ ể   Nh ng   b nh   nhân   đ n   vi n   trong   tình   tr ng   đ t   qu   có   đi m

ể ể ệ ệ ậ ờ ờ Glasgow trung bình th i đi m nh p vi n là 13.75; th i đi m can thi p là

14.37.

Ắ Ớ

Ả

3.2. HÌNH  NH C T L P VI TÍNH

ả 3.2.1. Các hình thái ch y máu

75

40

36

35

30

25

19

20

18

15

10

7

5

0

DI CHỨNG CHẢY MÁU CHẢY MÁU TRONG NHU

CHẢY MÁU NÃO THẤT

MÔ

CHẢY MÁU KHOANG DƯỚI NHỆN

ể ồ ả Bi u đ  3.2. Các hình thái ch y máu

ậ Nh n xét:

ệ ệ ệ ạ ố ộ   Trong s  68 b nh nhân, 50 b nh nhân vào vi n trong tình tr ng đ t

ỵ ả ệ ả qu  ch y máu (73,5%), 18 b nh nhân có ch y máu não cũ (26,5%). Trong s ố

ầ ả ả ộ   ch y máu não thì đa ph n là ch y máu trong nhu mô não (36/50, 72%), m t

ả ấ ặ ướ ố ệ s  b nh nhân có ch y máu trong não th t ho c khoang d ơ   ệ i nh n  đ n

ớ ụ ầ ặ ế ợ thu n ho c k t h p v i t máu trong nhu mô não.

ệ ợ ụ ấ 3.2.2. D u hi u g i ý DDĐTMN trên phim ch p không tiêm

ồ ệ ợ ụ ấ Bi u để 3.3. D u hi u g i ý DDĐTMN trên phim ch p CLVT không tiêm.

ậ Nh n xét:

ố ệ ủ ệ ấ ấ ợ Đa   s b nh   nhân   th y   d u   hi u   g i   ý   c a   DDĐTMN   (58/68,

ụ ệ 85,29%), đáng chú ý, có 10 b nh nhân (14,71%) phim ch p CLVT không

ỉ ấ ệ ả ấ ấ ợ tiêm ch  th y ch y máu não mà không th y d u hi u g i ý DDĐTMN. D ị

76

ỉ ấ ượ ụ ệ ấ ườ ạ d ng ch  th y đ c trên phim ch p sau tiêm. D u hi u th ấ   ặ ng g p nh t

ụ ấ   ợ g i ý DDĐTMN trên phim ch p không tiêm là đám vôi hoá, ngoài ra th y

ạ ổ ị ạ các búi m ch giãn và teo nhu mô não xung quanh d  d ng.

14

13

12

11

10

10

10

9

9

8

6

6

4

2

0

Trán

Dưới lều  Não thất

Đỉnh

Chẩm

Thái  dương

Nhiều  thuỳ

ị ổ ị ạ 3.2.3. V  trí d  d ng

ể ồ ị ạ ố ị ỳ Bi u đ  3.4. Phân b  v  trí d  d ng theo các thu .

ậ Nh n xét:

ằ ở ố ệ ề Đa s  DDĐTMN n m trên l u (n= 58, 85,29%), có 10 b nh nhân

ổ ị ạ ằ ướ ề ệ ể (14,71%) có d  d ng n m d ị ạ   i l u ti u não. Có 13 b nh nhân d  d ng

ứ ạ vùng nhu mô não không ch c năng (19,12%), còn l i 80.88% ổ ị ạ    d  d ng

ứ ộ thu c vùng não ch c năng.

ướ ổ ị ạ 3.2.4. Kích th d  d ng trên CLVT c

ả ướ ổ ị ạ ở ướ ạ B ng 3.4. Kích th d  d ng đo trên CLVT c các h ng tái t o

ắ Lát c t ngang

ể ặ Đ c đi m ± SD (mm) Min (mm) Max (mm)

29,54 ± 12,76 8 68

77

ọ ứ Lát đ ng d c

ứ

Lát đ ng ngang

29,34 ± 13,34 9 66

30,12 ± 13,57 8 70

ậ Nh n xét:

ướ ổ ị ạ ấ ố ớ ấ ướ ụ ấ ở Kích th d  d ng l y s  l n nh t trên các h c ng ch p l y thì

ể ấ ạ ớ ổ ị ạ ư ạ ộ đ ng m ch s m đ  th y nidus ẫ ư    d  d ng và ch a có tĩnh m ch d n l u.

ủ ứ ệ ố ổ ị ạ Trong nghiên c u c a chúng tôi, đa s  các b nh nhân có d  d ng kích

ướ ủ ổ ị ạ ở ướ ề ở ứ ỏ ơ ỏ th c trung bình c a d  d ng các h ng đ u m c nh  (nh  h n 3

ừ ộ ướ ớ cm) và v a (3­6 cm) theo phân đ  Spetzler Martin. Kích th ấ ủ   c l n nh t c a

ổ ị ạ ắ d  d ng là 70 mm đo trên lát c t coronal.

ộ 3.2.5. Phân đ  Spetzler Martin theo CLVT

ể ồ ủ ệ ộ Bi u đ  3.5. Phân đ  Spetzler Martin CLVT c a b nh nhân trong nghiên

c uứ

ậ Nh n xét:

ố ớ ộ ệ ế ế ộ ứ   Đ  cao chi m đa s  v i đ  2 đ n 4 là 92,65% b nh nhân. Nghiên c u

ệ ệ ệ ộ ộ ỉ ủ c a chúng tôi ch  có 5 b nh nhân SM đ  1 và 1 b nh b nh nhân SM đ  5.

78

ế ớ ụ ố ể ả ặ 3.2.6. Đ c đi m hình  nh CLVT có đ i chi u v i ch p DSA

ướ ề 3.2.6.1. V  kích th c

ươ ướ ướ ứ ớ a) T ữ ng quan gi a kích th c trên CLVT h ng đ ng ngang v i kích

ướ ướ ụ ẳ th c trên phim DSA h ng ch p th ng

ể ồ ươ ướ ớ ấ ủ ổ ị ạ Bi u đ  3.6. T ữ ng quan gi a kích th c l n nh t c a d  d ng đo trên

ướ ứ ướ ổ ị ạ ụ CLVT h ng đ ng ngang và kích th ạ    d  d ng đo trên phim ch p m ch c

ướ ẳ h ng th ng

ậ ự ươ ề ồ ướ ổ ị ạ ướ Nh n xét: Có s  t ng đ ng v  kích th d  d ng đo trên h c ứ   ng đ ng

ủ ớ ướ ổ ị ạ ụ ngang c a CLVT so v i kích th d  d ng đo trên phim ch p DSA t c ư

ớ ệ ố ươ ế ẳ ẽ ấ ặ th  th ng v i h  s  t ng quan cao r t ch t ch  (R=0,94, P< 0,01).

ể ồ ươ ướ ớ ấ ủ ổ ị ạ Bi u đ  3.7. T ữ ng quan gi a kích th c l n nh t c a d  d ng đo trên

ướ ứ ướ ổ ị ạ ụ ạ CLVT h ọ ng đ ng d c và kích th d  d ng trên ch p m ch h c ướ   ng

nghiêng

ậ Nh n xét:

ự ươ ướ ổ ị ạ ướ Có s  t ng quan kích th d  d ng đo trên CLVT h c ạ   ng tái t o

ọ ướ ướ ủ ứ đ ng d c và kích th c đo trên h ụ ng nghiêng c a ch p DSA v i h  s ớ ệ ố

ậ ấ ẽ ặ ươ t ng quan thu n r t ch t ch  (r=0,90, p< 0,001).

ộ ớ ề 3.2.6.2. V  phân đ  Spetzler Martin theo CLVT v i DSA

ộ ớ ả B ng 3.5. So sánh phân đ  Spetzler Martin trên CLVT v i DSA

CT DSA p

T n sầ ố T n sầ ố Phân độ ỷ ệ ỷ ệ T  l (%) T  l (%) (n) (n)

5 4 Đ  1ộ 7,35 5,88 0,96 > 0,05

79

Đ  2ộ 19 27,94 21 30,88

Đ  3ộ 26 38,24 24 35,29 (Fisher's Đ  4ộ 17 25 17 25 exact Test) Đ  5ộ 1 1,47 2 2,94

T ngổ 68 100 68 100

ậ Nh n xét:

ự ệ ề ộ ở ả Không có s  khác bi t v  phân đ  Spetzler Martin c  2 ph ươ   ng

ộ ệ ộ ủ ư ộ ộ ự   pháp. Trong phân đ  c a CLVT có m t b nh nhân thu c đ  5 nh ng th c

ế ụ ộ ệ ộ Ở ệ ữ ấ t ch p DS A cho th y có thêm m t b nh nhân n a đ  5. b nh nhân

ộ ộ ế ượ ụ ẫ ư ạ này, ch p CLVT không b c l h t đ c các tĩnh m ch d n l u c a ủ ổ

ẫ ư ị ạ ụ ạ ấ d  d ng trong khi ch p DSA th y có tĩnh m ch d n l u sâu làm cho

ự ế ủ ệ ừ ộ ộ ộ phân   đ   th c   t c a   b nh   nhân   t đ   4   trên   CLVT   thành   đ   5   trên

DSA.

80

ề ộ ạ 3.2.6.3. V  đ ng m ch nuôi

ể ồ ố ố ộ ộ ạ ạ Bi u đ  3.8. S  cu ng đ ng m ch nuôi trên CLVT đ ng m ch não

ậ Nh n xét:

ườ ề ề ạ ơ ố DDĐTMN th ng có  nhi u cu ng m ch nuôi (75%) nhi u h n 1

ế ố ạ ạ ố ố ố ộ cu ng m ch nuôi. S  cu ng đ ng m ch nuôi là y u t ả   ọ  quan tr ng  nh

ưở ế ả ỏ ị ổ ị ạ h ề ng đ n kh  năng đi u tr  kh i hoàn toàn d  d ng hay không

ố ố ệ ượ ộ ả ạ B ng 3.6. So sánh s  cu ng đ ng m ch nuôi phát hi n đ c trên CLVT

ớ v i DSA

ể ặ Đ c đi m ± SD Min Max p

ố ố S  cu ng ĐM nuôi trên CT 2,46 ± 1,14 1 5 0,74 > 0,05 ố ố S  cu ng ĐM nuôi trên (T – test) 2,49 ± 1,19 1 6 DSA

ậ Nh n xét:

ệ ấ ố ố ắ ớ ạ ả C t l p vi tính m ch có kh  năng phát hi n r t t ộ   ố t s  cu ng đ ng

ắ ớ ặ ả ạ ắ ỉ ở ộ ể m ch nuôi m c dù hình  nh c t l p ch  là c t ngang ờ  m t th i đi m. S ố

ệ ạ ươ ự ệ ộ đ ng m ch nuôi phát hi n trên 2 ph ng pháp không có s  khác bi t.

ẫ ư ề ạ 3.2.6.4. V  tĩnh m ch d n l u

ẫ ư ố ệ ạ ả B ng 3.7. S  tĩnh m ch d n l u phát hi n trên CLVT và DSA

ể ặ Đ c đi m ± SD Min Max p

ẫ ư ạ ố S  tĩnh m ch d n l u trên CT 1,76 ± 0,81 1 4 0,64 > 0,05

81

ẫ ư ạ ố S  tĩnh m ch d n l u trên 1,73 ± 0,80 1 4 (T­ test) DSA

ậ Nh n xét:

ẫ ư ệ ạ ố ươ S  tĩnh m ch d n l u phát hi n trên 2 ph ng pháp không có s ự

khác bi t.ệ

ẫ ư ệ ạ ả ạ B ng 3.8. Phân lo i tĩnh m ch d n l u nông và sâu phát hi n trên

ế ớ ố CLVT đ i chi u v i DSA

Trên CT Trên DSA p

ể ặ Đ c đi m ỷ ệ ầ ố T n s  (n) T  l (%) T  lỷ ệ  (%) T n sầ ố  (n)

Nông 35 51,47 36 52,94

0,978 > 0,05 Sâu 16 23,53 16 23,53 (Chi2)

C  haiả 17 25 16 23,53

ậ Nh n xét:

ự ệ ề ặ ẫ ư ể ạ ượ Không có s  khác bi t v  đ c đi m tĩnh m ch d n l u đ c phát

ệ ở ươ ấ ươ ợ ứ ủ hi n 2 ph ng pháp. Ở ộ ố ườ  m t s  tr ng h p b t t ng x ng c a tĩnh

ẫ ư ạ ả ưở ế ộ m ch d n l u trên CLVT và trên DSA làm  nh h ng đ n phân đ  Spetzler

Martin.

ộ ố ấ ườ ạ 3.2.6.5. M t s  b t th ng m ch máu khác

ộ ố ấ ườ ệ ả ả ạ B ng 3.9. Kh  năng phát hi n m t s  b t th ng m ch máu trên CLVT

CT

DSA

p

ỷ ệ

ỷ ệ

ầ ố T n s  (n)

T  l

(%)

ầ ố T n s  (n)

T  l

(%)

ớ ạ ộ đ ng m ch não v i DSA

82

51,47

30

44,12

Không có

35

0,391 > 0,05

ẫ ư   D n l u h pẹ

(Chi2)

ườ

48,53

38

55,88

ấ Có b t th

ng

33

83,82

55

80,88

Không có

57

0,653 > 0,05

Phình  m chạ

(Chi 2)

ườ

16,18

13

19,12

ấ Có b t th

ng

11

83,82

58

85,29

Không có

57

0,812 > 0,05

Rò tr cự   ti pế

(Chi2)

ườ

16,18

10

14,71

ấ Có b t th

ng

11

ậ Nh n xét:

ườ ề ạ ườ ớ ị ạ ặ ấ Các b t th ng v  m ch máu th ng g p đi kèm v i d  d ng có tiên

ỡ ị ạ ẫ ư ẹ ề ạ ơ ượ l ạ   ng v  nguy c  tái v  d  d ng là tĩnh m ch d n l u h p, có phình m ch

ị ạ ự ế ế ạ ộ ổ ị ạ liên quan đ n d  d ng và rò tr c ti p đ ng tĩnh m ch bên trong d  d ng.

ự ệ ữ ệ ấ Không có s  khác bi t gi a CLVT và DSA trong phát hi n các b t th ườ   ng

ủ ị ạ ạ ạ ộ m ch kèm theo c a d  d ng đ ng tĩnh m ch.

ạ ấ ườ ề ạ ẫ ư ẹ ạ Trong các lo i b t th ng v  m ch thì h p tĩnh m ch d n l u là hay

ấ ớ ế ệ ạ   ặ g p nh t v i 38 b nh nhân theo DSA (55,88%), ti p theo là có phình m ch

ị ạ ự ế ế liên quan đ n d  d ng (n=13, 19,12%) và có rò tr c ti p trong nidus (n=10,

14,71%).

83

ệ ủ ộ ặ ộ ộ ạ ạ 3.2.6.6. Đ  nh y và đ  đ c hi u c a CLVT đ ng m ch não trong phát

ệ ấ ườ ế ị ạ ạ hi n b t th ng m ch liên quan đ n d  d ng

ộ ạ ộ ặ ộ ớ ệ ả ạ B ng 3.10. Đ  nh y và đ  đ c hi u CLVT đ ng m ch não so v i DSA

Có trên Không có ạ ộ ộ ặ Đ  nh y ệ Đ  đ c hi u CT

ẫ ư   D n l u Có trên CT 32 6

h pẹ 84,2 % 96,7% Không có 1 29

trên DSA Phình m chạ 76,9% 98,2%

trên DSA ự ế   Rò tr c ti p 80% 94,8% Có Không có Có Không có 10 1 8 3 4 53 2 55

trên DSA ậ Nh n xét:

ệ ệ ấ ườ ế ạ Trong vi c phát hi n các b t th ng m ch máu liên quan  đ n d ị

ẫ ư ẹ ế ạ ạ ạ ồ ạ d ng m ch g m: tĩnh m ch d n l u h p, phình m ch liên quan đ n d ị

ự ế ệ ạ ấ ộ ơ ạ d ng, rò tr c ti p đ ng tĩnh m ch là các d u hi u nguy c  cao tiên l ượ   ng

ộ ặ ạ ộ ườ ấ ệ ủ ỡ ị ạ v  d  d ng thì đ  đ c hi u c a CLVT đ ng m ch não th ầ   ng r t cao (g n

ạ ủ ệ ấ ở ộ ệ   95% tr  lên). Trong ba d u hi u trên thì đ  nh y c a CLVT trong phát hi n

ướ ạ ẹ ạ ộ ạ phình m ch là d i 80% còn l ẫ ư i h p tĩnh m ch d n l u và rò đ ng tĩnh

ạ ạ ộ m ch đ  nh y  80%.

Ả

Ạ

Ế

3.3. ĐÁNH GIÁ K T QU  NÚT M CH

ệ ừ ờ ố ầ ộ ệ ấ ỵ ể 3.3.1. Th i đi m can thi p t khi xu t hi n đ t qu  và s  l n can

thi pệ

84

19%

81%

Nút mạch cấp (24h tiếng)

Nút mạch trì hoãn

ể ồ ờ ể ệ ừ Bi u đ  3.9. Th i đi m can thi p t ả  khi ch y máu

ậ Nh n xét:

ố ệ ế ạ ầ Đa s  b nh nhân nút m ch có trì hoãn (sau 1 đ n 4 tu n) (n= 55,

ộ ố ệ ứ ạ ấ ờ 81%); m t s  b nh nhân nút m ch c p c u trong vòng 24 gi ệ    khi có tri u

ứ ả ch ng ch y máu.

ả ệ ố ầ B ng 3.11. S  l n can thi p

ố ầ ệ ố ầ S  l n can thi p ệ S  l n can thi p n

1 l n ầ 60 60

2 l nầ 8 16

T ngổ 68 76

ậ Nh n xét:

ệ ệ ệ ầ ớ ượ ạ 68 b nh nhân v i 76 l n can thi p, các b nh nhân đ c nút m ch t ừ

ệ ế ầ ầ ỗ ệ 1 đ n 2 l n; trung bình m i b nh nhân can thi p 1.12 l n.

ố ố ộ ạ ượ ờ ể 3.3.2.  S  cu ng đ ng m ch đ c nút, th i gian và th  tích PHIL đ ượ   c

dùng

ố ố ơ ờ ả ạ ầ   ể B ng 3.12. S  cu ng m ch nuôi, th  tích, th i gian b m PHIL  trên l n

can thi pệ

85

ồ ộ % (n = 76) n C ng d n

39 1 51,32 51,32

32 2 42,11 93,42

ố ố S  cu ng (Trung bình:  1,74 ± 0,75) 5 3 6,58 100,00

ờ ơ Th i gian b m trung bình (phút) Trung bình = 45,42 ± 13,46; Min: 15;  Max: 77

ể Th  tích PHIL (ml) Trung bình = 2,31 ± 1,20; Min: 0,3;  Max: 5,5

ậ Nh n xét:

ệ ầ ạ ớ ộ ố ệ 68 b nh nhân v i 76 l n can thi p và 118 cu ng đ ng m ch nuôi

ượ ỗ ệ ượ ạ ố đ c nút, trung bình m i b nh nhân đ c nút 1.74 cu ng m ch nuôi (t ừ    1

ộ ầ ủ ế ệ ố ố ế đ n 3 cu ng) trong m t l n can thi p. Ch  y u nút 1­2 cu ng ở ỗ ầ    m i l n

ệ ệ ỉ ượ ạ ố ồ can thi p; ch  có 5 b nh nhân đ ộ ầ   c lu n 3 cu ng m ch nuôi trong m t l n

can thi p. ệ

ạ ờ ơ ố ế   ỗ Th i gian b m PHIL trung bình m i cu ng m ch là 45 phút (15 đ n

ể ạ ớ ố ỗ ượ ơ 77 phút) v i th  tích trung bình m i cu ng m ch nuôi đ ậ ệ   c b m v t li u

ạ ắ t c m ch là 2.31 ml (0.3 – 5.5 ml).

ể ổ ị ạ ượ ắ 3.3.3. Th  tích d  d ng đ c nút t c

ể ả ổ ị ạ ượ ệ ắ B ng 3.13. Th  tích d  d ng đ c gây t c ngay sau can thi p

ể ắ Th  tích t c (%) ố ệ S  b nh nhân T  l %ỷ ệ (Trung bình: 76,62 ± 23,60)

≤ 50 18 26,47

>50 – 75 13 19,12

>75 – 99 10 14,71

100 27 39,71

T ng ổ 68 100%

86

ậ Nh n xét:

ỷ ệ ắ ở ệ ệ T  l nút t c trung bình 68 b nh nhân là 76,62%. Có 27 b nh nhân

ượ ắ ổ ị ạ ệ (39,71%) đ c nút t c hoàn toàn ắ    d  d ng; 41 b nh nhân (60,29%) nút t c

ầ ạ m ch bán ph n.

ộ ố ặ ữ ố ớ ể ả ấ ạ B ng 3.14. M i liên quan gi a m t s  đ c đi m c u trúc m ch v i kh ả

ổ ị ạ ắ năng nút t c hoàn toàn d  d ng

ỷ ệ ắ    t c T  l sau can  thi pệ p

Hoàn toàn

≤ 30 6 (17,65%)

< 0,0001 7,54  (2,46­23,12) Kích  ướ ổ ị  th  d c  ạ d ng (mm) >30 21  (61,76%)

1 8 (21,62%)

< 0,001 5,74  (1,98­16,66) ố   S  tĩnh ẫ   ạ m ch d n l uư ≥ 2 19  (61,29%)

1 4 (13,79%)

< 0,0001 2 6,05  (2,53­14,45) ố ố   S  cu ng đ ngộ   ạ m ch nuôi 10  (41,67%)

> 2

Đ  1­2ộ

– 0,286 Phân độ  DSA Đ  3­5ộ ồ H i quy   ế ơ đ n bi n OR  (95%CI) Không  hoàn toàn 28  (82,35% ) 13  (38,24% ) 29  (78,38%) 12  (38,71%) 25  (82,35% ) 14 (58,33% ) 2 (13,33%) 13  (52,0%) 28  (65,12%) 13  (86,67%) 12  (48,0%) 15  (43,88%)

ậ Nh n xét:

87

ề ướ ổ ị ạ V  kích th d  d ng, chúng tôi chia thành hai nhóm là kích th c ướ   c

ỏ ướ ướ ớ ố ậ nh  d i 3 cm và kích th c trung bình l n (>3 cm). Chúng t ấ   i nh n th y

ướ ổ ị ạ ỷ ệ ắ ơ ệ b nh nhân có kích th d  d ng <3 cm có t c t c hoàn toàn cao h n so l

ướ ổ ị ạ ớ ớ v i nhóm có kích th d  d ng trung bình và l n. c

ẫ ư ẫ ư ề ố ữ ệ ạ ạ V  s  tĩnh m ch d n l u: nh ng b nh nhân có tĩnh m ch d n l u ít

ẫ ư ạ ả ắ ổ ị ạ (1 tĩnh m ch d n l u) thì kh  năng nút t c hoàn toàn ơ    d  d ng cao h n

ệ ừ ẫ ư ạ ở nhóm b nh nhân có t 2 tĩnh m ch d n l u tr  lên.

ề ố ạ ố ổ ị ạ ữ ệ ộ V  s  cu ng  đ ng m ch nuôi d  d ng: nh ng b nh nhân có  1

ố ổ ị ạ ắ ổ ị ạ ơ ạ cu ng m ch nuôi d  d ng thì t ỷ ệ  l nút t c hoàn toàn d  d ng cao h n so

ừ ố ộ ở ớ ệ v i b nh nhân có t ạ  2 cu ng đ ng m ch nuôi tr  lên.

ề ộ ộ V  phân đ  Spetzler Martin chúng tôi chia làm hai nhóm là đ  1,2 và

ự ậ ấ ệ ề ỷ ệ ộ đ  3­5. Chúng tôi nh n th y không có s  khác bi t v  t l ắ  nút t c hoàn

ổ ị ạ ở toàn d  d ng hai nhóm này.

ế ố ả ế ả ưở ế B ng 3.15. Phân tích đa bi n các y u t nh h ả ng đ n kh  năng nút

ổ ị ạ ắ t c hoàn toàn d  d ng

ơ ế Phân tích đ n bi n Phân tích đa bi nế

7,54 5,39 ướ ổ ị ạ Kích th d  d ng (mm) c (2,46­23,12)

5,74 (1,32­21,94) 1,46 ẫ ư ố ạ S  tĩnh m ch d n l u (0,37­5,87)

(1,98­16,66) 6,05 5,11 ố ố ạ ộ S  cu ng đ ng m ch nuôi (2,53­14,45) (1,96­13,32)

ậ Nh n xét:

ế ố ế ả ắ Trong ba y u t có liên quan đ n kh  năng nút t c hoàn toàn ổ ị   d

ở ả ướ ổ ị ạ ướ ạ ố ạ d ng ồ  b ng 3.14 g m: kích th d  d ng d c ẫ   i 3 cm, s  tĩnh m ch d n

88

ạ ộ ố ố ượ ư ế ư l u và s  cu ng đ ng m ch nuôi đ c đ a vào phân tích đa bi n thì chúng

ấ ằ ướ ổ ị ạ ạ ố ộ ố tôi th y r ng: kích th d  d ng và s  cu ng đ ng m ch nuôi th c s ự ự c

ế ả ắ ổ ị ạ liên quan đ n kh  năng nút t c hoàn toàn d  d ng.

89

ứ ủ ệ ế 3.3.4. Bi n ch ng c a can thi p

ứ ệ ế ả ả B ng 3.16. Các bi n ch ng x y ra trong can thi p

ỷ ệ ầ ố T n s  (n) T  l (%)

ứ ế Không bi n ch ng 61 89,71

ỡ ổ ị ạ ả V d  d ng, ch y máu 2 2,94

ắ T c ĐM mang 3 4,41

ắ ớ T c TM s m 1 1,47

ắ ố T c cu ng ĐM lành 1 1,47

ậ Nh n xét :

ứ ệ ế ả ở ệ ồ Bi n ch ng can thi p x y ra 7 b nh nhân (10,29%) bao g m:

ệ ế ệ ả ị Hai b nh nhân b  ch y máu liên quan đ n can thi p (2,94%) trong đó

ế ử ệ ệ ả ẫ ỷ ệ ử 1 b nh nhân ch y máu trong can thi p d n đ n t vong (t t l vong liên

ệ ế ệ ả ộ quan đ n can thi p 1,47%), 1 b nh nhân ch y máu mu n sau 2 ngày và

ượ ổ ấ ụ ổ ị ạ đ c m  l y máu t và d  d ng.

ị ắ ệ ạ ộ Ba b nh nhân b  t c đ ng m ch mang do nguyên nhân: hình thành

ệ ế ả ố ở ệ huy t kh i trong quá trình can thi p (x y ra ộ    2 b nh nhân); bóc tách đ ng

ẫ ườ ạ ở ệ ồ ố m ch mang do lu n  ng thông d n đ ả ng (x y ra 1 b nh nhân).

ẫ ư ớ ộ ệ ắ ạ ướ ổ ị ạ M t b nh nhân t c tĩnh m ch d n l u s m tr c khi d  d ng đ ượ   c

ắ ượ ể ắ ố ộ nút t c ngay sau đó đ ẫ   ạ c nút t c cu ng đ ng m ch nuôi và chuy n ph u

ậ ấ ổ ị ạ thu t l y d  d ng.

ộ ệ ắ ấ ố ộ ầ   ạ M t b nh nhân t c cu ng đ ng m ch lành do PHIL sau khi l p đ y

ổ ị ạ ượ ạ ộ ố ộ ỉ trong d  d ng đã trào ng c vào m t cu ng đ ng m ch lành vùng đ nh.

ứ ế ế ẫ ệ ử ườ ệ Bi n ch ng này d n đ n li t n a ng i sau can thi p.

ị ổ ề ạ 3.3.5. Đi u tr  b  sung sau khi nút m ch

90

ả ươ ề B ng 3.17. Ph ệ ị ng pháp đi u tr  sau can thi p

ầ Ph n trăm ổ ị   d

ượ ạ d ng đ c nút T ngổ

ắ t c ắ ắ T c hoàn toàn T c không hoàn toàn

ạ ầ ơ 13 35 Nút m ch đ n thu n 22

ạ ẫ 28 33 ậ   Nút m ch + ph u thu t 5

41 68 T ng ổ 27

ậ Nh n xét:

ệ ố ượ ệ ạ Trong s  68 b nh nhân đ c nút m ch thì có 33 b nh nhân sau đó

ượ ể ậ ẫ ẫ ậ đ ữ   ệ c chuy n ph u thu t (48,53%), 35 b nh nhân không ph u thu t. Nh ng

ệ ệ ẫ ậ ồ ỉ ị ệ b nh nhân ch  đ nh ph u thu t sau can thi p bao g m các b nh nhân nút

ậ ấ ổ ị ạ ể ế ơ ấ ắ ầ ạ ớ m ch t c bán ph n có th  ti p c n l y d  d ng v i nguy c  th p và các

ổ ấ ả ầ ụ ệ ố ệ b nh nhân c n ph i m  l y máu t . Đáng chú ý, trong s  33 b nh nhân

ượ ộ ổ ị ạ ệ ạ ắ ổ đ c m  thì có 5 b nh nhân đã nút m ch t c toàn b ệ    d  d ng. 5 b nh

ượ ổ ấ ụ ớ ổ ị ạ ượ nhân này đ c m  l y máu t cùng v i d  d ng đ c nút

ế ả ở ờ ệ ể ả 3.3.6. Đánh giá k t qu  lâm sàng và hình  nh th i đi m b nh nhân

ượ ạ đ c khám l i

ờ ệ ằ 3.3.6.1. Th i gian n m vi n và tái khám

ả ươ ự ệ ờ B ng 3.18. Th i gian khám l ạ ạ il i và ph ả ng ti n hình  nh th c hi n ệ ở

ờ ể ệ ạ th i đi m b nh nhân khám l i

± SD Min – Max

ờ ạ Th i gian khám l i (tháng) (n = 66) 9,28 ± 6,68 3 – 26

ươ ệ ả Ph ng ti n hình  nh DSA CLVT

91

n 32 34

ậ Nh n xét:

ờ ạ Th i gian khám l ủ ệ i trung bình c a b nh nhân là 9,28 ± 6,68 tháng (từ

ế 3 tháng đ n 26 tháng).

Ở ờ ạ ượ ụ ể  th i đi m khám l ệ i, có 32 b nh nhân đ ằ   ể c ch p ki m tra b ng

ượ ụ ể ạ ằ ộ ệ DSA; 34 b nh nhân đ c ch p ki m tra b ng CLVT đ ng m ch não

ạ ở ờ ể ả ắ ế ượ ạ 3.3.6.2. K t qu  t c m ch ệ  th i đi m b nh nhân đ c khám l i

ể ả ổ ị ạ ớ ờ ể B ng 3.19. Th  tích ạ  d  d ng ngay sau nút m ch v i th i đi m khám

l i ạ

± SD Min – Max p

ể ắ Th  tích t c sau nút

m ch ạ 0,0001 < 0,05 76,62 23,60 30 – 100

(Wilcoxon signed­

ể ạ (n = 68) ắ Th  tích t c khám l i rank test) 94,77  12,29 50 ­100 (n=66)

ậ Nh n xét:

­ Th  tích t c m ch t c thì ngay sau khi nút m ch cho 68 b nh nhân là

ứ ệ ể ắ ạ ạ

ệ ệ ắ ạ ồ ắ   76.62% bao g m 27 b nh nhân t c m ch hoàn toàn và 41 b nh nhân t c

ệ ầ ạ ắ ầ ạ ố ệ   m ch bán ph n. Trong s  41 b nh nhân t c m ch bán ph n có 33 b nh

ượ ậ ấ ể ẫ nhân đ c chuy n ph u thu t l y b ỏ ổ ị ạ .  d  d ng

ờ ạ ộ ệ ệ ử ể ­ Th i đi m khám l i có 66 b nh nhân do có m t b nh nhân t vong

ộ ệ ế ệ ử ổ ả liên quan đ n can thi p (ch y máu) và m t b nh nhân t vong sau m .

­ Th  tích t c m ch

ạ ở ờ ể ắ ạ ủ ệ ồ ể  th i đi m khám l i c a 66 b nh nhân bao g m 34

ậ ộ ệ ạ ẫ ầ ơ ạ ệ b nh nhân nút m ch đ n thu n và 32 b nh nhân ph u thu t g p chung l i là

94,77%.

92

­ T  l

ỷ ệ ắ ạ ở ờ ạ ể ơ ổ ị ạ t c m ch ể  th i đi m khám l i cao h n th  tích ắ    d  d ng t c

ệ ạ ầ ạ ứ t c   thì   sau   nút   m ch   là   do   nhóm   b nh   nhân   nút   m ch   bán   ph n   đ ượ   c

ổ ấ ể ỏ ổ ị ạ chuy n m  l y b  hoàn toàn d  d ng.

ắ ổ ị ạ ở ờ ể ể ả ạ B ng 3.20. Th  tích t c d  d ng th i đi m khám l i

(n = 66) ± SD Min – Max p

90,29  14,80 50 – 100 ầ ơ   ạ ắ T c m ch đ n thu n (n = 34)

ắ 96,29  8,75 70 – 100 0,0451 < 0,05  (Mann­Whitney test) ạ ậ ẫ   T c m ch + ph u thu t (n=32)

Chung 93,10  12,61 50 ­ 100

ậ Nh n xét:

ể ắ ở ạ ầ ạ Th  tích t c m ch trung bình ơ  nhóm nút m ch đ n thu n là 90,29%

ổ ị ạ ượ ị ở ậ ẫ ạ ể Th  tích d  d ng đ ề c đi u tr nhóm nút m ch + ph u thu t cao

ạ ầ ơ ơ h n nhóm nút m ch đ n thu n (p<0.05).

ả ề ế ở ờ ể ượ ạ 3.3.6.3. K t qu  v  lâm sàng ệ  th i đi m b nh nhân đ c khám l i

ờ ể ủ ệ ệ ể ả B ng 3.21. Thang đi m Rankin c a b nh nhân th i đi m ra vi n

Nhóm nút m ch +ạ n = 66 Nhóm nút m chạ p ẫ ậ ph u thu t

mRS 0­2 28 (42,42%) 7 (10,61%) 0,001

mRS 3­5 6 (9,09%) 25 (37,88%)

(Chi2) T ngổ 34 (51,51%) 32 (48,49%)

ậ Nh n xét:

93

Ở ờ ể ạ ệ ệ ừ th i đi m tái khám còn l i 66 b nh nhân (2 b nh nhân t vong). 1

ử ệ ệ ả ử ệ b nh nhân t vong do ch y máu trong can thi p; 1 b nh nhân t vong do

ễ ổ ổ viêm màng não, nhi m trùng ph i sau m .

ể ượ ộ ố ứ Thang đi m Rankin đ ộ   c chia thành 2 nhóm theo m c đ  s ng đ c

ộ Ở ờ ố ệ ụ ệ ể ậ l p hay ph  thu c. ệ  th i đi m ra vi n, các b nh nhân đa s  b nh nhân

ệ ể ộ ế thu c nhóm có đi m Rankin 3­5 (chi m 46,9%); các b nh nhân có thang

ế ể ộ ươ ứ ớ ồ ấ đi m Rankin th p (đ  0 đ n 2) t ụ   ệ ng  ng v i nhóm b nh nhân h i ph c

ố ế ệ ể lâm sàng t t chi m 53,1%. Các b nh nhân đi m Rankin cao ti p t c đ ế ụ ượ   c

ứ ụ ề ồ ị ở ặ ạ ụ ệ ệ ồ đi u tr  ph c h i ch c năng nhà ho c t ứ   i các b nh vi n ph c h i ch c

ị ươ ế năng tuy n đ a ph ng.

ự ệ ề ế ủ ạ ả Có s  khác bi ơ   t v  k t qu  lâm sàng c a hai nhóm là nút m ch đ n

ệ ẫ ạ ầ ậ ạ ơ   thu n và nút m ch+ ph u thu t, theo đó nhóm b nh nhân nút m ch đ n

ứ ụ ề ầ ồ ố ơ ệ ạ thu n có m c h i ph c v  lâm sàng t t h n nhóm b nh nhân nút m ch +

ậ ẫ ph u thu t (p<0.001).

94

ờ ể ủ ệ ể ả ạ B ng 3.22. Thang đi m Rankin c a b nh nhân th i đi m khám l i

Nhóm nút m ch +ạ n = 66 Nhóm nút m chạ p ẫ ậ ph u thu t

mRS 0­2 32 (48,48%) 25 (37,88%)

0,001

mRS 3­5 2 (3,04 %) 7 (10,60%)

(Fisher’s Exact)

T ngổ 34 (51,52%) 32 (48,48%)

ậ Nh n xét:

Ở ờ ể ệ ượ ạ ổ ố ệ ạ th i đi m b nh nhân đ c khám l ể   i, t ng s  b nh nhân đ t đi m

ộ ậ ế ệ ệ ố ộ   Rankin 0­2 (b nh nhân s ng đ c l p) chi m 86,36%, các b nh nhân thu c

ậ ự ế ệ nhóm tàn t t chi m 13,64% trong đó s  khác bi ể   ề t (p < 0,001) v  thang đi m

ữ ề ầ ạ ạ ơ ị ẫ   lâm sàng gi a hai nhóm đi u tr  nút m ch đ n thu n và nút m ch + ph u

thu t.   ậ

ụ ồ ể ả B ng 3.23. H i ph c lâm sàng theo thang đi m Rankin ở ờ ể    th i đi m

ạ ộ khám l i và phân đ  SM

n = 66 Spetzler đ  1,2ộ Spetzler đ  3­5ộ T ngổ p

mRS 0­2 22 30 52

0.153 mRS 3­5 3 11 14 (Chi2)

T ngổ 25 41 66

ậ Nh n xét:

ụ ề ủ ấ ồ ộ ệ H i ph c v  lâm sàng c a nhóm b nh nhân đ  SM th p (1,2) và nhóm

ự ộ ệ ở ờ ạ SM đ  cao (3­5) không có s  khác bi ể  th i đi m khám l t i.

95

ƯƠ

CH

NG 4

BÀN LU NẬ

Ề Ố ƯỢ

Ặ

Ể

4.1. Đ C ĐI M CHUNG V  Đ I T

NG

ấ ớ ầ 4.1.1.T n su t gi ổ i tu i

ứ ề ị ễ ọ ủ ấ ỷ ệ ề Các nghiên c u v  d ch t h c c a DDĐTMN đ u cho th y t l nam

ữ ắ ệ ầ ươ ươ ớ ỷ ệ ữ ộ ừ và n  m c b nh là g n t ng đ ng nhau v i t l nam/n  dao đ ng t 1.1

ứ ệ ế đ n 1.9 [1, 3, 83]. W. J. van Rooij nghiên c u 44 b nh nhân có t ỷ ệ  l nam/n ữ

ệ ạ 1,44 (26/18) [84]; Donglei Song và cs nút m ch cho 50 b nh nhân, t ỷ ệ  l nam

ứ ệ ữ n  2,33 (35/15) [85]; W. Weber và cs nghiên c u 93 b nh nhân có t ỷ ệ   l

ộ ố ứ ữ ướ ự ớ nam/n  1,34 (53/38) [61]. V i m t s  nghiên c u trong n c th c hi n ệ ở

ệ ệ ả ứ ệ ậ ạ B nh vi n B ch Mai, tác gi ặ    Phan Văn Đ c nh n xét: b nh nhân nam g p

ư ứ ữ ấ ế ế ề ầ ơ nhi u h n n  g p 1,94 l n [72]. D  Đ c Chi n báo cáo k t qu  v i t ả ớ ỷ ệ l

nam n  1,ữ 33 [74].

ỷ ệ ố ề ớ ứ ủ ươ ự T  l phân b  v  gi i trong nghiên c u c a chúng tôi t ng t ậ    nh n

ủ ứ ữ ầ ươ ị đ nh c a các nghiên c u trong y văn là t ỷ ệ  l nam/ n  g n t ng đ ươ   ng

ứ ủ ố ượ ữ nhau (nam/n  = 1.06). Trong nghiên c u c a chúng tôi, đ i t ầ ng đ u vào

ấ ứ ệ ệ ầ ặ ậ ỡ đa ph n là các b nh nhân DDĐTMN v  nh p vi n c p c u. M c dù t ỷ ệ   l

ữ ầ ươ ươ ộ ố ư ứ ề ơ nam/n  g n t ng đ ả   ng nh ng theo m t s  nghiên c u v  nguy c  ch y

ữ ệ ơ ơ ớ máu thì b nh nhân n  có nguy c  cao h n nam gi i. Yamada và cs (2007)

ơ ỡ ị ạ ữ ấ ầ ơ th y n  có nguy c  v  d  d ng cao h n nam 2.9 l n (HR 2.9; 95%CI 1.2­

ứ ệ 7.2) [26]. B. Karlsson và cs nghiên c u trên 2262 b nh nhân cho th y t ấ ỷ ệ l

96

ở ữ ơ ớ ộ ổ ả ử t vong n  cao h n so v i nam gi ớ ở i cùng đ  tu i sinh s n [86]. Ng ượ   c

ạ ớ ơ ỡ ị ạ ế ậ l ả   i v i Yamada và cs, Mast H. và cs thì k t lu n nguy c  v  d  d ng ch y

ư ậ ủ ữ ơ máu c a nam cao h n n  (HR 9.2; 95% CI 2.1­41.3) [87]. Nh  v y rõ ràng

ơ ỡ ị ạ ự ấ ồ ề ậ đang có s  b t đ ng v  nh n xét nguy c  v  d  d ng theo gi ớ ở i các nghiên

ứ ế ầ ằ ố ớ ứ c u khác nhau. Vì th  đa s  các nghiên c u g n đây cho r ng, gi i không

ế ố ả ượ ơ ỡ ủ ph i là y u t tiên l ng nguy c  v  c a DDĐTMN [1, 3, 83, 88].

ủ ứ ệ ổ Trong nghiên c u này, tu i trung bình c a các b nh nhân là 36.87 ±

ộ ổ ệ ả ấ ổ ộ ừ 14.41 tu i. B ng 3.1 cho th y, nhóm b nh nhân trong đ  tu i lao đ ng t 20

ệ ế ặ ổ ộ ộ ổ ế đ n 59 tu i chi m 75%, đây là đ  tu i lao đ ng do đó gánh n ng b nh t ậ   t

ả ưở ế ấ ộ ổ nh h ng x u đ n gia đình và xã h i. Tu i trung bình trong nhóm nghiên

ủ ươ ố ẻ ươ ự ế ư ứ ả ủ ứ c u c a chúng tôi là t ng đ i tr , t ng t ế    k t qu  c a D  Đ c Chi n

ủ ứ ổ ổ (tu i trung bình 29,4) [74], c a Phan Văn Đ c (tu i trung bình 29,5) [72] còn

ệ ệ ổ theo Lê Văn Thính, tu i trung bình khi phát hi n b nh nhân DDĐTMN là 31

ứ ủ ế ả ố ớ [89]. K t qu  nghiên c u c a chúng tôi gi ng v i Mounayer C [90] và Stapf

ầ ượ ớ ổ ổ C [91]  v i tu i trung bình l n l ổ   t là 32 và 35 tu i. Theo Murthy và cs tu i

ủ ố ệ ỡ trung bình c a s  b nh nhân DDĐTMN v  là 42.7   15.8 [88]. Còn theo

ự ớ ứ ộ ổ ệ   Merienne và c ng s  v i tu i trung bình là 27 khi nghiên c u 705 b nh

nhân [92].

ệ ườ ệ ở ổ ẻ ặ B nh lý DDĐTMN th ể ng bi u hi n tu i tr  ho c trung niên. Đây

ị ạ ệ ế ế ẩ ầ ớ ổ ể là b nh lý b m sinh và d  d ng ti n tri n d n cùng v i tu i cho đ n khi gây

ặ ộ ẻ ổ ứ ệ ệ ầ ấ   ỵ ả tri u ch ng th n kinh ho c đ t qu  ch y máu não. B nh nhân tr  tu i nh t

ứ ủ ệ ổ ướ trong nghiên c u c a chúng tôi là 10 tu i, 9/68 b nh nhân d ổ i 20 tu i, còn

ạ ộ ố ả ổ ế ổ ươ l i là trên 20 tu i. Theo m t s  gi thuy t, DDĐTMN là t n th ng có tính

97

ề ả ế ầ ổ ổ ế ộ ẫ thay đ i, nó bi n đ i âm th m v  gi i ph u, và huy t đ ng. M t ộ ổ ị ạ    d  d ng

ủ ơ ể ệ ứ ế ể ệ ả ti n tri n thành tri u ch ng lâm sàng khi kh  năng c a c  th  b nh không

ừ ượ ữ ệ ể ườ ứ ể ệ ệ ở ườ ớ th  bù tr  đ c n a. B nh th ng bi u hi n tri u ch ng ng i l n tr ẻ

ể ổ ướ ổ tu i, đi n hình là tr c tu i 40 [1, 6].

ề ể ả ẫ ổ ị ạ ặ ữ V  quan đi m gi i ph u, ể  d  d ng có th  to lên ho c gi nguyên

ướ ư ế ự ế ể ố kích th ấ c nh ng r t hi m khi t ổ ệ    huy t kh i và thoái tri n [1]. Tu i b nh

ộ ế ố ể ượ ề ệ ạ ị nhân là m t y u t đ  tiên l ổ   ng đi u tr  can thi p m ch, nhìn chung tu i

ườ ớ ộ ạ ạ ằ ệ b nh nhân cao th ng đi kèm v i đ ng m ch m ch nuôi ngo n ngoèo,

ủ ế ề ạ ạ ạ ố ộ nhi u cu ng m ch nuôi và quai đ ng m ch ch  bi n d ng, khó đ a đ ư ượ   c

ố ẫ ườ ẽ ấ ủ ng thông d n đ ậ ế ng lên cao, do đó th  thu t ti n hành s  r t khó khăn.

ứ ủ ấ ạ ủ   Theo nghiên c u c a Steven W.Hetts. và cs, so sánh c u trúc m ch c a

ở ườ ớ ỏ ườ ớ ề ạ DDĐTMN ng ẻ i l n và tr  nh  thì ng i l n có nhi u phình m ch liên

ế ổ ị ạ ẫ ư ơ ẻ ỏ quan đ n ạ  d  d ng và có tĩnh m ch d n l u giãn h n tr ấ    nh ; các b t

ườ ủ ị ạ ở ườ ớ ớ ở ẻ ơ th ng kèm theo c a d  d ng ng ề i l n cũng nhi u h n so v i tr  nh ỏ

ứ ể ệ ệ [93]. Cũng theo nghiên c u trên, bi u hi n b nh lý DDĐTMN ở ẻ  tr nh ỏ

ườ ả ở ườ ổ ỷ ệ ỡ ị ạ th ng là ch y máu não trong khi ng i cao tu i t ấ    v  d  d ng th p l

ỏ ớ ẻ ơ h n so v i tr  nh  [93].

ả ườ ặ ở ổ ẻ ỡ Ch y máu do v  DDĐTMN th ng g p tu i tr , ng ượ ạ c l ả   i ch y

ấ ươ ở ẻ ầ máu   não   không   do   ch n   th ng ổ   tu i   tr ế   c n   nghĩ   đ n   DDĐTMN.

ấ ộ ộ Tatlisumak, T và cs trong m t phân tích g p (meta­analysis) cho th y, trong

ả ườ ẻ ấ ươ ố s  ch y máu não ng i tr không do ch n th ng thì  nguyên nhân v ỡ

ế ừ ệ ồ DDĐTMN chi m t 10 – 30%, các nguyên nhân khác bao g m: b nh lý giãn

ề ể ả ạ ạ ạ ế m ch di truy n ch y máu, tăng huy t áp, phình m ch, u m ch th  hang,

98

ệ ượ ứ ộ nghi n r ấ   u...[4]. Trong m t nghiên c u khác Ruiz Sandoval và cs th y

ả ở ặ ệ ả ằ r ng: ch y máu não ng ườ ẻ ướ i tr  d ổ i 40 tu i, đ c bi t là ch y máu trong

ầ ả ứ ế nhu mô não c n nghĩ đ n DDĐTMN [19]. Tác gi này nghiên c u nguyên

ả ấ ươ ở ườ nhân ch y máu não không do ch n th ng 200 ng i tr ẻ ướ  d ổ   i 40 tu i

ỡ ị ạ ị ạ ấ ạ ạ ộ ế   cho th y: 49% do d  d ng đ ng tĩnh m ch [19]. V  d  d ng m ch chi m

ả ở ườ ế đ n 33% các nguyên nhân ch y máu não ng i tr ẻ ướ  d ặ   ổ i 40 tu i. Đ c

ệ ố ệ ả ướ ổ bi t,   trong   s   b nh   nhân   ch y   máu   não   d i   20   tu i   thì   47%   do   v ỡ

DDĐTMN [19].

ứ ệ 4.1.2. Tri u ch ng lâm sàng

ứ ở ệ 4.1.2.1. Tri u ch ng kh i phát

ị ạ ứ ủ ệ ả ấ ở ộ B ng 3.2 cho th y các tri u ch ng kh i phát c a d  d ng đ ng tĩnh

ữ ộ ệ ấ ạ ầ ỡ ố ộ ồ ỵ m ch não v  đa s  là d u hi u đ t qu  não bao g m đau đ u d  d i và

ấ ả ầ ứ ệ ầ ệ gi m tri giác, d u hi u th n kinh khu trú.. . Các tri u ch ng th n kinh là do

ứ ừ ệ ấ ả ạ ố ầ ch y máu não gây d u hi u th n kinh khu trú, r i lo n ý th c t ế   ẫ  lú l n đ n

ỡ ồ ủ ệ ấ ở hôn mê. Theo N.Mjoli và cs, d u hi u kh i phát c a DDĐTMN v  g m đau

ệ ấ ấ ậ ầ ầ đ u c p (61%), d u hi u th n kinh khu trú (47%), co gi ế   t (22%) [94]. K t

ứ ủ ả ươ ủ ậ ồ ớ ị qu  nghiên c u c a chúng tôi cũng t ng đ ng v i nh n đ nh c a Murthy

ủ ứ ệ ả ỡ S.B. và cs: tri u ch ng lâm sàng c a ch y máu não do v  DDĐTMN khá đa

ừ ẹ ế ư ệ ặ ả ườ ạ d ng t nh  đ n n ng nh ng b nh c nh lâm sàng th ấ ng xu t hi n ệ ở

ườ ẻ ệ ỷ ệ ử ng ố ợ i tr , ít b nh lý ph i h p và đáng chú ý là t l t vong do DDĐTMN

ẳ ơ ả ỡ ấ v  th p h n h n các nguyên nhân ch y máu não khác [88]. Murthy. S.B và

ả ầ ế ả ấ ả ủ cs đánh giá k t qu  đ u ra c a 619,167 ca ch y máu não do t t c  các

99

ệ ấ ả ỡ nguyên nhân cho th y: b nh nhân ch y máu do DDĐTMN v  có t ỷ ệ ử   t l

ộ ử ằ ả ớ vong b ng m t n a so v i ch y máu do nguyên nhân khác (OR 0.5, 95%CI

ề ệ ấ ả ầ 0.4­0.7) và t ỷ ệ  l ra vi n v  nhà cao g p hai l n ch y máu do các nguyên

ủ ứ nhân khác [88]. Nghiên c u c a Luis Ruiz Sandoval trên các nguyên nhân

ả ở ườ ẻ ụ ố ề ổ ch y máu não ng i tr < 40 tu i cho th y t ấ ỷ ệ ồ  l h i ph c t t v  lâm

ủ ệ ề ờ ỏ ị sàng c a nhóm b nh nhân DDĐTMN sau khi ra r i kh i khu đi u tr  tích

ả ơ ớ ự c c là 60% cao h n so v i các nguyên nhân ch y máu khác [19].

ướ ệ ạ 4.1.2.2. Tình tr ng lâm sàng tr c can thi p

ấ ở ờ ệ ể ả B ng 3.3. cho th y, ủ   ể  th i đi m vào vi n, đi m GCS trung bình c a

ệ ể ừ ế ể ậ ả các b nh nhân kho ng 13.75 đi m (t ấ    7 đ n 15 đi m). Chúng tôi nh n th y

ả ỡ ườ ệ b nh nhân ch y máu não do v  DDĐTMN th ậ   ng không hôn mê sâu. Nh n

ươ ự ớ ệ ạ ộ ỵ ị đ nh này t ng t ả    v i N.Mjoli và cs, tình tr ng b nh nhân đ t qu  ch y

ể ể ỡ máu do v  DDĐTMN có đi m Glasgow trung bình 13 đi m và không có

ế ể ệ b nh nhân nào ti n tri n hôn mê sâu ứ ủ [94]. Nghiên c u c a Murthy S.B. v ề

ệ ả ộ toàn b  các b nh nhân ch y máu não do các nguyên nhân khác nhau cho

ặ ở ể ể ấ ở ệ th y đi m GCS < 9  đi m g p 17.6% ớ    b nh nhân DDĐTMN so v i

ở ệ ả 33.1% b nh nhân ch y máu do nguyên nhân khác [88]. Ng ượ ạ ố ớ   i đ i v i c l

ườ ị ạ ế ạ ỡ ợ ữ nh ng tr ng h p v  DDĐTMN do phình m ch liên quan đ n d  d ng thì

ỷ ệ ệ t l b nh nhân hôn mê sâu (GCS < 9) là khá cao. Francesco S. và cs nghiên

ệ ả ạ ỡ ế   ứ c u   các   b nh   nhân   ch y   máu   não   do   v   phình   m ch   liên   quan   đ n

ố ệ ệ ể ấ ể   DDĐTMN th y 28% b nh nhân GCS < 9 đi m, s  b nh nhân GCS 3 đi m

là 16% [95].

100

ự ệ ề ệ ể ướ Có s  khác bi t v  thang đi m Glasgow lúc vào vi n và tr c can

ủ ứ ệ ệ ố ằ   thi p vì đa s  các b nh nhân trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi n m

ồ ứ ệ ầ ướ ữ ườ ợ ả vi n h i s c 1­2 tu n tr ệ c khi can thi p. Nh ng tr ng h p có gi phình

ặ ấ ị ạ ủ ổ ị ạ ế ạ ạ liên quan đ n d  d ng m ch ho c c u trúc m ch c a d  d ng có nguy c ơ

ứ ệ ệ ệ ấ ặ ớ ẫ   cao chúng tôi m i can thi p c p c u. Vi c trì hoãn can thi p ho c ph u

ậ ượ ế ể ả thu t đ ề   ầ c khuy n cáo trong vòng 4 tu n đ  nhu mô não gi m phù n ,

ủ ổ ị ạ ẽ ượ ộ ộ ụ ạ ả ơ nidus c a d  d ng s  đ c b c l rõ h n trên ch p m ch gi m nguy c ơ

ề ị khi đi u tr  can thi p ệ [96].

ệ ố ấ ở ộ ố ệ ề ỉ ị ị Ch  đ nh đi u tr  can thi p t m t s  b nh nhân c  th  b ụ ể ị i c p

ỡ ượ ứ ậ ồ ở ố DDĐTMN v  đ c đ ng thu n b i đa s  các nghiên c u. Theo Francesco

ị ạ ế ế ả ạ ỡ ầ   S. và cs, n u ch y máu não do v  phình m ch liên quan đ n d  d ng thì c n

ề ớ ị ả ứ ệ đi u tr  càng s m càng t ố [95]. Tác gi t này nghiên c u trên 25 b nh nhân

ạ ỡ ượ DDĐTMN v  có phình m ch kèm theo và đ c chia thành hai nhóm: nhóm

ệ ạ ồ ả 1 g m 17 b nh nhân nút m ch trong vòng 30 gi ờ ể ừ  k  t khi ch y máu; nhóm

ệ ế ạ ồ 2 g m 8 b nh nhân nút m ch có trì hoãn sau trung bình 17 ngày. K t qu ả

ứ ủ ả nghiên c u c a nhóm trì hoãn có 2 ca ch y máu tái phát [95]. Bir S.C. và cs

ứ ệ ỡ ụ ượ nghiên c u 78 b nh nhân DDĐTMN v  có máu t trong não đ ề c đi u tr ị ở

ể ờ ờ ờ các th i đi m khác nhau: < 24 gi (59%), 24­ 48 gi (17%) và trên 48 gi ờ

ế ế ệ ề ả ấ ị (24%); k t qu  phân tích đa bi n cho th y nhóm b nh nhân đi u tr  (nút

ụ ể ề ặ ẫ ậ ạ ớ ồ m ch và/ho c ph u thu t) s m có thang đi m h i ph c v  lâm sàng t ố   t

ệ ả ồ ậ ơ h n nhóm b nh nhân có trì hoãn sau 48 gi ờ [97]. Các tác gi đ ng thu n ch ỉ

ớ ở ề ệ ị ữ ệ ị đ nh đi u tr  can thi p s m ả  nh ng b nh nhân ch y máu não có phình

ạ ố ụ m ch, có kh i máu t gây chèn ép nhu mô não [95, 96, 97].

101

ố ớ ề ỡ ị ở ữ ệ Đ i v i đi u tr  DDĐTMN v  trì hoãn nh ng b nh nhân không có

ệ ấ ệ ờ ơ ỳ ấ d u hi u nguy c  thì th i gian can thi p r t khác nhau tu  vào các nghiên

ự ồ ữ ư ế ậ ả ứ c u và cho đ n nay ch a có s  đ ng thu n gi a các tác gi . Jeffrey S.

ứ ệ ề ị Beecher và cs nghiên c u đi u tr  trì hoãn cho 102 b nh nhân DDĐTMN v ỡ

ạ ừ ệ ạ ố ụ sau khi lo i tr  b nh nhân phình m ch và kh i máu t chèn ép nhu mô não.

ả ề ậ ầ ỡ ị ị Tác gi này nh n đ nh: đi u tr  có trì hoãn sau 4 tu n v  DDĐTMN là an

ờ ề ơ ỡ ị ờ toàn, nguy c  v  trong th i gian ch  đi u tr  < 1% [96]. Gross BA và Du R.

ỡ ấ ằ ồ ứ ứ ệ ộ trong m t nghiên c u h i c u 81 b nh nhân DDĐTMN v  th y r ng có 6

ệ ầ ỡ ế đ n 15.8% b nh nhân tái v  trong năm đ u tiên trong đó 2/3 là có phình

ị ạ ế ạ ủ m ch liên quan đ n d  d ng ứ [98]. Trong nghiên c u c a chúng tôi, ngoài

ộ ố ệ ượ ấ ứ ố ệ ạ m t s  b nh nhân đ c nút m ch c p c u thì đa s  b nh nhân theo dõi t ạ   i

ừ ầ ướ ạ ườ ợ ệ b nh phòng t 1 – 2 tu n tr c khi nút m ch. Không có tr ng h p nào tái

ư ứ ệ ờ ờ ỡ v  trong th i gian ch  can thi p. Cho đ n ế nay ch a có nghiên c u nào đ ủ

ứ ử ệ ạ ẫ ố m nh (th  nghi m lâm sàng ng u nhiên có đ i ch ng cho hai nhóm trì hoãn

ị ố ấ ộ ệ ứ ủ ề ờ ị ề và đi u tr  t i c p trong 24 gi ), các nghiên c u  ng h  vi c đi u tr  ngay

ờ ộ ệ ữ ủ ề ề ỗ trong 24 gi và  ng h  vi c theo dõi đ u là nh ng báo cáo v  chu i các ca

ế ị ị ẫ ệ ể ề ậ ờ ể ệ   ệ b nh. Vì v y, vi c quy t đ nh th i đi m đi u tr  v n là theo cá th  b nh

ậ ủ ộ ứ ủ ự ồ ẩ nhân và s  đ ng thu n c a h i ch n đa chuyên khoa. Nghiên c u c a chúng

ể ệ ớ ượ ạ ố ấ tôi cũng theo quan đi m này v i 2 b nh nhân đ c nút m ch t i c p do có

ể ở ọ ả ạ ộ ể ả ạ đi m ch y máu ho t đ ng và đ  m  s  gi m áp ngay sau nút, còn l i đa s ố

ề ượ ệ ạ các b nh nhân đ u đ c nút m ch có trì hoãn.

Ắ Ớ

Ả

4.2. HÌNH  NH C T L P VI TÍNH

ả 4.2.1. Các hình thái ch y máu não

102

ụ ươ ệ ả ượ ấ Ch p CLVT là ph ng ti n hình  nh đ ề c dùng nhi u nh t trong

ỵ ấ ự ẵ ế ả ạ ấ ộ ệ b nh c nh đ t qu  c p vì s  s n có, ti n hành nhanh và r t nh y trong

ứ ủ ớ ổ ệ ệ ả vi c phát hi n ch y máu não. Trong nghiên c u c a chúng tôi v i t ng s ố

ệ ệ ả ấ 68 b nh nhân thì có 50 b nh nhân th y ch y máu não trên CLVT. Trong s ố

ệ ả ụ ch y máu não thì 36/50 b nh nhân có t máu trong nhu mô não (72%), còn

ạ ả ấ ả ướ l ệ i là ch y máu não th t 19/50 b nh nhân (38%) và ch y máu d ệ   i nh n

ể ệ ồ 7/50 b nh nhân (14%) (bi u đ  3.2).

ứ ủ ả ị ươ ự V  trí ch y máu trong nghiên c u c a chúng tôi t ng t N.Mjoli và

ứ ệ ấ ỡ cs khi nghiên c u 41 b nh nhân v  DDĐTMN trong vòng 6 năm th y 9/41

ả ướ ệ ệ ụ ch y máu d i nh n, 35/41 b nh nhân t máu trong nhu mô não và 19/41

ỡ ị ạ ả ả ị ệ b nh nhân ch y máu não th t ạ   ấ [94]. V  trí ch y máu do v  d  d ng m ch

ứ ề ề ầ ằ ấ theo các nghiên c u đ u cho th y đa ph n đ u n m trong nhu mô não [1, 6,

ả ỡ ứ 94]. Murthy B. Santosh và cs nghiên c u các ca ch y máu do v  DDĐTMN

ấ ụ ở ấ ỳ (n=34) thì th y 70% t máu ả  thu  não, 47.2% ch y máu não th t, 14%

ả ứ ch y   máu   d ướ ề [88].   Luis   R.Sandoval   và   cs   nghiên   c u   các   ca   v i   l u ỡ

ấ ụ ệ ỳ DDĐTMN (n= 67) th y 45/67 (67.16%) t máu thu  não; 12/67 b nh nhân

ả ướ ề ả ấ ỉ (17.91%) ch y máu d i l u và ch  3/67 (4.47%) ch y máu não th t [19].

ể ả ị ị ướ ả V  trí ch y máu có th  giúp đ nh h ng nguyên nhân ch y máu là v ỡ

ế ợ ạ ạ ố ụ ế ị ạ d  d ng m ch, bên c nh đó n u k t h p hình thái kh i máu t trên CLVT

ụ ắ ớ ụ ể ớ ạ không tiêm v i phim ch p c t l p m ch não và ch p DSA có th  giúp xác

ượ ị ạ ủ ể ả ấ ị đ nh  đ c  đi m   ch y  máu   c a  d   d ng ế   [87,   94].  Mjoli   và   cs   th y  n u

ả ỡ ướ ệ ầ ơ ườ DDĐTMN v  có ch y máu d i nh n đ n thu n thì th ấ ng th y đ ượ   c

ắ ớ ụ ạ ạ phình m ch trên phim ch p c t l p m ch não và DSA, trong khi n u t ế ụ

103

ườ ể ấ ợ ượ ể máu trong nhu mô não thì 67.85% tr ng h p có th  th y đ ế   c đi m y u

ấ ượ ủ ổ ị ạ ể ấ ủ ổ ị ạ c a d  d ng ệ [94]. Vi c th y đ ả c đi m ch y máu c a d  d ng r t quan

ế ị ứ ệ ề ấ ọ ị tr ng giúp quy t đ nh đi u tr  can thi p c p c u hay có trì hoãn đ  d ể ự

ệ ỡ phòng v  tái phát cho b nh nhân.

ệ ợ ụ ấ 4.2.2. D u hi u g i ý DDĐTMN trên phim ch p không tiêm

ọ ướ ụ ố ả ượ Phim ch p CLVT s  tr c khi tiêm thu c c n quang đ c phân tích

ở ữ ệ ệ ạ ấ ỏ ợ   ằ  lát tái t o m ng 0.5­ 0.625 mm nh m phát hi n nh ng d u hi u g i ý

ệ ả ấ ợ nguyên nhân ch y máu do DDĐTMN. Các d u hi u g i ý DDĐTMN bao

ư ề ả ậ ấ ồ g m ch y máu não nh ng trên n n teo nhu mô não lân c n, th y vùng

ế ổ ươ ấ ặ ấ khuy t nhu mô não do t n th ng cũ, th y các đám vôi hoá ho c th y tăng

ỷ ọ ủ ạ ổ ị ạ t tr ng c a búi m ch giãn trong ế    d  d ng…(hình 4.1). Trên CLVT n u

ấ ổ ị ạ ấ ổ ế ệ ấ th y các đám vôi hoá trong d  d ng, th y ủ    khuy t não là d u hi u c a

ủ ộ ể ệ ứ ệ ặ ả ch y máu cũ, m c dù có th  b nh nhân không có tri u ch ng c a đ t qu ỵ

trong ti n s ề ử [20, 81].

ủ ả ộ ị Đ  nh y ạ   c a CLVT không tiêm thu c c n quang khá cao trong đ nh ố

ụ ủ ả ướ h ấ   ỡ ng nguyên nhân c a ch y máu do v  DDĐTMN. Lý do là ch p CLVT r t

ữ ệ ệ ạ ố ổ ị ạ nh y trong vi c phát hi n nh ng n t vôi hoá trong ạ    d  d ng và búi tĩnh m ch

ỷ ọ ự ố ườ ị ợ ặ ợ giãn tăng t tr ng t nhiên v ng th ị  ng g p và có giá tr  g i ý cao g i ý d

ể ạ ấ ộ ố ồ ạ d ng đ ng tĩnh m ch. Bi u đ  3.3 cho th y, CLVT không tiêm thu c có th ể

ệ ủ ộ ấ ệ ấ ấ ệ   phát hi n 85% ít nh t m t d u hi u c a DDĐTMN. Trong y văn, các d u hi u

ộ ố ấ ợ g i ý DDĐTMN th y trên phim ch p ụ CLVT không tiêm thu c có đ  nh y t ạ ừ

ệ ị ướ ả 30 – 60% [6]. Vi c đ nh h ỡ ị ạ   ng nguyên nhân ch y máu não do v  d  d ng

ư ể ạ ấ ọ ế   m ch hay nguyên nhân khác là r t quan tr ng, nó có th  giúp đ a ra quy t

104

ể ả ẩ ố ượ ư ị đ nh tiêm thu c c n quang hay không đ  ch n đoán, tiên l ng và đ a ra

ươ ị ớ ề ệ ố ph ả   ng pháp đi u tr  s m cho b nh nhân. Vì CLVT không tiêm thu c c n

ả ẻ ướ ữ ệ ớ quang có t ỷ ệ  l âm tính gi cao nên v i nh ng b nh nhân tr  d ả   ổ i 40 tu i ch y

ặ ệ ề ầ ượ ỳ máu não, đ c bi t là t ụ máu thu  não thì đ u c n đ ố ả c tiêm thu c c n quang

ấ ườ ề ạ ệ phát hi n b t th ng v  m ch [19].

A

B  ệ ợ ả ạ ề ấ

ổ không tiêm (BN Vũ Đình H. 34 tu i MBA: 1910092727).

ỷ ọ ấ ấ ạ ở tr ng t nhiên

ự ố ả ụ máu não th t đám c u trúc m ch giãn tăng t ươ d

ả ạ ộ ồ Hình 4.1. Hình  nh minh ho  v  d u hi u g i ý DDĐTMN trên CLVT   ả   ả A) hình  nh ch y ỳ    thu  thái ấ   ng ph i (vòng tròn). B) Phim ch p sau tiêm thu c c n quang cho th y búi m ch giãn v i m t phình m ch l

ớ ứ ủ ấ ỡ ị ướ ạ ấ Nghiên c u c a chúng tôi th y 85% DDĐTMN v  đ nh h i vào trong não th t (mũi tên)   ng đ ượ   c

ị ạ ụ ạ ố ả   nguyên nhân d  d ng m ch trên phim ch p CLVT không tiêm thu c c n

ứ ủ ấ ạ ộ ộ quang. M t nghiên c u c a Delgado A JE.và cs cũng cho th y đ  nh y và

ệ ấ ố ệ   ủ ộ ặ đ  đ c hi u r t cao (96% và 99%) c a CLVT không tiêm thu c trong vi c

ướ ấ ườ ề ạ ả ị đ nh h ng nguyên nhân b t th ng v  m ch máu trong ch y máu não

[99].

ể ấ ườ ộ ệ ạ ả ệ Đ  phát hi n các b t th ng m ch trên m t b nh nhân ch y máu não

ụ ắ ớ ấ ằ ố ỏ trên CLVT không tiêm thu c, chúng tôi th y r ng ch p c t l p m ng và tái

105

ứ ệ ệ ấ ọ ủ   ạ t o đa bình di n là r t quan tr ng. Các b nh nhân trong nghiên c u c a

ề ượ ụ ụ ự ệ ừ ở chúng tôi đ u đ c th c hi n ch p trên máy ch p CLVT t 64 dãy tr  lên

ả ế ả ở ạ ỏ và luôn phiên gi i k t qu lát tái t o m ng 0.625 mm (hình 4.1 và hình

4.2).

A

B

ạ ấ ả ườ ạ ướ Hình 4.2. Hình  nh minh ho  b t th ng m ch trên CLVT tr c tiêm

ụ ạ ả ướ   c thu cố   (BN Ph m Kh  H. MBA: 1912080134). A) phim ch p CLVT tr

ả ấ ố ố ụ ả ộ ỳ tiêm thu c c n quang th y kh i máu t thu  trán ph i kèm theo m t hình

ế ố ụ ế ẵ ờ khuy t trong kh i máu t ụ   , hình khuy t có b  nh n (mũi tên). B) phim ch p

ế ả ấ ố ộ ạ   CLVT sau tiêm thu c c n quang th y hình khuy t này là m t phình m ch

ổ ị ạ ế ượ ả ằ n m trong d  d ng. Hình khuy t này đ c mô t là hình “nidus sparing”

106

trong y văn [6].

A B

ệ ợ

ụ ướ

phim ch p tr ả c n quang.

ố th y kh i máu t

C

ấ

ấ ấ   Hình 4.3. không th y d u   hi u g i ý DDĐTMN trên ố   c tiêm thu c ạ   ễ BN Nguy n M nh C. 35T MBA 1908051154. A)  ụ ướ   phim ch p CLVT tr c tiêm ấ ụ ỳ ỉ  thu  đ nh trái, ệ   ấ ngoài ra không có d u hi u ườ ạ ấ ờ ng m ch. nghi ng  có b t th   ấ ụ ộ ổ ị   B,C) ch p DSA th y m t   d ỏ ừ ộ   ạ ạ d ng m ch r t nh  t  đ ng ề ạ m ch vi n trai (mũi tên).

ị ổ ị ạ 4.2.3. V  trí d  d ng

ố ở ể ấ ồ ỡ ộ ỳ Bi u đ  3.4 cho th y DDĐTMN v  phân b toàn b  các thu  não

ề ẫ ả ướ ề ủ ế ứ và c  trên l u l n d ế i l u ch  y u liên quan đ n các vùng ch c năng nh ư

ở ỳ ỉ ậ ả ộ ươ thu  đ nh (v n đ ng, c m giác), vùng thái d ẩ   ng (thính giác), vùng ch m

ứ ệ ộ ị ị (th  giác).... Phân vùng ch c năng có giá tr  trong vi c phân đ  Spetzler

107

ể ừ ư ề ầ ị ị ượ Martin đ  t ỉ  đó góp ph n đ a ra ch  đ nh đi u tr  và tiên l ả ng kh  năng

ả ưở ứ ế ề ị nh h ng đ n ch c năng sau khi đi u tr .

ứ ệ ằ ị ả Vi c xác đ nh vùng ch c năng trong nhu mô não b ng gi ẫ i ph u ch ỉ

ươ ị ạ ứ ự ệ ố ổ là t ạ ng đ i vì trong b nh lý d  d ng m ch, có s  thay đ i vùng ch c năng

ệ ượ ươ ộ ế ầ do hi n t ổ ng t n th ờ ng trong m t th i gian dài các t bào th n kinh xung

ổ ị ạ ế ờ quanh d  d ng khi n cho nhu mô não có th i gian thích nghi bù tr ừ [100,

ọ ọ ồ ơ ồ ố ế ố   101]. Lazar RM và cs ti n hành lu n  ng thông siêu ch n l c r i b m thu c

ạ ộ ươ ị ạ ệ ộ tê vào đ ng m ch thái d ng d ướ ở i 7 b nh nhân có d  d ng đ ng tĩnh

ộ ấ ủ ứ ệ ể ạ ỉ m ch trán đ nh trái đ  đánh giá m c đ  th t ngôn c a b nh nhân. Có 6/7

ứ ẹ ấ ộ ố ộ ơ ạ   ệ b nh nhân th t ngôn m c đ  nh , trong khi b m thu c tê vào đ ng m ch

ươ ữ ề ệ ạ ố ộ thái d ộ   ng trên thì toàn b  các b nh nhân có r i lo n v  ngôn ng . Đ ng

ạ ươ ướ ở ườ ả ượ ậ m ch thái d ng d i bên trái ng i thu n tay ph i đ ộ   c coi là đ ng

ữ ế ấ ạ ố ơ ộ   m ch c p máu vùng ngôn ng  Wernicke nên n u b m thu c tê vào đ ng

ứ ẽ ạ ấ ộ ờ m ch  này  s   gây  nên  h i  ch ng  th t  ngôn  Wernicke  (l ả   i  nói  trôi  ch y

ữ ư ể ớ nh ng không rõ nghĩa và không hi u ngôn ng  nói v i vi ế [102]. t)

ứ ự ệ ặ ổ M c dù có s  thay đ i vùng ch c năng trong DDĐTMN và vi c xác

ổ ị ạ ằ ở ệ ế ứ ứ ị đ nh d  d ng có n m ọ    vùng ch c năng không là vi c h t s c quan tr ng

ư ư ế ươ ưở ể ị nh ng cho đ n nay ch a có ph ng pháp nào lý t ng đ  xác đ nh đ ượ   c

ề ả ẫ ỗ ự ị vùng ch c năứ ng. Trong y văn, nhi u tác gi v n đang n  l c tìm cách xác đ nh

ụ ộ ự ủ ứ ưở ừ ứ vùng ch c năng c a nhu mô não d a vào ch p c ng h ng t ặ    ch c năng ho c

ở ọ ỉ ụ ế ẫ ậ ặ ch p PET, ho c ph u thu t “m  s  t nh” [6, 43, 56, 57]… tuy nhiên k t qu ả

ư ượ ụ ể ả ườ ề ẫ v n ch a đ ư c kh  quan và ch a th  áp d ng th ị  ng quy trong đi u tr

DDĐTMN.

108

ướ ổ ị ạ ọ ạ ắ ớ 4.2.4. Kích th d  d ng trên c t l p vi tính s  m ch c

ướ ổ ị ạ ế ố ấ ọ ượ Kích th d  d ng là y u t c quan tr ng nh t tiên l ả ng kh  năng

ị ắ ề ỏ ổ ị ạ ằ ươ ạ đi u tr  t c kh i hoàn toàn d  d ng b ng ph ng pháp nút m ch ch ứ

ả ộ không ph i phân đ  Spetzler Martin [103]. Jordan JA và cs trong nghiên c uứ

ấ ỷ ệ ệ ạ ị ạ ạ ắ nút m ch cho 71 b nh nhân th y t l nút m ch t c hoàn toàn d  d ng kích

ướ ướ ế ướ ướ th c d i 3 cm là 75%, n u kích th c d ố   i 3 cm kèm theo có 1 cu ng

ệ ể ạ ạ ắ ỏ m ch nuôi thì 100% các b nh nhân có th  nút m ch t c kh i hoàn toàn

ả ề ế ợ ế ệ ị [103]. Gobin YP và cs báo cáo k t qu  đi u tr  125 b nh nhân k t h p nút

ạ ị ấ ị ạ ữ ạ ướ ỏ ơ m ch và x  tr  th y nh ng d  d ng kích th c nh  h n 4 cm thì t ỷ ệ ắ    t c l

ớ ị ạ ỏ ướ kh i hoàn toàn 78%, v i d  d ng kích th ắ c 4­6 cm thì t c hoàn toàn d ị

ớ ị ạ ỉ ướ ạ d ng là 59% và ch  6% v i d  d ng kích th ứ ủ   c trên 6 cm. Nghiên c u c a

ớ ự ầ ọ ướ ị ạ ươ ệ chúng tôi v i l a ch n b nh nhân đ u vào có kích th c d  d ng t ố   ng đ i

ả ươ ế ả ỏ ự nh  (b ng 3.4) cho k t qu  t ng t ứ  các nghiên c u trên v  t ề ỷ ệ ắ    l  t c

m ch. ạ

ể ướ ổ ị ạ ụ Đ  đo kích th ử ụ    d  d ng trên phim ch p CLVT, chúng tôi s  d ng c

ệ ầ ề ph n m m tái t o ạ đa bình di n (multiplanar reconstruction – MPR) và đo

ướ ớ ấ ủ ị ạ ỗ ướ ướ kích th c l n nh t c a d  d ng trong m i h ạ ng tái t o theo h ẫ   ng d n

ộ ộ ỵ ướ ủ ổ ị ạ ủ c a h i đ t qu  Mĩ [81]. Kích th ầ  d  d ng là ph n nidus, không c c a

ẫ ư ầ ạ ộ ạ tính ph n đ ng m ch nuôi và tĩnh m ch d n l u. Vì CLVT là hình ch p ụ ở

ể ờ ạ 1 th i đi m nên đôi khi khó phân bi ệ ượ t đ ẫ ư   c nidus và tĩnh m ch d n l u,

ườ ợ ượ ầ ạ ằ ậ trong tr ng h p đó, nidus đ c đo là ph n búi m ch giãn n m t p trung

ố thành kh i liên t c ụ [81].

ọ ạ ắ ớ ộ 4.2.5. Phân đ  Spetzler Martin trên c t l p vi tính s  m ch

109

ố ệ ủ ứ ể ấ ồ Bi u đ  3.5 cho th y, đa s  b nh nhân trong nghiên c u c a chúng

ộ ừ ộ ở ố ệ ể tôi có phân đ  SM cao t đ  2 tr ộ    lên. S  b nh nhân có đi m SM đ  3

ố ượ ế ấ ặ ớ chi m s  l ng  l n nh t  (41.67%).  M c  dù kích  th ướ ươ c  t ố ng  đ i  nh ỏ

ố ệ ư ộ ị ổ ị ạ ở nh ng đa s  b nh nhân phân đ  cao vì v  trí d  d ng ứ  vùng ch c năng và

ẫ ư ạ ả ưở ứ ủ ế ộ tĩnh m ch d n l u sâu đã  nh h ng đ n phân đ . Nghiên c u c a chúng

ố ượ ệ ộ ề ộ tôi có 5 b nh nhân SM đ  1 (7.35%), s  l ớ   ng đ  1 không nhi u vì v i

ị ạ ữ ằ ượ ư ộ nh ng d  d ng đ  1 n m nông thì ệ b nh nhân đ ẫ c  u tiên ph u thu t l y b ậ ấ ỏ

ị ạ ế ề ề ằ ẫ ầ ậ ố ơ ị  kh i   d   d ng   b ng   ph u   thu t   đ n   thu n   theo   khuy n   cáo   v   đi u   tr

ủ ộ ộ ỵ DDĐTMN c a h i đ t qu  Mĩ 2017 [8].

ố ớ ế ở ộ ố ặ ề ấ ể ạ 4.2.6. Đ i chi u CLVT v i DSA m t s  đ c đi m v  c u trúc m ch

a. So sánh v  kích th

ề ướ c

ự ươ ể ể ấ ồ ặ ồ Bi u đ  3.6 và bi u đ  3.7 cho th y có s  t ng quan ch t ch  v ẽ ề

ướ ổ ị ạ ạ kích th c nidus ụ   ộ  d  d ng đo trên CLVT đ ng m ch não và phim ch p

ươ ướ ụ ủ DSA. T ng quan kích th ướ ượ c đ c so sánh trên hai h ng c a ch p DSA

ướ ướ ươ ứ ướ ớ là h ẳ ng th ng và h ng nghiêng t ớ ng  ng v i kích th ấ ủ   c l n nh t c a

ứ ứ ệ ạ ọ ạ   nidus do trên CLVT tái t o lát đ ng ngang và lát đ ng d c. Vi c đo đ c

ướ ổ ị ạ ể ầ ấ chính xác kích th ọ  d  d ng là r t quan tr ng đ  góp ph n vào tiên c

ề ả ỏ ị ổ ị ạ ượ l ng kh  năng đi u tr  kh i hoàn toàn d  d ng hay không và chi n l ế ượ   c

ề ươ ươ ứ ế ị ơ đi u tr  đ n ph ng pháp hay đa ph ủ   ả ng pháp. K t qu  nghiên c u c a

ươ ự ứ ầ chúng tôi t ng t các nghiên c u g n đây trong y văn [104, 105].

ệ ướ ủ ạ Vi c đo đ c kích th ặ   c nidus c a DDĐTMN trên phim CLVT g p

ộ ố ả ỉ ổ ị ạ ụ m t s  khó khăn do phim ch p CLVT ch  cho hình  nh d  d ng ở ộ    m t

ể Ở ộ ố ệ ấ ấ ể ậ ờ ị th i đi m. m t s  b nh nhân, chúng tôi nh n th y r t khó đ  phân đ nh

110

ẫ ư ẫ ế ạ ạ ạ nidus hay tĩnh m ch d n l u d n đ n đo đ c không chính xác. Bên c nh đó,

ạ ắ ấ ộ ướ ớ đo đ c trên CLVT là đo trên m t lát c t và l y kích th ấ c l n nh t, trong

ố ị ạ ủ ụ ả ộ ộ ộ   khi hình  nh ch p DSA là hình g p chung c a toàn b  kh i d  d ng lên m t

ể ẫ ủ ề ẳ ặ ố ế ự m t ph ng, đi u này có th  d n đ n s  khác nhau trong s  đo c a nidus

ư ậ ộ ị ụ trên CLVT và trên DSA. Nh  v y ch p DSA là hình đ ng cho phép xác đ nh

ủ ị ạ ư ể ể ạ ướ ấ ố r t t t nidus c a d  d ng đ  đo đ c nh ng có th  làm tăng kích th ự   c th c

ố ị ạ ế ủ ụ ệ ạ ế   th  c a kh i d  d ng do vi c đo đ c trên phim ch p 2D là đo hình chi u

ố ị ạ ể ượ ề ắ ờ ủ c a kh i d  d ng lên phim. Đi u này có th  đ ụ c kh c ph c nh  phim

ộ ố ụ ụ ặ ch p DSA 4D ho c ch p CLVT  đa dãy 4D tuy nhiên do m t s  nh ượ   c

ư ượ ủ ụ ể ậ ỹ ườ đi m c a các k  thu t ch p này mà nó ch a đ ụ c áp d ng th ng quy trên

ự th c hành lâm sàng [33, 106].

ộ ề b. So sánh v  phân đ  Spetzler Martin

ề ộ ộ ư Có nhi u phân  đ  DDĐTMN nh ng phân  đ  theo Spetzler Martin

ượ ổ ế ự ế ấ ả ấ ộ đ c dùng ph  bi n nh t cho đ n nay. B ng 3.5 cho th y, s  phân đ  SM

ự ạ ộ ộ ệ trên CLVT đ ng m ch não và phân đ  trên DSA không có s  khác bi t có ý

ộ ố ườ ố ự ợ ệ ậ ị nghĩa th ng kê. M t s  tr ng h p có s  khác bi t là do nh n đ nh sai trên

ẫ ư ề ạ CLVT v  tĩnh m ch d n l u nông và sâu.

ế ị ự ế ế ề ộ ị Phân  đ  SM có ý nghĩa tr c ti p  đ n quy t  đ nh  đi u tr  và tiên

ế ề ả ắ ỏ ớ ơ ượ l ị ạ ng kh  năng t c kh i hoàn toàn d  d ng v i nguy c  tai bi n v  lâm

ứ ủ ề ệ ệ ấ ộ ụ   sàng cho b nh nhân. Trong đi u ki n c p c u thì đ  chính xác c a ch p

ạ ộ ạ ế ị ư ọ CLVT đ ng m ch não l i càng quan tr ng, vì nó giúp đ a ra quy t đ nh

ề ị ướ ươ ươ đi u tr  nhanh chóng theo h ơ ng đ n ph ng pháp hay đa ph ng pháp.

ủ ạ ư ế ề ề ế ộ ỉ ị ị ệ   Cho đ n nay ch a có m t khuy n cáo đ  m nh v  ch  đ nh đi u tr  b nh

111

ứ ừ ế ề ộ nhân theo phân đ  SM. T  sau nghiên c u ARUBA thì khuy n cáo đi u tr ị

ế ệ ậ ộ ứ   ẫ cho các b nh nhân SM đ  1­2 là ph u thu t (nhóm khuy n cáo là B, m c

ế ị ứ ẫ ố ộ ằ đ  b ng ch ng II a) [8] tuy nhiên quy t đ nh cu i cùng v n là cân nh c l ắ ợ   i

ể ệ ơ ủ ừ ề ầ ị ích   và   nguy   c   c a   đi u   tr   trên   t ng   cá   th   b nh   nhân.   G n   đây,

ộ ấ ệ ớ ị ỉ ầ   Baharvahdat H. và cs báo cáo 330 b nh nhân SM đ  th p v i ch  đ nh đ u

ế ạ ậ ả ẫ tay là nút m ch thay vì ph u thu t, k t qu  cho th y t ấ ỷ ệ ắ  l ỏ  t c kh i hoàn

ế ử ớ ế ệ ậ toàn là 92% v i tai bi n t vong liên quan đ n can thi p 0.4% tàn t t 4.1%

[107].

c. So sánh v  đ ng m ch nuôi

ề ộ ạ

ề ể ấ ồ ố ố ộ   Bi u đ  3.8 cho th y, đa s  các DDĐTMN có nhi u cu ng đ ng

ố ượ ạ ạ ố ộ m ch nuôi (75%). S  l ng cu ng đ ng m ch nuôi cũng là m t y u t ộ ế ố

ế ị ế ượ ị ệ ề ắ ỏ quy t đ nh chi n l ả c đi u tr  b nh nhân và kh  năng t c kh i hoàn toàn ổ

ế ố ắ ứ ỏ ị ạ d  d ng. Jordan JA và cs nghiên c u các y u t t c kh i hoàn toàn ổ ị   d

ướ ạ ộ ấ ạ d ng thì th y kích th ố c nidus < 4 cm và có 1 cu ng đ ng m ch nuôi là hai

ế ị ị ạ ế ả ắ ằ ế ố y u t ạ    quy t đ nh đ n kh  năng t c hoàn toàn d  d ng b ng nút m ch

ố ệ ủ ế ạ ố [103]. S  b nh nhân c a chúng tôi có 1 – 2 cu ng m ch nuôi (chi m 50%)

ế ố ạ ắ cũng là y u t ầ  góp ph n làm t ỷ ệ  l nút t c m ch cao.

ể ị ạ ộ ố Đ  xác đ nh đ ượ ố ượ c s  l ng và chính xác cu ng đ ng m ch nuôi thì

ụ ộ ươ ả ố ạ ch p CLVT đ ng m ch não cho thông tin t ng đ i chính xác. B ng 3.6

ệ ấ ả ượ ể ố ượ ạ ộ cho th y kh  năng phát hi n đ c v  s  l ng đ ng m ch nuôi ở ừ    t ng

ả ầ ươ ế ẩ ớ ự ệ b nh nhân so v i tiêu chu n vàng là DSA thì k t qu  g n t ng t . Chúng

ữ ậ ườ ợ ị ượ ố ấ tôi nh n th y nh ng tr ng h p khó xác đ nh đ ộ   c chính xác cu ng đ ng

ạ ở ổ ị ạ ướ ớ ố ượ ố m ch nuôi là ữ  nh ng d  d ng kích th c l n, s  l ộ   ng cu ng đ ng

ỏ ớ ị ạ ữ ề ấ ạ ộ ố ạ   m ch nuôi r t nhi u. Riêng nh ng d  d ng nh  v i 1­2 cu ng đ ng m ch

112

ụ ệ ạ ạ ớ ộ nuôi thì v i phim ch p CLVT đ ng m ch não tái t o đa bình di n có th ể

ố ượ ị ườ ủ ừ ạ ộ xác đ nh chính xác s  l ng, đ ố ng đi c a t ng cu ng đ ng m ch nuôi.

ề ọ ướ ệ ệ ấ Đi u này là r t quan tr ng tr c can thi p, giúp bác sĩ can thi p và bác sĩ

ể ư ế ượ ậ ẫ ề ừ ầ ph u thu t có th  đ a ra chi n l ị c đi u tr  ngay t đ u.

ẫ ư ớ ể ạ ề ặ d. So sánh CLVT v i DSA v  đ c đi m tĩnh m ch d n l u

ẫ ư ủ ổ ị ạ ạ ượ ạ ạ Tĩnh m ch d n l u c a d  d ng đ ẫ   c phân lo i là tĩnh m ch d n

ẫ ư ẫ ư ạ ạ ượ ư l u nông và tĩnh m ch d n l u sâu. Tĩnh m ch d n l u nông đ ị c đ nh

ồ ấ ả ữ ạ ở ỏ ổ ề ọ nghĩa bao g m t t c  nh ng tĩnh m ch ế    v  não đ  v  xoang d c trên n u

ở ể ề ế ướ ề ữ ạ ạ trên l u ti u não. N u d i l u, tĩnh m ch nông là nh ng tĩnh m ch đ ổ

ẫ ư ự ế ẳ ặ ạ tr c ti p vào xoang th ng ho c xoang ngang [81]. Tĩnh m ch d n l u sâu

ượ ộ ế ố ơ ủ ỡ ị ạ ồ ờ ủ ị ạ c a d  d ng đ c coi là m t y u t nguy c  c a v  d  d ng và đ ng th i là

ộ ế ố ượ ị ạ ị ủ ế ẫ ậ ơ m t y u t tiên l ề ng nguy c  tai bi n c a đi u tr  x  tr , ph u thu t [1,

58, 108].

ẫ ư ể ạ ộ ị Xác đ nh tĩnh m ch d n l u nông hay sâu đ  phân đ  SM. Cũng

ự ớ ộ ạ ạ ấ ả ươ t ng t ộ  v i đ ng m ch nuôi, CLVT đ ng m ch não cho th y kh  năng

ệ ấ ố ố ượ ẫ ư ạ ạ ạ phát hi n r t t t s  l ẫ   ng tĩnh m ch d n l u và phân lo i tĩnh m ch d n

ữ ả ả ườ ợ ị ư l u nông hay sâu (b ng 3.7 và b ng 3.7). Nh ng tr ng h p khó xác đ nh

ượ ẫ ư ạ ổ ị ạ ướ ớ ố ượ đ c tĩnh m ch d n l u là khi d  d ng kích th c l n, s  l ố   ng cu ng

ẫ ư ề ạ ườ ạ ạ ộ đ ng m ch nuôi và tĩnh m ch d n l u nhi u. Thông th ẫ   ng tĩnh m ch d n

ướ ạ ạ ơ ố ộ ổ ộ ư l u có kích th c to h n cu ng đ ng m ch và đ  vào m t tĩnh m ch giãn

ẫ ư ấ ệ ạ ơ ọ ị ớ l n h n. Vi c xác đ nh chính xác tĩnh m ch d n l u r t quan tr ng tr ướ   c

ắ ớ ẫ ư ế ể ạ ạ khi nút m ch vì n u có ít tĩnh m ch d n l u thì không th  nút t c s m các

ễ ẫ ự ế ạ ỡ tĩnh m ch d  d n đ n tăng áp l c và v  nidus.

ấ ườ ạ ớ ệ e. So sánh CLVT v i DSA trong phát hi n các b t th ng m ch khác

113

ấ ườ ề ạ ớ Các b t th ự   ng v  m ch máu đi kèm v i DDĐTMN có liên quan tr c

ế ượ ả ả ỡ ưở ế ượ ế ế ti p đ n tiên l ng kh  năng tái v  và  nh h ng đ n chi n l ề c đi u tr ị

ị ạ ệ ạ ấ ườ ừ ệ ủ c a d  d ng m ch. Vi c phát hi n các b t th ng này t ụ    các phim ch p

ấ ạ ạ ấ ộ ọ không xâm l n (CLVT đ ng m ch não, CHT m ch) là r t quan tr ng giúp

ế ượ ề ừ ầ ươ ệ ư đ a ra chi n l ị c đi u tr  ngay t đ u. Trong các ph ng ti n thăm dò

ế ơ ụ ư ấ ạ ớ ộ không xâm l n thì CLVT đ ng m ch não có  u th  h n so v i ch p CHT,

ệ ụ ấ ứ ệ ế ề ạ ộ ặ đ c bi t trong đi u ki n ch p c p c u vì CLVT đ ng m ch não ti n hành

ị ạ ệ ạ ộ ơ nhanh, đ  chính xác cao h n CHT trong phát hi n các d  d ng m ch dòng

ả ch y nhanh [6]

ả ấ ả ộ ệ ấ   ạ B ng 3.9 cho th y CLVT đ ng m ch não có kh  năng phát hi n r t

ấ ườ ủ ấ ạ ườ ố t t các b t th ị ạ ng kèm theo c a d  d ng m ch, các b t th ng này bao

ẫ ư ị ạ ẹ ế ạ ạ ự   ồ g m tĩnh m ch d n l u h p, phình m ch liên quan đ n d  d ng, dò tr c

ế ạ ộ ổ ị ạ ế ti p  đ ng tĩnh m ch trong ấ    d  d ng. Chúng  tôi quan  tâm  đ n các b t

ườ ượ ế ố ề ấ ạ ả ưở th ng trên vì nó đ c coi là các y u t v  c u trúc m ch  nh h ế   ng đ n

ỡ ổ ị ạ ế ố ộ ơ nguy c  tái v ạ  d  d ng đ ng tĩnh m ch [1]. Trong các y u t trên, tĩnh

ẫ ư ẹ ề ệ ặ ạ ấ ớ m ch d n l u h p g p nhi u nh t v i trên 50% các b nh nhân. Các tĩnh

ể ằ ẹ ở ẹ ạ ặ ạ m ch h p có th  n m ngay sau nidus ho c h p ạ   ủ  đo n xa c a tĩnh m ch

ể ẹ ứ ặ ạ ườ ẫ ư d n l u ho c có th  h p xoang tĩnh m ch màng c ng. Các tr ẹ   ợ ng h p h p

ẫ ư ạ ườ ấ ượ tĩnh m ch d n l u ngay sát nidus th ng không th y đ c trên CLVT do

ị ẫ ạ ươ ự ư ậ ạ ớ tĩnh m ch b  l n vào nidus và t ng t nh  v y v i phình m ch liên quan

ị ạ ữ ệ ể ạ ầ ế đ n d  d ng. Đ  phát hi n nh ng phình m ch trong nidus c n phân tích

ế ố ệ ả ạ ạ ơ hình  nh đa bình di n (MPR). Phình m ch c nh nidus là y u t nguy c  cao

ỡ ườ ấ ấ ứ ả ạ nh t mà khi đã v  th ng ph i nút m ch c p c u không trì hoãn [109].

114

A B

D C

ươ ữ ớ ộ Hình 4.4. T ạ ng quan gi a CLVT đ ng m ch não v i DSA trong phát

ệ ẹ ạ ệ ị ị ẫ ư B nh nhân Tr nh Th  L, 32t. 170031014. hi n h p tĩnh m ch d n l u.

ỳ ươ ụ ư ỡ DDĐTMN v  thu  thái d ng ph i.

ạ ấ ỳ ả   ả A) phim ch p CLVT ch a tiêm c n ế ươ quang cho th y búi m ch giãn thu  thái d ng có khuy t nhu mô não. B và

ố ả ụ ệ ạ ấ C) phim ch p sau tiêm thu c c n quang tái t o đa bình di n cho th y tĩnh

ẫ ư ẹ ạ ạ ấ m ch d n l u sâu duy nh t và tĩnh m ch này h p (mũi tên), giãn phía tr ướ   c

ụ ạ ẳ ị ạ ụ ủ ẩ ẹ h p. D) hình ch p m ch kh ng đ nh l ớ   i ch n đoán c a phim ch p CLVT v i

ạ

ộ ặ ệ ạ ộ ẫ ư ẹ tĩnh m ch d n l u h p (mũi tên ). ạ ệ ủ ộ Đ  nh y và đ  đ c hi u c a CLVT đ ng m ch não trong vi c phát

ộ ố ấ ệ ế ợ ạ ấ ả ớ hi n m t s  b t th ườ m ch k t h p v i DDĐTMN là r t cao (b ng 3.10). ng

ứ ủ ế ả ươ ự ư ủ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi t ng t nh  báo cáo c a Gross B.A. và cs

ộ ạ ủ ứ ạ ộ ệ   [31]. Theo nghiên c u này, đ  nh y c a CLVT đ ng m ch não trong phát hi n

115

ế ổ ị ạ ệ ế ạ phình m ch liên quan đ n ộ ặ  d  d ng là 88% và đ  đ c hi u 90%, n u phình

ụ ạ ộ ớ ằ ở n m ộ    nidus thì đ  nh y là 83%. Đáng chú ý, khi so sánh v i ch p c ng

ừ ạ ộ ộ ặ ệ ạ ưở h ng t thì CLVT đ ng m ch não có đ ơ   ộ  nh y và đ  đ c hi u cao h n

ệ ệ ấ ườ ủ ị ạ trong vi c phát hi n các b t th ng kèm theo c a d  d ng [31].

A B

D ộ ươ

ệ ệ d  d ng.

ữ ổ ị ạ ả ẩ ỳ

ụ ẩ ỳ

ố ớ ụ

ủ ẩ ị d  d ng kh ng đ nh ch n đoán c a CLVT (mũi tên).

Ạ

C ớ ạ   ng quan gi a CLVT đ ng m ch não v i DSA trong phát Hình 4.5. T ổ   ạ B nh nhân Lê Quang C 38 tu i. hi n phình m ch trong  ộ ụ   ả ỵ MBA1812032594. Đ t qu  ch y máu não thu  ch m ph i. A) phim ch p ộ   ụ ấ CLVT không  tiêm  th y  kh i máu t  thu  ch m. B)  Ch p CLVT   đ ng ấ ổ ị ạ ạ  d  d ng v i phình trong nidus (mũi tên). C,D) ch p DSA m ch não th y    ẳ ấ ổ ị ạ th y  Ả Ế 4.3. K T QU  NÚT M CH

ờ ể ố ầ ệ ề ạ ị 4.3.1. Th i đi m đi u tr  nút m ch và s  l n can thi p

116

ệ ề ề ị ị ỡ Đi u tr  can thi p nút DDĐTMN v  là đi u tr  có trì hoãn, Beecher JS

ỡ ớ ứ ạ ờ ệ và cs nghiên c u nút m ch cho 102 b nh nhân DDĐTMN v  v i th i gian

ấ ế ệ ầ trì hoãn trung bình 4 tu n, b nh nhân trì hoãn lâu nh t đ n 6 tháng. Tác gi ả

ạ ừ ứ ệ ấ ẫ ả ầ này   đã   lo i   tr ậ   ề   các   b nh   nhân   c n   ph i   đi u   trì   c p   c u   (ph u   thu t

ạ ặ ồ ố ụ ệ ứ ố và/ho c nút m ch) bao g m: kh i máu t trong não gây hi u  ng kh i, có

ổ ị ạ ể ạ ặ ộ ồ ạ phình m ch trong d  d ng ho c đ ng m ch nuôi [96]. Bi u đ  3.9 trong

ứ ủ ậ ớ ươ ự ả nghiên c u c a chúng tôi cũng v i nh n xét t ng t tác gi Beecher JS, đa

ữ ạ ầ ả ệ   ố ệ s  b nh nhân nút m ch có trì hoãn kho ng 2 – 4 tu n (81%). Nh ng b nh

ượ ấ ượ ứ ả ằ ị ỉ nhân đ ạ c nút m ch c p đ ạ   c ch  đ nh khi: có b ng ch ng ch y máu ho t

ạ ạ ộ ộ đ ng trên CLVT đ ng  m ch não, có phình m ch liên quan đ n ế ổ ị ạ    d  d ng

ạ ộ ổ ị ạ ề ẫ (phình đ ng m ch nuôi và phình trong ạ  d  d ng), nút m ch ti n ph u khi

ổ ấ ị ỉ ụ có ch  đ nh m  l y máu t .

ố ầ ủ ệ ầ ứ S  l n can thi p trong nghiên c u c a chúng tôi là 76 l n cho 68

ỗ ổ ị ạ ượ ệ ầ ố ệ b nh nhân (trung bình m i d  d ng đ c can thi p 1.12 l n); đa s  các

ượ ộ ầ ả ủ ệ ươ ệ b nh nhân đ ế c can thi p m t l n. K t qu  c a chúng tôi t ng t ự ố ầ    s  l n

ứ ủ ệ ệ ạ ầ ồ ớ can thi p c a Ph m H ng Đ c v i 192 l n can thi p cho 141 ổ ị ạ    d  d ng

ộ ổ ị ạ ệ ệ ầ (trung bình 1.36 l n can thi p cho m t ố ầ  d  d ng) [23]. S  l n can thi p có

ủ ụ ệ ể ỳ th  khác nhau tu  theo m c đích c a can thi p. Van Rooij W.J. và cs nút

ệ ệ ệ ầ ạ ầ m ch 52 l n cho 44 b nh nhân (1.18 l n/ b nh nhân) sau đó các b nh nhân

ạ ị ể ậ ẫ ạ ầ   này chuy n ph u thu t và x  tr  [84]. Mounayer C. và cs nút m ch 210 l n

ệ ạ ớ ươ ề ấ cho 94 b nh nhân v i nút m ch là ph ị ng pháp đi u tr  duy nh t (trung

ứ ủ ụ ệ ạ ầ ớ bình 2.2 l n nút m ch/ b nh nhân). Nghiên c u c a chúng tôi v i m c đích

ề ạ ị ố ư ữ ệ ộ ớ đi u tr  nút m ch t i đa nh ng v i nh ng b nh nhân có phân đ  cao, kh ả

117

ủ ộ ẽ ạ ầ ạ năng không nút m ch hoàn toàn sau 1 – 2 l n nút m ch s  ch  đ ng nút

ạ ướ ậ ằ ạ ả m ch gi m kích th ố c và t p trung vào các cu ng m ch nuôi n m sâu đ ể

ượ ậ ố ầ ề ạ ậ ẫ ị ệ sau đó b nh nhân đ c đi u tr  ph u thu t. Vì v y s  l n nút m ch th ườ   ng

ỗ ệ ầ 1 – 2 l n cho m i b nh nhân.

ố ố ỗ ầ ơ ờ ể ạ 4.3.2.  S  cu ng m ch nút, th  tích và th i gian b m PHIL m i l n can

thiệp

ố ớ ứ ủ   ạ Các thông s  trong quá trình nút m ch v i PHIL trong nghiên c u c a

ả ệ ứ ề ớ chúng tôi (b ng 3.12) không có khác bi t nhi u so v i các nghiên c u khác

ậ ệ ạ ạ ố ố ử ụ s  d ng v t li u nút m ch là Onyx hay NBCA. S  cu ng m ch trung bình

ệ ạ ươ ươ ớ ố ủ c a chúng tôi là 1.74 cu ng m ch/ b nh nhân t ng đ ng v i các nghiên

ớ ố ử ụ ố ừ ố ứ c u khác s  d ng Onyx v i s  cu ng trung bình t ệ    1.2 – 2.5 cu ng/ b nh

ể ờ ượ ơ nhân  [61, 84, 110]. Th i gian b m trung bình và th  tích PHIL đ ơ   c b m

ươ ự ứ ử cũng t ng t các nghiên c u khác s  dung Onyx [61, 84].

ề ậ ệ ậ ạ Nh n xét v  v t li u nút m ch PHIL

ộ ậ ệ ắ ị ườ ạ ờ ớ PHIL là m t v t li u t c m ch m i ra đ i trên th  tr ng và đ ượ   c

ẩ ử ụ ố ủ ự ẩ ả ừ ụ c c qu n lý th c ph m và thu c c a Mĩ (FDA) phê chu n s  d ng t năm

ế ỉ ượ 2016, cho đ n nay chúng tôi ch  tìm đ c trong y văn các báo cáo ca lâm

ề ử ụ ư ệ ặ ấ   sàng v  s  d ng PHIL cho b nh nhân ho c trên mô hình mà ch a tìm th y

ỡ ẫ ớ ứ ụ ệ nghiên c u nào áp d ng PHIL cho c  m u l n trên 30 b nh nhân [9, 10, 12,

ủ ứ ệ ề ộ 13, 71]. Trong nghiên c u c a chúng tôi, toàn b  các b nh nhân đ u đ ượ   c

ấ ủ ể ạ ằ ớ ứ   ấ ư nút m ch b ng PHIL và chúng tôi th y  u đi m l n nh t c a PHIL là m c

ấ ấ ầ ộ ổ ị ạ ộ ả đ  c n quang th p, khi PHIL đã l p m t ph n trong d  d ng, nó không

ấ ắ ấ ả ả ơ ạ che khu t dòng ch y cu  ch t t c m ch trong quá trình b m. Vì PHIL là

118

ơ ế ầ ố ớ ị ố   dung d ch không dính có c  ch  g n gi ng v i Onyx (Medtronic, USA) v n

ấ ượ ầ ạ ừ là ch t đ c dùng đ u tay trong nút m ch DDĐTMN t năm 2000 và đã có

ề ấ ề ậ ệ ấ r t nhi u báo cáo trong y văn v  v t li u này. Chúng tôi th y các thông s ố

ủ ậ ạ ớ ố ỹ k  thu t trong quá trình nút m ch c a PHIL gi ng v i Onyx trên ph ươ   ng

ệ ố ố ạ ộ ượ ấ ắ ạ ơ ờ di n s  cu ng đ ng m ch đ ỗ   c nút, th i gian b m ch t t c m ch trên m i

ể ệ ả ố ố   ầ l n can thi p và th  tích PHIL trung bình (b ng 3.12) [61, 84, 90]. S  cu ng

ạ ượ ỗ ầ ủ ứ ệ m ch đ c nút trong m i l n can thi p trong nghiên c u c a chúng tôi là

ệ ạ ạ ố ố ố ượ ộ 1.74 cu ng m ch/ b nh nhân. S  cu ng m ch đ ỳ c nút cũng tu  thu c vào

ụ ạ ệ ể ể ậ ạ ộ ỳ m c đích nút m ch tri ẫ t đ  hay nút m ch đ  ph u thu t và tu  thu c vào

ộ ừ ế ạ ượ các báo cáo, nhìn chung dao đ ng t ố  1 đ n 7 cu ng m ch đ ệ   c nút/ b nh

ể ờ ượ ơ ơ nhân  [90,   110].  Th i   gian  b m   PHIL   và   th   tích   PHIL   đ c  b m   cũng

ấ ằ ằ ố ị không h ng đ nh và không có m i liên quan. Chúng tôi nhân th y r ng, có

ể ờ ư ế ể ơ ơ ề   th  th i gian b m PHIL lâu đ n 60 phút nh ng th  tích PHIL ít h n nhi u

ự ế ể ớ ơ ể so v i th  tích PHIL b m trong vòng 15 phút. Th c t thì th  tích PHIL

ụ ẽ ộ ướ ư ượ ạ ố ơ b m s  ph  thu c vào kích th c cu ng m ch nuôi và l u l ồ   ng lu ng

ổ ị ạ thông trong d  d ng.

ễ ả ộ ư ể M t  u đi m n a c a ụ   ữ ủ PHIL là không gây nhi u  nh trên phim ch p

ụ ể ệ ạ ệ ị ễ ơ ớ CLVT nên vi c ch p ki m tra l ề i b nh nhân sau đi u tr  d  h n v i các

ư ế ệ ệ ạ ậ ậ ặ v t li u nút m ch khác. N u nh  Onyx ho c Squid là hai v t li u nút

ệ ạ ạ ằ ậ ệ   m ch dùng cho DDĐTMN thì b nh nhân sau nút m ch b ng các v t li u

ộ ắ ị ạ ứ ủ ể ộ ạ   này không th  đánh giá m c đ  t c c a d  d ng trên CLVT đ ng m ch

ễ ả ự ệ não do s  nhi u  nh. Các b nh nh ứ ủ ân trong nghiên c u c a chúng tôi 100%

ể ụ ượ ể ề ạ ộ dùng PHIL nên có th  ch p đ c CLVT đ ng m ch não ki m tra sau đi u tr ị

119

ộ ố ư ả ể cũng nh  trong quá trình theo dõi. M t s  tác gi ằ    cũng có quan đi m cho r ng

ệ ể ể ề ạ ộ CLVT   đ ng   m ch   não   có   th   dùng   đ   theo   dõi   b nh   nhân   sau   đi u   tr ị

ể ụ ư ế DDĐTMN n u nh  không th  ch p DSA [6, 111] .

ượ ộ ả ủ ề ể ấ ả Nh c đi m c a PHIL là đ  c n quang th p. Đi u này  nh h ưở   ng

ế ộ ủ ế ạ ắ ơ ị ế đ n quá trình b m dung d ch t c m ch này trên ch  đ  chi u tia X c a máy

ụ ạ ấ ở ờ ể ầ ộ ả ch p m ch. Do đ  c n quang th p nên th i đi m đ u tiên PHIL đi ra

ụ ề ấ ắ ấ ầ ố ỏ ả   kh i lòng vi  ng thông r t khó quan sát. Kh c ph c v n đ  này c n ph i

ế ở ớ ệ ế ộ ế ạ ở ờ chi u ả  ch  đ  phóng đ i hình  nh v i li u chi u cao ể  th i đi m ban

đ u. ầ

ể ổ ị ạ ượ ắ 4.3.3. Th  tích d  d ng đ c nút t c

ệ ầ ạ ớ Sáu tám b nh nhân v i 76 l n nút m ch đ t t ạ ỷ ệ ắ  l ạ  t c m ch trung

ố ệ ắ ạ ằ ạ bình là 76.62% trong đó s  b nh nhân t c m ch hoàn toàn b ng nút m ch là

ỷ ệ ắ ứ ệ ạ 27 b nh nhân (39.71%). T  l ủ    t c m ch trung bình trong nghiên c u c a

ươ ứ ự ệ ằ ồ ớ chúng tôi t ng đ ng so v i các nghiên c u khác th c hi n b ng keo sinh

ể ắ ạ   ọ h c không dính (Onyx, Squid). Theo Van Rooij và cs [84] th  tích t c m ch

ệ ạ ỷ ệ ắ trung bình là 75% khi nút m ch cho 52 b nh nhân trong khi t ạ    t c m ch l

ỉ ạ ứ ệ hoàn toàn ch  đ t 16% (7/52 b nh nhân). Lý do trong nghiên c u này tác gi ả

ố ợ ạ ị ị ạ ữ ạ ẫ ậ ớ ộ   nút m ch ph i h p v i ph u thu t và x  tr  cho nh ng d  d ng SM đ  3

ứ ủ ả ươ ế ế ố ự chi m đa s . Nghiên c u c a chúng tôi cũng cho k t qu  t ng t nghiên

ạ ắ ứ ủ c u c a Mounayer C. và cs v i t ớ ỷ ệ ắ  l ạ    t c m ch trung bình 63% và t c m ch

ứ ủ ố ệ ế ắ   hoàn toàn chi m 49% [90]. Nghiên c u c a chúng tôi có s  b nh nhân t c

ứ ủ ữ ễ ạ ơ ả m ch hoàn toàn cao h n nghiên c u c a Nguy n H u An do tác gi ậ    này t p

ể ạ ẫ ậ ắ ạ ố ế ậ   ỉ trung nút m ch đ  ph u thu t nên ch  nút t c các cu ng m ch khó ti p c n

120

ể ạ ẫ ậ ư ậ ể ạ ố ằ b ng ph u thu t, đ  l i các cu ng m ch nông [80]. Nh  v y có th  nói t ỷ

ệ ắ ủ ệ ạ ắ l ạ   t c   m ch   trung   bình   và   t c   m ch   hoàn   toàn   c a   các   b nh   nhân

ượ ữ ừ ứ ề ề ị DDĐTMN đ c đi u tr  là khác nhau gi a t ng nghiên c u. Đi u này có

ể ả ự ệ ộ ọ ớ ở th  gi i thích là do l a ch n b nh nhân v i phân đ  SM khác nhau các

ứ ủ ả ắ ụ ứ ế nghiên c u. Ví d  nghiên c u c a Baharvahdat (2019) cho k t qu  t c hoàn

ổ ị ạ ạ ả ệ ạ ỉ toàn d  d ng đ t 92% [107], tác gi này ch  nút m ch cho b nh nhân phân

ả ỷ ệ ắ ứ ủ ạ ượ ộ đ  SM 1 và 2. B ng so sánh t t c m ch c a các nghiên c u đ l c th ể

ệ ả hi n trong b ng 4.1.

ả ỷ ắ ổ ị ạ ứ ủ B ng 4.1. So sánh t ạ  nút m ch t c d  d ng c a các nghiên c u

ắ

Tác giả

ậ ệ V t li u

Trung bình % T c hoàn toàn

Van Rooij và cs (2007) [84]

Onyx

75% (40­ 100)

7/52 (16%)

Mounayer C.và  cs (2007) [90]

63%

26/53 (49%)

Onyx,  NBCA

Daniel j. Sahlein (2012) [48]

85.3%

43/131 (32.8%)

Onyx,  NBCA

Baharvahdat (2019)  [107]

Onyx

205/224 (92%)

­

ứ

ạ

ồ

Ph m H ng Đ c (2014)

NBCA

37/141 (26.24%)

­

N.H. An (2017) [80]

Onyx, PHIL

60.31%

2/32 (6.25%)

Chúng tôi

PHIL

76.62%

27/ 68 (39.71%)

ỷ ệ ắ ế ượ ạ ộ ề ạ ị T  l ụ  t c m ch còn ph  thu c vào chi n l c đi u tr  nút m ch là

ả ủ ộ ả ướ ể ộ ố gì, m t s  tác gi ạ  ch  đ ng nút m ch gi m kích th ậ   ẫ c đ  ph u thu t

ộ ố ư ả ị ệ ể ề ạ nh ng m t s  tác gi nút m ch đi u tr  tri t đ .

ế ượ Chi n l ị ề c đi u tr

121

ạ ừ ủ ổ ị ạ ề ả ầ ị Đi u tr  DDĐTMN c n ph i lo i tr  hoàn toàn nidus c a d  d ng.

ể ạ ừ ượ ỉ ề ị ộ ế ả ơ ầ N u ch  đi u tr  m t ph n không th  lo i tr  đ c nguy c  ch y máu [8].

ướ ị ủ ộ ộ ề ề ẫ ầ ả ỵ ị Theo h ng d n đi u tr  c a h i đ t qu  Mĩ: c n ph i đi u tr  DDĐTMN

ư ẫ ậ ườ ẫ ậ ợ ỡ v , trong đó  u tiên là ph u thu t. Trong tr ng h p ph u thu t nguy c ơ

ố ợ ể ắ ạ ạ ớ ố cao thì có th  ph i h p v i nút m ch t c các cu ng m ch sâu và thu nh ỏ

ướ ổ ị ạ ể ậ ẫ ẫ kích th ứ ộ ằ   ướ  d  d ng đ  ph u thu t [8]. H ng d n trên có m c đ  b ng c

ệ ố ứ ề ậ ỉ ị ch ng lâm sàng b c II nên không hoàn toàn là ch  đ nh tuy t đ i mà đi u tr ị

ớ ự ố ấ ủ ể ệ ự DDĐTMN d a trên cá th  b nh v i s  th ng nh t c a các chuyên gia có

ề ệ ả ậ ằ ủ ồ kinh nghi m liên quan. Nhi u tác gi cũng đ ng thu n r ng vai trò c a nút

ỗ ợ ạ ươ ộ ố ườ ư ề ị m ch là h  tr  các ph ng pháp đi u tr  khác nh ng m t s  tr ng h p c ợ ụ

ể ể ạ ươ ề ị th , nút m ch có th  coi là ph ng pháp đi u tr  tri ệ ể [103, 110, 112]. t đ

ị ầ ự ề ệ ọ ằ   Jordan JA và cs l a ch n đi u tr  đ u tiên các b nh nhân DDĐTMN b ng

ệ ệ ạ ộ ồ ớ ầ   nút m ch trong m t báo cáo chùm ca b nh g m 71 b nh nhân v i 147 l n

ứ nút m ch ạ ộ ủ [103]. Nghiên c u phân tích g p c a Potts MB và cs năm 2014 v ề

ị ệ ể ổ ị ạ ề ằ ầ ậ ạ ơ ỉ ị ch  đ nh đi u tr  tri t đ d  d ng b ng nút m ch đ n thu n cho nh n xét:

ủ ạ ề ẫ ậ ẫ ẫ ị ph u thu t vi ph u v n đóng vai trò ch  đ o trong đi u tr  DDĐTMN tuy

ộ ề ậ ệ ớ ự ế ệ ạ ệ ể nhiên cùng v i s  ti n b  v  v t li u can thi p thì nút m ch tri t đ  ngày

ữ ọ ở ệ ề ộ càng gi vai trò quan tr ng nhi u b nh nhân c  th ụ ể [112]. M t nghiên

ủ ậ ộ ứ c u phân tích g p khác năm 2019 c a Eva M. Wu và cs cũng cho nh n xét

ự ủ ề ề ạ ấ ạ ị ươ t ng t và nh n m nh vai trò c a đi u tr  nút m ch đi u tr  tri ị ệ ể ổ ị  t đ d

d ng ạ [110].

ượ ự ủ ạ ế Chi n   l ứ c   nút   m ch   trong   nghiên   c u   c a   chúng   tôi   d a   trên

ị ủ ộ ộ ế ỵ ị ệ ể ổ ị ạ khuy n cáo đi u ề  tr  c a h i đ t qu  Mĩ ề [8]: đi u tr  tri ớ    d  d ng v i t đ

122

ư ố ớ ườ ẫ ậ ư ề ợ ị ị ỉ u tiên ph u thu t. Đ i v i tr ng h p có ch  đ nh đi u tr  nh ng nguy c ơ

ậ ấ ư ị ẫ ằ ề ọ   ị ạ ủ c a ph u thu t r t cao nh  v  trí d  d ng n m sâu vùng nhân xám n n s ,

ấ ướ ề ậ ằ ạ ộ ớ ộ não th t, d ư   ố i l u, vùng v n đ ng… v i cu ng đ ng m ch n m sâu thì  u

ạ tiên nút m ch (hình 4.6).

B A

C D

123

E F

ề ị ổ ị ạ ớ ố ằ ạ ằ Hình 4.6. Đi u tr d  d ng n m sâu v i ít cu ng m ch nuôi b ng nút

ạ ệ ả ỗ ị ầ B nh nhân Đ  Th  N. 27t, MBA170219963. A)Ch y máu ơ m ch đ n thu n.

ổ ị ạ ạ ồ ộ ị trong não do ụ    d  d ng đ ng tĩnh m ch vùng đ i th  trái. B) Phim ch p

ấ ổ ị ạ ạ ộ ướ ừ CLVT đ ng m ch não cho th y d  d ng kích th ụ   c v a. C,D) phim ch p

ấ ổ ị ạ ấ ớ ạ ố ộ DSA th y d  d ng khu trú, có m t cu ng m ch nuôi duy nh t v i tĩnh

ẫ ư ụ ể ạ ộ m ch d n l u sâu (SP đ  4). E)PHIL cho phép ch p ki m tra l ạ ằ   i b ng

ụ ể ạ ễ ả CLVT mà không có nhi u  nh. F) ch p ki m tra l i sau 4 tháng th y ấ ổ ị d

ắ ạ d ng t c hoàn toàn

ế ố ả ưở ế ả ắ ổ ị ạ Các y u t nh h ng đ n kh  năng nút t c hoàn toàn d  d ng

ế ố ả ứ ậ ấ ưở Trong nghiên c u này chúng tôi nh n th y các y u t nh h ế   ng đ n

ắ ổ ị ạ ồ nút t c hoàn toàn d  d ng g m:

(cid:0) Tình tr ng b nh nhân nút m ch t

ệ ạ ạ ố ấ ạ ấ i c p hay nút m ch c p có trì

hoãn

124

(cid:0) Đ c đi m c u trúc m ch c a  ấ

ủ ổ ị ạ ể ặ ạ d  d ng

(cid:0) Chi n l

ế ượ ị ệ ể ề ề ạ ầ ắ ị c đi u tr  ban đ u nút t c m ch đi u tr  tri ố   t đ  hay ph i

ẫ ậ ớ ợ h p v i ph u thu t

ế ố ể ấ ạ ặ ượ ề Trong các y u t trên thì đ c đi m c u trúc m ch đ c nhi u nghiên

ứ ậ ấ ạ ồ ứ ủ ứ c u phân tích và bàn lu n. Nghiên c u c a Ph m H ng Đ c cho th y trong

ế ố ấ ướ ổ ị ạ ế ố các y u t ạ  c u trúc m ch thì kích th d  d ng < 3 cm là y u t c quan

ế ị ấ ắ ọ ổ ị ạ ả tr ng nh t quy t  đ nh kh  năng nút t c hoàn toàn d  d ng. Theo  đó,

ữ ệ ướ ổ ị ạ ắ nh ng b nh nhân có kích th ạ   ả  d  d ng < 3 cm kh  năng nút t c m ch c

ệ ầ ấ ướ ổ ị ạ ừ ữ hoàn toàn g p 5.33 l n nh ng b nh nhân có kích th d  d ng t c 3 cm

ở ậ ươ ự ố ớ tr  lên (OR 5.33; 95%CI 1.1­25.6) [113]. Nh n xét t ng t đ i v i nghiên

ấ ằ ủ ướ ổ ị ạ ế ố ứ c u c a Jordan J.A (2014) th y r ng kích th d  d ng là y u t c duy

ưở ế ả ắ ổ ị ạ ấ ả nh t  nh h ng đ n kh  năng t c hoàn toàn d  d ng trong các y u t ế ố ề v

ủ ổ ị ạ ữ ệ ạ ớ ướ ổ ị ạ ấ c u trúc m ch c a d  d ng. V i nh ng b nh nhân kích th d  d ng < c

ả ắ ấ ầ ỏ ạ 3 cm thì kh  năng t c kh i hoàn toàn g p 50.9 l n nhóm còn l i (OR 50.9,

95%CI 7.4 – 349, p= 0.000) [103].

ứ ủ ề ộ Đi u đáng chú ý trong nghiên c u c a chúng tôi là phân đ  Spetzler

ả ưở ế ắ ả ạ ổ ị ạ Martin không  nh h ng đ n kh  năng nút t c m ch hoàn toàn d  d ng.

ế ố ả ả ả ấ ỉ ưở ế ỷ ệ B ng 3.14 và b ng 3.15 cho th y ch  có hai y u t nh h ng đ n t l nút

ổ ị ạ ướ ướ ố ắ t c hoàn toàn d  d ng là kích th ạ c m ch d ộ   i 3 cm và có 1 cu ng đ ng

ể ả ạ ậ ộ m ch nuôi. Có th  gi i thích nh n xét này là phân đ  Spetzler Martin đ ượ   c

ổ ấ ỏ ổ ị ạ ể ả ạ ả ư đ a ra đ  đánh giá kh  năng m  l y b d  d ng cu  các bác sĩ ngo i khoa

ế ổ ị ạ ầ ạ th n kinh [44]. Trong đó, các nhà ngo i khoa quan tâm đ n d  d ng ở

ẫ ư ữ ứ ạ ế ả ưở vùng ch c năng và tĩnh m ch d n l u sâu là nh ng chi ti t  nh h ế   ng đ n

ệ ấ ỏ ổ ị ạ ữ ổ ị ạ ứ ằ vi c l y b d  d ng. Nh ng d  d ng n m vùng ch c năng và có tĩnh

125

ẫ ư ộ ừ ạ ấ ể ở m ch d n l u sâu luôn có phân đ  t 3 tr  lên b t k  kích th ướ ổ ị ạ    d  d ng c

ỷ ệ ồ ư ổ ị ạ ứ ủ ế ả và t t n d d  d ng luôn cao. K t qu  nghiên c u c a chúng tôi có l

ể ượ ổ ữ ư ế ớ ổ ị ạ ướ ỏ ơ th  đ c t ng k t nh  sau: v i nh ng d  d ng kích th c nh  h n 3 cm

ứ ạ ạ ộ ố ị ẫ   ằ và có m t cu ng m ch nuôi thì v  trí n m vùng ch c năng và tĩnh m ch d n

ể ẫ ộ ượ ắ ướ ư l u sâu (SM đ  3) thì v n có th  tiên l ng nút t c hoàn toàn tr c khi

ượ ệ ậ ươ ự ứ ệ b nh   nhân   đ c   can   thi p.   Nh n   xét   này   t ng   t ủ     nghiên   c u   c a

ệ ạ ỉ Baharvahdat và cs (2019) ch  nút m ch cho nhóm b nh nhân kích th ướ ổ ị  c d

ỷ ệ ắ ệ ạ ạ ạ d ng < 3 cm thì t l t c m ch hoàn toàn đ t 92% (205/224 b nh nhân)

ứ ủ ệ ớ [107]. So sánh v i nghiên c u c a chúng tôi có 34 b nh nhân kích th ướ ổ  c

ủ ệ ắ ạ ị ạ d  d ng < 3 cm thì t ỷ ệ  l nút t c hoàn toàn c a nhóm b nh nhân này đ t 28

ả ệ b nh nhân (82%) (b ng 3.14).

B A

126

D C

F

ề ị ổ ị ạ ơ ạ ằ ạ ầ B nhệ E  Hình 4.7. Đi u tr d  d ng m ch b ng nút m ch đ n thu n.

Ổ ị ạ ồ ị nhân Cao Văn P. 15T. MBA170227810 (I63/2). A) d  d ng vùng đ i th  bên

ổ ẫ ư ỡ ả ụ ấ trái v  ch y máu não, đã m  d n l u não th t. B,C) phim ch p DSA h ướ   ng

ấ ổ ị ạ ẳ ạ ố ộ ộ th ng và nghiêng cho th y d  d ng có m t cu ng đ ng m ch nuôi, kích

ướ ẫ ư ạ ấ ớ th c trung bình, và khu trú v i tĩnh m ch d n l u sâu duy nh t, có th ể

ị ệ ể ề ế ạ ắ ầ ơ ti n hành nút m ch đ n thu n đi u tr  tri t đ . D,E) Nút t c hoàn toàn ổ ị    d

127

ừ ộ ụ ạ ộ ạ d ng đi t ạ    đ ng m ch não sau bên trái. F) Phim ch p CLVT đ ng m ch

ể ổ ị ạ ễ ả não ki m tra cho phép đánh giá d  d ng mà không có nhi u  nh. Ổ ị    d

ượ ẫ ư ấ ắ ạ ấ ạ d ng đ ầ c nút t c hoàn toàn, PHIL l p đ y tĩnh m ch d n l u duy nh t là

ể ắ ỏ ộ ổ ị ạ m t tiêu chí đ  nút t c kh i hoàn toàn d  d ng.

ứ ủ ệ ế 4.3.4. Bi n ch ng c a can thi p

ặ ở ứ ệ ế ệ Các   bi n   ch ng   trong   can   thi p   chúng   tôi   g p 7   b nh   nhân

ắ ộ ả ạ ồ ộ ớ ủ   (11.67%) bao g m ch y máu, t c đ ng m ch l n trong não do tác đ ng c a

ố ẫ ườ ố ắ ế ặ ạ ộ ng thông d n đ ng ho c huy t kh i, t c nhánh đ ng m ch lành do trào

ượ ứ ế ạ ộ ng c PHIL qua nidus sang đ ng m ch lành… Trong các bi n ch ng liên

ệ ế ả ườ ứ ừ ế ặ quan đ n can thi p thì ch y máu não th ng g p v a là bi n ch ng nguy

ấ ượ ể ả ủ ả ườ hi m nh t đ c mô t trong y văn. Nguyên nhân c a ch y máu th ng là

ẫ ư ủ ẫ ắ ạ ồ do lu n dây d n làm rách thành c a nidus, do t c tĩnh m ch d n l u làm

ự ạ ố ố tăng áp l c trong nidus, do kéo vi  ng thông vào cu i thì nút m ch [61, 84,

ứ ế ả ở ệ ặ 90, 110, 112]. Chúng tôi g p bi n ch ng ch y máu 2 b nh nhân (2.94%).

ỷ ệ ặ ứ ế ế ạ ả T   l g p   bi n   ch ng   ch y   máu   liên   quan   đ n   nút   m ch   trong   y   văn

ứ ủ ả ộ ộ kho ng 9.7%  trong m t nghiên c u phân tích g p c a Eva MWu và  cs

ứ ỷ ệ ả ệ (51/526 b nh nhân) [110]. Cũng theo nghiên c u trên thì t ch y máu dao l

ừ ứ ủ ế ỳ ộ đ ng t 0% đ n 16.3% tu  theo báo cáo, riêng nghiên c u c a Maimon S và

ứ ả ẳ ơ cs có t ỷ ệ  l ch y máu cao h n h n các nghiên c u khác (16.3%) vì tác gi ả

ệ ạ ộ này nút m ch cho nhóm b nh nhân có phân đ  SM 3 và 4 là ch  y u ủ ế [114].

ứ ế ướ ặ ở ệ ộ ả Bi n ch ng ch y máu có xu h ng g p b nh nhân phân đ  SM cao (đ ộ

3­ 5).

128

ế ệ ề ả ượ ổ V  nguyên nhân ch y máu liên quan đ n can thi p đ ế   c t ng k t

trong y văn [115, 116]:

(cid:0) Do rách thành m ch trong quá trình lu n d ng c   ng thông, dây

ụ ố ụ ạ ồ

ướ ườ ư ệ ặ ẫ d n: nguyên nhân này tr c đây th ng g p nh ng hi n nay các

ố ư ề ẫ ấ ầ ả ế   ng thông và dây d n r t m m nên h u nh  không x y ra bi n

ồ ụ ụ ữ ứ ạ ch ng rách thành m ch do lu n d ng c  n a.

(cid:0) Do rút vi  ng thông khi  ng b  dính vào

ố ố ị ổ ị ạ ừ ả d  d ng: t kho ng 5 năm

ở ạ ứ ờ ế ạ ầ ờ ố tr  l ứ   i đây ra đ i lo i vi  ng thông có đ u đ t r i nên bi n ch ng

ế ế ể ạ ữ ư ầ ả ứ   này cũng h u nh  không còn x y ra n a. Đ  h n ch  bi n ch ng

ầ ơ ượ ể ấ này c n b m PHIL sau cho không v ầ ứ   t quá đi m đánh d u đ u đ t.

(cid:0) T c tĩnh m ch d n l u: đây là m t nguyên nhân r t khó ki m soát,

ẫ ư ể ắ ạ ấ ộ

ưở ấ ầ ơ ướ ụ ạ ế n u lý t ng nh t c n b m PHIL d i máy ch p m ch hai bình

ừ ệ ế ể ầ ạ ụ ạ ườ di n, n u không th  thì  c n d ng l i ch p m ch th ng xuyên

ấ ắ ạ ơ trong quá trình b m ch t t c m ch.

(cid:0) Tăng áp l c trong

ự ổ ị ạ ọ ọ ụ ằ ố    d  d ng khi ch p siêu ch n l c b ng vi  ng

ồ ố ổ ị ạ ầ ạ thông: khi lu n vi  ng thông vào ụ  d  d ng c n ch p m ch qua vi

ố ầ ố ư ể ị ị ệ   ng thông đ  xác đ nh đ u  ng thông đã đúng v  trí hay ch a. Vi c

ự ể ổ ị ạ ấ này có th  làm tăng áp l c trong d  d ng, nh t là trong ổ ị ạ    d  d ng

ư ẵ ạ ị ượ ằ đã có s n phình m ch mà ch a xác đ nh đ ụ   c b ng các phim ch p

ướ tr c đó.

(cid:0) Thay đ i v  áp l c và h

ổ ề ự ướ ả ổ ị ạ ấ ng dòng ch y trong d  d ng. Nh t là

ổ ị ạ ự ạ ổ ữ nh ng ầ  d  d ng đã nút m ch bán ph n làm thay đ i áp l c trong

ầ ạ ủ ổ ị ạ ườ ả ph n còn l i c a d  d ng. Nguyên nhân này th ng gây ch y máu

129

ề ệ ấ ộ ọ ỏ ấ   ể mu n sau can thi p và r t khó đ  tránh kh i. Đi u quan tr ng nh t

ư ế ổ ị ạ ả ể ạ ạ ủ c a nút m ch ch a h t d  d ng ph i đ  l ạ   ề i càng nhi u tĩnh m ch

ố ẫ ư d n l u càng t t.

ứ ế ế ể ệ ấ ả ầ ả ờ Th i đi m xu t hi n bi n ch ng ch y máu h u h t là x y ra trong

ộ ố ườ ệ ạ ấ ộ ợ quá trình can thi p nút m ch, m t s  tr ệ ng h p xu t hi n mu n trong

ờ ủ ế ệ ộ vòng 24 gi ả  sau can thi p. Hai ca tai bi n ch y máu c a chúng tôi có m t ca

ỡ ổ ị ạ ộ ộ ệ ả ch y máu trong can thi p do v ả  d  d ng, m t ca ch y máu mu n sau 2

ạ Ở ệ ấ ị ự ứ ngày nút m ch. ả  b nh nhân th  nh t b  ch y máu do tăng áp l c trong ổ

ọ ọ ụ ứ ệ ạ ố ị ạ d  d ng khi ch p m ch siêu ch n l c qua vi  ng thông. B nh nhân th  hai

ự ả ộ ộ ổ ổ ị ạ ch y máu mu n thu c nguyên nhân do thay đ i áp l c trong d  d ng vì

ượ ị ắ ắ ạ ầ ộ ệ b nh nhân này đ c nút t c m ch bán ph n và b  t c m t trong hai tĩnh

ẫ ư ệ ệ ể ạ ả ố m ch d n l u. Đ  phát hi n ch y máu trong can thi p đa s  các tr ườ   ng

ệ ượ ớ ấ ụ ệ ạ ợ h p phát hi n đ ệ   c trên phim ch p m ch trong can thi p v i d u hi u

ả ả ố ớ ộ ọ ả   ố thoát thu c c n quang và đ ng thu c c n quang thì mu n. V i hình  nh

ạ ộ ư ả ạ ầ ệ ầ ch y máu ho t đ ng nh  trên thì vi c c n làm ngay là nút m ch c m máu

ổ ở ươ ể ấ ọ ả ự nhanh nh t có th  sau đó là m  m  x ặ ế ợ   ng s  gi m áp l c và ho c k t h p

ụ ứ ủ ệ ộ ố ấ l y kh i máu t . Theo m t nghiên c u c a Iwama và cs, 605 b nh nhân

ế ầ ạ ả ớ ở ệ DDĐTMN v i 1066 l n nút m ch. Tai bi n ch y máu 24 b nh nhân

ệ ố ử (4%), trong s  đó có 12 b nh nhân t ệ  vong, 12 b nh nhân còn l ạ ượ i đ c m ổ

ả ồ ở ọ ụ ố ở ế ệ ậ ệ m  s  thì k t qu  h i ph c t t 5 b nh nhân, tàn t t 5 b nh nhân và 2

ử ộ ố ấ ệ ọ ệ b nh nhân t vong [116]. M t s  d u hi u lâm sàng quan tr ng th ườ   ng

ế ệ ả ấ ộ ồ ử ộ ộ xu t hi n khi có ch y máu là: đ t ng t tăng huy t áp, giãn đ ng t m t bên

ệ ệ ế ậ ấ ấ ấ ộ ị ệ   và nh p tim ch m. N u th y xu t hi n m t trong ba d u hi u này trên b nh

130

ệ ế ả ầ nhân đang trong quá trình can thi p c n nghĩ ngay đ n có ch y máu n i s ộ ọ

[116].

ứ ế ế ạ ả ộ ớ ố   ắ Ngoài   bi n   ch ng   ch y   máu,   t c   đ ng   m ch   l n   do   huy t   kh i

ặ ườ ợ ườ ộ ợ chúng tôi g p 3 tr ng h p, trong đó có 1 tr ạ   ng h p bóc tách đ ng m ch

ẫ ườ ầ ủ ố ố ố đ t s ng do đ u c a  ng thông d n đ ạ   ng tì vào thành m ch gây bóc tách

ố ả ụ ạ ơ ườ ợ khi b m thu c c n quang ch p m ch, tr ệ ng h p này vì b nh nhân có bàng

ố ố ứ ệ ạ ố ệ ừ ộ h  t ệ  đ ng m ch đ t s ng bên đ i di n nên không gây tri u ch ng lâm

ườ ợ ắ ề ạ ộ ố sàng (hình 4.8). Hai tr ộ   ng h p t c đ ng m ch thân n n khi cu ng đ ng

ạ ổ ị ạ ằ ở ủ ộ ạ ạ m ch nuôi d  d ng n m đo n P3 c a đ ng m ch não sau. Chúng tôi tái

ạ ộ ề ạ ố thông l ằ i đ ng m ch n n ngay sau đó b ng  ng hút ACE 68 (Prenumbra,

ể ạ ứ ệ ắ ạ USA) cũng không đ  l i tri u ch ng lâm sàng. Nguyên nhân t c m ch thân

ườ ợ ượ ề ầ ề n n trong hai tr ng h p trên là do PHIL trào ng c quá nhi u vào đ u vi

ố ế ả ố ờ ố   ng thông, khi rút vi  ng thông đã kéo theo m nh r i PHIL gây huy t kh i

ể ượ ế ụ ằ ệ ắ ậ ứ di trú. Bi n ch ng này có th  đ ố   c kh c ph c b ng vi c rút ch m vi  ng

ự ẹ ở ố thông kèm theo hút nh  áp l c âm ế    vi  ng thông trong quá trình rút. Bi n

ố ị ạ ứ ả ồ ở ệ ậ ch ng nh i máu lân c n kh i d  d ng x y ra 1 b nh nhân do trào ng ượ   c

ạ ố ộ ở ỳ ỉ ắ PHIL vào m t cu ng m ch lành thu  đ nh sau khi nút t c nidus. Tr ườ   ng

ứ ệ ệ ử ợ h p này gây tri u ch ng lâm sàng là li t n a ng ườ ể ạ i đ  l ứ i di ch ng lâm

ớ ộ ể sàng v i thang đi m Rankin đ  2.

131

A B

D C

132

E   ố ố ế ắ ộ ệ BN Vũ Thị D  ạ Hình 4.8. Tai bi n t c đ ng m ch đ t s ng trong can thi p.

ả ổ ằ ướ ề N. MBA 181301177. A), B) hình  nh DDĐTMN n m d ố   ớ i l u v i cu ng

ừ ộ ạ ạ ố nuôi t đ ng m ch PICA và ICA bên trái. C) khi nút xong cu ng m ch PICA

ấ ắ ố ố ụ ể ạ ộ bên trái thì ch p ki m tra th y t c đ ng m ch đ t s ng cùng bên do bóc

ạ ị ủ ố ầ ẫ ườ ệ tách t i v  trí đ u c a  ng thông d n đ ệ   ng; b nh nhân không có tri u

ụ ộ ấ ẫ ố ố ứ ệ ạ ố ch ng lâm sàng. D) ch p đ ng m ch đ t s ng bên đ i di n th y v n còn ổ

ừ ộ ế ụ ệ ừ ộ ạ ị ạ d  d ng t đ ng m ch ICA. D), E) ti p t c can thi p t ố   ạ  đ ng m ch đ t

ệ ố ổ ị ạ ể ố s ng bên đ i di n đ  nút tăc hoàn toàn d  d ng.

ứ ứ ữ ế ế ế ề ạ Bên c nh nh ng bi n ch ng trên, v  lý thuy t các bi n ch ng v  k ề ỹ

ố ị ạ ể ặ ậ ồ ỡ ố ố   thu t có th  g p bao g m dính vi  ng thông vào kh i d  d ng, v  vi  ng

ạ ấ ơ thông, thoát ch t nút m ch ra ngoài nidus trong quá trình b m… [115] nh ngữ

ứ ế ặ ườ ợ bi n ch ng này chúng tôi không g p tr ứ ủ   ng h p nào. Lý do nghiên c u c a

ầ ầ ố ơ ứ ờ chúng tôi dùng vi  ng thông đ u đ t r i nên không có nguy c  dính đ u vi

ố ố ị ạ ở ố ủ ạ ng thông vào kh i d  d ng thì cu i c a nút m ch, ngoài ra các vi dây

ơ ọ ủ ổ ị ạ ề ầ ẫ d n đ u m m nên ít nguy c  ch c th ng d  d ng.

ứ ủ ứ ệ ế Bi n ch ng lâm sàng trong nghiên c u c a chúng tôi có 1 b nh nhân

ệ ế ệ ả ử t ệ    vong liên quan đ n can thi p (1.47%) do ch y máu trong can thi p. B nh

133

ả ặ ớ ượ nhân này ch y máu l n gây chèn ép nhu mô não, m c dù đã đ c m  m  s ổ ở ọ

ả ư ử ụ ẹ ế ử gi i ép nh ng sau đó t vong do t t k t. Tai bi n t ệ    vong do can thi p

ứ ộ ộ ệ   trong m t nghiên c u phân tích g p Eva M Wu và cs là 1.5% (28/526 b nh

ỷ ệ ử ệ ế ộ ừ nhân). T  l t vong liên quan đ n can thi p trong y văn dao đ ng t ế    0 đ n

3.2% [110].

ỷ ệ ế ủ ụ ứ ề ệ ộ T  l ế    bi n ch ng nói chung c a can thi p ph  thu c vào nhi u y u

ế ượ ế ị ặ ề ể ạ ấ ố t khác nhau liên quan đ n chi n l c đi u tr , đ c đi m c u trúc m ch, s ố

ệ ể ệ ạ ậ ứ ủ ầ l n can thi p, th  tích v t li u nút m ch… ạ     Theo nghiên c u c a Ph m

ệ ừ ứ ồ ở ứ ố ầ H ng Đ c, s  l n can thi p t 2 tr  lên và ổ ị ạ ở  d  d ng vùng ch c năng là hai

ớ ệ ứ ệ ế ệ ấ ơ ế ố y u t ầ    nguy c  cao xu t hi n bi n ch ng, v i b nh nhân can thi p trên 2 l n

ơ ế ớ ệ ứ ạ ấ ộ ầ   ầ thì nguy c  bi n ch ng cao g p 4.5 l n so v i b nh nhân nút m ch m t l n

ớ ổ ị ạ ằ ở ứ (OR 4.5; CI 95% 1.4­13.9); v i d  d ng n m vùng ch c năng thì nguy c ơ

ứ ứ ế ấ ầ bi n ch ng g p 4.3 l n vùng không ch c năng (OR 4.3; CI 95% 1.1 – 16.9)

ươ ự ứ ủ ủ ậ ạ ồ [113]. T ng t ứ  nh n xét c a Ph m H ng Đ c là nghiên c u c a van Rooij

ệ ạ và H.Baharvahdat [107, 117].  Van Rooij và cs nút m ch cho các b nh nhân

ướ ổ ị ạ ướ ổ ị ạ ỡ kích th d  d ng d c i 3 cm (n=24, 14 d  d ng đã v , 10 ổ ị ạ    d  d ng

ư ỡ ệ ấ ượ ắ ạ ch a v ) thì th y 100% b nh nhân đ ầ   c nút t c m ch hoàn toàn sau 1 l n

ế ệ ộ ứ can thi p và không có m t bi n ch ng nào [117]. H.Baharvahdat và cs nút

ị ạ ệ ạ ạ ướ m ch cho 224 b nh nhân d  d ng m ch kích th c < 3 cm đ t t ạ ỷ ệ ắ  l t c hoàn

ị ạ ệ ế toàn d  d ng là 92% b nh nhân v i t ớ ỷ ệ ử  l t ệ    vong liên quan đ n can thi p

ả ắ ế ệ ả ạ ấ 0.1% (1 b nh nhân) do ch y máu. Trong khi k t qu  t c m ch r t cao và tai

ấ ủ ế ệ ướ ổ ị ạ ỏ ớ bi n th p c a nhóm b nh nhân kích th ệ    d  d ng nh  thì v i nhóm b nh c

ướ ổ ị ạ ớ ơ ẳ ế ớ nhân kích th d  d ng l n thì t c ỷ ệ  l ứ ủ    tai bi n l n h n h n. Nghiên c u c a

ậ ệ A.I Qureshi (2020) cho th y t ấ ỷ ệ ử  l t vong và tàn t t cao trên các b nh nhân

134

ứ ệ ề ạ ộ ố nút m ch. Trong nghiên c u này đa s  các b nh nhân đ u phân đ  SM 3 và 4

ỷ ệ ử ậ [118]. T  l ế  tai bi n gây t vong và tàn t ế t liên quan đ n can thi p đ ệ ượ ổ   c t ng

ợ ở ả  4.2.  h p   b ng

135

ế ử ả ả ạ B ng 4.2. B ng so sánh tai bi n t ủ   ế  vong liên quan đ n nút m ch c a

Tác giả

các tác giả

ỷ ệ ử   T  l  t vong/BN

ỷ ệ T  l ậ t

tàn t/BN

Số   b nhệ   nhân

S  l nố ầ   can   thi pệ

Hartmann et al. (2005) [54]

233

545

1.0

2.0

Ledezma et al. (2006) [119]

168

295

1.2

6.5

Haw et al. (2006) [120]

306

513

2.6

4.9

Jayaraman et al. (2008) [121]

192

489

1.0

1.6

Mounayer et al (2007) [90]

94

210

3.2

8.5

Van Rooij et al (2007) [84]

44

53

2.3

4.6

82

119

Panagiotopoulos et al (2009) [122]

2.4

5.1

Pierot L; Cognard C. (2013) [123]

117

234

4.3

5.1

H.Baharvahdat (2019) [107]

224

289

0.4

5

A.I Qureshi (2020) [118]

26

26

3.8

11.5

ạ

ồ

ứ Ph m H ng Đ c (2011) [113]

141

192

2.1

6.3

Chúng tôi

68

76

1.4

5.8

ấ ở ố ứ ể Chú thích: Tàn t ậ ượ t đ c th ng nh t các nghiên c u khi đi m Rankin ≥ 3

ị ổ ề ạ 4.3.5. Đi u tr  b  sung sau khi nút m ch

ả ả ị ổ ữ ề ệ ệ B ng 3.17 mô t nh ng b nh nhân đi u tr  b  sung sau can thi p nút

ệ ạ ượ ạ ỡ ố m ch. Trong s  68 b nh nhân đ ệ   c nút m ch DDĐTMN v  thì có 33 b nh

ượ ữ ệ ẫ ậ ạ ổ ị ỉ nhân đ c ph u thu t sau nút m ch. Nh ng b nh nhân ch  đ nh m  sau nút

ổ ấ ạ ồ ố ụ ở ọ ả ổ ấ m ch bao g m: m  l y kh i máu t và m  s  gi m áp, m  l y b ỏ ổ ị d

ệ ắ ầ ạ ớ ướ ạ d ng sau khi đã nút t c m ch bán ph n. Hi n nay v i xu h ế ợ   ng k t h p

136

ề ẫ ậ ị ượ đi u tr  đa chuyên khoa DDĐTMN thì ph u thu t sau khi đ ạ   c nút m ch

ầ ượ ế ề ề ằ ỉ ị bán ph n ngày càng đ c ch  đ nh nhi u và n m trong khuy n cáo đi u tr ị

ỵ ủ ộ ộ DDĐTMN c a h i đ t qu  Mĩ [8].

A

B

C D

137

F E

ố ợ ậ ổ ị ạ ề ẫ ạ ị Hình 4.9. Đi u tr  ph i h p nút m ch và ph u thu t ộ    d  d ng đ ng

ỡ ở ệ ễ B nh nhân Nguy n Văn T 65t. MBA 180214485. ạ tĩnh m ch v ỳ ỉ  thu  đ nh.

ỳ ỉ ấ ả Ổ ị ạ ớ ượ Ch y máu não th t và trong não thu  đ nh trái. d  d ng l n đ ấ   c c p

ở ả ộ ạ ướ ề ạ ộ máu b i c  đ ng m ch não tr c, nhánh vi n trai (A), đ ng m ch não

ữ ề ạ ẫ ạ ộ ượ ế gi a (B) và đ ng m ch não sau (C). Nút m ch ti n ph u đ c ti n hành

ạ ộ ướ ạ ộ ộ ớ v i các nhánh sâu thu c đ ng m ch não tr c và đ ng m ch não sau, còn

ạ ộ ố ữ ủ ệ ậ ạ ẫ ộ l i m t s  nhánh c a đ ng m ch não gi a. Sau khi ph u thu t, b nh nhân

ơ ự ụ ể ả ộ ạ ế y u tay ph i (c  l c 3/5), đi m Rankin đ  1. E,F) Ch p DSA l i sau 6

ấ ắ ị ạ ạ ỏ tháng th y t c kh i hoàn toàn không còn d  d ng m ch.

ả ở ờ ể ế ạ ả 4.3.6. Đánh giá k t qu  lâm sàng và hình  nh th i đi m khám l i

ươ ệ ả ượ ệ ở ờ ự ề V  ph ng ti n hình  nh đ c th c hi n ể  th i  đi m khám l ạ   i,

ộ ử ố ệ ấ ầ ượ ả b ng 3.18 cho th y có g n m t n a s  b nh nhân đ c thăm khám hình

ả ụ ề ằ ạ ố ạ ụ ộ nh b ng ch p m ch s  hoá xoá n n, còn l ạ   i là ch p CLVT đ ng m ch

ệ ự ọ ươ ự ệ ả não. Vi c l a ch n ph ệ ng pháp hình  nh th c hi n cho b nh nhân vì các

138

ể ự ệ ượ ụ ằ lý do khách quan nên không th  th c hi n đ ạ   c 100% b ng ch p m ch

ươ ệ ả ấ DSA. Trong khi  đó, trong các ph ng ti n hình  nh không xâm l n thì

ệ ố ơ ụ ạ ộ CLVT đ ng m ch não phát hi n t t h n ch p CHT trong theo dõi và phát

ệ ồ ư ủ ổ ị ạ ề ị hi n t n d  c a d  d ng sau đi u tr  [32].

ả ở ờ ể ả ề ế ạ K t qu  v  hình  nh th i đi m khám l i

ạ ừ ổ ị ạ ấ ỳ ụ ủ ươ Lo i tr hoàn toàn d  d ng là m c tiêu c a b t k  ph ng pháp

ể ề ấ ị ổ ị ạ ượ ả đi u tr  DDĐTMN nào. B ng 3.19 cho th y th  tích d  d ng đ ắ   c nút t c

ở ờ ể ạ ộ trung bình là 76.62% tính ệ    th i đi m sau nút m ch cho toàn b  68 b nh

ệ ố ượ ệ ề ạ ị nhân. Trong s  68 b nh nhân đ ẫ   c nút m ch có 33 b nh nhân đi u tr  ph u

ậ ấ ổ ị ạ ỉ ơ ệ ầ ạ thu t l y d  d ng và 34 b nh nhân ch  đ n thu n nút m ch. T  l ỷ ệ ắ    t c

ổ ị ạ ả ộ ở ờ ể ệ trung bình d  d ng g p chung c  hai nhóm th i đi m b nh nhân đ ượ   c

ạ ả ủ ế ươ ự khám l i là 94.77%. K t qu  c a chúng tôi t ng t Mendes G. A. C và cs

92.6% [124], de Castro­Afonso 91.3% [125].

ố ệ ế ạ ẫ ỉ ậ   N u  ch  tính riêng  s  b nh  nhân  nút m ch mà  không  ph u  thu t

ở ờ ạ ệ ệ ử (n=34) và ể  th i đi m khám l i còn 33 b nh nhân (1 b nh nhân t vong sau

ỷ ệ ắ ạ ổ ị ạ ủ nút m ch). T  l t c hoàn toàn ệ  d  d ng c a các b nh nhân trong nghiên

ỷ ệ ủ ứ ủ c u c a chúng tôi là 84.48% (28/33). T  l ư    này c a chúng tôi khá cao nh ng

ấ ẫ ơ ổ ị ạ v n th p h n Baharvahdat (2019) v i t ớ ỷ ệ ắ  l t c hoàn toàn d  d ng 92%

ổ ị ạ ạ [107], Iosif C. v i t ớ ỷ ệ ắ  l t c hoàn toàn d  d ng đ t 98% (72/73) [126]. Sở

ỷ ệ ắ ạ ấ ở ả dĩ có t t c m ch r t cao l trên là vì các tác gi ạ  này nút m ch cho các

ướ ổ ị ạ ướ ệ ệ b nh nhân có kích th d  d ng d c i 3 cm. Các b nh nhân trong nghiên

ư ủ ề ặ ổ ộ ộ ứ c u c a chúng tôi m c dù ph  phân đ  SM đ  3 và 4 nhi u nh ng kích

139

ướ ổ ị ạ ế ỏ ả ắ th d  d ng nh  < 3 cm chi m t c ỷ ệ  l ạ    cao nên kh  năng nút t c m ch

ầ hoàn toàn cũng cao g n 90%.

ế ỷ ệ ắ ủ ệ ạ N u so sánh t ơ    t c trung bình c a nhóm b nh nhân nút m ch đ n l

ớ ệ ệ ầ ạ ẫ ậ ế ợ thu n v i b nh nhân nút m ch k t h p ph u thu t thì nhóm b nh nhân

ậ ẫ ỷ ệ ắ ề ề ạ ả ơ ph u thu t có t l t c m ch nhi u h n (p<0.05), theo b ng 3.20. Đi u này

ể ấ ằ ậ ấ ỏ ổ ị ạ ả ắ ế ẫ ạ có th  th y r ng ph u thu t l y b d  d ng cho k t qu  t c m ch cao

ế ể ạ ầ ả ắ ơ ỉ ế ợ ơ h n ch  nút m ch đ n thu n. N u k t h p b ng 3.20 th  tích t c trung bình

ể ả ở ờ ạ và b ng 3.22 là thang đi m Rankin ể  th i đi m khám l ấ   i thì chúng tôi th y

ả ạ ỏ ổ ị ạ ư ề ế ậ ẫ ơ ồ ph u thu t cho k t qu  lo i b ớ    d  d ng nhi u h n nh ng đ ng nghĩa v i

ụ ề ệ ạ ầ ồ ơ ớ ơ vi c h i ph c lâm sàng kém h n so v i nút m ch đ n thu n. Đi u này có

ể ả ẫ ậ ổ ươ ề ơ th  gi i thích là do ph u thu t gây t n th ng nhu mô não nhi u h n nút

ố ợ ệ ạ ạ ầ ạ ớ ẫ   m ch. Bên c nh đó, nhóm b nh nhân c n ph i h p nút m ch v i ph u

ườ ụ ộ ộ ồ ậ thu t th ng có phân đ  SM cao (đ  3, 4) nên h i ph c lâm sàng cũng kém

ầ ơ ườ ộ ộ ạ ơ h n nhóm nút m ch đ n thu n th ng phân đ  SM đ  1,2.

ề ặ ị Trong quá trình theo dõi sau đi u tr  DDĐTMN, m c dù có m t t ộ ỷ ệ l

ị ệ ể ằ ề ấ ặ ậ ệ b nh nhân th y tái phát m c dù đã đi u tr  tri ặ   ẫ t đ  b ng ph u thu t ho c

ạ ộ ứ nút m ch. Jimenez JE và cs nghiên c u phân tích g p 1052 báo cáo trong đó

ề ệ ớ có 13 báo cáo v i 31 b nh nhân DDĐTMN tái phát sau khi đã đi u tr  tri ị ệ   t

ờ ứ ủ ể ớ đ  v i th i gian tái phát trung bình là 3.56 năm [127]. Nghiên c u c a chúng

ắ ạ ờ ớ ườ ợ tôi v i th i gian theo dõi ng n h n không có tr ng h p nào tái phát sau khi

ộ ườ ị ắ ề ợ ổ ị ạ đã đi u tr  t c hoàn toàn. Đáng chú ý có m t tr ng h p d  d ng thoái

ự ế ệ ể ạ   tri n trong quá trình theo dõi (hình 4.10). B nh nhân này d  ki n nút m ch

ư ạ ổ ị ạ ể ầ l n 2 nh ng sau 3 tháng quay l ụ i ch p thì d  d ng thoái tri n hoàn toàn

ệ ượ ự ể ệ ấ ớ ụ trên phim ch p DSA. Hi n t ng t thoái tri n hay xu t hi n m i các ổ ị   d

140

ượ ả ướ ạ ạ d ng cũng đã đ c mô t trong y văn d i d ng các báo cáo ca lâm sàng

[128, 129].

B A

D

ữ ổ DDĐTMN C ự Hình 4.10. T  thoái tri n ể ổ ị ạ ở ệ  d  d ng b nh nhân n , 32 tu i.

ỳ ẩ ổ ị ạ ượ ấ ở ộ ạ thu ỡ ở v ch m trái. A,B) d  d ng đ

ủ ộ ữ ạ c c p máu b i đ ng m ch não sau   ố   trái và các nhánh xiên c a đ ng m ch não gi a trái. C) sau khi nút 2 cu ng

ạ ắ ả ổ ị ạ ộ ố ủ ộ c a đ ng m ch não sau, t c kho ng 95% d  d ng. Còn m t s  nhánh nh

ự ế ụ ữ ể ạ ạ ầ ủ ộ c a đ ng m ch não gi a trái d  ki n nút m ch l n 2. D) ch p ki m tra l ỏ   ạ   i

ự ế ư ạ ầ ổ ị ạ sau 3 tháng d  ki n nút m ch l n 2 nh ng các nhánh vào d  d ng t

ữ ể ạ ổ ị ạ ộ m ch não gi a đã thoái tri n, không còn ừ ộ    đ ng ạ   ụ  d  d ng khi ch p đ ng m ch

ả c nh trong trái .

ả ề ế K t qu  v  lâm sàng

141

ể ượ ề ế ề ả ị Đ  l ử ụ   ng hoá v  k t qu  lâm sàng sau đi u tr  chúng tôi s  d ng

ả ế ố ượ ể ứ thang đi m Rankin c i ti n. Do đ i t ầ   ủ ng nghiên c u c a chúng tôi đ u

ệ ỡ ừ ầ ớ vào là các b nh nhân DDĐTMN đã v  nên ngay t ệ  đ u vào vi n v i tình

ạ ộ Ở ờ ể ệ ệ ỵ ả tr ng đ t qu  ch y máu não. th i đi m ra vi n có 66 b nh nhân trong đó

ố ợ ệ ệ ạ ạ ẫ ậ   34 b nh nhân nút m ch và 32 b nh nhân nút m ch ph i h p ph u thu t.

ủ ể ệ ệ ạ ố Trong s  34 b nh nhân nút m ch, thang đi m Rankin c a các b nh nhân

ộ ậ ế ể ờ ạ ỷ ệ ầ ố s ng đ c l p (0­2) chi m 46.9 %. Th i đi m khám l i, t l ủ    ph n trăm c a

ố ệ ệ ế ạ ơ   nhóm b nh nhân này là 86.36 %. N u tính riêng s  b nh nhân nút m ch đ n

ầ ậ ể ế ị thu n thì t ỷ ệ  l tàn t t (đ nh nghĩa đi m Rankin ≥ 3) chi m 3.04% và nhóm

ậ ẫ ậ ph u thu t có t ỷ ệ  l tàn t ả t 10.6% (b ng 3.22).

ụ ể ề ạ ộ ị Thang đi m Rankin sau đi u tr  ph  thu c vào tình tr ng ổ ị ạ    d  d ng

ư ề ề ạ ầ ỡ ơ ị ị lúc đi u tr  đã v  hay ch a. Theo John D. N. đi u tr  nút m ch đ n thu n và

ố ợ ư ệ ạ ẫ ậ ỡ nút m ch ph i h p ph u thu t cho 105 b nh nhân DDĐTMN ch a v  thì

ệ ả ấ ộ ờ sau kho ng th i gian theo dõi trung bình 8 năm­b nh nhân th y toàn b  các

ế ả ộ ệ b nh nhân k t qu  lâm sàng đ  0­2 (100%) [130]. F. Signorelli nút m chạ

ể ệ ệ ỡ cho 25 b nh nhân DDĐTMN v  thì có 19 b nh nhân đi m Rankin 0­ 2

ệ ể ệ ử (76%); 2 b nh nhân đi m Rankin > 2 (8%) và 4 b nh nhân t vong sau 2

ế ả tháng đ n 19 tháng do ch y máu tái phát [95].

ể ả ụ ể ồ ưở ở ướ Đi m h i ph c lâm sàng cũng có th   nh h ng b i kích th c và

ủ ổ ị ạ ụ ệ ầ ạ ộ phân đ  SM c a ắ    d  d ng đ u vào can thi p và m c đích nút m ch t c

ề ổ ị ạ ệ ạ nhi u hay ít d  d ng. Baharvahdat H. nút m ch cho 224 b nh nhân SM đ ộ

ả ị ạ ư ỡ ệ ồ ỡ ệ 1, 2 bao g m  c  d  d ng đã v  (136 b nh nhân) và ch a v  (88 b nh nhân)

ỷ ệ ồ ụ ề ể ệ ạ ộ thì t h i ph c v  lâm sàng theo đi m Rankin đ t 80% b nh nhân đ  0­2 l

ụ ệ ắ ạ ứ ộ ồ và 20% b nh nhân m c đ  h i ph c lâm sàng kém; t ỷ ệ  l nút m ch t c hoàn

142

ổ ị ạ ứ ứ ủ toàn d  d ng trong nghiên c u này là 92% [107]. Nghiên c u c a Pierot L.

ệ ạ ỷ ệ ồ ụ ố nút m ch 117 b nh nhân thì t h i ph c lâm sàng t l ể   t là 90.6% (đi m

ệ ỉ ậ ỷ ệ ộ Rankin 0­2) và ch  có 5.1% b nh nhân tàn t ở t (đ  3 tr  lên). T  l ạ    nút m ch

ổ ị ạ ớ ơ ứ ắ t c hoàn toàn d  d ng trong nghiên c u này là 23.5% v i h n 50% s ố

ầ ạ ướ ệ b nh nhân đ u vào nút m ch là kích th c > 3cm [123]. Trong nghiên c uứ

ứ ộ ồ ự ệ ụ ề ủ c a chúng tôi, m c đ  h i ph c v  lâm sàng không có s  khác bi ữ t gi a các

ể ả ề ả ộ phân đ  SM (b ng 3.23); đi u này có th  gi ứ   ỡ ẫ i thích do c  m u nghiên c u

ư ủ ớ ch a đ  l n.

ề ộ ồ ụ ủ ế ạ ầ ơ N u so sánh v  đ  h i ph c lâm sàng c a nút m ch đ n thu n và nút

ạ ổ ỷ ệ ồ ụ ố ủ ạ ố ợ m ch ph i h p m  thì t h i ph c lâm sàng t l ơ   t c a nhóm nút m ch đ n

ả ờ ể ệ ầ ạ ơ ổ thu n cao h n nhóm nút m ch + m  so sánh c  th i đi m b nh nhân ra

ệ ẫ ể ệ ờ ạ ậ ươ ự ớ vi n l n th i đi m b nh nhân khám l i. Nh n xét này t ng t v i van

ề ẫ ậ ỏ ị Beijnumen J. khi đi u tr  ph u thu t DDĐTMN t ỷ ệ  l kh i hoàn toàn ổ ị   d

ớ ỷ ệ ạ ậ ể ạ d ng đ t 96% v i t l tàn t ế   t khá cao (đi m Rankin > 2) là 7.4% [55]. K t

ả ề ồ ứ ủ ụ ươ ự qu  v  h i ph c lâm sàng trong nghiên c u c a chúng tôi t ng t nh ư

ứ ề ệ ớ ị Matthew B. Potts khi nghiên c u đi u tr  232 b nh nhân DDĐTMN v i 99

ế ợ ệ ạ ẫ ậ ỉ ẫ   ệ b nh nhân (43%) nút m ch k t h p ph u thu t và 133 b nh nhân ch  ph u

ỷ ệ ồ ụ ố ề ế ậ ả thu t. T  l h i ph c t t v  lâm sàng chi m 78% tuy nhiên tác gi này

ế ợ ủ ụ ệ ậ ạ ồ ổ ị nh n đ nh h i ph c lâm sàng c a nhóm b nh nhân nút m ch k t h p m  và

ề ế ổ ơ ầ ả ầ nhóm m  đ n thu n không khác nhau v  k t qu  lâm sàng đ u ra [131].

ế ố ượ ế ế ả Cũng theo Matthew B. Potts thì y u t tiên l ng đ n k t qu  lâm sàng t ố   t

ở ệ ổ ẻ ề ể ị ướ b nh nhân sau đi u tr  DDĐTMN là tu i tr , đi m Rankin tr ề c đi u tr ị

ấ ướ ệ ố ổ ị ạ ạ th p (tình tr ng lâm sàng tr c can thi p t t) và d  d ng ch a v ư ỡ [131].

143

144

Ậ

Ế

K T LU N

ứ ứ ệ ượ ế ế ứ Nghiên c u can thi p ti n c u không có nhóm ch ng đ c ti n hành

ạ ệ ạ ọ ộ ừ ệ ệ ạ t ệ i b nh vi n B ch Mai và b nh vi n Đ i h c Y Hà N i t tháng 6.2017

ỡ ượ ớ ệ ế đ n tháng 1.2020 v i 68 b nh nhân DDĐTMN v  đ ằ   ạ c nút m ch b ng

ề ệ ệ ầ ạ ơ ị PHIL. Có 35 b nh nhân đi u tr  nút m ch đ n thu n và 33 b nh nhân nút

ậ ấ ổ ị ạ ẫ ạ m ch sau đó ph u thu t l y d  d ng.

Ắ Ớ Ả 1. HÌNH  NH C T L P VI TÍNH

ả ả ấ   ­ Các hình thái ch y máu: ch y máu trong nhu mô não và não th t

ế ế ả ướ ệ ườ ế ợ ớ ụ chi m 74%. N u có ch y máu d i nh n thì th ng k t h p v i t máu

trong nhu mô não kèm theo.

ụ ệ ấ ợ ­ D u hi u g i ý DDĐTMN trên phim ch p CLVT không tiêm: 85%

ượ ệ ấ ấ ợ ấ th y   đ c   d u   hi u   g i   ý   nguyên   nhân   DDĐTMN:   các   ch m   vôi   hoá

ạ (60%), búi m ch giãn (48%), teo nhu mô não (15%).

ổ ị ạ ể ằ ở ấ ỳ ị ị ­ V  trí d  d ng: DDĐTMN có th  n m b t k  v  trí nào trong các

ỳ thu  não.

ụ ươ ệ ế ề ả ạ ­ Ch p CLVT là ph ị   ng ti n hình  nh giúp lên k  ho ch đi u tr :

ẽ ủ ề ặ ớ ướ ổ ị ạ ươ t ng quan ch t ch  c a CLVT v i DSA v  kích th d  d ng, phân đ c ộ

ấ ườ ượ ế ấ ơ SM, các b t th ng tiên l ng nguy c  tái xu t huy t.

Ạ Ả Ế 2. K T QU  NÚT M CH

ế ả ằ ạ ­ K t qu  nút m ch b ng PHIL

+ T c   hoàn   toàn

ắ ổ ị ạ ệ ạ ạ d   d ng   sau   nút   m ch   đ t   27/68   b nh   nhân

(39.7%)

+ T  l

ỷ ệ ắ ộ ệ ủ ạ t c m ch trung bình c a toàn b  b nh nhân là 76.6%

145

+ Y u t

ế ố ượ ả ắ ổ ị ạ tiên l ạ ng kh  năng nút m ch t c hoàn toàn d  d ng là

ướ ạ ộ ố kích th ộ c < 3cm và có 1 cu ng đ ng m ch nuôi. Phân đ  SM

ưở ế ả ắ ổ ị ạ ả không  nh h ng đ n kh  năng nút t c hoàn toàn d  d ng.

ơ ờ ỗ ố   + Th i gian b m PHIL trung bình là 42.4 ± 13.5 phút cho m i cu ng

ể ạ ớ m ch nuôi v i th  tích PHIL trung bình là 2.3±1.2 ml

ỗ ệ ố ầ ạ ầ ớ   ủ + S  l n nút m ch trung bình c a m i b nh nhân là 1.12 l n v i

ạ ố ượ trung bình 1.7 cu ng m ch đ ộ ệ c nút/ m t b nh nhân

+ Bi n ch ng do can thi p x y ra

ứ ế ệ ả ở ệ 7 b nh nhân (10.3%) trong đó t ử

ệ ế ạ ệ vong liên quan đ n nút m ch 1 b nh nhân (1.4%). 6 b nh nhân còn

ạ ồ ố ố ư ả ắ ạ l ộ i g m: 1 ch y máu não, 1 t c đ ng m ch đ t s ng nh ng không

ắ ộ ế ề ậ ả ạ ố   gây h u qu  lâm sàng, 2 t c đ ng m ch thân n n do huy t và kh i

ượ ệ ắ ằ đ ố c tái thông ngay sau đó b ng  ng hút, 1 b nh nhân t c nhánh

ệ ạ ố ượ ổ ị ạ ộ đ ng m ch lành bên đ i di n do trào ng c PHIL qua d  d ng.

ệ ử ế ẫ ậ Có 1 b nh nhân t vong liên quan đ n ph u thu t.

­ Th i gian khám l

ờ ạ ệ ỷ ệ ắ i trung bình 9.3 tháng/ b nh nhân . T  l ạ    t c m ch

ủ ả ắ ậ ẫ ạ trung bình c a c  nhóm là 93.1  12.6%. Nhóm t c m ch + ph u thu t có t ỷ

ệ ắ ạ ắ ầ ạ ắ ạ ơ l t c m ch t c trung bình 96.3%, nhóm t c m ch đ n thu n m ch trung

bình 90.3%

ề ồ ụ ệ ể ớ ể   ­ Thang đi m v  h i ph c lâm sàng sau can thi p v i nhóm đi m

ế ở ể ệ ạ ỷ ệ ậ Rankin 0­2 chi m 86.36% đi m b nh nhân khám l i. T  l tàn t t chung

ứ ệ ệ ạ   ủ c a các b nh nhân trong nghiên c u là 13.64%. Nhóm b nh nhân nút m ch

ể ầ ố ơ ệ ậ ẫ ơ đ n thu n có đi m lâm sàng t t h n nhóm b nh nhân ph u thu t.

146

Ạ

Ề

Ế Ủ H N CH  C A Đ  TÀI

ỡ ẫ ư ớ ứ ­ C  m u nghiên c u ch a l n (n=68)

ệ ở ủ ệ ệ ớ ự ­ Th c hi n 2 trung tâm v i kinh nghi m c a bác sĩ can thi p, và bác

ẽ ả ẫ ậ ưở ả ầ ế ế sĩ ph u thu t khác nhau nên s   nh h ng đ n k t qu  đ u ra.

­ K t qu  ch p ki m tra sau đi u tr  b ng hai ph

ị ằ ụ ế ể ề ả ươ ng pháp là CLVT

ể ạ ấ ồ ố ộ đ ng m ch não và DSA không đ ng nh t nên có th  gây sai s  trong

ả ủ ề ế ị đánh giá k t qu  c a đi u tr .

ư ề ờ ị ằ   ­ Th i gian theo dõi ch a dài: Theo dõi sau đi u tr  DDĐTMN b ng

ả ầ ượ ề ầ ự ế ự ệ ề ớ hình  nh c n đ c th c hi n nhi u l n v i nhi u năm vì th c t có

ữ ườ ị ạ ợ ạ ề ặ nh ng  tr ng  h p   d   d ng  tái   phát  l ế   i   sau   nhi u  năm   ho c  bi n

ứ ỡ ờ ộ ch ng v  sau m t th i gian dài.

­ Ch a   s   d ng   cách   ti p   c n   nút   m ch   đ

ử ụ ư ế ạ ậ ườ ộ   ạ ng   tĩnh   m ch   là   m t

ươ ạ ả ở ộ ố ườ ợ ph ệ ng pháp tăng hi u qu  nút m ch m t s  ít tr ấ   ng h p có c u

ạ ợ trúc m ch phù h p.

Ọ

Ụ

Ố   DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH KHOA H C ĐàCÔNG B

CÓ

Ậ

Ế LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN

1.

ầ ọ ễ ấ   ươ ,   Vũ   Đăng   L u,   Tr n   Anh   Tu n, ư Nguy n   Ng c   C ng

ề ễ ạ ỳ ấ   Nguy n Thái Bình, Ki u Đình Hùng, Ph m Qu nh Trang, Lê Tu n

ả ề ị ạ ế ạ ộ ị Linh (2019). Đánh giá k t qu  đi u tr  d  d ng đ ng tĩnh m ch não v ỡ

ươ ẫ ạ ậ . T p chí Y ố ợ ằ b ng ph i h p hai ph ạ ng pháp: nút m ch và ph u thu t

ự ọ h c th c hành ố  (1100) s  6. 53­57.

2.

ễ ấ ư ươ   Vũ   Đăng   L u,   Lê   Tu n   Linh, ọ Nguy n   Ng c   C ng,

ắ ớ ụ ủ ễ Nguy n Công Hoan (2020). Đánh giá vai trò c a ch p c t l p vi tính

ị ạ ệ ạ ạ ọ ự   ỡ T p chí Y h c th c ộ trong b nh lý d  d ng đ ng tĩnh m ch não v .

ố hành (1135) s  6, 79­83.

Ụ Ụ PH  L C

ệ ố ồ ơ ư

ữ

MBA: Mã b nh án:………………… SBA: S  h  s  l u tr :………………

Ứ

Ệ

B NH ÁN NGHIÊN C U

Ầ

A. PH N HÀNH CHÍNH

Mã

Câu h iỏ

Tr  l

iả ờ

ọ

A1

H  và tên

A2

Tu iổ

A3

Gi

iớ

ề

ệ

A4

Ngh  nghi p

ị

ệ

A5

ỉ Đ a ch  liên h

ệ

A6

ạ Đi n tho i

A7

Ngày vào vi nệ

A8

Ngày can thi pệ

A9

Ngày ra vi nệ

B. LÝ DO VÀO VI NỆ

ỵ

B1

Lý do vào vi nệ

1. Đ t quộ

ứ ầ 2. Nh c đ u

ộ 3. Đ ng kinh

ả

4. Gi m tri giác

ệ

ấ

5. D u hi u TKKT

6. Khác:………....…………………

ờ

ừ

ệ

B2

Th i gian t

ấ  khi xu t hi n

ứ

ế

ệ

tri u ch ng đ n khi vào

ệ

vi n (ngày)

C. TI N SỀ Ử

ả

ề ử ệ

ế

C1

B n thân

1. Xuât huy t não:      0. Không có ti n s  b nh

ộ

2. Đ ng kinh:

ẫ

ầ ậ 3. Ph u thu t:…...........l n

ị ạ

ạ

ộ

4. Khác:…………………………. 1. D  d ng đ ng tĩnh m ch não

C2

Gia đình

2. Khác

D. LÂM SÀNG

ỵ

ứ

ệ

ở

1. Đ t quộ

D1x

Tri u ch ng kh i phát

ứ ầ 2. Nh c đ u

ộ 3. Đ ng kinh

ả

4. Gi m tri giác

ệ

ấ

5. D u hi u TKKT

6. Khác:…………………………………

ể

D2

Đi m Glasgow lúc vv

ể

ướ

D3

Đi m Glasgow tr

c ct

ả ế

ể

ộ

ườ

D4

Đi m Rankin c i ti n ngay

1. Đ  0: bình th

ng

ướ

ệ

ạ

ứ

ư

ệ

ế

ẫ

ộ

tr

c can thi p (nút m ch)

2. Đ  1: có tri u ch ng y u chi nh ng v n có th

ể

ườ

ự t

ạ  sinh ho t bình th

ng

ộ

ậ

ể ự

ẹ

3. Đ  2: Tàn t

t nh : không th  t

làm các công

ư ướ

ệ

ể ự

ư

vi c nh  tr

ẫ c nh ng v n có th  t

chăm sóc

ả b n thân

ậ ừ

ự

ả

4. Độ 3: Tàn t

t v a: Không t

chăm sóc b n thân

ể ự

ư

ượ đ

c nh ng có th  t

đi l

ạ ượ   c

i đ

ộ

ậ ặ

ự

5. Đ  4: Tàn t

ừ t n ng v a: Không t

chăm sóc

ậ

ự

ạ ế

ợ

ả b n th n, không t

đi l

i n u không có tr  giúp

ộ

ậ ặ

ằ

ệ

ườ

6. Đ  5: Tàn t

t n ng, n m li

t gi

ng

ử

ộ

7. Đ  6: T  vong

Ậ

E. C N LÂM SÀNG

ả a. Hình  nh MSCT

ả

E1

Hình  nh trên CT không tiêm

ướ

ệ

ả

E1a1

ả Hình thái ch y máu não

1. D i nh n                 0. Không ch y máu

2. Trong não 3. Trong não th tấ 4. Màng não 1. Có

E1a2

ế Vùng khuy t nhu mô

não, teo não  Giãn não th tấ

E1a3

2. Không  1. Có 2. Không

E1a4

ị ứ

ả

ả V  trí ch y máu/ di  ủ ch ng c a ch y máu

ngươ

ấ

ệ

E1a5

5. H  sauố 6. Thân não ố 7. Cu ng não 8. Não th tấ ố ấ 4. Th y cu ng

ợ ụ

ĐM

D u hi u g i ý AVM     trên phim ch p không tiêm

1. Trán 2. Thái d ỉ 3. Đ nh  4. Ch mẩ 1. Vôi hoá  2. Búi m ch ạ giãn

5. Vùng khuy t ế

ẫ ư

3. TM d n l u

não

giãn

6. Teo nhu mô

não

0.  Không có d u ấ ệ ợ   hi u g i ý

ị ạ

E2

ạ   ộ D  d ng đ ng tĩnh m ch não trên msct sau tiêm

ổ ị ạ

E2a

ị V  trí

d  d ng

1. Nhân xám n n ề

ngươ

1. Trán  2. Đ nhỉ 3. Ch mẩ 4. Thái d ướ ề 5. D i l u ể 6. Th  trai

sọ ị 2. Đ i thồ 3. Não th tấ ề 4. Nhi u thùy 5. Khác:

……………

ớ

E2b

ấ KT l n nh t Coronal

E2c

(mm) ấ ớ KT l n nh t Sagital

E2d

(mm) ấ ớ KT l n nh t axial (mm)

ố ố

ạ

E2e

ộ S  cu ng đ ng m ch

nuôi

ộ

ạ

E2f

ạ Đ ng m ch nuôi

1. ĐMN tr

cướ

ạ 6. ĐM m ch m c

2. ĐMN gi aữ

7. ĐM thân n nề

3. ĐMN sau

ể 8. ĐM ti u não sau

4. ĐM thông tr

cướ

d

iướ

ể

5. ĐM thông sau

9. ĐM ti u não

ướ

tr

c trên

10.

ể  ĐM ti u não

trên

ẫ ư

ố

E2f1

ạ S  tĩnh m ch d n l u

ạ

1. Nông

E2f2

ẫ ư Tĩnh m ch d n l u

2. Sâu

ườ

ạ

E2gx

ấ B t th

ng m ch kèm

3. C  haiả 1. Phình m ch ạ

ẹ

ạ

theo

ẫ ư 2. H p tĩnh m ch d n l u

ự ế

ạ

ộ

3. Rò đ ng tĩnh m ch tr c ti p

ạ

ị

4. Khác:……………………….. ố 1. Cu ng nuôi

E2g1

V  trí phình m ch

ạ 2. T i nidus

3. Tĩnh m chạ

ộ

E2h

Phân đ  Spetzler Martin

(Theo MSCT)

ả ổ ị ạ

ụ

ộ

b. Hình  nh

ạ  d  d ng đ ng tĩnh m ch trên phim ch p DSA

ụ

ấ

ẳ

ớ

E3

KT l n nh t ch p th ng

ớ

E4

ấ KT l n nh t nghiêng

ố ố

ạ

E5

ộ S  cu ng đ ng m ch

nuôi

ộ

ạ

E6

ạ Đ ng m ch nuôi

1. ĐMN tr

cướ

ạ 6. ĐM m ch m c

2. ĐMN gi aữ

7. ĐM thân n nề

3. ĐMN sau

ể 8. ĐM ti u não sau

4. ĐM thông tr

cướ

iướ d

ể

5. ĐM thông sau

9. ĐM ti u não

ướ

tr

c trên

ể 10. ĐM ti u não trên

ẫ ư

ố

E7

ạ S  tĩnh m ch d n l u

ạ

E8

ẫ ư Tĩnh m ch d n l u

1. Nông

2. Sâu

ườ

ạ

E9

ấ B t th

ng m ch kèm

3. C  haiả 1.

Phình m ch ạ

ẹ

ạ

theo

ẫ ư 2. H p tĩnh m ch d n l u

ạ

ị

E10

V  trí phình m ch

3. Khác:……………………….. ố 1. Cu ng nuôi

ạ 2. T i nidus

3. Tĩnh m chạ

ộ

E11

Phân đ  Spetzler Martin

(theo DSA)

Ả

Ậ

Ẫ

Ạ

Ế

Ề

Ị Ắ F. K T QU  SAU ĐI U TR  T C M CH VÀ PH U THU T

ế ượ

ị

1. Chi n l

ề c đi u tr :

ơ

ắ

ầ

ạ

ề

ẫ

ắ

ạ

T c m ch đ n thu n

T c m ch ti n ph u

1

2

ế

ạ

ả 2. K t qu  nút m ch

ầ

ệ L n can thi p

L n 1ầ

L n 2ầ

L n 3ầ

F1

1. Ngày can  thi pệ

2. S  ố

F1a F1b F1c

F1d

cu ng ố nút 3. % th  ể tích t cắ ể 4. Th  tích  PHIL ml

F1e

5. Th i ờ

gian b mơ   ph

ứ

ệ

F2

ả

ệ

ế Bi n ch ng trong can thi p  m ch ạ

ộ

ố

ớ

ạ

ư ắ

ố

1. Không ỡ 2. Ch y máu (rách, v  nidus trong can thi p)  ạ 3. T c cu ng đ ng m ch   4. T c tĩnh m ch s m (khi ch a t c cu ng

ử

ứ

ả

ậ

F3a

H u qu  lâm sàng

ắ ắ ĐM)  ử 5. T  vong 6. Khác: ……………………………… ế 1. Không (x  lý bi n ch ng)  2. Có

F4

ạ

F5

ươ

ổ

F6

ể Đi m Glasgow ngay sau can  ệ ạ thi p m ch ậ ẫ Ph u thu t sau nút m ch  (ngày)  Ph a.

ng pháp m

ấ ấ

ạ

ứ

ế

b. Bi n ch ng sau PT

ế ị ạ 1. L y h t d  d ng ầ ộ 2. L y m t ph n ộ ỉ ẹ 3. Ch  k p đ ng m ch nuôi 1. Không ụ 2. T  máu 3. Phù não ồ 4. Nh i máu 5. Khác: ………………………………

c. GOS sau PT

ổ ả

d. M  gi

i ép sau PT

1. Có  2. Không

Có

Không

F7

F7a

ứ ế Bi n ch ng sau  m  ổ ộ Đ ng kinh

F7b

Viêm màng não

ủ

ị

F7c

Rò d ch não t y

ệ

F7d

Các b nh lý khác

ệ

ể

F8

Đi m Glassgow khi ra vi n

F9

mRS khi ra vi n ệ

Ả

Ề

Ế

Ị

G. ĐÁNH GIÁ K T QU  SAU ĐI U TR

ả ề

ế

G1

Ngày đánh giá k t qu  đi u tr

ị

ể

sau cùng (sau m ) ổ Đi m Glasgow

G2

ả ề

ế

ị

ộ

ườ

G3

ề K t qu  đi u tr  sau cùng v

1. Đ  0: bình th

ng

ể

ộ

ậ

ể

ặ

lâm sàng: Đi m Rankin

2. Đ  1: Tàn t

ệ   t không đáng k , m c dù còn tri u

ể ự

ư

ứ

ẫ

ạ

ch ng   nh ng   v n   có   th   t

sinh   ho t   bình

th

ngườ

ộ

ậ

ể

ẹ

3. Đ  2: Tàn t

t nh : Không th  làm đ

ượ ấ ả

c t

t c

ệ

ướ

ể ự

ư

ạ

các vi c tr

c kia nh ng có th  t

sinh ho t mà

ầ

không c n chăm sóc

ộ

ậ

ừ

ầ

ợ

4. Đ   3:   Tàn   t

t   v a:   C n   tr

ạ     giúp   sinh   ho t

ể ự

ư

nh ng đôi lúc có th  t

đi l

ạ ượ i đ

c

ộ

ậ

ể ự

ặ

5. Đ   4:   Tàn   t

t   khá   n ng:   không   th   t

đi   l

ạ   i

ượ

ể ự

ạ ượ

đ

c, không th  t

sinh ho t đ

c

ộ

ậ ặ

ằ

ệ

ườ

6. Đ  5: Tàn t

t n ng, n m li

t gi

ệ   ể ng, ti u ti n

không t

chự ủ

ử

ộ

7. Đ  6: T  vong

G4  MSCT sau cùng

G5

DSA sau cùng

Ả

Ệ

TÀI LI U THAM KH O

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Can, A., B.A. Gross, and R. Du (2017), The natural history of cerebral  arteriovenous malformations. Handb Clin Neurol. 143: 15­24. Rutledge, W.C., N.U. Ko, M.T. Lawton, et al. (2014), Hemorrhage rates and risk  factors in the natural history course of brain arteriovenous malformations. Transl  Stroke Res. 5(5): 538­42. Gross, B.A. and R. Du (2013), Natural history of cerebral arteriovenous  malformations: a meta­analysis. J Neurosurg. 118(2): 437­43. Tatlisumak, T., B. Cucchiara, S. Kuroda, et al. (2018), Nontraumatic intracerebral  haemorrhage in young adults. Nat Rev Neurol. 14(4): 237­250. Sato, S., N. Kodama, T. Sasaki, et al. (2004), Perinidal dilated capillary networks in  cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery. 54(1): 163­8; discussion 168­ 70. Tranvinh, E., J.J. Heit, L. Hacein­Bey, et al. (2017), Contemporary Imaging of  Cerebral Arteriovenous Malformations. AJR Am J Roentgenol: 1­11. Mohr, J.P., M.K. Parides, C. Stapf, et al. (2014), Medical management with or  without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations  (ARUBA): a multicentre, non­blinded, randomised trial. Lancet. 383(9917): 614­21. Derdeyn, C.P., G.J. Zipfel, F.C. Albuquerque, et al. (2017), Management of Brain  Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals  From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 48(8):  e200­e224. Kocer, N., H. Hanimoglu, S. Batur, et al. (2016), Preliminary experience with  precipitating hydrophobic injectable liquid in brain arteriovenous malformations.  Diagn Interv Radiol. 22(2): 184­9. Vollherbst, D.F., R. Otto, T. Do, et al. (2018), Imaging artifacts of Onyx and PHIL  on conventional CT, cone­beam CT and MRI in an animal model. Interv  Neuroradiol: 1591019918782692. Samaniego, E.A., C.P. Derdeyn, M. Hayakawa, et al. (2018), In vivo evaluation of  the new PHIL low viscosity in a swine rete mirabile model. Interv Neuroradiol.  24(6): 706­712. Sirakov, S.S., A. Sirakov, K. Minkin, et al. (2018), Initial experience with  precipitating hydrophobic injectable liquid in cerebral arteriovenous  malformations. Interv Neuroradiol: 1591019918798808. Vollherbst, D.F., R. Otto, M. Hantz, et al. (2018), Investigation of a New Version of  the Liquid Embolic Agent PHIL with Extra­Low­Viscosity in an Endovascular  Embolization Model. AJNR Am J Neuroradiol. 39(9): 1696­1702. Hermanto, Y., Y. Takagi, K. Yoshida, et al. (2016), Histopathological Features of  Brain Arteriovenous Malformations in Japanese Patients. Neurol Med Chir  (Tokyo). 56(6): 340­4. Valavanis, A., O. Schubiger, and W. Wichmann (1986), Classification of brain  arteriovenous malformation nidus by magnetic resonance imaging. Acta Radiol  Suppl. 369: 86­9.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

ả ướ ầ

ứ

ế

ạ

ồ

23.

ạ

ạ

ắ c đ u nút t c hoàn toàn d  d ng  ự ọ . T p chí y h c th c hành

ị ạ ố . S  4: 64

24.

25.

26.

27.

ươ

ế

ấ

ạ

28.

ứ

ứ

ệ

ạ

ạ

ọ

ị ạ ố . T p chí nghiên c u y h c. S

29.

Stapf, C., H. Mast, R.R. Sciacca, et al. (2006), Predictors of hemorrhage in patients  with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66(9): 1350­5. da Costa, L., M.C. Wallace, K.G. Ter Brugge, et al. (2009), The natural history and  predictive features of hemorrhage from brain arteriovenous malformations. Stroke.  40(1): 100­5. Darsaut, T.E., R. Guzman, M.L. Marcellus, et al. (2011), Management of pediatric  intracranial arteriovenous malformations: experience with multimodality therapy.  Neurosurgery. 69(3): 540­56; discussion 556. Ruiz­Sandoval, J.L., C. Cantu, and F. Barinagarrementeria (1999), Intracerebral  hemorrhage in young people: analysis of risk factors, location, causes, and  prognosis. Stroke. 30(3): 537­41. Abla, A.A., J. Nelson, H. Kim, et al. (2015), Silent arteriovenous malformation  hemorrhage and the recognition of "unruptured" arteriovenous malformation  patients who benefit from surgical intervention. Neurosurgery. 76(5): 592­600;  discussion 600. Houdart, E., Y.P. Gobin, A. Casasco, et al. (1993), A proposed angiographic  classification of intracranial arteriovenous fistulae and malformations.  Neuroradiology. 35(5): 381­5. Ogilvy, C.S., P.E. Stieg, I. Awad, et al. (2001), Recommendations for the  management of intracranial arteriovenous malformations: a statement for healthcare  professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Stroke  Association. Circulation. 103(21): 2644­57. Ph m H ng Đ c, P.M.T. (2008), K t qu  b ớ ộ đ ng tĩnh m ch não v i N ­ BCA (Histoacryl) ­ 67. Stefani, M.A., P.J. Porter, K.G. terBrugge, et al. (2002), Large and deep brain  arteriovenous malformations are associated with risk of future hemorrhage. Stroke.  33(5): 1220­4. Kim, E.J., A.X. Halim, C.F. Dowd, et al. (2004), The relationship of coexisting  extranidal aneurysms to intracranial hemorrhage in patients harboring brain  arteriovenous malformations. Neurosurgery. 54(6): 1349­57; discussion 1357­8. Yamada, S., Y. Takagi, K. Nozaki, et al. (2007), Risk factors for subsequent  hemorrhage in patients with cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg.  107(5): 965­72. Sahlein, D.H., P. Mora, T. Becske, et al. (2014), Features predictive of brain  arteriovenous malformation hemorrhage: extrapolation to a physiologic model.  Stroke. 45(7): 1964­70. ứ Đ c., P., N. C ng., Đ. Thuy t., et al. (2014), Liên quan c u trúc m ch d  d ng  ớ ộ đ ng tĩnh m ch não v i tri u ch ng lâm sàng tháng 8/2014.  Tr. 9­16. Powers, W.J., A.A. Rabinstein, T. Ackerson, et al. (2019), Guidelines for the Early  Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018  Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for  Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke  Association. Stroke. 50(12): e344­e418.

30.

31.

32.

Heit, J.J., M. Iv, and M. Wintermark (2017), Imaging of Intracranial Hemorrhage. J  Stroke. 19(1): 11­27. Gross, B.A., K.U. Frerichs, and R. Du (2012), Sensitivity of CT angiography, T2­ weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral  arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19(8):  1093­5. Giesel, F.L., M. Essig, A. Zabel­Du­Bois, et al. (2010), High­contrast computed  tomographic angiography better detects residual intracranial arteriovenous  malformations in long­term follow­up after radiotherapy than 1.5­Tesla time­of­ flight magnetic resonance angiography. Acta Radiol. 51(1): 64­70.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

33. Willems, P.W., P. Taeshineetanakul, B. Schenk, et al. (2012), The use of 4D­CTA  in the diagnostic work­up of brain arteriovenous malformations. Neuroradiology.  54(2): 123­31. Chandran, A., M. Radon, S. Biswas, et al. (2016), Novel use of 4D­CTA in imaging  of intranidal aneurysms in an acutely ruptured arteriovenous malformation: is this  the way forward? J Neurointerv Surg. 8(9): e36. Kim, D.J. and T. Krings (2011), Whole­brain perfusion CT patterns of brain  arteriovenous malformations: a pilot study in 18 patients. AJNR Am J Neuroradiol.  32(11): 2061­6. Hodel, J., R. Blanc, M. Rodallec, et al. (2013), Susceptibility­weighted angiography  for the detection of high­flow intracranial vascular lesions: preliminary study. Eur  Radiol. 23(4): 1122­30. Miyasaka, T., T. Taoka, H. Nakagawa, et al. (2012), Application of susceptibility  weighted imaging (SWI) for evaluation of draining veins of arteriovenous  malformation: utility of magnitude images. Neuroradiology. 54(11): 1221­7. Heidenreich, J.O., A.M. Schilling, F. Unterharnscheidt, et al. (2007), Assessment of  3D­TOF­MRA at 3.0 Tesla in the characterization of the angioarchitecture of  cerebral arteriovenous malformations: a preliminary study. Acta Radiol. 48(6): 678­ 86. Unlu, E., O. Temizoz, S. Albayram, et al. (2006), Contrast­enhanced MR 3D  angiography in the assessment of brain AVMs. Eur J Radiol. 60(3): 367­78. Hadizadeh, D.R., M. von Falkenhausen, J. Gieseke, et al. (2008), Cerebral  arteriovenous malformation: Spetzler­Martin classification at subsecond­temporal­ resolution four­dimensional MR angiography compared with that at DSA.  Radiology. 246(1): 205­13. Hadizadeh, D.R., G.M. Kukuk, D.T. Steck, et al. (2012), Noninvasive evaluation of  cerebral arteriovenous malformations by 4D­MRA for preoperative planning and  postoperative follow­up in 56 patients: comparison with DSA and intraoperative  findings. AJNR Am J Neuroradiol. 33(6): 1095­101. Cuong, N.N., V.D. Luu, T.A. Tuan, et al. (2018), Conventional digital subtractional  vs non­invasive MR angiography in the assessment of brain arteriovenous  malformation. Clin Neurol Neurosurg. 169: 29­33. Gallagher, T.A., V.A. Nair, M.F. Regner, et al. (2013), Characterizing the  relationship between functional MRI–derived measures and clinical outcomes in  patients with vascular lesions. Neurosurgical Focus. 34(4): E8.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

Spetzler, R.F. and N.A. Martin (1986), A proposed grading system for  arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65(4): 476­83. Spetzler, R.F. and F.A. Ponce (2011), A 3­tier classification of cerebral  arteriovenous malformations. Clinical article. J Neurosurg. 114(3): 842­9. Lawton, M.T., H. Kim, C.E. McCulloch, et al. (2010), A supplementary grading  scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery.  Neurosurgery. 66(4): 702­13; discussion 713. Krings, T., F.J. Hans, S. Geibprasert, et al. (2010), Partial "targeted" embolisation  of brain arteriovenous malformations. Eur Radiol. 20(11): 2723­31. Sahlein, D.H., P. Mora, T. Becske, et al. (2012), Nidal embolization of brain  arteriovenous malformations: rates of cure, partial embolization, and clinical  outcome. J Neurosurg. 117(1): 65­77. Hashimoto, T., M.M. Matsumoto, J.F. Li, et al. (2005), Suppression of MMP­9 by  doxycycline in brain arteriovenous malformations. BMC Neurol. 5(1): 1. Sanchez­Mejia, R.O., M.W. McDermott, J. Tan, et al. (2009), Radiosurgery  facilitates resection of brain arteriovenous malformations and reduces surgical  morbidity. Neurosurgery. 64(2): 231­8; discussion 238­40. Elhammady, M.S. and R.C. Heros (2017), Editorial: The ARUBA study: where do  we go from here? J Neurosurg. 126(2): 481­485. Kim, H., R. Al­Shahi Salman, C.E. McCulloch, et al. (2014), Untreated brain  arteriovenous malformation: patient­level meta­analysis of hemorrhage predictors.  Neurology. 83(7): 590­7. Fleetwood, I.G. and G.K. Steinberg (2002), Arteriovenous malformations. Lancet.  359(9309): 863­73. Hartmann, A., H. Mast, J.P. Mohr, et al. (2005), Determinants of staged  endovascular and surgical treatment outcome of brain arteriovenous  malformations. Stroke. 36(11): 2431­5. van Beijnum, J., H.B. van der Worp, D.R. Buis, et al. (2011), Treatment of brain  arteriovenous malformations: a systematic review and meta­analysis. JAMA.  306(18): 2011­9. Lin, F., Y. Jiao, J. Wu, et al. (2017), Effect of functional MRI­guided navigation on  surgical outcomes: a prospective controlled trial in patients with arteriovenous  malformations. J Neurosurg. 126(6): 1863­1872. Bendok, B.R., N.E. El Tecle, T.Y. El Ahmadieh, et al. (2014), Advances and  innovations in brain arteriovenous malformation surgery. Neurosurgery. 74 Suppl  1: S60­73. Peschillo, S., A. Caporlingua, C. Colonnese, et al. (2014), Brain AVMs: an  endovascular, surgical, and radiosurgical update. ScientificWorldJournal. 2014:  834931. Fiorella, D., F.C. Albuquerque, H.H. Woo, et al. (2006), The role of  neuroendovascular therapy for the treatment of brain arteriovenous malformations.  Neurosurgery. 59(5 Suppl 3): S163­77; discussion S3­13. Ellis, J.A. and S.D. Lavine (2014), Role of embolization for cerebral arteriovenous  malformations. Methodist Debakey Cardiovasc J. 10(4): 234­9.

61. Weber, W., B. Kis, R. Siekmann, et al. (2007), Endovascular treatment of

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

intracranial arteriovenous malformations with onyx: technical aspects. AJNR Am J  Neuroradiol. 28(2): 371­7. Han, P.P., F.A. Ponce, and R.F. Spetzler (2003), Intention­to­treat analysis of  Spetzler­Martin grades IV and V arteriovenous malformations: natural history and  treatment paradigm. J Neurosurg. 98(1): 3­7. Hartmann, A., J. Pile­Spellman, C. Stapf, et al. (2002), Risk of endovascular  treatment of brain arteriovenous malformations. Stroke. 33(7): 1816­20. Pereira, V.M., A. Marcos­Gonzalez, I. Radovanovic, et al. (2013), Transvenous  embolization of a ruptured deep cerebral arteriovenous malformation. A technical  note. Interv Neuroradiol. 19(1): 27­34. Nguyen, T.N., L.S. Chin, R. Souza, et al. (2010), Transvenous embolization of a  ruptured cerebral arteriovenous malformation with en­passage arterial supply:  initial case report. J Neurointerv Surg. 2(2): 150­2. Kessler, I., R. Riva, M. Ruggiero, et al. (2011), Successful transvenous  embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in five consecutive  patients. Neurosurgery. 69(1): 184­93; discussion 193. Viana, D.C., L.H. de Castro­Afonso, G.S. Nakiri, et al. (2017), Extending the  indications for transvenous approach embolization for superficial brain  arteriovenous malformations. J Neurointerv Surg. 9(11): 1053­1059. He, Y., W. Bai, T. Li, et al. (2018), Curative Transvenous Embolization for  Ruptured Brain Arteriovenous Malformations: A Single­Center Experience from  China. World Neurosurg. 116: e421­e428.

70.

71.

ứ ặ

ứ

ể

ậ

72.

ệ

ạ

ủ ị ạ ậ . Lu n văn

ầ ạ ọ

ạ ỹ ộ

ộ ệ

ộ

ự

ề

ẩ

ọ ị . Y h c th c

73.

ậ

69. Mendes, G.A., C. Iosif, E.P. Silveira, et al. (2016), Transvenous Embolization in  Pediatric Plexiform Arteriovenous Malformations. Neurosurgery. 78(3): 458­65. Vollherbst, D.F., C.M. Sommer, C. Ulfert, et al. (2017), Liquid Embolic Agents for  Endovascular Embolization: Evaluation of an Established (Onyx) and a Novel  (PHIL) Embolic Agent in an In Vitro AVM Model. AJNR Am J Neuroradiol. 38(7):  1377­1382. Varadharajan, S., A.H. Ramalingaiah, J. Saini, et al. (2017), Precipitating  hydrophobic injectable liquid embolization of intracranial vascular shunts: initial  experience and technical note. J Neurosurg: 1­6. Phan Văn Đ c (2005), Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng c a d  d ng  ệ ạ i khoa th n kinh b nh vi n B ch Mai thông đ ng ­ tĩnh m ch não t ườ ố ng đ i h c Y Hà N i  t t nghi p Bác s  N i trú, Tr ạ ị ạ Lê Văn Thính (2003), D  d ng m ch máu não (ch n đoán và đi u tr ) hành. 2 t p 442 ­ 443: 71­72

ế

ộ

. 74.

ư ứ ạ

ộ ố ặ ề

c đ u đi u tr  b ng ph

ng pháp gây t c qua

ể ị ằ ườ

ậ

ố

ậ

ồ

75.

ả ướ ầ ệ ễ ị ạ

ề

ạ

ề ọ

ệ

ạ

ố

ủ ị ạ ứ D  Đ c Chi n (2003), Nghiên c u m t s  đ c đi m c a d  d ng thông đ ng ­  ắ ế ươ tĩnh m ch trong não và k t qu  b ộ . ạ ọ ỹ ộ lòng m chạ . Lu n văn t ng đ i h c Y Hà N i t nghi p Bác s  n i trú, Tr ề ẩ ộ ố ườ ng Xuân (1998), M t s  nh n xét v  ch n  Lê H ng Nhân, L.N.L., Nguy n Th ể ầ ộ ị .  đoán và đi u tr  ngo i khoa d  d ng đ ng ­ tĩnh m ch não t ng trên l u ti u não T p chí y h c Vi

ạ t Nam

. S  6, 7, 8: 143 ­ 148.

ộ

ồ

ạ

ạ

ị ạ

ả ề

76.

.

ế ố

. S  44 (9/2009): 50 ­ 54.

ồ

ả

ạ

ế

ứ

77.

ị

ộ

ạ

ạ

ạ

ế ứ

ứ ọ

ạ ạ ề

ố T p chí nghiên c u y h c. S

ị

ả

ệ

ế

78.

ướ   c

ọ

ộ

ề

ứ

ệ

ệ

ạ t Nam

ị

ộ

ộ

ị ạ

ằ . S  1 (07/2010): 47 ­ 53. ạ ề

79.

ố

ạ

ằ

ạ

ứ

ị

ạ

ế

ả ề

80.

ớ

ố ị ạ ậ

ộ

ệ

ườ

ẫ ạ ọ

ế ố ố

ơ ả t nghi p bác sĩ n i trú, tr

ộ ằ ố ợ ộ . ng đ i h c Y Hà N i

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

ị Lê H ng Nhân (2009), K t qu  đi u tr  ngo i khoa d  d ng đ ng tĩnh m ch não ọ T p chí y h c lâm sàng Ph m H ng Đ c, N.N.C., Ph m Minh Thông, (2014), K t qu  và bi n ch ng  ị ạ ắ đi u tr  gây t c m ch d  d ng đ ng tĩnh m ch não  tháng 4/2014.  Tr. 98­105. ư Vũ Đăng L u and P.M.T. Ngô Quang Đ nh (2010), K t qu  và kinh nghi m b ị ầ đ u đi u tr  thông đ ng tĩnh m ch màng c ng b ng keo sinh h c histoacryl,  ố Onyx và coils. Đi n quang Vi ệ Thông;, N.N.C.P.H.Đ.P.M. (2014), Đi u tr  can thi p n i m ch d  d ng đ ng tĩnh  ọ ậ . T p chí nghiên c u y h c, t p 84, s  4, tháng 8/2013. Tr33­ m ch não b ng onyx 40: 33­40  ễ ữ Nguy n H u An (2017), Đánh giá k t qu  đi u tr  kh i d  d ng đ ng tĩnh m ch  ặ ỡ  nguy c  ch y máu cao b ng ph u thu t ph i h p v i nút  não v  ho c có y u t m chạ . Lu n văn t ậ Joint Writing Group of the Technology Assessment Committee American Society  of, I., N. Therapeutic, S. Joint Section on Cerebrovascular Neurosurgery a Section  of the American Association of Neurological, et al. (2001), Reporting terminology  for brain arteriovenous malformation clinical and radiographic features for use in  clinical trials. Stroke. 32(6): 1430­42. Lv, X., Z. Wu, C. Jiang, et al. (2011), Complication risk of endovascular  embolization for cerebral arteriovenous malformation. Eur J Radiol. 80(3): 776­9. Al­Shahi, R., J.S. Fang, S.C. Lewis, et al. (2002), Prevalence of adults with brain  arteriovenous malformations: a community based study in Scotland using capture­ recapture analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 73(5): 547­51. van Rooij, W.J., M. Sluzewski, and G.N. Beute (2007), Brain AVM embolization  with Onyx. AJNR Am J Neuroradiol. 28(1): 172­7; discussion 178. Song, D., B. Leng, Y. Gu, et al. (2005), Clinical Analysis of 50 Cases of BAVM  Embolization with Onyx, a Novel Liquid Embolic Agent. Interv Neuroradiol.  11(Suppl 1): 179­84. Karlsson, B., C. Lindquist, A. Johansson, et al. (1997), Annual risk for the first  hemorrhage from untreated cerebral arteriovenous malformations. Minim Invasive  Neurosurg. 40(2): 40­6. Mast, H., W.L. Young, H.C. Koennecke, et al. (1997), Risk of spontaneous  haemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation. Lancet.  350(9084): 1065­8.

88. Murthy, S.B., A.E. Merkler, S.S. Omran, et al. (2017), Outcomes after intracerebral

ả

89.

ị ạ ạ

ẩ ệ

ỏ ệ

ứ

ạ

ọ

ọ . Công trình nghiên c u khoa h c, B nh vi n B ch Mai,

hemorrhage from arteriovenous malformations. Neurology. 88(20): 1882­1888. Lê Văn Thính (2002), Hình  nh Doppler xuyên s  trong ch n đo n d  d ng thông  ộ đ ng ­ tĩnh m ch não ấ ả Nhà xu t b n Y h c

ọ 235 ­ 328.

91.

90. Mounayer, C., N. Hammami, M. Piotin, et al. (2007), Nidal embolization of brain  arteriovenous malformations using Onyx in 94 patients. AJNR Am J Neuroradiol.  28(3): 518­23. Stapf, C., H. Mast, R.R. Sciacca, et al. (2003), The New York Islands AVM Study:  design, study progress, and initial results. Stroke. 34(5): e29­33.

92. Merienne, L., F. Nataf, M. Schlienger, et al. (2001), [Cerebral arteriovenous

93.

malformations treated by radiosurgery: a series of 705 cases]. Neurochirurgie.  47(2­3 Pt 2): 268­82. Hetts, S.W., D.L. Cooke, J. Nelson, et al. (2014), Influence of patient age on  angioarchitecture of brain arteriovenous malformations. AJNR Am J Neuroradiol.  35(7): 1376­80.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

105.

94. Mjoli, N., D. Le Feuvre, and A. Taylor (2011), Bleeding source identification and  treatment in brain arteriovenous malformations. Interv Neuroradiol. 17(3): 323­30. Signorelli, F., B. Gory, I. Pelissou­Guyotat, et al. (2014), Ruptured brain  arteriovenous malformations associated with aneurysms: safety and efficacy of  selective embolization in the acute phase of hemorrhage. Neuroradiology. 56(9):  763­9. Beecher, J.S., K. Lyon, V.S. Ban, et al. (2018), Delayed treatment of ruptured brain  AVMs: is it ok to wait? J Neurosurg. 128(4): 999­1005. Bir, S.C., T.K. Maiti, S. Konar, et al. (2016), Overall outcomes following early  interventions for intracranial arteriovenous malformations with hematomas. J Clin  Neurosci. 23: 95­100. Gross, B.A. and R. Du (2012), Rate of re­bleeding of arteriovenous malformations  in the first year after rupture. J Clin Neurosci. 19(8): 1087­8. Delgado Almandoz, J.E., P.W. Schaefer, N.P. Forero, et al. (2009), Diagnostic  accuracy and yield of multidetector CT angiography in the evaluation of  spontaneous intraparenchymal cerebral hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol.  30(6): 1213­21. Lazar, R.M., R.S. Marshall, J. Pile­Spellman, et al. (1997), Anterior translocation of  language in patients with left cerebral arteriovenous malformation. Neurology.  49(3): 802­8. Schlosser, M.J., G. McCarthy, R.K. Fulbright, et al. (1997), Cerebral vascular  malformations adjacent to sensorimotor and visual cortex. Functional magnetic  resonance imaging studies before and after therapeutic intervention. Stroke. 28(6):  1130­7. Javed, K. and M. Wroten, Neuroanatomy, Wernicke Area, in StatPearls. 2019:  Treasure Island (FL). Jordan, J.A., J.C. Llibre, F. Vazquez, et al. (2014), Predictors of total obliteration in  endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations. Neuroradiol J.  27(1): 108­14. Josephson, C.B., P.M. White, A. Krishan, et al. (2014), Computed tomography  angiography or magnetic resonance angiography for detection of intracranial  vascular malformations in patients with intracerebral haemorrhage. Cochrane  Database Syst Rev, (9): CD009372. van Asch, C.J., B.K. Velthuis, G.J. Rinkel, et al. (2015), Diagnostic yield and  accuracy of CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography  for detection of macrovascular causes of intracerebral haemorrhage: prospective,  multicentre cohort study. BMJ. 351: h5762.

106.

107.

Sandoval­Garcia, C., K. Royalty, P. Yang, et al. (2016), 4D DSA a new technique  for arteriovenous malformation evaluation: a feasibility study. J Neurointerv Surg.  8(3): 300­4. Baharvahdat, H., R. Blanc, R. Fahed, et al. (2019), Endovascular Treatment for  Low­Grade (Spetzler­Martin I­II) Brain Arteriovenous Malformations. AJNR Am J  Neuroradiol. 40(4): 668­672.

108. Rubin, B.A., A. Brunswick, H. Riina, et al. (2014), Advances in radiosurgery for  arteriovenous malformations of the brain. Neurosurgery. 74 Suppl 1: S50­9. 109. Rammos, S.K., B. Gardenghi, C. Bortolotti, et al. (2016), Aneurysms Associated  with Brain Arteriovenous Malformations. AJNR Am J Neuroradiol. 37(11): 1966­ 1971.

110. Wu, E.M., T.Y. El Ahmadieh, C.M. McDougall, et al. (2019), Embolization of

brain arteriovenous malformations with intent to cure: a systematic review. J  Neurosurg: 1­12.

112.

ụ

ả

ồ

113.

ứ ạ

ộ ọ

ậ

ị

ạ ủ ị ạ ế Lu n án ti n sĩ y h c ­

111. Morgenstern, P.F., C.E. Hoffman, G. Kocharian, et al. (2016), Postoperative  imaging for detection of recurrent arteriovenous malformations in children. J  Neurosurg Pediatr. 17(2): 134­140. Potts, M.B., D.W. Zumofen, E. Raz, et al. (2014), Curing arteriovenous  malformations using embolization. Neurosurg Focus. 37(3): E19. ạ Ph m H ng Đ c (2011 ), Nghiên c u hình  nh ch p m ch c a d  d ng đ ng tĩnh ạ ớ m ch não và k t qu  đi u tr  nút m ch v i Histoacryl  ườ Tr

ứ ả ề ế ộ . ạ ọ ng đ i h c Y Hà N i

114. Maimon, S., I. Strauss, V. Frolov, et al. (2010), Brain arteriovenous malformation

115.

116.

117.

treatment using a combination of Onyx and a new detachable tip microcatheter,  SONIC: short­term results. AJNR Am J Neuroradiol. 31(5): 947­54. Sugiu, K., K. Tokunaga, W. Sasahara, et al. (2004), Complications of embolization  for cerebral arteriovenous malformations. Interv Neuroradiol. 10 Suppl 2: 59­61. Liu, L., C. Jiang, H. He, et al. (2010), Periprocedural bleeding complications of  brain AVM embolization with Onyx. Interv Neuroradiol. 16(1): 47­57. van Rooij, W.J., S. Jacobs, M. Sluzewski, et al. (2012), Curative embolization of  brain arteriovenous malformations with onyx: patient selection, embolization  technique, and results. AJNR Am J Neuroradiol. 33(7): 1299­304. 118. Qureshi, A.I., O. Saeed, S. Sahito, et al. (2020), Treatment Outcomes of

119.

Endovascular Embolization Only in Patients with Unruptured Brain Arteriovenous  Malformations: A Subgroup Analysis of ARUBA (A Randomized Trial of  Unruptured Brain Arteriovenous Malformations). AJNR Am J Neuroradiol. 41(4):  676­680. Ledezma, C.J., B.L. Hoh, B.S. Carter, et al. (2006), Complications of cerebral  arteriovenous malformation embolization: multivariate analysis of predictive  factors. Neurosurgery. 58(4): 602­11; discussion 602­11.

120. Haw, C.S., K. terBrugge, R. Willinsky, et al. (2006), Complications of

embolization of arteriovenous malformations of the brain. J Neurosurg. 104(2):  226­32.

121.

122.

123.

Jayaraman, M.V., M.L. Marcellus, S. Hamilton, et al. (2008), Neurologic  complications of arteriovenous malformation embolization using liquid embolic  agents. AJNR Am J Neuroradiol. 29(2): 242­6. Panagiotopoulos, V., E. Gizewski, S. Asgari, et al. (2009), Embolization of  intracranial arteriovenous malformations with ethylene­vinyl alcohol copolymer  (Onyx). AJNR Am J Neuroradiol. 30(1): 99­106. Pierot, L., C. Cognard, D. Herbreteau, et al. (2013), Endovascular treatment of  brain arteriovenous malformations using a liquid embolic agent: results of a  prospective, multicentre study (BRAVO). Eur Radiol. 23(10): 2838­45. 124. Mendes, G.A.C., M.Y.S. Kalani, C. Iosif, et al. (2018), Transvenous Curative

125.

126.

127.

128.

129.

Embolization of Cerebral Arteriovenous Malformations: A Prospective Cohort  Study. Neurosurgery. 83(5): 957­964. de Castro­Afonso, L.H., G.S. Nakiri, R.S. Oliveira, et al. (2016), Curative  embolization of pediatric intracranial arteriovenous malformations using Onyx: the  role of new embolization techniques on patient outcomes. Neuroradiology. 58(6):  585­594. Iosif, C., A.F. de Lucena, L.G. Abreu­Mattos, et al. (2019), Curative endovascular  treatment for low­grade Spetzler­Martin brain arteriovenous malformations: a  single­center prospective study. J Neurointerv Surg. 11(7): 699­705. Jimenez, J.E., Z.C. Gersey, J. Wagner, et al. (2017), Role of follow­up imaging  after resection of brain arteriovenous malformations in pediatric patients: a  systematic review of the literature. J Neurosurg Pediatr. 19(2): 149­156. Lim, S.L., A.S. Foo, B. Karlsson, et al. (2016), Spontaneous obliteration highlights  the dynamic nature of cerebral arteriovenous malformations: A case report and  review of the literature. Surg Neurol Int. 7: 45. Shimoda, Y., T. Osanai, N. Nakayama, et al. (2016), De novo arteriovenous  malformation in a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Neurosurg  Pediatr. 17(3): 330­5.

130. Nerva, J.D., A. Mantovani, J. Barber, et al. (2015), Treatment outcomes of

131.

unruptured arteriovenous malformations with a subgroup analysis of ARUBA (A  Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations)­eligible  patients. Neurosurgery. 76(5): 563­70; discussion570; quiz 570. Potts, M.B., D. Lau, A.A. Abla, et al. (2015), Current surgical results with low­ grade brain arteriovenous malformations. J Neurosurg. 122(4): 912­20.