ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH UNG THƯ

Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005

bµi 9: ®iÒu trÞ phÉu thuËt bÖnh ung th−

Môc tiªu häc tËp

1. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c phÉu thuËt ung th−.

2. M« t¶ ®−îc môc ®Ých cña ®iÒu trÞ phÉu thuËt ung th−.

3. Tr×nh bµy ®−îc nh÷ng chØ ®Þnh phÉu thuËt trong ®iÒu trÞ ung th−.

Néi dung

NhiÒu thÕ kû tr−íc ®©y, phÉu thuËt lµ ph−¬ng ph¸p duy nhÊt ®iÒu trÞ bÖnh ung th−. Theo thêi gian, ®iÒu trÞ phÉu thuËt ung th− ®7 cã nhiÒu thay ®æi, tõ ban ®Çu víi nguyªn t¾c phÉu thuËt ung th− ph¶i réng r7i, ®iÓn h×nh theo tr−êng ph¸i Halsted, Miles, phÉu thuËt ung th− chuyÓn dÇn theo h−íng phÉu thuËt võa ®ñ, hîp lý mµ tiªu biÓu lµ Patey.

Xu h−íng hiÖn nay lµ t¨ng c−êng phÉu thuËt b¶o tån tèi ®a, cã phèi hîp víi c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c (x¹ trÞ, ho¸ trÞ liÖu) nh»m c¶i thiÖn chÊt l−îng sèng cho ng−êi bÖnh. Ngµy nay nh÷ng tiÕn bé vÒ khoa häc kü thuËt gãp phÇn lµm thay ®æi phÉu thuËt ung th− nh− øng dông néi soi can thiÖp, vi phÉu, ghÐp t¹ng…

1. Nguyªn t¾c phÉu thuËt ung th−

1.1. PhÉu thuËt ung th− ph¶i tu©n theo nh÷ng nguyªn t¾c chung cña ®iÒu trÞ bÖnh ung th− nh− nguyªn t¾c ®iÒu trÞ phèi hîp, lËp kÕ ho¹ch vµ bæ sung kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ, ph¶i cã theo dâi ®Þnh kú sau ®iÒu trÞ.

1.2. PhÉu thuËt ung th− ph¶i tu©n theo c¸c nguyªn t¾c chung cña ngo¹i khoa còng nh− nh÷ng yªu cÇu, ®ßi hái vÒ g©y mª håi søc nh− cã thªm bÖnh nÆng phèi hîp, thÓ tr¹ng bÖnh nh©n qu¸ kÐm, tuæi qu¸ cao kh«ng nªn ®iÒu trÞ phÉu thuËt.

1.3. Ph¶i cã chÈn ®o¸n bÖnh chÝnh x¸c, ®óng giai ®o¹n tr−íc phÉu thuËt ch¼ng h¹n ung th− x−¬ng ph¶i c¾t côt chi nÕu chÈn ®o¸n sai, gi¶i phÉu bÖnh kh«ng ph¶i ung th− x−¬ng th× hËu qu¶ rÊt nÆng nÒ.

1.4. PhÉu thuËt ung th− ph¶i ®óng chØ ®Þnh. ChØ ®Þnh phÉu thuËt triÖt c¨n th−êng cho nh÷ng ung th− t¹i chç hoÆc t¹i vïng. Mét sè ung th− chèng chØ ®Þnh phÉu thuËt nh− ung th− vó thÓ viªm, khi khèi u ®ang viªm nãng mµ can thiÖp phÉu thuËt sÏ nguy hiÓm lµm t¨ng di bµo.

1.5. PhÉu thuËt triÖt c¨n ung th− ph¶i theo nguyªn t¾c:

- LÊy ®ñ réng u vµ tæ chøc quanh u (vïng mµ tÕ bµo ung th− cã thÓ x©m lÊn tíi) ®¶m b¶o ë diÖn c¾t kh«ng cßn tÕ bµo ung th−, muèn vËy ph¶i kiÓm tra diÖn c¾t b»ng soi vi thÓ m« bÖnh häc theo kü thuËt sinh thiÕt c¾t l¹nh. DiÖn c¾t an toµn tuú theo lo¹i ung th− nh− ung th− da, vó: c¸ch u kho¶ng 2 cm; ung th− ®¹i trµng: c¸ch u kho¶ng 5 cm; ung th− trùc trµng diÖn c¾t d−íi c¸ch u kho¶ng 2 cm; ung th− d¹ dµy c¸ch u kho¶ng 6 cm; ung th− h¾c tè máng d−íi 0,75 mm ®ßi hái diÖn c¾t an toµn ph¶i c¸ch u 1 cm trong khi dµy h¬n 1,0 mm th× diÖn c¾t lµ 3 cm…

Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005

- N¹o vÐt triÖt ®Ó hÖ thèng h¹ch vïng, nhÊt lµ khi ®7 cã h¹ch bÞ x©m lÊn ung th−, th−êng ¸p dông víi c¸c ung th− biÓu m«, vÝ dô nh− n¹o vÐt h¹ch n¸ch trong ®iÒu trÞ ung th− vó, n¹o vÐt h¹ch m¹c treo trong ®iÒu trÞ ung th− ®¹i trùc trµng…

- Trong mæ kh«ng ®−îc reo r¾c tÕ bµo ung th−, kh«ng cÊy tÕ bµo ung th− ë diÖn mæ. PhÉu thuËt ung th− ph¶i ®óng môc ®Ých.

2. Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ phÉu thuËt ung th−

2.1. PhÉu thuËt dù phßng bÖnh ung th−

Trong c«ng t¸c phßng bÖnh ung th−, phÉu thuËt còng gi÷ vai trß hÕt søc quan träng vµ cÇn thiÕt.

Cïng víi viÖc phßng tr¸nh c¸c yÕu tè g©y ung th−, phÉu thuËt c¾t bá nh÷ng th−¬ng tæn tiÒn ung th− sÏ gãp phÇn tÝch cùc lµm h¹ thÊp tû lÖ m¾c bÖnh. Nh÷ng phÉu thuËt dù phßng cã thÓ ¸p dông nh−:

- C¾t bá chÝt hÑp bao quy ®Çu tr−íc 10 tuæi.

- PhÉu thuËt c¾t polyp ®¹i trùc trµng gióp phßng tr¸nh bÖnh ung th− ®¹i trùc trµng.

- KhoÐt chãp cæ tö cung ë nh÷ng tr−êng hîp ung th− cæ tö cung giai ®o¹n Tis lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng chèng ung th− cæ tö cung cã hiÖu qu¶.

- Theo khuyÕn c¸o cña tæ chøc y tÕ thÕ giíi (OMS) th× trong c¬ thÓ cã bÊt kú mét khèi u nµo hoÆc nh÷ng tæn th−¬ng viªm loÐt ®iÒu trÞ dµi ngµy kh«ng khái còng nªn c¾t bá ®i ®Ó tr¸nh ung th−.

2.2. PhÉu thuËt chÈn ®o¸n ung th−

2.2.1. ChÈn ®o¸n bÖnh ung th− chØ ®Çy ®ñ, chÝnh x¸c vµ cã gi¸ trÞ khi cã kÕt qu¶ chÈn ®o¸n m« bÖnh häc. V× thÕ phÉu thuËt lµ ph−¬ng tiÖn duy nhÊt ®Ó lÊy mÉu bÖnh phÈm. PhÉu thuËt chÈn ®o¸n ung th− bao gåm nhiÒu lo¹i, nhiÒu møc ®é kh¸c nhau song chóng ph¶i tu©n thñ nguyªn t¾c.

- §−êng kim, ®−êng r¹ch sinh thiÕt trïng víi ®−êng mæ sau nµy ®Ó cã thÓ c¾t gän tæ chøc ung th−.

- KÝch th−íc bÖnh phÈm ph¶i ®ñ, phï hîp víi yªu cÇu xÐt nghiÖm, ph¶i lÊy ë nhiÒu vÞ trÝ, kh«ng lÊy ë vïng ho¹i tö nh»m ®−a l¹i tû lÖ d−¬ng tÝnh cao nhÊt.

- Qu¸ tr×nh thùc hiÖn thñ thuËt nhÑ nhµng, gän gÏ nh»m tr¸nh l©y lan, cÊy tÕ bµo ung th− trªn ®−êng sinh thiÕt.

2.2.2. Cã nh÷ng h×nh thøc phÉu thuËt chÈn ®o¸n nh−:

- Sinh thiÕt b»ng kim:

Lµ thñ thuËt th−êng ®−îc ¸p dông trong chÈn ®o¸n c¸c khèi u vó, h¹ch, u phÇn mÒm, gan, phæi...

Ngµy nay, ®−îc sù h−íng dÉn cña siªu ©m, sinh thiÕt kim ®7 lÊy ®−îc bÖnh phÈm ë khèi u nhá kÝch th−íc chØ vµi centimet.

- Sinh thiÕt khoÐt chãp hoÆc lÊy toµn bé u:

Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005

Víi nh÷ng khèi u, h¹ch nhá gän, tèt nhÊt lÊy bá toµn bé khèi u - h¹ch, lµm nh− vËy sÏ tr¸nh lµm gieo r¾c tÕ bµo ung th− vµo tæ chøc lµnh, ®ång thêi sÏ gióp cho viÖc chÈn ®o¸n m« bÖnh häc dÔ dµng vµ chÝnh x¸c h¬n.

Víi nh÷ng khèi u lín, dÝnh, kh«ng thÓ lÊy gän ®−îc, ta cã thÓ lÊy ®i mét phÇn khèi u ®Ó lµm chÈn ®o¸n. Song ph¶i chó ý r»ng: ViÖc lµm nµy lµ hÕt søc h¹n h÷u, qu¸ tr×nh phÉu thuËt ph¶i nhÑ nhµng vµ sau khi cã kÕt qu¶ chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh ph¶i xö lý ngay khèi u b»ng x¹ trÞ, ho¸ chÊt hoÆc phÉu thuËt réng r7i.

- Më bông th¨m dß vµ soi æ bông:

ChØ ®Þnh nµy ¸p dông cho nh÷ng tr−êng hîp cã tæn th−¬ng æ bông song ch−a cã chÈn ®o¸n chÝnh x¸c bÖnh còng nh− giai ®o¹n bÖnh.

ViÖc më bông cho phÐp ng−êi thÇy thuèc ®−îc nh×n tËn m¾t, sê tËn tay tæn th−¬ng, qua ®ã ®−a ra nh÷ng chÈn ®o¸n chÝnh x¸c, kh¸ch quan vÒ lo¹i bÖnh giai ®o¹n bÖnh, ®ång thêi cã thÓ tiÕn hµnh sinh thiÕt hoÆc ®¸nh dÊu c¸c vÞ trÝ tæn th−¬ng gióp cho viÖc ®iÒu trÞ sau nµy.

Víi mét sè ung th− (nh− ung th− buång trøng), ng−êi ta cßn tiÕn hµnh më bông l¹i ®Ó ®¸nh gi¸ tæn th−¬ng "phÉu thuËt second look".

Tr−íc ®©y, më bông th¨m dß ®−îc chØ ®Þnh t−¬ng ®èi réng r7i, song hiÖn mét sè tr−êng hîp ®7 ®−îc thay thÕ b»ng soi ë bông vµ chôp c¾t líp vi tÝnh (CT Scan) hay chôp céng h−ëng tõ (IRM).

2.3. PhÉu thuËt ®iÒu trÞ ung th−

Cã hai lo¹i chØ ®Þnh chÝnh lµ ®iÒu trÞ phÉu thuËt triÖt c¨n vµ t¹m thêi. ViÖc ¸p dông chØ ®Þnh nµo hoµn toµn phô thuéc vµo giai ®o¹n bÖnh. Tuy nhiªn, nhiÒu ung th− khi ph¸t hiÖn ra bÖnh ®7 ë giai ®o¹n muén (giai ®o¹n III vµ IV) do ®ã h¹n chÕ nhiÒu ®Õn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. V× vËy, tr−íc khi mæ, ng−êi phÉu thuËt viªn ph¶i cã chÈn ®o¸n chÝnh x¸c vÒ giai ®o¹n bÖnh còng nh− ph¶i hiÓu râ qu¸ tr×nh tiÕn triÓn tù nhiªn cña lo¹i ung th− mµ m×nh ®ang ®iÒu trÞ, tõ ®ã míi cã th¸i ®é xö lý ®óng.

PhÉu thuËt ®iÒu trÞ triÖt c¨n trong ung th− cã thÓ lµ: PhÉu thuËt ®¬n ®éc (víi nh÷ng tr−êng hîp bÖnh ë giai ®o¹n sím - tæn th−¬ng khu tró ch−a di c¨n xa) hoÆc n»m trong kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ phèi hîp nhiÒu ph−¬ng ph¸p. ChiÕn l−îc, chiÕn thuËt phèi hîp nh− thÕ nµo hoµn toµn phô thuéc vµo tõng lo¹i bÖnh vµ tõng giai ®o¹n bÖnh mét c¸ch cô thÓ, chÝnh x¸c trªn mçi tr−êng hîp. PhÉu thuËt lµ ph−¬ng ph¸p chÝnh ®Ó ®iÒu trÞ triÖt c¨n cho nhiÒu bÖnh ung th− nh− ung th− d¹ dµy, ®¹i trùc trµng, vó, cæ tö cung, phæi, phÇm mÒm…

Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005

H×nh 9: PhÉu thuËt ®iÒu trÞ ung th− trùc trµng PhÉu thuËt ®iÒu trÞ t¹m thêi chØ ®Þnh cho nh÷ng tr−êng hîp bÖnh ë giai ®o¹n muén, tæn th−¬ng ®7 lan réng. C¨n cø vµo c¸c biÕn chøng do ung th− g©y ra mµ phÉu thuËt t¹m thêi còng cã c¸c môc ®Ých kh¸c nhau:

- PhÉu thuËt lÊy bá u tèi ®a: Khi khèi u lín, dÝnh viÖc c¾t bá khèi u triÖt ®Ó khã thùc hiÖn, cã thÓ thùc hiÖn viÖc c¾t bá u tèi ®a. ViÖc lµm nµy sÏ lµm gi¶m ®¸ng kÓ khèi l−îng tæ chøc ung th−, t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi ®Ó ¸p dông c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bæ sung kh¸c (x¹ trÞ, ho¸ trÞ...). VÝ dô nh− trong ung th− buång trøng, ung th− tinh hoµn...

- PhÉu thuËt phôc håi sù l−u th«ng: Lµm hËu m«n nh©n t¹o, nèi vÞ trµng, nèi t¾t håi trµng - ®¹i trµng, më th«ng d¹ dµy, më khÝ qu¶n, më th«ng bµng quang....

- PhÉu thuËt cÇm m¸u: Th¾t ®éng m¹ch chËu trong ung th− cæ tö cung, th¾t m¹ch c¶nh trong ung th− vßm.

- PhÉu thuËt s¹ch sÏ chØ ®Þnh cho nhiÒu tr−êng hîp nh− ung th− vó giai ®o¹n muén, cã vì loÐt...

- PhÉu thuËt gi¶m ®au: PhÉu thuËt c¾t côt chi, th¸o khíp trong ung th− x−¬ng, c¾t thÇn kinh chi phèi vïng tæn th−¬ng...

PhÉu thuËt víi ung th− t¸i ph¸t vµ di c¨n

- T¸i ph¸t ung th− lµ mét ®Æc tÝnh cña bÖnh ung th−. Tuy nhiªn trong mét sè tr−êng hîp ung th− t¸i ph¸t sau ®iÒu trÞ nh− ung th− ®¹i trµng, gi¸p tr¹ng…ViÖc phÉu thuËt l¹i vÉn cã thÓ cho kÕt qu¶ tèt.

ChØ ®Þnh mæ l¹i tuú thuéc vµo tõng lo¹i bÖnh, còng nh− kh¶ n¨ng lÊy bá hÕt nh÷ng tæn th−¬ng t¸i ph¸t ®ã.

- Di c¨n ung th− lµ giai ®o¹n cuèi cïng cña bÖnh, nh−ng nhiÒu tr−êng hîp vÉn cã thÓ ®iÒu trÞ phÉu thuËt cho kÕt qu¶ ch¼ng h¹n nh− ung th− ®¹i trµng cã di c¨n gan mét æ, nÕu phÉu thuËt c¾t ®¹i trµng vµ c¾t nh©n di c¨n vÉn cho kÕt qu¶ kh¶ quan. Nãi chung, th−êng chØ ®Þnh phÉu thuËt cho c¸c di c¨n h¹ch vïng. Cßn víi c¸c tr−êng hîp di c¨n kh¸c, chØ ®Þnh phÉu thuËt ph¶i ®−îc c©n nh¾c dùa trªn nh÷ng tiªu chÝ sau:

- Thêi gian xuÊt hiÖn di c¨n muén (tÝnh theo n¨m)

- U di c¨n khu tró, ®¬n ®éc ë mét c¬ quan.

Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005

- Søc khoÎ bÖnh nh©n cã cho phÐp kh«ng, tai biÕn do phÉu thuËt lµ tèi thiÓu

PhÉu thuËt trong ®iÒu trÞ phèi hîp (®a m« thøc)

Do nh÷ng ®Æc tÝnh cña bÖnh ung th−, mét trong nh÷ng nguyªn t¾c lµ ®iÒu trÞ phèi hîp. PhÉu thuËt ®−îc kÕt hîp víi ®iÒu trÞ ho¸ chÊt hoÆc x¹ trÞ nh»m c¾t gi¶m khèi u t¹o ®iÒu kiÖn tèt nhÊt cho ®iÒu trÞ ho¸ chÊt hoÆc x¹ trÞ. VÝ dô nh− phÉu thuËt c«ng ph¸ u trong ®iÒu trÞ ung th− buång trøng. PhÉu thuËt c¾t bá nh÷ng tæ chøc ung th− ho¹i tö, thiÕu oxy nh− ë trung t©m ë c¸c khèi u cã kÝch th−íc lín nh»m lµm t¨ng thªm nh¹y c¶m cña x¹ trÞ do nh÷ng tæ chøc thiÕu oxy rÊt kh¸ng tia. §iÒu trÞ phÉu thuËt cßn cã vai trß lµ ph−¬ng ph¸p bæ trî cho x¹ trÞ, ho¸ trÞ nh− trong tr−êng hîp ung th− vßm, sau x¹ trÞ liÒu triÖt c¨n mµ vÉn cßn tån t¹i khèi h¹ch cæ, cÇn thiÕt ph¶i ®iÒu trÞ bæ sung b»ng phÉu thuËt lÊy h¹ch. Tr−êng hîp u lymph« ¸c tÝnh biÓu hiÖn ë èng tiªu ho¸, ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lµ phèi hîp gi÷a phÉu thuËt víi ho¸ chÊt.

Trong mét sè tr−êng hîp nh− c¾t buång trøng, c¾t tinh hoµn trong ®iÒu trÞ ung th− vó, tuyÕn tiÒn liÖt, viÖc phÉu thuËt lµ nh»m môc ®Ých ®iÒu trÞ néi tiÕt

2.4. PhÉu thuËt t¹o h×nh vµ phôc håi chøc n¨ng

PhÉu thuËt t¹o h×nh lµ mét c«ng ®o¹n trong quy tr×nh phÉu thuËt ®iÒu trÞ ung th−, cã vai trß quan träng trong sù håi phôc sau phÉu thuËt. PhÉu thuËt t¹o h×nh vó b»ng v¹t da - c¬ hoÆc b»ng mét lo¹i tói silicon chøa n−íc muèi sinh lý, ®−îc thùc hiÖn sau c¾t tuyÕn vó cña phô n÷ lµm c¶i thiÖn chÊt l−îng sèng cho ng−êi phô n÷.

Trong phÉu thuËt ung th− ®Çu cæ nhê cã kÕt hîp víi phÉu thuËt t¹o h×nh sÏ cho phÐp c¾t réng r7i khèi u lµm t¨ng thªm tû lÖ ®iÒu trÞ khái bÖnh

2.5. C¸c phÉu thuËt kh¸c

PhÉu thuËt ®«ng l¹nh, ®èt ®iÖn, tia lade th−êng ®−îc øng dông cho ung th− da lo¹i tÕ bµo ®¸y. §èt ®iÖn hoÆc lade øng dông ®Ó cÇm m¸u, gi¶m bít khèi u chèng bÝt t¾c nh− ung th− thùc qu¶n, ung th− trùc trµng kh«ngmæ ®−îc

PhÉu thuËt néi soi lµ øng dông nh÷ng tiÕn bé cña néi soi can thiÖp, ngµy cµng cã vai trß trong phÉu thuËt ®iÒu trÞ ung th−.

C©u hái luîng gi¸

1. Tr×nh bµy c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ phÉu thuËt bÖnh ung th−

2. Tr×nh bµy môc ®Ých cña ®iÒu trÞ phÉu thuËt bÖnh ung th−

3. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ phÉu thuËt triÖt c¨n bÖnh ung th− vµ kÓ ra 5 bÖnh ung th− ®iÒu trÞ phÉu thuËt cã kÕt qu¶ tèt

4. Ph−¬ng ph¸p ®Ó ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh ung th− d¹ dµy lµ:

a. PhÉu thuËt b. X¹ trÞ

c. Ho¸ chÊt d. MiÔn dÞch

5. Ph−¬ng ph¸p ®Ó ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh ung th− vó lµ:

a. PhÉu thuËt b. X¹ trÞ

c. Ho¸ chÊt d. MiÔn dÞch

6. Ph−¬ng ph¸p ®Ó ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh ung th− ®¹i trùc trµng lµ:

Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005

a. PhÉu thuËt b. X¹ trÞ

c. Ho¸ chÊt d. MiÔn dÞch

7. Ph−¬ng ph¸p ®Ó ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh ung th− cæ tö cung lµ:

a. PhÉu thuËt b. X¹ trÞ

c. Ho¸ chÊt d. MiÔn dÞch

8. Ph−¬ng ph¸p ®Ó ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh ung th− tinh hoµn lµ:

a. PhÉu thuËt b. X¹ trÞ

c. Ho¸ chÊt d. MiÔn dÞch

9. Ph−¬ng ph¸p ®Ó ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh ung th− phæi lµ:

a. PhÉu thuËt b. X¹ trÞ

c. Ho¸ chÊt d. MiÔn dÞch

10. H7y ®¸nh dÊu vµo cét § nÕu c©u tr¶ lêi lµ ®óng vµ ®¸nh dÊu vµo cét S nÕu

c©u tr¶ lêi lµ sai:

§

S

Ph−¬ng ph¸p ®iÒu phÉu thuËt cã thÓ øng dông ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh ung th− vßm

Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt cã thÓ øng dông ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh ung th− vó

Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt cã thÓ øng dông ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh ung th− ®¹i trùc trµng

Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt cã thÓ øng dông ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh ung th− tinh hoµn

Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt cã thÓ øng dông ®iÒu trÞ triÖt c¨n bÖnh lymph« ¸c tÝnh kh«ng Hogdkin