370
ĐIỀU TRỊ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẦN KINH
I. ĐẠI CƢƠNG
1. Định nghĩa
- Theo định nghĩa của Hiệp hội Nghiên cứu về Đau Quốc tế ( IASP -
1994) “ Đau là một trải nghiệm khó chịu về mặt giác quan và cảm xúc, có liên
quan với một thƣơng tổn mô hiện mắc hoặc sẽ mắc phải hoặc đƣợc mô tả bằng
các ngôn từ bao hàm một tổn thƣơng nhƣ vậy”.
- Phân loại theo đặc điểm nguyên nhân:
+ Đau do kích thích gây hủy hoại mô hay còn gọi là đau tiếp nhận
(nociceptive pain)
+ Đau căn nguyên thần kinh hay còn gọi là đau thần kinh (neuropathic
pain)
+ Đau hỗn hợp (mixed pain)
- Định nghĩa đau thần kinh (neuropathic pain) là đau đƣợc khởi phát hay
gây ra bởi một tổn thƣơng ban đầu hoặc rối loạn chức năng hệ thần kinh.
- Đau nguồn gốc thần kinh là loại đau xuất hiện khi không có sự hiện diện
của một kích thích gây hủy hoại mô (hoặc có tiềm năng gây hủy hoại mô)
- Đau nguồn gốc thần kinh là hệ quả và biểu lộ của:
+ Một tổn thƣơng nguyên phát của hệ thần kinh ngoại biên (đau do thần
kinh ngoại biên)
+ Một tổn thƣơng hay hoạt động bất thƣờng của hệ thần kinh trung ƣơng
(đau do thần kinh trung ƣơng)
2. Dịch tễ
- Tỷ lệ đau thần kinh ƣớc tính 2% - 40% ngƣời trƣởng thành, khoảng 7-
8% dân số ở Châu Âu, từ 25 - 45 % bệnh nhân đến khám tại các phòng khám
ngoại trú và các trung tâm điều trị đau ở Anh và Mỹ.
3. Cơ chế bệnh sinh của đau thần kinh : bao gồm các cơ chế ngoại vi và
trung ƣơng nhƣ sau :
- Mẫn cảm hóa ngoại vi: sự nhạy cảm hóa ở ngoại vi của các thụ thể đau
sơ cấp (sợi Aδ, sợi C) do sự phóng thích của bradykinin, histamine,
prostaglandines và chất P.
- Hiện tƣợng ổ phóng điện bất thƣờng của neurone tổn thƣơng : sau tổn
thƣơng có hiện tƣợng mọc chồi thần kinh (neuroma), chính là nơi tích tụ các
371
kênh ion (vd, kênh natri) và các thụ thể (vd, norepinephrine) bình thƣờng và
bệnh lý, dẫn đến sự xuất hiện của các ổ tăng kích hoạt hoặc tự phóng điện bất
thƣờng tại nơi tổn thƣơng. Hiện tƣợng này có thể gặp dọc theo sợi trục, bệnh
nhân có các cơn đau nhói nhƣ điện giật ngay tại các vùng mất cảm giác.
- Hiện tƣợng viêm thần kinh: Áp lực, tổn thƣơng tế bào Phóng thích
các chất K+, PG, BK Dẫn truyền tới tủy sống gây phóng thích chất P,
Bradykinin, Histamin, 5HT tăng độ nhạy cảm của các neuron lân cận.
- Hiện tƣợng giao thoa các sợi trục thần kinh (cross-talking) xảy ra khi
một neurone của đƣờng dẫn truyền cảm giác đau bị tổn thƣơng, các neurone tiếp
hợp với neurone này vẫn tiếp tục phóng điện.
- Giảm hoạt động của đƣờng ức chế hƣớng xuống, xuất phát từ trung não,
cầu và hành não (chất dẫn truyền thần kinh gồm serotonin, norepinephrine).
- Các tổn thƣơng, thoái hóa, tiếp theo đó là hiện tƣợng tái sinh hoặc tái tổ
chức lại tại tủy sống, gây ra những kết nối sai lầm hoặc những kích thích hƣớng
tâm quá mức nhƣ sự mọc chồi của các sợi Aβ vào trong các lớp nông của sừng
sau tủy (laminae I & II) , mất các kiểm soát ức chế trên các lớp nông của sừng
sau tủy: giảm hoạt động của các nơron trung gian ức chế có tại khoanh tủy (chất
chất dẫn truyền thần kinh gồm có GABA, glycine, enkephalins).
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
Nhằm đƣa ra đƣợc chẩn đoán đau thần kinh, cần khai thác đầy đủ các
thông tin bệnh sử cũng nhƣ thăm khám toàn diện, với mục đích :
- Phân biệt với đau tiếp nhận.
- Xác định căn nguyên
- Xác định bệnh lý phối hợp
- Đánh giá các yếu tố tâm lý xã hội
- Đánh giá tình trạng chức năng (các mức độ hoạt động)
- Thiết lập mục tiêu và triển khai kế hoạch điều trị, kiểm soát đau
1.1. Hỏi bệnh
- Khởi phát và diễn biến của đau
- Vị trí/phân bố
- Tính chất
- Cƣờng độ
372
- Các yếu tố tăng/giảm đau
- Các triệu chứng, dấu hiệu đi kèm và phát sinh
- Các yếu tố phối hợp: cảm xúc, lo âu, hoạt động chức năng…
- Yếu tố gia đình, xã hội, văn hóa, tôn giáo
- Tiền sử bệnh lý hoặc tổn thƣơng thần kinh (ngoại vi và trung ƣơng )
trƣớc đó
- Đáp ứng với điều trị
- Ảnh hƣởng của đau đối với sinh hoạt thƣờng ngày, giấc ngủ, cảm xúc,
tâm lý, và hoạt động nghề nghiệp
1.2. Thăm khám và lƣợng giá chức năng
- Tìm triệu chứng của căn bệnh gây đau
- Khám vùng đang đau (biến dạng giải phẫu, thay đổi màu sắc hay tính
chất của da, cơ co thắt…)
- Phân biệt các đặc điểm đau nhƣ: đau do hủy hoại mô (nociceptive), đau
do viêm (inflammatory), đau nguồn gốc thần kinh (neuropathic)
1.3. Triệu chứng lâm sàng
- Vận động: có thể có liệt cơ, teo cơ do tổn thƣơng thần kinh, giảm hay
mất phản xạ gân cơ
- Cảm giác: giảm hay mất cảm giác đồng thời xuất hiện cảm giác đau
hoặc những cảm giác bất thƣờng tại chỗ.
Bệnh nhân thƣờng mô tả cảm giác đau kiểu bỏng rát hoặc nóng, rát, đau
nhói, đau nhƣ dao đâm hoặc nhƣ cắt, hoặc lạnh buốt, nhƣ điện giật. Đồng thời
có thể xuất hiện các rối loạn sau :
+ Loạn cảm đau (allodynia): Đau do một kích thích vốn không gây đau ở
trạng thái bình thƣờng
+ Tăng cảm đau (hyperalgesia): Đáp ứng đau mạnh hơn bình thƣờng khi
nhận một kích thích vốn gây đau trong điều kiện bình thƣờng
+ Giảm cảm nhận đau (hypoalgesia): Đáp ứng đau yếu hơn bình thƣờng
khi tiếp nhận một kích thích vốn gây đau trong điều kiện bình thƣờng
+ Mất cảm nhận đau (analgesia): Không có đáp ứng đau đối với một kích
thích vốn gây đau trong điều kiện bình thƣờng
+ Tăng nhận cảm (hyperesthesia): Tăng nhạy cảm đối với kích thích cảm
giác, loại trừ các giác quan
373
+ Giảm nhận cảm (hypoesthesia): Giảm nhạy cảm đối với kích thích cảm
giác, loại trừ các giác quan
+ Dị cảm (dysesthesia, paresthesia): Cảm giác bất thƣờng và khó chịu, có
thể tự phát hay do kích thích tạo ra
+ Tăng nhận cảm đau (hyperpathia): Tăng đáp ứng đau đối với một kích
thích, đặc biệt là đối với kích thích lặp lại, ngoài ra còn có tăng ngƣỡng đau.
+ Đau tại vùng bị mất cảm giác (anesthesia dolorosa)
- Triệu chứng giao cảm: giảm tiết mồ hôi, rối loạn dinh dƣỡng.
- Ngoài ra, do tình trạng đau mạn tính kéo dài nên ảnh hƣởng đến các hoạt
động hàng ngày, gây rối loạn giấc ngủ, ảnh hƣởng đến cảm xúc, giảm hoạt động
tình dục, ảnh hƣởng đến các mối quan hệ gia đình và xã hội, cuối cùng có thể
dẫn đến trầm cảm, suy giảm chất lƣợng cuộc sống.
1.4. Các thang điểm đánh giá đau : McGill Pain Questionnaire,
Numerical
Rating Scale (NRS), Visual Analogue Scale (VAS), Patients Global
Impression of Change
- Các thang điểm đánh giá ảnh hƣởng của đau : DASS – 21, Pain self-
efficacy Questionnaire, Pain Catastrophizing Scale...
1.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cơ bản về công thức máu, sinh
hóa máu, nƣớc tiểu, XQ nhằm phân biệt với các bệnh lý đau không phải nguồn
gốc thần kinh hoặc chẩn đoán các bệnh lý nội khoa phối hợp.
- Điện cơ (EMG) giúp chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên (bệnh đa dây
thần kinh, bệnh một dây thần kinh, bệnh nhiều dây thần kinh, bệnh đám rối,
bệnh rễ) và các chấn thƣơng thần kinh ngoại biên
- MRI/CT scans giúp định vị tổn thƣơng trung ƣơng, xác định chẩn đoán
bệnh rễ thần kinh.
- Test định lƣợng cảm giác : đánh giá ngƣỡng cảm giác nhiệt và ngƣỡng cảm
giác đau do nhiệt. Giúp phân biệt đau do kích thích gây đau với đau thần kinh.
- Phong bế thần kinh : xác định nguồn gốc của đau nguồn gốc thần kinh
2. Chẩn đoán xác định: 3 tiêu chuẩn không thể thiếu
- Bệnh sử (hỏi bệnh)
- Triệu chứng, đặc điểm đau và các biểu hiện rối loạn cảm giác khác (dựa
vào thăm khám và hỏi bệnh)
374
- Bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4 (do Bouhassia đề xuất năm
2005): bao gồm 2 câu hỏi về đau do bệnh nhân trả lời (7 triệu chứng) và 2 test
thăm khám về cảm giác do bác sĩ đánh giá (3 triệu chứng). Chẩn đóan xác định
đau thần kinh điểm số >=4 (mỗi triệu chứng cho 1 điểm).
3. Chẩn đoán nguyên nhân
3.1. Các bệnh đau thần kinh ngoại biên
- Viêm nhiễm:Varicella zoster virus, Zona thần kinh, HIV, HBV và HCV,
bệnh Lyme…
- Bệnh chuyển hóa và nội tiết : Đái tháo đƣờng, suy giáp, suy thận…
- Bệnh rối loạn miễn dịch : Hội chứng Guillain-Barré –
- Chèn ép : Hội chứng ống cổ tay, tổn thƣơng dây trụ do gẫy xƣơng…
- Rối loạn dinh dƣỡng và hấp thu : thiếu B12, thiamine và các vitamin khác.
- Ngộ độc: hóa trị (vincristine, cisplatin, oxaliplatin, taxanes), thuốc
(hydralazine, isoniazide, nitrofurantoi, phenytoin, thalidomide), kim loại nặng
(vàng, chì, thủy ngân).
- Bệnh thần kinh ngoại biên có đau là triệu chứng chính : bệnh đau dây
thần kinh vô căn, đau dây V, tổn thƣơng đám rối cánh tay, hội chứng phức hợp
đau khu vực
3.2. Các bệnh đau thần kinh trung ƣơng
- Tổn thƣơng tủy sống:
+ Chấn thƣơng hoặc chèn ép
+ Rỗng ống tủy
+ Bệnh lý mạch máu tủy
+ Viêm tủy
+ U tủy
- Tổn thƣơng thân não
+ Hội chứng hành não bên
+ Rỗng ống trung tâm hành não
- Xơ cứng rải rác
- U não…
- Tổn thƣơng đồi thị
+ Nhồi máu