Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP

Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG

TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Thái Nguyên - 2009

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP

Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG

LIÊN TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số : 60 72 16

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Phạm Trung Kiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Thái Nguyên – 2009 Lời cảm ơn

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn

chân thành tới TS. Phạm Trung Kiên - người Thầỳ đã trực tiếp dạy dỗ, tận

tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đoán hình ảnh và

các khoa phòng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Ths. Khổng Thị Ngọc Mai - Trưởng khoa nhi; Tập thể Bác sĩ và nhân

viên khoa nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học,

Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các bộ môn, các

Thầy giáo, Cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế và Uỷ ban

nhân dân tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và

nghiên cứu.

Tôi vô cùng cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp

đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập,

nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.

Xin trân trọng cảm ơn.

TÁC GIẢ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Hứa Thị Thu Hằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của

riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung

thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào

khác

Tác giả luận văn

Hứa Thị Thu Hằng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome

CS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Cộng sự

CPAP Thở áp lực dương liên tục

Continuous positive airway pressure

FiO2 FRC

HCMT Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào Functional Residual Capicity Dung tích cặn chức năng Hội chứng màng trong

NCPAP

OSA Nasal contionuous positive airway pressure Obstructive Sleep Apnea

Thở áp lực dương liên tục qua mũi Hội chứng ngưng thở khi ngủ

PaCO2

PaO2 Phân áp CO2 máu động mạch Phân áp O2 máu động mạch

PEEP

ROP Partial pressure of CO2 in arterial blood Partial pressure of O2 in arterial blood Positive end – expiratory pressure Retinopathy of premature

SHH Áp lực dương cuối thì thở ra Bệnh lý võng mạc sơ sinh Suy hô hấp

SpO2

Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter Độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo qua mạch

MỤC LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Trang

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt iii

Danh mục các bảng iv

Danh mục các hình vẽ và biểu đồ v

NỘI DUNG

Đặt vấn đề .......................................................................................................................................................................................................................... 1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...................................................................................................................................................................... 3

1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng ..................................................................................... 3

1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP)................................................................................................................... 7

1.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................................................... 18

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 23

2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................ 23

2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................................................................ 23

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................................................................................... 23

2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...................................................................................................................................................................... 23

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................................................................................. 24

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................................................................... 29

2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................................................................................. 29

2.2.6. Quy trình thở NCPAP ................................................................................................................................................... 29

2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................................................................... 30

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................................................... 31

3.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ....................................................................................... 31

3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................................................................................. 41

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ......................................................................................................................................................................... 44

4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ......................................................................................... 44

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................................................................ 51

KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................................................. 58

KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................ 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

TÊN BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian ..... ……………….. 4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

12 Bảng 1.2 Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén ........................................

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman................... 25

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................................ 31

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ..................................................................... 32

Bảng 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ ................................ 33

Bảng 3.4 Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện ..................................................................... 33

Bảng 3.5 Thời gian thở NCPAP................................................................................................................... 34

Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35

Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35

Bảng 3.8. Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 36

Bảng 3.9 Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị . Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần ........... 37

Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần.............. 38

39 Bảng 3.12 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời

điểm thở NCPAP ..................................................................................................................................

40 Bảng 3.13 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời

điểm thở NCPAP ..................................................................................................................................

Bảng 3.14 Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở 41

NCPAP với kết quả điều trị ...............................................................................................

Bảng 3.15 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 41

Bảng 3.16 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 42

Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân thở NCPAP .................................................................................... 42

Bảng 3.18 Tai biến gặp trong thở NCPAP .................................................................................... 43

Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP ..................................... 43

Bảng 4.1 Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả 48

Bảng 4.2 Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson 56

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

TRANG

TÊN HÌNH VẼ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Hình 1 Bệnh nhân tự thở ............................................................................................................................. 9

Hình 2 9

Hình 3 Thở NCPAP bằng 5cmH2O ........................................................................................... Mô hình hệ thống CPAP kinh điển ................................................................. 9

Hình 4 Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste ................. 10

Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP ...................................................................... 13

Hình 5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TRANG

TÊN BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp .................................................. 34

Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần .................. 37

Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần ........ 38

Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................

Biểu đồ 3.5 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc

biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4]. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và

viêm phổi. Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh ở các nước có thu nhập thấp là

57‰, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất [4]. Theo Martin

nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp là 6,1‰ tương đương

với 24.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [41]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi và

cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong

của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp cấp

chiếm 12,5% [16].

Trong điều trị suy hấp cấp ở trẻ sơ sinh, đảm bảo thông khí và cung cấp

oxy cho trẻ là quan trọng nhất để tránh tổn thương các tế bào, đặc biệt là các

tế bào não. Có nhiều biện pháp trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh, tuỳ

theo tình trạng của trẻ và điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương pháp

cho phù hợp. Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ bằng các biện pháp

xâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy thì đòi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy

cơ nhiễm khuẩn thứ phát sẽ cao hơn. Thở áp lực dương liên tục qua mũi

(NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) là một trong những

biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu quả tốt, đơn giản và an toàn

trong các trường hợp bệnh nhân còn khả năng tự thở [25]. Phương pháp này

đảm bảo duy trì được một áp lực dương liên tục tại đường hô hấp trong suốt

chu kỳ thở, nhất là cuối thì thở ra, nhờ đó làm tăng khả năng cung cấp oxy

cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra, làm giãn nở các

phế quản nhỏ, tránh được các cơn ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong do suy hô

hấp cấp ở trẻ sơ sinh [23], [25]. Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều báo

cáo cho thấy thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp đã góp phần đáng kể

làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [47], [49].

Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ

thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại [20]. Khu Thị

Khánh Dung và CS nghiên cứu thở CPAP bằng máy tự tạo tỉ lệ thành công là

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

90% [7]. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ

tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp

cấp ở trẻ sơ sinh. Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điều

trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua

mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng

bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP).

2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở

trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng

1.1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng.

- Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt

rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO2 tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau đẻ trẻ

thường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới

2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2].

- Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn

chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2].

- Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phế

nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó

giãn nở và có lắng đọng glycogen. Các mao mạch cách xa nhau nên sự trao

đổi oxy sẽ khó khăn. Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày

và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ. Phổi còn chứa

dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm,

các mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết [2], [3].

- Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trò

duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant được bài tiết cùng với sự phát

triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế

nang to không bị căng quá mức. Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếu hoặc không

có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại

và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20].

Những đặc điểm trên làm cản trở quá trình hô hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ

non thường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khác nhau.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

1.1.2. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh

- Định nghĩa

Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng

trao đổi khí, dẫn đến không thải trừ hết CO2, thể hiện bằng PaO2 thấp và có

thể kèm PaCO2 cao (PaO2 < 55mmHg, PaCO2 > 40mmHg đối với trẻ sơ sinh

non tháng) [dẫn từ 20], [25].

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở rên, khò khè, cánh mũi phập

phồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức. Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanh

trên 60 lần/phút, nhưng có thể chậm dưới 40 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở.

Trong những trường hợp suy hô hấp nặng, thường có dấu hiệu tím tái quanh

môi hoặc đầu chi [25].

- Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp

+ Bệnh màng trong.

Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cao

nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46]. Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong

giảm dần theo thời gian xuất hiện [2]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh cho thấy

màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1]. Đinh

Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm 5,8%

[12]. Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em trước

24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9].

Bảng 1.1. Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2].

Thời gian xuất hiện suy hô hấp Tỉ lệ bệnh màng trong (%)

< 12 giờ 75

12 - 24 giờ 69

2 - 3 ngày 50

3 - 4 ngày 24

5 - 10 ngày 10

Lâm sàng: trẻ đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

rên, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém, chỉ số Silverman tăng nhanh trên

5 điểm, tím tái ngày càng tăng, rối loạn tim mạch, nếu không được điều trị thì

sau vài giờ trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, truỵ tim

mạch và tử vong [2].

Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy các hình ảnh

. Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản

gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường.

. Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường.

. Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi.

. Phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản,

khí quản, phổi mờ đều, không phân biệt rõ được bờ tim.

Khí máu: PaO2 giảm nặng dưới 50 mmHg, PaCO2 tăng nhanh có thể trên

70mmHg, pH giảm < 7,3.

Diễn biến: trước đây tử vong 100% trong vòng 24 giờ, ngày nay nhờ có

các tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… nên đã

cứu sống được 50 - 100% trẻ bị bệnh, tuỳ theo cân nặng, tuổi thai của trẻ và

phương tiện điều trị [2], [33], [34]. Trong nghiên cứu của Khu Thị Khánh

Dung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1 - 2 chiếm 70% và được điều trị

bằng thở CPAP kết quả thành công 100%, màng trong giai đoạn 3 - 4 chiếm

30% và thở CPAP thành công ở giai đoạn này là 55% [7].

+ Tổ chức phổi quá non: phổi non gây tử vong chiếm tỉ lệ 36,3% trong

các nguyên nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh [18]. Thường gặp ở trẻ đẻ non, cân

nặng dưới 1200gram, do phổi chưa có đủ chức năng hô hấp [2].

Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức

trẻ càng tím tái.

Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ

tạng khác.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Nhiễm khuẩn phổi

Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn

gặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi là

13,2% [12]. Nguyễn Kim Nga nghiên cứu thấy trẻ sơ sinh tử vong do viêm

phế quản phổi là 13,5% [15]. Khổng Thị Ngọc Mai và CS nghiên cứu cho

thấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng 37,7%, tỉ lệ tử vong do

nhiễm khuẩn phổi chiếm 10,2% [18]. Nhiễm khuẩn có thể gặp trước, trong

hoặc sau đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế khi hồi sức hay

do người chăm sóc [2].

Trẻ quấy khóc, bú kém, thở nhanh, sốt, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm

nhỏ hạt rải rác.

X.quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên, thường nhiều và

sớm hơn ở bên phải.

+ Cơn ngừng thở chu kỳ

Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng thời gian 20 giây

ở trẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng [2]. Biểu hiện của cơn ngừng thở bao

gồm: ngừng thở, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim [20], [38].

Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếm

khoảng 50 - 65% [34].

+ Điều trị triệu chứng [2], [25].

- Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Thông thoáng đường thở: đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai, hút

dịch mũi họng, đờm dãi. Có thể đặt canuyn mũi, miệng hoặc đặt nội khí quản

để tránh tắc nghẽn đường hô hấp.

Cung cấp oxy: cần phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời và đánh giá trẻ

ngay để có bước xử trí tiếp theo. Cho trẻ thở oxy khi có khó thở, nhịp thở trên

60 lần/phút, hoặc dưới 40 lần/phút, rút lõm lồng ngực và hõm ức, không cần

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

phải chờ đợi trẻ có tím tái, hoặc khi PaO2 < 80 mmHg, khi SpO2 < 90%.

Có thể cho trẻ thở oxy qua sonde, thở qua mặt nạ,… mỗi một phương

pháp thở oxy đều có ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo được

nồng độ oxy an toàn cho trẻ, tránh gây tai biến như xơ thuỷ tinh thể, loạn sản

phế quản phổi làm xơ phổi hoặc làm vỡ phế nang gây xẹp phổi… là một trong

những nguyên nhân gây ra suy hô hấp mạn tính sau này [14], [38].

Khi cho trẻ thở oxy nồng độ cao mà vẫn không cải thiện được tình trạng

suy hô hấp, trẻ vẫn còn nhịp tự thở thì cho thở CPAP [25].

+ Các điều trị hỗ trợ khác [13].

. Chống toan máu: việc sử dụng Bicacbonat trong điều trị toan máu phải

hết sức thận trọng, tốt nhất là dựa vào kết quả xét nghiệm khí máu.

. Đảm bảo dinh dưỡng: chống kiệt sức, nếu suy hô hấp nặng cần nuôi

dưỡng qua đường tĩnh mạch.

. Đảm bảo thân nhiệt: tốt nhất là cho trẻ nằm lồng ấp

. Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc kháng

sinh phổ rộng, phối hợp.

1.2. Thở áp lực dƣơng liên tục (CPAP)

1.2.1. Khái niệm

Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bị

suy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục

trong suốt chu kỳ thở [8], [35].

1.2.2. Lịch sử nghiên cứu [dẫn từ 20].

Từ năm 1936, Poulton và Oxon đã khởi xướng dùng phương thức thở áp

lực dương liên tục để điều trị suy hô hấp cấp.

Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP

trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành.

Năm 1971, Gregory và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên về hiệu quả

của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [37].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua

mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so với

thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản.

Năm 1976, Benveniste D., Berg O. và Pedersen J. đã giới thiệu hệ thống

thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơi

trên thế giới [48].

Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt

là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnh

nhân phải thở máy và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.

Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32

trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3%

mặc dù đã thở oxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghi

nhận [20]. Khu Thị khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành công

ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7].

Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp

phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39].

1.2.3. Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20].

Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong

thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra,

đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0.

Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo

ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra.

Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH2O. Đường biểu diễn áp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH2O.

PP

ee

PP

ee

55 PPEEEEPP

ii

00 tt

ii

Hình 1: Bệnh nhân tự thở Hình 2: Thở NCPAP bằng 5cmH2O

(i: hít vào; e: thở ra) [20]

1.2.4. Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP [25], [47]

Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dòng khí (được làm

ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng

cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường

thở. Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản, sonde mũi,

canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP.

Lƣu lƣợng kế Bộ phận tạo PEEP Áp kế

Van xả

Bình làm ẩm Bệnh nhân

Túi dự trữ

Hình 3: Mô hình hệ thống CPAP kinh điển [dẫn từ 20] [25]

Lƣu lƣợng kế

Van Benveniste

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Bệnh nhân

Bình làm ẩm

Hình 4: Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste [25]

- Nguồn cung cấp khí nén và oxy:

Lý tưởng nhất là có hệ thống oxy và khí nén trung tâm có thể cung cấp

oxy và khí nén với áp lực ổn định. Nếu không có hệ thống oxy trung tâm thì

có thể dùng oxy bình và máy tạo khí nén. Cần phải có thêm túi dự trữ, bộ

phận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

- Bộ phận trộn khí: bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế, một để

đo lưu lượng oxy và một để đo lưu lượng khí nén. Lưu lượng thở vào của

bệnh nhân là tổng hai lưu lượng của oxy và khí nén. Hỗn hợp khí đi qua bộ

phận làm ấm và ẩm trước khi vào bệnh nhân.

- Bộ phận tạo PEEP [8] [25].

Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng.

+ Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò xo.

+ Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lực

dương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều

với luồng khí thở ra của bệnh nhân. Ưu điểm của hệ thống này là không cần

các bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả... làm cho hệ thống bớt cồng kềnh,

không cần phải dùng các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản.

Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiều

nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã được

Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990

và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Bộ phận gắn với bệnh nhân [8].

Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhất là dùng

mask. Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đã

loại bỏ các biến chứng do nội khí quản. Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng

có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào dạ dày nhiều có thể gây trào

ngược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm nhớt, ...

Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục được

phần nào các nhược điểm trên. Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ

thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực

- Bộ phận làm ấm và ẩm

Dòng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua một bình làm ẩm bằng nước cất có nhiệt độ khoảng 390C. Khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dòng khí sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 370C bằng một đoạn dây điện trở

nhiệt trong lòng ống dây dẫn.

- Các bộ phận khác

Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ

thống dây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp

lực, van xả an toàn đề phòng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước

1.2.5. Các thông số cài đặt trong thở CPAP [8], [25].

Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng

độ oxy trong khí thở vào:

- Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho

bệnh nhân.

+ Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vào

chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP. Đối với hệ

thống CPAP sử dụng van Benveniste thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng của

dòng khí qua van. Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tố

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

khác nên cần phải kiểm tra áp lực.

+ Mức CPAP cài đặt: mức CPAP được cài đặt và điều chỉnh dựa vào

tuổi bệnh nhân, mức độ suy hô hấp và đáp ứng của bệnh nhân. Giới hạn

thông thường là 3 - 10cmH2O.

+ Cách cài đặt: nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2) đều được cài đặt

dựa vào tỉ lệ trộn giữa khí nén (21% oxy) và oxy (100% oxy). Điều chỉnh hai

lưu lượng kế cho phép xác định được nồng độ oxy trong khí thở vào (Bảng 1.2).

+ Trị số cài đặt: nồng độ FiO2 được điều chỉnh tuỳ theo mức độ suy hô

hấp của bệnh nhân và đáp ứng với thở CPAP

Bảng 1.2. Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén

Lƣu lƣợng khí nén (lít/phút)

) t ú h p

/ t í l (

y x o

g n ợ ƣ

l

u ƣ L

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

1 21 0 100 61 1 100 74 2 100 80 3 100 84 4 100 87 5 100 89 6 100 90 7 100 91 8 100 92 9 10 100 93 2 21 47 61 68 74 77 80 82 84 86 87 3 21 41 53 61 66 70 74 76 78 80 83 5 21 34 44 51 55 61 64 67 70 71 75 6 21 32 41 47 53 57 61 64 66 69 72 7 21 31 39 45 50 54 58 61 63 65 69 8 21 30 37 44 47 51 55 58 61 63 65 9 21 29 35 42 46 49 53 56 58 61 63 10 21 29 34 41 44 47 51 54 56 59 61 4 21 37 47 55 61 65 68 72 74 76 79

Hình 5: Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

1.2.6. Tác dụng của CPAP

- Tác dụng trên phổi [20], [25], [26].

+ Tăng dung tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capicity)

Trong một số bệnh lý, dung tích cặn chức năng giảm do các phế nang

có độ đàn hồi kém bị xẹp. Sự tưới máu ở các vùng phế nang bị xẹp không

được thông khí tạo thành shunt phổi, máu trở về tim không được oxy hoá đầy

đủ gây nên tình trạng giảm PaO2 máu.

Thở áp lực dương liên tục làm tăng dung tích cặn chức năng, làm cho

sự tiếp xúc giữa khí phế nang, máu mao mạch tăng lên cả về diện tích và thời

gian, do đó làm tăng trao đổi khí và cải thiện PaO2. CPAP làm tăng dung tích

cặn chức năng bằng 2 cơ chế:

Tăng đường kính phế nang: đường kính phế nang tăng tuyến tính khi áp

lực tăng từ 0 đến 10cmH2O. Ở mức CPAP trên 10cmH2O thì mức độ tăng

đường kính phế nang giảm dần. Trên mức 15cmH2O thì đường kính phế nang

không còn tăng nữa.

Tái tạo lại các phế nang bị xẹp: tuy nhiên cơ chế này không gặp ở mức

CPAP dưới 10cmH2O.

+ Hiệu quả trên shunt phổi [47]

Bình thường có sự tương xứng giữa thông khí và tưới máu ở một phế

nang, khi đó việc oxy hoá máu diễn ra tốt nhất. Khi tưới máu vượt quá thông

khí ở một phế nang thì máu rời khỏi phế nang đó không được oxy hoá một

cách đầy đủ, tạo thành shunt phổi. Thở CPAP sẽ làm giãn nở các phế nang

thông khí kém và mở lại các phế nang bị xẹp, làm giảm shunt trong phổi và

cải thiện tình trạng bất tương xứng thông khí tưới máu.

+ Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi [25] [47]

CPAP không trực tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạo

điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến vùng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi. Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện

sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, cải thiện chức năng phổi và

oxy hoá máu trong cả hai bệnh lý phù phổi do tim và không do tim.

+ Giãn nở các phế quản nhỏ

Tại các tiểu phế quản, nơi không có lớp sụn vòng bảo vệ, rất dễ bị

xẹp lại trong thì thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống. CPAP giúp

giãn nở các tiểu phế quản, đồng thời chống xẹp các tiểu phế quản, tạo điều

kiện dẫn lưu đờm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang.

+ Giảm công thở

CPAP chống xẹp các phế nang cuối thì thở ra nên sẽ làm giảm công thở

trong thì hít vào. Luồng khí áp lực dương ở thì hít vào cũng hỗ trợ một phần

lực hít của bệnh nhân. Mặt khác CPAP làm giãn nở các phế quản nhỏ, dẫn lưu

đờm giúp đường thở thông thoáng hơn và làm giảm sức cản đường thở.

- Tác dụng trên tim [20], [47].

Với mức áp suất dưới 8cmH2O thì tác dụng trên tim của CPAP là

không đáng kể. Tuy nhiên nếu mức CPAP trên 8cmH2O thì có thể làm giảm

cung lượng tim. Hiện tượng này là do phối hợp 3 cơ chế:

+ Giảm máu tĩnh mạch về tim:

Do áp lực dương của CPAP ở cả hai thì hô hấp nên làm tăng áp lực trong

lồng ngực, gây cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Sự tăng áp lực này làm tăng

áp suất màng phổi, áp suất trung thất và áp suất màng ngoài tim, làm tăng áp

suất xuyên thành của tim, điều này sẽ làm giảm đáng kể thể tích cuối tâm

trương và thể tích nhát bóp của hai tâm thất.

+ Rối loạn chức năng thất phải: bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằng

thở CPAP với áp lực 10cmH2O đối với phổi bình thường làm giảm thể tích thất

phải cuối thì tâm trương trong khi phân suất tống máu thất phải vẫn không thay

đổi, điều đó làm giảm thể tích nhát bóp. Mức CPAP càng cao thì hậu tải thất

phải càng tăng và càng làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm trương, do đó

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

càng làm giảm thể tích nhát bóp.

+ Rối loạn sự giãn nở thất trái

Do tác dụng của CPAP làm tăng kháng lực của mạch máu phổi nên

làm giãn thất phải. Khi đó sẽ có sự dịch chuyển vách liên thất từ phải sang trái

và làm giảm thể tích giãn nở của thất trái, giảm thể tích nhát bóp và qua đó

giảm cung lượng tim.

- Tác dụng lên thần kinh trung ương

+ Kích thích phản xạ tự thở của trẻ sơ sinh: cơ chế chưa rõ ràng.

+ Tăng áp lực nội sọ: do CPAP làm tăng áp lực trong lồng ngực, cản

trở dòng máu tĩnh mạch trở về tim nên làm tăng áp lực nội sọ, có thể gây phù

não. Mặt khác nếu cố định canuyn mũi quá chặt cũng cản trở máu tĩnh mạch

vùng đầu mặt trở về tim gây tăng áp lực nội sọ và phù mặt.

1.2.7. Chỉ định và chống chỉ định của CPAP

- Chỉ định [25].

Nói chung CPAP được chỉ định cho các bệnh nhân bị SHH do nhiều

nguyên nhân khác nhau nhưng còn khả năng tự thở mà đã thất bại với thở oxy

qua ngạnh mũi và qua mask [25]. Trong các trường hợp điều trị dự phòng thì

có thể chỉ định sớm hơn, sau đây là một số chỉ định chính:

+ Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh: bệnh màng trong, phổi non,...

CPAP có tác dụng làm tăng dung tích cặn chức năng, tránh xẹp phổi, dẫn lưu

đờm dãi tốt, cải thiện PaO2, giảm nguy cơ thở máy [25], [47]. Đặc biệt là trong

hội chứng màng trong (HCMT), nếu kết hợp giữa surfactant và CPAP sẽ có

hiệu quả rất tốt [46].

+ Dự phòng suy hô hấp và cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non: khoảng 25% trẻ sơ

sinh non tháng có cơn ngừng thở. Thở CPAP có tác dụng kích thích nhịp tự

thở của bệnh nhân và tránh xẹp đường hô hấp trên [43], [47].

+ Phù phổi cấp: thở CPAP trong trường hợp này có tác dụng là làm tăng

dung tích cặn chức năng, tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi và giảm tiền

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

tải [26], [47].

+ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): là tình trạng SHH nặng,

tiến triển nhanh trên một bệnh nền, thường là viêm phổi nặng do virus,... thở

CPAP có tác dụng ngăn ngừa xẹp phế nang, tái phân bố nước ngoài mạch

máu phổi, cải thiện shunt phổi, giảm công thở, tuy nhiên cần chỉ định sớm thì

mới có tác dụng [43].

+ Viêm phổi có SHH nặng đã thất bại với thở oxy qua mask hoặc canuyn

mũi: bệnh nhân viêm phổi khi đã thở oxy mà vẫn còn thở nhanh > 70 lần/phút

hoặc co rút lồng ngực nặng, tím tái, PaO2 <60mmHg, SaO2 <90%. Thở CPAP

có tác dụng làm giảm công thở, tránh xẹp phế nang và phế quản nhỏ, giúp dẫn

lưu đờm dãi [25].

+ Hậu phẫu lồng ngực: sau các phẫu thuật lồng ngực hoặc bụng, bệnh

nhân thường có nguy cơ xẹp phổi và thở nông do đau. Thở CPAP giúp ngăn

ngừa xẹp phổi và giảm công thở [25], [47].

+ Cai máy thở, mới rút nội khí quản: thở CPAP có thể sử dụng để cai máy

thở khi bệnh nhân đã có nhịp tự thở tốt nhưng còn gắng sức. Sau khi rút nội

khí quản có thể cho thở CPAP qua mũi [25], [36].

+ Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA: Obstructive Sleep Apnea): CPAP

giúp tránh xẹp đường thở khi bệnh nhân ngủ [26].

+ CPAP có thể sử dụng hiệu quả trong một số trường hợp như ho gà, liệt

cơ hoành ở trẻ sơ sinh do tổn thương khi sinh... [20].

- Chống chỉ định [25], [47].

Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần cân nhắc những tình huống

sau trước khi thở CPAP:

+ Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu

+ Sốc giảm thể tích chưa bù đủ dịch

+ Tăng áp lực nội sọ, các bệnh lý thần kinh như: viêm não, màng não,

xuất huyết não, sau mổ não...

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Viêm phổi có bóng khí, các bệnh phổi có tăng thể tích cặn chức năng

+ Có tình trạng ứ CO2 trong máu: PaCO2 > 60mmHg

+ Chảy máu mũi nặng (đối với NCPAP)

1.2.8. Tai biến [25]

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường xảy ra khi sử dụng

CPAP với áp lực >10cmH20 đối với trẻ em, cho nên chủ yếu gặp ở trường

hợp thở CPAP qua nội khí quản hay qua mặt nạ hơn là qua mũi, trên thực tế

tai biến này thường không gặp [47].

- Giảm cung lượng tim: thường chỉ gặp ở những trường hợp thể tích

máu lưu thông đã giảm ở mức giới hạn khi thở với áp lực cao trên

10cmH2O, đối với trẻ sơ sinh trên 8cmH20 [8].

- Tăng áp lực nội sọ: do thở CPAP với áp lực quá cao hoặc do cố định

mặt nạ hay cannuyn mũi quanh đầu quá chặt.

- Chướng bụng do hơi vào dạ dày: gặp khi sử dụng CPAP qua mặt nạ.

- Tổn thương niêm mạc mũi họng: loét, chảy máu, nhiễm trùng.

- Viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện

- Tắc mạch do khí: hiếm gặp, chỉ gặp một vài trường hợp trên thế giới.

1.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

1.3.1. Trẻ sơ sinh non tháng, cân nặng thấp

Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận đẻ non là một trong bốn nguyên nhân

chủ yếu của tử vong giai đoạn sơ sinh sớm [16]. Việc chăm sóc, nuôi dưỡng,

điều trị bệnh cho trẻ sơ sinh đẻ non là rất cần thiết. Nhiều tác giả đã đánh giá và

đưa ra kết luận tỉ lệ tử vong giảm khi tuổi thai của trẻ sơ sinh đẻ non tăng lên.

Nguyễn Thị Kiều Nhi nghiên cứu tại khoa Sản Bệnh viện Trung ương

Huế nhận thấy sơ sinh đẻ non dưới 33 tuần tỉ lệ tử vong là 222,9‰, sơ sinh đẻ

non 33 - 37 tuần tỷ lệ tử vong là 23,4‰ [16]. Nghiên cứu của Phạm Văn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Dương và CS nhận xét sơ sinh đẻ non có tỉ lệ tử vong cao chiếm 67,5% [9].

Đinh Phương Hoà khi nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh

tại tuyến bệnh viện nhận thấy tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất

là 30,8% [12].

Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu áp lực và nồng độ oxy khí hít vào của

chế độ thở NCPAP cũng cho thấy tuổi thai của trẻ dưới 28 tuần chiếm tỉ lệ tử

vong cao nhất ở nhóm bệnh là 33,3%, nhóm chứng là 32,2% và đưa ra kết

luận tuổi thai dưới 28 tuần là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị [17].

Trẻ sơ sinh nhẹ cân là trẻ sinh ra sống có cân nặng dưới 2500 gram, bao

gồm trẻ đẻ non có cân nặng nhẹ so với tuổi thai, thai đủ tháng có cân nặng

nhẹ hoặc thai già tháng cân nặng nhẹ so với tuổi thai [19]. Trẻ sơ sinh cân

nặng thấp ở các nước đang phát triển hầu hết gặp ở trẻ sơ sinh đẻ non tháng

[dẫn từ 10]. Yếu tố sơ sinh cân nặng thấp là một yếu tố liên quan rất nhiều

đến kết quả điều trị, vì nhóm trẻ này có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn trẻ sơ

sinh đủ cân như: bệnh nhiễm khuẩn, bệnh phổi mạn tính,…thời gian nằm viện

lâu hơn [19], nên được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm trong quá

trình nghiên cứu.

Nghiên cứu của Pieper C.H. và CS đã cho thở NCPAP trong điều trị

suy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có cân nặng dưới 1200 gram cho thấy tỉ lệ

tử vong ở nhóm chứng là 80%, nhóm nghiên cứu là 18% [42].

Trong nghiên cứu của Vũ Văn Bến và CS cho thấy trẻ nhẹ cân nằm

viện có nguy cơ tử vong cao gấp 10,1 lần trẻ bình thường nằm viện và trẻ non

tháng (tuổi thai dưới 32 tuần) có nguy cơ tử vong cao gấp 7,2 lần trẻ bình

thường nằm viện [4]. Nguyễn Trọng Nơi trong nghiên cứu trẻ sơ sinh SHH

cho thở NCPAP nhận thấy trẻ có cân nặng dưới 1000gram tỉ lệ tử vong ở

nhóm bệnh là 50%, nhóm chứng là 28,6% [17]. Các kết quả nghiên cứu trong

nước cũng cho thấy trẻ có cân nặng thấp làm ảnh hưởng đến kết quả điều

trị CPAP [20], [21].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

1.3.2. Thời gian bắt đầu điều trị, các dấu hiệu lâm sàng và biến chứng.

Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể nếu trẻ

nhập viện sớm. Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài Kamper J.,

Wulff K., Larsen C., Lindequist S., nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước

6 giờ có tỉ lệ thành công cao [37], kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu

của Đỗ Hồng Sơn thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp nhận thấy trẻ sơ

sinh vào điều trị trước 6 giờ tỉ lệ thành công chiếm 62,5% [20]. Như vậy trẻ

nhập viện sớm có ý nghĩa rất lớn trong quá trình điều trị bệnh.

Các chỉ số lâm sàng như tần số tim, nhịp thở, cơn ngừng thở, tím tái là

dấu hiệu điển hình và đáng tin cậy khi đánh giá tình trạng bệnh của trẻ trên

lâm sàng vì vậy đánh giá sự thành công hay thất bại trong điều trị NCPAP

nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước đã dựa vào các dấu hiệu này.

Subramaniam trong một nghiên cứu đã kết luận NCPAP làm giảm <50% cơn

ngừng thở [43]. Durand M., McCann E., Brady J.P. kết luận CPAP có tác

dụng làm giảm tần số hô hấp [32].

Ở Việt Nam, Khu Thị Khánh Dung đã ứng dụng máy CPAP tự tạo tại

viện Nhi Trung ương cho thấy trước thở CPAP tần số tim 145 ± 13,6 lần/phút,

24 giờ sau giảm xuống 141 ± 17,0lần/phút và nhịp thở trước thở CPAP là

65 ± 13,6lần/phút, sau 24 giờ giảm 57,5 ± 11,8lần/phút [7]. Nguyễn Trọng

Nơi cũng cho thấy tần số tim chậm là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị

NCPAP. Tình trạng trẻ tím toàn thân trong nghiên cứu có tỉ lệ tử vong cao hơn

các nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 28,7%, nhóm chứng là 33,3%. Trẻ bị ngừng

thở từng cơn tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 27,6%, nhóm chứng là 28% [17].

Silverman là chỉ số được đánh giá bằng các triệu chứng lâm sàng điển

hình của suy hô hấp nên có thể dựa vào đó để xác định tương đối mức độ suy

hô hấp của trẻ. Trong nghiên cứu Đỗ Hồng Sơn đã cho thấy tỉ lệ thất bại ở

nhóm trẻ có chỉ số Silverman 7- 8 điểm là 33,3% [20]. Khu Thị Khánh Dung

nhận thấy chỉ số Silverman là 6,1 ± 1,2 điểm có tỉ lệ tử vong là 8% [7].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu 83 trẻ sơ sinh, nhóm một có chỉ số Silverman

2,3 ± 0,6 điểm và SaO2 là 97,2 ± 11,7%, tỉ lệ tử vong 8%, nhóm hai có chỉ số

Silverman 3,7 ± 1,2 điểm và SaO2 là 84,3 ± 2,4%, tỉ lệ tử vong 15,8%.

Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như chỉ số SpO2, nhiệt độ, mức độ

nặng nhẹ của bệnh kèm theo cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu nhóm trẻ sinh ngạt có tỉ lệ tử vong cao,

nhóm bệnh chiếm 22,7%, nhóm chứng chiếm 25,6%. Nhóm trẻ bị hạ thân

nhiệt cũng có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 38%, nhóm

chứng là 43,5% [17]. Trần Thị Uyển nghiên cứu cho thấy trẻ hạ thân nhiệt

chiếm tỉ lệ 46,8% và yếu tố hạ thân nhiệt cũng làm ảnh hưởng đến kết quả

điều trị [21].

Nguyễn Phước Chưởng nhận thấy khi điều trị NCPAP ở trẻ em nhiễm

khuẩn đường hô hấp dưới, nhóm trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản thời gian

thở CPAP trung bình dài hơn là 147 giờ và nhóm không bị trào ngược dạ dày

thực quản thời gian thở CPAP trung bình chỉ có 86 giờ [6].

Khổng Thị Ngọc Mai nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ sơ sinh vào viện

đơn thuần vì non tháng không cao chiếm có 19,7%, nhưng trẻ đẻ non có kèm

theo một bệnh lý khác chiếm đến 80,3%, chứng tỏ trẻ sơ sinh non tháng không

chỉ bị mắc đơn thuần một bệnh, nên có thể cùng một lúc nhiều yếu tố thay đổi

bất thường tác động làm cho bệnh nặng hơn, điều trị khó khăn và mất nhiều

thời gian hơn [18].

Qua nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước cho thấy CPAP

có tỉ lệ thành công rất rõ rệt trong điều trị suy hô hấp sơ sinh nhưng biến

chứng của NCPAP cũng là một trong những yếu tố đáng quan tâm.

Chow L.C., Wright K.W., nghiên cứu thở CPAP ở trẻ sơ sinh cân nặng

500 - 1500gram, nhóm có SpO2 là 85 - 93%, tỉ lệ sống chiếm 88% nhưng biến

chứng bệnh lý võng mạc (ROP: Retinopathy of premature) giai đoạn 3 - 4 là

2,5%, ROP điều trị là 1,3% và nhóm có SpO2 90 - 98% tỉ lệ sống là 81%, biến

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

chứng ROP giai đoạn 3 - 4 là 12,5%, ROP điều trị là 4,4% [31].

Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu cho thấy ở nhóm một có biến chứng:

xuất huyết phổi là 6,7%, bệnh phổi mạn tính là 2,2%, ROP là 3,1% và ở nhóm

hai có biến chứng xuất huyết phổi là 10,5%, xuất huyết não thất là 9,5%, bệnh

phổi mạn tính là 7,9%, ROP là 9,5% [11]. Trần Thị Uyển cho thấy tỉ lệ tai biến

do thở NCPAP như: tắc ống là 31,3%, tuội ống là 31,3%, chảy máu mũi họng

là 65,6% [21]. Tạ Văn Trầm trong nghiên cứu gặp biến chứng chướng bụng

và phù mặt chiếm tỉ lệ 5,5% [24]. Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứu khác cho

thấy biến chứng tràn khí màng phổi, động kinh, thóp phồng… [6], [7], [17].

Tuy nhiên để xác định thêm về tỉ lệ thành công, các yếu tố liên quan và đặc biệt

là biến chứng thì cần có thêm nghiên cứu khác nữa.

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị với chẩn

đoán suy hô hấp cấp.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Thái Nguyên.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả.

2.2.2. Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả.

p.q

1 - α/2

n = Z2

Trong đó: n: là cỡ mẫu cần thiết.

p: là tỉ lệ thành công theo nghiên cứu gần đây p = 0.8

q = 1 - p = 0,2

1 - α/2 = 1,962 hệ số tin cậy

d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07) Z2

Thay vào công thức ta có: 1,962. 0,8. 0,2

= 125

n = 0,072

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

+ Trẻ sơ sinh non tháng: những trẻ có tuổi thai 28-36 tuần (dựa vào ngày

đầu tiên của kỳ kinh cuối của mẹ hoặc mẹ không nhớ ngày thì dựa vào bảng

đánh giá tuổi thai theo Finstom)

+ Cân nặng của trẻ từ 1000 - 2500gram.

+ Trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp cấp: dựa vào chỉ số Silverman

+ Chỉ định thở NCPAP [25]:

Thất bại khi điều trị suy hô hấp cấp bằng thở oxy qua canuyn mũi, bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

nhân vẫn còn ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Thở nhanh > 60lần/phút.

Tím tái

Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non tháng ( > 20 giây)

Chỉ số Silverman 4-8 điểm

SpO2 < 90%

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những trẻ cân nặng khi sinh dưới 1000gram.

+ Tuổi thai dưới 28 tuần.

+ Silverman > 8 điểm.

+ Tại thời điểm vào viện bệnh nhi có các bệnh lý đi kèm như dị tật bẩm

sinh nặng, bệnh tim bẩm sinh, nhiễm trùng huyết, chảy máu phổi, xuất huyết

não - màng não, tràn khí màng phổi….

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Các chỉ tiêu về đặc điểm dịch tễ

- Giới: nam, nữ

- Tuổi thai: trẻ đẻ quá non tháng: 28-32 tuần, non tháng vừa: 33-34 tuần,

non tháng: 35 - 36 tuần.

- Cân nặng khi đẻ: quá nhẹ cân khi cân dưới 1500 gram, nhẹ cân khi cân

dưới 2500 gram.

- Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác.

- Tuyến chuyển viện: tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã.

- Thời gian bị bệnh trước khi thở NCPAP: ≤ 24giờ, > 24 giờ

* Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng.

- Chẩn đoán SHH cấp theo chỉ số Silverman [2].

Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman.

Điểm 0 1 2 Triệu chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều

+ ++ Co kéo cơ liên sườn Không

+ ++ Lõm trên xương ức Không

+ ++ Đập cánh mũi Không

Qua ống nghe Nghe được bằng tai Thở rên Không

Nếu tổng số điểm: < 4 Trẻ không bị suy hô hấp

4 - 5 Trẻ suy hô hấp nhẹ

> 5 Trẻ suy hô hấp nặng.

Khi suy hô hấp nặng ngoài chỉ số Silverman còn có kèm theo các triệu

chứng suy tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ.

- Nguyên nhân gây suy hô hấp:

+ Bệnh màng trong: do thiếu Surfactant, biểu hiện là thở nhanh, thở co

kéo, thở rên, tím tái, chụp X.quang phổi: lưới hạt mờ.

+ Viêm phế quản phổi: biểu hiện là sốt hoặc hạ thân nhiệt, khò khè,

thở nhanh, tím tái, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran ẩm to vừa nhỏ hạt và

ran nổ một hoặc hai bên phổi, chụp X.quang có hình ảnh tăng đậm xung

quanh rốn phổi hoặc có nốt mờ rải rác lan toả ở phổi.

+ Cơn ngừng thở: biểu hiện là ngừng thở > 20 giây, tím tái, có thể kèm

hay không kèm chậm nhịp tim.

- Biểu hiện suy hô hấp trước khi thở NCPAP: rút lõm lồng ngực, tím tái,

thở rên, cơn ngừng thở, đùn bọt cua, SpO2.

* Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite, bạch cầu.

- Sinh hoá máu: glucose, protein toàn phần, bilirubin.

- X.quang tim phổi.

* Kết quả điều trị:

- Phân tích sự thay đổi các yếu tố tại các thời điểm thở NCPAP.

+ Thời gian thở NCPAP.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng: tần số tim, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.

+ Áp lực thở NCPAP theo tuổi thai tại các thời điểm thở NCPAP.

+ Nồng độ oxy khí hít vào (FiO2) theo tuổi thai tại các thời điểm

- Phân tích mối liên quan giữa kết quả của thở NCPAP với các yếu tố sau:

+ Tuổi thai (tuần).

+ Cân nặng (gram).

+ Thời gian bắt đầu thở NCPAP.

+ Mức độ suy hô hấp: cơn ngừng thở, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím tái.

+ Nhịp thở: bình thường là 40-60 lần/phút.

+ Chỉ số Silverman.

+ SpO2.

+ Tần số tim: bình thường là 140-160 lần/phút. + Nhiệt độ: < 3605 là hạ thân nhiệt, 3605 - 3704 là bình thường, > 3705 là

tăng thân nhiệt.

- Tiêu chuẩn thành công với NCPAP [25]:

Điều trị thành công với NCPAP khi:

+ Lâm sàng: nhịp thở, nhịp tim trở lại bình thường, trẻ hồng hào, hết rút lõm

lồng ngực và di động ngược chiều ngực - bụng, SpO2 ≥ 92 - 95%

+ Dừng NCPAP khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng trong nhiều giờ khi

thở với FiO2 < 40% và áp lực < 4cmH2O.

- Tiêu chuẩn thất bại với NCPAP [25]:

Điều trị thất bại với NCPAP khi:

Bệnh nhân thở NCPAP với FiO2 > 60% và áp lực ≥ 10cmH2O mà còn có

dấu hiệu:

+ Ngừng thở dài hoặc có cơn ngừng thở > 20 giây kèm chậm nhịp tim.

+ Tím tái, tăng rút lõm lồng ngực,

+ SpO2 < 85% trên 3 lần/1giờ theo dõi liên tục.

Các bệnh nhân thất bại với NCPAP được chúng tôi đặt nội khí quản.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Tiêu chuẩn xác định biến chứng [25], [47]:

+ Tràn khí màng phổi: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang

tim phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi, chọc hút màng phổi ra khí.

+ Tràn khí trung thất: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang

tim phổi có hình ảnh tràn khí trung thất.

+ Sốc: do hậu quả của việc cản trở máu tĩnh mạch về tim, giảm thể tích tâm

trương làm giảm cung lượng tim. Biểu hiện bằng bệnh nhân kích thích vật vã,

mạch nhanh nhỏ hoặc không bắt được mạch, nổi vân tím trên da dấu hiệu

Refill > 2 giây có thể kèm theo các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên

+ Tăng áp lực nội sọ

+ Chướng bụng, nôn trớ do hơi vào dạ dày

+ Phù mặt

+ Loét mũi do cố định canuyn

+ Tắc ống.

LƢU ĐỒ THỞ NCPAP [20].

Sơ sinh non tháng có chỉ định thở NCPAP

Thở NCPAP với thông số ban đầu FiO2= 40 - 60%, PEEP: 5 - 7cmH2O

Trẻ hồng hào Nhịp thở giảm, đều SpO2 > 90% Trẻ tím Nhịp thở >60 lần/phút SpO2 < 90%

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Giảm dần FiO2 (10%) và PEEP (1cmH2O) sau mỗi giờ Tăng dần FiO2 (10%) và PEEP (1cmH2O) sau mỗi giờ

Tím, ngừng thở Nhịp thở > 60 lần/phút SpO2 < 90% Trẻ hồng hào Nhịp thở giảm, đều SpO2 > 90%

24 - 48 giờ

NCPAP:

Đặt nội khí quản Áp lực 4cm H20 FiO2 = 21 - 30%

Thở máy

THẤT BẠI

Trẻ hồng hào Nhịp thở 40 - 60 l/p SpO2 > 90 - 95%

> 12 giờ Ngừng thở NCPAP

THÀNH CÔNG

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu

- Các chỉ số lâm sàng được thăm khám, đánh giá, theo dõi bởi học viên

và các bác sỹ chuyên khoa Nhi theo mẫu thống nhất.

- Các chỉ số cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm sinh hoá, huyết học tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa

khoa Trung ương Thái Nguyên.

+ Chụp X.quang tim phổi: tại khoa X.quang - Bệnh viện đa khoa Trung

ương Thái Nguyên.

2.2.5. Phương tiện nghiên cứu

- Máy hỗ trợ thở KSE - CPAP: của hãng KSE Medical

- Nguồn oxy trung tâm.

- Sonde mũi bên

- Pulse Oximeter: để theo dõi SpO2.

- Tiệt trùng: dây dẫn, bình làm ấm, làm ẩm oxy và bình tạo áp lực bằng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

viên Presept 2,5g (mỗi viên chứa 50% dichlorocyanurate)

2.2.6. Quy trình thở NCPAP:

Chúng tôi áp dụng quy trình thở NCPAP của Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chuẩn bị trước khi thở NCPAP:

+ Máy CPAP và sonde mũi được tiệt trùng trước khi sử dụng.

+ Giải thích cho gia đình bệnh nhân.

+ Các bệnh nhân đều có phiếu theo dõi theo mẫu đã được thiết kế để ghi

nhận các triệu chứng lâm sàng: nhịp thở, nhịp tim, tím tái…

+ Đánh giá tuổi thai của trẻ theo bảng đánh giá tuổi thai

+ Dùng Máy Pulse - Oximeter theo dõi SpO2.

+ Lấy máu làm xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu.

+ Chụp X.quang tim phổi nếu tình trạng trẻ cho phép, cấy máu (nếu cần).

- Tiến hành cho thở NCPAP:

+ Áp lực đặt ban đầu áp lực từ 5 đến 7cmH2O tuỳ theo tuổi thai của trẻ.

+ FiO2 khởi đầu khoảng 60% tuỳ tình trạng bệnh nhân sao cho có thể duy

trì SpO2 > 92%.

+ Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt, tình trạng lâm sàng cải thiện và SpO2

vẫn trong khoảng 90 - 95% thì sẽ giảm dần FiO2 cứ 10% sau mỗi giờ và

giảm dần áp lực cứ 1cmH2O sau mỗi 30 phút đến 1 giờ.

+ Nếu bệnh nhân đáp ứng không tốt thì tăng dần FiO2 cứ 10% sau mỗi

giờ và tăng dần áp lực cứ 1cmH2O sau mỗi 30 phút đến 1 giờ.

- Dừng thở NCPAP khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng trong nhiều giờ

khi thở FiO2 < 40% và áp lực < 4cmH2O.

- Các biện pháp điều trị khác:

+ Điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan

+ Kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

+ Điều chỉnh thân nhiệt

+ Dinh dưỡng qua sonde ăn hoặc qua đường tĩnh mạch.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Chống xuất huyết, chiếu đèn điều trị vàng da

- Đánh giá kết quả: bệnh nhân trong lô nghiên cứu sẽ được đánh giá ở

các thời điểm:

+ Thời điểm ban đầu: là thời điểm bệnh nhân có chỉ định thở NCPAP.

Có thể là bệnh nhân mới vào khoa hoặc bệnh nhân đang điều trị trong khoa

mà suy hô hấp nặng lên, không đáp ứng với thở oxy qua canuyn mũi.

+ Sau 6 giờ thở NCPAP

+ Sau 24 giờ thở NCPAP

+ Thời điểm dừng thở NCPAP: thành công hoặc thất bại với NCPAP

tuỳ theo từng bệnh nhân.

2.2.7. Xử lý số liệu

Theo thống kê y học, sử dụng phần mềm Epi- info 6.04

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP.

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm Số lƣợng Tỉ lệ (%)

Nam 82 63,0 Giới Nữ 48 37,0

28 - 32 61 46,9

Tuổi thai (tuần) 33 - 34 28 21,5

35 - 36 41 31,6

1000 - 1500 42 32,3 Cân nặng (gam) 1501 - 2500 88 67,7

≤ 24 giờ 122 93,8 Tuổi nhập viện

> 24 giờ 8 6,2

Đẻ thường 102 78,5

Can thiệp khi đẻ Mổ lấy thai 23 17,7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Can thiệp khác 5 3,8

Trung ương 83 63,8

Tỉnh 4 3,1 Tuyến chuyển viện Huyện 29 22,3

Xã 14 10,8

Nhận xét:

Tỉ lệ trẻ nam cao hơn trẻ nữ (63,0% so với 37,0%), lứa tuổi gặp nhiều nhất

là 28 - 32 tuần chiếm 46,9%, trẻ có cân nặng 1500 - 2500gram chiếm 67,7%,

trẻ được đẻ thường chiếm 78,5%, trẻ sinh tại Bệnh viện ĐKTƯTN chiếm

63,8%, nhập viện trước 24 giờ chiếm 93,8%.

Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện

Triệu chứng lâm sàng Tỉ lệ (%) n

Có 123 94,6

Tím, nhợt nhạt

Không 7 5,4

Có 61 46,9

Thở rên

Không 69 53,1

Có 44 33,8

Ngừng thở

Không 86 66,2

Có 38 29,2 Rút lõm

lồng ngực Không 92 70,8

Có 29 22,3

Đùn bọt cua

Không 101 77,7

Có 30 23,0 Trương lực cơ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

giảm Không 100 77,0

Nhận xét:

Triệu chứng gặp nhiều nhất là tím chiếm 94,6%, sau đến thở rên 46,9%

và cơn ngừng thở 33,8%, những triệu chứng ít gặp hơn là rút lõm lồng ngực,

đùn bọt cua và giảm trương lực cơ.

Bảng 3.3. Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ

Tuổi thai ≤ 32 tuần > 32 tuần p Các chỉ số

Bạch cầu 14,3 ± 7,1 15,3 ± 6,5

Hồng cầu 4,3 ± 0,5 4,4 ± 0,8

Huyết sắc tố 151,9 ± 20,8 152,5 ± 23,9 > 0,05

Hematocrite 47,4 ± 6,5 47,3 ± 7,1

Blirubin gián tiếp 228,8 ± 177,3 190,5 ± 63,8

Protein toàn phần 52,2 ± 7,4 56,3 ± 9,3 < 0,05

Nhận xét:

Các chỉ số huyết học đều ở mức bình thường, tuy nhiên lượng protein

toàn phần thấp, nhóm trẻ dưới 32 tuần có lượng protein thấp nhất (p < 0,05).

Bảng 3.4. Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện.

Kết quả X.quang n Tỉ lệ %

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Viêm phổi 24 58,5

6 14,7 Hội chứng màng trong

11 26,8 Bình thường

41 100

Tổng số

Nhận xét:

Có 41 bệnh nhân được chụp X.quang phổi, kết quả cho thấy hình ảnh

viêm phổi gặp nhiều nhất chiếm 58,5%, hội chứng màng trong là 14,7%.

Biểu đồ 3.1. Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp cấp.

Nhận xét: số ngày thở NCPAP ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 11 ngày,

trẻ thở NCPAP trong một ngày chiếm tỉ lệ là 33,1%, trong 2 ngày là 31,5%.

Bảng 3.5. Thời gian thở NCPAP theo tuổi thai

X ± SD Thời gian n (ngày) Tuổi thai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

≤ 32 tuần 3,1 ± 2,3 61

> 32 tuần 2,2 ± 1,5 69

Tổng cộng 2,6 ± 2,0 130

Nhận xét: số ngày thở NCPAP trung bình của trẻ là 2,6 ± 2,0 ngày.

Bảng 3.6. Sự thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

Tần số tim (lần/phút) Tần số

tim p Sau 6 giờ Sau 24 giờ Tuổi thai Trƣớc thở NCPAP

(n = 61) (n = 61) (n = 54) ≤ 32 tuần < 0,05 144,1 ± 11,8 135,0 ± 21,7 132,6 ± 17,3

(n = 69) (n = 69) ( n = 58) > 32 tuần < 0,05 148,6 ± 12,0 144,2 ± 7,0 141,3 ± 7,8

Nhận xét:

Sau điều trị 6 giờ tần số tim ở cả 2 nhóm tuổi thai đều giảm, giảm nhất ở

nhóm trẻ dưới 32 tuần, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.7. Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

Nhịp thở (lần/phút) Nhịp thở p Tuổi thai Sau 6 giờ Sau 24 giờ Trƣớc thở NCPAP

(n = 61) (n = 61) (n = 54) ≤ 32 tuần < 0,05 55,5 ± 13,4 44,5 ± 10,2 43,9 ± 9,1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

> 32 tuần (n = 69) (n = 69) ( n = 58) < 0,05

56,5 ± 13,6 50,1 ± 8,6 47,7 ± 6,7

Nhận xét:

Sau điều trị 6 giờ nhịp thở giảm, sau 24 giờ điều trị tần số thở của trẻ

giảm rõ rệt có ý nghĩa ở tất cả các nhóm trẻ (p <0,05).

Bảng 3.8. Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

Nhiệt độ (oC) Nhiệt độ

p Trƣớc thở Sau 6 giờ Sau 24 giờ Tuổi thai NCPAP

(n = 61) (n = 61) (n = 54) < 0,05 ≤ 32 tuần 35,9 ± 0,7 36,5 ± 0,6 36, 6 ± 0,7

(n = 69) (n = 69) ( n = 58) < 0,05 > 32 tuần 36,1 ± 0,6 36,5 ± 0,4 36,8 ± 0,5

Nhận xét:

Trẻ sơ sinh đều bị hạ thân nhiệt ở tất cả các nhóm tuổi thai, nhóm trẻ có

tuổi thai dưới 32 tuần hạ thân nhiệt rõ rệt nhất, sau 6 giờ điều trị thân nhiệt của

trẻ tăng lên và dần về bình thường, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê p<0,05.

Bảng 3.9. Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị

SpO2(%) SpO2 p Trƣớc thở Tuổi thai Sau 6 giờ Sau 24 giờ NCPAP

(n = 61) (n = 61) (n = 54) ≤ 32 tuần < 0,05 82,2 ± 8,5 88,7 ± 18,6 91,0 ± 12,5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

(n = 69) (n = 69) ( n = 58) > 32 tuần < 0,05 82,7 ± 8,8 95,4 ± 4,3 96,8 ± 6,0

Nhận xét:

Sau điều trị 6 giờ SpO2 đã có sự thay đổi, sau 24 giờ SpO2 mới gần về

bình thường. SpO2 ở nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần vẫn thấp, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p <0,05

Bảng 3.10. Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần

Thời điểm Bắt đầu thở Sau 6 giờ Sau 24 giờ Áp lực NCPAP

(cmH2O) n % n % n %

4 2 3,3 6 11,1

5 11 18,0 40 65,6 34 63,0

6 44 72,2 16 26,2 12 22,2

7 6 9,8 3 4,9 2 3,7

Tổng số 61 100 61 100 54 100

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.2. Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần

Nhận xét:

Nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần sử dụng nhiều nhất mức áp lực

6cmH2O chiếm tỉ lệ 72,2%. Sau 6 giờ trẻ ở nhóm trẻ này ổn định và chuyển

xuống mức áp lực 5cmH2O là 65,6%. Sau 24 giờ có 11,1% trẻ thở mức áp lực

4cmH2O

Bảng 3.11. Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần

Thời điểm Bắt đầu thở Sau 6 giờ Sau 24 giờ

NCPAP Áp lực

n % n % n % (cmH2O)

4 6,9 4

1 1,5 27 39,1 29 50,0 5

28 40,5 39 56,5 23 39,7 6

40 58,0 3 4,4 2 3,4 7

69 100 69 100 58 100 Tổng số

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.3. Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần

Nhận xét:

Nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần với mức áp lực 7cmH2O được lựa chọn

nhiều nhất chiếm 58,0%, sau 6 giờ số trẻ thở NCPAP được giảm xuống mức

áp lực 6cmH2O chiếm 56,5%.

Bảng 3.12. Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời

điểm thở NCPAP

Bắt đầu thở Sau 6 giờ Sau 24 giờ

Thời điểm

NCPAP

n % n % n % FiO (%)

Dưới 40 2 3,3 7 13,0

40 - 60 22 36,1 27 50,0

60 - 80 61 100 29 47,5 12 22,2

80 -100 8 13,1 8 14,8

Tổng số 61 100 61 100 54 100

Biểu đồ 3.4. Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời

điểm thở NCPAP

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Nhận xét:

Khi bắt đầu thở NCPAP 100% thở ở mức FiO2 60 - 80%, sau 6 giờ điều

trị 36,1% chuyển thở với FiO2 40 - 60%, sau 24 giờ 50% trẻ thở thành công

với mức áp lực 40 - 60%.

Bảng 3.13. Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở

NCPAP

Bắt đầu thở Sau 6 giờ Sau 24 giờ

Thời điểm

NCPAP

n % n % n % FiO2(%)

Dưới 40 8 11,6 23 39,7

40 - 60 49 71,1 29 50,0

60 - 80 67 97,1 8 11,6 4 6,9

80 -100 2 2,9 4 5,7 2 3,4

Tổng số 69 100 69 100 58 100

Biểu đồ 3.5. Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời

điểm thở NCPAP

Nhận xét: khi bắt đầu thở NCPAP mức FiO2 60 - 80% chiếm 97,1%, sau

6 giờ điều trị 71,1% chuyển thở với FiO2 40 - 60%, sau 24 giờ 39,7% trẻ thở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

thành công với mức áp lực dưới 40%.

3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng3.14. Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở

NCPAP với kết quả điều trị

Kết quả Thành công Thất bại p Triệu chứng n % n %

≤ 1500gr (n = 42) 17 40,5 25 59,5 Cân nặng <0,05 > 1500gr (n = 88) 84 95,5 4 4,5

≤ 32 tuần (n = 61) 37 60,7 24 39,3 Tuổi thai <0,05 > 32 tuần (n = 69) 64 92,8 5 7,2

≤24 giờ (n = 122) 99 81,1 23 18,9 Thời gian <0,05 Bắt đầu thở > 24 giờ (n = 8) 2 25,0 6 75,0

Nhận xét: nhóm trẻ cân nặng trên 1500gram có tỉ lệ thành công cao

chiếm 95,5%. Tuổi thai của trẻ trên 32 tuần có tỉ lệ thành công là 92,8%. Thời

gian bắt đầu thở NCPAP trước 24 giờ thành công chiếm 81,1% (p <0,05).

Bảng 3.15. Liên quan các đặc điểm lâm sàng với kết quả điều trị

Kết quả Thành công Thất bại p Triệu chứng n % n %

Có (n = 44) 25 56,8 19 43,2 Cơn < 0,05 ngừng thở Không (n = 86) 76 88,4 10 11,6

< 70% (n =11) 5 45,5 6 54,5 < 0,05 SpO2 >70% (n =119) 96 80,7 23 19,3

Có (n = 123) 96 78,0 27 22,0 Tím > 0,05 Không (n = 7) 5 71,4 2 28,6

Có (n = 61) 47 77,0 14 23,0 Thở rên > 0,05 Không (n = 69) 54 78,3 15 21,7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Nhận xét:

Trẻ vào viện không có cơn ngừng thở tỉ lệ thành công chiếm 88,4%,

SpO2 > 70% tỉ lệ thành công là 80,7% (p<0,05). Kết quả điều trị thành công

hay thất bại không liên quan với dấu hiệu tím và thở rên của trẻ (p>0,05).

Bảng 3.16. Liên quan các đặc điểm lâm sàng với kết quả điều trị

Kết quả Thành công Thất bại p Triệu chứng n % n %

17 68,0 < 140 (n = 25) 8 32,0 Tần số tim >0,05 ≥ 140 (n = 105) (lần/phút) 84 80,0 21 20,0

41 70,7 < 60 (n = 58) 17 29,3 Nhịp thở >0,05 (lần/phút) 60 83,3 12 16,7

67 76,1 21 23,9 >0,05 Nhiệt độ (0C) 34 81,0 ≥ 60 (n = 72 ) < 3605 (n = 88) ≥ 3605 (n = 42) 8 19,0

62 91,2 4- 6 điểm (n = 68) 6 8,8 Chỉ số <0,05 Silverman 39 62,9 7 - 8 điểm (n = 62) 23 37,1

Nhận xét:

Chỉ số Silverman 4 - 6 điểm thành công cao hơn chiếm 91,2% (p<0,05).

Tần số tim, nhịp thở và nhiệt độ không liên quan với kết quả điều trị, sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.17. Kết quả bệnh nhân thở NCPAP

n Kết quả Tỉ lệ (%)

101 Thành công 77,7

13 Xin về 10,0

6 Suy hô hấp nặng 4,6 Thất 3 Viêm phổi nặng 2,3 bại Tử vong 12,3 6 Phổi non 4,6

1 HCMT 0,8

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Tổng số 130 100

Nhận xét: Tỉ lệ thành công là 77,7%, xin về 10,0%, tử vong 12,3%.

Bảng 3.18. Tai biến gặp trong thở NCPAP

Tổn thƣơng Tràn khí Thóp Tai biến Tắc sonde niêm mạc mũi màng phổi phồng

Tổng số 22 20 0 0

Tỉ lệ (%) 16,9 15,4 0 0

Nhận xét: sau 24 giờ thở NCPAP tắc sonde chiếm 15,4%, tổn thương

niêm mạc mũi 16,9%.

Bảng 3.19. Tỉ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP.

Thời gian Bắt đầu thở Sau 6 h Sau 24h

Xuất tiết n % n % n %

Không 88,5 57 43,8 24 21,4 115

11,5 15 73 56,2 88 78,6 Có

130 100 130 100 112 100 Tổng số

Nhận xét:

Sau thở CPAP 6 giờ đã có 56,2% trẻ bị xuất tiết, sau 24 giờ các trường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

hợp bị xuất tiết chiếm 78,6%.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP

Qua phân tích kết quả nghiên cứu trên 130 bệnh nhân sơ sinh bị suy hô

hấp cấp, chúng tôi thấy tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ nam cao hơn tỉ lệ ở trẻ nữ (63,0%

so với 37,0%). Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của một số tác giả

khác đều thấy tỉ lệ suy hô hấp cấp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Theo Đỗ Hồng

Sơn nghiên cứu thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp ở sơ sinh non tháng

cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 2,57 [20]. Trần Thị Uyển nghiên cứu thở NCPAP

bằng ống nội khí quản trong điều trị suy hô hấp sơ sinh thấy tỉ lệ nam/nữ là

1,4 [21]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi đánh giá áp lực và nồng độ

oxy của thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh, nhận thấy tỉ lệ nam/nữ

là 1,76 [17]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả

nước ngoài Rodriguez R.J., Marin R.J. [46] Yong S.C., Chen S.J., Boo N.Y.,

[50], tỉ lệ trẻ nam cũng nhiều hơn trẻ nữ.

Nghiên cứu của chúng tôi tuổi nhập viện gặp nhiều nhất là 28-32 tuần

chiếm 46,9%, tương tự nghiên cứu của Trần Thị Uyển điều trị NCPAP cũng

gặp nhiều nhất ở nhóm trẻ 30 - 33 tuần chiếm 40,6% [21]. Đỗ Hồng Sơn cho

thấy trẻ 31- 32 tuần chiếm tỉ lệ 65,6% [19]. Trẻ sơ sinh càng non tháng thì sức

đề kháng của trẻ càng kém, đáp ứng miễn dịch kém, có khuynh hướng tắc

nghẽn đường thở ngoại vi nên tỉ lệ mắc bệnh, nhập viện ở những trẻ này cao

hơn và làm ảnh hưởng đến kết quả khi trẻ vào nằm viện điều trị [3], [10].

Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có cân nặng

1500-2000 gram là 62,5% [19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cân nặng của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

trẻ cũng chủ yếu nằm trong khoảng 1500-2500gram chiếm 67,7%. Trong

nghiên cứu này chúng tôi không chọn vào nghiên cứu những trẻ có cân nặng

dưới 1000gram vì những trẻ này thường suy hô hấp rất nặng do tổ chức phổi

còn non, hệ hô hấp chưa hoàn thiện, cơ hô hấp rất yếu, sự chuyển hoá năng

lượng chưa hoàn chỉnh nên hầu như bị thất bại với NCPAP [40].

Nghiên cứu của Đinh Thị Thuý Hà cho thấy trẻ sinh thường là 86,7%

[10]. Nghiên cứu của chúng tôi trẻ sinh thường cũng chiếm 78,5%, chỉ có

17,7% trẻ sinh mổ, đây là một yếu tố thuận lợi trong nghiên cứu này vì những

trẻ sinh mổ hay gặp biến chứng chậm tiêu dịch phổi và là một trong những

nguyên nhân gây suy hô hấp cấp phổ biến ở trẻ sơ sinh non tháng [36].

Khác với kết quả nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và CS tại viện

Nhi Trung ương bệnh nhân chủ yếu được chuyển đến từ tuyến dưới [7].

Trong nghiên cứu này chỉ có 22,3% trẻ sơ sinh được chuyển đến từ huyện và

10,8% trẻ chuyển đến từ xã. Những trẻ này thường đến viện muộn vì đẻ tại

các cơ sở y tế xa, vận chuyển bệnh nhân vẫn còn nhiều khó khăn, người dân

chưa có phương tiện vận chuyển ngay hoặc là trẻ thích nghi một phần, sau vài

ngày mới chuyển đến khoa Nhi, thiếu dụng cụ giữ ấm cho trẻ nên khi đến với

chúng tôi trẻ đã trong tình trạng nặng, đây cũng là một yếu tố làm ảnh hưởng

đến kết quả điều trị [18]. Từ kết quả này chúng tôi có thể nói rằng nếu được

triển khai thở NCPAP tại các tuyến trước, ngay tại nơi trẻ sinh thì kết quả

điều trị thành công sẽ cao hơn.

Trong nghiên cứu của Trần Thị Uyển khi trẻ bị suy hô hấp vào viện triệu

chứng tím gặp 81,3% [21]. Nghiên cứu của chúng tôi trên lâm sàng trước khi

trẻ được điều trị NCPAP triệu chứng gặp nhiều nhất cũng là tím chiếm 94,6%,

rồi đến triệu chứng thở rên gặp 46,9% và cơn ngừng thở 33,8%, những triệu

chứng ít gặp hơn đó là rút lõm lồng ngực, đùn bọt cua và giảm trương lực cơ.

Nghiên cứu này gần tương tự kết quả của một số tác giả khác [7], [22].

Kết quả nghiên cứu cho thấy các chỉ số huyết học của trẻ suy hô hấp cấp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

không có nhiều biến đổi, các chỉ số vẫn nằm trong giới hạn bình thường và

không có sự khác biệt giữa các lứa tuổi của trẻ. Các chỉ số sinh hoá có thay

đổi, đặc biệt là lượng protein toàn phần thấp hơn bình thường và ở những trẻ

tuổi thai dưới 32 tuần có lượng protein thấp nhất là 52,2 ± 7,4 (p<0,05).

Protein giảm là hiện tượng hay gặp ở trẻ sơ sinh non tháng, góp phần làm cho

tình trạng bệnh lý nặng nề hơn [20].

Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy hình ảnh bệnh màng

trong chiếm tỉ lệ cao, ở nhóm bệnh và nhóm chứng đều chiếm 58,0% [7]. Đỗ

Hồng Sơn nghiên cứu cho thấy 50% có hình ảnh gợi ý màng trong khi cho trẻ

chụp X.quang [20]. Trong nghiên cứu này nhiều trẻ trong tình trạng bệnh

nặng, lại rất non tháng nên chỉ có 41/130 trường hợp trẻ được chụp X.quang,

những hình ảnh tổn thương trên phim X.quang chúng tôi có được chủ yếu là

hình ảnh viêm phổi chiếm 58,5%, hội chứng màng trong chỉ có 14,7%.

Trong nghiên cứu này cho thấy thời gian trẻ sơ sinh non tháng suy hô

hấp cấp thở NCPAP chủ yếu từ một đến hai ngày, trẻ thở NCPAP trong một

ngày chiếm 33,1%, trong hai ngày chiếm 31,5%, thời gian trẻ thở NCPAP

trung bình là 2 ngày 6 giờ ± 2,0 ngày. Có thể do số lượng máy thở NCPAP

của chúng tôi còn hạn chế mà số lượng trẻ vào viện đông nên những trẻ tương

đối ổn định chúng tôi chuyển sang phương pháp điều trị khác để nhường máy

thở cho những trẻ vào viện trong tình trạng nặng hơn nên thời gian chúng tôi

cho trẻ thở NCPAP ngắn hơn. Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi thời gian

thở NCPAP trung bình là 3 ngày 12 giờ [17]. Ngô Minh Xuân và CS thời gian

cho thở CPAP trung bình là 3,1 ± 3,5 ngày [23]. Nghiên cứu của Khu Thị

Khánh Dung thời gian thở CPAP trung bình là 4 ngày 2 giờ [7].

Chúng tôi theo dõi tần số tim, nhịp thở của 130 trường hợp lúc bắt đầu

thở NCPAP, nhưng sau 24 giờ chỉ còn 86,2% trường hợp được ghi nhận.

Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung nhận thấy tần số tim trước khi cho trẻ

thở CPAP là 145 ± 13lần/phút, sau 24 giờ tần số tim này giảm xuống còn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

141 ± 7,8lần/phút [7]. Đỗ Hồng Sơn nghiên cứu cho thấy tần số tim của

bệnh nhân giảm có ý nghĩa qua từng thời điểm thở NCPAP, tần số tim trung

bình trước thở NCPAP là 151,3 ± 0,3lần/phút, sau 24 giờ giảm xuống

139,5 ± 9,9lần/phút [20].

Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi trước khi thở

NCPAP tần số tim ở nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần là 144,1± 11,8lần/phút,

sau 24 giờ giảm xuống còn 132,6 ± 17,3lần/phút và tần số tim ở nhóm trẻ có

tuổi thai trên 32 tuần là 148,6 ± 12,0lần/phút, sau 24 giờ cũng giảm xuống còn

141,3 ± 7,8lần/phút, như vậy ở các nhóm tuổi thai khác nhau sự giảm của tần

số tim cũng khác nhau, giảm nhiều nhất là ở nhóm trẻ có tuổi thai dưới

32 tuần (p <0,05).

Nhịp thở của trẻ là dấu hiệu quan trọng khi chúng ta theo dõi bệnh nhi

bị suy hô hấp mà không có máy móc hay trang thiết bị hiện đại. Thời gian đầu

bị suy hô hấp trẻ thở nhanh do trung tâm hô hấp ở hành tuỷ chưa hoàn chỉnh,

khả năng điều hoà nhịp thở kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách

tăng nhịp thở nên trẻ thở nhanh nhưng do đặc tính của cơ hô hấp ở trẻ sơ sinh

là dễ mệt mỏi sau một thời gian gắng sức, do đó trẻ thở chậm dần, không đều

và nhanh chóng có cơn ngừng thở dài [dẫn từ 10]. Khi cho thở NCPAP nhịp

thở của trẻ thay đổi theo thời điểm điều trị. Theo Durand M. và CS thì

NCPAP có tác dụng làm giảm tần số hô hấp và cơ chế chủ yếu làm giảm tần

số hô hấp là do kéo dài thời gian thở ra [32]. NCPAP làm giảm cơn ngừng thở

ở trẻ sơ sinh non tháng nhờ vào cơ chế kích thích cung phản xạ đến trung tâm

hô hấp [25].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm bắt đầu cho thở NCPAP

có nhiều trẻ bị suy hô hấp nặng có nhịp thở chậm 25 - 30lần/phút và 33,8%

có cơn ngừng thở nên so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác thì

nhịp thở trung bình khi bắt đầu thở NCPAP không cao, mặc dù vậy chúng

tôi vẫn thấy được nhịp thở của trẻ đều giảm tại các thời điểm thở NCPAP

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

sau 6 giờ, sau 24 giờ ở tất cả các nhóm tuổi thai.

Bảng 4.1. Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả

Tần số thở khi bắt Tần số thở Thời điểm đầu thở NCPAP sau 24h thở NCPAP Tên tác giả (lần/phút) (lần/phút)

56,7 ± 9,5 Đỗ Hồng Sơn [20] 71,3 ± 11,5

63,3 ± 2,0 Nguyễn Phước Chưởng [6] 74,2 ± 1,7

57,5 ± 11,8 Khu Thị Khánh Dung [7] 65 ± 13,6

40 - 45 Nguyễn T. Thanh Bình [5] > 60

45,2 Tạ Văn Trầm [24] 58,6

Nếu hai chỉ số là tần số tim và nhịp thở này không ổn định trong giới

Hứa Thị Thu Hằng 56,5 ± 13,6 47,7 ± 6,7

hạn bình thường mà vẫn nhanh hoặc giảm quá thấp cho thấy tình trạng bệnh

nhân chưa cải thiện, vì vậy trẻ sơ sinh non tháng điều trị bằng NCPAP cần

được các thầy thuốc thăm khám, theo dõi và chăm sóc tích cực.

Trẻ non tháng thường bị hạ nhiệt độ vì ở trẻ non tháng hệ thống điều hoà

thân nhiệt chưa hoàn chỉnh, lại mất nước qua da. Nhiều tác giả trong nghiên

cứu của mình nhận thấy nhiệt độ cơ thể trẻ bị giảm. Trần Thị Uyển nhận thấy

trẻ sơ sinh non tháng vào viện bị hạ nhiệt độ chiếm 46,9% [21]. Trần Liên

Anh nghiên cứu cũng cho thấy nhiệt độ trung bình của trẻ khi nhập viện là 35,7 ±1,10C [1]. Trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy nhiệt độ ở các nhóm

tuổi thai hầu như đều giảm nhưng nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần hạ nhiệt độ rõ rệt nhất 35,9 ± 0,70C, khi trẻ thở CPAP được đưa vào lồng ấp với nhiệt

độ thích hợp, sau 6 giờ và sau 24 giờ nhiệt độ của trẻ ở tất cả các nhóm tuổi

thai đều tăng lên có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

SpO2 là độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo qua mạch,

bình thường SpO2 > 90 - 98%, khi SpO2 < 90% là trẻ có biểu hiện của suy hô

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

hấp, SpO2 càng thấp thì SHH càng nặng. Khi thở NCPAP nếu SpO2 tăng có

nghĩa là tình trạng SHH đã được cải thiện, tuy nhiên việc đo SpO2 cũng sẽ có

sai lệch và SpO2 chỉ có giá trị theo dõi.

Trong nghiên cứu này nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần khi bắt đầu

thở NCPAP có SpO2 trung bình là 82,2 ± 8,5%, sau 6 giờ tăng 88,7 ± 18,6%

và sau 24giờ tăng lên 91,0 ± 12,5%. Nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần đáp

ứng tốt hơn, khi bắt đầu thở có SpO2 trung bình là 82,7 ± 8,8%, sau 6 giờ tăng

95,4 ± 4,3% và sau 24 giờ là 96,8 ± 6,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p<0,05. Các chỉ số SpO2 tăng ngay sau 6 giờ thở NCPAP ở tất cả các

nhóm tuổi thai, nhưng nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần đáp ứng với điều trị

NCPAP sau 6 giờ kém hơn, chứng tỏ trẻ càng non tháng tình trạng suy hô hấp

càng nặng, trong quá trình điều trị nhóm trẻ này thường không ổn định và

thường kèm theo một số bệnh nặng khác nên trẻ được điều trị NCPAP lâu

hơn, có trường hợp ngay sau điều trị SpO2 đã có đáp ứng với NCPAP nhưng

đôi khi do tổn thương nhiều cơ quan nên những giờ tiếp theo trẻ lại diễn biến

nặng và phải chuyển sang đặt nội khí quản.

Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung khi

bắt đầu cho thở CPAP ở nhóm thở CPAP tự tạo SpO2 trung bình là

76,3 ± 12,3% và sau 24 giờ SpO2 tăng lên 99 ± 2,9%, ở nhóm chứng SpO2

trung bình là 80,7 ± 14,6% và sau 24 giờ SpO2 cũng tăng lên 99 ± 1,7% [7].

Đỗ Hồng Sơn cũng nhận thấy trước thở NCPAP có SpO2 là 71,0 ± 11,3%,

sau 1 giờ tăng 89,9 ± 6,6%, sau 24 giờ tăng lên 92,3 ± 3,4% [20]. Nguyễn

Thị Thanh Bình cũng nghiên cứu thở NCPAP cho thấy trước thở SpO2 dưới

88%, sau 24 giờ tăng lên 96 - 98% [5]. Như vậy có thể thấy NCPAP có tác

dụng trên chỉ số SpO2 hay nói cách khác NCPAP có tác dụng làm tăng trao

đổi khí, cải thiện oxy hoá máu động mạch ngay trong thời gian đầu khi trẻ

được thở NCPAP, sau đó được duy trì trong thời gian tiếp theo.

Nghiên cứu của Arjan trong một nghiên cứu bệnh chứng gồm 262 trẻ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

sơ sinh cực non có cân nặng 1318 ± 385gram, tuổi thai 29,3 ± 1,9 tuần, chỉ

định áp lực ban đầu là 4 - 8cmH2O, tỉ lệ thất bại ở nhóm trẻ dưới 28 tuần là

11%, nhóm trẻ 28 - 30 tuần là 30% [28]. Kliegman R.M. cho rằng có thể tăng

áp lực lên 8 - 10cmH2O khi cho trẻ thở NCPAP với áp lực 4 - 6cmH2O không

hiệu quả [38].

Khu Thị Khánh Dung đặt mức áp lực 7cmH2O ở nhóm trẻ có cân nặng

1723 ±197gram sử dụng CPAP tự tạo tỉ lệ thành công là 90%, nhóm cân nặng

1774 ± 239gram sử dụng CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7]. Đỗ

Hồng Sơn với mức áp lực chỉ định đặt ban đầu là 5cmH2O tỉ lệ thành công là

56,3% [20]. Trong nghiên cứu này với những trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần

chúng tôi đánh giá tình trạng của trẻ trên lâm sàng và sử dụng nhiều nhất với

mức áp lực 6cmH2O chiếm tỉ lệ 72,2%. Sau 6 giờ trẻ ở nhóm trẻ này ổn định

và chuyển xuống mức áp lực 5cmH2O chiếm 65,6%, sau 24giờ có 11,1% thở

mức áp lực 4cmH2O. Nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần với mức áp lực

7cmH2O chiếm 58,0%, sau 6 giờ số trẻ thở NCPAP được giảm xuống mức áp

6cmH2O chiếm 56,5%. Tỉ lệ thành công của chúng tôi cao hơn trong nghiên

cứu của Đỗ Hồng Sơn là do chúng tôi đã đặt mức áp lực ban đầu cao hơn [7].

Như vậy với nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần thì nên sử dụng áp lực 6cmH20,

tuổi thai trên 32 tuần nên sử dụng áp lực 6 - 7cmH20, tuy nhiên đặt mức áp

lực ban đầu không chỉ dựa vào tuổi thai của trẻ mà còn phải dựa vào cân

nặng, nguyên nhân gây ra suy hô hấp và bệnh kèm theo của trẻ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi FiO2 ở nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32

tuần khi bắt đầu thở NCPAP 100% đặt mức FiO2 60 - 80%, sau 24 giờ trẻ thở

thành công với mức áp lực 40 - 60% chiếm 50%. Nhóm trẻ trên 32 tuần khi

bắt đầu thở NCPAP mức FiO2 60 - 80% chiếm 97,1%, sau 6 giờ điều trị

71,1% chuyển thở với FiO2 40 - 60%, sau 24 giờ 39,7% trẻ thở thành công

với mức áp lực dưới 40%. Như vậy FiO2 thích hợp nhất là phân bố trong

khoảng 60 - 80%, nếu thất bại ở mức đặt ban đầu thì chuyển lên mức FiO2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

80 -100%. Tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi chỉ định FiO2

cũng phân bố nhiều ở mức trung bình là 59,0 ± 17,1% [17]. Việc điều chỉnh

mức FiO2 phù hợp với tình trạng trên lâm sàng đồng thời kết hợp với việc

tìm và điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp sẽ đạt kết quả điều trị tốt nhất.

4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Các khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn của trẻ non tháng rất

kém chưa phát triển hoặc phát triển chưa đầy đủ [2]. Lại thêm nhiều yếu tố

nguy cơ mắc phải sau sinh như: hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, suy hô hấp…

trẻ khó vượt qua những tác động này nên khi vào viện điều trị sẽ càng gặp

nhiều khó khăn. Trong nghiên cứu của Richard Plavka, Martin Keszler trẻ sơ

sinh cực non tháng tỉ lệ thất bại với NCPAP cao chiếm 50-75% và phải

chuyển sang thở máy [45]. Beatrice sử dụng NCPAP cho trẻ có tuổi thai

26,7 ± 6,2tuần tỉ lệ tử vong 33% [30]. Bassiouny M.R., Gupta A., el Bualy

M. cho rằng kết quả điều trị giữa 2 nhóm trẻ trên và dưới 32 tuần không khác

biệt có ý nghĩa thống kê [29].

Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung nhóm trẻ sử dụng NCPAP tự tạo

có tuổi thai 31,1 ± 1,3tuần tỉ lệ tử vong là 6%, nhóm trẻ sử dụng NCPAP của

Đức có tuổi thai 31,4 ± 1,6tuần, tỉ lệ tử vong của nhóm này là 10% [7].

Nguyễn Trọng Nơi nhận thấy nhóm trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần tỉ lệ tử vong

cao nhất ở nhóm bệnh là 33,3%, nhóm chứng là 32,2% và nhóm trẻ có tuổi

thai 29-32 tuần tỉ lệ tử vong nhóm chứng là 9,5%, nhóm bệnh là 13,9% [17].

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm trẻ dưới 32 tuần tuổi thai tỉ lệ thất bại

chiếm 39,3% so với nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần tỉ lệ thất bại chỉ có

7,2% (p <0,05), kết quả này tương tự nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn [20].

Như vậy có thể nói trẻ có tuổi thai thấp là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành

công trong điều trị NCPAP.

Các tác giả Kamper J., Wulff K., Larsen C., Lindequist S. nghiên cứu

cho thấy thở CPAP trước 6 giờ có hiệu quả và thành công cao hơn [31].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Chúng tôi nhận thấy nhóm trẻ thở NCPAP trước 24 giờ có tỉ lệ thành công

cao chiếm 81,1% (p <0,05). Trong nghiên cứu này thời gian bệnh nhân vào

viện ngay trong ngày đầu là 93,8%. Theo chúng tôi tỉ lệ này rất cao và có liên

quan với nơi sinh của trẻ, chỉ một số ít trẻ vào viện muộn là những trẻ được

chuyển từ các bệnh viện khác đến. Trẻ sinh tại khoa Sản của Bệnh viện đa

khoa Trung ương Thái Nguyên chiếm tỉ lệ 63,8%, khi trẻ bị suy hô hấp là

được chuyển ngay sang khoa Nhi. Bệnh nhân được chuyển ngay sang phòng

sơ sinh cho thấy sự kết hợp giữa khoa sản và nhi rất tốt, việc này rất có lợi

cho việc chăm sóc và điều trị suy hô hấp sơ sinh. Bệnh nhân đến sớm, được

chỉ định thở NCPAP sớm là yếu tố tiên lượng tốt sẽ tránh được nguy cơ thiếu

oxy kéo dài, giảm được những biến chứng và di chứng sau này, giảm nguy cơ

tử vong do suy hô hấp cấp và hiệu quả điều trị sẽ được cải thiện.

Trong một nghiên cứu của Pieper C.H., Smith J., Maree D., Pohl F.C., sử

dụng NCPAP điều trị suy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có cân nặng dưới

1200gram tỉ lệ tử vong ở nhóm thở NCPAP là 18%, nhóm chứng là 80% [42],

Nghiên cứu của Vũ Văn Bến và CS cho thấy trẻ nhẹ cân nằm viện có nguy cơ

tử vong cao gấp 10,1 lần trẻ bình thường nằm viện [4]. Nguyễn Trọng Nơi

nhận thấy trẻ có cân nặng dưới 1000g tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 50%,

nhóm chứng là 28,6%, trẻ có cân nặng 1000 - 1500gram tỉ lệ tử vong nhóm

bệnh là 21,6%, nhóm chứng là 21,6% [17]. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

nhóm trẻ có cân nặng dưới 1500gram tỉ lệ thất bại chiếm 59,5%, so với nhóm

trẻ có cân nặng trên 1500gram thất bại chỉ có 4,5% (p < 0,05). Những trẻ có

cân nặng thấp rất yếu và chế độ nuôi dưỡng chăm sóc trẻ gặp rất nhiều khó

khăn, phải nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ qua sonde, thường trẻ ăn không tiêu,

chúng tôi lại chưa có đủ trang thiết bị để nuôi dưỡng trẻ bằng đường tĩnh

mạch hoàn toàn. Như vậy có thể nói cân nặng lúc sinh thấp so với tuổi thai

đặc biệt là trẻ có cân nặng dưới 1500gram là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

điều trị.

Khu Thị Khánh Dung nhận thấy ở nhóm thở CPAP tự tạo 78% trẻ có dấu

hiệu tím trước khi được điều trị bằng CPAP, sau khi thở CPAP có 87% trẻ

trong nhóm có tím không còn dấu hiệu tím [7]. Trần Thị Uyển nhận thấy

trước điều trị NCPAP trẻ có dấu hiệu tím tái là 81,3% [21]. Trong nghiên cứu

của Nguyễn Trọng Nơi trẻ có tình trạng tím toàn thân có tỉ lệ tử vong cao hơn

các nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 28,7%, nhóm chứng là 33,3%[17]. Nghiên

cứu của chúng tôi trẻ có biểu hiện tím chiếm tỉ lệ cao 94,6%, tỉ lệ thất bại

trong nhóm trẻ này là 22,0%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê (p >0,05). Tím tái là dấu hiệu hay gặp nhất khi trẻ bị suy hô hấp

nặng, nhưng trong thở NCPAP thì tím không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết

qủa điều trị.

Chỉ số Silverman bao gồm tất cả các biểu hiện của suy hô hấp dựa theo

thang điểm của nó để đánh giá mức độ nặng hay nhẹ của suy hô hấp. Trong

nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung chỉ số Silverman là 6,1 ± 1,2 điểm có tỉ

lệ tử vong là 8% [7]. Nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh kết quả điều trị

bằng NCPAP ở hai nhóm Silverman cho thấy nhóm trẻ có chỉ số Silverman

4-6 điểm tỉ lệ thất bại chỉ chiếm 8,8%, trong khi đó nhóm trẻ có chỉ số

Silverman 7-8 điểm tỉ lệ thất bại cao chiếm 37,1%, khác biệt này có ý nghĩa

thống kê (p <0,05). Tương tự nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn khi điều trị suy hô

hấp bằng NCPAP chỉ số Silverman 7-8 điểm có tỉ lệ thất bại là 33,3% [20].

Qua kết qủa nghiên cứu cho thấy Silverman là chỉ số đánh giá tình trạng suy

hô hấp của bệnh nhân khá chính xác và chỉ số này cũng là một trong những

yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị NCPAP thành công hay thất bại.

SpO2 thể hiện tình trạng SHH và khả năng đáp ứng của cơ thể với liệu

pháp cung cấp oxy. SpO2 trong giới hạn bình thường là 90 - 98%, nếu dưới

90% là bị suy hô hấp nặng. Theo nghiên cứu của Tin W và CS, SpO2 dưới

70 - 90% tỉ lệ sống chiếm 53%, mắc bệnh phổi mãn tính là 18% [48]. Chow

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

L.C. và CS nghiên cứu cho thấy SpO2 thấp 85 - 93% tỉ lệ tử vong là 22% [31].

Sun S.C. cũng cho thấy SpO2 thấp ≤ 95% có tỉ lệ tử vong là 17% [44]. Khu

Thị Khánh Dung cho thấy nhóm một sử dụng máy NCPAP tự tạo có SpO2 là

76,3 ± 12,3% tỉ lệ tử vong 6%, nhóm hai sử dụng NCPAP của Đức (nhóm

chứng) có SpO2 là 80,7 ± 14,6%, tỉ lệ tử vong 10% [7]. Nghiên cứu của chúng

tôi cho thấy nhóm trẻ có SpO2 >70% tỉ lệ thất bại là 19,3%, so với nhóm có

SpO2 <70% tỉ lệ thất bại chiếm 54,4% (p<0,05).

Tần số tim là dấu hiệu thường xuyên được kiểm tra khi theo dõi tình

trạng của trẻ sơ sinh, khi tần số tim có dấu hiệu bất thường như nhanh hay

chậm đều ảnh hưởng và có nguy cơ bị suy tuần hoàn, dẫn đến tình trạng suy

hô hấp kéo dài không hồi phục. Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi

nhóm trẻ có mạch quay nhẹ có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ có mạch quay

rõ, tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh là 75%, nhóm chứng là 66,7% [17]. Nghiên

cứu của chúng tôi nhóm trẻ có tần số tim dưới 140 lần/phút có tỉ lệ thất bại

là 32,0%, nhóm trẻ có tần số tim trong giới hạn bình thường tỉ lệ thất bại

thấp hơn. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p>0,05.

Như vậy tần số tim dưới 140 lần/phút là không phải là yếu tố ảnh hưởng đến

kết quả điều trị NCPAP.

Nhịp thở là dấu hiệu khách quan nhất khi đánh giá tình trạng suy hô hấp

của trẻ, giai đoạn đầu trẻ thở nhanh sau đó trẻ thở chậm dần và ngừng thở,

nếu có nhiều cơn ngừng thở trong một phút mà không được cung cấp oxy kịp

thời sẽ dẫn đến trẻ bị ngừng thở, ngừng tim và tử vong. Đối với trẻ sơ sinh

non tháng khi trẻ có cơn ngừng thở trên 20 giây mới được coi là cơn ngừng

thở bệnh lý. Trong nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi cho thấy nhóm trẻ có

nhịp thở dưới 40 lần/phút tỉ lệ tử vong cao hơn chiếm 40,8% [17]. Nghiên cứu

của chúng tôi nhóm trẻ có nhịp thở dưới 60 lần/phút tỉ lệ thất bại chiếm

29,3%, nhóm trẻ có nhịp thở trên 60 lần/phút tỉ lệ thất bại là 16,7% (p >0,05).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Ở nhóm trẻ có cơn ngừng thở tỉ lệ thất bại chiếm 43,2% nhóm trẻ không có

cơn ngừng thở thất bại chiếm có 11,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

p<0,05.

Trẻ sơ sinh rất hay bị hạ thân nhiệt đặc biệt là sơ sinh non tháng, do lớp

mỡ dưới da mỏng, cơ quan điều hoà thân nhiệt chưa ổn định [2]. Khi trẻ bị hạ

thân nhiệt cũng sẽ là một trong những yếu tố không có lợi cho trẻ. Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi cho thấy ở nhóm trẻ có nhiệt độ dưới 36,5 0C và trên 380C có tỉ lệ tử vong cao, nhóm bệnh là 38%, nhóm chứng là 43,5% [17]. So

với nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ tử

vong thấp hơn. Nghiên cứu của chúng tôi nhóm trẻ sơ sinh có nhiệt độ dưới 36,50C có tỉ lệ thất bại chiếm 23,9%, nhóm có nhiệt độ trên 3605 tỉ lệ thất bại

thấp hơn chiếm 19,0%, nhưng không có sự khác biệt giữa hai nhóm nhiệt độ

(p>0,05). Có thể do đa số trẻ sơ sinh của chúng tôi đều được các y tá điều

dưỡng chuyển ngay từ khoa sản sang khoa nhi, thời gian vận chuyển ngắn, ủ

ấm tích cực và trẻ được điều trị NCPAP đều được nằm lồng ấp với nhiệt độ

thích hợp, nên tỉ lệ thành công ở trẻ hạ nhiệt độ của chúng tôi cao hơn. Như

vậy nhiệt độ cơ thể trẻ bất thường không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

khi điều trị NCPAP cho trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp.

Trong nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tỉ lệ thành công là 56,3%, thất bại

phải chuyển thở máy là 43,7% trong đó tử vong là 15,6% [20]. Nghiên cứu

của chúng tôi kết thúc quá trình điều trị NCPAP tỉ lệ thành công là 77,7%, tỉ

lệ tử vong chiếm 12,3%, trẻ nặng xin về 10% do kèm theo bệnh nặng: viêm

phổi nặng, phổi non,…. Tỉ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi cao

hơn, điều này được giải thích là do chúng tôi cho trẻ thở với mức áp lực ban

đầu cao hơn nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn [20]. Kết quả nghiên cứu của

Nguyễn Trọng Nơi tỉ lệ thành công là 80,7%, tử vong chiếm 19,3%[17]. Khu

Thị Khánh Dung tỉ lệ thành công ở nhóm thở CPAP tự tạo là 90%, nhóm thở

CPAP của Đức là 86% [7]. So với hai nghiên cứu này thì tỉ lệ thành công của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

chúng tôi chưa cao có thể do những điều trị hỗ trợ của chúng tôi chưa hoàn

thiện như: chưa có trang thiết bị nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, chưa

có Surfactan, thuốc men còn thiếu… những hỗ trợ về cận lâm sàng cũng thiếu

như xét nghiệm Astrup, chụp X.quang tại giường… đây cũng là một yếu tố

góp phần là ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng NCPAP cho trẻ sơ sinh non

tháng bị suy hô hấp cấp.

Tai biến của CPAP rất nhiều như: tràn khí màng phổi, thóp phồng, tổn

thương niêm mạc mũi… tai biến càng nhiều càng gặp khó khăn trong quá

trình điều trị cho trẻ. Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy

biến chứng của NCPAP như sau:

Bảng 4.2. Các biến chứng muộn trong nghiên cứu của Tin W [48] và

Anderson C.G. [27] (đánh giá trẻ sau 1 năm tuổi)

Nhóm Ngày thở Tên tác Động nghiên Số ca Trẻ sống NCPAP ROP giả kinh cứu trung bình

Tin W ≤27 tuần 123 65 (53%) 11 (17%) 18 (28%) 21

Tin W ≤27 tuần 84 37 (44%) 6 (16%) 5 (14%) 15

Tin W ≤27 tuần 126 65 (52%) 10 (15%) 4 (6,2%) 7

Tại Việt Nam, Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu cho thấy chướng bụng

Anderson ≤ 1500gr 88% 2,4%

chiếm 15,4%, thóp phồng chiếm 0,4%, tràn khí màng phổi 0,4% [17]. Trần

Thị Uyển tại Bệnh viện Nhi Hải Phòng cho thấy tai biến do thở NCPAP: tắc

ống 31,3%, tuội ống 31,3%, chảy máu mũi họng 65,6% [21]. Nghiên cứu của

Khu Thị Khánh Dung ở nhóm CPAP tự tạo cho thấy tổn thương niêm mạc

mũi họng chiếm 20%, chướng bụng 8%. Nghiên cứu của Nguyễn Phước

Chưởng không có trường hợp tai biến nào do đã chế tạo nón thun và cố định

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

bằng dây thở [6].

Nghiên cứu của chúng tôi sau thở NCPAP 6 giờ đã có 56,2% trẻ bị xuất

tiết, sau 24 giờ xuất tiết 78,6% như vậy tỉ lệ xuất tiết khi trẻ thở NCPAP rất

cao, tỉ lệ trẻ bị xuất tiết cao góp phần làm ảnh hướng tới kết quả điều trị. Trẻ

bị tắc ống là 15,4% do xuất tiết nhiều nên các ống sonde dễ bị tuột và tắc. Tại

phòng chăm sóc trẻ sơ sinh thường xuyên có các bác sỹ và điều dưỡng theo

dõi chăm sóc trẻ, khi bị tắc hoặc tuột sonde đều phát hiện kịp thời nên không

ảnh hưởng đến kết quả điều trị. 16,9% bị tổn thương niêm mạc mũi nhẹ do

sonde thở NCPAP cứng, làm bằng ống nội khí quản nên trẻ dễ bị chảy máu

mũi, xây sát mũi và khó cố định. Tất cả các trẻ này đều được chăm sóc tích

cực nên không có trường hợp nào bị tử vong. Không có trường hợp tràn khí

màng phổi nào được ghi nhận, có thể do chúng tôi cho thở NCPAP với áp lực

thích hợp ở từng nhóm tuổi thai. Tất cả các bệnh nhân đều được đặt sonde dạ

dày nên không gặp trường hợp nào bị chướng bụng.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa đánh giá được các biến chứng lâu

dài, cần có một nghiên cứu khác có thời gian hơn để đánh giá những biến

chứng của NCPAP như: động kinh, bệnh phổi mãn tính, ROP…

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 130 trường hợp trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp cấp

được chỉ định thở NCPAP chúng tôi rút ra một số kết luận:

1. Đánh giá kết quả điều trị NCPAP

- Các chỉ số tần số tim, nhịp thở, SpO2 được cải thiện sau 6 giờ thở

NCPAP và tiếp tục được duy trì ổn định trong những giờ tiếp theo.

- Áp lực thở được chỉ định cho nhóm trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần là

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

6cmH20, nhóm trẻ có tuổi thai trên 32 tuần là 6 - 7cmH20.

- Nồng độ oxy khí hít vào được chỉ định là từ 60 - 80%, nhưng nếu thất

bại với nồng độ oxy khí hít vào trên thì nên tăng lên 80-100%.

- Tỉ lệ thành công trong điều trị là 77,7% và thất bại là 22,3%.

2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị NCPAP

- Trẻ có cân nặng trên 1500 gram tỉ lệ thành công cao chiếm 95,5%, trẻ

có cân nặng dưới 1500gram có tỉ lệ thành công là 40,5.

- Tuổi thai của trẻ trên 32 tuần có tỉ lệ thành công là 92,8%, Tuổi thai của

trẻ dưới 32 tuần có tỉ lệ thành công là 44,3%.

Trẻ được điều trị NCPAP trước 24 giờ tỉ lệ thành công 81,1%, trẻ được

điều trị NCPAP sau 24 giờ tỉ lệ thành công 25,0%.

- Nhóm trẻ có cơn ngừng thở có tỉ lệ thất bại chiếm 43,2%, trẻ không có

cơn ngừng thở có tỉ lệ thất bại 11,6%.

- Ngoài ra các yếu tố như SpO2, chỉ số Silverman cũng ảnh hưởng đến

kết quả điều trị của NCPAP.

- Kết quả điều trị thành công hay thất bại không liên quan với dấu hiệu

tím, thở rên, tần số tim và nhịp thở bất thường của trẻ.

KHUYẾN NGHỊ

- Thở NCPAP là phương pháp hiệu quả, an toàn, dễ sử dụng trong điều

trị suy hô hấp cấp sơ sinh. Cần cung cấp rộng rãi máy thở NCPAP cho bệnh

viện các tuyến.

- Nên chỉ định thở NCPAP sớm cho những trẻ sơ sinh non tháng bị suy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

hô hấp cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Trần Liên Anh (2007), Nhận xét về hiệu quả của Newfactant trong điều trị trẻ

đẻ non suy hô hấp màng trong, Hội thảo khoa học: một số kinh nghiệm

trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương

2. Nguyễn Quang Anh (2003), “Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh”, Bài

giảng Nhi khoa, tập 1 NXB Y học Hà Nội, tr.155 - 70.

3. Nguyễn Quang Anh (2003), “Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng”, Bài giảng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Nhi khoa, tập 1, NXB Y học, tr. 130-38.

4. Vũ Văn Bến, Đoàn Thị Thuý Nga (2007), “Các yếu tố nguy cơ tử vong sơ

sinh tại khoa nhi, Bệnh viện Đa khoa Long An”, Tạp chí Tổng hội Nhi

khoa Việt Nam, 15 (20), tr.16-21.

5. Nguyễn Thị Thanh Bình (2007), “Nghiên cứu ứng dụng hệ thống CPAP tự

tạo tại khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ”, Công trình nghiên cứu khoa

học khoa sơ sinh - Bệnh viện Từ Dũ, tr. 40- 6

6. Nguyễn Phước Chưởng (2002), Khảo sát hiệu quả của thở áp lực dương

liên tục qua mũi trong điều trị suy hô hấp cấp do nhiễm khuẩn đường

hô hấp dưới ở trẻ em, luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược,

TP. Hồ Chí Minh.

7. Khu Thị Khánh Dung, Nguyễn Thu Hà (2004), “Nghiên cứu ứng dụng hệ

thống CPAP tự tạo tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương”, Y học

thực hành, (495), tr. 51 -5.

8. Nguyễn Tiến Dũng (2002) “Thông khí nhân tạo không xâm áp lực dương ở

trẻ em”, tài liệu tập huấn hồi sức cấp cứu Nhi khoa Bệnh viện Bạch

Mai, Bệnh viện Bạch mai, Hà Nội, tr. 92 - 8.

9. Phạm Văn Dương, Vũ Thị Thuỷ, Phạm Văn Thắng (2003), “Nghiên cứu tử

vong trẻ em trước 24h tại các Bệnh viện ở Hải Phòng trong hai năm”,

Tạp chí nghiên cứu Y học số đặc biệt, Hội nghị Nhi khoa Việt Pháp lần

thứ 3, tr. 170 - 74.

10. Đinh Thị Thuý Hà (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện đa

khoa trung ương Thái Nguyên, luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học

Y Dược, Thái Nguyên

11. Nguyễn Trọng Hiếu (2005), “liệu pháp surfactant thay thế trong dự phòng

và điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng”, Y học TP

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Hồ Chí Minh Vol. 9 (3), tr. 194 – 8.

12. Đinh Phương Hoà (2005), “Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại tuyến

bệnh viện và các yếu tố liên quan”, tạp chí nghiên cứu Y học số đặc biệt,

Hội nghị Nhi khoa Việt Pháp lần thứ 3, tr.36 - 40.

13. Tô Thanh Hương (1997), “Chăm sóc trẻ đẻ non”, cẩm nang điều trị Nhi

khoa, Nxb Y học, Hà Nội. tr. 41 - 45.

14. Nguyễn Công Khanh, Trần Quỵ (2001), “Suy hô hấp sơ sinh”, cấp cứu

Nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội. tr. 302 - 07.

15. Nguyễn Kim Nga (2002), “Tình hình tử vong của trẻ sơ sinh tại Viện Nhi trong

2 năm 2000-2001”, tài liệu cập nhật kiến thức chu sinh, Hà Nội, tr.23 - 8.

16. Nguyễn Thị Kiều Nhi, Nguyễn Thiện Thuyết (2007), “Hiệu quả việc chăm

sóc trẻ sơ sinh đẻ non tháng nhẹ cân tại khoa sản Bệnh viện trường Đại

học Y Huế”, tạp chí nghiên cứu y học số đặc biệt, Hội nghị Nhi khoa

Việt Pháp lần thứ 4, Tr. 75-80.

17. Nguyễn Trọng Nơi (2007) “Đánh giá áp lực và nồng độ oxy khí hít vào

của chế độ thở áp lực dương liên tục qua mũi phù hợp trong điều trị

Suy hô hấp sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng - Đồng Nai”, tạp chí nghiên

cứu Y học, 57(4), tr.123-128.

18. Khổng Thị Ngọc Mai, Nguyễn Đình Học, Nguyễn Thanh Vân, Nguyễn

Bích Hoàng (2006), “Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại khoa nhi

BVĐKTƯ Thái Nguyên trong 5 năm (2001-2005)”, hội thảo khoa học:

một số kinh nghiệm trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, Bệnh viện

Nhi Trung ương, Hà Nội.

19. Trần Sophia (2002), “Nghiên cứu tỉ lệ một số yếu tố nguy cơ của trẻ sơ

sinh nhẹ cân và thử nghiệm một số can thiệp ở Bệnh viện Cần Thơ”, đề

tài nghiên cứu khoa học - Bệnh viện Cần Thơ.

20. Đỗ Hồng Sơn (2002), Nghiên cứu thở áp lực dương liên tục qua mũi trong

điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh đẻ non, luận văn thạc sĩ Y học,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Trường Đại học Y Hà Nội

21. Trần Thị Uyển (2008) “Đánh giá kết quả và biến chứng của thở CPAP

bằng ống Nội khí quản ở trẻ đẻ non”, đề tài nghiên cứu khoa học

- Bệnh viện Nhi Hải Phòng.

22. Nguyễn Thành Út (2002), "Đặc điểm suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh tại

BVĐK Tiền Giang năm 2002", WWW.Ykhoa.net.

23. Ngô Minh Xuân, Nguyễn Văn Dũng (2006) “Nhận xét ban đầu về hiệu

quả lâm sàng của thở máy rung tần số cao trong điều trị trẻ non tháng bị

suy hô hấp nặng tại Bệnh viện Từ Dũ”, tạp chí nghiên cứu y học số đặc

biệt, (4), tr. 65- 70.

24. Tạ Văn Trầm (2000) “Sơ bộ đánh giá về Thở CPAP qua mũi trong điều trị

suy hô hấp ở trẻ em”, thời sự y dược học tháng 10 - 2000, Y học TP.Hồ

Chí Minh, tr. 239.

25. Tài liệu (2008), “Kỹ thuật thở áp lực dương liên tục (CPAP)”, tài liệu chăm

sóc sơ sinh - Chương trình giảm tử vong mẹ và tử vong sơ sinh hướng

tới mục tiêu thiên niên kỷ 2006 – 2010, Bộ Y tế. tr. 48 -56.

Tiếng Anh

26. Aldrich T.K., Rochester D.F. (1994), “The Lungs and Neuromuscular

Diseases”, Textbook of Respiratory Medicine, WB Sauders Company,

2311,1316,2512,2597.

27. Anderson C.G., Benitz W.E., Madan A. (2003), “Retinopathy of

prematurity (ROP) and pulse oximetry: A national survey of recent

practices”, Pediatr Res (51), pp. 367 - 369

28. Arjan B., te Pas, Enrico Lopriore, Marissa J. Engbers, Frans J. Walther (2005),

“Early Respiratory Management of Respiratory Distress Syndrome in Very

Preterm Infants and Bronchopulmonary Dysplasia: A Case-Control Study”,

Pediatrics (78), pp. 121 – 5.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

29. Bassiouny M.R., Gupta A., el Bualy M. (1994), "Nasal CPAP in the

treatment of respiratory distress syndrome: an experience from a

developing country", J Trop Pediatrics, 40 (6), pp. 341 - 44.

30. Beatrice M.S., W. Paul Murphy, et al (2003), “A Randomized Controlled

Trial Comparing Two Different Continuous Positive Airway Pressure

Systems for the Successful Extubation of Extremely Low Birth Weight

Infants” Pediatrics (112), pp. 1031-1038

31. Chow L.C., Wright K.W., et al (2003), “Can changes in clinical practice

decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low

birth weight infants”, Pediatrics, (111), pp. 339-45.

32. Durand M., McCann E., Brady J.P. (1983), “Effect of CPAP on the

ventilatory response to CO2 in preterm infants”, Pediatrics, 71(4),634-8

33. Gabriel G. Haddad (2007) “Respiratory distress syndrome”, Nelson Text

book of pediatrics; vol 1; pp. 731.

34. Gomella T.C., Cunningham M.D., Eyal F.G., Zenk K.E. (1999), Neonatology:

management, procedures, on-call problems, diseases and Drugs, Prentice –

Hall International.

35. Guerrini P., Brusamento S., F Rigon (2000), “Nasal CPAP in newborns

with birth weight under 1500 g”, Acta Biomed Ateneo Parmense, 71

Suppl 1, pp. 447 - 452.

36. Hansen T., Corbet A. (1998) “Lung development and function”, “Control of breathing” and “Disoders of the Transition”, Avery,s diseases of the

newborn, WB Sauders Company, pp. 541-561 và 602 -629.

37. Kamper J., Wulff K., Larsen C., Lindequist S. (1993), “Early treatment

with Nasal CPAP in very low – birth – weigh infants”, Acta Pediatrics,

82, pp. 193 -97.

38. Kliegman R.M. (2001), “Fetal and Neonatal Medicine” Nelson Essentials

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

of Pediatrics, WB Sauders Company, pp. 179 - 249.

39. Larrar S., Essouri S., Durand P., et al (2006), “Effects of nasal continuous

positive irway pressure ventilation in infants with severe acute

bronchiolitis”, Arch Pediatr. Nov;13(11): pp. 1397- 1403

40. Lindner W., Vossbeck S., et al (1999), “Delivery Room Management of

Extremely Low Birth Weight Infants: Spontaneous Breathing or

Intubation?” Pediatrics, (42), pp. 348 - 55.

41. Martin J.A., Hamilton B.E., Sutton P.D., Ventura S.J., Menacker F. (2003),

Births: final data for 2002, Natl Vital Stat Rep, (52), pp. 111 - 13

42. Pieper C.H., Smith J., Maree D., Pohl F.C. (2003), “Is NCPAP of value

in extremem preterms with no access to neonatal intensive care?” J

Trop Pediatrics, (49), pp. 148-152.

43. Subramaniam P., Henderson-Smart D.J., Davis P.G. (2002), “Prophylactic

nasal positive airway pressure for preventing moebidity and mortality

in very preterm infants”, the Conchrane Library, Issue I, Oxford.

44. Sun S.C. (2002), Relation of target SpO2 levels and clinical outcome in

ELBQ infants on supplemental oxygen, Pediatr Res, (51), pp. 350-52

45. Richard Plavka, Martin Keszler (2003), Interaction between Surfactant

and Ventilatory Support in Newborns with Primary Surfactant

Deficiency, Biol Neonate (84), pp. 16 -22.

46. Rodriguez R.J., Martin R.J., et al (2002), “Respiratory distress sundrome

and its management”, Neonatal – Perinatal Medicine – diseases of the

Fetus and Infant, Mosby, pp. 1001 -1011.

47. Shapiro B.A., Peruzzi W.T. (1994), “Respiratory Care”, Anesthesia,

Churchill Living stone, pp. 2397 -2434.

48. Tin W., Milligan D.WA, et al (2001), “Pulse oximetry, severe retinopathy.

And outcome at one year in babies of less than weeks gestation”, Arch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Dis Child Fetal Neonatal Ed, (84), pp. 106 -110.

49. Thilo E.H., Rosenberg A.A. (2001), “Neonatal intensive care”, Current

pediatric Diagnosis and Treatment, McGraw-Hill,pp. 22 – 38.

50. S - C Yong, S - J. Chen, and N- Y. Boo (2005), “Incidence of nasal

trauma associated with nasal prong versus nasal mask during

continuous positive airway pressure treatment in very low birthweight

infants: a randomised control study”, Arch Dis Child Fetal Neonatal

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Rd,(90),76-8.

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Nhi khoa

Trang

TRANG

TRANG

PP

ee

PP

ee

55

PPEEEEPP

ii

00

tt

00

tt

ii

Van Benveniste

) t ú h p

/ t í l (

y x o

g n ợ ƣ

l

u ƣ L

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

THẤT BẠI

Thời điểm

Thời điểm

KHUYẾN NGHỊ

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok