Điều trị suy tim mất bù cấp

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP (Management of acute decompensated heart failure)

PGS.TS Phaïm Nguyeãn Vinh Vieän Tim TP Hoà Chí Minh BV Tim Taâm Ñöùc

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Taàm quan troïng cuûa suy tim maát buø caáp

•

•

Suy tim coù trieäu chöùng cô naêng: Myõ 2% daân soá; 6 – 10%/ ngöôøi treân 65 tuoåi; > 10% daân soá > 80 tuoåi Suy tim maát buø caáp (STMBC): nguyeân nhaân nhaäp vieän cao nhaát > 65 tuoåi (80%)

2

TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl

Cardiol 2007; 32: 319 - 366

• Nghieân cöùu Acute Decompensated Heart Failure Registry (ADHERE): tuoåi trung bình 27 000 b/n nhaäp vieän laø 75

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Töû vong do suy tim ngaøy caøng taêng (thoáng keâ ôû Myõ)

CHF : Suy tim

CHD : Beänh ÑMV

TL: Adams KF. Am J Med 2001; 110 (suppl 7A): 6S – 13S

3

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Suy tim ôû ngöôøi cao tuoåi (> 65)

Töû vong trong BV cao nhaát, töông ñöông NMCT caáp

• • Ñaëc ñieåm:

TL:

- Fonarow GC/ the ADHERE committee. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 (suppl 7): S21 – 30 - Smith GL et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1510 - 1518

4

* Phaàn lôùn do THA, taùi caáu truùc thaát traùi sau NMCT, giaûm teá baøo cô tim theo tuoåi (5%/naêm/ > 65) * 40 – 50%: suy tim taâm tröông * suy tim taâm thu hoaëc taâm tröông: nguy cô töông ñöông

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Yeáu toá beänh sinh STMBC

• •

• • • •

Haàu heát (> 70%) nhaäp vieän do suy tim maïn naëng hôn. > 60% b/n nhaäp vieän vì STMBC coù beänh söû: * BÑMV (53 – 70%) * THA (> 30%) * rung nhó maïn hay rung nhó côn (> 45%) * ÑTÑ (> 20%) * roái loaïn chöùc naêng thaän (> 20%) Uoáng röôïu nhieàu, cocaine, amphetamine Cöôøng giaùp, suy giaùp Thieáu maùu caáp hoaëc maïn Thuoác: öùc cheá calci theá heä 1, cheïn beâta, choáng loaïn nhòp, khaùng vieâm khoâng steroid

5

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Caùc nguyeân nhaân ñieàu trò ñöôïc cuûa STMBC

6

TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Sinh lyù beänh STMBC

• Nhieàu yeáu toá •

Sung huyeát phoåi vaø/hoaëc sung huyeát tónh maïch (quaù taûi theå tích) * khoâng kieâng cöû * khoâng duøng thuoác * thaát traùi roái loaïn hôn * roái loaïn chöùc naêng thaän * HA kieåm soaùt keùm; rung nhó môùi xuaát vieän; TMCB cô tim

• Hoäi chöùng tim thaän:

7

* AGII -> ↑ endothelin -1, vasopressin -> öù nöôùc vaø muoái, ↑ söùc caêng thaønh tim, giaûm töôùi maùu thaän * Giaûm töôùi maùu thaän -> ↑ AG II

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Sinh beänh hoïc veà toån thöông cô tim trong kyø STMBC

8

TL: Maylin M et al. Am J Cardiol 2005; 96 (suppl): 29G

Toån thöông cô tim: yeáu toá quan troïng trong STMBC

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Bieåu hieän laâm saøng

Trieäu chöùng cô naêng: nhaäy nhaát trong chaån ñoaùn STMBC • • Khoù thôû phaûi ngoài, côn khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm: ñaëc hieäu

nhaát (ñoä nhaäy 23 – 66%; ñoä ñaëc hieäu 52 – 81%)

• Ran phoåi: - khoâng gaëp ôû 80% suy tim maïn (do gia taêng löu

thoâng baïch huyeát ôû phoåi)

- thöôøng xuaát hieän khi STMBC

Phuø ngoaïi vi: 25% ôû < 70t suy tim maïn; xuaát hieän khi STMBC Phaûn hoài gan TM coå: hieän roõ khi STMBC (do ↑ aùp löïc ñoå ñaày) Phaân bieät STTThu vôùi STTTr: sieâu aâm tim

TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl Cardiol 9

2007; 32: 319 - 366

• • • • BNP, NT – pro BNP: giuùp chaån ñoaùn vaø löôïng ñònh tieân löôïng

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Hai chaát chæ ñieåm (biomarkers) giuùp chaån ñoaùn vaø löôïng ñònh tieân löôïng

10

• BNP hoaëc NT – pro BNP • Troponin I hoaëc Troponin T

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Chæ ñònh nhaäp vieän tröôùc trieäu chöùng STMBC

- Chöùng côù suy tim maát buø naëng :

* Haï HA * Chöùc naêng thaän ↓ * Tri giaùc ↓ - Khoù thôû khi nghæ

* Thôû nhanh/nghæ * SatO2 < 90%

11

TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366

- Loaïn nhòp laøm roái loaïn huyeát ñoäng - Thieáu maùu cuïc boä cô tim caáp

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Yeáu toá tieân löôïng/ suy tim maïn

PXTM

Tuoåi cao

12

TL: Eichhorn EJ. Am J Med 2001; 110 (7A): 14S – 35S

• Noàng ñoä nor – epinephrine huyeát töông • BNP • • Ñænh cao thu nhaän oxy/ TNGS • • Beänh söû loaïn nhòp coù trieäu chöùng cô naêng hoaëc ñoät töû

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Yeáu toá tieân löôïng/ STMBC

13

TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Taàn suaát töû vong hoaëc taùi nhaäp vieän/ noàng ñoä BNP luùc xuaát vieän

14

TL: Logeart D et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 635 - 641

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

BNP vaø Troponins: biomarkers cuûa tieân löôïng

15

TL: * Gheorghiade M et al. Circulation 2005; 112: 3958 – 3968 ** Horwich TB et al. Circulation 2003; 108: 833 - 838

• • 30 – 70% b/n STMBC: ↑ Troponin I hoaëc Troponin T* ↑ BNP keøm ↑ Troponin: ↑ 12 laàn nguy cô töû vong/ STMBC**

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Roái loaïn chöùc naêng thaän: yeáu toá tieân löôïng quan troïng/ STMBC

•

•

•

16

TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl

Cardiol 2007; 32: 319 - 366

25% b/n nhaäp vieän/ suy tim: giaûm chöùc naêng thaän duø ñieàu trò noäi ñuùng ↑ 0.1 – 0.5mg/dL creatinine maùu: ↑ töû vong, ↑ thôøi gian naèm vieän ↑ 0.5mg/dL creatinine maùu/ lieàu cao lôïi tieåu: taêng töû vong vaø naèm vieän

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Ba yeáu toá tieân löôïng xaáu theo nghieân cöùu ADHERE Registry

• BUN > 43 mg/dL • Creatinine > 2.75 mg/dL • Huyeát aùp taâm thu < 115 mmHg

17

TL: Fonarow GC et al. JAMA 2005; 293: 572 - 580

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Muïc tieâu ñieàu trò

• Suy tim maïn:

* giaûm trieäu chöùng, giaûm nhaäp vieän * gia taêng soáng coøn

• STMBC: * töông töï suy tim maïn

* tuy nhieân, caàn nhaát: giaûm nhanh trieäu chöùng

cô naêng

• Mills R & Narula J: giaûm nhanh trieäu chöùng vaø caûi thieän

18

TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl

Cardiol 2007; 32: 319 - 366

huyeát ñoäng nhöng khoâng laøm naëng roái loaïn thaàn kinh theå dòch (RAAS…)

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Khaûo saùt vaø theo doõi huyeát ñoäng: sô ñoà 2x2 cuûa Nohria

Warm & Wet : phuø phoåi, huyeát aùp coøn toát Cold & Wet : phuø phoåi, HA tuït Cold & dry : HA tuït

19

TL: Nohria A et al. JAMA 2002; 287: 628 - 640

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Nguyeân nhaân vaø xöû trí/ huyeát ñoäng

•

•

•

•

TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl

20

Cardiol 2007; 32: 319 - 366

“Warm and dry” (aám vaø khoâ): laøm naëng suy tim (khoù thôû, meät) do thuyeân taéc phoåi, beänh phoåi taéc ngheõn, nhieãm truøng “Warm and wet” (aám vaø öôùt): 50 – 60% STMBC. Taêng taûi theå tích. Ñieàu trò: giaûm trieäu chöùng sung huyeát (↑ lôïi tieåu, duy trì UCMC) “Cold and dry” (laïnh vaø khoâ): < 5%. Giaûm cung löôïng tim nhöng khoâng taêng ñöôïc tieàn taûi. Ñieàu trò: truyeàn dòch, taêng co cô tim khi ñaõ ñuû dòch (dobutamine) “Cold and wet” (laïnh vaø öôùt): 20%, ñe doïa soác tim. Nguyeân do: môùi bò NMCT, roái loaïn nhòp, beänh van naëng hôn, khoâng tuaân thuû ñieàu trò

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Coù caàn ñaët catheter ÑMP ñeå höôùng daãn ñieàu trò?

• Nghieân cöùu ESCAPE: 433 b/n / 26 cô sôû

- nhoùm ñieàu trò noäi khoa quy öôùc: döïa vaøo trieäu chöùng cô naêng vaø thöïc theå - nhoùm coù ñaët catheter ÑMP

• Keát quaû ESCAPE:

21

TL: ESCAPE Investigators. JAMA 2005; 294: 1625 - 1633

- tieâu chí chính (töû vong, thôøi gian naèm vieän): töông ñöông/ 6 thaùng - bieán coá trong beänh vieän, thöôøng gaëp ôû nhoùm catheter ÑMP (p = 0.04)

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Quy trình ñieàu trò phuø phoåi caáp, haï HA vaø soác

TL : Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary edema). 2007 Up to Date®. www.uptodate.com

22

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Quy trình ñieàu trò phuø phoåi caáp, haï HA vaø soác

TL : Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary edema). 2007 Up to Date®. www.uptodate.com

23

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Vaøi ñieàu caàn chuù yù khi ñieàu trò STMBC

• Ngöng daõn maïch uoáng vaø cheïn beâta khi duøng thuoác vaän maïch Traùnh duøng thuoác taêng co cô tim ñeå gia taêng nöôùc tieåu/ suy • tim naëng vöøa

• Duy trì taêng co cô tim/ b/n löø ñöø, voâ nieäu, haï huyeát aùp keùo daøi

hoaëc lactic acidosis

• Ñieàu trò taêng co cô tim ngaén haïn: coù theå höõu ích ôû b/n coù hoäi

chöùng thaän tim (cardiorenal syndrome)

• B/n “warm and wet”: coù theå caàn taêng co cô tim neáu huyeát

24

TL: * Dec GW. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 65 - 67

ñoäng suy suïp naëng hôn*

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Thuoác ñieàu trò STMBC: lôïi tieåu

•

25

• • • Lôïi tieåu quai (furosemide, torsemide, bumetanide…): vai troø chính trong STMBC Lôïi tieåu quai + thiazide: taùc duïng coäng höôûng Furosemide TTM 1 – 10mg/ giôø: hieäu quaû hôn TM Lieàu lôïi tieåu TM: toái thieåu baèng lieàu ñang uoáng

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Lôïi tieåu lieàu thaáp hay lieàu cao?

•

Lôïi tieåu ngaén haïn: taêng hoaït thaàn kinh theå dòch (RAAS, endothelin, BNP) Lôïi tieåu lieàu cao: taêng nhaäy caûm vôùi UCMC vaø cheïn beâta • • Nghieân cöùu ADHERE*: b/n coù söû duïng lôïi tieâuû TM coù töû

vong trong b/n cao hôn vaø naèm vieän laâu hôn nhoùm khoâng LT Toát nhaát: lôïi tieåu lieàu thaáp nhaát coù hieäu quaû

26

TL: * Abraham WT et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 57 - 64

• • Na+ < 130mEq/L: dòch < 2L/ngaøy • Na+ < 120 mEq/L: haïn cheá dòch nhieàu hôn

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Thuoác ñoái khaùng aldosterone

Lieàu spironolactone 25mg/ngaøy: khi ra vieän

• Khoâng söû duïng spironolactone hoaëc eplerenone/ STMBC • • B/n ñang duøng spironolactone bò STMBC:

27

* tieáp tuïc söû duïng * ngöng spironolactone neáu huyeát ñoäng khoâng oån, roái loaïn ñieän giaûi hoaëc chöùc naêng thaän xaáu hôn.

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Digoxin

• Chöa roõ hieäu quaû treân STMBC • Noàng ñoä digoxin maùu > 1ng/dL: taêng töû vong / moïi nguyeân

nhaân

• Chuù yù: verapamil, flecainide, spironolactone vaø amiodarone

28

gia taêng noàng ñoä digoxin maùu.

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

B/n STMBC ñang söû duïng cheïn beâta

•

Trieäu chöùng cô naêng nheï, ñaùp öùng ngay vôùi lôïi tieåu: khoâng caàn ngöng cheïn beâta

• Giaûm 50% lieàu cheïn beâta/ b/n nhaäp vieän ban ñaàu vì STMBC • Ngöng cheïn beâta khi STMBC ôû daïng “laïnh vaø öôùt” (cold and

wet)

29

• Neân khôûi ñaàu cheïn beâta laïi tröôùc xuaát vieän

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Nghieân cöùu IMPACT – HF (The Initiation Management Pre-Discharge: Process for Assessment of Carvedilol Therapy for Heart Failure)

• Ña trung taâm, môû, 363 b/n PXTM < 40% nhaäp vieän vì

•

•

30

TL: Gattis W et al. J Am Coll Cardiol 2003; 43: 1534 - 1541

STMBC 2 nhoùm: * nhoùm khôûi ñaàu carvedilol tröôùc xuaát vieän (1) * nhoùm carvedilol 2 – 4 tuaàn sau xuaát vieän (2) Sau 6 ngaøy: * 91% nhoùm 1 coøn söû duïng cheïn beâta so vôùi 73% nhoùm 2 (p< 0.001) * ñaït lieàu muïc tieâu: 36%/ nhoùm 1; 28% nhoùm 2

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Thuoác daõn maïch uoáng

• BN ñang söû duïng UCMC hoaëc cheïn thuï theå AGII (uoáng) :

• Tieáp tuïc, caån thaän • Ngöng, neáu :

• Haï HA

• Suy thaän caáp • ↑ Kali maùu

• Khoâng khôûi ñaàu UCMC hoaëc cheïn thuï theå AGII/beänh

31

TL : Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary edema). 2007 Up to Date®. www.uptodate.com

nhaân môùi STMBC

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Thuoác daõn maïch TTM: vai troø chính trong STMBC

32

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Caùc daõn maïch trong STMBC

• Nitroglycerine: Nitroprusside; Nesiritide (BNP) • Chaâu Aâu: 32% b/n STMBC söû duïng nitroglycerine •

Elkayem vaø c/c (AJC 2004; 93: 237 – 240): Nitroglycerine duø lieàu cao (160μm/ml) sau 4 – 6 giôø ñieàu trò vaãn taêng aùp löïc bít mao maïch phoåi (PCWP)

• Nitroprusside: hieäu quaû, nhöng caàn theo doõi huyeát ñoäng xaâm

nhaäp

• Nghieân cöùu VMAC*: nesiritide coù hieäu quaû töông ñöông

33

nitroglycerine

* VMAC Publications Commettee. JAMA 2002 ; 287 ; 1531-1540

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Hieäu quaû sinh lyù beänh cuûa daõn maïch/ suy tim

• Daõn tónh maïch (td: nitrates)

* ↓ aùp löïc ñoå ñaày * caûi thieän sung huyeát phoåi

• Daõn ñoäng maïch:

•

34

* ↓ söùc caûn maïch ngoaïi vi * ↑ cung löôïng tim STMBC: giaûm hoaëc ngöng daõn maïch neáu * roái loaïn naëng chöùc naêng cô quan muïc tieâu (td: thaän…) * haï huyeát aùp keùo daøi (td: HA tth < 85mmHg) * huyeát ñoäng khoâng oån

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Hieäu quaû daõn maïch so vôùi taêng co cô tim/ STMBC

35

TL: * Abraham WT et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 57 - 64

• Nghieân cöùu ADHERE registry: ñieàu trò baèng daõn maïch TM giaûm töû vong trong beänh vieän cao hôn thuoác taêng co cô tim

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Thuoác taêng co cô tim/ STMBC: taêng töû vong

36

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Thuoác taêng co cô tim/ STMBC

• Dobutamine; milrinone • Nghieân cöùu cuûa Liang vaø c/s:

* dobutamine TTM 72 giôø/ 15 b/n suy tim NYHA III, IV * theo doõi 4 tuaàn:

- khoâng töû vong - PXTM ↑/ nhoùm dobutamine

• Nghieân cöùu OPTIME – CHF: milrinone taêng töû vong vaø taùi

•

37

nhaäp vieän/ 60 ngaøy/ beänh tim TMCB Poole – Wilson (JAMA 2002: 287:1587 – 1580): taát caû thuoác taêng AMP voøng/ teá baøo cô tim -> ↑ töû vong STMBC

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Chæ ñònh thuoác taêng co cô tim/ khuyeán caùo

• Khuyeán caùo cuûa ACC/AHA*: thuoác taêng co cô tim söû duïng trong GÑ D cuûa suy tim (class IIB) giuùp giaûm trieäu chöùng hoaëc chôø gheùp tim.

38

TL: * Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1116 – 1143 ** Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26: 384 - 416

• Khuyeán caùo ESC**: taêng co cô tim söû duïng khi giaûm töôùi maùu keøm hay khoâng sung huyeát, khaùng vôùi lôïi tieåu vaø daõn maïch (class IIA)

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Ñieàu trò loaïn nhòp/ STMBC

• Rung nhó:

39

* Digoxin + cheïn beâta ; kieåm soaùt taàn soá tim * Amiodarone: lieàu naïp < 1000 mg/ngaøy neáu suy tim maát buø naëng * chuyeån nhòp/ soác ñieän: ñau thaét ngöïc hoaëc huyeát ñoäng khoâng oån/ rung nhó (Heparin khoâng phaân ñoaïn neáu RN > 48 giôø)

• NTT thaát hoaëc nhanh thaát khoâng keùo daøi: * khoâng xöû trí neáu khoâng trieäu chöùng * caàn tìm nguyeân nhaân: ↓ K+, ↓ Mg++, ↑ hoaït giao caûm * Amiodarone (0.5 – 1mg/ ph TTM) hoaëc Lidocaine 0,5 mg – 2mg/ph TTM * Ñieàu trò duy trì: cheïn beâta, sotalol, amiodarone

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Caùc thuoác ñieàu trò STMBC coøn ñang nghieân cöùu

40

• Ñoái khaùng endothelin 1: Tezosentan, bosentan • Chaát nhaäy caûm calci: Levosimendan • Ñoái khaùng vasopressin: Conivaptan, lixivaptan, tolvaptan • Khoâng thuoác naøo ñöôïc chöùng minh giaûm töû vong

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Ñieàu trò baèng duïng cuï (Trôï giuùp tim baèng cô hoïc)

• Chæ ñònh : chæ soá tim < 2L/ph/m2, HA tthu<90mmHg, aùp

löïc bít MM phoåi > 18mmHg (maëc duø ñuû thuoác)

• Boùng doäi ngöôïc noäi ÑMC • Duïng cuï trôï thaát traùi (LVAD – left ventricular assist

device)

• CAFA : continuous aortic flow augmentation •

•

41

TL : Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary edema). 2007 Up to Date®. www.uptodate.com

Sieâu loïc (ultrafiltration) : thaûi dòch khoâng aûnh höôûng ñeán chaát ñieän giaûi, hormones System 100 from CHF Solutions Inc : duïng cuï sieâu loïc ít xaâm nhaäp.

ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÁT BUØ CAÁP

Toùm taét ñieàu trò / Keát luaän

42

• Thôû oxy : mask, thoâng khí trôï giuùp Lôïi tieåu quai TM hoaëc TTM • • Morphin sulfate 2-4mg TM • Daõn maïch TTM (Nitroglycerine, Nesiritide) • • • Taêng co cô tim TTM Trôï giuùp tim baèng cô hoïc Sieâu loïc