Digitalis glucosides : Digoxin

Digitalis glucosides : Digoxin

Digitalis glucosides là những chất ức chế mạnh và chuyên biệt qua

màng Na+, K+, -Adenosine Triphosphatase/ ATPase, từ đó sự vận chuyển

của Na+ vào trong tế bào dẫn đến sự trao đổi Na+/Ca++ làm tăng nồng độ

Ca++ trong tế bào tim. Tăng Ca++ trong tế bào tim dẫn đến tăng cường lực

co bóp của sợi cơ tim đưa đến co mạch.

Ngoài ra, những nanomolar của glucoside trợ tim có thể làm biến đổi

chọn lựa ion qua màng kênh Na+, dẫn đến vận chuyển tức thì Ca++ qua một

cơ chế gọi là dẫn truyền slip-mode. Ở mực trị liệu, digitalis làm giảm

automaticity, và tăng tiềm năng tâm trương (diastolic potential), trong khi ở

liều cao, digitalis làm tăng automaticity, và giảm tối đa tiềm năng tâm

trương. Ở bệnh nhân suy tim, liều trị liệu của digitalis làm giảm hoạt tính

của hệ giao cảm.

Trong nhiều thế kỷ trước, digitalis là thuốc chọn lựa đầu tiên để trị

suy tim. Nhưng hiện nay, vai trò chính đã được chuyển sang ACE inhibitors

và beta blockers. Những bảng hướng dẫn mới đều lưu ý cẩn thận rằng trong

khi digitalis vẫn có công dụng với bệnh nhân có triệu chứng suy tim có triệu

chứng, và rung nhĩ (atrial fibrillation), thì hiện nay nó không cần thiết nữa để

dùng cho bệnh nhân với nhịp tim bình thường.

Lý do digitalis được ít dùng hơn là vì digitalis có một cửa sổ rất hẹp

giữa liều trị liệu và nồng độ có thể gây nên những biến cố bất lợi. Bệnh nhân

dễ có nồng độ digitalis cao trong máu vì nhiều nguyên do như vì giảm loại

thuốc qua thận, do gan bại, do dùng với thuốc chống nhịp nhanh khác

(amiodarone).

Những thử nghiệm trung bình như PROVED và RADIANCE cho biết

dùng digitalis có lợi hơn là không dùng digitalis cho bệnh nhân suy tim,

nhưng có nhiều lý do cần phải tìm hiểu thêm.

Hai thử nghiệm PROVED và RADIANCE hoàn tất và tường trình vào

năm 1993 cho kết qủa về hiệu nghiệm của việc dùng hay bỏ không dùng

digoxin để điều trị bệnh nhân suy tim nhẹ, trung bình đã ổn định (NYHA

Callses II và III), suy tâm thu tâm thất trái (left ventricular systolic

dysfunction ) có cung lượng tống xuất EF =/< 35%. Cả hai thử nghiệm đều

cho biết digoxin ngăn ngừa được sự thoái tệ và nhập bệnh viện, cùng làm

tăng khả năng thể thao, và chức năng tâm thất trái, nhưng không làm lợi cho

độ sinh tồn ở bệnh nhân bị suy tim xung huyết.

Trong DIG thử nghiệm nghiên cứu với bệnh nhân suy tim và có tim

đập bình thường, gồm hai nhóm: một nhóm 3397 người nhận digoxin, và

nhóm thứ hai 3403 người nhận thuốc vờ. Không có sự khác biệt nào trong

hai nhóm liên qua đến chết vì tất cả nguyên do, tuy nhiên nhóm nhận thuốc

digoxin thì ít nhập viện hơn, khi thuốc được cho dùng cùng với thuốc lợi

tiểu và ACE inhibitors.. Tường trình này cho rất ít chi tiết về nguy cơ liên hệ

đến thuốc dùng.

Trong thử nghiệm DIG này, trị liệu với digoxin có lợi ích nhất ở

những bệnh nhân có cung lượng tim tống xuất (EF) cỡ 25% hay thấp hơn,

bệnh nhân tim to, và bệnh nhân bệnh suy tim trong NYHA class III hay IV.

Kết luận của thử nghiệm này digoxin có thể có hiệu nghiệm để trị suy tim ở

người suy tim nhẹ hay trung bình.

PROVED: Prospective Randomized Study of Ventricular Failure and

Efficacy of Digoxin

RADIANCE: Randomized Assessment of Digoxin on Inhibitors of

Angiotensin-Converting-Enzyme

Mô hình Digoxin gây hormone thần kinh

Trong quá khứ, digoxin chỉ được coi như là một chất hoàn toàn có tác

dụng hướng cơ dương tính (positive inotropic) . Liều cao (0.25 mg hay hơn

nữa) cho hiện tượng hướng cơ dương này. Với liều thấp hơn, thuốc có thể

chỉ có tác dụng như một hormone thần kinh., và có ít hoạt tính hướng cơ.

Hiện tượng hormone thần kinh được khám phá ra qua một thử nghiệm

nhỏ vào năm 1987 cho thấy digoxin giảm mực norepinephrine trong máu.

Giải thích cho lý do này là digoxin làm tăng phản xạ thụ thể cảm áp

(baroreceptor) trong tim.

Digoxin cũng có thể làm giảm renin trong máu do hiệu quả trực tiếp

hay hiệu quả thứ hai để ngăn cản hoạt tính giao cảm.. Qua sự ngăn chặn Na-

K ATPase trong thận, digoxin làm giảm sự tái hấp thụ Na trong ống thận, và

dẫn đến làm tăng Na ở ống thận đoạn xa cùng giảm tiết ra renin.

Phản ứng bất lợi

Phản ứng bất lợi của digoxin thường tùy thuộc vào liều lượng. Phản

ứng bất lợi thường ít thấy nếu bệnh nhân được cho dùng thuốc với liều trong

tầm trị liệu, cùng theo dõi những thuốc mà bệnh nhân đang dùng cùng với

digoxin.

Ngộ độc digoxin gồm liên quan đến nhịp tim (đập sai nhịp, tim đập

chậm/heart block), triệu chứng đường ruột (non mửa, tiêu chảy) chán ăn

(anorexia), và triệu chứng thần kinh (rối loạn thị giác, nhức đầu, yếu, chóng

mặt, và lầm lẫn). Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm độc lâm sàng có mực

digoxin trong máu cao hơn 2ng/mL. Ngoài ra những điều kiện như

hypokalemia, hypomagnesia, hay hypothyroidism cũng có thể làm bệnh

nhân dễ bị nhiễm độc với digoxin hơn dù rằng nồng độ digoxin trong máu

thấp hơn mức có thể bị nhiễm độc.

Tương tác thuốc với Digoxin

Sự tương tác giữa thuốc khác với digoxin có thể sắp xếp như sau

1- Thuốc làm tăng nồng độ do giảm thanh thải, hay thể tích phân phối

(Volume ofdistribution)

Thuốc lợi tiểu: spironolactone, amiloride, triamterene (do tình trạng

hypokalemia, hypomagnesia)

Thuốc chống tim đập nhanh (antiarrhythmics): quinidine, amiodarone,

propafenone, quinidine

Thuốc đối kháng calcium: verapamil, diltiazem, nifedipine

Benzodiazepine: alprazolam

HMG CoA reductase inhibitors: atorvastatin ở liều cao

2- Thuốc tăng nồng độ digoxin do giảm hoạt năng chuyển hóa vi

trùng trong ruột: clarithromycin, erythromycin, tetracycline (macrolide

antibiotics).

3- Thuốc làm tăng nồng độ digoxin do làm giảm chuyển di ruột, và

tăng hấp thụ: diphenoxylate-atropine

4- Thuốc làm giảm digoxin trong máu do giảm hấp thụ: Antacids,

cholestyramine, metoclopramide, neomycin.

5- Thuốc làm giảm digoxin do trong máu do tăng thanh thải thuốc

không phải qua thận: rifampin giảm p-glycoprotein-mediated tubular

secretion.

Digoxin và những thuốc khác để điều trị suy tim

Ace inhibitors, beta blockers và aldosterone antagonist

(spironolactone,eplerenone) đã được biết qua tường trình thử nghiệm là làm

tăng được sinh tồn cho bệnh nhân suy tim.

Digoxin cho thấy có thể làm giảm trạng thái bệnh nhưng không tăng

được sinh tồn, bởi thế nên digoxin được dùng để tăng phẩm chất đời sống,

do giảm được triệu chứng và ngăn ngừa tái nhập viện.

Digoxin nên cho dùng thường xuyên ở bệnh nhân suy tim nặng, và

suy giảm chức năng tâm thu, cùng chung với trị liệu căn bản như thuốc lợi

tiểu, ACE inhibitors, beta blockers, và aldosterone antagonists.

Đôi khi digoxin cũng được dùng khi bệnh nhân không đáp ứng được

đủ với thuốc ACE inhibitors và beta blocker. Ngoài ra ARBs cũng là một

lựa chọn thay cho ACE inhibitors khi bệnh nhân không thể dung nạp được

ACEIs

DS Trịnh Nguyễn Đàm Giang