559
ĐỊNH VỊ TRƢỜNG CHIẾU XẠ TRÊN DA NGƢỜI BỆNH
I. ĐẠI CƢƠNG
- Với các kỹ thuật xạ trị từ ngoài (external beam) việc xác định tâm điểm của khối u
là hết sức quan trọng vì qua đó sẽ quyết định tâm của (các) trường chiếu xạ và kỹ
thuật phân bố liều lượng. Chẳng hạn kỹ thuật từ nguồn đến mặt da - SSD (Source
Skin Distance) hay từ nguồn đến tâm khối u - SAD (Source Axis Distance), còn
gọi là kỹ thuật chiếu đồng tâm (isocenter).
- Điểm đánh dấu tâm khối u thường được xác định bằng hệ LASER theo không gian
3 chiều (3-D).
- Điểm đánh dấu (xăm da) có thể dùng mực hoặc bút không xóa và giữ không thay
đổi trong suôt quá trình xạ trị.
II. CHỈ ĐỊNH
- Áp dụng cho tất các trường hợp có chỉ định xạ trị từ ngoài.
- Các trường hợp xạ trị tiền phẫu hoặc hậu phẫu.
III. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
- Bác sĩ xạ trị
- Kỹ sư vật lý xạ trị
- Kỹ thuật viên xạ trị
2. Phƣơng tiện
- Máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng (CTSim)
- Dụng cụ, thiết bị cố định tư thế người bệnh
- Thước đo khoảng cách (cm)
- Bút đáng dấu (mực không xóa)
IV. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
- Đặt người bệnh trên bàn máy mô phỏng hoặc CT Sim
- Cố định tư thế bệnh bênh bằng phương tiện, dụng cụ phù hợp
- Chỉnh người bệnh trong tư thế xạ trị
- Mô phỏng vùng khối u
- Xác định tâm khối u
560
- Lựa chọn kỹ thuật xạ trị (SSD hay SAD)
- Khẳng định vị trí tâm khối u qua hệ thống lập kế hoạch điều trị -TPS
- Căn chỉnh tâm khối u trên hệ LASER theo không gian 3 chiều (3-D)
- Đánh dấu tâm u trên da hoặc trên mặt nạ cố định.
- Lưu giữ thông tin theo tọa độ X-Y-Z trong suốt quá trình xạ trị.
V. ĐỌC KẾT QUẢ
- Ghi nhận dữ liệu về thông tin giải phẫu khối u
- Lưu giữ tọa độ tâm khối u tương ứng theo không gian 3-D
- Các thông số chùm tia phân bố trên da người bệnh.
561
XẠ TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƢ DA VÙNG ĐẦU CỔ
(Loại ung thƣ biểu mô tế bào vảy và ung thƣ biểu mô tế bào đáy)
I. ĐẠI CƢƠNG
Phẫu thuật và xạ trị đều hiệu quả như nhau trong điều trị triệt căn hầu hết các ung
thư da. Việc lựa chọn phương thức điều trị căn cứ vào nhiều yếu tố, chẳng hạn như
ảnh hưởng đến chức năng sau điều trị và thẩm mỹ, tuổi người bệnh, nghề nghiệp, thời
gian điều trị và chi phí.
II. CHỈ ĐỊNH
Thường chỉ định xạ trị triệt căn cho các tổn thương trên và xung quanh mũi, mí
mắt dưới và tai. Tổn thương lớn của mép, má.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối. Phải căn cứ vào từng ca bệnh cụ thể trước khi
quyết định. Các chống chỉ định tương đối là:
- Người bệnh dưới 45 năm: có nguy cơ ảnh hưởng đến thẩm mỹ về sau (5-10 năm)
và nguy cơ gây ung thư thứ hai.
- Bệnh gây tổn thương sụn, xương, gân, khớp: nguy cơ hoại tử do xạ trị cao và khả
năng điều trị triệt căn thấp.
- U ở vùng da đầu, lông mày và lông mi: nguy cơ rụng lông vĩnh viễn.
- Tổn thương xung quanh mí mắt trên: nguy cơ khô tuyến lệ đạo và xơ hoá mi trên.
- Các tổn thương khóe trong mắt: nguy cơ của hẹp ống lệ tị.
IV. CHUẨN BỊ
1. Phƣơng tiện
- Hệ thống làm khuôn, cố định người bệnh
- Hệ thống tính liều TPS
- Các máy xạ trị
2. Ngƣời bệnh và gia đình
- Phải được giải thích đầy đủ về bệnh, hướng điều trị và tiên lượng
- Chấp nhận và tuân thủ chỉ định xạ trị.
3. Ngƣời thực hiện: Bác sĩ xạ trị, kĩ sư vật lí và kỹ thuật viên .
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Thể tích bia
562
Thể tích bia ban đầu bao hết u, bờ trường chiếu cách mép u độ 1 - 2 cm, tùy thuộc
vào vị trí, kích thước và hình dạng u. Không có chỉ định xạ trị vào hạch vùng trừ khi u
lớn, ung thư biểu mô vảy xâm nhập (SCC) hoặc có khối u phụ (adnexal tumor).
Thể tích nâng liều chùm hết khối u nguyên phát với biên 0,5-1 cm, tùy thuộc vào
kích thước, vị trí và loại khối u.
2. Đặt ngƣời bệnh và lựa chọn trƣờng chiếu
Người bệnh được cố định ở vị trí thuận lợi nhất khi xạ trị (tốt nhất là diện da nằm
trong vùng xạ trị nằm trên một mặt phẳng song song với bàn tia để tránh phải quay
bàn).
Sử dụng một trường chiếu thẳng trong hầu hết các các trường hợp. Các biên của
trường chiếu này cách rìa u 1- 2 cm (có thể 1 cm cho tổn thương u <1 cm và 2 cm cho
khối u lớn hơn). Biên trường chiếu có thể nhỏ hơn khi tổn thương u ở gần mắt.
Xạ trị: dùng tia X có mức năng lượng thường từ 75 đến 125 kilovolt hoặc chùm tia
điện tử (thường là 6 đến 12 MeV). Lựa chọn năng lượng của tia X hoặc chùm điện tử
căn cứ vào độ dày của khối u. Nên chọn chùm tia điện tử có đường đồng liều 98% sâu
hơn vài mm tính từ khối u, tính cả có bù liều bề mặt da.
Khoảng cách điều trị khi dùng tia X cũng phụ thuộc vào độ dày của tổn thương.
Hình nón khoảng cách 23 cm từ nguồn đến da (SSD) là thích hợp cho các khối u bề
mặt, trong khi khoảng cách này là 50 cm thích hợp hơn cho các tổn thương dày hơn để
tránh chênh lệch liều lớn qua tổn thương. SSD cho chùm electron thường là 100 cm.
Sử dụng khuôn chì để che chắn những vị trí không cần tia. Khuôn chì phải có kích
thước đủ lớn phù hợp với chùm điện tử, ít nhất là 4 × 4 cm.
Sử dụng bù liều bề mặt da hoặc che chắn các tia tán xạ khi dùng chum điện tử để
đảm bảo liều bề mặt đầy đủ. Che mắt khi xạ trị vào vùng mí mắt bằng tia X hoặc
chùm điện tử 8 MeV hoặc thấp hơn. (Lưu ý: lá chắn mắt phải được hiệu chuẩn riêng
để giảm độ đâm xuyên).
3. Liều xạ
Phác đồ điều trị hiệu quả cho điều trị hầu hết các ung thư da bao gồm tổng liều 50
đến 55 Gy trong 20 phân liều, tổng liều 45 Gy trong 15 phân liều, hoặc tổng liều 40
Gy trong 10 phân liều. Nói chung, điều trị kéo dài thì hiệu quả về quả thẩm mỹ tốt
hơn. Đối với những khối u lớn, nằm gần với các cấu trúc quan trọng (ví dụ, mắt), liều
tối đa là 60 đến 70 Gy trong 30 đến 35 phân liều.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi: Tình trạng viêm tại chỗ
2. Xử trí: Chăm sóc giảm nhẹ, thuốc chống viêm, kháng sinh (nếu cần)