Ngày nhận bài: 05-07-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 30-07-2024 / Ngày đăng bài: 01-08-2024
*Tác giả liên hệ: Nguyễn Ngọc Hoàn Băng. Bộ môn Lão khoa, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt
Nam. E-mail: hoanbang1996@gmail.com
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
https://www.tapchiyhoctphcm.vn35
ISSN: 1859-1779 Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;27(3):35-42
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.05
Gánh nặng đa thuốc ở bệnh nhân nội trú cao
tuổi ung thư giai đoạn cuối
Trịnh Thị Bích Hà1,2, Thân Hà Ngọc Thể1,2, Nguyễn Ngọc Hoàn Băng1,*
1Bộ môn Lão khoa, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Khoa Lão-Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh,
Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Đa thuốc là gánh nặng cho bệnh nhân ung thư - lão khoa. Gánh nặng đa thuốc đến từ điều trị các bệnh mạn
tính, bệnh ung thư, các triệu chứng và biến chứng do ung thư giai đoạn cuối gây ra. Với đối tượng bệnh nhân nội trú cao
tuổi ung thư giai đoạn cuối, tỉ lệ đa thuốc và dữ liệu về các nhóm thuốc thường được sử dụng còn nhiều khoảng trống
bằng chứng.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ đa thuốc và xác định các nhóm, phân nhóm và dưới phân nhóm thuốc thường được bệnh nhân
nội trú cao tuổi ung thư giai đoạn cuối sử dụng.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế cắt ngang mô tả ở bệnh nhân cao tuổi ung thư giai đoạn cuối điều trị nội
trú tại khoa Lão-Chăm sóc giảm nhẹ bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2022 đến tháng
5/2023.
Kết quả: Tỉ lệ đa thuốc (6 thuốc) là 92,8%, tổng số loại thuốc trung bình được sử dụng là 10,8 ± 3,9, theo thứ tự từ cao
đến thấp là nhóm kiểm soát triệu chứng, nhóm khác và nhóm phòng ngừa. Ở nhóm kiểm soát triệu chứng, phân nhóm
giảm đau 3 bậc theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) chiếm tỉ lệ cao nhất (75,0%) trong đó Paracetamol là thuốc được
dùng nhiều nhất chiếm tỉ lệ 49,2%, đứng hàng thứ 2 là phân nhóm kiểm soát táo bón với tỉ lệ 59,2% với Bisacodyl (31,7%)
và Lactulose (31,0%) là hai thuốc được dùng nhiều nhất. Ở nhóm phòng ngừa, hàng đầu là phân nhóm dự phòng viêm
loét dạ dày (83,9%) với PPI chiếm ưu thế (82,5%). Ở nhóm khác, tỉ lệ sử dụng phân nhóm kháng sinh và phân nhóm
dinh dưỡng tĩnh mạch rất cao lần lượt là 68,2% và 55,0%.
Kết luận: Gánh nặng đa thuốc bệnh nhân nội trú cao tuổi ung thư giai đoạn cuối rất lớn. Các nhóm thuốc chủ yếu được
dùng cho đối tượng này tập trung nhóm kiểm soát triệu chứng và giảm kê đơn nhóm phòng ngừa với mục đích chăm
sóc giảm nhẹ bệnh nhân cuối đời.
Từ khóa: cao tuổi; đa thuốc; hội chứng lão hóa; ung thư giai đoạn cuối
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
36 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.05
Abstract
POLYPHARMACY BURDEN AMONG OLDER INPATIENTS WITH END-
STAGE CANCER
Trinh Thi Bich Ha, Than Ha Ngoc The, Nguyen Ngoc Hoan Bang
Background: Polypharmacy is a burden for geriatric-oncology patients. The burden of polypharmacy comes from
treatment of chronic diseases, as well as symptoms and complications caused by cancer. Among older inpatients with
end-stage cancer, the rate of polypharmacy and data on common drug groups feature multiple research gaps.
Objective: Describe the status of polypharmacy and common drug groups for treatments of end-stage cancer among
older inpatients from University Medical Center-Ho Chi Minh City in 2023.
Methods: Descriptive cross-sectional design in older inpatients with end-stage cancer at the Geriatrics and Palliative
care Department of University Medical Center-Ho Chi Minh City from August 2022 to May 2023.
Results: The percentage of polypharmacy (≥6 drugs) was 92.8%, the average total number of drugs was 10.8 ± 3.9,
sorted in frequency descending order: the symptom control group, the other group and the prevention group. In the
symptom management group, the WHO 3-step analgesic subgroup accounted for the highest proportion (75.0%), in
which Paracetamol was the most used drug, accounting for 49.2%. The second highest was the constipation
management subgroup at a proportion of 59.2%, in which Bisacodyl (31.7%) and Lactulose (31.0%) were the two most
frequent drugs. In the prevention group, the leading was peptic ulcer prevention subgroup (83.9%) with the domination
of PPIs component (82.5% of which). In the remaining group, the percentage of the antibiotic subgroup and the
intravenous nutrition subgroup were very high, at 68.2% and 55.0%, respectively.
Conclusions: The burden of polypharmacy in older inpatients with end-stage cancer from University Medical Center-
Ho Chi Minh City in 2023 was immense. The main drug groups for this population focused on symptom management
and deprescribing prevention for palliative care of end-of-life patients.
Key words: elderly; polypharmacy; geriatric syndromes; end-stage cancer
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, đa thuốc là tình trạng phổ biến và đang là gánh
nặng cho bệnh nhân ung thư - lão khoa. Lý do cho gánh nặng
này có thể đến từ nhiều nguyên nhân. Thứ nhất, tuổi thọ dân
số ngày càng tăng, tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi ngày càng nhiều,
kéo quá trình tích tuổi xảy ra, làm gia tăng các tỉ lệ bệnh tật
mạn tính ở bệnh nhân cao tuổi như tăng huyết áp, đái tháo
đường, rối loạn lipid máu... cần sử dụng thuốc điều trị lâu dài.
Thứ hai, bệnh nhân khi mắc ung thư cần điều trị kết hợp đa
mô thức, trong đó hoá trị, điều trị trúng đích, nội tiết và miễn
dịch đóng vai trò ngày càng quan trọng, đặc biệt đối với bệnh
nhân ung thư giai đoạn muộn. Thứ ba, khi bệnh nhân ung thư
giai đoạn cuối nhập viện, thông thường lí do nhập viện của
họ là các nguyên nhân bệnh cấp tính, có thể là nhiễm trùng,
cũng có thể thường gặp hơn là các triệu chứng như đau, nôn
ói, phù,... hoặc biến chứng do ung thư gây ra như thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch, chèn ép tuỷ, gãy xương... đối mặt với
các vấn đề nghiêm trọng này, vai trò các thuốc kiểm soát triệu
chứng là không thể thiếu.
Sau khi khảo sát tài liệu y văn, chúng tôi nhận thấy đã có
bài báo đánh giá gánh nặng đa thuốc trên bệnh nhân cao tuổi
hoặc ung thư, nhưng số lượng bài báo nghiên cứu dành cho
đối tượng bệnh nhân mắc ung thư kèm cao tuổi hiện còn hạn
chế. Ở Việt Nam, vẫn chưa có bài báo đề cập về gánh nặng
đa thuốc dành riêng cho đối tượng bệnh nhân cao tuổi mắc
ung thư, đặc biệt là ung thư giai đoạn cuối.
Xuất phát từ những khoảng trống bằng chứng và dự đoán
gánh nặng đa thuốc sẽ nặng nề hơn ở đối tượng bệnh nhân
nội trú cao tuổi ung thư giai đoạn cuối. Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu trên đối tượng này tại khoa Lão – Chăm sóc giảm
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.05 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 37nhẹ bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh để
trả lời các câu hỏi nghiên cứu bao gồm:
(1) Tỉ lệ đa thuốc là bao nhiêu; và
(2) Các nhóm, phân nhóm và dưới phân nhóm thuốc nào
thường được sử dụng?
Tương ứng với 2 câu hỏi nghiên cứu, chúng tôi có 2 mục
tiêu nghiên cứu:
(1) Xác định tỉ lệ đa thuốc; và
(2) Xác định các nhóm, phân nhóm và dưới phân nhóm
thuốc thường được sử dụng.
2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nội trú cao tuổi ung thư giai đoạn cuối điều trị
tại khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ bệnh viện Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2022 đến 5/2023.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
Bệnh nhân cao tuổi (≥60 tuổi) được chẩn đoán ung thư
bất kì giai đoạn di căn xa (TxNxM1) theo hệ thống phân giai
đoạn AJCC 8 (kể cả ung thư không rõ ổ nguyên phát).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Thời gian nằm viện <48 giờ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ.
2.2.3. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo mục tiêu là tỉ lệ đa thuốc, chúng
tôi chọn trị số p=0,90 (tỉ lệ đa thuốc) theo nghiên cứu của
Garfinkel D (2018) với điểm cắt đa thuốc ≥6 thuốc [1], cỡ
mẫu được tính theo công thức:
n = z1-α
2
2 × p×(1-p)
d2 = 138
Với 𝛼 = 0,05; Z0,975 = 1,96; d = 0,05.
Vậy cần chọn cỡ mẫu tối thiểu là 138 người bệnh, dự trù
mất mẫu 10% trong thời gian theo dõi do đó cần thu thập tối
thiểu 152 người bệnh.
2.2.4. Định nghĩa biến số
Một hoạt chất được tính là một loại thuốc, nếu trường hợp
bệnh nhân sử dụng chế phẩm phối hợp 2 hay 3 hoạt chất, ví
dụ như viên uống phối hợp Tramadol/Paracetamol được tính
là 2 thuốc. Thời điểm ghi nhận là trước xuất viện 1 ngày tức
ngày trước ngày bệnh nhân xuất viện từ 0:00 đến 23:59.
Đa thuốc: tổng số loại thuốc sử dụng ≥6 thuốc.
Nghiên cứu qui định phân thuốc thành 3 nhóm: nhóm
kiểm soát triệu chứng, nhóm phòng ngừa và nhóm khác.
Trong 3 nhóm này sẽ tiếp tục chia ra làm thành các phân
nhóm, trong mỗi phân nhóm sẽ tiếp tục phân chia thành dưới
phân nhóm, cụ thể như sau:
- Nhóm kiểm soát triệu chứng được qui định dựa trên
Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ của Bộ Y tế, bao gồm 10
phân nhóm: (1) phân nhóm giảm đau 3 bậc theo Tổ chức y
tế Thế giới (TCYTTG), (2) phân nhóm giảm đau hỗ trợ, (3)
phân nhóm kiểm soát ho, (4) phân nhóm kiểm soát khó thở,
(5) phân nhóm kiểm soát buồn nôn hoặc nôn, (6) phân nhóm
kiểm soát tiêu chảy, (7) phân nhóm kiểm soát táo bón, (8)
phân nhóm kiểm soát phù, (9) phân nhóm kiểm soát sốt, (10)
phân nhóm kiểm soát mất ngủ.
- Nhóm phòng ngừa được qui định dựa trên tổng quan của
Todd A năm 2017 [2], bao gồm 6 phân nhóm: (1) phân nhóm
vitamin – khoáng chất, (2) phân nhóm hạ đường huyết, (3)
phân nhóm hạ áp, (4) phân nhóm hạ lipid máu, (5) phân
nhóm chống huyết khối và (6) phân nhóm dự phòng viêm
loét dạ dày.
- Nhóm khác bao go󰈚m 3 phân nhóm: (1) phân nhóm kháng
sinh, (2) phân nhóm dinh dươ ng tınh ma󰈨ch, (3) phân nhóm khác.
2.2.5. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình phần mềm
STATA.
Mục tiêu (1): Tỉ lệ đa thuốc trong nghiên cứu lấy điểm cắt
là ≥6 thuốc được trình bày dưới dạng tỉ lệ, ngoài ra sẽ khảo
sát thêm tỉ lệ đa thuốc theo điểm cắt ≥5 thuốc.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
38 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.05
Mục tiêu (2): Xác định các nhóm, phân nhóm và dưới
phân nhóm thuốc thường được sử dụng được trình bày dưới
dạng tỉ lệ.
3. KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2022 – 05/2023,
chúng tôi thu thập được số mẫu nghiên cứu là 280 bệnh nhân,
có độ tuổi trung bình là 71,6 ± 8,3, nam giới chiếm 58,2%.
3.1. Tỉ lệ đa thuốc
Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ đa thuốc theo điểm cắt
6 thuốc là 92,8%. Nếu lấy điểm cắt khác là 5 thuốc thì tỉ
lệ thu được là 97,1%.
Khi xem xét trong từng nhóm bệnh nhân có cùng loại ung
thư nguyên phát, tỉ lệ đa thuốc dao động ở mức rất cao từ
85,7% đến 100%, với tỉ lệ đa thuốc cao nhất (100%) thuộc
về những loại ung thư thuộc nhóm còn lại bao gồm ung thư
tuyến giáp, ung thư ở cơ, ung thư đầu mặt cổ và ung thư
không rõ ổ nguyên phát. Đây là những loại ung thư chiếm tỉ
lệ thấp nhất trong dân nghiên cứu (Bảng 1).
Bảng 1. Tỉ lệ đa thuốc theo loại ung thư nguyên phát
Loại ung thư nguyên phát Đa thuốc (6 thuốc)
Đạt Không đạt
Tỉ lệ
Ung thư vùng ngực 48 3 94,1%
Ung thư hệ tiêu hoá 152 12 92,6%
Ung thư hệ niệu và sinh dục nam
12 2 85,7%
Ung thư đường sinh dục nữ 7 1 87,5%
Ung thư mô tạo máu và dạng
lympho 18 1 94,7%
Ung thư vú 9 1 90,0%
Còn lại 14 0 100%
Tổng cộng 260
20 92,8%
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc
Tổng số loại thuốc sử dụng có giá trị trung bình là 10,8 ±
3,9, số thuốc lớn nhất mà bệnh nhân sử dụng là 24 thuốc.
Thuốc đường uống được sử dụng nhiều hơn đường tiêm
truyền với giá trị lần lượt là 6,1 ± 3,3 và 4,5 ± 2,7. Số lít dịch
truyền nhìn chung không quá cao 0,8 ± 0,7 (L) nhưng số
viên/gói thuốc uống và tổng số liều thuốc trong ngày cho kết
quả với con số rất lớn, tương ứng là 10,6 ± 5,9 và 21,6 ± 8,8.
Thống kê ghi nhận có bệnh nhân đã sử dụng 32 viên/gói
thuốc uống và tổng liều thuốc trong ngày nhiều nhất ghi nhận
được là 54 liều (Bảng 2).
Bảng 2. Các chỉ số thể hiện tình trạng đa thuốc trên toàn bộ dân
số
Chỉ số
Trung bình
± Độ lệch
chuẩn
Giá trị
nhỏ
nhất
Giá trị
lớn
nhất
Tổng số loại thuốc sử dụng
10,8 ± 3,9 2 24
Tổng số loại thuốc tiêm
truyền 4,5 ± 2,7 0 12
Số lít dịch truyền trong
ngày (L) 0,8 ± 0,7 0,0 5,0
Tổng số loại thuốc uống 6,1 ± 3,3 0 15
Số viên/gói thuốc uống 10,6 ± 5,9 0 32
Tổng số liều thuốc 21,6 ± 8,8 2 54
Trong 3 nhóm thuốc phân theo mục đích sử dụng, nhóm
kiểm soát triệu chứng chiếm số lượng lớn nhất với 4,9 ± 2,5,
kế đến là nhóm khác 3,6 ± 2,4 và cuối cùng là nhóm phòng
ngừa với 2,3 ± 1,4 (Bảng 1).
Bảng 3. Tỉ lệ phân nhóm thuốc, dưới phân nhóm, thuốc trên
toàn bộ dân số
Tổng (N = 280)
Nhóm kiểm soát triệu chứng
Phân nhóm giảm đau 3 bậc theo TCYTTG 210 (75,0%)
Paracetamol 138 (49,2%)
NSAID 21 (7,5%)
Opioid 202 (72,1%)
Tramadol 107 (38,2%)
Morphin 74 (26,4%)
Fentanyl 4 (1,4%)
Phân nhóm giảm đau hỗ trợ 81 (28,9%)
Gabapetin 17 (6,2%)
Pregabalin 31 (11,0%)
Eperison 14 (5,0%)
Phân nhóm kiểm soát khó thở 63 (22,5%)
Thuốc dãn phế quãn 59 (21,0%)
Corticoid dạng hít 25 (8,9%)
Morphin 6 (2,1%)
Phân nhóm kiểm soát ho 77 (27,5%)
Thuốc long đàm 71 (25,3%)
Terpin/Codein 6 (2,1%)
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.05 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 39 Tổng (N = 280)
Phân nhóm kiểm soát táo bón 166 (59,2%)
Bisacodyl 89 (31,7%)
Lactulose 87 (31,0%)
Macrogol 33 (11,7%)
Phân nhóm kiểm soát buồn nôn hoặc nôn 77 (27,5%)
Prokinetic 66 (23,5%)
Ondansetron 16 (5,7%)
Phân nhóm kiểm soát phù 49 (17,5%)
Thuốc lợi tiểu 40 (14,2%)
Albumin 17 (6,0%)
Nhóm phòng ngừa
Phân nhóm vitamin–khoáng chất 122 (43,5%)
Kali 65 (23,2%)
Canxi 28 (10,0%)
Phân nhóm chống huyết khối 90 (32,1%)
Thuốc kháng đông 76 (27,1%)
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu 19 (6,7%)
Phân nhóm hạ áp 91 (32,5%)
Thuốc chẹn kênh canxi DHP 77 (27,5%)
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II 22 (7,8%)
Phân nhóm hạ lipid máu (statin) 48 (17,1%)
Phân nhóm hạ đường huyết 41 (14,8%)
Insulin 28 (10,0%)
Phân nhóm dự phòng viêm loét dạ dày 235 (83,9%)
PPI 231 (82,5%)
Nhóm khác
Phân nhóm kháng sinh 191 (68,2%)
Quinolone 81 (28,9%)
Beta-lactam 64 (22,8%)
Carbapenem 114 (40,7%)
Vancomycin/Linezolide 35 (12,5%)
Dinh dưỡng tĩnh mạch 154 (55,0%)
Protein 91 (32,5%)
Lipid 50 (17,8%)
Glucose 56 (20,0%)
Dinh dưỡng hỗn hợp 29 (10,3%)
TCYTTG: Tổ chức Y tế Thế giới; NSAID: thuốc kháng viêm không
steroid; PPI: thuốc ức chế bơm proton
4. BÀN LUẬN
4.1. Tỉ lệ đa thuốc
Bảng 4. So sánh tỉ lệ đa thuốc giữa các đối tượng liên quan
Dân số nghiên
cứu Nghiên cứu
Tỉ lệ đa thuốc
5
thuốc
6
thuốc
Bệnh nhân nội
trú cao tuổi
Phùng Hoàng Đạo [4]
Nguyễn H.T. Vũ [3]
94,5%
90,9%
-
-
Bệnh nhân nội
trú ung thư
giai đoạn cuối
Khaledi AR [6]
Kotlinska-Lemieszek A [7]
88,0%
84,4%
-
-
Bệnh nhân nội
trú cao tuổi
ung thư giai
đoạn cuối
Chúng tôi
Garfinkel D [1]
97,1%
-
92,8%
90,0%
Với việc khảo sát 2 điểm cắt, nghiên cứu chúng tôi cho ra
tỉ lệ đa thuốc là 97,1% (5 thuốc) và 92,8% (6 thuốc). So
sánh với nghiên cứu của Garfinkel D cũng trên cùng đối
tượng là bệnh nhân nội trú cao tuổi ung thư giai đoạn cuối, tỉ
lệ đa thuốc (6 thuốc) là 90,0% [1]. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi có phần cao hơn. Đối chiếu với các nghiên cứu tại
Việt Nam thực hiện trên bệnh nhân nội trú cao tuổi chung, tỉ
lệ ở điểm cắt 5 dao động quanh mức 90 – 95% [3-5], tỉ lệ
đa thuốc trong nghiên cứu chúng tôi theo điểm cắt tương ứng
đều ở đạt mức giới hạn trên của khoảng dao động. Kết quả
này có thể giải thích dựa trên sự khác biệt về đối tượng
nghiên cứu, dân số mà chúng tôi quan sát không chỉ là bệnh
nhân nội trú cao tuổi mà còn là bệnh nhân cao tuổi mắc ung
thư đã ở giai đoạn cuối.
4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc
4.2.1. Tổng số loại thuốc sử dụng
Tổng số loại thuốc trung bình được sử dụng trong dân số
chúng tôi nghiên cứu là 10,8 ± 3,9, số thuốc lớn nhất mà bệnh
nhân sử dụng là 24 thuốc. Nghiên cứu của Garfinkel D trên
dân số tương tự ghi nhận con số này là 9,2 ± 3,7 [1]. Nghiên
cứu của Khaledi AR trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối
cho kết quả là 7,7 ± 3,2 [6]. Nghiên cứu khác trên cùng đối
tượng với nghiên cứu của tác giả Khaledi AR [6], ghi nhận
kết quả là 7,8 ± 3,2, số lượng thuốc sử dụng nhiều nhất là 20
thuốc. Đối với đối tượng bệnh nhân cao tuổi nói chung, số
thuốc ghi nhận được và số thuốc nhiều nhất lần lượt là 6,2 ±
2,1 và 13 theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Tuấn Vũ [3]