NG C NG TAY

ƯƠ

Ẳ

1. Đ I C

Ạ ƯƠ

GÃY HAI X NG: 1.1. Khái ni m:ệ

ng c ng tay là gãy đo n thân x ẫ ươ ng có màng liên c t bám, nghĩa là vào ố ươ i m u nh đ u (x ẳ ấ ướ ị ầ ươ ấ ổ ạ ng quay) và trên n p g p c tay 5cm. ế bài khác. ng r t hay g p i c u. C = A x (5 or - G y thân 2 x kho ng 2cm d ả - Gãy đ c bi ặ ệ - Là lo i gãy x ạ t: Monteggia, Galeazzi, Colles… đ c p ặ ở ẻ ươ ề ậ ở tr em, đ ng th 2 sau gãy trên l ứ ứ ấ ồ ầ

ấ

ử ẳ ố ạ

ấ ử ng quay kh p v i nhau ớ ụ ươ ụ ỏ ươ ụ ớ ở i. ươ ỏ ụ ướ - Chi ph i đ ng tác ng a ch y u do c nh đ u (th n kinh c bì) và c ng a ng n (th ử ầ ¼ trên x 10). 1.2. Sinh lý s p ng a c ng tay: - X ng quay, tr và màng liên c t t o nên m t khung s p ng a – quay quanh 1 tr c đi qua ụ ộ ch m quay và m m châm tr . X ng tr và x các kh p quay ớ tr trên và d ố ộ ả ơ ử ơ ng quay (c ng a ng n bám ơ ử ị ầ ủ ế ơ i c nh đ u n m ằ ở ồ ủ ị ầ ắ ắ ươ ở quay). C 2 đ u bám vào l ề tr c) ướ i x ấ ấ ả ở ướ ươ ng ữ quay (c s p vuông bám th p h n) – 2 c này do th n kinh gi a chi ph i. kho ng gi a ¾ d ố ữ ố ộ ơ ấ ơ ấ ơ ầ ơ - Chi ph i đ ng tác s p là các c s p tròn và s p vuông, bám ấ t: - Các y u t ế ố ể ấ i x ầ ướ ươ ng tr 6mm. ụ ử ố ng quay th p h n đ u d ấ t, màng liên c t r ng.

ng ấ i, ít di l ch. ươ ươ ạ ệ ng c ng tay th ng cong l ườ ng gãy cành t ươ ng gãy r i và di l ch nhi u. ề ệ i, th ườ ờ ẳ ơ

đ s p ng a t i x o Đ u d ơ ầ ướ ươ o Đ cong s p t ố ộ ấ ố ộ 1.3. Nguyên nhân và c ch : ơ ế Ch y u là do ch n th ủ ế ươ ng m m, khi ngã x - Tr em x ề ẻ i l n, gãy 2 x - Ng ươ ườ ớ - CT tr c ti p d gây gãy xu ng h . ự ế ễ ở i ph u b nh: 1.4. Gi ả

ệ

ầ

ẫ 1.4.1. Đ ng gãy: ườ - Gãy ngang, chéo, răng c a…ư ng. - Gãy 2 x ươ - Gãy riêng x ươ - Gãy riêng x ươ - Nhi u nh t là gãy v trí 1/3 trên. ấ ề ng là gãy cành t ườ

Ở ẻ ệ - - Ng ng quay. ng tr . ụ ị 1.4.2. Di l ch đ u gãy: ệ i, ít di l ch. ệ ứ ộ ị ẫ ươ i l n, tuỳ vào v trí g y và m c đ di l ch khác nhau: ề ơ ấ ữ ữ ệ ấ ơ tr em th ườ ớ o Gãy cao (trên ch bám c s p tròn) thì di l hc nhi u: ch K, ch X. o Gãy th p: ít di l ch h n.

i ph u bình th

ng c a x

ủ ươ - X ng quay có đ quay sinh lý sát ch m quay, đo n 1/3 gi a và d ữ

ườ ạ

ẫ ỏ

ng: i. Đinh n i tu làm ộ ướ

ỷ ng t ả Ph c h i đ i đ cong này. c tr c quay c a c ng tay. - ỗ ệ 1.5. Sinh lý b nhệ 1.5.1. Ph c h i gi ụ ồ ả ộ ớ ộ ụ ươ nh h ưở ụ ồ ượ ủ ẳ

1

- Gãy 2 x ẳ ươ ỏ ế ề ươ ệ ng đ n x ưở , can l ch vì di n gãy nh , ti p xúc nhau ít và ng c ng tay r t hay b kh p gi ệ ả ớ ị ấ ứ ng kia. Bi n ch ng ng này nh h ng thì có th x ế ế ươ ả ể ươ ng nghiêm tr ng đ n c năng c ng tay. ọ ẳ ố ằ ậ ổ ế ợ ươ ng b ng n p vis AO. ẹ

ươ nh h

ấ

t nh t nên m k t h p x ấ ử ẳ ẳ ng s p ng a c ng tay: i.

Ả ụ

ế ơ ng c ng tay, t ưở ướ

ấ

ấ ấ ạ c c ng tay sau tai n n. ấ ế ươ ề ạ

ng. ỷ ạ ươ ế ạ trong quá trình li n x này nh h ưở ả - V y đi u tr gãy 2 x ị ề 1.5.2. - Do dính quay tr trên, d - Do dính màng liên c t.ố - Can l ch, can x u. ệ Ẩ 2. CH N ĐOÁN: 2.1. Lâm sàng: - B nh nhân r t đau và không s p ng a đ ử ượ ẳ ệ ng c ng tay di l ch nhi u, tr c căng tay bi n d ng, g p góc. - Gãy 2 x ệ ụ ẳ - C ng tay nh 1 ng tròn, b m tím lan đ n khu u. ầ ế ẳ ư ố - Có th th y c đ ng b t th ng và ti ng l o x o x ườ ấ ể ấ ử ộ - L u ý: ki m tra m ch, th n kinh vùng c - bàn tay -> phát hi n bi n ch ng m ch, tk và ổ ầ ứ ệ ế ạ ứ - i th ươ ườ ư ng ít di l ch, tri u ch ng nghèo nàn: đau chói khi khám, s ng ứ ệ ệ

- Nguyên t c: ph i l y h t kh p khu u và kh p c tay đ tránh b sót th ư ạ ể h i ch ng khoang. ộ tr em, gãy cành t Ở ẻ n , có b m tím mu n. ộ ề ầ 2.2. X-quang: ả ấ ắ ớ ổ ế ể ỏ ươ ậ ng t n: tr t ổ i. C n ch p phim th ng và nghiêng. ớ kh p quay tr trên, quay tr d ụ ướ ụ ụ ng. ỷ ầ ứ ạ ả ẳ ặ ả ươ

ề

ỉ

ệ

ặ

ụ ớ - Đ c k t qu : gãy đ n gi n hay ph c t p, gãy 1 ho c c 2 x ọ ế ả ơ ng. - Di l ch đ u x ầ ươ ệ 3. ĐI U TR : Ị Ề 3.1. Đi u tr ch nh hình: ị 3.1.1. Di l ch ít ho c không di l ch: ệ - N n nh theo tr c chi ẹ ầ - B t CCBT r ch d c, khu u g p 90 đ , b t đ 6 – 8 tu n ( v i tr em) ho c 10 – 12 tu n ộ ộ ể ớ ẻ ắ ộ ạ ấ ầ ặ ọ ỷ (ng òi l n) ư ớ

3.1.2. Di l ch (ch áp d ng v i gãy 1/3 d

i c ng tay)

ụ

ớ

ệ

ỉ

ướ ẳ

- Vô c m:ả

i l n: gây tê t ạ i ch , tê đám r i th n kinh cánh tay. ườ ớ ạ ầ ố o V i tr em: gây tê tĩnh m ch ớ ẻ o V i ng ỗ ớ - K thu t: ậ ỹ c 1/3 d i cánh ộ ắ ử ằ ạ ấ ỷ ượ ướ o BN n m ng a, vai d ng 90 đ , khu u g p 90 đ . L p đai kéo ng ộ tay, có mi ng g chèn gi a 2 vành đai cho kh i ép vào cánh tay. ữ ỗ ỏ ế ụ ắ ụ ẳ ẳ ắ o Ng

ệ ộ ẹ ặ ố ộ i ph , 1 tay n m ngón cái kéo th ng theo tr c c ng tay, 1 tay n m các ngón ườ i, kéo v phía tr . còn l ụ ề ạ i n n: s a h t di l ch, tách r ng màng liên c t o Ng ườ ắ ố ử ế ộ c và sau c ng tay, đ t đũa tách màng liên c t trên 2 n p b t. B t o Đ t 2 n p b t tr ẹ ẳ ộ ướ ặ ạ ọ ộ ể ộ

ề

CCBT r ch d c, khuy g p 90 đ , đ b t 10 – 12. ủ ấ ậ ẫ 3.2.1. Ch đ nh:

3.2. Đi u tr ph u thu t: ị ỉ

ị

2

ẳ ệ ươ ữ ở ế ề

ư

ậ

- Gãy cao 2 x ng c ng tay di l ch (1/3 trên, 1/3 gi a). - Gãy có bi n ch ng: gãy h , HCCEK. ế ứ - Đi u tr b o t n không có k t qu . ị ả ồ ả 3.2.2. Ph ong pháp ph u thu t: 3.2.2.1. ộ ầ ẻ ể ệ ổ ỏ

ẫ Đinh n i tu : ộ ỷ ỷ ả ủ ầ

- Yêu c u: đinh n i tu ph i đ to, kho đ kh i di l ch bên, g p góc và xoay. Sau m ph i ả ộ ng quay vì ng n i i x ướ ươ ố ỵ

ấ bó b t thêm 8 – 10 tu n. Đinh n i tu không dùng cho gãy 1/3 d ộ ộ tu r ng. ỷ ộ - Ch đ nh: ị ỉ

ẹ ổ ng. ấ ươ ầ ề ề ươ ấ ươ b nh nhân nghèo ch t x ở ệ ề ỉ

Ố

- Ưư ể ng. ươ ổ ng. ẹ ổ ươ i. ữ ấ ạ ợ ẹ ơ ộ ị o Gãy 2 t ng.ầ o Tình tr ng da kém. ạ o Đã dùng n p b h ng, không li n. ề ị ỏ o Có thêm nhi u th ng t n khác. o Gãy thân x ng o Gãy kèm m t nhi u ph n m m. - Ch ng ch đ nh: ố ị o Tình tr ng viêm ạ ng tu quá h p ẹ ỷ o o S n đ u x ng ch a kín. ụ ầ ươ ư đi m so v i n p vis: ớ ẹ o Không ho c ít bóc tách màng x ặ o S o m nh . ỏ o M kín không ghép x o Can v ng, l y đinh không s gãy l o Do đ nh nôi tu c đ nh không v ng b ng n p vis, ít di đ ng nên can to h n -> can ằ ữ

ng c ng tay r t t ỷ ố ị i. v ng không s gãy l ợ ạ ữ 3.2.2.2. ẹ N p vis - Yeu c u: n p ép đông DCP to c 3,5 cm. N p dùng cho gãy 2 x ẹ ẹ ươ ấ ố t, ẳ th ng quay, ¼ trên x ng quay và 1/3 trên x ươ ươ ng ườ - Nh ng v trí t ữ i x ướ ươ ít. ầ ỡ ng không c n b t đ ng thêm. ấ ộ ầ t đ đ t n p: 1/3 d ố ể ặ ẹ ng, ch b c l ươ ỉ ộ ộ ị tr . Đ t n p trên x ụ ặ ẹ - Có 2 cách đ t n p; ng ra kh i x ng. ươ ỏ ươ

ặ ẹ o Đ t lên màng x ặ o Đ t d ặ ướ  Đ i v i m nh r i có th c đ nh 1 – 2 vít ngoài n p ho c đ t l ặ ặ ạ ẹ ờ i m nh r i ả ng. ờ ể ố ị

c m nh r i quá 1/3 thân x ng thì nên ghép x ng t thân. ươ ươ ự ướ ờ

4. BI N CH NG VÀ X TRÍ:

ả Ử

Ế

ng, không tách màng x ươ i màng x ươ ố ớ ả r i b t vis. ồ ắ  N u kích th ế Ứ ươ

ng h : ở

- Gãy h đ 1:

4.1. Gãy x ở ộ

trong ra, nên c t l c, khâu kín. ắ ọ ng lành vào ngày 10 – 21 thì m c đ nh bên trong. ổ ố ị o X ng ch c t ọ ừ ươ o Khi v t th ươ ế - Gãy h n ng, đ n mu n: ế ở ặ ộ

3

là n ng. X trí t t nh t v i tr ở ộ ấ ớ ườ ử ế ộ ờ ố ợ o Gãy h đ III, đ n mu n quá 8 gi

ng h p này là ặ c đ nh ngoài: Khung Hoffmann, Khung FESSA, khung Orthorfix, Khuing Ilizarow. ố ị ỉ ố ị ị

ổ ề ng t n da và ph n m m r ng. ầ ề ấ ầ ớ ễ Ưư ể o gãy, ị ậ ỏ ng t t, ph n l n có b đi u ch nh khi khe gãy há ra gãy không có d v t. ố ầ ớ ộ ề ỉ

o Ch đ nh c đ nh ngoài:  Gãy h n ng, th ở ặ ộ ươ  Gãy h th u kh p, tr t kh p, m t ph n m m. ở ấ ớ ậ  Kh p gi , nhi m trùng. ớ ả đi m c a c đ nh ngoài: ủ ố ị  C đ nh v i c c xa ớ ọ ổ ố ị  Đ t v trí gi i ph u x ẫ ươ ả ạ ị gãy. thì ép khít ổ ươ ớ ẳ ể ử ụ o Tuy nhiên v i gãy 2 x ng gãy nh ỷ ng c ng tay, làm c đ nh ngoài là khó. Có th s d ng đinh ẹ ố ị ế ợ ươ i n ng h n, ch ph n m m lành s x lý sau. ờ ng ngay v i x ề gãy h b ng huy t thanh r a, c t l c k , cho n i tu (đinh RUSH, đinh 3 cánh Siege…) k t h p x ộ h n (gãy ngang). X ng còn l ầ ơ ế o Khi x trí: chú ý t ử ử ướ ấ ươ i r a nhi u ướ ử kháng sinh và tiêm u n ván, b t đ ng b t cũng là các b ố ầ ạ ặ ề ổ ấ ộ ề ơ ở ằ ộ ề ớ ươ ẽ ử ắ ọ ỹ c r t quan tr ng. ọ ể ắ ọ ể ở ạ ộ o N u gi p nát r ng, m t ph n m m nhi u: c t l c, đ h , vá da, chuy n v t, khi ậ ươ ổ

ấ ng lành, m sau 2 – 7 ngày. 4.2. H i ch ng chèn ép khoang c ng tay: ứ

ẳ

ế v t th ế ộ 4.2.1. Lâm sàng: ứ ả ẳ ả ụ ộ ấ ộ ng. ề ạ ườ t v n đ ng và m t c m giác các ngón tay. ộ - C c ng tay c ng, căng tròn. - Tăng c m giác đau ngoài da, nh t là khi v n đ ng th đ ng các ngón tay. ậ - Các ngón tay n to, tím và l nh h n bình th ơ - Li ấ ả - M ch quay, m ch tr khó b t có khi không b t đ ụ c (giai đo n mu n). ạ ệ ậ ạ ắ ượ ộ ạ ậ ắ 4.2.2. C n lâm sàng: - Đo áp l c khoang (Pk) b ng ph ng pháp Whiteside ự ằ ủ ộ ướ ự ọ ỷ ơ c dung d ch sinh lý b m ị ươ o Ch c kim to vào khoang, đo áp l c thu tĩnh c a c t n

vào trong khoang. ụ ụ ạ ố ự ế ố ỷ o D ng c đo: vòi 3 ch c, ng tiêm 20 ml, 2 ng nh a, kim 18, áp k thu ngân, chai ẳ ặ huy t thanh m n đ ng tr ế Ở ỗ ng. ầ ấ ơ o ng áp l c khoang kho ng 8 – 10 mmHg. ươ m i khoang (nông và sâu) c n đo ít nh t 2 n i: ự  Bình th  Khi áp l c khoang > 30 mmHg: r ch cân, gi i phóng khoang. ả ạ ả ườ ự ạ ằ ộ - Đo giao đ ng đ ng m ch b ng SÂ Doppler: ặ ộ ư ể ựơ ạ ả c áp l c dòng ch y chính xác h n. ả ự ơ - Ch p X-quang: ườ ươ ẩ ng. ể ạ ị ươ ng t n m ch máu ạ ổ (chính xác nh ng không ph i lúc nào làm cũng đ c). ượ ư c trong x ng o L u thông máu phía h l u gi m ho c gián đo n. ạ ư o Dùng doppler màu đ đo đ ụ ng ch n đoán gãy x o Ch p XQ th ụ o Ch p m ch máu có thu c c n quang đ xác đ nh chính xác th ố ả ụ ả ạ ử ơ ứ ộ ươ ị o CT xác đ nh m c đ ho i t - Xét nghi m:ệ ứ ộ ấ ị ứ ậ ị o Xn máu xác đ nh m c đ m t máu. o Sinh hoá: ure, cre, CPK, đ xác đ nh ch c năng gan th n. ể

4

ế ố ạ ừ ệ o Y u t đông máu, lo i tr HCCEK do các b nh máu. 4.2.3. Đi u tr : ị ề - Theo dõi HCCEK: ệ ẹ ạ

ắ ố ả ế ự ể ẳ o N u nghi ng có HCCEK ph i vào vi n theo dõi. ế ả ờ o B t đ ng b ng n p t m th i. ờ ằ ấ ộ o Treo tay cao. o Gi m đau, ch ng phù n (Alpha chymotrypsin tiêm b p). ề o N u sau 6 h mà không ti n tri n thêm: áp l c khoang < 30 mmHg, c ng tay m m, ng thì đi u tr b o t n. ị ả ồ ề i phóng khoang: khi lâm sàng rõ r t, áp l c khoang cao > 30 - ự ệ ả ề ể ngón tay c đ ng bình th ườ ử ộ Ph u thu t r ch cân, gi ậ ạ ẫ mmHg c (phía gan tay) là đ ng zig-zag, theo tr c chi, h ng v ướ ườ ụ ườ ề ố ng hình vòng t m m khu u h ườ ừ ỏ ỷ ướ ng o Đ ng r ch cân phía sau (phía mu tay) là đ

ng tĩnh m ch nông, bó m ch, th n kinh. ườ ạ ạ ầ i phóng m ch, th n kinh kh i chèn ép. o Đ ng r ch cân phía tr ườ ạ ng c tay. ổ ườ ạ v phía m m châm quay. ề ườ ả ầ ỏ ạ ổ ấ ộ ề ả ố ỏ o Đ ng r ch tránh các đ ạ o Gi o Sau m : b t đ ng tay cao, kháng sinh toàn thân, ch ng phù n , gi m đau.

ưỡ

4.3. R i lo n dinh d ố ạ c ể ướ ở

ễ ẩ - N t ph ng n - Đi u tr b ng treo tay cao, dùng thu c kháng sinh, ch ng phù n . ề

ng: da, có th gây loét, nhi m khu n. ố

ố ố ề

4.4. H i ch ng Wolkmann:

- Co rút c kh i c c ng tay tr

ứ ố ơ ẳ

ướ ủ c làm cho co rút các gân g p bàn tay. (là Di ch ng c a ấ ứ

ỏ ị ằ ộ ơ HCCEK).

ỗ ừ ạ

- C n phát hi n s m, bó b t du i ngón t ng giai đo n: ộ ẩ ễ ề ẩ ặ ng.

ng: ệ ớ ầ 4.5. Nhi m khu n: ễ ng sau gãy h ho c gãy kín nhi m khu n (không nhi u) Th ở ườ - M r ng v t th ươ ở ộ - B t đ ng b t. ấ ộ - N u ế ổ ế ợ ươ ế ộ gãy đã đ ở ộ ng gãy li n m i l y b ph ng ti n c ỉ ề ươ ớ ấ ỏ ươ ụ ố ị ệ ố

- i máu t ướ ặ ế i có th bù trù. Ít khi đ t c 2 m ch, tr khi ố ứ ả ẳ ể ạ t, n u ch đ t 1 ỉ ứ ừ ạ ặ ạ ậ ế ượ ầ ạ ng n ng, ph i dùng vi ph u n i, ghép m ch ặ ả ẫ ố

ắ ọ ị ứ ể ặ ắ ấ ầ c b t đ ng b ng k t h p x ựơ ấ ộ ằ o M r ng ph n m m. ầ ề o Không l y b d ng c c đ nh, ch khi x ỏ ụ ấ i hút đ nh ->T ướ ị o Viêm nhi m h t, VT khô trên 6 tháng => m ph c h i. ổ ụ ồ ế ễ ng m ch máu: 4.6. T n th ạ ươ ổ ng tiên l Ít g p, n u có g p cũng th ng khá vì c ng tay t ườ ặ ượ ế m ch chính thì v n th t đ c do m ch còn l ạ ắ ựơ ầ gi p nát quá n ng. - N u b m t bó m ch th n kinh thì tiên l ị ấ ạ máu th n kinh đ c u tay. ầ ể ứ ng th n kinh: 4.7. T n th ổ ầ ươ - Ít g p, ch khi có VT l n do đ n b n, khi c t l c ki m tra th y th n kinh b đ t. ạ ớ ỉ - Đánh d u r i khâu sau. ấ ồ

5

ươ

ng, dính quay tr : ụ ả ủ ẳ

ẫ ầ ế

, viêm x i c căng c a c ng bàn tay, c n ph i ph u thu t ậ ề ớ ơ ng.

ệ

ả ớ ng r t nhi u t ấ ưở ụ ế ợ ươ : k t h p x ong và ghép x

ng x p t thân (x ng ch u). ậ ươ ươ ậ ng: n o viêm, l y x ạ ng t n đ ng gi p cũ: ế ổ ụ ặ ố ự ng ch t, kháng sinh toàn thân. ươ

ng, s p c ng tay. ấ ẳ i. ụ ử ng b dính l ị ườ ạ 4.8. Can l ch, kh p gi ệ Các bi n ch ng này nh h ả ứ - Can l ch: phá can, s a tr c, k t h p x ử - Ch m li n và kh p gi ả ế ợ ư ớ ề - Viêm x ấ ươ ươ - Dính quay tr (hi m g p), do th ậ ế ụ o N u c c ng tay khá, không nên can thi p. ệ ế ơ ẳ o N u co căng tay kém, cho đ c s a tr c x ụ ươ ế o Đ c b ch dính th ụ ỏ ỗ

6