Ghép Tủy Xương
Gần đây có bạn trên diễn đàn này viết bài hỏi xin giúp về ghép tủy
(bài hỏi "xin giúp đỡ về việc "ghép tủy sống" chữ này sai, vì khi ghép tủy thì
lấy tủy xương thường ở xương chậu, chứ không ai lấy ở xương sống cả. Nói
hay viết "ghép tủy" (hoặc ghép tủy xương) (bone marrow transplantation) thì
đúng hơn.
Không thể nào nói hết trong một bài này về việc ghép tủy, chẳng hạn
các fellows về hematology khi chịu trách nhiệm tại trại ghép tủy thì thường
phải đi qua trại này trong 3- 6 tháng, và tại các bệnh viện đại học lớn, có các
hematologists suốt đời chỉ lo việc ghép tủy mà thôi. (Con số khoảng 1985:
Hoa kỳ có 135 trường đại học y khoa, nhưng chỉ có 40 truờng đại học y
khoa có đủ khả năng để ghép tủy ; trong số này, chỉ có một nửa đủ khả năng
- và được chấp thuận - để dạy cho các fellows / residents).
Theo kinh nghiệm riêng, trại này còn bận và "cực" hơn cả ICU
(intensive care unit) hoặc trại về tim (CCU) (cardiac care units). Lý do chính
là vì các bệnh nhân ở trại ghép tủy đã rất yếu, bệnh rất nặng (ung thư), và họ
còn có cả nhừng bệnh khác kèm theo (co-morbid conditions) (đái đường, suy
tim, suy phổi, suy thận, nhiễm trùng...).
Nguyên do chính của tử vong trên trại ghép tủy là nhiễm trùng (do
chính mình gây ra - iatrogenic), và GVHD (Graft - versus - host Disease)
(tủy của nguời cho - donors - phá bệnh nhân) (Graft là tủy cúa người cho,
còn host là chính bệnh nhân) cho nên các hematologists / oncologists đều
phái nắm vững về việc điều trị các biến chứng khác trong toàn thể các
subspecialties về nội thuơng, đặc biệt là nhiễm trùng.
Sở dĩ có nhiễm trùng, vì khi ghép tủy, thì phải chuẩn bị cơ thể cho
bệnh nhân : tức là phải phá hủy hoàn toàn tủy (bone marrow ablation) của
bệnh nhân, khiến cho tủy bệnh nhân trở thành "sterile" (tức là mình giết tất
cảc tế bào ung thư trong tủy của b.nhân) và sau đó cợ thể của bệnh nhân sẽ
"đón" tủy mà mình sẽ ghép vào (các stem cells mà mình ghép vào sẽ đi tìm
các vùng tủy cúa bệnh nhân rồi sinh sôi nảy nở ("home in" ) - tức là mình
"cấy" cho tủy mọc lại, nhưng tủy này là tủy mới, không có ung thư nưã.
Phá hủy tủy bằng TBI (total body irradiation) và chemotherapy. Sau
khi tủy bị phả hủy thì thường trong suốt 20-21 ngày sau đó , bệnh nhân hoàn
toàn không có tế bào máu trắng, máu đỏ, phiến huyết. Chính vì thế mà trong
20-21 ngày này phái truyền máu đỏ, truyền platelet cho bệnh nhân mỗi ngày,
để họ sống sót, chờ cho đến khi tủy mới cấy vào mọc lên, và lúc đó thì tủy
của b. nhân mới tạo ra được máu cho chính họ. Suốt thời gian này là thời
gian nguy hiểm nhất : vì không có t.bào máu trắng, cho nên họ bị nhiễm
trùng đủ các loại : vi trùng, siêu vi, nấm...
(Chính vì thế mà khi bnhân bị nhiễm trùng, sau khi đã tìm cách truy
tầm nguồn nhiễm trùng : cấy máu, cấy nước đái, chụp phim phổi, v.v... , thì
cứ thế cho 3-4 thứ trụ sinh ngay đi cái đã - vì tử vong ngay lúc đó gần 50%),
rồi nếu bệnh nhân càng nguy kịch, thì cho luôn thuốc chống nấm vào tĩnh
mạch) (và cả antiviral nưã).
Phản ứng GVH chỉ xảy ra sau này, vài tháng sau, nhưng nhiều trường
hơp rất khó chữa, vì họ có thể có đủ các biến chứng của GVH kể cả các bệnh
khớp hay đi vào suy thận chẳng hạn.
Chính vì vậy trước khi ghép tủy phải tự hỏi xem bệnh nhân có "chịu
nổi " việc ghép tủy hay không (bao nhiêu tuổi, có những bệnh gì khác
không, phim phổi ra sao, tim, phổi, thận, gan ra sao : các CAT scans,
echocardiogram LVEF, khả năng phổi - lung function tests - ra thế nào, GFR
- glomerular filtration rate bao nhiêu, v.v... ) Sau đó mới nghĩ nên làm lối
nào :
Hiện nay có 3 lối ghép :
Autologous (lấy tủy cúa bệnh nhân, sterilize nó đi, rồi truyền lại cho
chính bệnh nhân - cái này có lợi là không bị GVH, nhưng high failure rate,
vả lại leukemia thì thường không làm lối này - lymphoma thì có thể làm lối
này được.
Allogeneic (lấy tủy của người khác truyền cho bnhân).
Stem cells : lối này bây giờ thường làm hơn vì dễ hơn, đơn giản hơn.
Khi lấy tủy để ghép cho bệnh nhân, thì người cho (donor) cũng phải
qua các tests, mà tests chính là phải "match" tức là làm HLA- matching.
Còn lấy tủy thì như sau : người cho sẽ nằm sấp, chuyên viên
anesthesio sẽ đánh thuốc tê khiến (người cho - donor) tê từ thắt lưng trở
xuống. Hematologist dùng kim lấy tủy (kim Jamshidi) đi thẳng vào tủy ở
xương chậu (iliac bone) phía sau, lấy (harvest) hơn vài trăm ml tủy. Tủy này
sau đó cho xuống lạnh ngay tức thì khiến túy đông thành nước đá ngay -
Đến lúc sẵn sàng ghép, thì cho tan đá ra, rồi truyền thẳng vào tĩnh mách
chính cho bệnh nhân.
Còn lối dùng peripheral stem cells thì dễ hơn nhiều : lấy (harvest)
bằng lối apheresis.
Stem cell transplantation lúc đầu dùng hòan toàn lối ghép tủy bone-
marrow. Người tiên phong: E. Donnall Thomas tại Fred Hutchinson Cancer
Research Center (1950, 1960). Sau này E. Donnall Thomas, được Nobel
Prize in Physiology or Medicine.
Những bệnh có thể cần đến ghép tủy :
Leukemias
Lymphomas
Myelomas
Multiple myeloma
Solid tumor
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH; severe aplasia)
Aplastic anemia
Acquired pure red cell aplasia
Myeloproliferative disorders
Myelofibrosis
Radiation poisoning
Hemoglobinopathies
Aplastic anemia
(còn nữa) (danh sách này không đủ) (kể tạm ra thôi)
Trên đây nhớ thế nào, viết thế đó, không scientific gì cả ; muốn thêm
chi tiết xin vào các sách hoặc văn chương y khoa, đặc biệt các báo về ghép
tủy, hoặc nói chuyện trực tiếp với các hematologists.
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép
tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên
diễn đàn y sĩ ngày 26 tháng 5 năm 2010 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho
nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy
thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn tài Mai
