Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
GIÁ TRỊ CỦA CHUYỂN ĐẠO AVL VÀ AVR TRONG CHẨN ĐOÁN<br />
VÒNG VÀO LẠI CỦA NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ĐỀU<br />
VỚI PHỨC BỘ QRS HẸP<br />
Nguyễn Văn Lực*, Trần Kim Trang**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mở đầu: aVL và aVR là hai chuyển đạo ít được chú ý nhất để chẩn đoán cơ chế của nhịp nhanh kịch phát<br />
trên thất (NNKPTT), loại rối loạn nhịp tim có thể gây rối loạn huyết động đe doạ tính mạng hoặc tái phát nhiều<br />
lần ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.<br />
Mục tiêu: Xác định giá trị của chuyển đạo aVL và aVR trong chẩn đoán vòng vào lại của cơn NNKPTT đều<br />
với phức bộ QRS hẹp.<br />
Phương pháp: Thiết kế cắt ngang mô tả có phân tích hồi cứu các bệnh nhân NNKPTT đều với phức bộ<br />
QRS hẹp đã được thăm dò điện sinh lý, từ tháng 03/2008 - tháng 08/2010.<br />
Kết quả: Tuổi và giới tính có thể giúp dự đoán cơ chế NNKPTT.Trong cơn nhịp nhanh, khấc ở aVL và ST<br />
chênh lên ở aVR có giá trị cao giúp chẩn đoán lần lượt là NNVVLTNNT và NNVVLNT. Kết hợp các tiêu chuẩn<br />
này với các tiêu chuẩn điện tâm đồ kinh điển đã nâng giá trị dự đoán đúng từ 83,1% lên 90,8%.<br />
Kết luận. Nên bổ sung tiêu chuẩn khấc ở aVL và ST chênh lên ở aVR trong cơn nhịp nhanh với các tiêu<br />
chuẩn cũ trên ĐTĐ bề mặt để dự đoán chính xác hơn cơ chế cơn NNKPTT đều QRS hẹp.<br />
Từ khóa: Nhịp nhanh kịch phát trên thất, vòng vào lại tại nút nhĩ thất, vòng vào lại nhĩ thất.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
VALUE OF LEAD AVL AND AVR IN DETERMINING THE CIRCUIT OF PAROXYSMAL NARROW<br />
QRS COMPLEX SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIAS<br />
Nguyen Van Luc, Tran Kim Trang<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 168 - 174<br />
Background: Lead aVL and aVR were mostly ignored in determining the mechanism of paroxysmal<br />
supraventricular tachycardia (SVT) which causes life- threatening hemodynamic disorder or recurs affecting<br />
quality of life.<br />
Objective: To determine the value of lead aVL and aVR in diagnosing the circuit of paroxysmal regular<br />
narrow QRS complex SVT.<br />
Method: A retrospective cross – sectional survey was carried out during March 2008 –August 2010 to<br />
investigate patients with paroxysmal regular narrow QRS complex SVT who were performed electrophysiology<br />
study..<br />
Result:. Age and gender can help to predict mechanism of SVT. Notch in lead aVL and ST-segment<br />
elevation in lead aVR are very valuable in localization of atrioventricular nodal reentrant tachycardia and<br />
atrioventricular reentrant, respectively. A combination with classical criteria elevated true predictive value from<br />
83.1% to 90.8%.<br />
<br />
<br />
Khoa tim mạch Bệnh viện đa khoa Bình Dương Bộ môn Nội Đại học Y Dược TPHCM<br />
Tác giả liên lạc: TS BS Trần Kim Trang<br />
ĐT: 0989694263<br />
Email: bskimtrang@yahoo.com.vn<br />
<br />
168<br />
<br />
Chuyên Đề Nội Khoa I<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Conclusion: A modyfied combined algorithm of aVL notch and aVR ST-segment elevation with classical<br />
ECG criteria should discriminate mechanism of supraventricular tachycardia.<br />
Keywords: Paroxysmal supraventricular tachycardia, atrioventricular nodal reentrant tachycardia,<br />
atrioventricular reentrant.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
<br />
Việc chẩn đoán đường vào lại của NNKPTT<br />
là tại nút nhĩ thất hay qua đường phụ nhĩ thất<br />
trên điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt rất quan trọng.<br />
Có nhiều nghiên cứu phân tích ĐTĐ bề mặt để<br />
chẩn đoán cơ chế của rối loạn nhịp này, riêng<br />
aVL và aVR là hai chuyển đạo ít được chú ý<br />
nhất. Vì vậy chúng tôi khảo sát giá trị của aVL<br />
và aVR trong chẩn đoán vòng vào lại của cơn<br />
NNKPTT đều có phức bộ QRS hẹp với hy vọng<br />
bổ sung vào các tiêu chuẩn cũ để nâng cao giá<br />
trị của ĐTĐ bề mặt trong việc dự đoán cơ chế<br />
nhịp<br />
nhanh này.<br />
<br />
Uống thuốc điều trị rối loạn nhịp trước khi<br />
đo ĐTĐ bề mặt và can thiệp điện sinh lý.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Xác định giá trị của chuyển đạo aVL và<br />
aVR trong chẩn đoán vòng vào lại của cơn<br />
nhịp nhanh kịch phát trên thất đều với phức<br />
bộ QRS hẹp.<br />
<br />
Blốc nhánh trước đó.<br />
Có tiền sử bệnh mạch vành, đau thắt ngực.<br />
Nhiều đường dẫn truyền phụ và vòng vào<br />
lại tại nút nhĩ thất hay nhĩ thất.<br />
NNVVLTNNT không điển hình: thể nhanh<br />
chậm và thể chậm chậm.<br />
<br />
Cỡ mẫu<br />
Cho mỗi nhóm. Nhóm BN NNVVLTNNT =<br />
Nhóm BN NNVVLNT<br />
<br />
N<br />
<br />
Z21 / 2 P 1 P <br />
d2<br />
<br />
N: cỡ mẫu tối thiểu tính từ công thức trên là<br />
97 cho mỗi nhóm.<br />
Z0,975: trị số từ phân phối chuẩn = 1,96.<br />
α: xác suất sai lầm loại I = 0,05.<br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
<br />
P = trị số mong muốn từ tỉ lệ bằng 0,5.<br />
<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
<br />
d: sai số cho phép = 0,1.<br />
<br />
Hồi cứu, cắt ngang mô tả có phân tích.<br />
<br />
Phương pháp thu thập số liệu<br />
<br />
Nơi thực hiện: bệnh viện Tâm Đức.<br />
<br />
Dựa vào bệnh án tại Phòng Lưu Giữ Hồ Sơ<br />
trực thuộc Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh<br />
Viện Tâm Đức, mỗi BN được ghi nhận:<br />
<br />
Thời gian nghiên cứu<br />
Tháng 3/2008-8/2010.<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Bệnh nhân được chẩn đoán nhịp nhanh trên<br />
thất thỏa mãn các điều kiện sau:<br />
Được ghi đầy đủ ĐTĐ bề mặt trong và<br />
ngoài cơn, ĐTĐ trong buồng tim trong cơn<br />
nhịp nhanh.<br />
NNKPTT đều với phức bộ QRS hẹp < 120 ms<br />
dẫn truyền nhĩ thất 1:1, RP’/P’R<br />
1, bằng 1 hay < 1.<br />
Sóng r’ giả/V1: xuất hiện trong cơn nhịp<br />
nhanh có hình dạng r’ giống của blốc nhánh<br />
phải do sóng P ngược nằm sát ngay sau phức bộ<br />
QRS mà trong lúc nhịp xoang không thấy nó, do<br />
đó biến này được ghi nhận khi so sánh ĐTĐ lúc<br />
nhịp<br />
xoang<br />
với<br />
lúc<br />
nhịp<br />
nhanh<br />
kịch phát(8).<br />
Sóng s giả ở DII, DIII, aVF: thấy được trong<br />
cơn nhịp nhanh kịch phát mà lúc nhịp xoang<br />
không thấy do sóng P’ nằm sát phức bộ QRS.<br />
So le biên độ điện thế QRS(4): Dùng compa<br />
hai đầu nhọn đo chiều cao của mỗi phức bộ<br />
QRS. Có so le biên độ điện thế QRS khi mỗi biên<br />
độ kế cạnh nhau cách biệt ≥ 1mm.<br />
Sóng delta ngoài cơn nhịp nhanh: Là phần<br />
đầu làm biến dạng phức bộ QRS, làm cho đoạn<br />
PR ngắn hơn 120 ms và phức bộ QRS dài<br />
hơn 110ms.<br />
Khấc aVL(3): là những thay đổi dương ở cuối<br />
của phức bộ QRS trong suốt cơn nhịp nhanh mà<br />
không xuất hiện trong nhịp xoang.<br />
Đoạn ST chênh lên ở aVR: dương tính khi<br />
đoạn ST chênh lên nằm ngang hay ST chênh lên<br />
≥ 1mm sau điểm J 80 ms hoặc ST chênh xuống ≥<br />
1,5 mm sau điểm J 80 ms(5).<br />
<br />
Phân tích số liệu<br />
Nhập số liệu bằng phần mềm Excel 2007<br />
thông qua bảng thu thập số liệu (phụ lục).<br />
Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.<br />
<br />
170<br />
<br />
Các biến định tính: giới(nam, nữ) ; nhóm<br />
tuổi (< 20, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, >70);<br />
VVL (VVLTNNT, VVLNT); đường dẫn<br />
truyền(thể điển hình, thể không điển hình,<br />
WPW, ĐDTP ẩn, ĐDTP bên (T), ĐDTP bên (P));<br />
tiêu chuẩn ĐTĐ (sóng P’ thấy rõ, tỉ lệ RP’/P’R,<br />
sóng r’ giả/V1, sóng s giả ở DII, DIII, aVF, sóng<br />
delta ngoài cơn nhịp nhanh, so le biên độ điện<br />
thế QRS, khấc aVL, đoạn ST chênh lên ở aVR).<br />
Các biến định lượng: tần số tim, tuổi.<br />
Mô tả biến định tính bằng tỉ lệ phần trăm,<br />
biến định lượng bằng trung bình ± độ<br />
lệch chuẩn.<br />
Kiểm định mối liên quan giữa các biến định<br />
tính bằng phép kiểm Chi – square<br />
So sánh biến định lượng giữa hai nhóm<br />
bằng t test. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <<br />
0,05.<br />
Phân tích hồi quy logistic đa biến (tuổi,<br />
giới, tần số tim, sóng P’ thấy rõ, sóng r’<br />
giả/V1, sóng s giả/DII,DIII, aVF, sóng delta<br />
ngoài cơn nhịp nhanh, ST chênh lên ở aVR,<br />
khấc ở aVL) để tìm các yếu tố liên quan đến<br />
NNVVLNT hay NNVVLTNNT và đưa ra mô<br />
hình dự đoán đúng.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
102 BN NNVVLTNNT thể điển hình kiểu<br />
chậm nhanh và 105 BN NNVVLNT.<br />
Chẩn đoán<br />
Tuổi trung<br />
bình*<br />
<br />
Nhóm chung NNVVLTNNT<br />
(n=207)<br />
(n=102)<br />
45,6± 14,3<br />
<br />
48 ± 15,4<br />
<br />
NNVVLNT<br />
(n=105)<br />
43,2 ± 12,8<br />
<br />
P= 0,015.<br />
35,00%<br />
30,00%<br />
25,00%<br />
20,00%<br />
NNVVLTNNT<br />
15,00%<br />
<br />
NNVVLNT<br />
<br />
10,00%<br />
5,00%<br />
0,00%<br />
< 20<br />
<br />
20- 29 30- 39 40- 49 50- 59 60- 69<br />
<br />
> 70<br />
<br />
Biểu đồ 1. Phân bố BN theo nhóm tuổi và VVL<br />
<br />
Chuyên Đề Nội Khoa I<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
Trong nhóm NNVVLTNNT, tuổi 40- 49<br />
chiếm tỉ lệ cao nhất 25,5%.<br />
Trong nhóm NNVVLNT, tuổi 30- 39 chiếm tỉ<br />
lệ cao nhất 33,3%.<br />
Bảng 2. Phân bố BN theo giới trong từngloại VVL<br />
Chẩn đoán<br />
NNVVLTNNT<br />
NNVVLNT<br />
Tổng số<br />
<br />
Nam(%)<br />
31(39,7%)<br />
47(60,3%)<br />
78(100%)<br />
<br />
Nữ(%)<br />
71(55%)<br />
58(45%)<br />
129(100%)<br />
<br />
Tổng(%)<br />
102(49,3%)<br />
105(50,7%)<br />
207(100%)<br />
<br />
Bảng 3. Đặc điểm phân bố đường dẫn truyền phụ<br />
trong nhóm NNVVLNT<br />
BN<br />
52<br />
53<br />
82<br />
<br />
ĐDTP bên (P)<br />
<br />
23<br />
<br />
21,9%<br />
<br />
69,20%<br />
<br />
70,00%<br />
<br />
60%<br />
60,00%<br />
50,00%<br />
<br />
53,90%<br />
<br />
51,20%<br />
49,80%<br />
<br />
46,10%<br />
<br />
40%<br />
40,00%<br />
<br />
nữ<br />
<br />
30,80%<br />
<br />
nam<br />
<br />
30,00%<br />
20,00%<br />
10,00%<br />
0,00%<br />
WPW(T)<br />
<br />
WPW(P)<br />
<br />
ĐDTP ẩn (T)<br />
<br />
ĐDTP ẩn (P)<br />
<br />
Biểu đồ 2. Phân bố giới tính theo đường dẫn truyền<br />
phụ ở nhóm NNVVLNT<br />
<br />
χ2 = 4,555b ; độ tự do =1; p= 0,033.<br />
<br />
Chẩn đoán<br />
WPW điển hình<br />
ĐDTP ẩn<br />
ĐDTP bên (T)<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Tỉ lệ nam / nữ trong từng đường dẫn<br />
truyền phụ khác biệt không có ý nghĩa thống<br />
kê với p= 0,3.<br />
<br />
Phần trăm<br />
49,5%<br />
50,5%<br />
78,1%<br />
<br />
Bảng 4. Khảo sát các tiêu chuẩn ĐTĐ bề mặt chẩn đoán VVL<br />
Tiêu chuẩn ĐTĐ<br />
Tần số tim*<br />
Sóng P’ thấy rõ: Có<br />
Không<br />
r’ giả/ V1:<br />
Có<br />
Không<br />
s giả /DII,DIII,aVF:Có<br />
Không<br />
So le QRS:<br />
Có<br />
Không<br />
Delta / nhịp xoang:Có<br />
Không<br />
Khấc aVL:<br />
Có<br />
Không<br />
ST chênh avR:<br />
<br />
Có<br />
Không<br />
<br />
Chẩn đoán NHỊP NHANH<br />
VVLTNNT (n= 102)<br />
VVLNT(n = 105)<br />
183,2±19,3<br />
183,4±22,1<br />
9(9,8%)<br />
69(65,7%)<br />
93(91,2%)<br />
36(34,3%)<br />
43(42,2%)<br />
0(0%)<br />
59(57,8%)<br />
105(100,0%)<br />
24(23,5%)<br />
0(0,0%)<br />
78(76,5%)<br />
105(100,0%)<br />
4(3,9%)<br />
26(24,8%)<br />
98(96,1%)<br />
79(75,2%)<br />
0(0%)<br />
44(41,9%)<br />
102(100,0%)<br />
61(58,1%)<br />
38(37,3%)<br />
0(0%)<br />
64(62,7%)<br />
105(100,0%)<br />
10(9,8%)<br />
63(60,0%)<br />
<br />
RP’< 70ms<br />
RP’>70ms<br />
Tỉ lệ RP’/P’R<br />
<br />
p<br />
<br />
183,3±20,7<br />
78(37,7%)<br />
139(63,3%)<br />
43(29,8%)<br />
164(79,2%)<br />
24(11,6%)<br />
183(99,4%)<br />
30(14,5%)<br />
177(85,5%)<br />
44(21,3%)<br />
163(78,7%)<br />
38(18,4%)<br />
169(81,6%)<br />
73(35,3%)<br />
<br />
0,95<br />
0,000<br />
0,000<br />
0,000<br />
0,000<br />
0,000<br />
0,000<br />
0,000<br />
<br />
92(90,2%)<br />
<br />
Bảng 5. Sự phân bố vị trí của sóng P’ khi sóng<br />
P’thấy rõ trong cơn NNKPTT<br />
Vị trí sóng P’<br />
<br />
Tổng (n= 207)<br />
<br />
Chẩn đoán<br />
NNVVLTNNT<br />
NNVVLNT<br />
(n= 102)<br />
(n = 105)<br />
9(9,8%)<br />
0(0%)<br />
0(0%)<br />
69(65,7%)<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
