Luận án Tiến sĩ Y học: Hiệu quả của giáo dục sức khỏe trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG VĂN CƯỜNG

HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRÊN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH: MỘT THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CÓ NHÓM CHỨNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG VĂN CƯỜNG

HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRÊN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH: MỘT THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CÓ NHÓM CHỨNG

NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ: 9720701

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS. TS. NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN

2. PGS. TS. TÔ GIA KIÊN

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tác giả luận án

Hoàng Văn Cường

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................... i

DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ .................................................................... v

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ......................................................................... 5

1.1. Bệnh suy tim .................................................................................................... 5

1.2. Các cơ chế nền tảng của suy tim ...................................................................... 6

1.3. Phân loại suy tim.............................................................................................. 8

1.4. Phân giai đoạn suy tim ..................................................................................... 9

1.5. Phân độ chức năng của suy tim ....................................................................... 9

1.6. Nguyên nhân chính gây suy tim và làm nặng tình trạng suy tim .................. 10

1.7. Chẩn đoán suy tim ......................................................................................... 11

1.8. Điều trị suy tim .............................................................................................. 13

1.9. Phân tích hành vi trong nghiên cứu: giáo dục sức khỏe kết hợp sử dụng nhật

ký trên bệnh nhân suy tim ..................................................................................... 15

1.10. Khái niệm giáo dục bệnh nhân .................................................................... 22

1.11. Hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân .......................... 23

1.12. Kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim ................................. 26

1.13. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim ............................................. 34

1.14. Hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe lên sự tuân thủ điều trị, chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân suy tim ......................................................................... 36

1.15. Tổng quan về bối cảnh nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định ....... 38

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 40

2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 40

2.2. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 40

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 42

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................ 42

2.5. Định nghĩa biến số ......................................................................................... 43

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ...................................... 48

2.7. Qui trình nghiên cứu ...................................................................................... 50

2.8. Nội dung can thiệp giáo dục sức khỏe ........................................................... 52

2.9. Phương pháp phân tích dữ liệu ...................................................................... 55

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................... 57

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 58

3.1. Đặc điểm bệnh nhân suy tim tham gia nghiên cứu ........................................ 58

3.2. Sự khác biệt về kiến thức của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo

dục sức khỏe ......................................................................................................... 71

3.3. Sự khác biệt về tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp

giáo dục sức khỏe ................................................................................................. 72

3.4. Sự khác biệt về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim trước và sau can

thiệp giáo dục sức khỏe ........................................................................................ 73

3.5. Hiệu quả của phương pháp giáo dục sức khỏe .............................................. 74

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 84

4.1. Đặc điểm của bệnh nhân suy tim tham gia nghiên cứu ................................. 84

4.2. Hiệu quả về kiến thức của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục

sức khỏe ................................................................................................................ 87

4.3. Hiệu quả về tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp

giáo dục sức khỏe ................................................................................................. 91

4.4. Hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim sau can thiệp

giáo dục sức khỏe ................................................................................................. 96

KẾT LUẬN ............................................................................................................. 103

KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 104

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

Bệnh nhân/Người bệnh BN/NB

Bệnh viện Đại học Y Dược BV.ĐHYD

Bệnh viên Nhân Dân Gia Định BV.NDGĐ

Chronic Heart Failure Questionnaire Bảng câu hỏi suy tim mãn tính CHQ

Chất lượng cuộc sống CLCS

Chất lượng cuộc sống liên quan CLCSLQSK sức khỏe

Thang đo kiến thức suy tim DHFKS Dutch heart failure knowledge scale phiên bản Hà Lan

Thang điểm đo lường chất lượng EQ-5D-5L v2.1 cuộc sống tại Việt Nam

Giáo dục sức khỏe GDSK

Kỹ năng thông tin-động lực- Info-motivation-behaviors skills IMB hành vi

Khám chữa bệnh KCB

Kansas City Cardiomyopathy Bảng câu hỏi về bệnh cơ tim ở KCCQ Thành phố Kansas Questionnaire

Khoảng tin cậy KTC

The McGill Quality of Life Bảng câu hỏi chất lượng cuộc MCLCS Questionnaire sống McGill

Minnesota Living with Heart Failure Bảng câu hỏi sống chung với MLHFQ Questionnaire bệnh suy tim ở Minnesota

Nghiên cứu viên NCV

Nottingham Health Profile Hồ sơ sức khỏe Nottingham NHP

New York Heart Association Hiệp hội Tim mạch New York NYHA

Odds ratio Tỷ số chênh OR

PR Prevalence ratio Tỷ số tỷ lệ hiện mắc

QĐ-BYT Quyết định-Bộ Y tế

Revised heart failure compliance RHFCS Thang đo tuân thủ điều trị scale

SF-12 12-Item Short Form Health Survey Khảo sát sức khỏe-12 mục

SF-36 36-Item Short Form Health Survey Khảo sát sức khỏe-36 mục

SIP-36 Sickness Impact Profile Hồ sơ tác động bệnh tật-36 mục

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

Bảng câu hỏi viết tắt về chất WHO CLCS- World Health Organization Quality lượng cuộc sống của Tổ chức Y BREF of Life abbreviated Questionnaire tế Thế giới

iii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ và PSTM bảo tồn ... 9

Bảng 1.2. Phân độ NYHA dựa vào mức độ nặng của triệu chứng và mức hạn chế

hoạt động thể lực ................................................................................................... 10

Bảng 1.3. Định nghĩa các thành phần trong Mô hình Niềm tin sức khỏe ............ 17

Bảng 2.1. Liệt kê và định nghĩa biến số độc lập ................................................... 43

Bảng 2.2. Liệt kê và định nghĩa biến số kết cuộc ................................................. 46

Bảng 2.3. Quy trình giáo dục sức khỏe................................................................. 53

Bảng 3.1. Đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân suy tim ................................... 59

Bảng 3.2. Đặc điểm dân số xã hội của nhóm can thiệp so với chứng .................. 60

Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân suy tim ............................................ 62

Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh lý của nhóm can thiệp so với nhóm chứng ................. 63

Bảng 3.5. Đặc điểm kiến thức của bệnh nhân suy tim ......................................... 65

Bảng 3.6. Kiến thức về bệnh suy tim tại thời điểm trước can thiệp của nhóm can

thiệp so với chứng ................................................................................................. 66

Bảng 3.7. Đặc điểm tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim ............................... 67

Bảng 3.8. Tuân thủ điều trị tại thời điểm trước can thiệp của nhóm can thiệp so với

chứng ..................................................................................................................... 67

Bảng 3.9. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim ...................................... 69

Bảng 3.10. Chất lượng cuộc sống trước can thiệp của nhóm can thiệp so với nhóm

chứng ..................................................................................................................... 70

Bảng 3.11. Sự khác biệt kiến thức về bệnh suy tim trước can thiệp giáo dục sức

khỏe ....................................................................................................................... 71

Bảng 3.12. Sự khác biệt kiến thức về bệnh suy tim sau can thiệp giáo dục sức khỏe

............................................................................................................................... 71

Bảng 3.13. Sự khác biệt về tuân thủ điều trị trước can thiệp giáo dục sức khỏe.. 72

Bảng 3.14. Sự khác biệt về tuân thủ điều trị sau can thiệp giáo dục sức khỏe ..... 73

Bảng 3.15. Sự khác biệt điểm chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L trước can thiệp

giáo dục sức khỏe ................................................................................................. 73

Bảng 3.16. Sự khác biệt điểm chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L sau can thiệp giáo

dục sức khỏe ......................................................................................................... 74

Bảng 3.17. Sự khác biệt kiến thức về suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức

khỏe ....................................................................................................................... 75

Bảng 3.18. Hiệu quả thay đổi kiến thức về bệnh suy tim của phương pháp giáo dục

sức khỏe ................................................................................................................ 76

Bảng 3.19. Khác biệt tuân thủ điều trị trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe 78

Bảng 3.20. Hiệu quả thay đổi tuân thủ điều trị của phương pháp giáo dục sức khỏe

............................................................................................................................... 80

Bảng 3.21. Sự khác biệt chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp giáo dục sức

khỏe ....................................................................................................................... 82

Bảng 3.22. Hiệu quả thay đổi chất lượng cuộc sống của phương pháp giáo dục sức

khỏe ....................................................................................................................... 83

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi kiến thức về suy tim và ước lượng hiệu chỉnh hiệu quả

thay đổi kiến thức về suy tim của phương pháp giáo dục sức khỏe ..................... 77

Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi tuân thủ điều trị suy tim và ước lượng hiệu chỉnh hiệu quả

thay đổi tuân thủ điều trị của phương pháp giáo dục sức khỏe ............................ 81

Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi chất lượng cuộc sống và ước lượng hiệu chỉnh hiệu quả

thay đổi chất lượng cuộc sống của phương pháp giáo dục sức khỏe ................... 83

Hình 1.1. Tinh thần cơ bản của giáo dục sức khỏe tạo động lực .......................... 19

Hình 1.2. Bốn quy trình trong giáo dục sức khỏe tạo động lực ............................ 20

Hình 1.3. Cán cân đo lường tầm quan trọng của sự thay đổi hoặc duy trì hành vi

cũ ........................................................................................................................... 20

Hình 1.4. Các giai đoạn thay đổi hành vi ............................................................. 21

Sơ đồ 1.1. Cấu trúc cơ bản của Mô hình Niềm tin sức khỏe ................................ 16

Sơ đồ 1.2. Các phong cách giao tiếp trong giáo dục sức khỏe ............................. 18

Sơ đồ 2.1. Nội dung tập huấn giáo dục sức khỏe cá nhân cho cộng tác viên ....... 54

Sơ đồ 3.1. Lưu đồ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là tình trạng tim không thể bơm đủ máu và oxy để cung cấp cho các

cơ quan, suy tim xảy ra khi có một bất thường trong chức năng tim. Suy tim phần lớn

là bệnh của những người lớn tuổi, tỉ lệ hiện mắc và mới mắc đều tăng nhanh cùng với

sự gia tăng của tuổi. Những bệnh nhân trên 75 tuổi sẽ có nguy cơ mắc bệnh suy tim

cao hơn1. Tỉ lệ hiện mắc của suy tim ước tính khoảng 1-2% trên toàn dân số và trên

10% ở dân số già2. Gần 6,5 triệu người ở Châu Âu, 5 triệu người ở Mỹ và 2,4 triệu

người ở Nhật bị suy tim, và gần 1 triệu trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm trên

toàn thế giới3. Tại Mỹ vào năm 2012, có khoảng 5,7 triệu người bị suy tim. Suy tim

là nguyên nhân chính của hơn 55.000 ca tử vong mỗi năm4. Tại Việt Nam năm 2016,

tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao chiếm 31% tổng số ca tử vong5. Ước tính có 1,8

triệu người mắc bệnh suy tim ở Việt Nam, hiện nay chưa có dữ kiện thống kê cụ thể

về số người mắc suy tim6.

Điều trị suy tim là một quá trình liên tục, dài hạn nhằm ổn định tình trạng bệnh

và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua các điều trị dùng thuốc

và không dùng thuốc. Việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng để

đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Tuy vậy việc tuân thủ các điều trị dùng thuốc và không

dùng thuốc vẫn là thách thức7,8. Theo nghiên cứu của Van Der Wal và cộng sự, tỷ lệ

bệnh nhân tuân thủ về vận động thể lực là 39% và tuân thủ về kiểm soát cân nặng là

35%8. Nghiên cứu của Ghali JK, ghi nhận 64% bệnh nhân không tuân thủ phác đồ

điều trị9. Còn theo Diaz A, tỷ lệ không tuân thủ chế độ ăn là 52% và không tuân thủ

dùng thuốc lên đến 30%10. Nguyên nhân phổ biến nhất làm cho bệnh suy tim trầm

trọng hơn dẫn đến nhập viện chính là việc không tuân thủ chế độ dùng thuốc và ăn

uống dành cho bệnh nhân suy tim11,12,13.

Ở Việt Nam, bệnh nhân suy tim có tình trạng ổn định được chỉ định điều trị

ngoại trú và thiết lập kế hoạch khám, theo dõi. Bệnh nhân cần tuân thủ các hướng dẫn

điều trị ngoại trú và tái khám theo dõi điều trị đúng lịch. Tuân thủ điều trị đóng vai

trò quan trọng, do đó, một hệ thống theo dõi, nhắc nhở, hỗ trợ tuân thủ điều trị cần

thiết. Theo nghiên cứu của Anna, nhiều bệnh nhân có kiến thức còn thấp và thiếu hiểu

biết về bệnh suy tim và cách tự chăm sóc. Do đó việc tư vấn giáo dục sức khỏe là một

phần quan trọng của chăm sóc suy tim14. Theo nghiên cứu cuả Ni, trong số những

bệnh nhân đã được giáo dục sức khỏe, có 38 % biết ít hoặc không biết gì về suy tim15.

Nghiên cứu của Sneed cho thấy sau GDSK, có đến 55% bệnh nhân chỉ biết một vài

điều về suy tim16. Hiện nay, giáo dục sức khỏe được áp dụng thường quy cho bệnh

nhân suy tim tại các bệnh viện tại Việt Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ điều trị của

bệnh nhân suy tim hiện nay vẫn chưa cao. Năm 2006, nghiên cứu tại bệnh viện Đại

Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy tỷ

lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tim mạch nói chung còn rất thấp (<50%)17. Năm 2015,

nghiên cứu tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh đã chỉ ra tỷ lệ tuân thủ điều trị cũng

còn rất thấp, với tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc chỉ có 32%; tỷ lệ tuân

thủ của bệnh nhân về hạn chế nước 3% và kiểm soát cân nặng 7%18. Như vậy, việc

áp dụng quy trình giáo dục sức khỏe còn nhiều hạn chế.

Cho đến nay, các nghiên cứu về hiệu quả của giáo dục sức khỏe trên tuân thủ

điều trị ở bệnh nhân suy tim đang điều trị ngoại trú tại Việt Nam vẫn chưa được thực

hiện, đặc biệt là tại thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM). Bệnh viện Nhân dân gia định

là một trong những đơn vị đầu ngành về tim mạch tại TPHCM. Trong bối cảnh dịch

COVID-19 đang lan rộng và tác động mạnh đến TPHCM thì nghiên cứu càng trở nên

cấp thiết. Tại thời điểm thực hiện nghiên cứu, TPHCM dẫn đầu số ca tử vong toàn

quốc và đang áp dụng “Thích ứng an toàn, linh hoạt, kiểm soát hiệu quả dịch COVID-

19” theo Nghị quyết 128/NQ-CP. Mức độ tiếp cận y tế bị hạn chế hơn so với thông

thường, do đó, nhu cầu nâng cao năng lực sức khỏe của bệnh nhân càng tăng cao

nhằm kiểm soát tình trạng bệnh tốt hơn tại nhà, giảm nhu cầu chăm sóc y tế trong bối

cảnh nhiều khó khăn, đồng thời giảm tải cho hệ thống y tế. Do đó việc tiến hành

nghiên cứu ở bệnh viện trên là cần thiết để áp dụng cho chính bệnh viện Nhân Dân

Gia Định, cũng như cung cấp các tư liệu hữu ích để phát triển chương trình giáo dục

sức khỏe cho bệnh nhân suy tim tại các bệnh viện ở Việt Nam.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Có hay không hiệu quả của giáo dục sức khỏe (kết hợp sổ nhật ký và tư vấn

cá nhân) trên kiến thức, tuân thủ điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy

tim đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí

Minh?

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định hiệu quả của giáo dục sức khỏe trên kiến thức, tuân thủ điều trị và

chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim đang điều trị ngoại trú sau 3 tháng can

thiệp tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh.

MỤC TIÊU CỤ THỂ

Mục tiêu 1: Xác định sự khác biệt về kiến thức suy tim của bệnh nhân suy tim trước

và sau can thiệp giáo dục sức khỏe.

Mục tiêu 2: Xác định sự khác biệt của việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim trước

và sau can thiệp giáo dục sức khỏe.

Mục tiêu 3: Xác định sự khác biệt của hệ số (mức độ) chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe.

Mục tiêu 4: Đánh giá hiệu quả của giáo dục sức khỏe đến tuân thủ điều trị ở bệnh

nhân đang điều trị suy tim sau 3 tháng can thiệp so với thời điểm ban đầu và so với

nhóm chứng.

DÀN Ý NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN

1.1. Bệnh suy tim

1.1.1. Định nghĩa suy tim

Suy tim là hệ quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành,

tăng huyết áp, bệnh van tim.... Đây là hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi các rối loạn

về cấu trúc và chức năng dẫn đến tim không thể bơm đủ máu và oxy để cung cấp cho

các cơ quan. Định nghĩa về suy tim có sự thay đổi và cập nhật theo thời gian19.

Xác định nguyên nhân gây suy tim là rất cần thiết, từ đó có hướng điều trị

thích hợp. Phần lớn suy tim là do rối loạn chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc

cả hai. Tuy nhiên bệnh lý tại van tim, màng ngoài tim, màng trong tim, một số rối

loạn nhịp và dẫn truyền cũng góp phần dẫn đến suy tim20.

1.1.2. Dịch tễ học

Cho đến nay, suy tim vẫn là một vấn đề của sức khoẻ cộng đồng, với tỉ lệ hiện

mắc cao. Ở người trưởng thành, tỉ lệ suy tim khoảng 2 – 4%, tương ứng với khoảng

64,3 triệu người. Với các tiến bộ y học và sự gia tăng tuổi thọ, số người mắc suy tim

được dự đoán sẽ tiếp tục tăng cao. Tại Hoa Kỳ, theo Điều tra về Sức khoẻ và Dinh

dưỡng Quốc gia, số người trưởng thành bị suy tim tăng từ 5,7 triệu người (2009 –

2012) lên 6,2 triệu người (2013 – 2016). Dự đoán đến năm 2030, tỉ lệ hiện mắc sẽ

tăng thêm 46%, tương ủng với khoảng 8 triệu người.

Dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, suy tim vẫn là một gánh nặng

lớn cho nền y tế thế giới. Trong hơn 10 năm, từ 2002 đến 2014, số người nhập viện

có kèm chẩn đoán suy tim tăng lên từ 2 triệu đến 3,5 triệu người mỗi năm. Chi phí y

tế cho suy tim khoảng 30,7 tỉ USD năm 2012 và dự đoán sẽ tăng lên 69,8 tỉ USD vào

năm 2030, Bên cạnh đó, suy tim còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới.

Trong nghiên cứu Framingham, tỉ lệ tử vong 5 năm sau chẩn đoán > 50%. Tỉ lệ này

vẫn không đổi sau 30 năm, với bằng chứng từ các nghiên cứu sổ bộ cho thấy tỉ lệ tử

vong sau 5 năm có thể lên đến 75%, bất kể nhóm phân suất tống máu.

Tại Việt Nam, chưa có nhiều công bố quốc tế về dịch tễ học suy tim. Trên

người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm, có nghiên cứu năm 2019 trên 257 người

bệnh nội trú tại Viện Tim TP. HCM với tỉ lệ tái nhập viện và tử vong ở thời điểm 60

ngày sau xuất viện lần lượt là 128 và 25. Trên người bệnh suy tim phân suất tống máu

bảo tồn, nghiên cứu năm 2021 của Đại học Y Dược TP. HCM phối hợp với 7 bệnh

viện miền Nam trên 477 người bệnh nội và ngoại trú. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ điều

trị nội trú là 30,6% và tỉ lệ tử vong nội viện là 4,8%.

1.2. Các cơ chế nền tảng của suy tim

1.2.1. Suy chức năng tâm thu

Sự hoạt hóa thần kinh thể dịch kéo dài dẫn đến những thay đổi về sao chép và

hậu sao chép ở các gen và protein điều hòa quá trình kích thích – co thắt và tương tác

bắc cầu trong sự co thắt của cơ tim. Những thay đổi này làm suy giảm khả năng co

thắt của cơ tim và do đó, làm giảm chức năng tâm thu thất trái ở người bệnh suy tim.

1.2.2. Suy chức năng tâm trương

Thư giãn cơ tim là một quá trình phụ thuộc ATP, được điều hòa bởi sự hấp thụ

calci bào tương vào lưới nội cơ tương (sarcoplasmic reticulum (SR)) nhờ SERCA2A

(sarcoplasmic reticulum Ca adenosine triphosphatase) và đưa calci ra ngoài bởi một

bơm ở màng tế bào cơ tim (sarcolemma). Theo đó, khi nồng độ ATP giảm, như trong

thiếu máu cơ tim cục bộ, sẽ làm cản trở quá trình này và làm chậm thư giãn cơ tim.

Nếu sự đổ đầy thất trái bị chậm trễ do giảm độ đàn hồi của thất trái (ví dụ, do phì đại

hoặc xơ hóa), áp lực đổ đầy thất trái sẽ vẫn tăng cao ở cuối thì tâm trương. Với một

tần số tim nhanh sẽ làm rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương, dẫn đến tăng áp lực đổ

đầy thất trái, nhất là ở những buồng thất không còn tính đàn hồi. Áp lực đổ đầy cuối

tâm trương cao sẽ làm tăng áp lực mao quản phổi, góp phần gây ra triệu chứng khó

thở ở người bệnh có suy chức năng tâm trương. Điều quan trọng là suy chức năng

tâm trương có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với suy chức năng tâm thu ở người

bệnh suy tim.

1.2.3. Tái cấu trúc thất trái

Tái cấu trúc thất trái là những thay đổi ở khởi lượng, thể tích, hình dạng thất

trái và thành phần cấu tạo của tim sau tổn thương tim và hoặc những tình trạng về

quá tải huyết động bất thường. Tái cấu trúc thất trái đóng góp độc lập vào tiến trình

của suy tim có những gánh nặng cơ học gây ra bởi những thay đổi về hình dạng không

gian của thất trái bị tái cấu trúc. Ví dụ, sự thay đổi thất trái từ hình khối elip chuyển

sang hình cầu trong suốt quá trình tái cấu trúc thất trái sẽ làm tăng sức căng thành

thất trái theo chiều dọc, gây ra gánh nặng cơ học cho tim đang bị suy. Ngoài việc làm

tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, thành thất trái cũng mỏng đi khi thất trái bắt

đầu giãn ra. Thành thất mỏng nhiều hơn cùng với tăng hậu tải do giãn thất trái làm

mất cân đối hậu tải chức năng (furictiong afterload mismatch) lại càng làm giảm thể

tích nhát bóp nhiều hơn nữa. Ngoài ra, sức căng thành cuối tâm trương cao có thể đưa

đến (1) giảm tưới máu đến vùng dưới nội tâm mạc, dẫn đến chức năng thất trái giảm

nặng thêm; (2) tăng stress oxy hóa, gây hoạt hóa một tập hợp các gen nhạy với việc

sinh ra các gốc tự do (ví dụ, TNF và interleukin-1) và (3) sự biểu hiện kéo dài của các

gen bị hoạt hóa bởi sự căng thành (angiotensin II, endothelin và TNF) và hoặc hoạt

hóa của các đường tín hiệu do phì đại. Một vấn đề quan trọng thứ hai bắt nguồn từ

tăng hình dạng hình cầu của thất trái là các cơ nhủ bị kéo căng ra gây hở van hai lá

chức năng. Ngoài việc mất một lượng máu đi tới, hở van hai lá còn gây quá tải thể

tích cho thất trái nhiều hơn. Kết hợp lại, gánh nặng cơ học do tái cấu trúc thất trái sẽ

dẫn đến giảm cung lượng tim, giãn thất trái nhiều hơn và tăng quá tải huyết động, tất

cả cùng góp phần vào tiến trình của suy tim. Hiện nay, các cơ chế ở cấp độ sinh học

phân tử đang được nghiên cứu, thông qua sự biến đổi các dấu ấn sinh học và các con

đường tín hiệu: phì đại cơ tim bệnh lý (alpha và beta MIC, C-Jun N-terminal kinase

và p38), tăng hoạt động gốc tự do (NAD(P)H, các chuỗi vận chuyển điện tử trong tỉ

thể), hiện tượng viêm (NFF alpha, TNF alpha, NF-kappa B), đáp ứng bảo vệ trước

tình trạng thiếu máu, độc chất, lão hóa (IL-6-gp 130-STAT3), đáp ứng stress cơ học

do tăng gánh áp lực (Mesulin-P13-k/Akt, MLP-calcineurin, NF-AT3), sự tươi máu cơ

tim (STAT3, Jun D. CCNI, VGEF), hiện tượng chết tế bào theo chương trình

(caspases, HGFIGF-1). Có sự khác biệt về chỉ dấu sinh học giữa suy tìm phân suất

tống máu giảm (AMP, NT-poBNP, GDF-15, ILIRL....) và suy tim phân suất tống máu

bảo tồn (integrin subunit beta 2, catenin beta 1,…).

Trong các nghiên cứu, để chẩn đoán chắc chắn suy tim, thường sử dụng tiêu

chuẩn Framingham: Tiêu chuẩn chính: khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở khi

nằm, tĩnh mạch cảnh nổi, ran phổi, tim to, phù phổi cấp, gallop T3, tăng áp lực tĩnh

mạch ( >16 cmH2O), phản hồi gan - cảnh. Tiêu chuẩn phụ: phù mắt cá chân, ho về

đêm, khó thở khi gắng sức, gan to, tràn dịch màng phổi, dung tích sống giảm một

phần ba so với tối đa, nhịp tim nhanh (tần số > 120 lần/phút) Tiêu chuẩn chính hoặc

phụ: giảm cân ≥ 4,5 kg trong 5 ngày đáp ứng với điều trị. Chẩn đoán suy tim theo

tiêu chuẩn Framingham khi có ít nhất hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính

kết hợp hai tiêu chuẩn phụ. Tiêu chuẩn phụ chỉ được chấp nhận khi không bị quy cho

các bệnh lý khác (ví dụ, tăng áp phổi, bệnh phổi mạn tính, xơ gan, báng bụng, hội

chứng thận hư)

1.3. Phân loại suy tim

Có nhiều cách phân loại suy tim21

Suy tim tâm thu: suy giảm chức năng co bóp của tim

Suy tim tâm trương: suy giảm chức năng thư giãn và đổ đầy của tim

Suy tim cấp: phù phổi cấp

Suy tim mạn: tình trạng suy tim diễn tiến chậm

Suy tim cung lượng cao: do cường giáp, thiếu máu, thiếu vitamin B1, dò động tĩnh

mạch, bệnh Paget.

Suy tim cung lượng thấp: do bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh cơ tim

dãn nở, bệnh van tim và màng ngoài tim.

Suy tim phải: do ứ dịch dẫn đến tĩnh mạch cổ nổi, gan to sung huyết, chân phù.

Suy tim trái: do ứ dịch gây ra sung huyết phổi dẫn đến khó thở khi nằm, khó thở khi

gắng sức, khó thở kịch phát về đêm và sau cùng gây phù phổi cấp.

Rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng: là sự hiện diện của giảm co

bóp thất một thời gian dài mà không triệu chứng cơ năng

Suy tim có triệu chứng cơ năng

Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu của thất trái (PSTM)

Bảng 1.1. Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ và PSTM bảo tồn

Loại suy PSTM giảm PSTM giảm nhẹ PSTM bảo tồn tim

Triệu chứng cơ Triệu chứng cơ Triệu chứng cơ năng (±) 1 năng (±) thực thể năng (±) thực thể thực thể

PSTM thất trái PSTM thất trái PSTM thất trái 2 ≤ 40% 41 – 49% ≥ 50%

Chứng cứ khách quan bất

thường cấu trúc và/hoặc

chức năng tim, phù hợp với

n ẩ u h c u ê i T

3 rối loạn tâm trương thất

trái/tăng áp lực đổ đầy thất

trái, bao gồm tăng peptide

Nguồn: Bộ Y tế, 2022 20

bài niệu

1.4. Phân giai đoạn suy tim

Theo hướng dẫn của AHA/ACC và ESC, suy tim được chia thành 4 giai

đoạn20.

- Giai đoạn A: có nguy cơ mắc suy tim nhưng không có tổn thương cấu trúc tim,

không có triệu chứng cơ năng suy tim.

- Giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng thực thể

hay cơ năng của suy tim.

- Giai đoạn C: có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu

chứng cơ năng suy tim.

- Giai đoạn D: suy tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt.

1.5. Phân độ chức năng của suy tim

Theo Hội Tim mạch New York, còn gọi là phân độ New York Heart

Association (NYHA), được áp dụng trong giai đoạn suy tim C và D.

Bảng 1.2. Phân độ NYHA dựa vào mức độ nặng của triệu chứng và mức hạn

chế hoạt động thể lực

Độ I Không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt,

khó thở hay hồi hộp

Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.

Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp khó thở.

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ

ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở

Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng

cơ năng sủa suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận

Nguồn: Bộ Y tế, 2022 20

động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.

1.6. Nguyên nhân chính gây suy tim và làm nặng tình trạng suy tim

1.6.1. Nguyên nhân gây suy tim

Nguyên nhân gây suy tim gồm bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp,

bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh viêm cơ tim, bệnh tim bẩm sinh2,21.

- Sự không tuân thủ điều trị thuốc, sự không tuân thủ điều trị không dùng thuốc

(tăng cân, hút thuốc, uống rượu, chế độ ăn, chế độ vận động…), tăng huyết áp

không kiểm soát được, loạn nhịp tim, sử dụng thuốc không phù hợp (ví dụ:

kháng viêm, ức chế calci), stress, điều trị không đủ, thiếu máu cục bộ cơ tim

hay nhồi máu cơ tim, bệnh hệ thống (thiếu máu, nhiễm trùng), thuyên tắc phổi,

tiểu đường, suy thận, quá tải dịch, thai kỳ21.

- Các nguyên nhân gây suy tim tâm thu: bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim thiếu

máu cục bộ, bệnh cơ tim do tiểu đường và tăng huyết áp.

- Các nguyên nhân gây độc trên tim: các thuốc hóa trị liệu (Anthracycline,

Doxorubicin, Trastuzumab), rượu (là nguyên nhân thường gặp gây suy tim liên

quan đến độc tố), cocain.

- Bệnh cơ tim do viêm: các bệnh van tim (hở van 2 lá, hở van động mạch chủ,

hẹp van động mạch chủ), các rối loạn về chuyển hóa (cường giáp, nhược giáp),

bệnh cơ tim do di truyền, bệnh cơ tim bẩm sinh22.

1.6.2. Các nguyên nhân làm nặng suy tim

Sự không tuân thủ điều trị thuốc, sự không tuân thủ điều trị không dùng thuốc

(tăng cân, hút thuốc, uống rượu, chế độ ăn, chế độ vận động…), tăng huyết áp không

kiểm soát được, loạn nhịp tim, sử dụng thuốc không phù hợp (vd: kháng viêm, ức chế

calci), stress tình cảm, điều trị không đủ, thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ

tim, bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng), thuyên tắc phổi, tiểu đường,

suy thận, quá tải dịch, thai kỳ2,21,22.

1.7. Chẩn đoán suy tim

1.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim: dựa theo tiêu chuẩn Framingham21,22.

Tiêu chí chính:

- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

- Phồng tĩnh mạch cổ

- Ran phổi

- Tim lớn

- Phù phổi cấp

- Tiếng ngựa phi T3

- Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cmH2O

- Thời gian tuần hoàn >25 giây

- Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính

Tiêu chí phụ:

- Phù cổ chân

- Ho về đêm

- Khó thở gắng sức

- Gan lớn

- Tràn dịch màng phổi

- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

- Nhịp tim nhanh (>120 lần/phút)

Tiêu chuẩn chính hay phụ: Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim

1.7.2. Chẩn đoán xác định suy tim

Suy tim được chẩn đoán khi có 2 tiêu chí chính hoặc một tiêu chí chính và 2

tiêu chuẩn phụ

Phân độ suy tim: phân độ chức năng suy tim của Hội Tim Mạch New York

(NYHA) dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức.

- Độ I: Có bệnh tim nhưng không bị hạn chế vận động, vận động thể lực thông

thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

- Độ II: Bệnh tim gây hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ

ngơi, vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau

ngực.

- Độ III: Bệnh tim gây hạn chế nhiều vận động thể lực, mặc dù bệnh nhân khỏe

khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.

- Độ IV: Triệu chứng cơ năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ ngơi, không vận

động thể lực nào mà không gây khó chịu, chỉ một vận động thể lực triệu chứng

cơ năng gia tăng.

Chẩn đoán suy tim dựa trên sự kết hợp các triệu chứng cơ năng, thực thể và

các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng. Người bệnh được chẩn đoán suy tim khi có

triệu chứng cơ năng của suy tim và/hoặc triệu chứng thực thể của suy tim kèm theo

bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng tim20.

Việc phối hợp các triệu chứng lâm sàng với tiền sử bệnh hoặc các yếu tố nguy

cơ của suy tim có thể giúp nâng cao giá trị chẩn đoán, do đó, cần chú ý khai thác toàn

diện tiền sử sức khỏe của người bệnh. Các bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ làm tăng khả

năng suy tim bao gồm: tiền sử bị nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, bệnh mạch vành,

đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thận mạn, đang điều trị những thuốc/hóa chất có

khả năng gây độc cho cơ tim, tiền sử gia đình có bệnh lý cơ tim hoặc đột tử20.

Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy như điện tâm đồ, siêu

âm tim qua thành ngực, định lượng nồng độ peptide lợi niệu, X-quang tim phổi thẳng

hay các xét nghiệm tế bào hoặc sinh hóa máu thường quy có ý nghĩa trong chẩn đoán

suy tim20.

1.8. Điều trị suy tim

Điều trị suy tim bằng các biên pháp có thuốc và không thuốc: Xác định

nguyên nhân suy tim và các yếu tố làm nặng rất cần thiết trước khi sử dụng thuốc

điều trị suy tim và các thuốc sử dụng có thể thay đổi tùy theo nguyên nhân suy tim21,22.

Điều trị nguyên nhân: Bao gồm các bệnh như bệnh van tim, bệnh tăng huyết

áp, bệnh động mạch vành, dị tật bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thấp

tim21,22.

Loại trừ các yếu tố làm nặng: Nhiễm trùng, loạn nhịp, thuyên tắc phổi, thiếu

máu cơ tim cục bộ, có thai, bệnh tuyến giáp, thiếu máu, chất độc (rượu,

anthracycline), thuốc (ức chế bêta, kháng viêm không steroid, ức chế calci), không

theo đúng yêu cầu về tiết chế dinh dưỡng21,22.

Giảm công tải: Nghỉ ngơi, điều trị béo phì (nếu có), thuốc dãn mạch, tuần

hoàn phụ trợ21,22.

Cải thiện chức năng bơm của tim: Digitalis, các thuốc tăng co bóp khác, các

chất giống giao cảm, máy tạo nhịp21,22.

Kiểm soát sự ứ đọng và quá nhiều muối và nước trong cơ thể: Chế độ ăn

ít muối natri, các thuốc lợi tiểu, giảm lượng nước ứ đọng bằng các biện pháp cơ học

(Chọc dẫn lưu màng phổi, chọc dẫn lưu cổ chướng, thẩm phân, lọc thận, siêu lọc)21,22.

1.8.1. Các biện pháp điều trị không thuốc

Hạn chế vận động và nghỉ ngơi cả thể xác lẫn tinh thần. Trong thời gian bệnh

nhân nằm nghỉ ở giường, cần tránh huyết khối tĩnh mạch bằng heparin tiêm dưới da

hoặc thuốc chống vitamin K (warfarin, dicoumarol). Khi đã qua giai đoạn cấp, cần

có chương trình tập luyện thể lực.

Giảm cân nặng ở bệnh nhân béo, nhờ đó sẽ giảm được sức cản mạch ngoại vi.

Hạn chế muối natri (≤2g natri/ngày) giúp dễ kiểm soát triệu chứng suy tim và

có thể giảm bớt liều lợi tiểu cần dùng.

Hạn chế nước uống của bệnh nhân (<1,5l/ngày) nhờ đó bớt quá tải khối lượng

và cải thiện tình trạng natri máu thấp ở bệnh nhân suy tim nặng.

Thẩm phân hay lọc thận siêu lọc ở bệnh nhân suy tim nặng, không đáp ứng

với các biện pháp trên và lợi tiểu.

Ngưng sử dụng thuốc làm giảm co bóp tim ví dụ: ức chế beta, ức chế calci,

thuốc chống loạn nhịp.

Cho thở oxy làm giảm bớt khó thở và giảm bớt áp lực động mạch phổi.

Cần ngưng hút thuốc lá, không uống rượu21,22.

1.8.2. Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim

Có thể chia tiến trình của suy tim ra 4 giai đoạn:

- Giai đoạn rối loạn chức năng tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng

- Giai đoạn có triệu chứng cơ năng

- Giai đoạn nặng

- Giai đoạn khó hồi phục

Sử dụng thuốc điều trị nhằm các mục đích sau:

- Ngăn sự tiến triển của bệnh, điều trị từ lúc không có triệu chứng cơ năng

- Cải thiện chất lượng cuộc sống giảm số lần nhập viện

- Kéo dài thời gian sống của người bệnh

Những thuốc sử dụng điều trị suy tim:

- Lợi tiểu

- Digitalis

- Thuốc dãn mạch: Nitroglycerin, sodium nitroprusside, ức chế men chuyển,

thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, nitrate, hydralazine, prazosin, ức chế calci

- Các thuốc tăng co bóp tim khác: thuốc có hoạt tính giống giao cảm (dopamine,

dobutamine, levodopa), ức chế men phosphodiesterase (amrinone, milrinone,

enoximone)

- Thuốc chẹn bêta

1.9. Phân tích hành vi trong nghiên cứu: giáo dục sức khỏe kết hợp sử dụng nhật

ký trên bệnh nhân suy tim

1.9.1. Mô hình niềm tin sức khỏe

Mô hình niềm tin sức khỏe được phát triển vào năm 1950 bởi các nhà tâm lý

học xã hội Irwin M. Rosenstock, Godfrey M. Hochbaum, S. Stephen Kegeles, và

Howard Leventhal tại Dịch vụ y tế công cộng của Mỹ 23. Đây là mô hình đầu tiên

được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu hành vi sức khỏe. Mô hình này bao gồm các

cấu trúc giúp giải thích sự thay đổi và duy trì các hành vi liên quan đến sức khỏe, nó

giải thích cho hành vi sức khỏe. Ứng dụng phổ biến nhất của mô hình này là làm cơ

sở cho các biện pháp can thiệp thay đổi hành vi có lợi cho sức khỏe 24,25. Đây là một

trong những lý thuyết hành vi sức khỏe đầu tiên về nhận thức xã hội được sử dụng

phổ biến nhất lúc bấy giờ.

Mô hình sức khỏe đặt ra các giả thuyết niềm tin của người dân về một vấn đề

sức khỏe, liệu họ có nguy cơ mắc bệnh hay không. Cấu trúc cốt lõi của mô hình niềm

tin sức khỏe gồm 4 cấu phần chính: sự cảm nhận về tính nhạy cảm và mức độ nghiêm

trọng của vấn đề, hiểu được lợi ích và những rào cản trong hành động của những cá

nhân đó 26. Đến năm 1988, mô hình đã được bổ sung sửa đổi để kết hợp các bằng

chứng mới xuất hiện trong các lĩnh vực tâm lý học về vai trò của tự hiệu quả hay động

lực hành động và tín hiệu hành động trong việc ra quyết định và hành vi27. Hai yếu

tố này đóng vai trò trung gian trong mô hình.

Sơ đồ 1.1. Cấu trúc cơ bản của Mô hình Niềm tin sức khỏe

Mô hình phát triển dựa trên nhận thức của con người khi mà sức khỏe được

hình thành từ hành vi thì những gì ảnh hưởng đến nhận thức sẽ có tác động trực tiếp

đến hành vi và thay đổi. Khi các khái niệm về sức khỏe được định hình rõ ràng trong

một bối cảnh các hành vi liên quan thì con người sẽ cho rằng: tránh né bệnh tật để

luôn khỏe mạnh là cần thiết, mong muốn hướng đến những hành động tích cực cho

sức khỏe để cải thiện/ ngăn ngừa bệnh tật. Hay rõ ràng hơn là việc nhận thức về mức

độ nghiêm trọng của bệnh tật và khả năng hành động để giảm thiểu sự đe dọa của

bệnh tật đến sức khỏe28.

Bảng 1.3. Định nghĩa các thành phần trong Mô hình Niềm tin sức khỏe

STT Cấu trúc Định nghĩa

Nhận thức về tính Niềm tin về khả năng gặp rủi ro hoặc mắc bệnh hoặc 1 nhạy cảm một tình trạng bệnh nào đó.

Nhận thức về Niềm tin về tình trạng nghiêm trọng của một vấn đề

2 mức độ nghiêm hay hậu quả của một bệnh nào đó nếu không được

trọng chữa trị.

Niềm tin vào hiệu quả/ tác động của hành động có lợi Nhận thức về lợi 3 (hành động sức khỏe được khuyến nghị) nhằm giảm ích thiểu rủi ro.

Niềm tin về những khía cạnh tiêu cực tiềm ẩn của một

Nhận thức về rào hành động khuyến nghị. Nhận thức về những rào cản 4 cản - có thể đóng vai trò như trở ngại đối với việc thực

hiện các hành vi đó.

Khả năng tự thực Niềm tin vào khả năng thực hiện một hành vi nhất 5 hiện hành vi định sẽ mang lại kết quả nhất định

Nguồn: Champion VL, 200825

Các dấu hiệu (tác động từ bên ngoài mà cá nhận nhận 6 Gợi ý hành động thức được) có thể tác động/ thúc giục hành động.

Đối với bệnh nhân suy tim cũng không ngoại trừ, sự hiểu biết còn hạn chế về

các quyết định hành vi của bệnh nhân cần đến vai trò quan trọng của mô hình niềm

tin sức khỏe đối với việc giải thích các hành vi sức khỏe. Việc xác định cách mà cá

nhân bệnh nhân nhận thức về một vấn đề liên quan đến sức khỏe là rất cần thiết.

Những niềm tin hay nhận thức của bệnh nhân có ảnh hưởng trì hoãn hay thúc đẩy

hành vi đó như thế nào. Chính mô hình niềm tin sức khỏe sẽ tìm ra câu trả lời. Trên

thế giới, đã có rất nhiều các nghiên cứu nhằm khám phá vấn đề và làm căn cứ cho

các can thiệp hành vi sức khỏe có lợi mà đối tượng là người có nguy cơ cao được

thực hiện.

1.9.2. Phương pháp giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân đang điều trị bệnh suy tim

Phương pháp giáo dục sức khỏe áp dụng trong nghiên cứu được tổng hợp kiến

thức dựa vào quyển sách “Motivational Interviewing - Helping People Change” do

tác giả William R. Miller và Stephen Rollnick đã tái bản lần thứ 3 vào năm 2013.

Quyển sách đã được điều chỉnh dựa vào kết quả của hơn 25.000 bài báo đăng trên tạp

chí khoa học và hơn 200 bài báo của những phòng khám đang áp dụng mô hình giáo

dục sức khỏe tạo động lực tính từ lần xuất bản trước vào năm 2003. Phiên bản nhấn

mạnh vào tinh thần và các cấu phần của tư vấn TĐL chứ không phải là kỹ thuật thực

hiện tư vấn 28.

1.1.1.1. Tinh thần tư vấn giáo dục sức khỏe tạo động lực

GDSK tạo động lực sử dụng các kỹ năng hầu hết giống với các mô hình GDSK

khác, chỉ có điểm khác biệt duy nhất chính là tinh thần của tư vấn GDSK tạo động

lực. Cụ thể, tinh thần GDSK tạo động lực là việc sắp xếp các cuộc trò chuyện để mọi

người tự nói về sự thay đổi, dựa trên các giá trị và lợi ích của riêng họ. Thái độ không

chỉ được phản ánh bên trong mà được hình thành tích cực bằng lời nói. Trên thực tế,

đa số tư vấn viên (TVV) thường chỉ đạo, yêu cầu hay bắt bệnh nhân làm điều tốt (theo

TVV nghĩ), tuy nhiên, điều này lại khiến cho bệnh nhân có ý nghĩ muốn làm điều

ngược lại với yêu cầu của tư vấn viên24,28.

Một hướng dẫn khéo léo là một người lắng nghe tốt và đồng thời cung cấp

chuyên môn khi cần thiết. GDSK tạo động lực nằm ở khu vực giữa chỉ đạo và theo

dõi. GDSK tạo động lực sử dụng phong cách “hướng dẫn” là chính cộng một phần là

“theo dõi”. Điều này cho thấy con người có tiềm năng thay đổi cao nhất khi họ thực

hiện những gì chính họ đã nghĩ ra và nói ra28.

Sơ đồ 1.2. Các phong cách giao tiếp trong giáo dục sức khỏe

Nguồn: Miller WR, 201328

Chỉ đạo (Directing) Hướng dẫn (Guiding) Theo dõi (Following)

Một điều đáng chú ý là bên trong sâu thẩm của một con người, khi muốn thay

đổi một điều gì đó thường xảy ra sự mâu thuẫn. Tinh thần ở đây được hiểu là những

gì không thể hiện rõ ràng ra bên ngoài nhưng chính là thái độ và quan điểm của TVV

khi làm việc với bệnh nhân. Tinh thần này đề cao sự hợp tác và bệnh nhân là trung

tâm của can thiệp, chính vì vậy mà nội dung, định hướng và kết quả của buổi tư vấn

đều phải xuất phát từ bệnh nhân chứ không phải từ yêu cầu hay mục tiêu của can

thiệp hay cá nhân TVV hay cơ sở cung cấp dịch vụ28.

Có bốn yếu tố chính tạo nên tinh thần của GDSK tạo động lực: hợp tác, chấp

nhận, lòng trắc ẩn đúng mực (từ bi) và khơi gợi. Tinh thần của GDSK tạo động lực

Hợp tác (Collaboration)

Lòng trắc ẩn (Compassion)

Chấp nhận (Acceptance)

Khơi gợi (Evocation)

nổi lên ở giao điểm của bốn thành phần trên.

Nguồn: Miller WR, 201328

Hình 1.1. Tinh thần cơ bản của giáo dục sức khỏe tạo động lực

Như vậy, tinh thần GDSK tạo động lực là việc gợi lên những tiềm năng đã có

sẵn, chứ không phải cho, hay dạy hoặc áp đặt những gì bệnh nhân còn thiếu sót. Ghi

nhận những điểm tích cực, khẳng định những điểm mạnh của bệnh nhân. Động lực

thay đổi phát sinh từ bên trong bệnh nhân, mọi áp lực đều không tạo nên hiệu quả lâu

dài, bệnh nhân có trách nhiệm nói lên và giải quyết mâu thuẩn của mình và thực hiện

thay đổi28. TVV thẳng thắn trong việc giúp BN kiểm tra và giải quyết mâu thuẫn. Sẵn

sàng thay đổi không phải là đặc tính của BN, mà là kết quả của mối quan hệ hợp tác

giữa BN và TVV, và sự tương tác giữa BN và các cá nhân chung quanh.

1.1.1.2. Bốn giai đoạn trong giáo dục sức khỏe tạo động lực

GDSK tạo động lực được xem như một dòng chảy liên tục và không phải là

những bước bất biến, nhưng nó linh hoạt để đáp ứng một cách phù hợp nhất với suy

nghĩ, nhận thức và cảm xúc của bệnh nhân ở từng giai đoạn khác nhau24,28.

Lập kế hoạch

Khơi gợi

Tập trung

Phát triển lòng cam kết và xây dựng một kế hoạch cụ thể để thay đổi hành vi

Giúp BN giải quyết mâu thuẫn hướng về phía thay đổi, giúp BN tự nói về thay đổi

Thiết lập mối quan hệ sự tin cậy và tôn trọng lẫn nhau để làm việc hiệu quả

Quá trình phát triển và duy trì một hướng đi cụ thể về sự thay đổi

Tiếp cận

Nguồn: Miller WR, 201328

Hình 1.2. Bốn quy trình trong giáo dục sức khỏe tạo động lực

Lợi ích của duy trì hành vi cũ Giá phải trả của sự thay đổi

Lợi ích của sự thay đổi Giá phải trả duy trì hành vi cũ

Cán cân đo lường tầm quan trọng của sự thay đổi hoặc duy trì hành vi cũ

Hình 1.3. Cán cân đo lường tầm quan trọng của sự thay đổi hoặc duy trì hành

Nguồn: Miller WR, 201328

vi cũ

Nhằm tăng cường sự cam kết cũng như tính khả thi của việc thực hiện kế hoạch

thay đổi khi rời khỏi phòng tư vấn, TVV giúp bệnh nhân đo lường lại mức độ sẵn

sàng, tầm quan trọng, mức độ tự tin, mức độ cam kết và tính khả thi của việc thực

hiện kế hoạch thay đổi thông qua thước đo từ không (0) đến mười (10) hay từ 0% đến

100% và tiếp sau đó là những câu hỏi đáp ứng trên số điểm bệnh nhân đã chọn. Khi

thực hiện TVTĐL các kỹ năng cốt lõi và theo dõi quá trình thay đổi hành vi rất quan

trọng nhằm hỗ trợ BN kịp thời: sử dụng câu hỏi mở, lắng nghe phản hồi, khẳng định,

tóm tắt, cung cấp thông tin, nói về sự thay đổi.

Thay đổi hành vi là một tiến trình lâu dài và có nhiều khó khăn khi thực hiện.

Khả năng tái diễn hành vi cũ có thể xảy ra ở bất cứ lúc nào trong quá trình thực hiện

trong điều trị bệnh tim mạch. Do vậy, chúng ta cần phân tích đúng giai đoạn và mức

độ thay đổi để có thể vận dụng những tiến trình thay đổi cho phù hợp với bệnh nhân

và loại vấn đề mà bệnh nhân gặp phải. TVV phải có kỹ năng thiết lập được một mối

quan hệ có tính hỗ trợ và nắm vững những kỹ năng quan trọng cơ bản trong tư vấn29.

Tái phát

Tiền dự định

Thay đổi kiến thức

Dự định

Duy trì

Thay đổi thái độ

Chuẩn bị

Hành động

Thay đổi hành vi

Nguồn: Larry CJ, 200929

Hình 1.4. Các giai đoạn thay đổi hành vi

1.10. Khái niệm giáo dục bệnh nhân

Giáo dục sức khỏe đang là một nhu cầu thiết yếu của bệnh nhân, thân nhân và

giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân đang là mối quan tâm hàng đầu của các nhà cung

cấp dịch vụ y tế. Phần lớn các tài liệu liên quan đến giáo dục sức khỏe có thể áp dụng

cho bệnh nhân cũng như người thân của họ. Tuy nhiên, các nhà lãnh đạo chú trọng

công tác giáo dục cho bệnh nhân hơn là việc giáo dục sức khỏe cho người thân nhân.

Trong các tài liệu y văn hiện nay, dường như có sự chồng chéo khái niệm và

có sự nhầm lẫn định nghĩa liên quan đến giáo dục bệnh nhân trong nâng cao sức khỏe

và giáo dục sức khỏe. Khái niệm giáo dục sức khỏe thường bị lẫn lộn giữa nâng cao

sức khỏe và mối liên quan của các hoạt động này đối với giáo dục bệnh nhân thường

được thắc mắc. Năm 1987, Tổ chức Y tế Thế giới đã tuyên bố rằng nâng cao sức khỏe

nên phân loại là quá trình mọi người tăng cường kiểm soát và cải thiện sức khỏe của

họ30.

Đến năm 1992, Latter và cộng sự đã đưa ra một phân tích hữu ích. Trong đó

nâng cao sức khỏe là khái niệm ảnh hưởng đến sức khỏe được hiểu theo cách hiểu

rộng nhất, đó là chính sách y tế ở cấp độ địa phương và quốc gia. Theo nghĩa này, nó

liên quan đến việc phòng ngừa bệnh tật, phòng ngừa sức khỏe kém vào ban đầu và

thúc đẩy sức khỏe tốt cho người dân nói chung. Bên cạnh đó, Latter và cộng sự (1992)

cũng đưa ra khái niệm giáo dục sức khỏe bao gồm giáo dục bệnh nhân, cung cấp

thông tin, tư vấn lối sống lành mạnh và khuyến khích bệnh nhân và gia đình tham gia

vào công tác chăm sóc sức khỏe cho chính bệnh nhân31. Nhưng vào năm 1998,

Caraher lại đưa ra khái niệm ngược lại với Latter rằng giáo dục sức khỏe là hoạt động

tăng cường sức khỏe dành cho đối tượng không phải là bệnh nhân và trọng tâm của

hoạt động này chú trọng phổ cập kiến thức để phòng ngừa hơn là điều trị bệnh32.

Trong y văn đã có sẵn nhiều định nghĩa về giáo dục bệnh nhân. Khi xem xét

các định nghĩa, có thể thấy rằng có rất nhiều thuật ngữ, cụm từ và ý nghĩa liên quan

đến chủ đề này. Hầu hết các bài báo và sách về chủ đề giáo dục bệnh nhân đã bao

gồm một định nghĩa để giải thích, hướng dẫn người đọc được rõ trong việc trình bày

nội dung tài liệu. Năm 1980, Squyres đã đưa ra định nghĩa giáo dục bệnh nhân là sự

kết hợp có kế hoạch của các hoạt động học tập được thiết kế để hỗ trợ những người

đang có hoặc đã có kinh nghiệm về bệnh tật hoặc bệnh tật trong việc thay đổi hành vi

của họ có lợi cho sức khỏe33. Theo định nghĩa này, những điểm quan trọng cần lưu ý

là:

1. Quá trình giáo dục bệnh nhân là một kế hoạch chứ không phải là một quá

trình ngẫu nhiên

2. Giáo dục bệnh nhân là một sự kết hợp thay vì một sự kiện hoặc can thiệp

duy nhất là bắt buộc

3. Mục đích là để hỗ trợ hơn là ép buộc hoặc yêu cầu mọi người thay đổi hành

4. Việc giảng dạy bệnh nhân có liên quan đến bệnh tật hoặc giáo dục sức khỏe

cũng có thể nhắm vào những người khỏe mạnh

5. Thay đổi hành vi có lợi cho sức khỏe, không chỉ là một trong kiến thức,

thường là một mục tiêu tổng thể.

1.11. Hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân

Nguyên nhân tại sao bệnh nhân giáo dục bệnh nhân được ủng hộ xuất phát từ

kết quả nghiên cứu chứng minh rằng nó có thể là một can thiệp hiệu quả. Do chi phí

chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng, trọng tâm lớn hơn hiện nay được đặt vào hiệu quả

và hiệu quả của các dịch vụ. Theo Baggott (1994), một dịch vụ hiệu quả “là một dịch

vụ tạo ra kết quả sức khỏe mong muốn, ví dụ, những bệnh nhân hồi phục sau một

cuộc phẫu thuật” trong khi hiệu quả “đạt được khi đặt ra được tối đa hóa từ một đầu

vào nhất định của các nguồn lực”34.

Qua quá trình sống và tự hoàn thiện dần nhân cách. Con người luôn thay đổi

hành vi của mình phù hợp với sự thay đổi của cuộc sống. Khoa học tâm lý chỉ ra rằng

sự thay đổi nhanh chóng của mối quan hệ con người – xã hội – tự nhiên – thế giới đồ

vật sẽ dẫn đến bệnh tật. Do đó phải thích nghi kịp thời để tồn tại và phát triển. Hành

vi con người thay đổi hằng ngày thông qua các bước: nhận ra hành vi có hại – quan

tâm hành vi có lợi – đặt ra mục đích – chấp nhận – làm thử – duy trì. Giải pháp truyền

thông thúc đẩy thay đổi hành vi, các mô hình hành vi sức khỏe sẽ tạo niềm tin và các

giá trị, việc sử dụng các nguồn lực ở một cộng đồng hình thành nên một lối sống35.

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã chỉ ra năm nghiên cứu chứng minh mối

tương quan giữa hiểu biết về sức khỏe và kiến thức suy tim. Những người tham gia

có hiểu biết về sức khỏe đầy đủ có kiến thức về suy tim tốt hơn so với những người

tham gia có hiểu biết về sức khỏe thấp36.

Trong một nghiên cứu của Hossein, là một nghiên cứu thực nghiệm trong đó

có tổng cộng 80 bệnh nhân suy tim được tuyển chọn và phân bổ ngẫu nhiên vào hai

nhóm can thiệp và kiểm soát (n = 40 trong mỗi nhóm). Chương trình giáo dục được

thiết kế dựa trên mô hình tăng cường sức khỏe của Pender và sau đó cung cấp cho

các bệnh nhân trong bốn nhóm nhỏ can thiệp 10 người trong mỗi nhóm) trong sáu

phiên. Dữ liệu được thu thập tại ba thời điểm trước, ngay sau và ba tháng sau can

thiệp bằng cách sử dụng bảng câu hỏi nhân khẩu học, Bảng câu hỏi sống chung với

bệnh suy tim ở Minnesota (MLHFQ) và hồ sơ lối sống tăng cường sức khỏe II (HPLP-

II). Kết quả của nghiên cứu được báo cáo cho thấy rằng không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê nào được thể hiện về các đặc điểm nhân khẩu học giữa hai nhóm.

Người ta cũng chỉ ra rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm trung bình của

tất cả các khía cạnh chất lượng cuộc sống (ngoại trừ khía cạnh thể chất) giữa hai nhóm

do đó điểm trung bình chung về chất lượng cuộc sống tăng lên đáng kể ở nhóm can

thiệp sau khi can thiệp (p <0,05). Hơn nữa, có sự gia tăng đáng kể về điểm số trung

bình của các hành vi tăng cường sức khỏe (ngoại trừ trong lĩnh vực hoạt động thể

chất) ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng (p <0,05) sau can thiệp. Nghiên cứu

này chứng minh xu hướng rằng mô hình tăng cường sức khỏe của Pender có hiệu quả

trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim ngoại trừ khía cạnh

thể chất và tăng cường các hành vi tăng cường sức khỏe của họ ở mọi khía cạnh ngoại

trừ khía cạnh hoạt động thể chất37.

Chương trình giáo dục sức khỏe cách tự quản lý bệnh suy tim cho bệnh nhân

suy tim đang điều trị ngoại trú trong thời gian ba tháng bao gồm ba buổi giáo dục sức

khỏe cá nhân, sổ tay giáo dục sức khỏe và gọi điện mỗi tháng sau khi xuất viện.

Chương trình có thể được coi là một chiến lược thích hợp để cải thiện chất lượng

cuộc sống (p<0,001), triệu chứng (p=0,002), can thiệp xã hội (p=0,01), tình trạng tâm

lý (p=0,013), sự tự tin và kiến thức (p<0,001) ở những người bị bệnh suy tim6.

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát này được thực hiện từ tháng

4 đến tháng 8 năm 2015, trên 60 người mắc suy tim và không có vấn đề về nhận thức

cảm giác. Họ được chọn bằng phương pháp lấy mẫu thuận tiện và được phân ngẫu

nhiên vào các nhóm can thiệp và kiểm soát. Theo kết quả của nghiên cứu này, chương

trình giáo dục tự quản lý có thể được coi là một chiến lược phù hợp để cải thiện chất

lượng cuộc sống ở những người mắc bệnh suy tim bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm

sóc sức khỏe6.

Trong một nghiên cứu của Hossein, là một nghiên cứu thực nghiệm trong đó

có tổng cộng 80 bệnh nhân suy tim được tuyển chọn và phân bổ ngẫu nhiên vào hai

nhóm can thiệp và kiểm soát (n=40 trong mỗi nhóm). Chương trình giáo dục được