HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG
CON BẰNG PHÁC ĐỒ ĐƠN LIỀU VÀ ĐA LIỀU
TÓM TẮT
Mục tiêu: Tỉ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV ngày càng tăng dẫn đến tỉ lệ trẻ
sơ sinh bi phơi nhiễm từ mẹ cũng ngày càng tăng.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 373 trường hợp thai phụ bi nhiễm HIV tại
2 Bệnh viện Hùng Vương và Từ Dũ từ 01/2005 đến 06/2007 được điều trị dự
phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con với 2 phác đồ. Nhóm 1được phát hiện
sớm, được tư vấn và điều trị với AZT+3TC+NFV/NVP từ tuần 36 đến sanh.
Nhóm 2 chỉ được phát hiện lúc vào chuyển dạ và điều trị với NVP liều duy
nhất trong chuyển dạ.
Kết quả tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con ghi nhận ở nhóm 1 là 4,1%, nhóm
2 là 17,1%.
Kết luận: Nếu được phát hiện sớm và được điều trị với phác đố đa liều đem lại
kết quả tốt hơn rất nhiều, giảm lây nhiễm gấp 4 lần so với đơn liều.
Từ khóa: HIV, lây truyền từ mẹ sang con
ABSTRACT
EFFECTIVENESS OF PREVENTIVE THERAPY IN HIV PTMC
PROGRAM BETWEEN MULTI ARV REGIMEN AND SINGLE DOSE
REGIMEN
Nguyen Thi Kim Vien, Huynh Nguyen Khanh Trang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 119 –
123
Objectives: The percentage of HIV positive infant increase because pregnant
women infected with HIV increase.
Methods: A retrospective study on 373 pregnant women infected with HIV
was done at Tudu hospital and Hung vuong hospital from 01/2005 to 06/2007.
Those women administrated with ARV were divided into regimen: Group I
was treated with AZT+3TC+NFV/NVP since 36 weeks of gestation. Group II
were treated with NVP (single dose) during the labor.
Result: The percentage of HIV positive infant of group I is 4.1% and group II
is 17.1%.
Conclusion: Preventive therapy has reduced HIV transmission from mothers to
children and multiple ARV regimens are better than single dose regimen.
Multiple ARV regimen decreases 4 times HIV transmission from mothers to
children compared with single dose regimen.
Keywords: HIV, transmission from mothers to children
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay các nước trên thế giới vẫn phải đương đầu với một đại dịch rất nguy
hiểm là HIV/AIDS. Theo ước tính của Tổ chức y tế thê giới về HIV/AIDS đến
cuối năm 2005 trên thế giới có khoảng 38,6 triệu người nhiễm trong đó phụ nữ
chiếm 46 %.
Tại Việt Nam kể từ khi trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào
năm 1990 căn bệnh này ngày càng lan rộng khắp cả nước đã trở thành một vấn
đề dịch tễ quan trọng. Theo ước đoán đến cuối năm 2007 tích lũy các trường
hợp nhiễm HIV trên toàn quốc là 256.185, có 70.941 ca AIDS và 65.171 ca tử
vong(1). Trong đó tỉ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV có chiều hướng tăng dần:
từ 0,2 % vào năm 1998 tăng đến 0,9 % vào năm 2002 (5). Nhưng sau đó tỉ lệ
này giảm còn 0,67% vào năm 2004(2). Với ước tính mỗi năm có 2 triệu ca sanh
và tỉ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV là 0,36% thì có khoảng 6.800 trẻ sơ sinh
bị phơi nhiễm HIV.
Tại Bệnh viện Hùng Vương tỉ lệ thai phụ nhiễm HIV đã đạt 0,75% tổng số
sanh vào cuối năm 2005 tức tăng 15 lần so với 1996 chỉ có 0,05%(9).
Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2003 tỉ lệ thai phụ nhiễm HIV là 0,47% đã tăng lên
0,59% vào năm 2006(9). Như vậy số trẻ sơ sinh bị phơi nhiễm HIV từ mẹ ngày
càng tăng.
Theo kết quả nghiên cứu trên thế giới, nếu không được dự phòng thì tỉ lệ lây
truyền HIV từ mẹ sang con vào khoảng 30-40%. Do vậy để làm giảm tỉ lệ này
Bộ Y tế Việt Nam với sự thống nhất của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa
kỳ đã ban hành các phác đồ điều trị dự phòng giành cho đối tượng thai phụ
nhiễm HIV. Việc đánh giá kết quả của công tác điều trị dự phòng này là cần
thiết.
Mục tiêu nghiên cứu
1.Xác định tỉ lệ nhiễm HIV ở con khi dùng phác đồ AZT+3TC+NFV/NVP từ
tuần 36 và nhóm dùng chỉ một liều NVP trong chuyển dạ.
2. Tìm liên quan giữa tỉ lệ nhiễm HIV của con trong hai nhóm với tình trạng
mẹ: số lượng CD4, quan hệ tình dục, thời gian biết bệnh, tình trạng sản khoa và
nuôi con bằng sữa mẹ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương và bệnh
viện Từ Dũ từ 1/2005 đến 6/2007. Dựa vào hồ sơ bệnh án có sẳn chúng tôi đã
chọn 373 sản phụ vào nghiên cứu, được chia thành 2 nhóm.
Nhóm 1: tất cả sản phụ khám thai tại Bệnh viện Hùng Vương và Bệnh viện Từ
Dũ đã có chẩn đoán xác định nhiễm HIV theo qui định của Bộ Y Tế và được
điều trị dự phòng với phác đồ 3 thuốc AZT+3TC+NVP/NVP từ tuần 36 cho
đến khi kẹp rốn. Trẻ sơ sinh sẽ được uống xirô NVP 2mg/kg (tối đa 6mg) liều
duy nhất trong vòng 48 giờ đầu, sau đó xirô AZT+3TC+NVP 2mg/kg mỗi 6
giờ x 1 tuần.
Nhóm 2: tất cả sản phụ đến sanh con tại Bệnh viện Hùng Vương và Bệnh viện
Từ Dũ chỉ có 1 kết quả xét nghiệm HIV nhanh (+) và được điều trị dự phòng
với phác đồ khẩn cấp NVP 200 mg liều duy nhất trước sanh 1 giờ. Để hạn chế
tình trạng kháng thuốc, sau khi sanh các sản phụ này được uống thêm
AZT+3TC (Combivir) 1 viên/ngày x 7 ngày. Đồng thời sẽ được làm thêm xét
nghiệm Elisa để khẳng định có thật sự nhiễm HIV hay không. Trẻ sơ sinh sẽ
được uống xirô NVP 2mg/kg ( tối đa 6mg) liều duy nhất trong vòng 48 giờ
đầu, sau đó xirô AZT+3TC+NVP 2mg/kg mỗi 6 giờ x 4 tuần. Nếu kết quả
Elisa khẳng định mẹ không nhiễm HIV thì ngưng thuốc cho cả mẹ và con. Tất
cả các trẻ ở 2 nhóm đều được cung cấp sữa thay thế miễn phí trong 6 tháng
đầu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán trẻ nhiễm HIV: Trẻ được lấy 2 ml máu tại bệnh viện Nhi
Đồng 1 hoặc bệnh viện Nhi Đồng 2 vào lúc 2 tháng và 6 tháng tuổi. Mẫu máu
đựng trong ống chống đông được chuyển đến viện Pasteur để làm xét nghiệm
PCR trong vòng 5 giờ.
Tiêu chuẩn loại trừ
Thai phụ được điều trị bằng phác đồ khác với 2 phác đồ nêu trên. Thai phụ
sanh ngay không kịp uống NVP hoặc thời gian uống dưới 1 giờ trước sanh.
Thai chết lưu. Thiếu máu nặng, đã vào giai đoạn AIDS. Trẻ tử vong trước 2
tháng tuổi.
Cỡ mẫu:
Với α=5%, β=20%.
Với p1 = tỉ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con ở phác đồ AZT+3TC+NVP/NVP
là 5%
p2 = tỉ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con ở phác đồ NVP là 15%.
Tính: n = 98 trường hợp mỗi nhóm.
Kết quả được xử lý với phần mềm thống kê SPSS 10.0
KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm ARV 01 ARV 03
thuốc thuốc
n=184 n=189
(%) (%)
Tuổi 15-19 24 (13,3) 14 (7,1)
20-24 75 (41) 100 (53,1)
25-29 64 (34,9) 53 (28,3)
30-34 13 (7,2) 17 (9,2)
≥ 35 8 (3,6) 5 (2,3)
Nội trợ 108 (58,7) 97 (51,3)
Buôn bán 25 (13,6) 31 (16,4)
Công nhân 31 (16,8) 23 (12,2)
Khác 20 (10,9) 38 (20,1)
Văn hóa≤ cấp 2 120 (65,2) 129 (68,3)
Văn hóa ≥ cấp 3 64 (34,80 60 (31,7)
1 con 109 (59,2) 133 (70,4)
2 con 57 (31) 48 (25,4)
≥ 3 con 18 (9,8) 8 (4,2)
Số bạn tình ≥ 2 24 (12,7) 31 (16,2)
Không dùng BCS 180 (98,2) 170 (90,2)
Sanh ngả âm đạo 151 (82) 168 (88,8)
Sanh mổ 33 (18) 21 (11,2)
Khám
3 (1,8) 8 (4,6)
tiền sản
3 tháng Phát 9 (5,4) 16 (9,2)
đầu hiện
nhiễm 3 tháng
2 (1,2) 47 (27,2) HIV giữa
3 tháng
152 (91,6) 102 (59)
cuối
* Số liệu là số ca (%)
Nhận xét:
Ở cả hai nhóm, phần lớn sản phụ thuộc độ tuổi từ 20 đến 24 (47%). Hơn một
nửa sản phụ không có khả năng độc lập về tài chánh: 55% làm nội trợ. Số còn
lại có thu nhập không ổn định, 15% là công nhân, 14,5% buôn bán. Về tình
trạng hôn nhân, hầu hết sản phụ có chồng lần 1 chiếm 91%. Đa số có học vấn
trung bình thấp từ cấp II trở xuống chiếm 66,8%. Có 64,9% sản phụ sanh con
so. Phần đông sản phụ chỉ có 1 bạn tình (85,5%) và không sử dụng bao cao su
trong lúc mang thai (94,1%). Về đặc điểm cuộc sanh: đa số sanh ngã âm đạo
chiếm 85,5% chỉ có 14,5% sanh mổ. Đa số là phát hiện trong 3 tháng cuối thai
kỳ.
Bảng 2. Tỉ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con
Lây Uống ARV Uống ARV
nhiễmHIV 03 thuốc 01 thuốc
n (%) n (%)
Có 6 (4,1) 21 (17,1)
Không 142 (95,9) 102 (82,9)
Tổng cộng 148 (100) 123 (100)
RR = 4,17 (KTC 95%: 1,89 - 12,50), p = 0,0001
Nhận xét: Nhóm sản phụ uống 03 thuốc có 6/148 trường hợp con bị lây nhiễm
HIV lúc 6 tháng tuổi chiếm 4,1% so với nhóm sản phụ chỉ uống 01 thuốc lúc
sanh có tới 17,1%.
Bảng 3. Mối liên quan giữa tỉ lệ LTMC và các yếu tố khác
Lây nhiễm HIV
Đặc điểm p
Có Không
CD4 < 250 0 6 (100) 1
136
CD4 ≥ 250 6 (4,1)
(85,9)
Ối vỡ sớm 19 (13) 127 (87) 0,24
Ối không vỡ 117
8 (6,4)
(93,6) sớm
Sanh ngả âm
23 (10) 20 (90) 1
đạo
37
Sanh mổ 4 (9,8)
(90,2)
Bạn tình =1 1 24 212
(10,2) (89,8)
32
Bạn tình ≥ 2 3 (8,6)
(91,4)
Thai <37 tuần 0 7 (100) 1
27 237
Thai ≥ 37 tuần
(10,2) (89,8)
<2.500 gr 2 (8) 23 (92) 0,73 Cân
nặng ≥ 2.500 25 221
bé gr (10,2) (89,8)
Nhận xét: không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ lây truyền mẹ
con với số lượng tế bào CD4, tuổi thai, cân nặng lúc sanh, tình trạng ối vỡ sớm,
cách sanh và số bạn tình.
Bảng 4. Đặc điểm nhóm mất dấu
Đặc điểm N(%)
Mất dấu lúc 2 tháng 96 (94,2)
Địa chỉ không thật 59(57,8)
Chuyển tiếp 21(20,5)
Nhà xa 16(15,9)
Mất dấu lúc 6 tháng 4(3,9)
Rút lui 2(1,9)
Tổng cộng 102(100)
Nhận xét: Lý do mất dấu hàng đầu là sản phụ khai báo địa chỉ không thật
57,8%. Lý do kế là do chuyển tiếp chiếm 20,5%.
BÀN LUẬN
Từ tháng 01/2005 đến tháng 06/2007, đã có 373 sản phụ được chọn vào mẫu
nghiên cứu. Trong đó có 189 sản phụ được điều trị 03 thuốc
AZT+TC+NFV/NVP từ tuần 36 và 184 sản phụ được điều trị 01 liều duy nhất
NVP lúc chuyển dạ. Mất dấu ở nhóm 3 thuốc 61 trường hợp và nhóm 1 thuốc
41 trường hợp. Tỉ lệ mất dấu chung 27,34%.
Đa số sản phụ nhiễm HIV có tuổi đời còn rất trẻ. Nhóm tuổi dưới 24 tuổi chiếm
hơn 50%, trong đó nhóm từ 20 đến 24 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 47%. Đây là
nhóm có hoạt động tình dục và khả năng sinh đẻ tốt nên nguy cơ lây lan cho
cộng đồng rất lớn và số trẻ bị lây nhiễm HIV từ mẹ có khuynh hướng ngày
càng gia tăng. Nghiên cứu của Vũ Thị Nhung(5), Hồ Thị Ngọc(6) và Trần Nhật
Thăng(9) cũng có nhận xét tương tự.
Trong báo cáo năm 2003 về tình trạng nhiễm HIV tại Bệnh viện Hùng Vương
của tác giả Vũ Thị Nhung(5), phụ nữ nhiễm HIV làm nội trợ chiếm tỉ lệ khá cao
(70,75%), theo Trần Nhật Thăng(9) là 44,4%, Hồ Thị Ngọc (6) là 41,2%. Trong
nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là 49,9%. Về tình trạng hôn nhân, hầu hết
các sản phụ kết hôn lần đầu chiếm 91%.
Có tỉ lệ cao các sản phụ có trình độ học vấn trung bình thấp, từ cấp II trở xuống
chiếm 66,8%. Đa số sản phụ sanh con từ 1 đến 2 con. Trong đó con so cao nhất
chiếm 64, 9%. Về thời điểm phát hiện nhiễm HIV, có 74,9% phát hiện vào 03
tháng cuối thai kỳ, trong số đó chỉ được phát hiện khi vào chuyển dạ chiếm
59,8% (152/254). Có 2,9% phát hiện nhiễm bệnh HIV trước khi có thai nhưng
vẫn cố tình mang thai. Trong nghiên cứu này đa số trường hợp đối tượng thiếu
kiến thức về an toàn tình dục nên không sử dụng bao cao su trong thời gian
mang thai chiếm 94,1% Quan hệ tình dục là một trong những đường lây truyền
HIV/AIDS quan trọng, vì vậy người có quan hệ tình dục với hơn một bạn tình
và không an toàn tình dục sẽ có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Kết quả của chúng
tôi có 85,5% sản phụ chỉ có 01 bạn tình. Tỉ lệ này thay đổi ở các nghiên cứu
trước đây, theo tác giả Trần Nhật Thăng(9) tỉ lệ này là 93,3%; tác giả Vũ Thị
Nhung(5) tỉ lệ 95,9%.,
Tỉ lệ sản phụ sanh ngã âm đạo chiếm đa số 85%, sanh mổ cấp cứu vì lý do sản
khoa 15%, không có mổ chủ động. Ở nhóm sử dụng 01 thuốc tỉ lệ sanh mổ là
18%, nhóm 03 thuốc là 11,2%. Điều đáng lưu ý là 100% trường hợp sanh ngả
âm đạo đều có cắt tầng sinh môn. Đây cũng là yếu tố nguy cơ lây truyền HIV
từ mẹ sang con trong lúc sanh(7). Do đó theo chúng tôi chỉ nên thực hiện cắt
tầng sinh môn có chọn lọc không nên cắt thường qui đối với sản phụ nhiễm
HIV. Theo thống kê năm 2006, tại Bệnh viện Hùng Vương tỉ lệ mổ lấy thai là
29,5% (8.985/30.441). So với tỉ lệ mổ lấy thai hiện nay ở các bệnh viện và các
trung tâm sản khoa trong thành phố là khoảng trên 30%, thì tỉ lệ sanh mổ lấy
thai ở nhóm sản phụ nhiễm HIV trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ bằng một
nửa. Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận trẻ đủ tháng từ 37 tuần trở lên chiếm 97%;
trong đó có 02 trường hợp thai 43 tuần. Tỉ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân < 2.500g là
11% trong nhóm dự phòng 03 thuốc, ở nhóm 01 thuốc là 8%. Cân nặng trung
bình là 2.883g.
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con lúc 6 tháng tuổi ở
nhóm sản phụ dự phòng theo phác đồ AZT+3TC+ NFV/NVP từ tuần 36 là
4,1% với RR= 4,05 (1,50-8,61). Theo báo cáo của WHO tỉ lệ này là 2%(10),
theo Guay (1999) là 7%(3), còn theo Stephen A.Spector (2000) là 3,5%(8).
Tỉ lệ lây truyền mẹ con ở nhóm dùng đơn liều NVP trong nghiên cứu của
chúng tôi là 17,1% với RR=17,07 (10,89 - 24,91). So với các nghiên cứu khác
trên thế giới thì tỉ lệ này cao hơn nhiều(8,9,10,11). Sự khác biệt này có thể do tác
động của nhiều yếu tố: hệ miễn dịch (số CD4), giai đọan bệnh, tình trạng dinh
dưỡng. Ngoài ra còn có các yếu tố sản khoa bất lợi như chuyển dạ kéo dài, ối
vỡ sớm, thai non tháng, nhẹ cân, cách sanh (sanh mổ, sanh thường, sanh giúp),
có sang chấn lúc sanh và kể cả trẻ có được nuôi ăn bằng sữa thay thế hoàn toàn
hay không. Bên cạnh đó cũng có thể là do sự khác biệt về đặc điểm dân số
nghiên cứu và cỡ mẫu.
Qua bảng 3 chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỉ
lệ lây truyền mẹ con với tình trạng sản khoa như cách sanh, tuổi thai, cân nặng
thai nhi, tình trạng ối vở sớm cũng như với tỉnh trạng miễn dịch của mẹ qua số
lượng tế bào CD4 và số bạn tình. Điều này khác với kết quả của các nghiên cứu
khác (7). Để có kết luận chính xác hơn cần có thêm nhiều nghiên cứu khác với
cỡ mẫu lớn hơn.
Trong nghiên cứu chúng tôi có 102 trường hợp mất dấu, trong đó mất dấu lúc 2
tháng 98 trường hợp và 4 trường hợp mất dấu lúc 6 tháng. Có 57,8% trường
hợp mất dấu có địa chỉ không thật, số điện thọai không rõ ràng. Thường xảy ra
ở các sản phụ thuộc đối tượng nhập cư. Lý do mất dấu hàng thứ 2 chiếm 20,5%
là sau khi xuất viện trẻ được chuyển tiếp theo nguyện vọng của gia đình để
được theo dõi tại các cơ sở phòng lây truyền mẹ con (ở 6 quận cụm: 2, 4, 8, 10,
Bình Thạnh, Hóc Môn và ở 10 quận không cụm: 1, 7, 9, 11, 12, Thủ Đức, Bình
Tân, Tân Phú, Nhà Bè, Củ Chi). Để khắc phục, cần có sự phối hợp chặt chẽ
hơn giữa các cơ sở phòng lây truyền mẹ con này. Lý do kế đến là do nhà xa
chiếm 15,9%. Sau sanh mẹ và trẻ về quê sống nên việc theo dõi khó thực hiện.
Do rất khó quản lý các đối tượng nhiễm HIV nên mất dấu là một khó khăn rất
lớn hiện nay trong chương trình phòng chống HIV/AIDS nói chung và phòng
lây truyền mẹ con nói riêng. Đây là một hạn chế khó tránh khỏi trong nghiên
cứu này.
KẾT LUẬN
Tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con ở nhóm dùng AZT+TC+NFV/NVP từ
tuần 36 là 4,1%. Có 59,8% thai phụ biết nhiễm HIV khi vào chuyển dạ. Nhóm
này khi diều trị với NVP tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con là 17,1%. Do vậy
cần phát hiện sớm nhiễm HIV để có điều trị hiệu quả hơn.
