Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả điều trị một số tổn thương động mạch vành bằng phương pháp nong bóng có phủ thuốc

Ộ Ộ Ụ Ế Ạ B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O                               B  Y T

ƯỜ Ạ Ọ TR Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

Ễ

NGUY N MINH HÙNG

Ả Ề

Ứ

Ị

Ệ NGHIÊN C U  HI U QU  ĐI U TR

Ộ Ố Ổ

ƯƠ

Ộ

Ạ

M T S  T N TH

NG Đ NG M CH VÀNH

Ằ

ƯƠ

Ố

Ủ

B NG PH

NG PHÁP NONG BÓNG CÓ PH  THU C

ạ ộ Chuyên ngành: N i  – Tim m ch

ố Mã s :  62 72 01 41

Ọ

Ắ

Ậ

Ỹ

Ế

TÓM T T LU N ÁN TI N S  Y H C

Ộ HÀ N I ­ 2019

ƯỢ

CÔNG TRÌNH Đ

Ạ C HOÀN THÀNH T I

ƯỜ

Ạ Ọ

TR

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

ọ ẫ Ng ườ ướ i h ng d n khoa h c:

Ễ Ệ 1. GS.TS.NGUY N LÂN VI T

Ạ Ạ 2. PGS.TS. PH M M NH HÙNG

ệ ả Ph n bi n 1:

ệ ả Ph n bi n 2:

ệ ả Ph n bi n 3:

ậ ượ ả ệ ướ ế ỹ ấ ộ ồ ậ ấ Lu n án đã đ c b o v  tr c H i đ ng ch m lu n án Ti n s  c p

ườ ọ ạ ườ ạ ọ ộ Tr ng h p t i Tr ng Đ i h c Y Hà N i.

ể ậ ạ Có th  tìm lu n án t ư ệ i th  vi n:

ư ệ ố Th  vi n Qu c gia

ườ ạ ọ ư ệ Th  vi n Tr ộ ng Đ i h c Y Hà N i

Ọ

Ụ

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH KHOA H C

Ố

Ậ

Ế

ĐàCÔNG B  LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN

ễ ễ ạ ạ ,   Ph m   M nh   Hùng,   Nguy n   Lân   Vi ệ   t 1. Nguy n   Minh   Hùng

ử ụ ả ớ ủ ế ố (2017). K t qu  s m sau s  d ng bóng ph  thu c paclitaxel cho

ẹ ạ ạ ạ ệ b nh nhân tái h p l ộ i trong Stent đ ng m ch vành t ệ i Vi n Tim

ạ ệ ạ ọ ệ ậ t Nam m ch Vi t Nam. T p chí Y h c Vi . T p 458, 1, 251­253.

̃ ệ ̣ ̣ ̃ 2. Nguyên   Lân  Vi t,   Pham   Manh   Hùng, và Nguyên   Minh   Hùng

́ ́ ̉ ơ ự ̣ ̉  ộ c ng s  (2015). Kêt qua s m và trung han sau nong bóng phu

́ ̀ ươ ̣ ̉ ̣ ̉ ̣ thuôc (paclitaxel) trong điêu tri tôn th ng mach nho và tái hep

ệ ệ ệ ạ ̣ ̣ ̣ T p chí trong Stent tai Vi n Tim mach – B nh vi n Bach Mai.

ạ ọ ệ Tim m ch h c Vi t Nam, 69, 90­97.

4 Ệ

ĐMV Động mạch vành Bệnh nhân BN

THA Tăng huyết áp

Nhồi máu cơ tim

ĐK

Đường kính

Hệ số hồi quy

ĐTĐ Đái tháo đường RLLP Rối loạn lipit NMC T HSH Q

SVD

ISR

Tái hẹp trong Stent(In-Stent Restenosis)

MLD

DS

Phần trăm đk hẹp lòng mạch(Diameter stenosis)

RVD

LLL

Mức độ mất lòng mạch muộn(Late Lumen Loss)

Bệnh lí mạch vành nhỏ (Small vessel disease) Đk lòng mạch nhỏ nhất (Minimum luminal Diameter) Đk mạch tham chiếu (Reference Vessel Diameter)

DEB

CCS

Bóng phủ thuốc(Drug- eluting Balloon)

DES

TIMI

Stent phủ thuốc(Drug- eluting Stent)

BMS

TLR

Stent kim loại thường(Bare Metal Stent)

MAC E

Mức độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society). Phân loại dòng chảy ĐMV theo nghiên cứu Thrombolysis In acute Myocardioal Infarction Tái can thiệp tổn thương đích(Target Lesion Revascularisation) Biến cố tim mạch chính(Major Adverse Cardiac Events)

Ớ GI I THI U LU N ÁN Ụ Ắ Ậ Ữ Ế DANH M C CH  VI T T T

ề

ộ ạ ử ữ ướ ể ở ầ ở ả  vong hàng đ u  c đang phát tri n, trong đó có Vi ư ẩ ị i và là nguyên nhân gây t ể ẫ ề ộ ế ộ ạ ệ ế ặ ể ế ỷ ệ ử  l ế  t ề ứ ạ ề ườ ệ i b nh, vì th  t ơ ễ ạ  t ị ử 1. Đ t v n đ ặ ấ ệ ổ ế B nh lý đ ng m ch vành (ĐMV) ngày càng tr  nên ph  bi n trên   ố ế ớ    c  các qu c gia th  gi . M cặ   ệ t Nam phát tri n l n nh ng n ệ dù có nhi u ti n b  trong ch n đoán và đi u tr , nh ng b nh lý ĐMV   ứ   ẫ v n là m t lo i b nh n ng, di n bi n ph c t p, có nhi u bi n ch ng ọ    vong nguy hi m, luôn đe d a tính m ng ng ư ở ả   ẫ v n còn cao nh      vong do nh i máu c  tim kho ng  M , t ộ ử 30%, trong đó m t n a   b  t ồ ỹ ỷ ệ ử  l ờ ầ  vong  ngay trong gi đ u tiên .

5

ộ ậ ạ ụ ị ư ị ể ề ề ư ộ ạ ả ớ ượ ư ng pháp đi u tr  kinh đi n và đã đ i. Đ t Stent trong đ ng m ch vành đã có  u th  v ơ ệ ạ ẹ ượ ướ ả ệ c can thi p tr ố ủ ừ ẹ ừ ố ớ ặ ộ ố ớ ệ ượ ệ ử ụ  35­40% đ i v i nong b ng bóng và t ộ ậ ạ ệ ữ ệ ể ủ ự ệ ướ ầ ố ọ ữ ứ ờ ủ ạ ỉ ộ ả ế ủ ệ ẹ ầ ị ươ ổ ề ướ V i vớ i c áp d ng k  thu t can thi p đ ng m ch vành qua da trong ệ ỹ ệ   ế ơ ẳ ề ệ ệ   đã cho  u th  h n h n v  hi u qu  s m cũng đi u tr  các b nh lí ĐMV   ớ ụ   ươ c áp d ng nh  lâu dài so v i các ph ế ượ   ộ ặ ế ớ r ng rãi trên th  gi t ộ ằ ị ạ   ầ ớ tr i so v i nong b ng bóng đ n thu n. Tuy nhiên, hi u qu  lâu dài b  h n ể  ế ng tái h p trong lòng m ch đ ch  do hi n t c đó k ứ ỷ ệ  ả ớ c  v i vi c s  d ng r ng rãi Stent ph  thu c. Theo các nghiên c u, t  l ằ    20­25% đ i v i đ t Stent tái h p t ệ ế sau 6 tháng. Đây chính là m t trong nh ng nguyên nhân khi n b nh nhân   ả tái phát tri u ch ng và ph i nh p vi n đ  tái can thi p m ch vành. ụ   ắ ố c đ u đã giúp kh c ph c S  ra đ i c a bóng ph  thu c (DEB) b ệ ử ượ   c nh ng h n ch  c a Stent b c thu c (DES). Các th  nghi m lâm đ ẹ ỉ ệ   sàng g n đây đã ch  ra vi c gi m m t cách có ý nghĩa t  l  tái h p trong ạ   ng m ch vành có kích đi u tr  tái h p trong Stent (ISR) và các t n th th ừ ụ ệ ạ ệ ừ t t ủ ị ề ướ ầ ươ ạ c đ u thu đ ộ ố ổ ệ . Tuy nhiên ch a có nghiên c u nào phân tích kh ề ị ệ ụ ả ủ ề ệ ạ : ế ạ ươ ố ị ỏ ổ ộ ế ể

ứ ộ ẹ ạ   ng đ n m c đ  h p l i ạ   ng kính lòng m ch (DS) ệ ở ữ    nh ng b nh nhân đã ố ỏ c nh  (SVD). Ở ệ  năm 2002 đã áp d ng tim m ch can thi p trong t Nam, t    Vi ộ ố ị ặ ạ   ề  năm 2009   m t s  trung tâm Tim m ch đi u tr  NMCT. Đ c bi ẹ   ố ụ ướ ầ ướ c đ u áp d ng bóng ph  thu c trong đi u tr  tái h p c đã b trong n ượ   c ng m ch vành khác và b trong Stent, m t s  t n th ả  ứ ư ế k t qu  đáng khích l ự   năng c a DEB trong đi u tr  b nh lý m ch vành. Do đó, chúng tôi th c ằ hi n đ  tài này nh m hai m c tiêu sau ả ủ ệ ộ ng pháp can thi p đ ng m ch vành 1.  Đánh giá k t qu  c a ph   ủ ẹ   ề ớ qua da v i bóng ph  thu c paclitaxel trong  đi u tr    tái h p ươ ạ ng đ ng m ch vành nh .  trong Stent và t n th ưở ộ ố ế ố ả 2.  Đánh giá m t s  y u t  có  nh h ẹ ủ ườ ị ằ ầ [bi u th  b ng ph n trăm h p c a đ ộ ạ ỉ ố ấ và ch  s  m t lòng m ch mu n (LLL)]   ủ ượ c nong bóng ph  thu c paclitaxel đ . ậ ậ ệ ự ủ 2. Tính th i s  c a lu n án ờ ự ủ ượ i Vi Lu n án đ ặ ạ ng g p t

ượ ệ ứ ạ ề ụ ươ i trong Stent, t n th ư ặ ẹ ạ ữ ệ ườ th ệ b nh lí liên quan nh  ti u đ ị ề can thi p đi u tr  nh  đ t Stent  đ ư ấ các v n đ  nh  tái h p l ỏ ở ạ dài, m ch nh , ố ả ế   c ti n hành trong b i c nh b nh lí ĐMV ngày càng ế ớ ệ   t Nam và trên th  gi i, cùng s  gia tăng c a các ạ ố ế ư ể ườ ng, tăng huy t áp, r i lo n lipit máu. Các   ư ậ   ộ c áp d ng r ng rãi. Và nh  v y ư ạ   ng ph c t p nh  m ch ườ   ư ể ơ ng ổ  nh ng nhóm b nh nhân nguy c  cao nh  ti u đ

ớ ờ ầ ệ ệ ủ ố ề ầ ầ ố ở  Vi ệ ố ả

6 ư  ẽ s  tăng d n theo th i gian và c n có các bi n pháp can thi p m i nh ể ề ứ   ị ử ụ s  d ng bóng nong có ph  thu c paclitaxel đ  đi u tr . Các nghiên c u ư ề ệ ủ ề   t nam ch a có nhi u. Do đó, đ  tài v  bóng ph  thu c paclitaxel  ở ệ ế t trong b i c nh hi n nay  này là c n thi t Nam.    Vi 3. Nh ng đóng góp khoa h c trong lu n án ậ ọ ữ ả ủ ươ

ươ Đây là nghiên c u đánh giá k t qu  c a ph ạ ủ ề ố ế ị ổ ộ ố ế ố ỏ ng m ch nh  và tái h p l ưở ả  có  nh h ậ ớ ng pháp nong bóng ẹ ạ   i ứ   ế ng đ n m c ệ   ạ t i c a lòng m ch vành sau can thi p v i kĩ thu t này t i Vi ứ ph  thu c paclitaxel cho đi u tr  t n th ư trong Stent cũng nh  đánh giá m t s  y u t ệ ạ ộ ẹ ạ ủ đ  h p l Nam. ứ ả ặ ứ ỉ ệ ạ l ạ ậ ạ ế ỉ ế ế ố ệ ộ ẹ ở ộ

ườ ở ộ ấ ể ớ ạ ng kính lòng m ch đ ủ

ỷ ệ  l ườ ớ  13,41 tháng, t i trên 50% đ ộ ẹ ạ ạ ẹ ứ ủ ệ ế ớ ướ ỉ ớ ướ ứ

ề Nghiên c u đã ch  ra: thành công v  kĩ thu t đ t 100%, thành công   ề ế qu  can thi p đ t 96,7%, ch a g p các bi n ch ng n ng (t ỷ ệ ử  ư ặ  t v  k t  ạ   ệ vong là 0%), bi n c  tim m ch chính (MACEs)  ch  có là tái can thi p m ch ệ ế   đích chi m 5%, 2 b nh nhân có xu t huy t tiêu hoá nh  và có 1 b nh nhân ạ ứ ộ m  r ng lòng m ch ngay ạ   có tách thành đ ng m ch vành ki u A. M c đ ầ ậ ủ   sau th  thu t là 1,43 ± 0,46 mm (v i 95%CI: 1,31­1,55; p < 0,05).  Ph n trăm ớ ượ trung bình đ   c m  r ng sau nong v i bóng ờ ớ ố 60,3 ± 10,44% (v i 95% CI: 57,61­ 65; p=0.0001). V i th i gian   ph  thu c  theo dõi trung bình là 22,4 (cid:0) ươ   ệ ạ ổ i t n th ng  tái can thi p l ạ ỷ ệ ng kính lòng m ch là 10,8%. đích là 5%. T  l    tái h p l ế ấ ệ ượ   ng m t lòng m ch mu n (LLL) là 0,38 ±0,7 mm (n u tính riêng Hi n t 0,21(cid:0) 0,53mm). M c đ  đau ứ ộ ệ   cho các b nh nhân không tái h p thì LLL là  ắ ệ ượ ả ự   c c i thi n đáng ng c liên quan đ n g ng s c c a b nh nhân cũng đ ứ ộ ệ ể   c can thi p ch  có k . Sau 6 tháng,  m c đ  CCS I là 80% (so v i tr ệ ộ   c can thi p có 85% 15% CCS I), m c đ  CCS II còn 20% (so v i tr CCS II và III). ứ Nghiên c u đã cho th y ề ữ ạ   nh h ạ ườ ầ ệ ộ ủ ố ộ ế ồ ỉ ươ ề ạ ổ ế ng m ch máu (mm) khi c  t n th ứ ổ ươ ứ ộ ẹ ẽ ẹ ạ ỗ ớ ớ ớ ố ụ ủ ậ ươ ấ chi u dài đo n m ch t n th ạ ổ ố   ng(mm), r i ạ ứ ộ ẹ   ế ế ố ả ổ  70 là nh ng y u t ưở ng đ n m c đ  h p lo n lipit máu và tu i ≥ ứ ộ ấ ạ   ng kính lòng m ch vành và m c đ  m t lòng i [tính theo ph n trăm đ l ư   ạ m ch mu n (mm)] sau can thi p nong bóng ph  thu c paclitaxel. Khi đ a ố ấ   vào phân tích h i quy đa bi n cho th y ch  có m t bi n có ý nghĩa th ng kê. Đó là chi u dài t n th   ng dài thêm ạ   m i milimet s  làm tăng trung bình thêm 2,11 % m c đ  h p lòng m ch (v i HSHQ: 2,11; 95% CI: 0,567 t   i 3,66;p< 0,05) và làm h p l i trung bình ạ 0,062 mm lòng m ch vành (HSHQ: 0,062; 95% CI: 0,015 t i 0,109; p<0,05). 4. B  c c c a lu n án

7

ươ ươ ổ ch ứ ề ng 2. Đ i t ươ ươ ươ ậ ế ậ ả   ệ ụ ụ ồ Lu n án có 115 trang (không bao g m ph  l c và tài li u tham kh o), ng 1. T ng quan:  37 trang,   ng;   ế   ng 3. K t ng pháp nghiên c u:17 trang, ch ng 4. Bàn lu n: 26 trang, k t lu n: 2 trang,   ể   ả Lu n án có 24 b ng, 8 hình, 4 bi u ị ơ ồ ậ ế ệ ả ậ ặ ấ ồ đ t  v n đ  3 trang, g m  4 ch ố ượ ươ ng và Ph ch ả ứ qu  nghiên c u: 28 trang, ch ế ề ạ ế ki n ngh  và h n ch  đ  tài: 2 trang.  ệ ồ đ , 2 s  đ  và 191 tài li u tham kh o (7 ti ng Vi ế t, 184 ti ng Anh).

Ệ Ổ CH NG 1:  T NG QUAN TÀI LI U Ẹ ị ặ ả ặ ệ i ≥50% t ầ ỉ ệ ả ộ ổ ế ự ệ ơ ắ ạ ng tính),

ị ắ ớ ộ ệ ứ ề ệ ấ ể ự ờ ể

ở ờ ượ ử ụ ượ ư

ẹ ươ ổ ẹ ổ ỏ ẹ ươ ng kính m ch tham chi u. ả  Mehran, hình thái tái h p trong Stent có 4    tái h pẹ   ề ng<10mm);  Lo i 3:ạ   ẹ   ng tái h p Lo i 4:ạ ươ ắ Lo i 2:ạ ờ ng >10mm), không lan ra ngoài b  stent;  ổ  t n th ng. ờ ạ ị i v  trí t n th

ơ ế ủ ủ ả ẹ ạ ự ả ầ ạ ị ổ ấ ằ ự ạ ụ . Tái c u trúc âm tính đ ng m ch vành ẹ ạ ộ ơ ữ ị ng. ơ ủ ệ ƯƠ Ệ 1.1. TÁI H P ĐMV SAU CAN THI P ạ ị ẹ ạ   H p l i v  trí đ t Stent (can 1.1.1. Đ nh nghĩa: Hình  nh: ị ớ i hai đ u Stent (v  trí can thi p);   thi p) ho c trong vòng 5mm t Lâm  ệ ạ ề ẹ ị i, khi có tái h p v  hình  nh và có sàng: cho ch  đ nh tái can thi p l   ủ   ứ ẩ thêm m t trong các tiêu chu n sau: tái phát tri u ch ng lâm sàng c a ả ệ   ắ  ng c tái phát, hình  nh thi u máu c  tim (thay đ i trên đi n ơ c n đau th t ế   ứ ồ ề ằ ứ ươ ệ tâm đ ,nghi m pháp g ng s c d b ng ch ng v  tình tr ng thi u ẩ ấ ự ữ ơ   máu c  tim v i các thăm dò ch n đoán [phân su t d  tr  vành < 0,8; hình 2  (v  trí thân ạ ả ệ   nh siêu âm n i m ch cho di n tích vùng c t ngang < 4mm chung < 6mm2)] ho c tái h p ≥ 70% b t k  có tri u ch ng hay không. ẹ ặ ộ ấ ạ ướ c lòng   M t lòng m ch mu n (LLL) là s  chênh l ch v  kích th ệ ạ ể ố ạ ờ   ạ i thi u (MLD) t m ch t i th i i th i đi m ngay sau can thi p và t ầ ẹ ạ ị ụ ạ ạ ể ệ ặ   ạ i sau đ t i, LLL đ i di n cho ph n m ch b  thu h p l đi m ch p l ự  ớ ươ ụ ạ ể c s  d ng v i ý nghĩa t ng t i. LLL đ  th i đi m ch p l Stent  ứ ộ ẹ ầ ư c tính nh  sau [1­ (MLD/ RVD)] nh  ISR. Ph n trăm m c đ  h p đ   ế ạ ườ ớ v i RVD là đ 1.1.2. Phân lo iạ : Theo tác gi ể lo i: ạ Lo i 1ạ : tái h p đi m (chi u dài t n th ươ ề lan t a (chi u dài t n th ỏ tái h p lan t a tăng sinh, lan ra ngoài b  stent;  ổ “t c hoàn toàn” và dòng ch y TIMI 0 t 1.1.3. C  ch  c a tái h p ĐMV  ạ  s  co chun thành m ch x y ra trong vòng   Co chun c a thành m ch:  ả ứ   ủ ớ ẹ 30 phút sau khi bóng nong x p đi.  : là ph n  ng D y lên c a l p áo trong ạ ộ ươ ủ   ng do nong đ ng m ch vành b ng bóng c a thành m ch máu khi b  t n th ụ ấ   ộ  S  tái c u và các d ng c  khác ế ằ   ố   chính  gây   tái   h p  sau  nong   đ ng   m ch  vành  b ng trúc   là   y u   t ả ắ bóng và c t m ng x  v a có đ nh h ế ố 1.1.4. Các y u t ướ ẹ  nguy c  c a tái h p ĐMV sau can thi p

ế ẹ ế ố ự ấ ệ ế ố ng các y u t ạ   ố do  r i lo n ưở   ng, tăng ứ ả

ế ố ự ườ ủ ng kính lòng m ch t

8  d  báo tái h p liên quan đ n b nh nhân:   ộ  tăng tr ư  d  báo liên quan đ n t n th ng kính m ch tham chi u, đ

ổ ệ ườ ế ế ổ ế ươ c can thi p, chi u dài t n th ệ ươ ng ỗ ươ ươ ươ ạ ạ ề ứ ộ ấ ổ ẹ ng tái h p, t n th ạ ắ i ch  chia, t c m n tính và t n th ớ ộ ng

Ạ ầ ậ ằ ệ :  H u h t các nhà can thi p đ ng thu n r ng kích th ướ   c ị ạ Ố Ủ Ề Ị

ấ ừ ươ ủ ế Các y u t ạ ả ch c năng n i m c, s n sinh b t th ố ế ể ầ kh  năng ng ng k t ti u c u và huy t kh i. ệ   ậ ươ ng và th  thu t can thi p Các y u t ườ ể   ố ạ i thi u ĐMV: đ ướ ố   ạ ườ ng và đ ng kính lòng m ch t tr i ạ ộ ố ế ố ộ ể    khác thi u sau can thi p m c đ  m t lòng m ch mu n. M t s  y u t ủ   ạ ở ỗ ư ổ  ĐMV v i đ ng m ch ch , nh : t n th  l ở ả ổ ổ t n th    m nh ghép tĩnh ng t m ch.ạ Ỏ Ệ 1.2. B NH LÍ M CH NH    ồ ế Đ nh nghĩa ỏ ạ ượ m ch vành ≤ 2,5 mm đ c coi là m ch nh . Ủ 1.3.   NGUYÊN LÍ C A BÓNG PH  THU C TRONG ĐI U TR Ệ CAN THI P ĐMV    Paclitaxel chi t xu t t cây th y tùng Thái Bình D ng (tên khoa   Palitaxel gây ọ h c:  Taxus brevifola), ỡ tính ái m , không tan trong n c. ể ợ ỳ ế ố

Paclitaxel có ho t tính khá an toàn khi s ố ườ ề ị ộ ủ ướ ướ ả ế ả ứ ị ấ ổ ố ph n  ng trùng h p (polymer hoá)  ng vi th  và k t qu  là m t  n đ nh   ừ ở ấ ạ   ệ  giai đo n h  vi c u trúc hình  ng (microtubules).  Chu k  t  bào d ng  gi a Gữ ụ   ỉ ộ ế  bào và ch  còn tác d ng 0­G1 và G1­G2, Paclitaxel không gây đ c t ử  ạ ế ứ ế ứ c ch  tăng sinh và  c ch  di trú. ụ ư ộ ượ ử ụ   c s  d ng nh  m t thu c trong đi u tr  ung i. Nó đã đ d ng trên ng ư ầ ạ ộ  m ch. Paclitaxel là thành ph n chính c a m t vài ệ th  và b nh lí đ ng   ạ lo i DES tr c đây. ấ ả ộ ư ạ ấ ả ố ố ế i đa tác d ng  c ch  tăng sinh các t ạ ơ ơ ƯỚ Ủ ư ệ ế ặ t nào đánh giá

ủ i,  các  d  li u  t ệ ặ ứ ế , đ c bi ữ ẹ ươ ư ề ạ ạ ổ ạ   ả Ch t c n quang Iopromide có kh  năng dính ngay vào thành m ch ể ố ế   sau ti p xúc vài giây  và có th  giúp đ a thu c paclitaxel m t cách an ộ ả ớ ệ i thành đ ng m ch, làm tăng kh  năng h p thu toàn và hi u qu    t   ế  ụ ứ ạ thu c vào thành m ch, phát huy t bào c  tr n m ch máu. Ố Ế  Ứ C VÀ QU C T 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN C U TRONG N ứ ầ   Ố T i Vi ạ ề Ề t Nam ch a có nhi u nghiên c u đ y V  BÓNG PH  THU C:  ệ ẹ ỉ ệ ủ    tái h p và tái can thi p sau đ t Stent và t  l đ  và chi ti ố     Trên  th   gi ữ ệ ừ ấ ề ế ớ  r t  nhi u các nong bóng ph  thu c   ệ ử ụ   ệ t là vi c s  d ng nghiên c u cho k t qu  r t đáng khích l ặ ướ DEB trong nh ng tình hu ng tái h p trong Stent đã đ t tr   c đó cũng nh  nhi u d ng t n th ả ấ ố ng m ch vành khác nhau.

9

ệ ạ ỏ B nh lí m ch nh  (SVD) ệ ứ ẫ ượ ươ Trong nghiên c u BELLO, 182 b nh nhân có t n th ặ ng kính < 2,8 mm đ ả ụ ế ấ ể ộ ớ

ứ ộ ẹ ờ ạ ạ c lòng m ch th c s  đ ở ộ ẫ ầ ế ượ ả ủ ươ ẳ ổ c DEB cho các t n th

ươ ỗ ạ   ổ ng m ch ặ ỏ ớ ườ   c ng u nhiên DEB ho c đ t Stent nh  v i đ ố ủ ạ el. K t qu  ch p m ch sau 6 tháng  cho th y tiêu chí ph  thu c paclitax   ớ   ấ ơ ạ ấ so sánh m t lòng m ch mu n là th p h n đáng k  trong nhóm DEB so v i   DES (0,08 ±0,38 mm so v i 0,29±0,44 mm; p<0,001 cho so sánh không ố ơ ơ   t h n). Tuy nhiên, % m c đ  h p lòng kém h n,  p<0,001 cho so sánh t ự ự ượ ướ c m  r ng thêm theo th i gian m ch và kích th   ứ   ẻ ố ơ t h n trong nhóm DES. Chúng ta v n c n thêm các nghiên c u thì có v  t ạ   ệ ị ể đ  kh ng đ nh hi u qu  c a chi n l ng m ch nh .ỏ   ổ T n th ng ch  phân nhánh. ớ ứ ườ Trong các nghiên c u so sánh v i nong b ng bóng th ợ ẳ ữ ử ạ ư ơ ượ ế ượ ứ ổ ộ

ổ ươ ng ch  phân nhánh đ ớ ỗ ặ ớ ớ ứ ướ ơ ặ ấ ế ệ ặ ố ẫ ệ ỗ ươ c s  d ng DEB + BMS ho c Stent ph c ti n hành tu n t ế ậ

ỉ c DEB + BMS ch  ra có LLL nhi u h n và tăng bi n c ế ặ ề ơ ả ư ố ớ ả ệ

ằ ng , DEB   ẫ   ệ ấ i ích h n h n. Tuy nhiên, các th  nghi m ng u đã cho th y nh ng l ớ   ỉ ứ c ch  dùng DEB so sánh v i i ch a ch ng minh đ nhiên l c chi n l ả ế ề ặ BMS ho c DES. Ti p theo nghiên c u s  b  Utrecht v  tính kh  thi   ỗ ứ ươ ộ ổ ủ   ng ch  phân nhánh, trong m t nghiên c u đa c a DEB cho t n th ẫ ọ ỗ ượ ự   ng ch  phân c l a ch n ng u nhiên cho t n th trung tâm, DEB đ ượ ươ ổ ệ   nhánh, có 117 b nh nhân có t n th c chia làm ố ủ ườ ng và đ t Stent ph  thu c paclitaxel, 3 nhóm: nhóm nong v i bóng th   ượ   ườ c ng. Nhóm đ nhóm DEB + BMS và nhóm BMS v i nong bóng th ộ ơ ượ ự ượ   t tr i h n nhóm c s  v c v i DEB không ch ng minh đ nong tr ộ   ạ ấ BMS và kém h n nhóm có đ t DES qua tiêu chí m t lòng m ch mu n ử ụ ộ   và  sau 6 tháng. Tuy nhiên, nhóm s  d ng DEB cho th y đ  an toàn ỉ ử ụ ể ầ không có huy t kh i m c dù ch  s  d ng li u pháp kép ti u c u trong 3   ử ấ ệ   tháng. Th  nghi m BABILON trial l y ng u nhiên trong 108 b nh nhân có ủ  ượ ử ụ ặ ổ ng ch  phân nhánh đ t n th ượ ế ầ ự ố  nong nhánh thu c everolimus (EES). Ti n trình đ   ớ   ỹ ử ụ ớ chính/nhánh bên v i DEB, s  d ng k  thu t   provisional T­Stenting v i ử ụ   BMS nong nhánh chính cho nhóm s  d ng DEB, và đ t EES cho nhóm ế ố  ế ượ DES.  Chi n l ớ MACE so v i nhóm EES. C  hai nhóm cho k t qu  nh  nhau đ i v i can   thi p nhánh bên. Tái h p trong Stent  ẹ ườ ng (BMS Bare metal stents) ử ả ơ ị ươ ẹ Tái h p trong Stent th ử ầ ệ ệ Th   nghi m   PACCOCATH­ISR   là   th   nghi m   đ u   tiên   trên ẳ ủ ế ượ ử ụ c s  d ng DEB so i đã kh ng đ nh k t qu  h n h n c a chi n l ẹ ổ ng tái h p trong BMS. Có ng trong t n th ế ẳ ườ ng ườ ằ ớ v i nong b ng bóng th

ớ ẹ ệ

10 ượ ề

ả ấ ẫ ị ớ ớ ườ ế ế ượ ạ ng. Chi n l ả ụ ớ ệ ử ứ ệ ứ ế ả ẫ ẳ ị ượ ầ ng t DES, và đ ứ ả ươ ườ ượ ọ ệ ẹ ế ệ ề ị ớ ơ ế ả

NG PHÁP NGHIÊN C U

NG 2:  Đ I T

ớ ể ư ữ ạ ố ằ ả ề ơ ế ệ ơ ớ ộ ề ẽ ớ ọ 52 b nh nhân tái h p trong BMS đ   c ng u nhiên ch n nong v i DEB ặ ho c bóng th c đi u tr  v i DEB cho th y gi m đáng   ườ   ể ng k  LLL qua k t qu  ch p m ch sau 6 tháng so sánh v i bóng th ạ   (0,03 ± 0,48 mm so v i   0,74 ± 0,86 mm; P = 0,002). Sau giai đo n ế   ả nghiên c u th  nghi m, các k t qu  sau 2 năm và 5 năm theo dõi ti p ổ ị ờ   theo đã ch ng minh hi u qu  v n duy trì  n đ nh theo th i gian. Sau ế ượ c DEB đã đ   c kh ng đ nh nghiên c u PACCOCATH­ISR, chi n l ư ự ắ ự ế   có k t qu  t c cân nh c nh  l a ch n đ u tiên cho ử ổ ẫ   các   t n   th ng   tái   h p   trong   BMS.   Trong   th   nghi m   ng u   nhiên ẹ PEPCAD­II  so sánh DEB th  h  hai v i DES cho đi u tr  tái h p trong   ớ ấ   BMS. K t qu  LLL sau 6 tháng th p h n trong nhóm DEB so v i DES ườ   (0,17 ± 0,42 mm so v i 0,38 ± 0,61 mm; P < 0,03). Tuy nhiên, đ ng i thi u là nh  nhau gi a hai nhóm (2,03 ± 0,56 mm so kính lòng m ch t   ứ ộ ở ộ   ợ ớ v i 1,96 ± 0,82 mm; P = 0,60. K t qu  này g i ý r ng m c đ  m  r ng ạ   lòng m ch s m ngay sau can thi p thì nhi u h n trong nhóm Stent và vì ằ   ứ ậ v y m c đ  LLL s  nhi u h n trong nhóm Stent so v i nong b ng bóng. ẹ ủ ế ứ ườ ệ ề ộ ơ ị ệ ồ ế ử ứ  110 b nh nhân ch ng minh k t qu ẹ ng trong đi u tr  tái h p trong Stent ph ả ủ ệ ọ ấ ẫ ẫ ệ ượ ế ệ ủ ặ ế ẹ ả ằ ượ ườ ả ề ự ng t ử ệ ộ ự ụ ệ ặ ả ữ ẹ ề ế ệ ớ ị ớ ượ Các th  h  DES m i đ ệ ượ ẹ ớ ả ơ l ớ ế ớ ố  nhóm DEB (v i p=0,045). ƯƠ ấ ơ Ố ƯỢ ố Tái h p trong Stent ph  thu c ả  ở Nghiên c u  PEPCAD­DES  ủ  ẳ ượ t tr i h n h n bóng th v ứ ố thu c, nghiên c u ISAR­DESIRE 3 đánh giá hi u qu  c a DEB so sánh   ẹ   ớ v i các th  h  DES ti p theo. Th  nghi m g m 402 b nh nhân tái h p ớ   ố trong Stent ph  thu c d n xu t limus đ c ng u nhiên ch n nong v i ặ DEB, đ t DES (Taxus®Liberté®), ho c nong bóng. Tiêu chí đánh giá là   ườ ơ   ng kính h p sau 6­8 tháng, DEB cho k t qu  không kém h n % đ ế ả ố   ệ ặ ạ i DES  (P = 0,007). Cho c  DES và DEB đ u có k t qu  t vi c đ t l t ả ươ ế ớ ơ   c báo  cũng đ ng.  K t qu  t h n so v i nong b ng bóng th ấ   ệ ố ở  Trung Qu c, cho th y cáo trong m t th  nghi m trên 220 b nh nhân  ể ạ ệ ề t v  hình  nh ch p m ch ho c bi u hi n lâm không có s  khác bi   ị ề ử ụ sàng gi a nhóm s  d ng DEB và DES trong đi u tr  tái h p trong DES.   ẹ   c so sánh v i DEB cho đi u tr  tái h p ệ   ộ ự ử ủ trong DES. Trong th  nghi m c a Almalla và c ng s  có   86 b nh ệ ặ ạ ớ i v i EES và 46 c đ t l nhân tái h p trong DES v i 40 b nh nhân đ   ủ  ấ ế ớ ệ b nh   nhân   nong   v i   DEB.   K t   qu   cho   th y   nhóm   Stent   ph ố ỷ ệ ế    bi n c  MACEs sau 1 năm cao h n (27,5% everolimus (EES) có t ớ ơ ỷ ệ ớ  TLR cao h n (22,5% so v i 4,3% so v i 8,6% v i p= 0,046) và t    l  sau 1 năm. Tỷ  ớ ệ v i p=0,029) và có 2,5% b nh nhân có huy t kh i Stent ệ ế ố     bi n c  MACEs th p h n đáng k   l Ứ ƯƠ CH ể ở NG VÀ PH

ệ ượ đ

ệ ị ộ ặ ổ ạ ng nhánh nh  đ ạ ạ ề ỉ ệ ộ

11 Ứ Các b nh nhân Ố ƯỢ NG NGHIÊN C U:   2.1. Đ I T ẹ ạ ị xác đ nh là tái h p l ằ n m đi u tr  n i trú t ị ượ đ 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n BN

ị ạ ệ ụ ẩ ự ượ ẩ c ch n đoán   ỏ ượ   ươ i trong Stent  ho c t n th c ệ ạ   i Vi n Tim M ch ­ B nh vi n B ch Mai và ệ c ch  đ nh xét can thi p đ ng m ch vành.  ọ ẩ B nh nhân đ ợ ớ ứ ẩ ạ ủ ỏ ặ ớ ườ ạ ng kính lòng m ch ≥ 70% .

ư ệ ể ậ ầ ố ơ ố ự ươ ể ị ươ ạ ắ c ch n đoán xác đ nh trên phim ch p m ch vành ẹ ạ i trong Stent (theo phân chu n phù h p 1 trong 2 tiêu chí sau: (1). Tái h p l   ạ   ộ ẹ ủ ườ lo i c a Mehran) nhóm Ic, II, v i m c  đ  h p c a đ ng kính lòng m ch ạ ổ ươ ≥ 70% ; (2).T n th   ng kính  ≤  2,5 ng m ch nh  ho c nhánh bên v i đ ứ ộ ẹ ủ ườ mm và m c đ  h p c a đ ạ ừ ẩ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr  BN ể ệ ng t c ngh n m n tính, t n th ắ ẽ ề ặ ả ặ ớ ứ ạ ạ ớ ử ộ ệ ỵ ề ướ ặ ư ộ ơ ả ế bào/mm...). ệ ố ƯƠ

ứ ệ ế ộ   ứ Nghiên c u   can thi p, ti n c u, m t ướ ờ ị ắ   ố B nh nhân không th  duy trì thu c ch ng ng ng t p ti u c u b t ắ ộ bu c 6 tháng sau can thi p, c n đau th t ng c ki u Prinzmetal, s c tim,   ổ   ổ ổ ng b  calci hoá n ng, t n t n th ợ ươ ng xo n v n nhi u, không phù h p cho nong v i bóng, m nh ghép th   ộ  ộ ủ c a đ ng m ch vú  trong, b nh lí thân chung m ch vành v i m c đ ẹ   h p > 50%, ti n s  đ t qu  trong vòng 6 tháng tr c, có thai, tình ậ ặ ạ   tr ng b nh lí N i khoa n ng (suy gan, suy th n n ng, ung th  giai ể ầ ạ đo n cu i, nguy c  ch y máu, ti u c u < 50.000 t Ứ NG PHÁP NGHIÊN C U 2.2. PH ế ế ứ 2.2.1. Thi t k  nghiên c u:   ệ nhóm, so sánh đánh giá tr c sau can thi p. ứ ể 2.2.2. Đ a đi m và th i gian nghiên c u ứ ể ệ ạ ị ệ ệ Đ a đi m nghiên c u: Vi n Tim m ch Vi ệ   t Nam – B nh vi n ạ ỡ ẫ ỡ ẫ ộ ỷ ệ ứ  Nghiên c u áp d ng c  m u m t t l ờ B ch Mai; Th i gian: tháng 12/2009 – 10/2014 ụ 2.2.3. C  m u nghiên c u

p

2

2 1 a(cid:0)

2/

ứ )

p (cid:0) 1( d

c ti n hành n = Z ướ ế 2.2.4. Các b ẩ ị ệ 2.2.4.1. Chu n b  b nh nhân : ấ ả ượ ề T t c  các BN trong nghiên c u đ u đ ỏ ề ử ệ ụ ạ ậ ử   ứ c h i ti n s , b nh s , khám lâm sàng và làm các thăm dò c n lâm sàng và ch p m ch vành   can thi p.ệ ệ ơ ả ơ ả ả ồ ệ ượ ầ ị ứ Xét   nghi m   c   b n:   Công   th c   máu,   đông   máu   c   b n,   ure, i đ , cholesterol toàn ng CRP creatinine, glucose, acid uric, men gan,  đi n gi ph n, triglyceride, LDL­cholesterol, HDL­cholesterol, đ nh l

12

ệ ệ ồ hs, đi n tâm đ , siêu âm tim… 2.2.4.2. Can thi p nong bóng ph  thu c paclitaxel: ị ở ạ ủ ổ ng ặ ụ ớ ố ươ Ch p m ch vành xác đ nh t n th ự c v i bóng th ọ ớ ố ế ướ ạ ự ớ ỉ ệ ườ ng ho c bóng áp l c cao v i t  l ủ ặ ị ặ ế ấ ể ụ ươ ơ ụ ụ ng m i đ u ít nh t 2mm. Ch p ki m tra. Tháo d ng c .

ờ ỗ ạ

ặ ế ố ả ặ ể ­ Mô t 2 góc tr c giao. Nong   tr   đk bóng: đk m ch tham chi u ho c stent cũ là 0,8:1 . Ch n bóng ph  thu c v i đk   ổ   ạ bóng: đk m ch tham chi u ho c stent cũ là 1,1:1 và dài h n v  trí t n ỗ ầ th 2.2.5. Qui trình theo dõi: ở ụ   ể Các BN tái khám   các th i đi m sau 1,3,6, sau m i 6 tháng và ch p ừ ể  sau 6 tháng.   m ch vành ki m tra t ứ ỉ 2.2.6.Các ch  tiêu nghiên c u:  Đ c đi m lâm sàng:  ề ớ ể  đ c đi m v  gi ơ i, tu i,   các y u t ặ ơ ứ ứ ệ ộ ề ử ấ ơ ể ự ự ứ ề ệ ể ế ể ạ   ổ  nguy c  tim m ch   trong ti n s . Tri u ch ng c  năng: đ c đi m suy tim, m c đ  CCS, ắ tính ch t c n đau th t ng c. Tri u ch ng th c th : chi u cao (cm), cân   ỉ ố ặ ị n ng (kg), ch  s  BMI, huy t áp, nh p tim,  ậ ặ Đ c đi m c n lâm sàng: ỉ ố ỉ ố ườ ậ ứ ỉ ố ỉ ố ơ ả ỉ ố ứ ồ ể ầ ­ Các ch  s  sinh hóa: lipit máu (Cholesterol, triglyceride, LDL­C,   HDL­C)ch c   năng   th n   (Ure,   creatinin),   ch   s   đ ng   máu   lúc  đói, HbA1C, ch  s  viêm (CRPhs), ch  s  men tim (CK, CK­MB, troponin T).   ầ   ế ọ Các ch  s  huy t h c, đông máu c  b n: công th c máu (h ng c u, ti u c u), fibrinogen. ệ ấ ­ Hình  nh đi n tâm đ : tính ch t nh p (xoang hay không xoang), ố ạ ạ ả ị ả ­ Hình  nh siêu âm tim: kích th ổ ấ ị ấ ồ ạ ồ ầ ố Hr i lo n nh p (có/ không), t n s  , tính ch t đo n ST và sóng T. ồ ứ ộ ở

ụ ạ ể ộ ổ ẩ ỏ ườ ạ ả ng: đ ­ Đ c đi m hình  nh trên ch p m ch vành chu n:  c ấ ứ ổ ươ ề ỉ ố   ác ch  s  đánh   ng kính lòng m ch nh  nh t (MLD, mm), ế   ng (mm), ng kính lòng m ch tham chi u (RDV,mm), chi u dài t n th ạ ng kính lòng m ch (DS, %). ụ ỉ ỉ ố ứ ế ả ể ướ c bu ng tim, th  tích bu ng tim, ự ộ ứ ch c năng tâm thu th t trái, áp l c đ ng m ch ph i, m c đ  h  hai lá ố ợ ph i h p. ặ ươ giá m c đ  t n th ạ ườ đ ứ ộ ẹ ủ ườ m c đ  h p c a đ Các ch  tiêu nghiên c u cho m c tiêu 1:  Các ch  s  đánh giá k t qu :   ề ặ ế ứ ư ­  Thành công v  m t k t qu ạ ỏ ả ở ả   khi m c đ  h p t n d  < 30% ộ ẹ ồ   ả   ụ nhánh chính và < 50% trong nhánh bên nh  trên ch p m ch, dòng ch y ể ạ đ t TIMI 3, không gây tách thành ĐMV đáng k  ngay c n tr    dòng ch y. ả

ươ ằ ­ Tái can thi p l ệ ẹ ạ ở ị i ng tái h p l ừ ươ ụ ạ ệ ượ ể  th i đi m ch p m ch ki m tra t ệ ứ ệ ể

13 ạ   ng đích (TLR) b ng can thi p m ch    v  trí    sau 6 tháng theo dõi ủ   ệ  mà b nh nhân có bi u hi n tri u ch ng c a

ệ ạ ổ i t n th ổ ắ ặ ầ ủ qua da ho c m  b c c u ch  vành do hi n t ở ờ ể ổ ng cũ,  t n th ể ặ ấ ứ ờ ho c b t c  th i đi m nào ạ ệ trong quá trình theo dõi. b nh lí m ch vành ỉ ố ứ ộ ị Các ch  s : LLL, m c đ  tái h p nh  phân (≥ 50%). ỉ ố ượ ố ẹ ồ Các ch  s  đánh giá an toàn bao g m: ậ : khi Bóng ph  thu c đ ­  Thành công v  m t k  thu t ượ ề ặ ỹ ươ ủ ủ ờ ư   c đ a   c nong lên đ  th i gian và rút ra ng đích, đ ỏ ị ị vào đúng v  trí t n th ổ kh i v  trí t n th ng an toàn. ổ ươ ố ờ ế

ả ươ ạ ­ Các bi n c  tim m ch chính (MACEs) trong th i gian theo dõi ử  vong, nh i máu c  tim (có Q và không Q), ổ ắ ầ ạ ị ng. ơ ổ i v  trí t n th ồ i ho c m  b c c u t

ụ ưở ứ ộ ẹ ạ nh h ng đ n m c đ  h p l ơ ồ ệ sau can thi p bao g m t ặ ệ ạ ph i can thi p l ứ ỉ Các ch  tiêu nghiên c u cho m c tiêu 2 :   ế ố ả Đánh giá các y u t ạ ồ ư ế ườ ố ướ ử ệ c đó, ti n s  can thi p đ t Stent tr t tr ướ ạ ể ặ ệ ạ c m ch, v  trí đo n m ch t n th ạ ướ ỉ ố ườ ng (mm), kích th Ố Ệ ẹ   ế i (theo % h p ế   ế ủ ườ ng kính lòng m ch và LLL) qua phân tích đ n bi n và đa bi n c a đ ề   ớ ổ ớ ử ụ i tính, ti n v i s  d ng mô hình h i quy tuy n tính nh : tu i ≥ 70, gi ệ ạ   ố ử ệ ng, b nh lí m ch s  b nh r i lo n lipit, THA, hút thu c lá, ti u đ ỉ ố  ề ế c đây, ch  s vành đã bi ạ ạ   ề c can thi p, chi u dài  đo n m ch ng máu tr viêm CRPhs, ch  s  đ ươ ươ ổ ị ạ ướ ổ t n th ng. Ử 2.3. X  LÝ S  LI U ố ệ ượ ươ ử ằ ẫ c thu th p theo b nh án m u và x  lý b ng ph ng S  li u đ ố ề ậ pháp th ng kê y h c s  d ng ph n m m SPSS. Ứ ệ ầ Ế CH ị ệ ươ ằ ạ ệ ệ ạ ọ ử ụ ƯƠ ế ạ ị ộ Ả NG 3: K T QU  NGHIÊN C U ứ   Chúng tôi đã ti n hành nghiên c u trên 60 b nh nhân (BN) b  tái ỏ  ạ ng   m ch   nh ệ   ệ t Nam ­ B nh vi n ổ ặ i Vi n Tim M ch Vi ạ Ặ ế ố Ể ể ơ ớ ặ ạ i và y u t ẹ h p   trong   Stent   m ch   vành   (ISR)   ho c   có   t n   th ề (SVD)n m đi u tr  n i trú t B ch Mai.  3.1. Đ C ĐI M LÂM SÀNG  ề ổ 3.1.1. Đ c đi m chung v  tu i, gi ớ ổ (cid:0) ố ổ ườ nguy c  Tim m ch:   ỉ ố ữ  ữ T ng s  có 60 BN, v i 51 nam (85%) và 09 n  (15%), t  s  nam/ n ơ ủ    nguy c  c a     nhóm ISR. ế ố  9,09.  Các y u t ặ ơ ở ng g p h n ự ấ là 5,7/1. Tu i trung bình chung là 64,1  ư ệ b nh m ch vành nh  RLLP, THA và ĐTĐ th ề 3.1.2. Đ c  đi m v  tính ch t đau ng c theo CCS: ạ ặ ứ ộ ị ứ    47 BN (27 BN b  ISR và 20 BN SVD) m c ể M c đ  CCS 2 g p  ặ ở ệ ặ ở  4 b nh nhân. ộ đ  CCS 3 g p

Ậ Ặ ặ Ể ể ệ

14 3.2.  Đ C ĐI M C N LÂM SÀNG   ề 3.2.1. Đ c đi m v   xét nghi m máu:

ứ ể ả B ng 3.3. Đ c đi m k t qu  xét nghi m máu nhóm nghiên c u

ặ

ả ế Chung 2 nhóm

7,47 (cid:0) 2,21 (cid:0) 94,23 (cid:0) 6,44 (cid:0) 359,1 (cid:0) 6,30 (cid:0) 41,3 (cid:0) 0,65 (cid:0) 0,91 (cid:0) 4,53 (cid:0) 242,2 (cid:0) 3,39 (cid:0)

3,33  0,98  17,64  2,02  96,9  1,32  122,0  2,18   2,26  0,51  56,6  1,06

Nhóm SVD 6,47 (cid:0)  1,89 2,21 (cid:0)  0,77 96,8 (cid:0)  16,08 6,51 (cid:0)  2,28 375,0 (cid:0)  84,1 6,34 (cid:0)  0,98 63,2 (cid:0)  170,7 1,2 (cid:0)  2,99 1,10 (cid:0)  2,69 4,60 (cid:0)  0,51 245,3 (cid:0)  63,1 3,39 (cid:0)  1,01

ặ ể Đ c đi m Glucose (mmol/l) LDL­C (mmol/l) Creatinin ((cid:0) mol/l) Ure (mmol/l) Acid uric ((cid:0) mol/l) HbA1C (%) CK­MB (UI/l­370C) Troponin T CRPhs ồ ầ H ng c u (T/l) ể ầ Ti u c u (G/l) Fibrinogen (g/L) ệ Nhóm ISR 8,46 (cid:0)  4,12 2,21 (cid:0)  1,16  91,6 (cid:0) 18,98 6,36 (cid:0)  1,75 344,7 (cid:0)  107,1 6,43 (cid:0)  1,63 19,3 (cid:0)  14,3 0,06 (cid:0)  0,13 0,67 (cid:0)  1,69 4,45 (cid:0)  0,49 239,1 (cid:0)  50,1 3,39 (cid:0)  1,11

ẹ ườ ệ  đ ng máu K t qu  xét nghi m ợ ướ ổ ủ ườ ơ ả ở  nhóm tái h p trong stent (ISR) ể ề ng tăng h n nhóm SVD, đi u này cũng có th  phù h p do ỉ ệ ng trong nhóm đái tháo đ

ươ ế ng m ch vành ạ ả ế ơ có xu h nhóm tu i c a nhóm ISR cao h n và t  l ả ơ ISR cũng cao h n (B ng 3.3).  ả ổ 3.2.2. K t qu  t n th ả ề ặ ọ ọ ế 3.2.2.1. K t qu  v  m t hình  nh ch p ĐMV ch n l c ế ọ ọ ụ ệ ụ Chúng tôi đã ti n hành ch p ĐMV ch n l c cho 60 b nh nhân ứ ủ c a nghiên c u

ươ ố ổ Bi u đ  3. ế ả ị

ng ĐMV  ứ ế ấ ướ ế ấ ạ ể ồ 3. Phân b  các t n th ặ   ậ : n u xét chung cho c  nhóm nghiên c u thì v  trí g p Nh n xét ộ ề ươ   ng nhi u nh t là đ ng m ch liên th t tr c chi m 50%, ti p theo ổ t n th

ế ế ả ặ ủ ả ứ ng ĐMV c a nhóm nghiên c u là ĐMV ph i chi m 30% và đ ng m ch mũ chi m 20%.   ươ 3.2.2.2. Đ c đi m t n th ổ ổ ể ổ ặ ể B ng 3.8. Đ c đi m t n th ươ ể ặ Đ c đi m t n th

15 ộ ạ ng ĐMV ươ ng

ể

ẹ

ị

ườ

ng dài

ố S  BN(%) 30(100%) 11 (36,6%) 19 (63,4%) 30(100%) 12 (40,0%) 18 (60,0%) 30 (100%) 22(73,4%) 1(3,3%) 7(23,3%)

ươ

ở ổ  t n th ỏ ng m ch nh  SVD ,n(%)

30(100%)

ươ

ỗ

ạ ng ch  chia nhánh, n(%)

Ki u ISR theo Mehran, n (%) IC II ị ạ Lo i stent b  tái h p (ISR) BMS DES ậ ặ ỹ K  thu t đ t stent (v  trí ISR) ấ ặ Đ t duy nh t 1 stent ồ ặ Đ t 3 stent l ng nhau ặ ố Đ t 2 stent n i nhau  ổ  T n th ể ổ  Ki u t n th 0.0.1 1.0.1 1.1.0 1.1.1

14(46,7%) 2(6,7%) 1(3,3%) 1(3,3%) 10(33,3%)

ấ ẹ ươ ể ổ ỏ ươ : B ng 3.8 cho th y ki u t n th ể ả ấ ể ả ổ ộ ẹ ị ử ố ệ ạ ẹ ặ ươ ẹ ạ ặ ườ ồ ợ

ế ươ ấ ả ủ ứ ặ   ậ ng tái h p hay g p Nh n xét ẹ ể   nh t là ki u II, t n th ng ki u h p dài (>10mm), lan t a trong stent ạ (ki u tăng s n n i m c) và quá n a s  b nh nhân có Stent b  tái h p là   ế ố ủ   Stent ph  thu c (chi m 60,0%). Tuy d ng tái h p hay g p liên quan ư ế ổ   ng gây ra sau khi đ t Stent nh ng các d ng tái h p liên đ n t n th ề ớ ế ặ quan đ n các tr   ng h p đ t Stent nhi u l p ch ng lên nhau cũng cho ộ ơ ế ẹ th y m t c  ch  khác liên quan đ n tái h p trong Stent.   ặ B ng 3.9. Các đ c đi m t n th ổ

ặ

ể Đ c đi m t n th

ỏ

ng c can

0,45(cid:0) 0,199

0,52(cid:0) 0,204

ệ

ạ ĐK lòng m ch nh  nh t tr thi p (mm)

2,6(cid:0) 0,6

3,0(cid:0) 0,35

ế

ạ

ĐK lòng m ch tham chi u  (mm)

ề

ươ

ng (mm)

ạ

ướ

c can

9,25(cid:0) 5,85 79,2(cid:0) 7,29

ạ

ỏ

ấ ướ

c

0,23(cid:0) 0,228

11,19(cid:0) 6,27 79,5(cid:0) 7,81     0,31(cid:0) 0,252

2,1(cid:0) 0,42   7,3(cid:0) 4,73 78,9(cid:0) 6,85     0,15(cid:0) 0,173

ế

4,15(cid:0) 2,187

5,72(cid:0) 1,88

2,57(cid:0) 1,03

ổ Chi u dài t n th ứ ộ ẹ M c đ  h p ĐK lòng m ch tr ệ thi p (DS, %) ệ Di n tích lòng m ch nh  nh t tr 2) ệ can thi p  (mm ạ ệ Di n tích lòng m ch tham chi u  (mm2)

ể ổ ươ ấ ướ ng ĐMV khác c a nhóm nghiên c u Chung 2 nhóm Nhóm ISR Nhóm SVD 0,37(cid:0) 0,166

16

ứ ộ ẹ

ệ

ạ

M c đ  h p di n tích lòng m ch (%)

95,0(cid:0) 3,0

95,3(cid:0) 3,1

94,8(cid:0) 3,1

ỉ ổ ặ ả ể ậ ấ Nh n xét:   ứ ầ ạ ướ ạ c m ch nh  v i đ

ươ ườ ỏ (cid:0)

ủ ả ươ ủ   ng ĐMV c a B ng 3.9 ch  ra các đ c đi m t n th ứ ậ   nhóm nghiên c u, chúng tôi nh n th y nhóm nghiên c u đa ph n có ế ỏ ớ ườ   kích th ng kính m ch tham chi u trung bình là 2,6(cid:0) 0,6 mm. Nhóm tái h p trong Stent có m c đ  h p trung bình là ộ ẹ ẹ ứ   79,5 (cid:0) 7,81%. Nhóm t n th ạ ổ ạ   ng m ch nh  có đ ng kính m ch tham (cid:0) 0,42 mm, v i m c đ  h p  trung bình là 78,9 ứ ộ ẹ ớ ế chi u trung bình là 2,1  6,85%. ố ệ 3.2.3. K t qu  can thi p nong bóng ph  thu c ế ủ ệ ả ế ố B ng 3.10. K t qu  can thi p nong bóng ph  thu c

ể

ặ

Đ c đi m

p

Nhóm ISR n=30

Nhóm SVD n=30

c DEB,mm

ự

ướ

ướ MLD tr MLD sau DEB, mm ệ S  khác bi t MLD tr

c­sau

0,0001

ứ

ướ

ộ ẹ

c  can

0,52(cid:0) 0,20 2,24(cid:0) 0,37 ­1,71 [­1,86 ­1,57] 79,5(cid:0) 7,81

0,37(cid:0) 0,17 1,52(cid:0) 0,35 ­1,14 [­1,26 ­1,02] 78,9(cid:0) 6,85

ệ

23,7(cid:0) 10,85

20,2(cid:0) 8,73

27,4(cid:0) 11,75

18,9(cid:0) 8,66

17,2(cid:0) 6,84

20,7(cid:0) 9,98

ớ

ự

0,0001

0,0001

ố

ượ

ệ c can thi p  (n,%)

ng DEB/BN

ự

ố

i   đa

54,8  [51,1 58,6] 60,3  [57,6 63,0] 60(100%) 56(93%) 4(7%) 1,06 25,9(cid:0) 4,27 2,76(cid:0) 0,47 9,62(cid:0) 2,95

58,9 [54,1 63,8] 62,4 [58,5 66,2] 30 (100%) 27 (90%) 3 (10%) 1,1(cid:0) 0,31 27,53(cid:0) 3,50 3,11(cid:0) 0,38 11,3(cid:0) 3,2

50,6 [44,9 56,2] 58,2 [54,4 62,1] 30 (100%) 29 (96,7%) 1 (3,3%) 1,03(cid:0) 0,18 24,27(cid:0) 4,14 2,41(cid:0) 0,23 7,93(cid:0) 1,28

ệ

c can thi p, TB

DS  (m c  đ   h p  tr thi p) (%) ẹ ồ ớ   ư RS (h p t n d  sau nong v i ườ ng) (%) bóng th ớ   ư ẹ ồ RS (h p t n d  sau nong v i DEB) (%) ổ S  thay đ i DS sau nong v i  ườ ng                    bóng th ớ   ổ ự  S  thay đ i DS sau nong v i DEB    S  BN đ 1 DEB 2 DEB ố ượ S  l ề Chi u dài DEB (mm) ĐK DEB (mm) ơ Áp   l c   b m   bóng   t (atm) ướ TIMI tr  TIMI 0/1, n(%)  TIMI 2, n(%)  TIMI 3, n(%) TIMI sau can thi p, ệ

2,53(cid:0) 0,62 4(6,7%) 20(33,3%) 36(60%) 3

2,73(cid:0) 0,52 1 (3,3%) 6  (20%) 23 (76,7%)  3

2,33(cid:0) 0,66 3 (10%) 14 (46,7%) 13 (43,3%) 3

ả Chung 2  nhóm N=60 0,45(cid:0) 0,20 1,88(cid:0) 0,51 ­1,43 [­1,55 ­1,31] 79,2(cid:0) 7,29

ể

ặ

Đ c đi m

p

Nhóm ISR n=30

Nhóm SVD n=30

ỷ ệ ỷ ệ ỷ ệ ặ ử

TIMI 3, n(%) ả ề ế T  l  thành công v  k t  qu ậ ề ủ T  l  thành công v  th  thu t T  l  đ t Stent sau DEB ệ ằ T  vong n m vi n

17 Chung 2  nhóm N=60 60(100%) 58(96,7%) 60(100%) 2(3,3%) 0

30 (100%) 30 (100%) 30(100%) 0(0%) 0

30 (100%) 28 (93,3%) 30(100%) 2(6,7%) 0

ề ế ạ ệ ả ụ 3.2.3.1. Thành công v  k t qu  ch p m ch vành sau can thi p ả

ớ ủ ủ ố ề ề ố ủ ự ơ i đa trung bình là 11,3 ơ ố ượ ố (cid:0) 1,28 atm  ở ự ơ ng DEB cho m t b nh nhân: nhóm ISR (93% BN đ ủ ượ ử ụ ở

ỏ  ủ ườ : Đ ng kính trung bình c a DEB trong nhóm SVD nh B ng 3.10 (cid:0) 0,23 mm so v i 3,11 (cid:0) 0,38mm); chi u dài trung ơ   h n nhóm ISR (2,41 (cid:0) 4,27 mm; chi u dài c a bóng ph  thu c cho nhóm ủ ề   bình c a DEB là 25,9 ISR là 27,53(cid:0) 3,5 mm và chi u dài trung bình c a bóng ph  thu c trong ủ   (cid:0) 3,2  nhóm SVD (24,27(cid:0) 4,14). Áp l c b m bóng t ố ớ   atm (ISR) cao h n so v i áp l c b m bóng là 7,93  nhóm SVD. ượ ử ụ ộ ệ c s  d ng 1 S  l   ầ ớ    nhóm SVD ph n l n bóng ph  thu c và 7% đ ỉ ầ ử ụ BN ch  c n s  d ng 1 DEB (96,7%), ch  có 3,3% BN s  d ng 2 DEB.   ế c s  d ng 2 DEB) còn  ỉ ộ ẹ ử ụ ướ ả ề ả ứ ệ ệ K t qu  v  c i thi n m c đ  h p ĐMV: Tr ộ ẹ

ệ ứ ả ấ ấ ả ủ ạ ộ ở ộ ứ ứ ả ấ ệ ớ ứ   c  can thi p m c (cid:0) 7,81   %   (ISR),   78,9(cid:0) 6,85%  đ   h p   ĐMV   (DS)   trung   bình  là   79,5 (cid:0) 6,84% (ISR) và 20,7(cid:0) 9,98% (SVD).  ệ (SVD). Sau can thi p là 17,2 ứ   ả ướ ế So sánh k t qu  tr c và sau can thi p chung cho nhóm nghiên c u ố ớ ộ ẹ   cho th y m c đ  h p đã gi m r t có ý nghĩa th ng kê v i p<0,0001 ả ớ i  63,0] (B ng 3.10). và  gi m  trung bình là 60,3% [95%CI:  57,61 t   ế   ố M c đ  m  r ng lòng m ch ngay sau nong bóng ph  thu c theo k t ạ qu  nghiên c u cho th y lòng m ch đã m  r ng trung bình 1,43mm   sau can thi p v i p< 0,0001 [95% CI: 1,31 t ả ả i 1,55] (B ng 3.10).  ạ ượ T  l ề ế  ỷ ệ thành công v  k t qu  can thi p: ổ ề c 100% (nhóm ươ   ng ế ISR) và 93,3% (nhóm SVD). Có 2 BN (6,7%)  còn h p nhi u (trên 30%) sau nong nên đã đ ả ề ứ ộ ả ệ ở ộ ớ ệ   đ t đ ở  nhóm SVD có t n th ượ ặ c đ t Stent ngay sau đó. ả ướ ệ ớ ứ ề ệ ơ ứ ộ ướ ứ ả ẹ   K t qu  v  m c đ  c i thi n dòng ch y trong ĐMV (TIMI):   c   can   thi p,   trong   nhóm   ISR   có   1   BN   có   TIMI   0/1(3,3%),   6 Tr   BN(20%) có TIMI 2 và 23 BN(76,7%) có TIMI 3 so sánh v i nhóm SVD có 3 BN (10%) có m c TIMI 0/1, 14BN (46,7%) có TIMI 2, 13   ạ   BN(43,3%) có TIMI 3.  M c đ  t i máu c  tim sau can thi p đ u đ t TIMI 3 cho c  nhóm nghiên c u.

ả ề ặ T  l ệ ứ ể ặ

18 ề ủ ế ủ ỷ ệ  thành công v  m t th  thu t đ t 100%.   ứ  trong quá trình n m vi n: ế 3.2.3.3. Bi n ch ng ứ ế ệ

ủ ấ ố ề ả ạ ư ổ ị ệ ậ 3.2.3.2. K t qu  thành công v  th  thu t:  ậ ạ ằ Trong nghiên c u này chúng tôi không g p bi n ch ng nguy hi m nào,   ị ổ   ỉ ch  có duy nh t 1 b nh nhân sau khi nóng bóng ph  thu c đi u tr  t n ỏ ị ạ ươ   ng m ch nh  b  tách thành ĐMV nhóm A nh ng dòng ch y đ t TIMI 3 th ươ ổ ị ổ ng  n đ nh, tình tr ng lâm sàng và men tim  n đ nh, không tăng. và t n th   ượ B nh nhân đ ạ ề ị ộ c theo dõi và đi u tr  N i khoa.

Ế Ờ Ọ Ả ả ế ứ ả 3.3. K T QU  THEO DÕI D C THEO TH I GIAN 3.3.1. K t qu  theo dõi lâm sàng ơ ệ 3.3.1.1. Theo dõi c i thi n tri u ch ng c  năng ả ề ự ả ứ ơ ệ ứ ệ ế ệ ệ  K t qu  v  s  c i thi n tri u ch ng c ơ Tri u ch ng c  năng: năng ả ổ ủ B ng 3.11. Thay đ i c a CCS sau 6 tháng theo dõi ệ

ướ

Tr

CCS

CCS I CCS II CCS III  CCS IV

c can thi p 9(15%) 47(78,3 %)  4(6,7%) 0%

Sau 6 tháng   48(80%)  12(20%)  0%  0 %

Chung 2 nhóm

ứ ấ 3.3.1.2.Ch c năng th t trái qua siêu âm tim ở ờ ể Chúng tôi ti n hành làm siêu âm tim ế    th i đi m theo dõi và k t ế ở ả qu  trình bày b ng 3.12. ả ừ ỉ ố ế ổ ủ sau 6 tháng

ặ

ể

Đ c đi m

Tr

ố ố

3

ươ

ng, mm 3

ể ể

ươ

ng, mm

ấ ấ ứ ộ ở

Phân s  t ng máu(Simpson), % ấ Th  tích th t trái tâm tr ấ Th  tích th t trái tâm thu, mm Đk th t trái tâm tr Đk th t trái tâm thu, mm M c đ  h  hai lá

0,01 0,04 0,057 0,04 0,03 0,48

cướ 56,8(cid:0) 15,2 113,5(cid:0) 40,7 50,4(cid:0) 38,0 48,1(cid:0) 7,3 32,9(cid:0) 9,5 0,81(cid:0)  0,75

ả B ng 3.12. Bi n đ i c a các ch  s  siêu âm tim t p Sau 63,3(cid:0) 9,6 97,2(cid:0) 40,2 38,6(cid:0) 27,5 45,9(cid:0) 6,7 29,8(cid:0) 7,3 0,69(cid:0)  0,62

ỉ ố ệ Nhìn chung các ch  s  siêu âm tim  ướ ả ấ ỏ ơ ướ c và sau theo dõi. Kích th đ u ề c i thi n có ý nghĩa th ng ố   ờ   ồ c bu ng th t trái nh  h n theo th i kê tr

19 ươ

ng pháp Simpson thì tăng lên có ý ố ạ ử ế ố ố ố gian và phân s  t ng máu theo ph ớ nghĩa th ng kê v i p<0,01.     ế ố 3.3.2. Theo dõi các bi n c  tim m ch chính  Đánh giá các bi n c  tim m ch chính (t ạ ủ ạ ạ ỵ ứ ộ ờ

Bi n cế ố

Chung 0 3(5%)

ISR n (%) 0 2 (6,7%)

SVD n (%) 0 1 (3,6%)

ấ

2 (3,4%)

1(3,3%)

1 (3,6%)

13,01 tháng và nhóm SVD là 21,8 (cid:0) ệ    vong, tái NMCT, tái can thi p ộ đ ng m ch th  ph m và đ t qu ) trong nhóm nghiên c u, sau 30 ngày, sau   ISR  06 tháng và trong quá trình theo dõi. Th i gian theo dõi trung bình nhóm  là 23,1 (cid:0) ả 13,98 tháng.   ả ế ố ạ B ng 3.15. Bi n c  tim m ch chính trong c  quá trình theo dõi

ạ

Tái phát NMCT Tái can thi p ệ t n th ươ đích  ổ ng  ế Xu t huy t tiêu hoá cao không  ể nguy hi m n,% ộ ỵ Đ t qu   ử T  vong   ế ố Bi n c  tim m ch chính, %

0 0 5%

0 0 6,7%

0 0 3,6%

ế ố Các bi n c  tim m ch ti p t c đ (cid:0)

ng đích là 5%, không có BN nào t vong; có tái can thi p t n th ị ệ ổ ế ử ị ộ ề ề ấ ầ

ớ   ờ ọ ế ụ ượ ạ c theo dõi d c theo th i gian v i  13,41 tháng cho th yấ   ứ ủ ờ th i gian theo dõi trung bình c a nghiên c u là 22,4  ươ ỉ ệ  2  t  l ổ   BN b  xu t huy t tiêu hoá cao c n truy n máu và đi u tr  N i khoa  n ị đ nh  3.3.3. Tái h p l ệ 37 b nh nhân (chi m ế  64%). ẹ ỷ ệ T  l ệ ẹ ạ i sau can thi p ĐMV ụ ạ ế i cho  Chúng tôi ti n hành ch p l ệ ế tái h p ĐMV sau can thi p ả B ng 3. 17. K t qu  ch p l i ĐMV

ể

ặ

Đ c đi m

ệ c can  thi p

ạ

ướ MLD tr MLD  sau 6 tháng   ứ ộ ở ộ M c đ  m  r ng lòng m ch  sau 6 tháng

ứ ộ ẹ ổ ự

M c đ  h p sau 6 tháng  (%) S  thay đ i DS sau 6 tháng

ạ

, n (%)

ISR N=24 0,52(cid:0) 0,20 1,75(cid:0) 0,65 ­1,23(cid:0) 0,67 32,9(cid:0) 23,9 46,3(cid:0) 26,04 3 (12,5%)

SVD N=13 0,29(cid:0) 0,12 1,12(cid:0) 0,50 ­0,83(cid:0) 0,45 28,9(cid:0) 23,5 52,8(cid:0) 22,01 1 (7,7%)

ấ

Tái h pẹ  l i trên 50% ộ ạ M t lòng m ch mu n(LLL), mm           Chung nhóm nghiên c uứ           Cho nhóm không tái h pẹ

0,38(cid:0) 0,7  0,21(cid:0) 0,53

0,39(cid:0) 0,79  0,2(cid:0) 0,6

0,31(cid:0) 0,52  0,21(cid:0)  0,39

ả ụ ạ Chung   N=37 0,44(cid:0) 0,21 1,53(cid:0) 0,67 ­1,09 (cid:0)  0,63  31,5 (cid:0) 23,5 48,6(cid:0)  24,59 4 (10,8%)

20

ứ ư ậ ạ ả ạ ượ Sau 6 tháng, m c đ  h p trung bình là 31,5% và nh  v y trung   ượ ứ   c 48,6%. M c ả   ẹ  tái h p kho ng ộ 0,38(cid:0) 0,7mm (nh ngư

Ế Ố Ả

ƯỞ

Ứ Ộ Ẹ Ạ Ủ   NG Đ N M C Đ  H P L I C A

Ủ

ơ ả ả ố ộ ẹ ầ ứ ộ ẹ bình ph n trăm m c đ  h p đk lòng m ch  đã gi m đ ỷ ệ ở ộ ộ c m  r ng thêm là 1,09 mm. T  l đ  lòng m ch đ ạ ứ ộ ấ ả 10,8%(B ng 3.17). M c đ  m t lòng m ch mu n  (cid:0) 0,53mm). ẹ tính riêng cho nhóm không tái h p là 0,21 Ế 3.4. ĐÁNH GIÁ CÁC Y U T   NH H LÒNG M CH SAU CAN THI P BÓNG PH  THU C PACLITAXEL ế  nguy c   nh h

Ố Ệ Ạ ế ố ơ 18. M i liên quan đ n bi n gi a các y u t ứ ộ ẹ ủ

ưở   B ng 3. ng ầ ế đ n ph n trăm m c đ  h p c a lòng m ch sau can thi p v i DEB, N=37

ậ

ế ố ả

ưở

Y u t

nh h

ng

p

ệ c can thi p ạ ng m ch máu

0,018 0,76 0,15 0,028 0,98 0,72 0,24 0,15 0,0001

ươ

ố

ổ

ng

ế

ấ ướ

ạ

ữ ạ ệ ố ồ   H  s  h i quy  19,2 2,87 14,17 21,4 0,23 3,05 10,32 1,42 2,94 ệ ớ ả Kho ng tin c y  (95% CI) 3,51 – 34,90  (­16,66) – 22,39  (­ 5,58) ­ 33,93 2,43 – 40,37   (­18,338) – 18,8 (­14,35) ­  20,45 (­7,28) – 27,93 (­0,56) – 3,40 1,51 – 4,37

ổ Tu i (năm) ≥ 70 ạ Lo i Sten t BMS iớ Nữ gi ố ạ R i lo n lipid máu ề ử ệ ạ Ti n s  b nh lí m ch vành ệ ề ử Ti n s  can thi p ĐMV ướ ỉ ố ệ Ch  s  CRPhs tr c can thi p ế ướ ỉ ố ườ ng huy t tr Ch  s  đ ươ ổ ề Chi u dài t n th (milimet) (cid:0) 2 S  nhánh  ĐMV t n th ạ ĐK m ch tham chi u ≤2,5mm ở ộ ươ ổ T n th

ng

đ ng m ch liên th t tr

c

1,09 3,46 0,94

(­15,595) – 17,78  (­22,72) – 19,64  (­15,04) – 16,92

0,89 0,67 0,91

ố ế ố ữ ế ủ ạ ấ h ả ơ ả   ơ 19. M i liên quan đ n bi n gi a các y u t B ng 3.  nguy c   nh ộ ế ưở ng đ n m t lòng m ch mu n (LLL, mm) c a lòng m ch sau can ủ ạ ệ ớ ố thi p v i Bóng ph  thu c, N=37

ế ố ả

ưở

Y u t

nh h

ng

p

H  sệ ố  ồ h i quy

ậ   ả Kho ng tin c y (95% CI)

ổ

Tu i (năm) ≥ 70

0,59

0,131 – 1,043

0,013

ạ

Lo i Sten

t BMS

0,27

(­ 0,375) – 0,906

0,40

Nữ gi

iớ

0,52

(­ 0,061) – 1,103

0,078

ạ

ố

R i lo n lipid máu

0,39

(­0,177) – 0,950

0,17

ệ

ạ

Ti n s

ề ử b nh lí m ch vành

0,16

(­0,397) – 0,707

0,57

ề ử

ệ

Ti n s  can thi p ĐMV

0,18

(­0,332) ­  0,701

0,47

21

ỉ ố

ướ

Ch  s  CRPhs tr

ệ c can thi p

0,1

(­0,433) – 0,634

0,71

ỉ ố ườ

ế ướ

ệ

Ch  s  đ

ng huy t tr

c can thi p

0,02

(­0,043) – 0,078

0,57

ổ

ươ

ạ

ng m ch máu

0,08

0,032 – 0,122

0,001

ề Chi u dài t n th (milimet)

ế ớ ế ầ ế ệ ớ ạ ứ   B ng 3.20: Mô hình h i quy tuy n tính đa bi n v i bi n đ u ra là m c ủ ồ ộ ẹ ạ ủ ườ ng kính lòng m ch sau can thi p v i bóng ph ả đ  h p l i c a đ ố thu c paclitaxel

ế ố ả

ưở

Y u t

nh h

ng

p

ậ   ả Kho ng tin c y (95% CI)

ạ

ổ

ươ

ạ

ng m ch máu

H  sệ ố  ồ h i quy  12,89 14,36 2,11

(­1,398) – 27,169  0,075 (­2,594) – 31,315  0,094  0,009

0,567 – 3,66

ổ Tu i >70 ố R i lo n lipit máu ề Chi u dài t n th (mm)

ả ế ế ớ ế ầ ệ ớ ồ ộ ủ ạ ấ ứ ộ  B ng 3.21: Mô hình h i quy tuy n tính đa bi n v i bi n đ u ra là m c đ ố   m t lòng m ch mu n  (LLL,mm)  sau can thi p v i bóng ph  thu c paclitaxel

ế ố ả

ưở

Y u t

nh h

ng

p

H  sệ ố  ồ h i quy

ậ   ả Kho ng tin c y (95% CI)

ổ Tu i >70

0,34

(­0,118) – 0,803

0,14

ổ

ươ

ạ

ng m ch máu

0,062

0,015 – 0,109

0,012

ề Chi u dài t n th (mm)

ưở Khi đ a các bi n  nh h ớ ứ ư ế ế ả ế ạ ầ ố ấ ế ố ổ ế ố ả ỉ ạ   nh h ứ ộ ấ ề ấ ế ố ế ố ả ạ ổ ưở ẹ ưở ng có ý nghĩa v i p < 0,05.  ộ ươ ng là y u t chi u dài t n th nh h ồ   ố ng có ý nghĩa th ng kê vào mô hình h i ủ ộ ẹ ạ ầ   i trung bình c a lòng quy đa bi n v i bi n đ u ra là m c đ  h p l ườ   ủ m ch sau nong bóng ph  thu c paclitaxel (tính theo ph n trăm đ ng ươ   ỉ ề  chi u dài t n th kính lòng m ch h p), mô hình ch  ra duy nh t y u t ng ớ ế ầ   ư ậ ớ là y u t Cũng nh  v y, v i bi n đ u ế   ra là m c đ  m t lòng m ch mu n (LLL), mô hình đa bi n cũng ch  ra duy ớ   nh t y u t ng có ý nghĩa v i p<0,05. ƯƠ Ậ CH NG 4: BÀN LU N

22

Ể Ặ

i: ấ

ắ Ứ ớ trong nghiên c u này, xu h ệ ng b nh ĐMV hay ừ ẹ ớ  40 tu i; t  l   50  tái h p s m t ồ ể ổ  BN trên 70 tu i (Bi u đ  3.1). ự ả ệ ệ   sau can thi p có s  c i thi n

Ệ Ả Ụ ƯỢ C   CAN Ủ Ố ố ổ ươ Ế Ệ Ằ ị ổ ồ ươ ớ ng và s  nhánh t n th ươ ổ ặ 4.1.Đ C ĐI M CHUNG NHÓM NGHIÊN C U ứ ướ ổ 4.1.1.Tu i và gi ệ ớ ổ ỉ ệ ừ ớ ặ ở  nam gi g p  i và xu t hi n s m t ơ ở ề ướ ổ ng tăng nhi u h n  tu i và có xu h ự ứ ộ 4.1.2.M c đ  đau th t ng c theo CCS:  ớ v i 80% Bn có CCS1 và 20% có CCS2. 4.2.   K T   QU   CH P   ĐMV   C A   B NH   NHÂN   Đ Ủ THI P B NG BÓNG PH  THU C PACLITAXEL 4.2.1. V  trí t n th ổ ệ 60 b nh nhân v i 94 t n th ươ ươ ở  nhánh khác. T n th ng  ả ổ ươ ươ ế ng ba thân là 18,3%(11/60BN) (b ng 3.7). ễ ố ủ ứ ị ươ ổ ố ả ộ ạ ổ ươ ươ ổ ộ ị    Nguy n   Qu c   Thái,   nghiên   c u   100   b nh   nhân   b ặ ộ   ấ ng đ ng ổ   c(57%), ĐMV ph i là 39%, đ ng m ch mũ là 4%. T n   ng ba thân ng hai thân là 26%, t n th ng m t thân là 51%, t n th

ươ ổ ng ĐMV   ổ   ng g m 30 ISR,  30 SVD và 34 t n ấ   ng ĐMV hay g p nh t là ĐMLTT (50%), th ả ấ   sau đó là ĐMV ph i (30%), ít nh t là ĐM mũ (20%) (b ng 3.7). Trong đó, ươ ổ t n   th   ng   hai   thân   là ng   1   thân   chi m     61,7%(37/60BN),   t n   th ả ổ 20%(12/60BN), t n th ả ệ Theo   tác   gi ượ ấ NMCT c p đ c đ t Stent ph  thu c cho th y v  trí t n th ấ ướ ạ m ch liên th t tr ươ th là 23%. 4.2.2. Đ c đi m t n th ấ ươ ả ẹ cho th y các d ng t n th ặ ể B ng 3.8 ươ ể ươ ổ ki u IC có 11 BN (36,6%); T n th

ng t ể ấ ự ự ả ể B ng 3.9 ẹ ươ ươ ẫ ng gi ấ ổ ươ ả ả ứ ủ ả ứ ủ i ph u trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi cũng phù   ỗ  ứ ủ  Mathey D.G. và cs cho th y t n th ấ ỷ ng ch  Scheller B. cho th y t ươ ẹ t n th ướ ệ ả ng ĐMV ỏ ể ổ ạ   ng tái h p ki u lan t a và ổ ạ   ng tái tăng sinh ki u II theo phân lo i Mehran 19BN (63,4%); T n th ạ ỗ ẹ ổ ể   i ch  chia nhánh 14 h p  ỗ ổ ươ ng  ch   chia   BN  (46,7%),   trong  đó  có   10  BN  (33,3%)   ki u  t n  th ổ ươ   ề   cho th y chi u dài t n th ng nhánh th c s  (Ki u 1.1.1);   ổ   ề ; Chi u dài t n trung bình nhóm tái h p trong stent là 11,19±6,27mm (cid:0) 5,85 mm. ng trung bình c a chung 2 nhóm nghiên c u là: 9,25 th ổ T n th ợ ớ h p v i nghiên c u c a tác gi ế ể phân nhánh ki u 1.1.1 chi m 32,1%. Còn theo tác gi ể ệ ổ l 4.2.3. Dòng ch y ĐMV tr ệ ự ướ ả ế ể ng tái h p ki u II chi m 46%, ki u I là 26%. c can thi p  Chúng tôi đánh giá dòng ch y ĐMV tr c can thi p d a theo thang ể ệ đi m TIMI: 6,7% b nh nhân có TIMI 0/1, 33,3% TIMI 2, 60% có TIMI 3. ỷ ệ ệ ướ T  l b nh nhân có TIMI 2/3 tr ả ấ ơ ứ ủ ễ ỉ ế ẩ chúng tôi cao h n tác gi trong nghiên c u c a chúng tôi ch  có 10 BN (chi m 16,7%) đ ứ ủ   ệ c can thi p trong nghiên c u c a ớ    Nguy n Quang Tu n (93,3% so v i 31,3%) do ượ   c ch n đoán

23

ủ ứ ớ ệ ướ c can thi p so v i 83 BN NMCT trong nghiên c u c a tác

Ệ ƯƠ Ủ Ế NG  PHÁP CAN THI P  ĐMV Ố ệ NMCT  tr giả .  Ả Ớ 4.3.  K T QU  S M C A PH CÓ DÙNG BÓNG PH  THU C 4.3.1. Thành công v  k t qu  can thi p ủ ượ Ủ ề ế c can thi p v i 64 bóng ph  thu c đ Ở 60 BN đ ả ệ ớ ố ầ ố ượ ử ụ c s  d ng,và có 2 ả BN  sau nong bóng ph  thu c c n ph i đ t thêm Stent. (b ng 3.10) ả ở Xét cho m i d ả ặ ỷ ệ  l thành công v  k t qu ở ề ế ệ ế ầ ủ ỗ ướ i nhóm thì t  nhóm SVD là 93,3%. H u h t các b nh nhân đ u ch  s ủ ư ố ỉ ố ườ ủ ở (cid:0) ố ớ ướ ơ 0,38 mm so v i 2,41  ề ử ụ ng s  d ng nhi u bóng h n và đ nhóm ISR   ỉ ử  ề là 100%, còn  ụ   d ng có 1 bóng ph  thu c, nh ng có 3 BN trong nhóm ISR dùng 2 bóng ủ  ả ủ ph  thu c/BN và ch  có 1BN trong nhóm SVD dùng 2 qu  bóng ph ớ   ớ ơ ố  nhóm ISR l n h n so v i thu c.  Đ ng kính bóng ph  thu c trung bình  nhóm SVD (3,11 (cid:0) ệ   ư ậ  0,23 mm). Nh  v y, can thi p ở ườ  nhóm ISR có xu h   ng kính bóng ớ ớ ơ l n h n so v i nhóm SVD. ộ ệ ự ổ Mathey D.G và c ng s  nghiên c u 28 b nh nhân có t n th ượ ứ ố ặ ế ả ươ   ng ả c  nong  bóng  ph   thu c paclitaxel  c  nhánh chính  và   ỉ ặ   c đ t stent BMS, nhánh bên ch  đ t ả ề ỹ ậ ở ứ Trong nghiên c u, PEPCAD I tác gi ỉ ặ ố ủ nhánh bên  đ ượ nhánh bên; nhánh chính sau đó đ ẹ thêm stent BMS khi còn h p ≥50% và có dòng ch y TIMI <3. K t qu  nhánh bên là 89%. thành công v  k  thu t  ả  Unverdorben M . cũng báo   ườ   ủ ng cáo cho th y trong nhóm ch  đ t bóng ph  thu c có 28% các tr ợ h p ph i đ t stent BMS ngay sau đó.

ổ ỏ ạ ươ ấ ả ặ ả Tác gi ử ụ ệ ế ị ầ ặ ệ   ứ  Latib A và cs cũng báo cáo trong nghiên c u trên 182 b nh ng m ch nh  cho   ủ ấ ố ề ế ủ ẹ ồ ư ỉả ấ ứ ầ ỷ ệ ầ ủ ủ ố l ứ ố ế ề ệ ề nhân s  d ng DEB và DES trong đi u tr  các t n th th y cũng có đ n 21% các b nh nhân c n đ t Stent ngay sau nong bóng ph thu c do liên quan đ n tách thành ĐMV hay do h p t n d  nhi u sau nong.   Theo báo cáo c a Spanish DIOR Registry, tác g  Vaquerizo V. và ặ   cs cũng cho th y có 7% các BN c n đ t Stent c u nguy sau nong bóng ặ  c n đ t Stent ph  thu c. Trong nghiên c u này c a chúng tôi, t   ứ ộ  ủ ngay sau nong bóng ph  thu c là 2/60 (3,3%) do liên quan đ n m c đ ả ẹ ồ ư h p t n d  nhi u sau nong bóng (b ng 3.10).   ề ủ 4.2.2. Thành công v  th  thu t (kĩ thu t) can thi p ậ ậ ạ ứ ề ậ ủ ệ ị ử ư ậ Thành công v  kĩ thu t (th  thu t)  đ t 100%, trong nghiên c u này   ằ    vong trong khi n m ậ chúng tôi ch a ghi nh n có b nh nhân nào b  t vi n.ệ ứ ệ ổ ủ ủ ớ ỗ ố ươ   ng ấ ỷ ệ   l Nghiên c u PEPCAD V c a Mathey D.G cho can thi p t n th ch  phân nhánh v i bóng ph  thu c paclitaxel cũng cho th y t thành công trên BN là 100%.

24

ả ứ ề ị Theo tác gi ấ ỷ ệ ố ẹ    Hong Yuan Xia và cs trong nghiên c u đi u tr  tái h p    thành công là 100% l ằ ấ ợ ủ ớ trong stent v i bóng ph  thu c cũng cho th y t ệ . ệ các b nh nhân n m vi n Chúng tôi ch  g p duy nh t m t tr ng h p sau nong bóng ph ố ạ ư ở ộ ạ c lòng m ch m  r ng và đ ề ị ệ Ọ Ả Ạ ị ộ Ế ế ố ạ ủ  ộ ườ ỉ ặ ấ ỏ ộ ể   thu c nhánh nh  (đ ng m ch liên th t sau) là có tách thành ĐMV ki u ượ   ướ ả A nh ng dòng ch y TIMI 3 , kích th c ổ đi u tr  N i khoa  n đ nh ra vi n.   Ế Ố 4.3. K T QU  THEO DÕI D C CÁC BI N C  TIM M CH CHÍNH Bi n c  tim m ch chính trong quá trình theo dõi ệ ỉ ặ Trong nghiên c u này, chúng tôi ch  g p có 3 b nh nhân đ ệ ạ ổ tái can thi p t n th ợ ử ườ ng h p t ứ ỷ ệ ng đích và t  l 5%. Không có tr ả

ổ ươ ỷ ệ ng. T  l ế ớ  tái can thi p t n th ạ ố ắ ệ ổ ấ ượ ố ườ ươ ươ ổ ử ụ ủ ng tái h p trong stent ph  thu c (DES) ho c stent th ng m ch nh .   T  l ủ ặ ỷ ệ ơ ươ ườ ố ớ ệ ề ỷ ệ ủ  l t v  t ủ ữ ạ ớ ố ươ ớ Ứ Ộ Ẹ Ạ Ệ Ớ ượ   c can ệ ổ ươ ươ ng đích trong   i t n th thi p l ậ   ượ ứ c ghi nh n  vong nào đ nghiên c u này là  ứ   ế trong quá trình theo dõi.  Tác gi  Wöhrle J. và cs đã ti n hành nghiên c u ệ   SeQuent Please World Wide Registry v i 75 trung tâm can thi p, có ươ ớ   ng đích 2.095 BN v i 2.234 t n th ặ ở  0,1%. (TLR) là 5,2% sau 9,4 tháng. Huy t kh i t c m ch c p g p    ổ   ủ c   s   d ng   cho   1523   BN(72,7%)   cho   các   t n Bóng   ph   thu c   đ ố ẹ   ng(BMS) th ỏ ạ ệ ổ    tái can thi p t n và 572 BN (27,3%) t n th ẹ   ấ ố ng đích sau nong bóng ph  thu c là th p h n trong nhóm tái h p th ẹ ng so v i nhóm tái h p trong Stent ph  thu c (3,8% so trong Stent th   ệ   ự ớ ớ  tái can thi p v i 9,6% v i p=0,001). Không có s  khác bi ố ẹ ổ t n th   ng đích gi a nhóm tái h p trong Stent ph  thu c paclitaxel ủ (PES) v i các lo i Stent ph  thu c khác (8,3% so v i 10,8%, p= 0,46).   4.4. M C Đ  H P L I SAU CAN THI P V I DEB Chúng tôi đã ti n hành ch p l i ĐMV sau 06 tháng cho 37 BN (ISR 24 ụ ạ ế ỷ ệ ụ ạ ủ  ch p l i c a chúng tôi là 37/58 (64%).  BN, SVD 13 BN), t  l ả ừ ế T  k t qu  ch p l

ấ ả ủ ệ ổ ậ   ứ ủ i ĐMV trong nghiên c u c a chúng tôi nh n ẹ ạ ỷ ệ  tái h p l   i là 10,8 %  l ả ng đích là 5% (B ng 3.15). ế ệ ẹ ố ệ ẫ ộ ủ ứ ử ẹ ữ ủ ế ườ ể ỷ ệ ấ c theo dõi, t (cid:0) ớ ả ề ị ở ờ ng (BA)  ộ ạ 0,17 (cid:0) 0,45mm so v i 0,72 m t lòng m ch mu n (LLL) trong Stent là th p h n  ớ ẹ ươ ụ ạ ệ ằ ố th y can thi p b ng bóng ph  thu c cho t ươ ỷ ệ  tái can thi p t n th  l (B ng 3.17), t ứ   Habara và cs ti n hành nghiên c u trên 50 b nh nhân tái h p trong Stent ph  thu c sirolimus (SES) trong m t th  nghi m ng u nhiên có   ố   nhóm   ch ng   so   sánh   k t   qu   đi u   tr   tái   h p   gi a   bóng   ph   thu c    th i đi m sau 6 tháng có 94% paclitaxel (PEB) và bóng th ấ ơ ở  ượ đ  l  0,55 v iớ   nhóm PEB so sánh v i nhóm BA ( ấ ỷ ệ ớ ơ    tái h p th p h n trong nhóm PEB (8,7% so v i 62,5%; p=0,001). T  l ấ ơ ệ ổ ỷ ệ   ng đich cũng th p h n trong nhóm  tái can thi p t n th  l p=0,003) và t

ớ ớ ứ ố ẹ ớ ủ ồ ệ ướ ề ạ ứ ủ ớ ư c can thi p nh ng có kích th ố ươ ế ớ 2,29  (cid:0) 0,51mm   so   v i   3,0 (cid:0) . So sánh v i nghiên c u PEPCAD­ ủ  ề ổ   ng đ ng v i nghiên c u c a chúng tôi v  chi u dài t n ướ c m ch tham   (cid:0) 0,35mm).   K t   qu   c a ả ủ   ế ơ ộ ấ (cid:0)

ộ ẹ ạ ả ớ ớ ứ  0,79mm), và m c đ  tái h p l   So  sánh  v i  nghiên  c u c a  tác gi ẹ ươ ứ ấ ỷ ệ ủ ẹ ạ (cid:0)

ướ ả ứ

25 PEB (4,3% so v i 41,7% v i p=0,003) ệ DES can thi p Bóng ph  thu c cho 72 BN tái h p trong Stent ph ươ thu c là khá t ứ ộ ẹ th ng, m c đ  h p tr ỏ ơ chi u   nh   h n   ( ề ạ ứ nghiên c u này có m c đ  m t lòng m ch mu n nhi u h n (0,43   ơ ứ ộ ớ   i cao h n (17,2% 0,61mm so v i  0,39 ủ ứ  Koiwaya và  cs,   so v i  12,5%). ổ ượ   c ng tái h p trong Stent đ nghiên c u này phân tích trên 157 t n th ớ   ơ ẹ ố  tái h p cao h n (13,9% so v i nong bóng ph  thu c, cho th y t  l ộ ứ ộ ấ 12,5%) và m c đ  m t lòng m ch mu n trong nhóm không tái h p có    0,59mm so v i ớ 0,2(cid:0) 0,6mm).  ơ ng cao h n (0,28 xu h ẹ ớ . So sánh v i các nghiên c u khác cho tái h p trong Stent

Nghiên c uứ

Habara

Koiwaya

Chúng tôi

PEPCAD­ DES

12,7(cid:0) 5,3

11,2(cid:0) 6,5

19(cid:0) 6,28

11,2(cid:0) 6,27

2,7(cid:0) 0,36

2,3(cid:0) 0,51

2,7(cid:0) 0,40

B ng 4.1

ề ổ   Chi u dài t n ươ ng, mm th ạ ĐK m ch tham ế chi u, mm ướ DS tr

c CT

64,1(cid:0) 9,9 34,2 (cid:0)  15,2 0,17 (cid:0)  0,45

72,1(cid:0) 14,5 29,6 (cid:0)  24,3 0,43 (cid:0)  0,61

81,1(cid:0) 11,3 21(cid:0)  15,8 0,28(cid:0)  0,59

3,0(cid:0) 0,35 79,5(cid:0) 7,81 32,9(cid:0)  23,9 0,39(cid:0)  0,79

T  l

13,9 7,9

DS sau 6 tháng   LLL, mm ẹ  tái h p, %  TLR, %

ỷ ệ T  l

ỷ ệ ử

8,7 4,3 0%

17,2 15,6 1,4%

T  vong

12,5 6,7 0%

ế ồ ớ ng đ ng v i các k t qu ả ư ậ ở Nh  v y,  ứ ủ nghiên c u c a các tác gi ứ  nghiên c u chúng tôi khá t ế ớ ả  khác trên th  gi ươ i.

Nghiên c uứ

ổ ớ ả ươ B ng 4.2. So sánh v i các nghiên c u  khác cho t n th ạ   ng m ch ứ nhỏ

ổ

ề

ươ

Chi u dài t n th

ng

ế

ạ

ĐK m ch tham chi u

11,3(cid:0) 4,3 2,36(cid:0) 0,18

ướ

ệ

­­­­­

DS tr

c can thi p

Valentines II  PEPCAD I  10,45(cid:0) 5,25 2,4(cid:0) 0,51 65,06(cid:0) 14,16

Serra 14,7 (cid:0) 7,1 1,99(cid:0) 0,34 79,5(cid:0) 13,4

Chúng tôi 7,3(cid:0) 4,73 2,1(cid:0) 0,42 78,9(cid:0) 6,85

26

ụ ạ

­­­­­

DS sau ch p l

i

17,71

26,1

23,5

LLL, mm

33,65 (cid:0) 0,38 (cid:0)

0,39

39,6(cid:0)  0,38 0,34(cid:0)

0,18 (cid:0)

0,23

28,9(cid:0) 0,31(cid:0)

0,52

ỷ ệ

14,3%

5,5%

19,6%

T  l

ẹ  tái h p, %

7,7%

ỷ ệ

2,9%

4,9%

2,9%

T  l

TLR, %

3,6%

1%

1,3%

1%

NMCT

0%

ơ ứ ủ ủ ớ ế ỷ ệ  l ứ

ạ ướ Ố Ả ạ ỷ ệ  l Ứ ả  LLL (B ng 4.2). Ộ Ẹ Ủ TLR và t Ế Ệ ế ỷ ệ c m ch tham chi u, t ƯỞ Ế Ạ

ớ ổ i ạ ứ ộ ẹ ứ   Nghiên c u c a chúng tôi có LLL cao h n nghiên c u PEPCAD I ấ ơ ư ằ ớ    TLR c a chúng tôi th p h n (3,6%  Nh ng t v i LLL b ng 0,18 mm. ớ   ồ ươ ủ ả so v i 4,9%). K t qu  nghiên c u c a chúng tôi khá t ng đ ng v i ỏ ứ nghiên c u Spanish Dior Registry trong nhóm m ch nh  và Valentine II   ề  l v  kích th Ạ Ủ   NG Đ N M C Đ  H P L I C A 4.5. CÁC Y U T   NH H Ố   LÒNG   M CH   SAU   CAN   THI P   BÓNG   PH   THU C PACLITAXEL 4.5.1. Tu i và gi ổ Tu i   >70  có   nguy  c   tăng  thêm   trung  bình  m c  đ   h p  l ớ ẻ ơ ả ự i   là   h n(HSHQ:19,2;   95%CI:   3,51­34,9;   ệ ề ớ ả   i  nh t v  gi ạ ấ i c a lòng m ch. ng đ n m c đ  h p l ế ố ứ ộ ẹ ạ ủ ơ ệ ạ ơ ổ 19,2%   so   v i     nhóm   tu i   tr p=0,18) (B ng 3.18). Chúng tôi không th y s  khác bi ế ưở h 4.5.2. Các y u t nguy c  b nh m ch vành ơ ữ Tăng LDL­C là nguyên nhân gây x  v a đ ng m ch c  2 gi ổ ủ ạ ế ơ ữ ộ ớ ơ ữ ứ ồ ấ ệ ế ậ ạ ố ộ ẹ ạ ủ ứ ạ

ệ ng ho c có ch  s  đ ế ướ ưở ộ ố ế ố ệ ớ ạ ặ ng đ n m c đ  h p l  nguy c ấ c can thi p cho th y không có  nh h ươ ứ ớ ưở ấ ng  ng. M t s  y u t ề ử ả   không cho th y có  nh h

c đây (v i p=0,72) cũng i (B ng 3.18). ạ ươ ổ ớ   ộ ở ả i. ữ ạ ự ạ   i, bi n đ i c a các X  v a đ ng m ch vành là do s  đi vào, gi  l ạ ộ ơ ữ   lipoprotein gây x  v a trong l p áo trong đ ng m ch. Các lipoprotein   rong nghiên c u này, chúng tôi gây x  v a g m LDL, IDLs, VLDL. T ơ nh n th y b nh nhân có  r i lo n lipit máu khi phân tích đ n bi n  có làm   ớ   i c a đk lòng m ch (v i tăng trung bình thêm 21,4 % m c đ  h p l ứ   ả HSHQ: 21,4; 95% CI: 2,43 40,37; p=0,028) (B ng 3.18). Trong nghiên c u ỉ ố ườ ườ ủ ng máu c a chúng tôi thì các b nh nhân đái tháo đ   ứ ộ ẹ ạ   ả cao tr i ơ  ủ c a lòng m ch v i p= 0,67 và p=0,15, t ớ ư ệ   ố khác nh  THA ( v i p=0,58), hút thu c lá ( v i p=0,17), ti n s  can thi p ớ ướ ế   ĐMV tr ng đ n ả ứ ộ ẹ ạ m c đ  h p l ố ượ ị 4.5.3. V  trí và s  l ng m ch máu t n th ng

ị ẹ ệ ượ ượ tiên l ng tái h p đ ỷ ấ ấ ướ ạ i v  trí đ ng m ch liên th t tr ạ ằ ớ ả ừ ế ộ ộ ằ ặ ượ ệ ệ ng) đ ự ấ ế ố i ĐMLTT là y u t tiên l ẹ

27 ứ   ế ố c ch ng V  trí can thi p ĐMV là y u t ủ   ứ minh qua hai nghiên c u. T  su t chênh OR: 1,7 (95%CI: 1,5­2,1) c a ộ ạ ị c (ĐMLTT) nong ĐMV b ng bóng t   ủ   ứ ạ ạ   nghiên  c u   c a đo n   1  so   v i   các  đo n   m ch   khác  là   k t   qu   t ả  ộ ế ệ ự Weintraub WS và c ng s  phân tích trên 2500 b nh nhân. M t k t qu ệ ứ ự ự ừ ươ    t  Kastrati A và c ng s  đã nghiên c u trên 1349 b nh nhân ng t t ạ ụ ươ ổ   (1753 t n th c đ t Stent ĐMV, theo dõi b ng ch p m ch sau ươ ổ ượ 6 tháng đ   ng). c th c hi n 80,4% b nh nhân (1084 ca, 1399 t n th ộ ậ   ượ ệ ạ Phân tích cho th y can thi p t ng đ c l p ủ c a tái h p (OR: 1,31; p<0,05).

ứ ủ Trong nghiên c u c a chúng tôi phân tích cho th y can thi p t ầ ớ ị ứ ộ ẹ ạ ạ ố ệ ạ   ấ i i thêm g n 1%  so v i v  trí can   ư     các   m ch   khác   (HSHQ:   0,94;   95%CI:   ­15,04;16,92)     nh ng ả ưở ớ ng c a y u t ơ ĐMLTT có nguy c  tăng m c đ  h p l ệ ở thi p   ư ủ ch a đ  ý nghĩa th ng kê v i p=0,91(B ng 3.18). ủ ế ố Ả 4.5.4.  nh h ứ ạ ộ Đáp  ng viêm toàn thân có th  do ho t đ ng viêm t ổ ặ ạ ế ả ạ i m ng x ặ ớ ệ ẹ ạ c ho c sau can thi p tiên l

ặ ứ ủ ể ẹ ứ ợ ướ ệ ư ả ớ ươ ặ viêm ơ  ể ươ ữ   ng thành m ch sau đ t Stent. Có v a ho c liên quan đ n các t n th ứ ộ ố ả ớ   m i liên quan có ý nghĩa v i m c đ  quá s n l p áo trong và CRP tăng ượ ướ ơ   ng nguy c  tái h p l tr i trong Stent. ấ   Nghiên c u c a Buffon và cs cho th y sau 1 năm theo dõi 63% có CRP ớ   ớ ườ cao phát tri n tái h p khi so v i 27% trong nhóm CRP bình th ng v i ấ ủ p < 0,001.Nghiên c u này c a chúng tôi cũng g i ý cho th y CRPhs   ứ ộ ẹ ủ   c can thi p làm tăng thêm trung bình 10,32% m c đ  h p c a tăng tr ố ạ đk lòng m ch nh ng không có ý nghĩa th ng kê v i p=0,24 (b ng 3.18). 4.5.5. Đ c đi m t n th ể ổ ứ ủ ề ỗ ổ ơ ứ ộ ẹ ớ ạ ộ ớ i 0,109; p=0,012). ụ ằ ạ ộ ự ự ươ ằ ớ ổ ế ấ ạ ạ ươ ẹ ị ề ạ ả ộ ng ĐMV ươ   ấ ng  Nghiên c u c a chúng tôi cho th y m i milimet chi u dài t n th   làm tăng thêm m c đ  h p trung bình thêm h n 2,1% (HSHQ: 2,1;95%CI: ứ ộ ấ i 3,66 ),  v i p < 0,05 và m c đ  m t lòng m ch mu n tăng thêm 0,57 t   ớ 0,062mm (HSHQ: 0,062; 95% CI: 0,015 t ệ   Hirshfeld JW và c ng s  th c hi n theo dõi b ng ch p m ch cho ượ ệ   c nong b ng bóng thành công. ng đ 510 b nh nhân v i 598 t n th ế ố ơ ẹ ỷ ệ    tái h p chung là 39,6%. Y u t T  l  đ n bi n m nh nh t liên quan ả ổ ế ng (m nh ghép tĩnh m ch: 68%; ĐMLTT: đ n tái h p là v  trí t n th   ổ   45%;   đ ng   m ch   mũ   và   ĐMV   ph i:   32%;   p=0,002),   chi u   dài   t n

28

ươ ườ ng ( (cid:0) 4,6mm: 33%; >4,6mm: 45%; p=0,001) và đ ạ   ng kính m ch th (<2,9mm: 44%; (cid:0) 2,9mm: 34%; p=0,036). ệ ự ự ứ ệ ồ ượ ộ ượ ặ c đ t Stent thành công. Các b nh nhân đ ướ ứ ạ c   m ch  vành  t ẹ ụ Elezi S và c ng s  th c hi n nghiên c u bao g m 2602 b nh nhân ệ c chia thành ươ ng   ng:   <2,8mm;   2,8­ ạ  tái h p trên ch p m ch là 38,6%; 28,4% và ng  ng v i nhóm 1,2 và 3; p<0,001. ệ b nh ĐMV đ ự ba  nhóm   d a  trên  kích  th 3,2mm; >3,2mm. T  l ươ ứ 20,4% t ừ ỷ ệ ớ ổ ợ ự ứ ươ ượ ệ ứ ng đ ồ ằ ự ẹ ệ ộ ả  Marcado N và c ng s  cho th y t ỷ ệ  l

ặ ẹ ộ ậ ủ ỗ tiên l ươ ườ ổ ủ ề ằ ượ ng đ c l p c a tái h p là đái tháo đ ớ ng (v i m i mm tăng lên c a chi u dài t n th ề ng thì t ươ ổ ị ằ ề ặ ẫ   T  phân tích t ng h p d a trên 9 nghiên c u ng u nhiên và 10 ổ nghiên  c u ghi chép bao g m 9120 t n th   c can thi p trên ủ   ạ ụ 8156 b nh nhân phân tích b ng ch p m ch sau 6 tháng theo dõi c a ấ  tái h p là 35% sau tác gi   ế   nong ĐMV b ng bóng, 19% sau đ t Stent. Trên phân tích đa bi n ế ố   ng và chi u dài y u t ỷ  ổ t n th ấ ươ   su t chênh là 1,04 (OR: 1,05; 95%CI: 1,03­1,06) cho các t n th ng ượ đ c đi u tr  b ng nong bóng hay đ t Stent. Ế Ậ ạ ằ ố ệ ộ ề ổ ươ i trong Stent và t n th ủ ng m ch nh  là ph ạ ệ K T LU N I. Can thi p đ ng m ch vành b ng bóng ph  thu c Paclitaxel trong   ẹ ạ ươ   ị đi u tr  tái h p l ng ị ề pháp đi u tr  có t  l (cid:0) ậ ạ ỷ ệ ề ặ ế ệ ứ ư ặ ặ ủ ạ ạ ứ ộ ở ộ ớ ở ộ ủ (cid:0) ạ ờ ể ệ ệ ệ ộ ượ ả c can thi p có 15% CCS I), m c đ ệ ệ ạ ổ ỷ ệ c can thi p có 85% CCS II và III). ng đích là 5 %. T  l tái h p l ệ ượ ấ 22,4(cid:0) 13,41 tháng cho th y:ấ    M cứ     c c i thi n đáng k . Sau 6 tháng, ộ  ứ ỷ ệ   T  l  tái ẹ ạ i trên 50%   ộ   ạ ng m t lòng m ch mu n ỏ ả  thành công cao, an toàn và hi u qu . ề ế ả Thành công v  m t kĩ thu t đ t 100%. Thành công v  k t qu  can ỷ ệ ử thi p đ t 96,7% , ch a g p các bi n ch ng n ng (t  t  l  vong là ậ 0%). M c đ  m  r ng lòng m ch ngay sau th  thu t là 1,43 ± 0,46 ầ mm (v i 95%CI: 1,31­1,55; p<0,05). Trung bình ph n trăm đk lòng ậ m ch m  r ng sau th  thu t  là 60,3±10,44 % (p<0,05). Th i gian theo dõi trung bình là  ộ ự ủ đ  đau ng c c a b nh nhân đ ướ ứ m c đ  CCS I là 80% (tr ướ CCS II còn 20% (tr ươ i t n th can thi p l ạ ườ ng kính lòng m ch là 10,8%. Hi n t đ (LLL) là 0,38 ±0,7 mm . ứ ộ ẹ ạ ưở ẹ ạ ủ ế ạ II. M t s  y u t h p   l ộ ố ế ố ườ i   c a  đ ầ ả   i [ph n trăm ng đ n m c đ  h p l  có  nh h ộ ấ ứ   ng   kính   lòng   m ch  vành   và   m c   đ   m t   lòng

ủ ộ ệ ạ

29 ố   m ch   mu n     (milimet)]   sau   can   thi p   nong   bóng   ph   thu c paclitaxel:

(cid:0) ồ ầ ầ ế ế ị ơ ạ ưở ng kính lòng m ch (đ n v :%), các y u t ố  70 tu i tr ớ ề ị ơ ớ ng (đ n v :milimet) (HSHQ:2,94; 95%CI: 1,51 t ơ ạ ng v i p<0,05: ng ị ộ ổ ườ ừ i t ề i 1,043), chi u dài t n th 70 tu i tr ươ i 0,122). (cid:0) ế ơ Phân tích h i quy đ n bi n tuy n tính:Bi n đ u ra là ph n trăm   ế ố  ẹ ủ ườ h p trung bình c a đ ổ ở  ả ớ ườ ừ i t ng có ý nghĩa th ng kê v i p<0,05 là: ng nh h ạ ố   i   34,9),   r i   lo n   lipit   máu lên   (HSHQ:   19,2;   95%CI:   3,51   t ạ ổ   ạ i 40,37) và  chi u dài đo n m ch t n (HSHQ:21,4; 95%CI: 2,43 t ế   ớ ươ i 4,37). Bi n th ế   ầ ứ ộ ấ đ u ra là m c đ  m t lòng m ch mu n (đ n v :milimet), các y u ở ớ ả ố ưở    có  nh h  lên (HSHQ: t ổ ạ ớ 0,59; 95% CI:0,131 t   ng m ch máu ớ (đ nv :milimet) (HSHQ:0,08; 95%CI: 0,032 t ế ầ ồ ứ ộ ẹ ế ườ ế ạ ế ố ả ộ ậ ưở ấ nh h ạ ớ ế ạ ộ ỉ ế ầ ồ ưở ộ ậ ấ ng đ c l p duy nh t là chi u dài t n th nh h ổ ớ ề ố ớ ơ ị   Phân tích   mô hình h i quy đa bi n tuy n tính:Bi n đ u ra là ầ ph n trăm trung bình m c đ  h p đ ng kính lòng m ch, mô hình   ế ề   cho ra  1 bi n hay 1 y u t ng đ c l p duy nh t là chi u ươ ổ ố   dài t n th ng m ch máu (tính theo milimet)  là có ý nghĩa th ng ớ   ệ ố ồ ớ i 3,66; p<0,05). V i kê v i H  s  h i quy là 2,11 (95% CI: 0,567 t ứ ộ ấ bi n đ u ra là m c đ  m t lòng m ch mu n trung bình (LLL), mô   ế ố  ế ế hình h i quy đa bi n tuy n tính cũng ch  ra 1 bi n hay 1 y u t ạ ả ươ   ng m ch máu ệ ố ồ (tính theo milimet) là có ý nghĩa th ng kê v i H  s  h i quy là   0,062 (95%CI:0,015 t i 0,109;  p<0,05).

Ị Ế KHUY N NGH

ế ứ ộ ằ ượ ự ạ ổ đ ố ng m ch vành nh  sau: ươ ẹ ạ ể ủ ư   ki u IC, II theo phân i trong Stent ng tái h p l lo i c a Mehran. ị Qua nghiên c u này chúng tôi xin khuy n ngh : Can thi p  ệ đ ng m ch vành b ng bóng ph  thu c paclitaxel nên ọ cho các t n th ạ c l a ch n  1. Các t n th ươ ổ ạ ủ ổ ợ ặ ươ ỏ ng nhánh bên, nhánh nh  không phù h p đ t Stent 2. Các t n th .