HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP
Bs Phan Hữu Phúc cùng tập thể khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương
Đặt vấn đề
Suy hô hấp tuần hoàn cấp với biểu hiện sốc và phù phổi cấp là biến chứng nặng nhất của bệnh tay chân miệng (HFMD), thường do Enterovirus 71 (EV71) gây ra với tỷ lệ tử vong cao và nhanh chóng.
Điều trị suy hô hấp tuần hoàn cấp do HFMD chủ yếu là hồi sức tích cực, một số nghiên cứu ứng dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) (Jan et al, 2010), thiết bị hỗ trợ thất trái với kết quả còn hạn chế (Fu et al, 2003).
Lọc máu liên tục đã được áp dụng trong điều trị shock
nhiễm trùng và suy đa cơ quan do shock nhiễm trùng cho thấy có vai trò ổn định huyết động (Heering et al, 1997) và làm giảm các cytokines(Peng et al, 2010).
Mục tiêu
Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục sớm trong điều trị suy hô hấp tuần hoàn cấp do HFMD
Giả thuyết: CVVH sớm có thể Cải thiện tình trạng huyết động Làm giảm tỷ lệ tử vong Thay đổi nồng độ Cytokines trong máu.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có so sánh với nhóm
chứng lịch sử.
Đối tượng nghiên cứu: 16 bệnh nhân được chẩn đoán
lâm sàng HFMD có biến chứng sốc và phù phổi cấp điều trị tai khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Nhi Trung ương.
Bệnh nhân được chia thành hai nhóm:
Nhóm lọc máu: 8 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp lọc máu liên tục kết hợp với các biện pháp hồi sức thường quy từ 11/10/2011 tới 22/11/2011. Nhóm chứng: 8 bệnh nhân nhập viện từ 10/09/2011 tới 10/10 /2011 chỉ điều trị bằng các biện pháp hồi sức thường quy.
Phương pháp nghiên cứu
Các biện pháp hồi sức thường quy: Thở máy áp lực dương với PEEP 8-10 cm H2O, Sử dụng các thuốc vận mạch và Milrinone. Điều chỉnh dịch truyền theo tình trạng cân bằng dịch và áp
lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
Điều chỉnh các rối loạn điện giải và toan kiềm, Truyền Human Immunoglobuline tĩnh mạch liều
1gam/kg/ngày trong 1-2 ngày
Kháng sinh.
Phương pháp nghiên cứu
Lọc máu liên tục: Sử dụng máy lọc máu liên tục Prisma (Gambro, Germany), quả lọc M60 hoặc M100 với màng polyacrylonitrile (AN69)
Dùng catheter hai nòng Gambro với kich thước 8F hoặc
11F tùy theo cân nặng bệnh nhân vào tĩnh mạch đùi theo kỹ thuật Seldinger.
Chống đông: Sử dụng Heparin truyền liên tục, điều chỉnh liều để duy trì ACT từ 140-160 giây, hoặc APTT bằng khoảng hai lần so với chứng.
Dịch thay thế: HEMOSOL BO (Na 140, Ca 1.75, Mg 0.5, Cl 109, HCO3 32,
Lactat 3 mmol/l)
Phương pháp nghiên cứu
Lọc máu liên tục: Phương thức lọc: lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch
(CVVH)
Tốc độ máu: Bắt đầu với 3ml/kg/phút, tăng dần tới trung
bình 5ml/kg/phút
Tốc độ dịch thay thế, trước quả lọc: bắt đầu với
36ml/kg/giờ, tăng dần tới trung bình 60 ml/kg/giờ
Tốc độ dịch rút ra: ban đầu 0 ml, điều chỉnh tùy theo tình
trạng cân bằng dịch và CVP
Thời gian lọc máu trung bình 48 giờ. Thời gian trung bình từ khi vào hồi sức tới khi bắt đầu lọc:
3.7 giờ
Phương pháp nghiên cứu
Theo dõi liên tục và ghi lại mỗi giờ các chỉ số huyết động như
nhịp tim, huyết áp động mạch, CVP, SpO2, nhiệt độ.
Siêu âm tim để đánh giá chức năng thất trái được tiến hành
trước lọc máu, 48-72 giờ sau lọc máu.
Xét nghiệm Cytokine: mẫu máu được lấy vào thời điểm trước lọc máu, sau 12h, 24h, và 48h sau lọc. Mẫu dịch thải được lấy sau 12h và 24h sau lọc. Mẫu bệnh phẩm được chuyển ngay tới phòng xét nghiệm và bảo quản trong môi trường nhiệt độ -70 độ. Định lượng các cytokines theo kỹ thuật ELISA.
Xét nghiệm căn nguyên: EV và EV 71 theo kỹ thuật PCR từ các
mẫu bệnh phẩm là dịch ngoáy họng, dịch hút khí quản, dịch não tủy, hoặc phân. Tất cả bệnh nhân đều được cấy máu ngay sau khi vào viện, trước khi dùng kháng sinh.
Xử lý số liệu
Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch
chuẩn, trung vị, tỷ lệ phần trăm.
So sánh hai trung bình bằng Student’s t test cho các biến
liên tục, Man Whitney – Wilcoxon test cho các biến không theo phân phối chuẩn, so sánh tỷ lệ bằng Fisher’s exact test. Sử dụng phương pháp Kaplan-Meier và log-rank test để so sánh sống sót giữa hai nhóm.
Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 11.0, (College Station,
TX, USA).
Kết quả Đặc điểm chung khi vào HSCC
Chỉ số
p
Tuổi (tháng) Trẻ trai Thời gian sốt (ngày)
Nhóm chứng N= 8 25.8 ± 11.1 3 (37.5 %) 2.3 ± 1.3
Nhóm lọc máu N=8 26.3 ± 9.7 5 (62.5%) 3.1 ± 0.4
0.92 0.62 0.08
5
3
0.32
Ban/loét miệng không điển hình Cân nặng (kg) Nhiệt độ (oC) Điểm PRISM-III SpO2 (%) PaO2/FiO2
11.6 ± 1.5 39.2 ± 0.5 14.6 ± 5.5 85.3 ± 9.7 87.3 ± 32.3
11.3 ± 2.0 39.2 ± 2.0 14.0 ± 6.3 85.3 ± 9.7 166.6 ± 139.4
0.78 0.75 0.91 0.37 0.14
Kết quả Tình trạng tim mạch khi vào HSCC
Chỉ số Nhóm lọc máu p
N=8
Nhịp tim (bpm) Nhóm chứng N= 8 215.6 ± 12.9 214.1 ± 18.5 0.85
HA tâm thu (mmHg) 71.6 ± 14.6 73.1 ± 33.4 0.91
HA trung bình (mmHg)
51.4 ± 10.0
56.1 ± 15.5
0.48
HA tâm trương (mmHg) 38.3 ± 10.0 49.6 ± 15.7 0.11
CVP (cmH2O) 6.3 ± 3.1 6.1 ± 4.3 0.95
Lactat (mmol/l) 6.9 ± 3.0 5.0 ± 2.7 0.19
CK (UI/l) 710 ± 316.1 350 ± 257 0.03
Troponin T( mg/ml)
1.2 ± 0.8
0.6 ± 0.4
0.09
CK MB (UI/l) 72.7 ± 25.4 43 ± 7.9 0.02
Tỷ lệ tim ngực (%) 49.5 ± 0.9 48.1 ± 3.8 0.34
EF (%) 39.4 ± 9.5 40.4 ± 6.7 0.81
Kết quả Các xét nghiệm khác khi vào HSCC
Chỉ số
p
Nhóm chứng N=8 24.4 ± 6.0
Nhóm lọc máu N=8 20.4 ± 6.6
0.22
Tổng số lượng bạch cầu (G/l) Bạch cầu trung tính (G/l)
16.1 ± 5.3
12.2 ± 4.8
0.15
Tiểu cầu (G/l)
408.9 ± 87.1
369.8 ± 95.4
0.41
CRP (mg/l)
4.5 ± 3.9
1.6 ± 0.6
0.04
Glucose máu (mmol/l)
12.8 ± 8.1
18.6 ± 7.7
0.16
pH EV EV71 Cấy máu âm tính
7.3 ± 0.1 4/8 1/8 8/8
7.3 ± 0.1 4/8 1/8 8/8
0.41 NS NS NS
Kết quả Điều trị và kết quả điều trị
Chỉ số
p
Nhóm chứng N=8
Nhóm lọc máu N=8
Truyền IVIG
6
0.46
8
≥ 2 thuốc vận mạch
8
NS
8
Varopressine
2
2
Tử vong
7 (87.5%)
1 (12.5%)
0.01
Tử vong trước 24 giờ
3
0.62
1
Thời gian thở máy
1
0.13
3.5
2
0.02
11
(ngày, median) Thời gian nằm viện (ngày, median)
Kết quả Tỷ lệ sống của hai nhóm
Log-rank test p=0.02
Kết quả Thay đổi các chỉ số lâm sàng sau 6h vào HSCC
Chỉ số
Nhóm không lọc máu p
T6
Nhóm lọc máu T6
p
Thời điểm vào HS Thời điểm vào HS
Nhịp tim
215.6 ± 12.9 206.3 ± 14.3 0.22 214.1 ± 18.5 177.1 ± 19.2 0.001
HA tâm thu
71.6 ± 14.6 79.2 ± 6.1 0.25 73.1 ± 33.4 97.3 ± 22.0 0.15
HA trung bình
51.4 ± 10.0 52.4 ± 9.4 0.89 56.1 ± 15.5 69.6 ± 18.8 0.18
Nhiệt độ
39.3 ± 0.9
<0.001
39.3 ± 0.9
0.62
39.2 ± 0.5
37.3 ± 1.0
Kết quả Thay đổi nhịp tim sau lọc máu
Kết quả Thay đổi các chỉ số lâm sàng sau lọc máu
Kết quả Thay đổi xét nghiệm sau lọc máu
Trước lọc máu
p
Bạch cầu (G/l)
20.4 ± 6.6
Sau lọc máu (24-36 giờ) 12.1 ± 2.6
0.004
12.2 ± 4.8
6.2 ± 2.5
0.008
Bạch cầu trung tính (G/L) Tiểu cầu (G/L)
369.8 ± 95.4
150.7 ± 32.3
<0.001
18.6 ± 7.7
5.5 ± 1.3
0.007
Glucose máu (mmol/l) EF (%)*
40.4 ± 6.7
55.9 ± 3.6
0.01
* Sau 48-72 giờ lọc máu
Kết quả Thay đổi X-quang phổi sau lọc máu
Trước lọc máu
36 h sau lọc máu
T24
Kết quả Thay đổi nồng độ cytokines máu sau CVVH T48 T12 Cytokines (pg/ml)
Trước lọc máu (T0)
TNF- α 2.1 ± 5.8 0 0 0
64.7 ± 144.5 0 0 0 IL -1β
IFN-g 86.3 ±52.3 53.6 ±80.5 34.5 ±56.2 79.7±110.6
IL-6 248.5 ±872.1 115.4 ±107.4 65.6 ± 83.1 114.6 ±91
IL-6R 8890.3 ±2012.9 5973.3 ±3612.3 8454 ±2244.2 7629.2±2838.5
IL-8 * 291.6 ±544.1 55.8 ±54.6 40.9 ±39.1 20.9±29.1
* p<0.05, Wilcoxon rank sum test
TNF-R2 4550.5 ±1121.4 4558.1±1074.7 3535.2 ±1332.2 4176.7±952.7
Kết quả Thay đổi nồng độ Cytokines máu sau CVVH.
350
291.6
300
248.5
250
200
T0
T12
T24
150
T48
115.4
114.6
100
86.3
79.7
65.6
64.7
55.8
53.6
40.9
50
34.5
20.9
2.1
0
0
0
0
0
0
0
TNF-a
IL-1b
IFN-g
IL-6
IL-8
Kết quả Nồng độ cytokines trong dịch thải
Cytokines (pg/ml)
T 12
T24
TNF- α
0
0
IL -1β
0
0
IFN-ᵧ
1.9 ±4.2
8.2 ± 18.2
IL-6
32.2 ± 39
11.2 ± 22.6
IL-6R
8.6 ±7.9
6.2 ± 8.5
IL-8
3.3 ± 4.6
4.6 ± 4.3
TNF-R2
85.3 ± 77.9
56.0 ± 76.6
Bàn luận Đặc điểm lâm sàng
Thời gian từ khi khởi phát tới khi vào HSCC là 2-3 ngày. Các biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Sốt
cao, bạch cầu tăng, nhịp tim nhanh, suy hô hấp.
Các biểu hiện của shock: huyết áp hạ, mạch nhanh nhỏ,
nổi vân tím, chi lạnh.
Các biểu hiện của suy hô hấp và phù phổi cấp điển hình Ban ngoài da, loét miệng của hội chứng tay chân miệng
không điển hình hay gặp.
Không có các dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu để tiên đoán
tình trạng nặng.
Bàn luận Đặc điểm lâm sàng
Trong vụ dịch HFMD tại Sarawak, Malaysia từ tháng 4 tới tháng 7/1997: 29 trẻ tử vong với bệnh cảnh cấp tính, 24/29 trẻ có biểu hiện suy tuần hoàn-rối loạn chức năng thất trái, 17/29 trẻ có phù phổi cấp. 10/10 mẫu bệnh phẩm cho thấy tế bào cơ tim bình thường.
Chỉ 6/29 trường hợp phát hiện được EV71 (Chan et al, 2000).
Bàn luận Chỉ định lọc máu
Có biểu hiện 2 trong các tiêu chuẩn sau: Suy hô hấp nặng: Cần thở máy FiO2 > 60%, IP > 25
cmH2O, PEEP > 10 cm H2O
Huyết động không ổn định sau 3 giờ hồi sức Rối loạn động máu (PT, aPTT > 1,5 chứng) Suy gan: ALT, AST > 100 U/L Suy thận cấp: Creatinine máu > 1,4 mg% Hôn mê sâu: GCS < 10
Bàn luận Chỉ định lọc máu
Những tình huống nên xem xét chỉ định lọc máu:
Thở máy + hôn mê + sốc không đáp ứng với các biện pháp
chống sốc sau 2 giờ.
Thở máy + hôn mê + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện
pháp điều trị hạ sốt tích cực.
Thở máy kèm bằng chứng tổn thương tim: suy tim, troponin
T (+) , EF giảm
Thở máy + nhịp tim nhanh > 180 l/p (không sốt) da nổi vân tím/rối loạn vận mạch dù huyết áp bình thường hoặc tăng
Vai trò của biện pháp lọc máu liên tục trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và trong shock nhiễm trùng.
Nguyên lý chung của lọc máu nhằm làm giảm các chất trung gian trong quá trình đáp ứng viêm hệ thống:
Gần đây, có nhiều các giả thuyết về tác dụng của lọc máu
trong SIRS và shock nhiễm trùng:
Ronco và cs (Ronco et al, 2003) đưa ra giả thuyết: lọc máu trong giai đoạn sớm của tình trạng nhiễm trùng có tác dụng làm giảm nồng độ đỉnh của các cytokines, sẽ ngăn chặn quá trình viêm, hạn chế tổn thương cơ quan và làm giảm tỷ lệ suy chức năng đa cơ quan.
Vai trò của biện pháp lọc máu liên tục trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và trong shock nhiễm trùng.
Honore và Matson (Honore et al, 2004) đề gia giả thuyết về “ngưỡng điều hoàn miễn dịch”, loại bỏ cytokine trong máu sẽ dẫn tới kéo các cytokine từ tổ chức vào máu. Cải thiện lâm sàng nhưng không giảm nồng độ cytokine trong máu do lượng cytokines từ tổ chức chuyển dịch vào máu.
Di Carlo và Alexander (Di Carlo el al, 2005) đưa ra “giả thuyết cung
cấp chất trung gian” do sử dụng liều cao dịch thay thế, thông qua hệ bạch huyết, giúp chuyển dịch các chất trung gian vào máu để loại bỏ.
Peng và cs (Peng et al, 2010) cho rằng biện pháp lọc máu tác động
tới mức độ tế bào, làm ổn định chức năng miễn dịch qua điều hòa tế bào đại thực bào, bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho.
Phương thức CVVH và sử dụng dịch thay thế với lưu lượng cao
Theo Acute Dialysis Quality Initiative group, liều dịch thay thế > 35ml/kg/h được xác định là lọc máu lưu lượng cao (Kellum et al, 2002).
Hầu hết các chất trung gian hòa tan trong nước và dễ dàng chuyển dịch qua màng do chênh lệch áp lực thủy tĩnh.
Hầu hết các chất trung gian của quá trình viêm có trọng lượng
phân tử trung bình (5-60 kDa) và cơ chế đối lưu (convection) có tác dụng hơn cơ chế khuếch tán (diffusion) trong loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử trung bình.
Hầu hết các màng lọc có tính năng hấp phụ, cơ chế hấp phụ có thể giúp loại bỏ những chất có trọng lượng phân tử cao hơn ngưỡng lọc của màng lọc.
Bàn luận Tiêu chuẩn dừng lọc máu
Thời gian lọc: tối thiểu 24- 48 giờ. Tình trạng huyết động ổn định: Nhịp tim giảm,
huyết áp ổn định.
Các thuốc vận mạch liều thấp Chức năng thất trái cải thiện trên siêu âm tim. ??
So sánh với hiệu quả của tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) trong điều trị HFMD do EV71
Nghiên cứu Jan và cs (Jan et al, 2010) với 13 trẻ suy hô hấp-tuần hoàn cấp do EV71. 85% có phù phổi cấp. 8/13 bệnh nhân suy hô hấp-tuần hoàn có kèm theo tăng huyết áp, và 5/13 bênh nhân có hạ huyết áp.
Sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể để điều trị hỗ trợ. 10/13 bệnh nhân cai được ECMO Tất cả các bệnh nhân sống đều có di chứng thần kinh ở
các mức độ khác nhau: khó nuốt, yếu chi, etc.
3/5 bệnh nhân nhóm có hạ huyết áp tử vong sớm (trước 7 ngày), 1 tử vong muộn, 1 sống với di chứng thần kinh nặng nề.
Kết luận
Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch sớm trong điều trị HFMD có biến chứng suy hô hấp-tuần hoàn có hiệu quả cải thiện tình trạng huyết động, giảm nồng độ cytokines trong máu và giảm tỷ lệ tử vong.
