Tóm tắt Luận văn Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp Propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

24

SUGGESTIONS

In this study, we have 2 suggestions: 2. In terms of the efficacity in esophageal variceal eradication, the prevention of esophageal variceal rebleeding and bleeding of all causes, esophageal variceal ligation combined propranolol is the method of choice in comparison with propranolol group. 3. Esophageal variceal ligation combined propranolol neither aggravate portal hypertensive gastropathy nor increase gastric variceal formation. However, it is necessary to follow up these lesions in other studies to have a total assessment of this combined method.

THE PUBLISHED ARTICLES RELATED TO THE STUDY

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN

TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL 1. Tran Pham Chi, Tran Nhu Nguyen Phuong, Lam Thi Vinh (2009), “Endoscopic esophageal variceal ligation”, Clinical Journal of medicine, Hue central Hospital, Hue University, 1, pp.3-8. TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ

TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN

2. Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang (2013), “Efficacity of esophageal variceal rebleeding by propranolol and propranolol combined esophageal variceal ligation in cirrhotic patients”, Journal of medicine and pharmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy, 15, pp. 107-114

3. Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang, Ho Ngoc Sang (2013), “The endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy, Journal of medicine and pharmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy, 16, pp. 62-67

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2014

23

The average sessions of ligation is 2.71 ± 0.81 with the total

2. Characteristics and efficacity of the treatment methods in the prevention of esophageal variceal rebleeding 2.1 Characteristics of the treatment methods 2.1.1. Esophageal variceal ligation average bands at 13.31 ± 4.16 2.1.2. The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day. 2.1.3. Complications of esophageal variceal ligation 29.1% of the patients had dysphagia, 21.8% had transitory chest

3.6% of the patients in the study group and 4.2% of the patients

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN

TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL

TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ

TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN

Chuyên ngành Mã số

: Nội Tiêu Hóa : 62 72 01 43

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

pain, 1.8% had big ulcer after ligation. 2.1.4. Propranolol side effects in propranolol group had bradycardia, 2.1% had to stop the treatment. 2.2. The efficacity of the treatment methods Esophageal variceal ligation combined propranolol significantly reduced the ratio of esophageal variceal rebleeding in comparison with that of propranolol group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73). The ratio of all causes bleeding after ligation in the study group was significantly lower than that of propranolol group (p < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = 1.14-6.54). 3. The impact of the treatment methods on portal hypertensive gastropathy and gastric varices 3.1. The impact on the distribution and severity of portal hypertensive gastropathy Esophageal variceal ligation combined propranolol did not significantly change the distribution and severity of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions in comparison with the propranolol group during the time of follow- up (p > 0.05). The combined group did not significantly change the histology results in comparison with the propranolol group after 6 months (p > 0.05). 3.2. The impact on the gastric variceal formation

Esophageal variceal ligation did not significantly increase the gastric variceal formation in comparison with the propranolol group at the moments: after 3 months and after 6 months (p > 0.05)

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG

Huế - 2014

1 22

MỞ ĐẦU

vessel formation. We could not recognize the difference between the 2 groups about other histologic images. That may also have a relation with the effect of propranolol. There was not much change about lymphocytes infiltration (Table 3.30), fibrosis and hyperplasia at the moment T0 and T2. The lymphocytes were usually seen on antrum but could be seen on corpus. Many lymphoctes on antrum could be explained by H. pylori which is highly infectious among Vietname people.

CONCLUSIONS

Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý đường tiêu hóa ở nước ta cũng như trên thế giới, có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng của nền kinh tế cũng như xã hội. Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp cửa mà đứng đầu là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Do đó, việc dự phòng và điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là rất quan trọng. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng áp cửa có liên quan đến sự hình thành và tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Ngoài ra, một số nghiên cứu bắt đầu chú ý đến vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa. Cơ chế hình thành bệnh dạ dày tăng áp cửa, giãn tĩnh mạch dạ dày và vết trợt dạ dày vẫn chưa hoàn toàn được rõ.

During the research in 102 patients with esophageal variceal bleeding divided into 2 groups: esphageal variceal ligation combined propranolol group and propranolol group, we have reached some conclusions: 1. Endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy

Phương pháp đầu tiên điều trị dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol, hạn chế của propranolol là có thể có tác dụng phụ. Gần đây, phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi được chứng tỏ có hiệu quả cao và an toàn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy phương pháp này có liên quan đến tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Do đó, việc kết hợp hai phương pháp này có thể làm tăng hiệu quả và làm giảm biến chứng điều trị.

The rate of gastric erosions: 16.7%, much on antrum: 15.7%, less

Qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tác động của phương pháp này lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày.

1.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy The ratio of portal hypertensive gastropathy is 90.2%, distributed much on corpus: 89.2% and fundus: 90.2%, less on antrum: 4.9% (p < 0.001). The ratio of mild/severe portal hypertensive gastropathy: 89.1%/10.9%. om corpus: 2.0%, non on fundus (p < 0.01). There was no significant relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and grade of esophageal varices, Child Pugh classification, acites level but there was a significant relation with alcoholic cirrhosis (p < 0.001). Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan” với những mục tiêu sau:

1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. 1.2. Histologic characteristics The ratio of mucosa edema: 81.4%, capillary ectasia: 67.6%, angiogenesis: 46.1%. These images distribute more on corpus than on antrum. The difference was significant for capillary ectasia and angiogenesis (p < 0.01). The ratio of lymphocytes

2. Tìm hiểu đặc điểm và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. infiltration: 15.7%, epithelium hyperplasia: 13.7%, hyperfibrosis: 16.7%. These images distribute more on antrum than on corpus but the difference is not significant (p > 0.05).

3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch thực quản.

21 2

- Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án + Ý nghĩa khoa học

Nghiên cứu giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày, hiểu rõ hơn cơ chế hình thành và tiến triển của hai đặc điểm bệnh lý này. Đồng thời, nghiên cứu cũng sẽ giúp tìm hiểu thêm bản chất của vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa. + Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu giúp xác định tần suất, phân bố, phân độ bệnh dạ dày tăng áp cửa. Hiệu quả của phương pháp điều trị trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Xác định phác đồ điều trị cụ thể của phương pháp về số vòng thắt, số lần thắt, liều propranolol trung bình ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam

- Đóng góp mới của luận án Luận án là một trong số ít đề tài nghiên cứu về bệnh dạ dày tăng áp cửa vốn vẫn còn rất ít đề cập đến ở Việt Nam. Đặc biệt, luận án nêu được diễn tiến của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày dưới tác động của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol. Luận án giúp có một cái nhìn toàn diện về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol.

Cấu trúc luận án: Gồm 119 trang: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Luận án có 32 bảng, 20 hình, 4 biểu đồ, 2 sơ đồ, có 157 tài liệu tham khảo: 29 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.1.1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày 1.1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

The ratio of varices eradicated may depend on the liver failure, grade of EV and the experience of endoscopist. 4/47(8.51%) patients in the compared group had EV downgraded to grade I. Table 3.21 showed the number of rebleeding in the propranolol group: 14 patients (29.8%), significantly higher than that in the study group: 3 patients (5.5%), p < 0.01. Although the study group had 1more PHG bleeding and 2 more gastric varices bleeding, the total bleeding rate after ligation in the study group was significantly lower than that of compared group (p < 0.05). So, although propranolol does not reduce totally the complications of gastric variceal formation and PHG aggravation but it could partially reduce these complications. 4.4. IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES 4.4.1. Impact of the treatment methods on the endoscopic images In Table 3.22, the ratio of PHG had tendency to increase in the study group during the time of follow up but the difference was not significant between the 2 groups. Concerning the PHG severity (Table 3.23), the scores of PHG had the tendency to increase in the study group during the time of follow up but there was no significant difference between the moments T1, T2 and T0. There was no significant difference between the 2 groups at the moments T1 and T2. The results in Tables 3.22 and 3.23 could explain the efficacity of propranolol in reducing the severity of PHG after esophageal variceal ligation. After 3 months, gastric varices began to appear in both groups. The number of gastric varices increased after 6 months (Table 3.25). There was only fundus varices in the study group. In the meanwhile, the majority of gastric varices in the compared group was on lesser curve. The difference between the 2 groups was not significant. These results were in accordance with those of Sarin S.K. study. 4.4.2. Impact of the treatment methods on gastric histology In Table 3.29, angiogenesis appeared much more on corpus than on antrum at the moment T0, T2 in the study group, the compared group and the both of 2 groups. The difference was significant in the compared group and both of 2 groups. The difference that was no more significant at the moment T2 could be explained by propranolol effect on reducing portal pressure and gastric blood flow. This effect could reduce the pressure impact on VEGF, reduce the capability of new Tăng áp cửa là sự gia tăng độ chênh giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Áp lực tĩnh mạch cửa được đo gián tiếp qua độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG. Giá trị bình thường của HVPG:1-5 mmHg. Trong xơ gan, nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề

3 20

kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm. 1.1.1.2. Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn 1.1.1.3. Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ

Also indicated table 3.11 the distribution of Đề kháng của tuần hoàn bàng hệ lớn hơn đề kháng của tĩnh mạch cửa bình thường nên sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản không làm giảm áp lực cửa 1.1.1.4. Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc

Xơ gan làm giảm hoạt các tế bào nội mạc xoang gan, làm giảm sản xuất và đáp ứng với NO, gây co mạch. Ngược lại các tế bào nội mạc mạch máu ngoại biên lại tăng hoạt, tăng đáp ứng NO gây giãn mạch, làm nặng thêm tình trạng tăng áp cửa. 1.1.2. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch

Cơ chế được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ với những thay đổi về huyết động, gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong tĩnh mạch giãn cùng với sự gia tăng kích thước và giảm độ dày giãn tĩnh mạch. 1.2. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Theo Baveno III: BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các đa giác hình khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng. BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và là nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt.

Một số nghiên cứu nhận thấy vết trợt dạ dày có thể cũng là một dạng của BDDTAC. Vết trợt dạ dày xuất hiện với tần suất cao hơn ở bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp vào loại BDDTAC nặng, một số khác không đề cập đến. 1.2.2. Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa 1.2.2.1.Tần suất: Thay đổi nhiều từ 4-98% tùy nghiên cứu.

blood flow, NO is indicated as a main cause of gastric vascular ectasia of cirrhotic patients. NO is a major vasodilatation factor which is hyperprodutive in the peripheric vascular epithelium cell under portal hypertension. Moreover, the particular anatomy of gastric vascularity can partially explain this phenomenon. The increased angiogenesis on corpus may be explained by the role of VEGF under the influence of portal hypertension. lyphocytes infiltration, epithelium hyperplasia and hyperfibrosis were more on antrum than corpus, however the difference was not significant (p > 0.05). The possible reason is the high rate of H. pylory infection in Vietnam that higher on antrum than on corpus. 4.3. CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE TREATMENT METHODS 4.3.1. Characteristics of the treatment methods The average sessions of variceal ligation to get varices eradicated or downgraded to grade I is: 2.71 ± 0.81 with the average total bands: 13.31 ± 4.16. According to most of the related studies, the usual variceal ligation sessions are 2-4. In our study, if the varices were not eradicated after 3 sessions, we stop the procedure and consider this is not an eradicated case. The complications of esophageal variceal ligation were not much (Table 3.14). Only 1patient (1.8%) had big esophageal ulcer 2 weeks after ligation, healed with IPP therapy. 16 patients (29.1%) had transitory dysphagia and 12 patients (21.8%) had transitory chest pain. These results are in accordance with those in the study of Nguyen Manh Hung, Tran Van Huy, Perez-Ayouso R. The propranolol side effects can be seen in table 3.15. The most usual complication is bradycardia: 2 patients (3.6%) in the study group and 2 patients (4.2%) in the compared group, 1 patient in compared group must stop the treatment even with the lowest dose of propranolol: 20 mg/day. In comparison with the other study in Western countries, the side effect in our study are lower, this may be explained by the difference of patients study. 4.3.2. Efficacity of the treatment methods Follow the table 3.17, the ratio of the patients who got varices eradicated or downgraded to grade I in the study group was 78.2%, in accordance with the studies of de Pena, Vu Van Khien, Tran Van Huy. 1.2.2.2 Diễn tiến tự nhiên 1.2.3. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan 1.2.3.1. Áp lực tĩnh mạch cửa Là yếu tố quan trọng nhất, BDDTAC sẽ giảm hoặc biến mất khi điều trị bằng các phương pháp giảm áp lực cửa. Một số nghiên cứu cho thấy BDDTAC có liên quan đến áp lực cửa, phân độ GTMTQ nhưng một số khác cho kết quả ngược lại. 1.2.3.2. Mức độ suy gan

19 4

1.2.3.3. Yếu tố dòng chảy

Gia tăng dòng chảy đến dạ dày nhưng không đồng đều, giảm tưới máu đến niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc. 1.2.3.4. Rối loạn các yếu tố thể dịch

NO là chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ tế bào nội mô của tế bào nội mô thành mạch. Có sự gia tăng nồng độ NO trong huyết thanh cũng như tại niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Vai trò của prostaglandins còn chưa rõ trong BDDTAC. 1.2.3.5. Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc Có sự suy giảm đáng kể bề dày lớp niêm mạc và số lượng tế bào

tuyến tiết ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC. 1.2.4. Giải phẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa

Hình ảnh thường gặp: phù nề niêm mạc, giãn mạch máu niêm mạc dạ dày, tăng độ dày thành mạch, tăng sinh mạch máu. Các hình ảnh ít gặp: xâm nhập tế bào lympho, xơ hóa. 1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG PROPRANOLOL VÀ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.3.1. Propranolol 1.3.1.1. Cấu trúc hoá học Công thức hóa học: propranolol chlohydride C16 H21NO2. HCl. 1.3.1.2. Cơ chế tác dụng

Propranolol ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic bằng cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Propranolol làm giảm áp lực cửa thông qua 2 cơ chế:

- Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2. - Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1 Trong các thuốc CBKCL, propranolol được sử dụng nhiều nhất

do tính hiệu quả, phổ biến, rẻ tiền. 1.3.1.3. Dược động học và chuyển hoá thuốc 1.3.1.4. Điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản CBKCL có tác dụng làm giảm nguy cơ xuất huyết tiên phát cũng như tái phát, tăng khả năng sống còn. Liều điều trị CBKCL, nâng liều CBKCL tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55/phút. 1.3.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi

Nguyên lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắn quanh một ống nhựa kết nối với đầu ống nội soi. Bằng các động tác hút và bắn các vòng cao su, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi. gastrin. The gastric depressed mucosa was broken up by gastric acidity, biliary fluid, facilitating the gastric erosions to develop. Table 3.7 showed that there was no significant relation between the PHG appearance and EV grade as well as the relation between PHG classification and EV grade. This result was in accordance with the studies of Curvêlo L.A. and Gupta R. Table 3.7 also showed that there was no significant relation between gastric erosions appearance and EV grade. Some studies indicated that gastric erosions have a relation with the portal hypertension. However, we have not found out any researcher concerning the relation between the gastric erosions and portal hypertension or EV grade. Table 3.8 indicated the relation between PHG, gastric erosions and etiology of cirrhosis. There was a significant relation between the alcoholic cirrhosis, alcoholic combined hepatitis B cirrhosis and PHG. Also, there was a significant relation between the alcoholic cirrhosis and gastric erosions appearance (p < 0.001). The study of Auroux J. showed that there is a relation between gastric erosions appearance in cirrhotic patients and portal hypertension as well as alcohol. The study of Luca A. showed that alcohol, different than the other causes of cirrhosis, is also the direct cause of portal hypertension. Table 3.9 showed that the PHG prevalence is higher in Child B (94%) than Child A (88%) and Child C (85.2%), the difference was not significant (p > 0.05). Similarly, gastric erosions prevalence was higher in Child C and Child B (18%) than Child A (8%) but the difference was not significant. So, the relation between PHG, gastric erosions and liver function is not clear. This indicates that the pathophysiology of PHG is still not elucidated, the development of PHG may have the contribution of many factors including the liver function. 3.2.2. The histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy The results of table 3.11 indicated that the mucosa edema prevalence was very high: 81.4%, much more on the corpus (61.7%) than antrum (51%). The increased blood flow to the stomach under the influence of portal hypertension and mucosa blood stasis could explain these results. The images of capillary ectasia, angiogenesis are much more on corpus than antrum (p < 0.01). This result was in accordance with those of McCormack T.T. study: capillary ectasia was much more on corpus and fundus than on antrum. Beside disturbance of gastric

5 18

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đề nghị khoảng cách giữa hai đợt thắt được là từ 1 – 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản biến mất hoặc còn là độ I.

Một số nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam cho thấy thắt GTMTQ có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng. Tuy nhiên, một số khác cho thấy thắt GTMTQ có thể làm gia tăng hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và làm nặng BDDTAC. 1.3.3. Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát

In our study, the ratio of severe PHG/mild PHG was 89.1/10.9%.

4.1.1.2. Gender and etiology Table 3.2: Alcoholic cirrhosis is a major cause with 69.6% while cirrhosis due to hepatitis B is 21.6%. This suggests that there may be a change in epidemiology of cirrhosis in Vietnam. The majority of alcoholic cirrhosis is male: 89/96 males in comparison with 1/6 females. This may indicate a wide tendency of alcohol addiction in Vietnamese men. 4.1.2. Clinical and paraclinical characteristics 4.1.2.1. Child-Pugh Score The average Child-Pugh Score is 8.00±1.83, equal Child B.   Serum albumin, bilirubin concentration and INR are equivalent to 2 points in the Child-Pugh Score. These results are almost the same with those of dela Pena J. and Lo G.H, supporting AASLD consensus recommendation: the more severe of liver failure, the more risky of EV development. All the patients had history of esophageal variceal bleeding. It meant that the pressure on the vascular wall is so high, the vessel dilated and ruptured. This can be elucidated by table 3.4: EV grade III 94.1%, the rest is EV grade II, no EV grade I. 4.2. ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY 4.2.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions Table 3.5 showed that PHG appeared mostly on corpus (89.2%) and fundus (90.2%) but less on antrum (4.9%), p < 0.001. This can be explained by the anatomy of the gastric venous system: the left gastric vein is a big branch of portal vein, responsible for blood drainage from fundus corpus, lower esophagus to the portal vein. In contrast, the right gastric vein is a small one, responsible for antrum. As a consequence, when the portal pressure is elevated, the coprus and fundus get more pressure than antrum, more capillary ectasia and PHG on corpus and fundus than on antrum. This was higher than the other studies but it was still in usual range. Table 3.6 showed that the gastric erosions concentrated mostly on antrum (15.9%) than corpus (2.0%), no on fundus (p < 0.05). Some recent researches have proved that PHG goes along with decreased gastric mucus layer, decreased parieal cell mass, increased serum

Hai nghiên cứu của Lo G.H. và de la Pena J. cho thấy phương pháp điều trị kết hợp thắt GTMTQ và CBKCL làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát so với thắt GTMTQ đơn thuần. Dựa vào kết quả này, các hội nghị đồng thuận khuyến cáo ưu tiên dùng phương pháp điều trị kết hợp này trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ GTMTQ mặt dù cơ sở khoa học chưa vững chắc. 1.4. TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP PROPRANOLOL LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.4.1. Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày  TM vị trái là một nhánh lớn của TM cửa phân bố ở thực quản, thân và phình vị, TM vị phải là nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa phụ trách vùng hang môn vị. Khi có tăng áp cửa, TM vị trái chịu áp lực nhiều hơn so với TM vị phải, làm dễ hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC. 1.4.2. Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh mạch dạ dày 1.4.2.1. Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản 1.4.2.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Nghiên cứu của Perez-Ayuso R.M.: Thắt GTMTQ làm gia tăng nguy cơ chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày. Sarwar S.: Thắt GTMTQ làm xấu BDDTAC và tăng hình thành giãn tĩnh mạch thực quản so với tiêm xơ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại. 1.4.2.3. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol Nghiên cứu của Lo G.H so sánh 2 phương pháp điều trị thắt GTMTQ đơn thuần với thắt GTMTQ phối hợp propranolol trong phòng ngừa chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Nhóm thắt GTMTQ tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC so với phương pháp kết hợp. Propranolol có thể làm giảm tác động của thắt GTMTQ lên BDDTAC.

6 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU of 2 groups at the moment T0 (p < 0.05). There was no significant difference about this image between antrum and corpus at the moment T2 (p > 0.05). 3.4.2.4. The progression of lymphocytes infiltration distribution Table 3.30. The progression of lymphocytes infiltration distribution Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ GTMTQ hay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ GTMTQ đã được điều trị ổn định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu.

Study group (n = 55) Total (n = 102) Location Moment p Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012. Lứa tuổi từ 18-75 tuổi. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Compared group (n = 47) % n n % n % Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện 7 14.9 14 7 12.7 13.7 > 0.05 T0 Antrum xuất huyết tiêu hóa do vỡ GTMTQ được điều trị ổn định. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Corpus

Total 6 2 1 8 6 12.8 4.3 2.1 17.0 12.8 11 7 4 16 12 5 5 3 8 6 9.1 9.1 5.5 14.5 10.9 10.8 > 0.05 6.9 > 0.05 3.9 > 0.05 15.7 > 0.05 11.8 > 0.05 Có tiền sử điều trị thắt GTMTQ. Điều trị thuốc CBKCL trong vòng một tháng trở lại. Ung thư gan trên nền xơ gan. Có tiền sử đặt TIPS hay phẫu thuật nối thông cửa chủ. Giãn tĩnh mạch dạ dày. Loét dạ dày hành tá tràng. Chống chỉ định với thuốc CBKCL. Suy gan nặng có điểm Child - Pugh > 12 hay bilirubin > 170 µmol/L. Chống chỉ định nội soi dạ dày. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các p > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 T2 T0 T2 T0 T2 T0 T2 mục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu. 2.2.1. Cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu

Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu điều trị thắt GTMTQ kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn thuần.

Lymphocytes infiltration was much more on the antrum than it was on the corpus in the study group, compared group and both of 2 groups. There was no significant difference between the 2 groups about the lymphocytes infiltration at the moment T0 and T2 (p > 0.05). 3.4.2.5. The progression of fibrosis distribution in histology 3.4.2.6. The progression of epithelium hyperplasia in his tology

Cỡ mẫu được tính theo công thức định sẵn và dựa trên nghiên cứu trước đó của Trần Văn Huy với tỉ lệ xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát trong 6 tháng là 0,5% và với mức chính xác d= 0,07, chúng tôi tính được cỡ mẫu: N=37. Trên thực tế mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 55 bệnh nhân và mẫu so sánh có 47 bệnh nhân. 2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân Chapter 4 DISCUSSION

Nguyên nhân gây xơ gan được phân ra các loại: Viêm gan B, Viêm gan C, xơ gan do rượu, Viêm gan B kết hợp C, Viêm gan B kết hợp rượu, Viêm gan C kết hợp rượu và nguyên nhân khác. 2.2.3. Thang điểm Child – Pugh Chức năng gan được đánh giá bằng thang điểm Child – Pugh hay gọi tắt là Child. Thang điểm Child – Pugh thay đổi từ 5 – 15 điểm.

+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm. + Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm. + Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm.

4.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS 4.1.1 Epidemiology 4.1.1.1. Age Table 3.1 showed that the ages affected were around 49 years old. This was similar the other studies in Vietnam and Asia. In the meanwhile, the ages affected by cirrhosis in Western countries were about 60 years old. This difference could be explained by the factors like genotype, etiology, nutritional status.

7 16

2.2.4. Nội soi dạ dày

Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trung ương Huế, do người nghiên cứu kết hợp với các bác sĩ, nhân viên khoa Nội soi tiến hành. 2.2.5. Ghi nhận các tổn thương trên nội soi 2.2.5.1. Giãn tĩnh mạch thực quản There was no significant difference between the 2 groups at the moment T0, T1, T2 on the same location antrum, corpus and fundus. The PHG on the fundus and corpus were more significantly severe than it was on the antrum at the 3 moments: T0, T1, T2 (p < 0.001). 3.3.1.4. The gastric varices appearance after 3 months 3.4.1.5. The gastric varices appearance after 6 months Table 3.25. Gastric varices after 6 months + Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc. + Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản. p Study group (n = 55) Total (n = 102) Location Grade + Độ III (lớn): GTMTQ chiếm hơn 1/3 lòng thực quản. Đồng thời, các dấu đỏ trên bề mặt GTMTQ cũng được ghi nhận. 2.2.5.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày

Small - Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn Baveno III: + BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác GOV1 dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng.

Large Small - > 0.05 GOV2 + BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày. % 0 0 0 7.3 0 1.8 n 0 Medium 0 0 4 Medium 0 1 % 1.0 1.0 0 3.9 1.0 1.0 n 1 1 0 4 1 1 Large - Cho điểm BDDTAC: không có: 0 điểm, nhẹ: 1 điểm, nặng: 2 điểm. - Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớp niêm

mạc dạ dày, kích thước từ 0,3 - 0,5 cm. 2.2.5.3. Giãn tĩnh mạch dạ dày

Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K. + GTMTQ dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1). + GTMTQ dạ dày phía phình vị (GOV2). 2.2.6. Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh Compared group (n = 47) n % 2.1 1 2.1 1 0 0 0 0 2.1 1 0 0 5 patients in the study group had fundus varices (GOV2). In the compared group, 2 patients had lesser curve varices (GOV1), 1 had fundus varices. The difference between 2 groups was not significant (p > 0.05). 3.4.2. Impact of the treatment methods in histologic results 3.4.2.2. Progression of the capillary ectasia distribution 3.4.2.3. Progression of angiogenesis distribution Table 3.29. Progression of angiogenesis distribution Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi tại vị trí hang vị và thân vị thời điểm lúc vào viện và sau 6 tháng. p Location Moment Xử lý, nhuộm và đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu

bệnh - Bệnh viện trung ương Huế. 2.2.7. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson Cook. Antrum 2.2.8. Sử dụng propranolol

Corpus

Compared Study group group (n = 55) (n = 47) n % n % 10.6 21.8 12 5 27.7 14.5 13 8 34.0 40.0 16 22 25.5 23.6 12 13 40.4 50.9 19 28 48.9 32.7 23 18 Total (n = 102) n % 17 21 38 25 47 41 16.7 > 0.05 20.6 > 0.05 37.3 > 0.05 24.5 > 0.05 46.1 > 0.05 40.2 > 0.05

< 0.05 > 0.05 < 0.01 > 0.05 > 0.05 > 0.05 T0 T2 T0 T2 T0 T2 T0 T2

Bệnh nhân được sử dụng propranolol liều ban đầu 20 mg chia 2 lần/ngày và tăng dần liều lên mỗi 3 ngày cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55 lần/phút. 2.2.9. Theo dõi bệnh nhân 2.2.9.1. Theo dõi định kỳ 2.2.9.2. Theo dõi không định kỳ 2.2.9.3. Theo dõi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Triệt tiêu GTMTQ: GTMTQ được thắt định kỳ 10-14 ngày cho Total p (antrum & corpus) The angiogenesis on the corpus was much more than it was on antrum in the study group, compared group as well as the total of 2 groups. The difference was significant in the compared group and total đến khi GTMTQ triệt tiêu hay về độ I.

15 8

GTMTQ được gọi là không triệt tiêu sau 3-4 lần thắt mà vẫn

không thay đổi về phân độ giãn tĩnh mạch. 2.2.9.4. Theo dõi tình trạng xuất huyết Xuất huyết do vỡ GTMTQ, dạ dày, BDDTAC. 2.2.9.5. Theo dõi biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản 3.4. IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES 3.4.1. Impact of the treatment methods on the endoscopic images 3.4.1.1. The progression of portal hypertensive gastropathy distribution Table 3.22. The progression of portal hypertensive gastropathy distribution Loét thực quản, xuất huyết ổ loét, khó nuốt, đau ngực kéo dài 2.2.9.6. Theo dõi tác dụng phụ do propranolol Location Moment p Mệt mỏi, đau bụng, đau đầu, nhịp chậm, hạ huyết áp. 2.2.10. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu

Antrum

Corpus

Fundus Phân tích số liệu theo phương pháp phân tích theo phân bổ ngẫu nhiên ban đầu. Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000, phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0. 1.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Total Study group (n = 55) n % 3.6 2 10.9 6 7.3 4 90.9 50 90.9 50 78.2 43 92.7 51 92.7 51 80.0 44 92.7 51 92.7 51 80.0 44 Compared group (n = 47) % n 6.4 3 8.5 4 6.4 3 87.2 41 80.9 38 76.6 36 87.2 41 78.7 37 76.6 36 87.2 41 80.9 38 76.6 36 Total (n = 102) n % 5 10 7 91 88 79 92 88 80 92 89 80 4.9 > 0.05 9.8 > 0.05 6.9 > 0.05 89.2 > 0.05 86.3 > 0.05 77.5 > 0.05 90.2 > 0.05 86.3 > 0.05 78.4 > 0.05 90.2 > 0.05 87.3 > 0.05 78.4 > 0.05 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi

Nhóm nghiên cứu (n = 55) Nhóm tuổi p

The PHG appeared the most on the corpus and fundus, less on antrum in the study group, compared group and also in the total of 2 groups at the 3 moment T0, T1, T2. There was no significant difference between the 2 groups about the ratio of PHG at the moments T0, T1, T2. 3.4.1.2. The progression of portal hypertensive gastropathy severity Table 3.23. The progression of portal hypertensive gastropathy severity

p Location Moment Total X S D > 0,05 Study group X S D

Antrum n 1 10 21 16 7 % 1,8 18,2 38,2 29,1 12,7 Nhóm so sánh (n = 47) % 2,1 8,5 46,8 29,8 12,8 n 1 4 22 14 6 Tổng cộng (n = 102) % n 2,0 2 13,7 14 42,2 43 29,4 30 12,7 13 55 47 102

Corpus 48,62 ± 10,89 49,36 ± 10,29 48,96 ± 10,57 > 0,05 < 30 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 Tổng cộng Độ tuổi trung bình X S D Fundus Lứa tuổi trung bình mắc bệnh 48,96 ± 10,57, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 40 - 59 tuổi, chiếm 71,6% ở cả 2 nhóm. Total Compared group S D X 0.04 ± 0.19 0.09 ± 0.35 0.06 ± 0.28 0.363 0.13 ± 0.40 0.12 ± 0.39 0.13 ± 0.39 0.899 0.11 ± 0.38 0.10 ± 0.38 0.11 ± 0.38 0.895 0.96 ± 0.38 0.98 ± 0.49 0.97 ± 0.43 0.817 1.06 ± 0.37 1.00 ± 0.49 1.03 ± 0.42 0.483 1.11 ± 0.44 1.00 ± 0.45 1.06 ± 0.45 0.216 1.00 ± 0.38 1.00 ± 0.51 1.00 ± 0.44 1.000 1.08 ± 0.33 1.00 ± 0.53 1.04 ± 0.44 0.355 1.11 ± 0.38 1.03 ± 0.48 1.07 ± 0.43 0.350 1.00 ± 0.38 1.00 ± 0.51 1.00 ± 0.44 1.000 1.08 ± 0.33 1.02 ± 0.51 1.05 ± 0.42 0.476 1.13 ± 0.40 1.03 ± 0.48 1.08 ± 0.44 0.254

p < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2

14 9

3.1.1.3. Nguyên nhân xơ gan

p Tổng cộng (n = 102) Nguyên nhân xơ gan The ratio of variceal eradication or grade I in study group: 78.2%. 8.5% patients in compared group had EV grade I. There was significant difference between the 2 groups about variceal eradication or varices downgraded to grade I (p < 0.001). 3.3.2.5. Rebleeding after ligation Table 3.21. Ratio of rebleeding

Study group Compared group Bleeding p RR (95%CI) > 0,05 n % n %

3 14 5.5 29.8 < 0.01 EV rebleeding Viêm gan B Viêm gan C Do rượu VGB + Rượu VGC + Rượu Khác Chung Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan Nhóm so sánh (n = 47) n % n % 8,5 4 6,9 7 2,1 1 2,0 2 63,8 30 69,6 71 14,9 7 14,7 15 3,9 6,4 3 4 2,9 3 4,3 2 100 100 102 47 Nhóm nghiên cứu (n = 55) % n 5,5 3 1,8 1 74,6 41 14,6 8 1,8 1 1,8 1 100 55

0 0 1 2 1.8 3.6 0 0 - - PHG Gastric varices

29.8 < 0.05 10.9 14 6 Total

p Tổng cộng (n = 102)

Nhóm Đặc điểm 5.07 (1.54-16.73) 2.731 (1.14 - 6.54) The ratio of rebleeding in compared group was higher than that of study group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73). The ratio of bleeding of all causes after ligation in the study group was significantly lower than that of compared group (p < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = 1.14-6.54). 3.3.2.6. Ratio of survival

> 0,05 Cổ trướng

- GTMTQ > 0,05

- Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 69,6%. Tỉ lệ xơ gan do rượu kết hợp với viêm gan virus B, C lên đến 88,2%. Có 1/6 bệnh nhân nữ và 89/96 bệnh nhân nam xơ gan do rượu hoặc kết hợp. 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nhóm so sánh (n = 47) n 26 20 1 0 5 42 0 3/5 Dấu đỏ GTMTQ > 0,05

- > 0,05 Child Pugh 15 25 15

Figure 3.3. Proportion of survival

1,80 ± 0,65 9,22 ± 2,37 There was no significant difference about the proportion of survival between the study group and the compared group during 6 month follow up. Nhóm nghiên cứu (n = 55) % n % n % 55,9 57 55,3 56,4 31 Không có 42,2 43 42,6 41,8 23 Nhẹ, Vừa 2,0 2 2,1 1,8 1 Căng 0 0 0 0 0 Độ I 5,9 6 10,6 1,8 1 Độ II 94,1 96 89,4 98,2 54 Độ III 0 0 0 0 0 Độ I 3,9 4/6 6,4 1,8 1/1 Độ II 93,1 41/42 87,2 95/96 54/54 98,2 Độ III 24,5 25 21,3 10 27,3 A 49,0 50 53,2 25 45,5 B 27 12 26,5 25,5 27,3 C 8,00 ±1,83 8,06 ± 1,77 > 0,05 Điểm Child - Pugh 7,95 ± 1,90 28,85 ± 6,94 > 0,05 29,43 ± 8,85 28,36 ± 4,78 Albumin (mg/L) Bilirubin (µmol/L) 36,34 ± 34,42 31,77 ± 31,73 34,24 ± 33,12 > 0,05 1,72 ± 0,57 > 0,05 1,65 ± 0,49 INR 9,42 ± 2,10 9,32 ± 2,22 > 0,05 Hemoglobin Tiểu cầu (x 109/L) 86,61 ± 37,73 92,73 ± 64,03 89,44 ± 51,40 > 0,05

10 13

Average of ligation sessions : 2.71 ± 0.81 with total bands: 13.31 ± 4.16

The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day. 3.3. CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE TREATMENT METHODS 3.3.1. Characteristics of the treatment methods 3.3.1.1. Esophageal variceal ligation 3.3.1.2. Propranolol dose 3.3.1.3. Complications of esophageal variceal ligation Table 3.14. Complications of esophageal variceal ligation

Điểm trung bình Child-Pugh: 8,00±1,83, nồng độ albumin: 28,85 ± 6,94 mg/L, bilirubin: 34,24 ± 33,12 µmol/L, INR: 1,72±0,57, tiểu cầu: 89,44 ± 51,40 x 109/L. Không có GTMTQ độ I, GTMTQ độ III: 94,1%, độ II: 5,9%. Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở GTMTQ độ III (95/96 bệnh nhân) so với GTMTQ độ II (4/6 bệnh nhân), p < 0,05. 3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA 3.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh lý dạ dày tăng áp cửa dày và vết trợt dạ dày 3.2.1.1. Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi Study group (n = 55) Complications Compared group (n = 47) % p Tổng cộng (n = 102) Vị trí Mức độ

n 1 16 12 % 1.8 29.1 21.8 n 0 0 0 0 0 0 Ulcers Dysphagia Chest pain

> 0,05 Hang vị Dysphagia: 16/55 patients (29.1%), transitory chest pain after ligation: 12/55 patients (21,8%), 1.8% patients had big ulcers after ligation. 3.3.1.4. Propranolol’s side effects Table 3.15. Propranolol’s side effects > 0,05 Thân vị Study group (n = 55) Compared group (n = 47) p Side effects

> 0,05 Phình vị

n 1 2 1 1 n 0 2 0 0 % 0 3.6 0 0 - > 0.05 - - % 2.1 4.2 2.1 2.1 > 0,05 Tổng cộng Nhóm nghiên cứu (n = 55) n % 53 2 0 5 47 3 4 47 4 4 47 4 96,4 44 2 3,6 1 0,0 9,1 6 85,5 36 5 5,5 7,3 6 85,5 35 6 7,3 7,3 6 85,5 35 6 7,3 Nhóm so sánh (n = 47) n % 93,6 4,3 2,1 12,8 76,6 10,6 12,8 74,5 12,8 12,8 74,5 12,8 n % 95,1 97 3,9 4 1,0 1 10,8 11 81,4 83 7,8 8 9,8 10 80,4 82 9,8 10 9,8 10 80,4 82 9,8 10 Không có Nhẹ Nặng Không có Nhẹ Nặng Không có Nhẹ Nặng Không có Nhẹ Nặng

Fatigue Bradycardia Headache Hypotension Study group: 3.6% bradycardia. Compared group: 4.2% bradycardia, 2.1% stopped propranolol. There was no significant difference about propranolol side effects between 2 groups (p > 0.05). 3.3.2. Efficacity of the treatment methods 3.3.2.1. Eradication of esophageal variceal BDDTAC xuất hiện rất ít ở vùng hang vị 5/102=4,9%, nhiều ở thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chung cả 2 nhóm là 90,2%. Tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng: 89,1%/10,9%. 3.2.1.2. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi Table 3.17. Eradication of esophageal variceal

Tổng cộng (n = 102) Vị trí p Study group (n = 55) Total (n = 102) Grade of EV p

n % Compared group (n = 47) n % n %

43 78.2 4 8.5 47 46.1 < 0.001 Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày Nhóm so sánh (n = 47) n % 17,0 8 2,1 1 0 0 17,0 8 Nhóm nghiên cứu (n = 55) % n 14,6 8 1,8 1 0,0 0 16,4 9 n 16 2 0 17 % 15,7 0,944 0,546 2,0 0,0 - 16,7 0,859 Có Hang vị Thân vị Có Phình vị Có Tổng cộng Có 12 21.8 43 91.5 55 53.9 Eradicated or grade I Grade II & III

11 12

Vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị: 16,7% so với thân vị: 3.2.1.5. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and Child- Pugh Score

2,0% và phình vị: 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 3.2.1.3. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản

Table 3.9. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and Child- Pugh Classification Child A Child B Child C Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản Child – Pugh p (A&B) p (A&C) n % n % n % Độ II Độ III Phân độ GTMTQ p > 0.05 > 0.05 PHG n % n %

No Present No > 0.05 > 0.05 BDDTAC 3 12.0 3 6.0 4 14.8 22 88.0 47 94.0 23 85.2 23 92.0 41 82.0 21 77.8 9 18.0 6 22.2 2 8.0 Gastric erosions Present There was no significant relation between PHG, gastric erosions

- 0,650 - 0,572 - Không có Nhẹ Nặng Không Có 10,4 84,4 5,2 82,3 17,7 10 81 5 79 17 0 6 0 6 0 and Child-Pugh Classification (p > 0.05) 3.2.2. Histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy Table 3.11. Histologic characteristics 0 100 0 Vết trợt dạ 100 dày 0 Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC, vết trợt dạ Antrum Corpus Total

n % n % n % p (antrum &corpus) Location Histology dày và phân độ GTMTQ (p > 0,05). 3.2.1.4. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan 50 49.0 39 38.2 19 18.6 No Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ > 0.05 Mucosa edema dày và nguyên nhân xơ gan

< 0.001 Ectasia Nguyên nhân VG C n (%) Khác (%) Rượu n (%) VG B n (%)

0.002 Angiogenesis Không có 2 (28,6) 0 (0,0)

BDDTAC

Có 52 85 17 85 17 88 51.0 63 83.3 36 16.7 66 83.3 64 16.7 38 86.3 95 61.8 35.3 64.7 62.7 37.3 93.1 83 33 69 55 47 86 81.4 32.4 67.6 53.9 46.1 84.3 Present No Present No Present No > 0.05 - - - 14 13.7 7 6.9 16 15.7 Lymphocytes infiltration Present

p Vết trợt dạ dày > 0.05 Hyperplasia Không Có VG C VG B &Rượu &Rượu n (%) n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 6(8,5) 2(13,3) 5 (71,4) 2(100,0) 65(91,5) 13(86,7) 4(100,0) 3(100,0) > 0,05 < 0,001 < 0,001 5(71,4) 2(100,0) 62(87,3) 10(66,7) 3(75,0) 3(100,0) 2(28,6) 0(0,0) 9(12,7) 5(33,3) 1(25,0) 0(0,0) > 0,05 < 0,001 > 0,05 > 0,05 - - p > 0.05 Hyperfibrosis 90 12 90 12 86.3 13.7 83.3 16.7 93.1 6.9 93.1 6.9 88 14 85 17 No Present No Present Có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và nguyên nhân xơ gan do rượu và viêm gan B kết hợp rượu (p < 0,001). Có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và nguyên

88.2 95 7 11.8 88.2 95 7 11.8 Mucosa edema: 81.4%, ectasia: 67.6%, angiogenesis: 46.1%. The appearance of ectasia, angiogenesis on the corpus were more than those on the antrum, the difference was significant (p < 0.01). Lymphocytes infiltration, hyperplasia, and hyperfibrosis on the antrum were more than those on the corpus (p > 0.05). nhân xơ gan do rượu (p < 0,001).

11 12

The gastric erosions have been seen mostly on antrum: 16.7%, 3.2.1.5. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh less on corpus: 2.0% and fundus: 0%. The difference is significant: p < 0.05. 3.2.1.3. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and grade of esophageal varices Child A Child B Child C Phân độ Child - Pugh p (A&B) p (A&C) n % n % n % Table 3.7. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and esophageal variceal grade

Grade II Grade III > 0,05 > 0,05 BDDTAC Grade of EV p n % n %

> 0,05 > 0,05 Vết trợt dạ dày 3 12,0 3 6,0 4 14,8 22 88,0 47 94,0 23 85,2 23 92,0 41 82,0 21 77,8 9 18,0 6 22,2 2 8,0 Không có Có Không Có PHG Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC vết trợt dạ

No Mild Severe No dày và phân độ Child - Pugh (p > 0,05). 3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa - 0.650 - 0.572 - Gastric erosions Present 0 6 0 6 0 10.4 84.4 5.2 82.3 17.7 10 81 5 79 17 Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh Hang vị Thân vị Tổng cộng 0.0 100.0 0.00 100.00 0.00 There was no significant relation between PHG, gastric erosions n % n % n % p (hang vị &thân vị) Vị trí Hình ảnh GPB

50 49,0 39 38,2 19 18,6 Không có and grade of esophageal varices. 3.2.1.4. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and cirrhotic etiology > 0,05

Table 3.8. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric erosions and cirrhotic etiology < 0,001 Phù nề niêm mạc Có Giãn mạch

Etiologies Không có Có Không có Mạch máu Hep B n (%) Hep C n (%) Alcohol n (%) Others (%) 0,002 tân tạo Có Hep B &Alcohol n (%) 2(13.3) Hep C &Alcohol n (%) 0 (0.0) 0 6(8.5) 52 85 17 85 17 88 51,0 63 83,3 36 16,7 66 83,3 64 16,7 38 86,3 95 61,8 35,3 64,7 62,7 37,3 93,1 83 33 69 55 47 86 81,4 32,4 67,6 53,9 46,1 84,3 Không có

PHG

No Present > 0,05 14 13,7 7 6,9 16 15,7 Xâm nhập tế bào lympho Có - - - p No > 0,05 Quá sản

> 0,05 0 (0.0) 2 (28.6) 5 (71.4) 2(100.0) 65(91.5) 13(86.7) 4(100.0) 3(100.0) > 0.05 < 0.001 < 0.001 5(71.4) 2(100.0) 62(87.3) 10(66.7) 5(33.3) 0(0.0) 9(12.7) 2(28.6) > 0.05 < 0.001 > 0.05 3(75.0) 3(100.0) 1(25.0) > 0.05 0(0.0) - - Gastric erosions Present p Tăng sinh xơ 90 12 90 12 93,1 6,9 93,1 6,9 86,3 13,7 83,3 16,7 88 14 85 17 Không có Có Không có Có There was a significant relation between PHG and the alcoholic

cirrhosis, and hepatitis B combined alcoholic cirrhosis (p < 0.001). There was a significant relation between gastric erosions and alcoholic cirrhosis (p < 0.001). 88,2 95 7 11,8 88,2 95 7 11,8 Tỉ lệ xuất hiện hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%, mạch máu tân tạo: 46,1%. Hình ảnh phù nề và giãn mạch, mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị hơn ở hang vị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện nhiều hơn ở hang vị so với thân vị (p > 0,05).

10 13

3.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 3.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị 3.3.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng: 13,31 ± 4,16 3.3.1.2. Liều propranolol: Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày 3.3.1.3. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Nhóm nghiên cứu (n = 55) Biến chứng The average Child-Pugh Score was 8.00 ± 1.83, serum albumin level: 28.85 ± 6.94 mg/L, bilirubin: 34.24 ± 33.12 µmol/L, INR: 1.72 ± 0.57, platelets: 89.44 ± 51.40 x 109/L. There was no EV grade I, grade II: 4.9%, grade III: 94.1%. The red signs were in majority of EV grade III (95/96 patients) much higher than in EV grade II (4/6 patients), p < 0.05. 3.2. ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY 3.2.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy and gastric erosions 3.2.1.1. Endoscopic distribution and severity of portal hypertensive gastropathy Nhóm so sánh (n = 47) %

Table 3.5. Endoscopic distribution and severity of portal hypertensive gastropathy

n 1 16 12 % 1,8 29,1 21,8 0 0 0 n 0 0 0 Loét Khó nuốt Đau ngực p Location Degree

Có 16/55 bệnh nhân (29,1%) khó nuốt, 12/55 (21,8%) bệnh nhân đau ngực thoáng qua sau thắt, 1,8% bệnh nhân loét lớn thực quản. 3.3.1.4. Tác dụng phụ do điều trị propranolol > 0.05 Antrum Bảng 3.15. Tác dụng phụ do điều trị propranolol

Nhóm nghiên cứu (n = 55) Nhóm so sánh (n = 47) Tác dụng phụ p > 0.05 Corpus

> 0.05 Fundus

n 0 2 0 0 % 0 3,6 0 0 n 1 2 1 1 % 2,1 4,2 2,1 2,1 - > 0,05 - - Mệt Nhịp chậm Đau đầu Hạ huyết áp > 0.05 Total Study group (n = 55) n % 53 2 0 5 47 3 4 47 4 4 47 4 Compared group (n = 47) n % 93.6 4.3 2.1 12.8 76.6 10.6 12.8 74.5 12.8 12.8 74.5 12.8 Total (n = 102) n % 95.1 97 3.9 4 1.0 1 10.8 11 81.4 83 7.8 8 9.8 10 80.4 82 9.8 10 9.8 10 80.4 82 9.8 10 No Mild Severe No Mild Severe No Mild Severe No Mild Severe 96.4 44 2 3.6 1 0.0 9.1 6 85.5 36 5 5.5 6 7.3 85.5 35 6 7.3 7.3 6 85.5 35 6 7.3 PHG was less in antrum: 5/102= 4.9%, much in corpus: 89.2%

and fundus: 90.2%. The ratio of mild/severe PHG: 89.1%/10.9% 3.2.1.2. Endoscopic distribution of gastric erosions Nhóm nghiên cứu: 3,6% có nhịp chậm. Nhóm so sánh có 4,2% có nhịp chậm, 2,1% ngưng điều trị propranolol. Không có sự khác biệt có về tác dụng phụ của propranolol giữa 2 nhóm (p > 0,05). 3.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị 3..3.2.1 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản Table 3.6. Endoscopic distribution of gastric erosions Bảng 3.17. Tỷ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản

Total (n = 102) Study group (n = 55) Location p Tổng cộng (n = 102) Phân độ GTMTQ p

Nhóm nghiên cứu (n = 55) % n Nhóm so sánh (n = 47) n % n %

43 78,2 4 8,5 47 46,1 % 15.7 0.944 0.546 2.0 - 0 < 0,001 12 21,8 43 91,5 55 53,9 Triệt tiêu hoặc độ I Độ II & III n % 14.6 8 1.8 1 0 0 16.4 9 Compared group (n = 47) n % 17.0 8 2.1 1 0 0 17.0 8 n 16 2 0 17 16.7 0.859 Antrum present Corpus present Fundus present Total present

14 9

Age average: 48.96 ± 10.57, the ages most affected were 40 – 59

with 71.6%. 3.1.1.3. Etiology Table 3.2. Etiologies of cirrhosis Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên cứu đạt: 78,2%. Có 8,5% bệnh nhân nhóm so sánh có GTMTQ trở về độ I. Có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ có triệt tiêu GTMTQ hay về độ I (p < 0,001). 3.3.2.5. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt Bảng 3.21. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt

Etiologies p Study group (n = 55) Total (n = 102) Nhóm so sánh Nhóm nghiên cứu p Biến chứng xuất huyết RR (95%CI) n % n %

3 14 5,5 29,8 < 0,01 > 0.05

0 0 1 2 1,8 3,6 0 0 - - Do vỡ GTMTQ tái phát Do BDDTAC Do GTMDD n % 6.9 7 2 2.0 71 69.6 15 14.7 3.9 4 2.9 3 Compared group (n = 47) % n 8.5 4 2.1 1 63.8 30 14.9 7 6.4 3 4.3 2 100 47 n 3 1 41 8 1 1 55 % 5.5 1.8 74.6 14.6 1.8 1.8 100 102 100 29,8 < 0,05 10,9 14 6 Tổng cộng

Hepatitis B Hepatitis C Alcohol Hep B + Alcohol Hep B + Alcohol Others Total The ratio of alcohol was 69.6%. This ratio could increase to 88.2% if combined with hepatitis B and C. 1/6 females and 89/96 males are alcoholics. 3.1.2. Clinical and paraclinical characteristics

5,07 (1,54-16,73) 2,731 (1,14 - 6,54) Tỉ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm so sánh nhiều hơn so với nhóm nghiên cứu (p < 0,01, RR = 5,07, với 95% CI = 1,54 - 16,73). Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do các nguyên nhân ở nhóm nghiên cứu vẫn ít hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05, RR = 2,7 với 95% CI = 1,14-6,54). 3.3.2.6. Tần suất sống còn

p

> 0.05 Ascites

EV

Red signs Compared group (n = 47) n 26 20 1 0 5 42 0 3/5 - > 0.05 - > 0.05 Biểu đồ 3.3: Tần suất sống còn theo thời gian

- Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh > 0.05 15 25 15

về tần suất sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng (p > 0,05). 3.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY 3.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi 3.4.1.1. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian 1.80 ± 0.65 9.22 ± 2.37 Table 3.4. Clinical and paraclinical characteristics Group Total Study group (n = 102) (n = 55) Characteristic % n % n % 55.9 57 55.3 56.4 31 No Mild. 42.2 43 42.6 41.8 23 Average 2.0 2 2.1 1.8 1 Intense 0 0 0 0 0 Grade I 5.9 6 10.6 1.8 1 Grade II 94.1 96 89.4 98.2 54 Grade III 0 0 0 0 0 Grade I 3.9 4/6 6.4 1.8 1/1 Grade II 93.1 41/42 87.2 95/96 Grade III 54/54 98.2 24.5 25 21.3 10 27.3 A Child 49.0 50 53.2 25 45.5 B Pugh 27 12 26.5 25.5 27.3 C > 0.05 8.00 ±1.83 8.06 ± 1.77 Child - Pugh Score 7.95 ± 1.90 28.85 ± 6.94 > 0.05 29.43 ± 8.85 28.36 ± 4.78 Albumin (mg/L) Bilirubin (µmol/L) 36.34 ± 34.42 31.77 ± 31.73 34.24 ± 33.12 > 0.05 1.72 ± 0.57 > 0.05 1.65 ± 0.49 INR 9.42 ± 2.10 9.32 ± 2.22 > 0.05 Hemoglobin Platelets (x 109/L) 86.61 ± 37.73 92.73 ± 64.03 89.44 ± 51.40 > 0.05

8 15

Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian

p Vị trí Thời điểm

Esophageal variceal eradication: Esophageal varices were ligated every Hang vị

Esophageal varices were considered as not eradicated if the size of

Thân vị

Causes of bleeding: Esophageal varices, gastric varices, PHG. Phình vị Esophageal ulcer, bleeding from esophageal ulcer, dysphagia,

Tổng cộng Nhóm nghiên cứu (n = 55) n 2 6 4 50 50 43 51 51 44 51 51 44 Tổng cộng (n = 102) n % 5 10 7 91 88 79 92 88 80 92 89 80 % 3,6 10,9 7,3 90,9 90,9 78,2 92,7 92,7 80,0 92,7 92,7 80,0 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 Fatigue, abdominal cramp, headache, bradycardia, hypotension.

The data analysis was based on intention - to - treat principle. All data

Nhóm so sánh (n = 47) % n 4,9 > 0,05 6,4 3 9,8 > 0,05 8,5 4 6,9 > 0,05 6,4 3 89,2 > 0,05 87,2 41 86,3 > 0,05 80,9 38 77,5 > 0,05 76,6 36 90,2 > 0,05 87,2 41 86,3 > 0,05 78,7 37 78,4 > 0,05 76,6 36 90,2 > 0,05 87,2 41 87,3 > 0,05 80,9 38 78,4 > 0,05 76,6 36 BDDTAC xuất hiện nhiều ở thân và phình vị, rất ít ở hang vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm < 0,001 ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2. Không có sự khác biệt về tỉ lệ BDDTAC ở các thời điểm T0 với T1 và T2 tại cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị giữa 2 nhóm. 3.4.1.2. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian 2.2.9. Patients follow – up 2.2.9.1. Regular follow - up 2.2.9.2. Irregular follow - up 2.2.9.3. Esophageal variceal eradication follow - up 7 – 14 days until eradication or the varices downgraded to grade I. varices did not change after 3 sessions of ligation. 2.2.9.4. Bleeding follow - up 2.2.9.5. Esophageal variceal ligation complications follow up prolonged chest pain. 2.2.9.5. Propranolol side effects 2.2.10. Statistics and data analysis was assessed by Excel -2000 and SPSS version 19.0. 2.3. Ethics in the study Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian

p Vị trí Thời điểm Tổng cộng X S D Chapter 3 RESULTS

X

Nhóm so sánh S D Nhóm nghiên cứu X S D

Hang vị 3.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS 3.1.1. Epidemiology 3.1.1.1 Age

Thân vị

p Age Total (n = 102) Study group (n = 55) Phình vị

Tổng cộng 0,04 ± 0,19 0,09 ± 0,35 0,06 ± 0,28 0,363 0,13 ± 0,40 0,12 ± 0,39 0,13 ± 0,39 0,899 0,11 ± 0,38 0,10 ± 0,38 0,11 ± 0,38 0,895 0,96 ± 0,38 0,98 ± 0,49 0,97 ± 0,43 0,817 1,06 ± 0,37 1,00 ± 0,49 1,03 ± 0,42 0,483 1,11 ± 0,44 1,00 ± 0,45 1,06 ± 0,45 0,216 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000 1,08 ± 0,33 1,00 ± 0,53 1,04 ± 0,44 0,355 1,11 ± 0,38 1,03 ± 0,48 1,07 ± 0,43 0,350 1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000 1,08 ± 0,33 1,02 ± 0,51 1,05 ± 0,42 0,476 1,13 ± 0,40 1,03 ± 0,48 1,08 ± 0,44 0,254 > 0.05

p n 1 10 21 16 7 % 1.8 18.2 38.2 29.1 12.7 Table 3.1. Age Compared group (n = 47) % 2.1 8.5 46.8 29.8 12.8 n 1 4 22 14 6 n 2 14 43 30 13 % 2.0 13.7 42.2 29.4 12.7 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 55 47 102

48.62 ± 10.89 49.36 ± 10.29 48.96 ± 10.57 > 0.05 < 30 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 Total Age average X S D Không có sự khác biệt về mức độ nặng giữa 2 nhóm tại các thời điểm T0, T1 hay T2 ở cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị. Độ nặng BDDTAC vùng thân vị và phình vị cao hơn so với hang vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2 (p < 0,001).

7 16

The gastroscopy was implemented in Hue Central Hospital by the 3.4.1.4. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng 3.4.1.5. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng

p Tổng cộng (n = 102) Vị trí Mức độ + Grade I (Small): Minimally elevated veins above the esophageal

+ Grade II (Medium): Tortuous veins occupying less than one third GOV1 + Grade III (Large): Occupying more than one-third of the

- > 0,05 GOV2 Nhóm nghiên cứu (n = 55) % n 0 0 0 0 0 0 7,3 4 0 0 1,8 1 % 1,0 1,0 0 3,9 1,0 1,0 n 1 1 0 4 1 1 Nhỏ TB Lớn Nhỏ TB Lớn PHG definition and classification according to Baveno III: + PHG: small polygonal (mosaic like pattern) areas surrounded by a

+ Mild PHG: mosaic like pattern without redness of aveola. + Severe PHG: mosaic like pattern is superimposed by red sign or if any

No PHG: 0 point, Mild PHG: 1 point, Severe PHG: 2 points. Gastric erosion definition: Gastric erosions have been described as a Nhóm so sánh (n = 47) n % 2,1 1 2,1 1 0 0 0 0 2,1 1 0 0 Có 5 bệnh nhân nhóm nghiên cứu xuất hiện GTM dạ dày phía phình vị (GOV2). Ở nhóm so sánh có 2 bệnh nhân xuất hiện GTM dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1), 1 xuất hiện GTM dạ dày phía phình vị (GOV2), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh 3.4.2.2. Phân bố hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian 3.4.2.3. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian Bảng 3.29. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Gastric varices classification following Sarin S.K.: Esophageal varices extend below gastroesophageal junction along the Vị trí p Thời điểm Esophageal varices extend beyond gastroesophageal junction into the

Hang vị

Thân vị

Nhóm nghiên cứu (n = 55) % n 21,8 12 14,5 8 40,0 22 23,6 13 50,9 28 32,7 18 Nhóm so sánh (n = 47) n % 10,6 5 27,7 13 34,0 16 25,5 12 40,4 19 48,9 23 Tổng cộng (n = 102) n % 17 21 38 25 47 41 16,7 > 0,05 20,6 > 0,05 37,3 > 0,05 24,5 > 0,05 46,1 > 0,05 40,2 > 0,05 The variceal ligation set included 6 rubber bands of Wilson Cook. > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,01 > 0,05 T0 T2 T0 T2 T0 Tổng cộng T2 p (hang vị T0 & thân vị) T2

Hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị ở cả 2 nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh cũng như chung cả 2 nhóm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh 2.2.4. Gastroscopy researcher and the staff of Endoscopy Unit. 2.2.5. Lesions in gastroscopy 2.2.5.1. Esophageal varices mucosal surface of the esophageal lumen esophageal lumen. The red signs on the varices were also recognized. 2.2.5.2. Portal hypertensive gastropathy and gastric erosions whitish yellow depressed border. other any red sign is present. defect in the mucosa with a necrotic base less than 3–5 mm in diameter. 2.2.5.3. Gastric varices lesser curve of the stomach: GOV1. fundus of the stomach: GOV2 2.2.6. Stomach biopsy and histology Stomach biopsies were made during gastroscopy at the position of antrum and corpus. The biopsies were then prepared, stained and examined in the department of Pathology – Hue Central Hospital. 2.2.7. Esophageal variceal ligation 2.2.8. Propranolol The initial dose of propranolol was 10 mg/day twice per day, gradually increase every 3 days until a reduction in the resting heart of 25% but not lower than 55 bpm.

17 6

và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0 (p < 0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hang và thân vị ở thời điểm T2 (p > 0,05). Chapter II PATIENTS AND METHODS

3.4.2.4. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh theo thời gian Bảng 3.30. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh theo thời gian

Nhóm so sánh (n = 47) Tổng cộng (n = 102) Vị trí p Duration of the study: from August, 2009 to March, 2012. Age of patients: 18-75. Thời điểm

Nhóm nghiên cứu (n = 55) % n n % n % The patients included all the cirrhotic patients who had signs of 7 12,7 7 14,9 14 13,7 > 0,05 T0 Hang vị

Thân vị

Tổng cộng 5 5 3 8 6 9,1 9,1 5,5 14,5 10,9 6 2 1 8 6 12,8 4,3 2,1 17,0 12,8 11 7 4 16 12 10,8 > 0,05 6,9 > 0,05 3,9 > 0,05 15,7 > 0,05 11,8 > 0,05 As a prospective study, the study targets were followed during 6

p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 T2 T0 T2 T0 T2 T0 T2 The recruited patients were randomly divided into 2 groups: EVL

Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho xuất hiện nhiều ở hang vị hơn so với thân vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xâm nhập tế bào lympho giữa hang vị và thân vị tại các thời điểm T0 và T2 (p > 0,05). 3.4.2.5. Phân bố hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian 3.4.2.6. Phân bố hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh theo thời gian Etiologies of cirrhosis: Hepatitis B, C, alcohol, hepatitis B and

Chương 4 BÀN LUẬN

Hepatic function was evaluated by Child – Pugh Score or

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi

Mild hepatic failure, Child A: 5 – 6 points Average heptic failure, Child B: 7 – 9 points Severe hepatic failure, Child C: 10 – 15 points. Bảng 3.1 cho thấy tuổi mắc bệnh dao động quanh độ tuổi 49, phù hợp với các nghiên cứu ở Việt Nam và ở châu Á khác. Trong khi lứa tuổi mắc bệnh của xơ gan mất bù ở các nước Âu Mỹ khoảng 60. Sự khác biệt 2.1 PATIENTS The study recruited 102 cirrhotic patients who had the history of esophageal variceal bleeding or hospitalization because of acute hemorrhage due to esophageal variceal bleeding. All of them agreed to join in the study. 2.1.1. Inclusion criteria upper intestinal hemorrhage due to esophageal variceal bleeding. 2.1.2. Exclusion criteria History of EVL, under NSBB in 1 recent month, liver cancer, history of TIPS or shunt surgery, gastric varices, duodenal gastric ulcers, Contraindication to NSBB, severe liver failure with Child Pugh > 12 or serum bilirubin > 170 µmol/L, contraindication to gastroscopy. 2.2. Methods months from the moment when the patients joined the study. 2.2.1. Patients sample and sample size combined propranolol and propranolol alone. The sample size was calculated according to predetermined formulae based on the results of Tran Van Hay’s study with the ratio of esophageal variceal rebleeding during 6 months at 0,5%, and with the accuracy of 0.007, a sample size N = 37 was obtained. In reality, we have 55 patients in the studied group and 47 patients in the compared group. 2.2.2. Etiology alcohol, hepatitis C and alcohol, others. 2.2.3. Child – Pugh Score abbreviated as Child. The Child – Pugh Score varied from 5 to 15 points.

5 18

AASLD recommended the interval between EVL sessions be 7-14

này có thể là do các yếu tố như thể trạng, kiểu gen, nguyên nhân gây bệnh, tình trạng dinh dưỡng… 4.1.1.2. Đặc điểm về giới và nguyên nhân gây xơ gan

Theo bảng 3.2: Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số lên đến 69,6% trong khi xơ gan do nguyên nhân virus B giảm còn 21,6%. Điều này chứng tỏ có thể có sự thay đổi về dịch tễ học nguyên nhân xơ gan. Xơ gan do rượu đa số là nam giới: 89/96 so với nữ 1/6. Điều này nói lên tình trạng nghiện bia rượu ở nam giới nước ta. 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.1.2.1 Thang điểm Child - Pugh

Số điểm trung bình của thang điểm Child - Pugh là 8,00±1,83 được xếp vào loại Child B, tương tự với nồng độ albumin, bilirubin huyết thanh và INR ở mức độ 2 điểm trong thang điểm Child - Pugh. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của de la Pena J. và Lo G.H và cũng phù hợp với nhận định của AASLD: mức độ suy gan càng nặng, tỉ lệ xuất hiện GTMTQ càng nhiều.

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chứng tỏ áp lực tác động lên thành mạch và trong lòng mạch là rất lớn, gây giãn mạch và vỡ. Điều này có thể thấy trong bảng 3.4: GTMTQ độ III chiếm 94,1%, còn lại là GTMTQ độ II, không có GTMTQ độ I. 4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA 4.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày

Bảng 3.5 cho thấy hình ảnh BDDTAC xuất hiện chủ yếu ở thân vị (89,2%) và phình vị (90,2%) so với hang vị (4,9%), p < 0,001. Điều này có thể là do cấu trúc hệ thống tĩnh mạch ở dạ dày: Tĩnh mạch vị trái có kích thước khá lớn phụ trách dẫn máu từ vùng thân phình vị, tĩnh mạch thực quản đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa. Ngược lại, vùng hang môn vị chủ yếu do tĩnh mạch vị phải - là một tĩnh mạch nhỏ phụ trách. Do đó khi có tình trạng tăng áp cửa vùng thân và phình vị chịu nhiều áp lực hơn vùng hang môn vị, gây tình trạng giãn mạch và hình ảnh BDDTAC ở thân và phình vị hơn hang vị.

Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là 89,1%/10,9%, một tỉ lệ khá cao trong các nghiên cứu nhưng vẫn nằm trong tỉ lệ thống kê thường gặp.

days until the varices are eradicated or downgraded to grade I. Some Vietnamese and foreign studies showed that EVL is of high efficacity in controlling variceal bleeding and fewer complications. However, some others suggested that EVL could increase gastric varices formation and worsen PHG. 1.3.3. Esophageal variceal ligation combined non selective beta blockers in variceal rebleeding The studies of Lo G.H. and de la Pena have showed that EVL combined NSBB was more effective than EVL alone in the prevention of esophageal variceal rebleeding. Follow these results, the hepatology conferences have reached a consensus that this combined method be recommended as a priority choice in the prevention of esophageal variceal rebleeding although the scientific basis is not strong enough. 1.4. THE IMPACT OF ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION ALONE OR COMBINED PROPRANOLOL ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES IN CIRRHOTIC PATIENTS 1.4.1 Anatomy of portal and gastric vein system The left gastric vein is a big branch of portal vein distributed on esophagus, proximal stomach while right gastric vein is a small one distributed on antrum. In consequense, left gastric vein gets more pressure than right gastric vein under the circumstance of portal hypertension, facilitating the gastric varices and PHG formation. 1.4.2. The impact of edoscopic management in variceal eradication on PHG and gastric formation 1.4.2.1. Esophageal sclerotherapy 1.4.2.2. Esophageal variceal ligation Perez – Ayuso R.M.’s study showed that EVL increases the risk of gastric variceal bleeding. Meanwhile, Sarwar S. indicated that EVL worsened PHG and increases the risk of gastric varices formation more than EST did. However, some other studies had contradictory results. 1.4.2.2. Esophageal variceal ligation combined propranolol The study of Lo G.H. compared EVL alone with EVL combined propranolol in the prevention of esophageal variceal rebleeding. The group of EVL alone worsened PHG more than EVL combined propranolol did. Propranolol could reduce the impact of EVL on PHG. Bảng 3.6 cho thấy phân bố của vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị (15,7%) so với thân vị (2,0%), không có ở phình vị (p < 0,05). Một số nghiên cứu gần đây cho thấy BDDTAC đi kèm với sự giảm bề dày lớp

19 4

Gastric blood flow is increased in PHG but there may be change in

niêm mạc, giảm số lượng tế bào tuyến tiết, suy giảm lớp màng nhầy bảo vệ kèm sự tăng nồng độ gastrin làm tăng tiết acid. Lớp niêm mạc ở hang vị đã bị suy yếu lại bị chính acid dịch dạ dày, acid mật tấn công tại chỗ tạo điều kiện cho sự xuất hiện vết trợt dạ dày.

Bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và phân độ GTMTQ và cũng không có mối liên quan giữa phân độ BDDTAC với phân độ GTMTQ (p > 0,05). Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây của Curvêlo L.A. và Gupta R.

There is a potential decreased gastric mucus layer and a relative

Mucosal edema, ectasia are usually seen while lymphocytes Cũng bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và phân độ GTMTQ. Một số nghiên cứu cho thấy vết trợt dạ dày có liên quan đến tình trạng tăng áp lực cửa. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đề cập cụ thể đến vấn đề này như sự liên quan giữa vết trợt dạ dày và áp lực tĩnh mạch cửa hay phân độ GTMTQ.

Chemical formula: propranolol chlohydride C16 H21NO2. HCl.

Bảng 3.8 biểu thị mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với nguyên nhân gây xơ gan. Có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do rượu và xơ gan do rượu kết hợp viêm gan B với BDDTAC (p < 0,001). Đồng thời, có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do rượu và sự xuất hiện vết trợt dạ dày (p < 0,001). Nghiên cứu của Auroux J. cho thấy sự xuất hiện vết trợt dạ dày trên bệnh nhân xơ gan có liên quan đến tình trạng tăng áp cửa và rượu. Nghiên cứu của Luca A. cho thấy rượu, khác với các nguyên nhân gây xơ gan khác, còn là tác nhân trực tiếp gây tăng áp lực cửa.

Producing splanich vasoconstriction by beta 2 receptor inhibition. Decreasing cardiac output by beta 1 receptor inhibition. Among the non selective beta blockers (NSBB), propranolol is the

1.2.3.3. Gastric flow following areas: decreased in blood flow to the mucosa but increased blood flow to the submucosa, muscle, and serosal layers. 1.2.3.4. Humoral factors disorder NO is a potential vasodilalor which is produced by the sinusoidal endothelial cells. There is a high concentration of NO in the serum as well as in the gastric mucosa in cirrhosis.The role of prostaglandines is not clear. 1.2.3.5. Diminution of gastric defence factors decrease of parietal cell mass in cirrhosis with PHG. 1.2.4. Histopathology of portal hypertensive gastropathy infiltration, fibrosis are not often discovered. 1.3 ESOPHAGEAL VARICES MANAGEMENT BY ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION AND PROPRANOLOL IN CIRRHOTIC PATIENTS 1.3.1 Propranolol 1.3.1.1. Chemical formula 1.3.1.2. Mechanism of action Propranolol is a non-selective beta-adrenergic receptor blocking agent possesing no other autonomic nervous system. Propranolol reduces portal pressure by two mechanisms: most widely used because of its efficacity, popularity and low cost. 1.3.1.3. Pharmacodynamic 1.3.1.4. Propranolol in management of esophageal variceal bleeding NSBB reduces the risk of primary and secondary bleeding, increases the chance of survival. Dose of NSBB: the dose of NSBB gradually increase until a reduction in the resting heart of 25% but not lower than 55 beats per minute. 1.3.2. Endoscopic esophageal variceal ligation The barrel with preloaded rubber bands is connected to the endoscope. By aspirating the varices and firing bands, the varices are ligated, necrotic and fall down. Bảng 3.9 cho thấy tần suất xuất hiện BDDTAC ở các bệnh nhân Child B (94%) nhiều hơn so với Child A (88%) và Child C (85,2%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tương tự, vết trợt dạ dày xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân xơ gan Child C (22%) và Child B (18%) so với Child A (8%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Như vậy, mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với chức năng gan vẫn chưa rõ ràng. Điều này cho thấy sinh bệnh học của BDDTAC vẫn còn nhiều điều chưa được biết, sự hình thành nên BDDTAC có sự tham gia của nhiều yếu tố trong đó có thể có sự góp phần của chức năng gan. 3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh phù nề niêm mạc xuất hiện với tỉ lệ rất cao: 81,4%. Trong đó, tỉ lệ phù nề niêm mạc xuất hiện nhiều hơn ở thân vị (61,7%) so với hang vị (51,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Giải thích cho hiện tượng này có thể là do sự tăng lưu lượng dòng chảy đến dạ dày dưới ảnh hưởng của tình trạng tăng áp cửa và tình trạng ứ trệ tại niêm mạc dạ dày. Hình ảnh giãn mạch, mạch máu tân tạo trên

3 20

blood flow due to the architectural distortion of the liver through the fibrosis and new nodules generation during the inflammation process. 1.1.1.2. Increased blood flow and hyperdynamic circulation 1.1.1.3. Increased portal vein system resistence and collaterals

The portal collaterals resistent is higher than that of normal portal vein. So, the portal collaterals formation does not normalise portal hypertension. 1.1.1.4. Dysfunction of sinusoidal endothelial cells

giải phẫu bệnh ở thân vị nhiều hơn so với hang vị có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của McCormack T.T.: hình ảnh giãn mạch xuất hiện chủ yếu ở vùng thân và đáy dạ dày. Ngoài nguyên nhân do hiện tượng rối loạn tuần hoàn mạch máu dạ dày, NO được xác định là nguyên nhân chính gây giãn mạch ở dạ dày bệnh nhân xơ gan. NO là chất gây giãn mạch mạnh được gia tăng sản xuất ở tế bào nội mô mạch máu ngoại biên dưới tác động của tăng áp cửa. Hơn nữa cấu trúc đặc biệt của hệ thống tĩnh mạch niêm mạc dạ dày cũng giải thích một phần cho hiện tượng trên. Sự gia tăng hình ảnh mạch máu tân tạo ở thân vị có thể do vai trò của VEGF dưới ảnh hướng của tăng áp cửa.

Cirrhosis creates hypoactive endothelial cells which in turns impair the production and response to NO, causing vasoconstriction. In reverse, the endothelial cells of peripheric vascular are hyperactive, causing vasodilatation, aggravating portal hypertension. 1.1.2. Mechanism of variceal rupture

Cũng bảng 3.11 cho thấy phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện với tỉ lệ nhiều hơn ở hang vị so với thân vị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nguyên nhân có thể là do tỉ lệ nhiễm H. pylori ở Việt Nam tập trung nhiều ở hang vị so với thân vị. 4.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 4.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị

Severe PHG: mosaic like pattern is supperimposed by red sign or if any

Số lượt thắt trung bình để đạt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về giãn tĩnh mạch thực quản độ I là 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng thắt trung bình: 13,31 ± 4,16. Theo đa số các nghiên cứu, số lần thắt giãn tĩnh mạch thực quản thường là từ 2-4 lần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi thắt đến lần thứ 3 mà giãn tĩnh mạch thực quản không có dấu hiệu giảm dần kích thước hay triệt tiêu hoặc trở về độ I, chúng tôi sẽ không tiếp tục thắt nữa và xác định đó là trường hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản không triệt tiêu.

The prevalence of PHG ranges from 4-98% depends on the studies.

Biến chứng của thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong nghiên cứu của chúng tôi không nhiều (Bảng 3.14). Chỉ có 1 (1,8%) bệnh nhân bị loét lan rộng 2 tuần sau thắt, đáp ứng tốt với điều trị kháng tiết. Có 16 (29,1%) bệnh nhân khó nuốt và 12 (21,8%) bệnh nhân đau ngực thoáng qua. Không có các biến chứng nặng như chảy máu, hẹp, thủng. Kết quả này tương tự như như các nghiên cứu khác của Nguyễn Mạnh Hùng, Trần Văn Huy, Perez-Ayouso R.

Tác dụng phụ propranolol được biểu thị ở bảng 3.15. Tác dụng phụ hay gặp nhất là nhịp chậm: 2 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu (3,6%) và 2 bệnh nhân ở nhóm so sánh (4,2%), chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm so sánh phải ngưng điều trị dù đã giảm liều propranolol thấp nhất: 20 mg/ngày. So với các nghiên cứu khác ở các nước Âu Mỹ, tác dụng phụ của The most acceptable hypothesis is explosion that suggests the main factor leading to the rupture of varices is the increased hydrostatic pressure inside the varices and its consequences: increasing the variceal size and decreasing the variceal wall’s thickness. 1.2. PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY IN CIRRHOSIS According to Baveno III consensus: PHG is mosaic like pattern (small polygonal areas surrounded by a whitish yellow depressed border) Mild PHG: mosaic like pattern without redness of aveola. other any red sign is present. Some researchers believed that gastric erosions is one kind of PHG. Gastric erosions were found to be significantly higher in cirrhotics as compared with non cirrhotics. Gastric erosions were considered as severe PHG by some authers while others did not mention at all. 1.1.2. Prevalence and natural history of portal hypertension gastropathy 1.2.2.1. Prevalence of portal hypertensive gastropathy 1.2.2.2. Natural history 1.2.3. Pathophisiology of portal hypertension gastropathy in cirrhosis 1.2.3.1. Portal pressure This is the most crutial factor, PHG would ameliorate or even disappear when treated by the decreased portal pressure methods. Some studies showed that PHG has a relation to portal pressure, esophageal variceal classification but some others indicated contradictory results. 1.2.3.2. Hepatic failure

21 2

-

propranolol trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn có lẽ là do sự khác biệt của mẫu nghiên cứu. 4.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị Theo bảng 3.17, tỉ lệ bệnh nhân đạt triệt tiêu GTMTQ hay về độ I ở nhóm nghiên cứu là 78,2%, tương tự tỉ lệ của de la Pena, Vũ Văn Khiên, Trần Văn Huy. Tỉ lệ thắt triệt tiêu GTMTQ có thể phụ thuộc vào mức độ suy gan, mức độ GTMTQ và kinh nghiệm của người thực hiện. 4/47 (8,51%) bệnh nhân ở nhóm so sánh có thể giảm GTMTQ về độ I với điều trị propranolol.

Bảng 3.21 cho thấy xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát ở nhóm dùng propranolol: 14 bệnh nhân ( 29,8%) nhiều hơn so với nhóm điều trị kết hợp thắt GTMTQ và propranolol: 3 bệnh nhân (5,5%), p < 0,01. Cho dù nhóm thắt GTMTQ có thêm 1 trường hợp xuất huyết do BDDTAC và 2 trường hợp xuất huyết do vỡ GTM dạ dày, tổng số trường hợp xuất huyết sau thắt ở nhóm nghiên cứu vẫn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05). Như vậy, propranolol mặc dù không có tác dụng làm giảm hoàn toàn biến chứng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày và độ nặng của BDDTAC nhưng vẫn có tác dụng làm giảm tỉ lệ biến chứng xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản.

Scientific and practical significance of the study + Scientific significance The study will give a better understanding of the impact mechanism of esophageal variceal ligation combined propranolol on portal hypertensive gastropathy and gastric varices and the progression of these 2 lesions. Besides, this study will help us to understand the characteristics of gastric erosions in portal hypertensive gastropathy. + Practical significance The study is to verify the ratio, distribution and classification of portal hypertensive gastropathy, efficacity of the combined method in the prevention of esophageal variceal rebleeding and the concrete treatment including number of rubber bands, sessions of ligation, propranolol dose in Vietnamese people. The new contribution of the study This is one of the few studies concerning the portal hypertensive gastropathy in Vietnam. Especially, the study clarifies the progression of portal hypertensive gastropathy and gastric formation under the impact of esophageal variceal ligation combined propranolol. The study gives a thorough verification of esophageal variceal ligation combined propranolol. Structure of the study The study consists of 119 pages: introduction 3 pages, review of the liturature 32 pages, patients and methods 18 pages, results: 31 pages, discussion 32 pages, conclusions: 2 pages, suggestions 1 page. The study has 32 tables, 20 images, 4 figures, 2 schemata, 157 reference items: 29 articles in Vietnamese, 126 in English, 2 in French. Tuy nhiên, do dù có tỉ lệ xuất huyết thấp hơn sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản, tỉ lệ tử vong của 2 nhóm vẫn không có gì khác biệt. Biểu đồ 3.3 cho thấy đường biểu diễn tỉ lệ sống còn theo thời gian giữa 2 nhóm nghiên cứu và nhóm điều trị propranolol đơn thuần vẫn không có gì khác biệt. 4.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY 4.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi

Chapter 1 REVIEW OF THE LITERATURE Theo bảng 3.22, tỉ lệ BDDTAC có xu hướng tăng lên ở nhóm nghiên cứu theo thời gian mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với ban đầu và giữa 2 nhóm (p > 0,05).

1.1 ESOPHAGEAL VARICEAL IN CIRRHOTIC PATIENTS 1.1.1 Mechanism of gastroesophageal variceal formation 1.1.1.1. Portal hypertension

Portal hypertension is intrinsically part of an increase in the pressure gradient between portal venous inflow and hepatic venous outflow. Portal pressure is indirectly gauged by hepatic venous pressure gradient. Normal value of HVPG is: 1-5 mm Hg. In cirrhosis, the first cause which creates portal hypertension is the increased resistence to Xét về mức độ nặng của BDDTAC (Bảng 3.23), số điểm của BDDTAC có xu hướng tăng lên theo thời gian ở nhóm nghiên cứu nhưng không có sự khác biệt giữa thời điểm T1, T2 so với T0. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vào thời điểm T1, T2 ở nhóm điều trị propranolol đơn thuần so với nhóm điều trị kết hợp propranolol và thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Kết quả ở bảng 3.22 và 3.23 có được có thể là do tác dụng của propranolol làm giảm độ nặng của BDDTAC gây ra sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản.

1 22

INTRODUCTION

Cirrhosis is one of the increassingly common hepatointestinal deseases in Vietnam as well as all over the world. It is also a burden for the economy and society. Cirrhotic patients usually die because of portal hypertensive complications of which the most common is esophageal variceal bleeding. Therefore, prevention and treatment of esophageal vareceal bleeding is very inportant. Some recent researches have showed that portal hypertension bears a relation to portal hypertensive gastropathy and gastric varices. In addition, other researches have begun to concentrate on gastric erosions in portal hypertension. The mechanism of portal hypertensive gastropathy, gastric varices and gastric erosions formation is still not elucidated.

Sau 3 tháng, bắt đầu có sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày ở cả nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh. Số lượng giãn tĩnh mạch dạ dày tăng lên sau 6 tháng (Bảng 3.25). Nhóm nghiên cứu chỉ xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày phía phình vị (GOV2) trong khi ở nhóm so sánh xuất hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1). Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Sarin S.K. 4.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh Ở bảng 3.29, hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị so với hang vị tại thời điểm T0, T2 ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm. Sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0. Sự khác biệt không còn ý nghĩa thống kê về hình ảnh mạch máu tân tạo giữa thân và hang vị vào thời điểm T2 có thể là do tác dụng của propranolol với tác dụng giảm áp lực cửa và giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ dày có thể làm giảm tác động đến phân tử VEGF, làm giảm khả năng hình thành mạch máu mới ở thân vị. Các hình ảnh còn lại chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về hình ảnh phù nề niêm mạc, giãn mạch cũng có thể là do tác dụng của propranolol.

The first method for prevention of esophageal variceal bleeding is beta blockers which propranolol being the foremost. However, the limit of propranolol is its possible side effects. Recently, esophageal variceal ligation has been proved to be of high efficacity and safety. However, some researches have showed that this method has relation to the worsening of portal hypertensive gastropathy and gastric variceal formation. As a results, the combination of these two methods may increase the efficacy and decrease the complications.

Không có sự thay đổi nhiều về hình ảnh xâm nhập tế bào lympho (Bảng 3.30), xơ hoá và quá sản biểu mô tuyến tại thời điểm T0 và T2. Tế bào viêm mạn thường thấy ở hang vị nhưng cũng có thể gặp ở thân vị. Tình trạng tăng áp cửa rõ ràng không có ảnh hưởng đến quá trình viêm. Sự xuất hiện tế bào viêm mạn nhiều ở hang vị có thể do vùng hang vị là nơi tập trung của vi khuẩn H. pylori vốn có tỉ lệ nhiễm cao ở Việt Nam. Our preliminary enquiry indicates that there are still not many studies about the efficacity of this combined method in the prevention of esophageal variceal ligation as well as its impact on portal hypertensive gastropathy progression and gastric variceal formation.

KẾT LUẬN

These reasons led to the implementation of our study: “Efficacity of esophageal variceal ligation combined propranolol in the prevention of rebleeding and its impact on portal hypertensive gastropathy in cirrhosis” with the following targets: 1. Endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy cirrhotic patients with esophageal variceal bleeding.

Qua nghiên cứu 102 bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản được phân chia thành nhóm điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn thuần, chúng tôi có một số kết luận như sau: 1. Đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa 1.1. Đặc điểm nội soi của bệnh dạ dày tăng áp cửa

2. Characteristics and efficacity of esophageal variceal ligation combined propranolol compared with propranolol alone in the prevention of esophageal variceal rebleeding.

Bệnh dạ dày tăng áp cửa chiếm tỉ lệ 90,2%, phân bố nhiều ở thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, ít ở hang vị: 4,9% (p < 0,001). Tỉ lệ bệnh dạ dày tăng áp cửa nhẹ: 89,1%, nặng: 10,9%. Vết trợt dạ dày có tỉ lệ: 16,7%, nhiều ở hang vị: 15,7%, ít ở thân 3. Impact of esophageal variceal ligation combined propranolol compared with propranolol alone on portal hypertensive gastropathy and gastric varices. vị: 2,0%, không có ở phình vị (p < 0,01).

23

Không có mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày với mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, phân độ Child - Pugh, mức độ cổ trướng nhưng có mối liên quan với nguyên nhân xơ gan do rượu (p < 0,001). 1.2. Đặc điểm mô bệnh học

Tỉ lệ hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%, mạch máu tân tạo: 46,1%, xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang vị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh giãn mạch và mạch máu tân tạo (p < 0,01).

Tỉ lệ hình ảnh xâm nhập tế bào lympho: 15,7%, quá sản biểu mô tuyến: 13,7%, tăng sinh xơ: 16,7%, xuất hiện nhiều ở hang vị so với thân vị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 2. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị trong dự phòng xuất huyết tái phát 2.1. Đặc điểm phương pháp điều trị 2.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản: Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng thắt: 13,31 ± 4,16.

2.1.2. Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày. 2.1.3. Biến chứng của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản Có 29,1% bệnh nhân khó nuốt, 21,8% bệnh nhân đau ngực

thoáng qua, 1,8% loét lớn sau thắt. 2.1.4. Tác dụng phụ của propranolol

HUE UNIVERSITY COLLEGE OF MEDICINE AND PHARMACY TRAN PHAM CHI EFFICACITY OF ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION COMBINED PROPRANOLOL IN THE PREVENTION OF REBLEEDING AND ITS IMPACT ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY IN CIRRHOSIS

Speciality : Gastroenterology Code

: 62 72 01 43

Có 3,6% ở nhóm điều trị kết hợp, 4,2% ở nhóm điều trị propranolol đơn thuần có nhịp chậm, trong đó 2,1% phải ngưng điều trị. 2.2. Hiệu quả của phương pháp điều trị Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có ý nghĩa so với điều trị propranolol đơn thuần (p < 0,01, RR = 5,07, 95% CI = 1,54 - 16,73).

SYNOPSIS OF DOCTORAL DISSERTATION

Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do tất cả các nguyên nhân ở nhóm điều trị kết hợp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần (p < 0,05, RR = 2,73, 95% CI = 1,14 - 6,54). 3. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày 3.1. Tác động lên sự phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa

Supervisor: HOANG TRONG THANG, Assoc. Prof, Ph. D

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm thay đổi có ý nghĩa sự phân bố, độ nặng của bệnh dạ dày tăng áp cửa và phân bố của vết trợt dạ dày so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần trong thời gian theo dõi (p > 0,05).

Hue - 2014

24

Phương pháp điều trị kết hợp không làm thay đổi có ý nghĩa hình ảnh giải phẫu bệnh ở nhóm nghiên cứu so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần tại thời điểm sau 6 tháng (p > 0,05). 3.2. Tác động lên sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm gia tăng có ý nghĩa sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày tại thời điểm sau 3 tháng và 6 tháng so với điều trị propranolol đơn thuần (p >0,05).

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu này, chúng tôi có một số kiến nghị như sau: 1. Xét về hiệu quả thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản, dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như xuất huyết do các nguyên nhân khác, phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol là phương pháp được lựa chọn so với phương pháp điều trị propranolol đơn thuần.

2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm xấu đi tình trạng bệnh dạ dày tăng áp cửa cũng như gia tăng xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày trong khoảng thời gian 6 tháng. Tuy nhiên, cần tiếp tục theo dõi diễn tiến của những tổn thương này trên những nghiên cứu khác để có thể đánh giá toàn diện hơn về hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp này.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

HUE UNIVERSITY COLLEGE OF MEDICINE AND PHARMACY TRAN PHAM CHI EFFICACITY OF ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION COMBINED PROPRANOLOL IN THE PREVENTION OF REBLEEDING AND ITS IMPACT ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY IN CIRRHOSIS

1. Trần Phạm Chí, Trần Như Nguyên Phương, Lâm Thị Vinh (2009), “Điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi”, Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện trung ương Huế, Nhà xuất bản Đại Học Huế, 1, tr. 3-8.

2. Trần Phạm Chí, Hoàng Trọng Thảng (2013), “Nghiên cứu hiệu quả điều trị dự phòng xuất huyết tái phát bằng propranolol và propranolol kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Y Dược học, Trường đại học Y Dược Huế, 15, tr. 107-114

3. Trần Phạm Chí, Hoàng Trọng Thảng, Hồ Ngọc Sang (2013), “Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi, giải phẫu bệnh của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí Y Dược học, Trường đại học Y Dược Huế, 16, tr. 62-67.

SYNOPSIS OF DOCTORAL DISSERTATION Hue - 2014