HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH X CARDIAC SYNDROME X (Coronary Microvascular Dysfunction)
GS.TS. Huỳnh văn Minh Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVĐH Y Dược Huế P. Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVTW Huế
--
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
-Tuổi: 35 -Bệnh nhân: HUỲNH THỊ Q. -Giới: Nữ Nghề nghiệp: Buôn bán -Ngày vào viện: 29/6/2015 2.1 Lý do vào viện: Đau tức ngực kéo dài. 2.2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các cơn đau ngực trái khi làm việc nặng hay đi lại nhiều; cơn đau không có hướng lan; cảm giác như bóp nghẹt, hồi hộp nhiều; mỗi cơn kéo dài khoảng 3-5 phút, sau đó nghỉ ngơi thì đỡ. Lo lắng nên bệnh nhân đi khám và được tư vấn nhập viện. 2.3 Tiền sử: tiền sử bản thân và gia đình không có gì đặc biệt.
Điện tâm đồ
Trắc nghiệm gắng sức
Chụp mạch vành
TỔNG QUAN
– 11/1966: Likoff và CS – 1973: Kemp đưa ra thuật ngữ “Cardiac
Syndrome X”
• Nghiên cứu CASS ở 250,000 bệnh nhân chụp mạch vành vì đau thắt ngực: có 39% nữ giới và 11% nam giới có động mạch vành bình thường.
• Nghiên cứu NCDR trên 375.886 bệnh nhân chụp mạch vành vì đau thắt ngực ổn định có 51% phụ nữ so với 32% đàn ông có động mạch vành bình thường.
• Nghiên cứu WISE thì 62% nữ giới không có tổn thương
mạch vành.
CPNCA: A Common
Condition
398,978 bệnh nhân nghi ngờ BMV
Tuổi, 61 tuổi,
53% người,
26% bị ĐTĐ, 70% tăng huyết áp,
BMV (% hẹp)
% Bệnh nhân
TN không xâm nhập
<20%
39.2%
trong 84% (69% +ve)
20-49%
19.8%
60% bị hẹp động mạch vành <50%
>50%
41.0%
>70%
37.6%
Định danh hội chứng X
1. Đau thắt ngực điển hình khi GS/ nghĩ ngơi*
2. Thay đổi thiếu máu trên ECG tạm thời.
Chụp mạch vành bình thường.
3. .
JC Kaski et al. Am J Cardiol. 1986
Tỉ lệ cao ở nữ giới ; >40% được xác định thiếu máu cơ tim và >50% rối loạn chức năng vi mạch nội mạch.
JC Kaski. Circulation 2004
Microvascular Angina (Cannon et
al)
Định danh hội chứng X
• Theo LANZA (2007) có 4 tiêu chuẩn: 1. Có cơn đau thắt ngực ổn định, điển
hình; chỉ hoặc chủ yếu là do gắng sức. 2. Trắc nghiệm gắng sức dương tính. 3. Bình thường (hoặc gần như bình
thường) khi chụp động mạch vành.
4. Kết quả siêu âm tim không có bất kỳ bệnh lý tim mạch đặc biệt khác (ví dụ: bệnh cơ tim, bệnh van tim).
Định danh ĐTN không có tắc nghẽn mạch vành
Theo JACC, Vol 8,02/2015:
CPNCA: Biểu hiện lâm sàng
Đau thắt ngực khi nghĩ ngơi
Đau thắt ngực khi GS
Takotsubo
HCVC - Thiếu máu +ve
Đau TN điển hình và ECG thay đổi – Không TMCT khách quan ?
Đoạn ST thay đổi ; Thiếu máu +ve (SPECT - CMR - Echo)
Đau ngực khi GS và NN; Thiếu máu +ve
CHỤP MẠCH BÌNH THƯỜNG
Rối loạn chức năng vi mạch dẫn đến dãn mạch bất thường
Co mạch vành vi mạch và/hoặc thượng tâm mạc
Nguyên do ngoài tim ( thay đổi ECG ?) Độ nhạy TN thấp? Ngưỡng đau giảm?
Ca lâm sàng với CFR
SINH LÝ BỆNH
1. Rối loạn chức năng vi mạch
Cấu trúc và chức năng của các mao mạch vành không thể đánh giá trực tiếp Đau ngực trong hội chứng mạch vành X là do rối loạn chức năng của các mao mạch nhỏ nên không thể thấy trên chụp động mạch vành. Hầu hết các nghiên cứu trên nhận thấy sự giảm đáp ứng lưu lượng vành với các kích thích giãn mạch nội mô trung gian. Do đó, rối loạn chức năng nội mô là sự giải thích chính xác nhất nguyên nhân rối loạn vi mạch máu
Rối loạn chức năng vi mạch
Vi tuần hoàn vành:
Các YT vật lý
mạng lưới mạch máu
năng động
Chèn ép ngoại mạch LVEDP, RVEDP
Các YT Thần Kinh Noradrenaline Adrenaline Acetylcholine
Aorta Proximal BP
(100-
medium (40-100 µm) small (<40 µm)
Vi tuần hoàn hành
Large 200 µm) Pre-arterioles (200-500 µm)
thay đổi khẩu kính
Arterioles
Capillaries and Venules Distal BP
đáp ứng kích thích
thần kinh thể dịch,
nhu cầu chuyển
Endothelial
hóa và các dấu
ET-1, Ang II
hiệu cơ học
Thromboxane
NO EDHF
Metabolic Adenosine NO K+ ATP
Prostacyclin Prostaglandin H2
Myogenic PLC PKC K+ ATP
Hermann J, Kaski JC, Lerman A. Eur Heart J 2012
Hội chứng X: Bất thường tưới máu cơ tim
Rối loạn chức năng nội mạc & Suy giảm tưới máu cơ tim tạm thời Zeiher et al. 1995 & Hasdai et al. 1997 Rối loạn chức năng nội mạc toàn thân (FMD) & suy giảm tưới máu tạm thời Masci et al. Am J Cardiol 2005
MRI: tưới máu dưới nội tâm mạc thiếu hụt. Dobutamine stress – post gadolinium và adenosine stress Panting et al NEJM 2002 Lanza et al JACC 2008
Rối loạn chức năng vi mạch
Cơ chế cấu trúc và chức năng có thể dẫn đến RLCN vi mạch ở bệnh nhân đau thắt ngực chụp mạch bình thường Crea & Camici. NEJM 2007
Ø Myocyte hypertrophy Ø Perimyocytic fibrosis Ø Thickened arteriolar wall Ø Increased wall/lumen ratio
Ø Capillary rarefaction
HCM
Normal subject
Hypertensive
2. CƠ CHẾ THIẾU MÁU CƠ TIM
Coronary microvascular dysfunction
Increased LV wall tension
Sodium-induced calcium overload
Impaired LV diastolic relaxation
Adapted from Chaitman BR. Circulation 2006;113:2462-2472; Belardinelli L et al. Eur Heart J 2004;6(suppl I):I3-7; Opie LH et al. In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the Heart. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders: 2005; 5, 33, 56, 58, 280, 323; Tarkin J and Kaski JC 2013.
3. Cơ chế nhận cảm đau quá mức
Những vùng nồng độ estrogen cao hơn hoạt hóa hệ thống
diệt đau tự nhiên
Sự biến đổi nồng độ Estrogen ( chu kỳ kinh hoặc thai) làm thay đổi cảm thụ não. Khi nồng độ estrogen cao , hệ thống diệt đau tại não mạnh hơn, phóng thích Endorphins hoăc enkephalins giảm các tín hiệu đau tiếp nhận tại não
(opioids nội sinh i.e. Endorphins hoặc enkephalins)
. Thiếu hụt Oestrogen ?
4. Cơ chế liên quan giới tính:
Data adjusted for the modified Duke clinical risk score and rest LVEF
5. Vai trò của phản ứng viêm
Các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng nồng độ hs-CRP; tăng độ dày và độ cứng của động mạch cảnh hơn nhóm chứng. Tăng nồng độ hs-CRP cho thấy vai trò của viêm trong bệnh sinh rối loạn chức năng nội mô. CRP liên quan đến việc tăng các phân tử kết dính của tế bào, tăng nồng độ endothelin và làm giảm sinh khả dụng của NO.
Viêm và giảm CBFR trong HCX 18 BN có HCX, tuổi 50 ± 10, không có YTNC thường qui hoặc viêm nhiễm
P<0.01
3.61
2.44
Vai trò được đề xuất đầu tiên bởi Montorsi và
CS. Sự bất thường hệ thần kinh giao cảm tim cũng được phát hiện thông qua xạ hình cơ tim bằng I123 MIBG (metaiodobenzylguanidine). Suy giảm thần kinh đối giao cảm cũng có thể liên quan đến các rối loạn chức năng nội mô ở bệnh nhân hội chứng mạch vành X vì acetylcholine sản sinh tại các đầu mút phó giao cảm làm tăng tác dụng giãn mạch của NO trên nội mạc mạch máu.
6. Hệ thần kinh tự động
ĐIỀU TRỊ?
Theo cơ chế bệnh sinh
Xử trí bệnh MV vi mạch
1) Rối loạn chức năng nội mạc: Các YTNC, statins, luyện tập, UCMC, oestrogen 2) Nội tiết thay thế cải thiện rối loạn vi mạch vành và tăng ngưỡng đau 3) Đau TN/Thiếu máu Chẹn canxi và chẹn beta có ích để giảm MVA; Dãn mạch: CCB, nitrates, nicorandil trong HCX co thắt
4) Giải quyết rối loạn chuyển hóa
Metformin, ranolazine và trimetazidine
5) Cơ chế tâm lý và đau
Điều trị theo từng cá nhân
NGHIÊN CỨU/ THUỐC
NGHIÊN CỨU (tt)
Theo JACC vol 8, 02/2015: “Chiến lược điều trị thích hợp cho Hội chứng mạch vành X vẫn chưa xác định” => Điều trị triệu chứng.
Theo Cardiovascular Medicine 2013, 16 (1): 20-28
KẾT LUẬN
• Tỉ lệ HCX khá thường gặp, ảnh hưởng
• HCX có nhiều giả thuyết về cơ chế sinh
bệnh lý, gặp cả hai giới nhưng nữ nhiều hơn.
bệnh nhưng cơ chế thiếu máu do rối loạn vi mạch vành và /hoặc co mạch.
• Mục tiêu điều trị cần dựa vào bệnh sinh.
