HỘI CHỨNG STEVENS – JOHNSON Ở TRẺ EM

HỘI CHỨNG STEVENS – JOHNSON Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm tìm hiểu đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng

cùng phương pháp điều trị hiện nay ở trẻ có hội chứng Stevens Johnson.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu hàng loạt ca được thực hiện tại bệnh viện

Nhi Đồng 2, miền nam Việt Nam từ năm 2007 – 2009.

Kết quả: 70 bệnh nhân tuổi trung bình 2,93 ± 3,22 tuổi (3 tháng – 15 tuổi) có hội

chứng Stevens Johnson nhập viện. 48 trường hợp (68,57%) do dị ứng thuốc (80,64%

thuốc không rõ loại, 12,9% do kháng sinh, 6,45% thuốc chống động kinh); 6 trường

hợp (8,57%) dị ứng với thức ăn; 2 trường hợp (2,85%) do hóa chất; 1 trường hợp do

kiến cắn và 13 trường hợp (18,57%) được nghĩ do nhiễm vi trùng và siêu vi. Hầu hết

bệnh nhân nhập viện có hồng ban ở da 91,42%, trong đó 65,5% có kèm bóng nước.

Viêm kết mạc mắt chiếm 84,28%; lở loét miệng 67,14%; loét hậu môn 62,85% và

niêm mạc mũi 34,28%. Đa phần 85,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phòng

ngừa bội nhiễm; 80% trẻ được dùng corticosteroid ngay lúc nhập viện; 41,8% được

dùng antihistamin. Tất cả đều được săn sóc da và niêm mạc hàng ngày, 74.5% được

thoa nhũ dịch Biafine ngoài da ba lần trong ngày. Thời gian giảm sốt trung bình 2,8 ±

1,86 ngày. Thời gian phục hồi da niêm trung bình 7,31 ± 3,43 ngày. Thời gian nằm

viện trung bình 8,67 ± 3,61 ngày, không có trường hợp nào tử vong.

Kết luận: Dị ứng thuốc hiện vẫn còn là tác nhân quan trọng gây hội chứng Stevens

Johnson. Việc sử dụng corticosteroid sớm, ngắn ngày cùng nhũ dịch Biafine thoa

ngoài da và chế độ săn sóc da vô trùng đã giúp phục hồi nhanh tình trạng bệnh, giảm

thời gian nằm viện và hạ thấp tỉ lệ tử vong đáng kể.

Từ khóa: Hội chứng Steven Johnson.

ABSTRACT

Objectives: To review the characteristics in epidemiology, clinical manifestations,

laboratory findings as well as the actual treatment in children with Steven Johnson

syndromes (SJS).

Methods: A retrospective, descriptive study at Children Hospital No 2 - South

Vietnam from 2007-2009.

Results: There were 70 patients with SJS enrolled in the study. The mean ages were

2.93 ± 3.22 years (3 months – 15 years old). Among them, 48 cases (68.57%) were

due to adverse drug reactions (80.64% non-specific, 12.9% related to antibiotics,

6.45% related to anti-epileptics); 6 cases (8.57%) were allergic to foods; 2 cases

(2.85%) due to chemical products; 1 case is bitten by ant and 13 cases (18.57%)

suspected to be infected with viruses and microbes. Erythema multiforme was noted

in almost all patients (91.42%), with 65.5% associated with having vesculobullous

manifestations. Conjunctivitis presented in 84.28%; oral ulcers appeared in 67.14%;

rectal ulcers noted in 62.58% and 34.28% having ulcers of nasal mucus. 85.5%

patients received antibiotic therapy to prevent the superinfection; corticosteroid

therapy was used in 80% of children at the time of admission; anti-histamines were

used in 41.8% cases. All patients received the skin and conjunctive care everyday,

application of Biafine 3times per day in 74.5%. Fever settled in 2.8±1.86 days, time

for recuperation of the skin and mucous was 7.31±3.43 days. The mean hospital stay

was 8.67±3.61days. There is no mortality in our study.

Conclusion: Adverse drug reactions is still an important aetiology responsible for

Steven Johnson syndrome. The early short-term use of steroid therapy with the

application of Biafin and sterile care of the skin is helpful for the recuperation of the

patients, reducing the time of hospitalization and decreasing the mortality rate

significantly.

Keywords: Steven Johnson syndrome.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) là một dạng của bệnh hồng ban đa dạng (Erythema

multiforme – EM) gây ra các vết loét trên da và màng nhầy. Đây là một bệnh cảnh

lâm sàng nặng có thể tử vong. Hebra là người mô tả hội chứng lần đầu vào năm 1866.

Sau đó có nhiều báo cáo về hội chứng này nhưng nguyên nhân sinh bệnh cho tới nay

vẫn còn nhiều bàn cãi: do thuốc, do vi trùng, do siêu vi(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.). Hiện chưa có nguyên nhân nào được ghi nhận chắc chắn, chưa

có tác giả nào khẳng định được tác nhân gây bệnh. Coxsackievirus, Echovirus, và phổ

biến nhất là virus mụn rộp đơn dạng cũng như là Mycoplasma làm tăng tần suất hội

chứng. Văcxin lao và bại liệt cũng làm tăng tần suất hội chứng. Những năm gần đây,

người ta nhận thấy có nhiều bệnh nhân sau khi uống thuốc xuất hiện hội chứng

Stevens Johnson. Dù chưa khẳng định một cách chắc chắn, nhưng người ta vẫn nghĩ

thuốc là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Bất kỳ loại thuốc nào cũng có nguy cơ

tiềm tàng gây ra hội chứng Stevens Johnson, đặc biệt là sulfas, thuốc kháng viêm

không chứa steroid (NSAIDs), và thuốc chống co giật (Anticonvulsants) như

Phenytonin.

Theo Fritsch PO xuất độ hàng năm của SJS do dị ứng thuốc là 2 – 3 người trên 1 triệu

dân ở Châu Âu(Error! Reference source not found.), còn theo L.Buescher hàng năm 1 – 6 trường

hợp trên 1 triệu người bị(Error! Reference source not found.). Ở Việt Nam, tại bệnh viện Bạch

Mai – Hà Nội từ năm 1981 – 1990 có 6,2% bệnh nhân có hội chứng Stevens Johnson

trên tổng số bệnh nhân nhập viện do dị ứng thuốc(Error! Reference source not found.). Ở Bệnh

viện Da Liễu – TP. HCM, tỉ lệ này là 11,7% và bệnh viện Nhi Đồng 1 là 11,92%(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.).

Trong những năm gần đây trên thị trường ở nước ta xuất hiện nhiều loại thuốc mới

với nhiều nguồn gốc khác nhau, việc quản lý thuốc chưa thật chặt chẽ, người dân

thường tự ý dùng thuốc mà không có ý kiến thầy thuốc. Do vậy số người sử dụng

thuốc càng nhiều và hội chứng Stevens Johnson ngày càng có chiều hướng gia tăng.

Đây là vấn đề cần quan tâm, nhất là trong giai đoạn hiện nay. Vì vậy, chúng tôi mong

muốn tìm hiểu thêm về dịch tễ học, nguyên nhân thường gặp, đặc điểm lâm sàng và

cận lâm sàng để giúp cho việc chẩn đoán và điều trị được tốt hơn.

Mục tiêu nghiên cứu

Tìm hiểu đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng cùng phương pháp điều trị

hiện nay ở trẻ có hội chứng Stevens Johnson

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu hàng loạt các trường hợp, được tiến hành tại bệnh

viện Nhi Đồng 2, thành phố Hồ Chí Minh, miền nam Việt Nam từ 01 – 01 – 2007 đến

30 – 03 – 2009. Tất cả bệnh nhi dưới 16 tuổi, nhập viện được chẩn đoán có hội chứng

Stevens Johnson với biểu hiện tổn thương hồng ban đa dạng hay và bóng nước cùng

ít nhất tổn thương 2 niêm mạc ở miệng, mũi, mắt, hậu môn và sinh dục. Các bệnh

ngoài da khác như Lyell, nhiễm trùng da do tụ cầu được loại khỏi nhóm nghiên cứu.

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu, được tiến hành thu thập số liệu về

dịch tễ học (tuổi; giới; địa phương; thời gian khởi phát tổn thương da; tiền triệu: sốt,

ho, sổ mũi..; thuốc đã dùng trước), đặc điểm lâm sàng (sốt, hồng ban đa dạng, bóng

nước, tổn thương niêm mạc mắt, miệng, mũi, hậu môn, lỗ tiểu), đặc điểm cận lâm

sàng (số lượng bạch cầu, CRP, ion đồ, SGOT, SGPT, ure, creatinin). Nhận xét điều

trị: kháng sinh, corticosteroid, dịch truyền, hạ sốt, dinh dưỡng, tắm và săn sóc da. Ghi

nhận các biến chứng thường gặp (bội nhiễm da, viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện,

nhiễm trùng huyết…) và kết quả điều trị.

Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS for Window 15.0.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng

Trong thời gian nghiên cứu có 70 trường hợp bệnh nhân có hội chứng Stevens

Johnson nhập viện. Trong đó 36 (51,43%) nam, 34 (48,57%) nữ. Tuổi trung bình của

trẻ là 2,93 ± 3,22 tuổi, nhỏ nhất là 3 tháng tuổi và lớn nhất là 15 tuổi. 26 (37,14%)

bệnh nhi ở thành phố Hồ Chí Minh và 44 (62,86%) bệnh nhi từ tuyến tỉnh chuyển tới.

44 trường hợp (58,5%) nhập viện 3 ngày đầu phát bệnh, 20 trường hợp (35,7%) nhập

vào ngày 4 đến ngày 7. Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện trung bình 3,94

± 2,65 ngày. Chỉ 21 trường hợp (30%) bệnh nhân có sốt lúc nhập viện, nhiệt độ trung

bình là 37,8 ± 0,81oC. Hầu hết bệnh nhân vào viện có hồng ban đa dạng ở da

(91,42%), trong đó 65,5% có kèm bóng nước. Về tổn thương niêm mạc, viêm kết

mạc mắt chiếm tỉ lệ cao (84,28%), kế đến là lở loét niêm mạc miệng (67,14%), hậu

môn (62,85%) và niêm mạc mũi (34,28%). Không ghi nhận được bệnh nhân nào có

viêm loét đường tiết niệu, sinh dục (Bảng 1).

Tác nhân gây hội chứng Stevens Johnson đa phần do dị ứng với thuốc 68,57% (trong

đó thuốc không rõ loại chiếm 80,64%; kháng sinh chiếm 12,9%; thuốc chống động

kinh chỉ 6,45% và các loại khác: 6,45%). Có 8,57% trẻ bị dị ứng với thức ăn (tôm,

cua, cá biển, mắm..). Hai trường hợp nghi do hóa chất (thuốc xịt muỗi, phấn rơm),

một trường hợp sau bị kiến cắn. Số còn lại bệnh nhân phát ban kèm nổi bóng nước

sau khi sốt ho chảy mũi.

Cận lâm sàng

25,45% bệnh nhân có bạch cầu tăng trên 10.000/µL lúc nhập viện, lượng bạch cầu

tăng trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu là 13.869 ± 5233 /µL. 20,9% bệnh nhân có

CRP (C-reactive protein) cao lúc nhập viện, CRP trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu

là 9,85 ± 22,88 mg/dL. Có 2 trường hợp hạ natri máu (Na < 135 mmol/dL) và 1

trường hợp hạ Kali máu lúc nhập viện (K = 2,9 mmol/dL). Chức năng gan, thận

không thay đổi nhiều trong bệnh nhân nghiên cứu. Sinh thiết da gửi giải phẫu bệnh lý

5 trường hợp: 4 ca có lớp sừng bị bong tróc, 1 ca lớp thượng bì bị hoại tử ngấm đầy tế

bào viêm. Kết quả mô học phù hợp với sang thương da bị tổn thương do ngộ độc

thuốc.

Điều trị

Tất cả bệnh nhân có hội chứng Stevens Johnson của chúng tôi được điều trị tại khoa

Phỏng. 85,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đề phòng bội nhiễm. 80% dùng

corticosteroid (đa phần là methylprednisolon 4mg/kg/ngày trong 4 – 5 ngày đầu);

41,8% có dùng kháng histamin. Bệnh nhân được theo dõi sát sao các dấu hiệu sinh

tồn, đánh giá sang thương cùng bồi hoàn nước, điện giải theo nhu cầu và lượng dịch

mất hàng ngày.Tất cả đều được chăm sóc da như bệnh nhân phỏng độ I, độ II. 74,5%

bệnh nhân được thoa Biafine 3 lần một ngày và 16,4% bệnh nhân được thoa Bleu

methylene. Có 2 trường hợp bội nhiễm da, 3 trường hợp nhiễm trùng huyết, không

trường hợp nào có viêm phổi bội nhiễm.

Bảng 1:

Đặc điểm SJS (n = 70)

chung

Đặc điểm SJS (n = 70)

chung

Dịch tể học và lâm sàng:

Nam / nữ 36 (51,43%) / 34 (48,57%)

Tuổi trung bình 2,93 ± 3,22 (3 tháng – 15

(tuổi) tuổi)

Tp Hồ Chí 26 (37,14%) / 44 (62,85%)

Minh / Tỉnh

Thời gian khởi 3,95 ± 2,65 ngày (1 – 15)

phát đến khi

nhập viện

Sốt (oC) 37,8 ± 0,81 (37 – 40)

Biểu hiện lâm Hồng ban (91,42%), Bóng nước

sàng (65,5%), niêm mạc mắt

(84,28%), miệng (67,14%), mũi

(34,28%), hậu môn (62,85%)

Tác nhân Thuốc (48)(68,57%), Thức

ăn (6)(8,57%), Hóa chất

Đặc điểm SJS (n = 70)

chung

(2)(2,85%), kiến cắn

(1)(1,43%), Vi trùng – siêu

vi (13)(18,57%)

Cận lâm sàng:

Bạch cầu (/µL) 13869 ± 5233 (5300 –

34400)

C-reactive 9,85 ± 22,88 (2 – 157)

protein (mg/dL)

Sodium 139,4 ± 4,8 (133 – 151)

(mmol/dL)

Potassium 4,42 ± 0,65 (2,9 – 5,6)

(mmol/dL)

Chloride 100,72 ± 4,85 (92 – 110)

(mmol/dL)

SGOT (U/L) 54,45 ± 88,21 (23 – 608)

SGPT (U/L) 44,92 ± 87,26 (11 – 563)

Đặc điểm SJS (n = 70)

chung

Ure (g/L) 0,23 ± 0,09 (0,1 – 0,55)

Creatinine 6,18 ± 1,26 (4,3 – 10,70)

(mg/L)

Điều trị: Kháng sinh (85,5%),

Corticosteroid (80%),

antihistamin (41,8%),

Biafine (74,5%), Bleu

methylen (16,4%)

Thời gian giảm 2,80 ± 1,86 (1 – 9)

sốt (ngày)

Thời gian phục 7,31 ± 3,43 (2 – 22)

hồi da niêm

(ngày)

Thời gian nằm 8,67 ± 3,61 (1 – 22)

viện (ngày)

Kết quả điều 100%

Đặc điểm SJS (n = 70)

chung

trị: Sống

HÌNH ẢNH

BÀN LUẬN

Hội chứng Stevens Johnson là dạng nặng của bệnh hồng ban đa dạng (Erythema

multiforme). Theo Lam et al(Error! Reference source not found.) tần suất của hội chứng này từ

0,4 đến 1,2 / 1 triệu dân, tỉ lệ tử vong là 5%. Một nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng

1, thành phố Hồ Chí Minh năm 2002, tỉ lệ tử vong là 6,8%(Error! Reference source not found.).

Hội chứng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bình là trong nghiên cứu chúng tôi

là 2,93 ± 3,22 tuổi, có thấp hơn so với tác giả GS.TS Võ Công Đồng (2003) 8 ± 4,2

tuổi(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu có một trẻ 3 tháng tuổi, người dân

tộc thiểu số tại Bình Phước, khởi phát trẻ nổi bóng nước lở loét ngoài da, lở miệng và

viêm kết mạc mắt, trẻ được ghi nhận không dùng thuốc gì trước đó. Đa phần hội

chứng Stevens Johnson có liên hệ đến việc sử dụng thuốc. Trong nghiên cứu này có

tới 48 trường hợp (68,57%) trẻ bị dị ứng thuốc; trong đó 80,64 % trẻ được dùng thuốc

không rõ loại. Việc lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc tùy tiện không đúng chỉ định như

tình trạng hiện nay có thể làm hội chứng Stevens Johnson ngày càng gia tăng. Đây

cũng được coi là phản ứng dị ứng thuốc xảy ra chậm. Tất cả các loại thuốc đều có khả

năng gây ra hội chứng Stevens Johnson, đứng đầu là các loại thuốc chống động kinh

Carbamazepine, Phenobarbital, Phenytoin(Error! Reference source not found.); kháng sinh:

Cotrimoxazole và nhóm Sulfonamides, Ampicillin, Amoxicillin và

Amoxicillin/clavulanic acid(Error! Reference source not found.) cùng các loại vaccin chủng

ngừa bệnh đậu mùa, uốn ván, bệnh than(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu,

ngoài tổn thương hồng ban đa dạng, có đến 65,5% bệnh nhân có bóng nước và lở loét

toàn thân. Tỉ lệ viêm kết mạc và thương tổn miệng hầu cũng như hậu môn cũng rất

cao. Điều này ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và ngăn cản việc ăn uống bình thường

của trẻ. Về chẩn đoán ngoài triệu chứng sang thương da và niêm mạc trên lâm sàng,

chúng tôi đã thực hiện sinh thiết da 5 trường hợp. Sang thương da trên mô học của

các trường hợp này phù hợp với tổn thương do ngộ độc thuốc.

Nguyên tắc điều trị của hội chứng Stevens Johnson bao gồm: Bồi hoàn dịch, giảm

đau, hỗ trợ dinh dưỡng và phòng ngừa bội nhiễm. Sang thương da trong hội chứng

này thường rất nặng nề và rầm rộ. Việc theo dõi bồi hoàn nước và điện giải ở những

bệnh nhân này trong từng thời điểm là hết sức quan trọng. Các bệnh nhân chúng tôi

được đánh giá diện tích sang thương, theo dõi và bồi hoàn dịch như những trẻ phỏng

độ I và độ II. Phòng ngừa bội nhiễm ở bệnh nhân cũng là mục tiêu cần thiết, nó góp

phần quyết định thành công trong điều trị. Ngoài việc sử dụng kháng sinh chúng tôi

còn quan tâm rất kỹ đến việc săn sóc da. Bệnh nhân được săn sóc ở nơi vô trùng,

tắm rửa hàng ngày và thoa Biafine. Đây là loại nhũ tương có tác dụng bảo vệ da,

thành phần gồm Trolamin, ethylen glycol stearat, acid stearic, alginat và một số

thành phần khác….. thường được dùng bôi lên vết thương phỏng độ I, độ II và ban

đỏ do nắng(Error! Reference source not found.). Bước đầu, chúng tôi nhận thấy da khô rất

nhanh, thời gian trung bình phục hồi da có giảm so với các nghiên cứu trước

đây(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, để chứng minh

hiệu quả này cần thực hiện nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và có nhóm chứng.

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) đã sử dụng corticosteroid trong

điều trị hội chứng Stevens Johnson giai đoạn sớm, nhất là những trường hợp do dị

ứng thuốc, bước đầu cho kết quả tốt. Trong nghiên cứu, 80% bệnh nhân chúng tôi

được dùng methylprednisolon liều 3 – 4 mg/kg/ngày tiêm mạch chậm hay prednisone

1– 2 mg/kg/ngày trong 4 – 5 ngày, bệnh nhân đã cải thiện nhanh triệu chứng lâm sàng

và diễn tiến bệnh. Chúng tôi không ghi nhận được bất cứ tác dụng phụ nào của

corticosteroid. Thời gian giảm sốt trung bình 2,8 ± 1,86 ngày, thời gian phục hồi da

niêm trung bình 7,31 ± 3,43 ngày. So với tác giả Cam et al (2005) là 4,6 ± 2,3 ngày và

6,8 ± 3,4 ngày(Error! Reference source not found.). Thời gian nằm viện trung bình 8,67 ± 3,61

ngày, giảm khá rõ so với 16,3 ± 11,52 ngày của tác giả Đồng et al (2003)(Error! Reference

source not found.). Không có trường hợp nào tử vong trong thời gian nghiên cứu, tỉ lệ tử

vong ở trẻ em của Lam et al năm 2004 ở Đài Loan là 5%(Error! Reference source not found.) và

Đồng et al năm 2003 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là 6,8%(Error! Reference source not found.).

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, dị ứng 70 bệnh nhân có hội chứng Stevens

Johnson nhập viện thuốc hiện vẫn còn là tác nhân quan trọng gây hội chứng Stevens

Johnson. Việc sử dụng corticosteroid sớm, ngắn ngày cùng nhũ dịch Biafine thoa

ngoài da và chế độ săn sóc da vô trùng đã giúp phục hồi nhanh tình trạng bệnh, giảm

thời gian nằm viện và hạ thấp tỉ lệ tử vong đáng kể.