Luận văn Bác sĩ nội trú: Mối liên quan giữa nồng độ hs-CRP huyết tương với hình thái và chức năng động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não

i

O V O T O Y TẾ

T N UY N

TRƯỜN Y ƯỢ

ẶNG THỊ MAI HOA

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒN HS - CRP HUYẾT TƯƠN VỚI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂN NG M CH CẢN O N N O S Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

LUẬN VĂN SĨ N TRÚ ỆN V ỆN

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ii

LỜ AM OAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các

số liệu, kết quả nghiên cứu trong Luận văn là trung thực và chƣa

đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, ng y tháng 12 năm 15

Ngƣời cam đoan

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

T M

iii

LỜ ẢM ƠN

Với lòng biết ơn chân thành tôi xin gửi lời cảm ơn đến.

an Giám hiệu, ph ng ào t o - phận ào t o Sau đ i h c, môn

N i trƣờng i h c Y- Dƣợc Thái Nguyên đã trực tiếp quản lý, hƣớng dẫn tận

tình, t o điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.

Ban Giám đốc, Khoa Tim m ch, phòng Kế ho ch Tổng hợp - Bệnh viện

a khoa Trung ƣơng Thái Nguyên đã giúp đỡ, t o điều kiện thuận lợi để tôi

thực hiện đƣợc đề tài này.

ặc biệt tôi xin bày tỏ l ng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Tiến

Dũng, ngƣời thầy trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi trong suốt

quá trình h c tập và thực hiện đề tài.

Xin chân thành cảm ơn khoa Thăm d chức năng bệnh viện a khoa Trung

ƣơng Thái Nguyên, bác s Lý Thuý Minh đã gi p đỡ t o m i điều kiện thuận lợi

cho tôi trong quá trình thu thập số liệu.

Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những ngƣời luôn quan tâm, đ ng viên,

t o điều kiện thuận lợi nhất để tôi h c tập và nghiên cứu. Cảm ơn tất cả b n

bè, anh chị em đồng nghiệp đã gi p đỡ, đ ng viên tôi trong quá trình h c tập.

Thái Nguyên, ng y tháng 1 năm 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

T M

iv

AN M Ữ V ẾT T T

BMI : Chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index)

CHT : C ng hƣởng t

CLVT : Cắt lớp vi t nh

CMN : Chảy máu não

DNTM : dày n i trung m c

( IMT: Intima Media Thickness)

KLM : ƣờng k nh l ng m ch

MC : ng m ch cảnh

QN : t qu não

ECST : Th nghiệm phẫu thuật đ ng m ch cảnh của châu Âu

(European Carotid Surgery Trial)

T : ái tháo đƣờng

HDL-C : Cholesterol t tr ng cao

(High Density Lipoprotein cholesterol)

Hs- CRP : Protein phản ứng C đ nh y cao

( High Sensitivity C- Reactive Protein )

JNC : U ban ph ng chống huyết áp Hoa Kỳ

(Joint National Committee)

LDL-C : Cholesterol t tr ng thấp

(Low Density Lipoprotein Cholesterol)

MVX : Mảng vữa xơ

NASCET : Nghiên cứu phẫu thuật l t n i m c đ ng m ch cảnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

không triệu chứng ắc châu M

v

(The North American Symptomatic Carotid

Endarterectomy Trial )

NCEP : Chƣơng trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ

(Natinal Cholesterol Education Program)

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NMN : Nhồi máu não

RI : Chỉ số sức cản

(Resistant index)

SA : Siêu âm

TBMM N : Tai biến m ch máu não

THA : Tăng huyết áp

Vd : Vận tốc d ng máu cuối tâm trƣơng

(End diastole velocity)

Vs : Vận tốc d ng máu đỉnh tâm thu

(Peak systole velocity)

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

(World Health Organization)

vi

M L

LỜI CAM OAN .............................................................................................. i

LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii

DANH M C CH VI T TẮT ....................................................................... iv

M C L C ........................................................................................................ vi

DANH M C ẢNG ...................................................................................... viii

DANH M C H NH V IỂU ................................................................. xi

ẶT VẤN Ề ................................................................................................... 1

Chƣơng 1: T NG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Tổng quan về hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh ............................. 3

1.1.1. Giải phẫu hệ m ch cảnh ...................................................................................... 3

1.1. . Cấu t o của đ ng m ch cảnh .............................................................................. 4

1.1. . Chức năng hệ thống đ ng m ch cảnh ................................................................ 5

1. . Nhồi máu não ........................................................................................................... 6

1. .1. ịnh ngh a ............................................................................................................ 6

1. . . Dịch tễ nhồi máu não .......................................................................................... 6

1. . . Các yếu tố nguy cơ NMN ................................................................................... 8

1. .4. Nguyên nhân nhồi máu não .............................................................................. 11

1.2.5. Ch n đoán NMN ............................................................................................... 12

1. . Tổng quan về protein phản ứng C ........................................................................ 13

1. .1. Cấu t o, nguồn gốc của CRP ............................................................................ 13

1. . . Vai tr CRP và hs- CRP ................................................................................... 14

1. . . ng h c của CRP trong quá trình viêm ........................................................ 16

1. .4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng đ của CRP ................................................. 16

1. .5. Giá trị bình thƣờng và phƣơng pháp xét nghiệm ............................................ 19

1.4. Các phƣơng pháp siêu âm đ ng m ch cảnh ........................................................ 19

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1.4.1. Siêu âm kiểu D (two dimention) ................................................................... 19

vii

1.4.2. Siêu âm Doppler ................................................................................................ 20

1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về nồng đ hs-CRP và hình thái, chức

năng đ ng m ch cảnh trên bệnh nhân nhồi máu não ................................................. 24

1.5.1. Các nghiên cứu về nồng đ hs-CRP và NMN ............................................... 24

1.5. . Các nghiên cứu về hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh trên bệnh nhân

nhồi máu não ................................................................................................................ 25

1.5. . Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và hình thái, chức năng

MC đo n ngoài s ..................................................................................................... 27

Chƣơng : I TƢ NG V PHƢƠNG PH P NGHI N C U .................. 29

.1. ối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 29

.1.1. Tiêu chu n ch n bệnh ....................................................................................... 29

.1. . Tiêu chu n lo i tr ............................................................................................. 30

. . Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................................... 30

. . Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................... 30

. .1. Chỉ tiêu đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 30

. . . Chỉ tiêu đáp ứng mục tiêu 1 .............................................................................. 31

.4. . Chỉ tiêu đáp ứng mục tiêu .............................................................................. 31

.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................................... 32

.4.1. Các tiêu chu n s dụng trong nghiên cứu ....................................................... 32

.4. . K thuật thu thập số liệu .................................................................................... 36

.5. Phƣơng pháp x lý số liệu .................................................................................... 41

.6. Kh a c nh đ o đức trong nghiên cứu ................................................................... 42

Chƣơng : K T QUẢ NGHI N C U ........................................................... 44

.1. ặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 44

ảng . . Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới .................................................... 44

. . Xác định nồng đ hs-CRP và đặc điểm hình thái, chức năng MC ở đối tƣợng

nghiên cứu ..................................................................................................................... 46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................. 50

viii

. . Phân t ch mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và hình thái, chức năng đ ng

m ch cảnh đo n ngoài s ............................................................................................. 52

Chƣơng 4: N LUẬN .................................................................................. 58

4.1. ặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 58

4.1.1. Phân bố theo tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................................... 58

4.1. . Phân bố theo giới của đối tƣợng nghiên cứu................................................... 59

4.1. . ặc điểm khởi phát của đối tƣợng nghiên cứu ............................................... 59

4.1.4. Yếu tố nguy cơ của đối tƣợng nghiên cứu ...................................................... 60

4.1.5. iểm Glassgow của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 61

4. . Nồng đ hs-CRP huyết tƣơng và đặc điểm hình thái, chức năng đ ng m ch

cảnh đo n ngoài s của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................ 62

4. .1. Nồng đ hs-CRP trung bình trong đối tƣợng nghiên cứu .............................. 62

4. . . ặc điểm về hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh của đối tƣợng nghiên

cứu ................................................................................................................................. 64

4. . Mối liên quan giữa hs-CRP với hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh ........ 70

4. .1. Mối liên quan giữa hs-CRP với hình thái đ ng m ch cảnh .......................... 70

4. . . Mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và chức năng đ ng m ch cảnh ......... 72

K T LUẬN ..................................................................................................... 74

T I LI U THAM KHẢO PH L C .

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

KHUY N NGH ............................................................................................. 76

ix

AN M ẢN

ảng .1. Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jennett (1978) ............................. 33

ảng . . ánh giá nguy cơ tim m ch vào nồng đ hs-CRP . ................................. 34

ảng . . Các giá trị bình thƣờng của các đ ng m ch cảnh ..................................... 34

ảng .4. Phân đ hẹp của đ ng m ch cảnh trong . .................................................. 36

ảng .5. Cách phân biệt đ ng m ch cảnh trong và ngoài ....................................... 40

ảng .1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi.......................................... 44

ảng . . M t số yếu tố nguy cơ của đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 45

ảng .4. Triệu chứng khởi phát của đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 45

ảng .5. Rối lo n ý thức l c vào theo thang điểm Glassgow của đối tƣợng

nghiên cứu ....................................................................................................... 46

ảng .6. Nồng đ hs-CRP trong đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 46

ảng .7. Nồng đ hs-CRP trung bình trong các nhóm hs-CRP ........................ 46

ảng .8. Nồng đ hs-CRP trung bình theo giới trong đối tƣợng nghiên cứu 47

ảng .9. Nồng đ hs-CRP theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................... 47

ảng .1 . Nồng đ hs-CRP trung bình theo các yếu tố nguy cơ ....................... 47

ảng .11. Tình tr ng vữa xơ MC của đối tƣợng nghiên cứu ................................ 48

ảng .1 . Số lƣợng MVX trong đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 48

ảng .1 . Vị tr các tổn thƣơng vữa xơ trên các đ ng m ch cảnh đo n ngoài

s hai bên ......................................................................................................... 49

ảng .14. Vị tr và mức đ MVX gây hẹp tắc MC đo n ngoài s ...................... 49

ảng .15. Vị tr MVX và NMN ở đối tƣợng nghiên cứu .................................... 50

ảng .16. ặc điểm hình thái, chức năng đ ng m ch cảnh chung ........................ 50

ảng .17. ặc điểm hình thái, chức năng đ ng m ch cảnh trong của đối tƣợng

nghiên cứu ..................................................................................................................... 51

ảng .18. ặc điểm hình thái và chức năng của đ ng m ch cảnh ngoài của đối

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tƣợng nghiên cứu .......................................................................................................... 51

x

ảng .19. Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và DNTM đ ng m ch cảnh chung

bên .................................................................................................................................. 52

ảng . . Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và tình tr ng vữa xơ MC của đối

tƣợng nghiên cứu .......................................................................................................... 52

ảng . 1. Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và vị tr mảng vữa xơ .......... 53

ảng . . Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và số lƣợng MVX ................. 53

ảng . . Liên quan giữa nồng đ hs-CRP với vị tr MVX và NMN ..... 54

ảng . 4. Mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và mức đ hẹp đ ng m ch cảnh

chung.............................................................................................................................. 54

ảng . 5. Mối tƣơng quan giữa nồng đ hs-CRP với hình thái MC .................. 55

ảng . 6. Mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP với chức năng MC ................. 55

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ảng . 7. Mối tƣơng giữa nồng đ hs-CRP với chức năng MC ......................... 56

xi

AN M N V U Ồ

Hình 1.1. Tuần hoàn đ ng m ch não ................................................................ 6

Hình 1. . Hình ảnh NMN trên phim CLVT ............................................................... 13

Hình .1. Phƣơng thức t nh hẹp đ ng m ch cảnh theo NASCET và ESCST.......... 35

iểu đồ .1. T lệ MC của vữa xơ đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 48

iểu đồ . . Mối tƣơng quan giữa nồng đ hs-CRP và DNTM MC chung phải

........................................................................................................................................ 56

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

iểu đồ . . Tƣơng quan giữa nồng đ hs-CRP và DNTM MC chung trái ...... 57

xii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1

ẶT VẤN Ề

t qu não ( QN) luôn luôn là vấn đề thời sự của ngành y tế ở tất cả

các quốc gia trên thế giới vì đ t qu não có t lệ mắc và t lệ t vong cao, ảnh

hƣởng nhiều đến kinh tế, tâm lý và toàn xã h i. Ở M , đ t qu não là nguyên

nhân gây t vong đứng thứ sau bệnh tim m ch và ung thƣ, đồng thời cũng là

nguyên nhân gây tàn tật ở ngƣời trƣởng thành. Theo H i tim m ch M ƣớc

t nh có khoảng 78 nghìn bệnh nhân mới mắc và tái phát trong m t năm, chi

ph chăm sóc điều trị trực tiếp cho bệnh nhân này khoảng 17 tỉ USD vào

những năm 199 nếu t nh cả chi ph gián tiếp nhƣ mất khả năng lao đ ng và

chăm sóc điều trị tiếp theo thì ƣớc t nh hết trên 4 tỉ USD. t qu não có

trên 8 các trƣờng hợp là nhồi máu não [1], [11]. Vì vậy, việc ho ch định

chiến lƣợc dự ph ng đ t qu não nói chung và nhồi máu não (NMN) nói

riêng là rất cần thiết nh m giảm t lệ mắc, tái phát bệnh kéo theo giảm đƣợc

kinh ph điều trị cũng nhƣ t lệ t vong. ể làm đƣợc điều này cần xác định

nguyên nhân, tìm hiểu cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ trong đ t qu

não chiếm vai tr quan tr ng.

Nguyên nhân phổ biến nhất của nhồi máu não là tắc ngh n gây ra bởi vữa

xơ đ ng m ch [12], [15], [55]. ng m ch cảnh ( MC) là hệ m ch quan tr ng

trong duy trì chức năng não b bình thƣờng, việc đánh giá sự biến đổi hình

thái, chức năng đ ng m ch cảnh gi p điều trị, tiên lƣợng và ph ng biến chứng

bệnh [27]. Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp thăm d đánh giá tổn thƣơng

đ ng m ch cảnh đo n ngoài s , trong đó phƣơng pháp siêu âm (SA) có nhiều

ƣu thế, là phƣơng pháp thăm d không xâm nhập, không đ c h i, t tốn kém, đ

tin cậy cao [12], [25].

T thập niên 8 , đã có những phát hiện về vai tr của viêm trong vữa xơ

đ ng m ch [39], [57]. Với những hiểu biết này, Protein phản ứng C (CRP),

chất chỉ điểm nh y của viêm và nhiễm tr ng, đƣợc chứng minh là yếu tố dự

đoán biến cố tim m ch có t nh thuyết phục và đ c lập. Tuy nhiên trong viêm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

do vữa xơ đ ng m ch là hiện tƣợng viêm m n ở mức đ thấp nên không gây

2

CRP thông thƣờng. Hiện nay nhờ tiến b của khoa h c k thuật, nhờ xét

nghiệm định lƣợng CRP đ nh y cao (hs-CRP) có thể phát hiện đƣợc nồng đ

hs-CRP thấp (< , mg l). Mặt khác nồng đ hs-CRP dễ dàng đo lƣờng b ng

các th nghiệm không đắt tiền, thay đổi trong ngày không đáng kể, không phụ

thu c vào lƣợng thức ăn, thời gian bán hủy kéo dài [15], [17], [62].

Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về hình thái, chức

năng đ ng m ch cảnh và nồng đ hs-CRP huyết tƣơng trên các đối tƣợng

bệnh nhân bị nhồi máu não tuy nhiên c n t nghiên cứu về mối liên quan giữa

nồng đ hs-CRP huyết tƣơng với hình thái, chức năng đ ng m ch cảnh ở

bệnh nhân nhồi máu não [12], [27], [45], [53]. Việc xác định các mối liên

quan nồng đ hs-CRP huyết tƣơng với hình thái và chức năng đ ng m ch

cảnh trên bệnh nhân nhồi máu não là cần thiết cho tiên lƣợng và dự ph ng

bệnh. Xuất phát t thực tiễn trên tôi tiến hành nghiên cứu M

- RP

với hai mục tiêu sau:

1. X đ n n n đ - yế ơn đ đ n n n

đ n ản đ n n n n n n n .

2. n n n n n đ - yế ơn ớ n

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

n n đ n ản đ n n n n n n n .

3

ng 1

T N QUAN

1.1. T

. . . ả ản

- Đ ng m ch c nh chung

ng m ch cảnh trong hay đ ng m ch cảnh gốc phải và trái là đ ng

m ch to nhất ở cổ, không tách m t nhánh nào, khi tới bờ trên sụn giáp thì

phình ra t o thành hành cảnh hay xoang đ ng m ch cảnh rồi chia đôi thành

đ ng m ch cảnh ngoài và đ ng m ch cảnh trong.

Xoang cảnh thƣờng lấn tới cả phần đầu đ ng m ch cảnh trong. Trong

thành của xoang cảnh có nhiều tiểu thể cảnh, có sợi thần kinh ch y tới:

nhánh h ch cổ trên, nhánh dây thần kinh X và nhánh dây thần kinh IX, t tiểu

thể cảnh dây thần kinh đến hành cảnh. Hành cảnh và tiểu thể cảnh t o nên 1

khu dễ cảm nhận và gây phản x mà ta có thể phong bế hoặc phẫu thuật.

Vì đ ng m ch cảnh chung bên phải tách t thân đ ng m ch cánh tay đầu,

đ ng m ch cảnh chung trái tách t cung đ ng m ch chủ nên đ ng m ch cảnh

chung bên phải n m hoàn toàn ở cổ, bên trái có thêm đo n ngực (dài hơn và

n m sâu hơn bên phải) [6], [13].

Ở ngƣời Việt Nam, đƣờng k nh trung bình của đ ng m ch cảnh chung

phải là 6,44 mm; bên trái khoảng 6,99 mm; đến gần vị tr chia đôi thì đ ng

m ch cảnh chung bắt đầu phình to và tiếp tục phình ở đo n đầu của đ ng

m ch cảnh trong, t o nên xoang cảnh [19].

- Đ ng m ch c nh ngo i

Là ngành tận của đ ng m ch cảnh chung lên cấp máu cho hầu hết các

phần ngoài h p s . ng m ch cảnh ngoài có nhiều nhánh bên, v ng nối có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thể thắt đƣợc.

4

T phình cảnh ngang mức bờ trên sụn giáp ch y lên trên, ra ngoài tới sau

cổ xƣơng hàm dƣới tận hết băng cách chia nhánh tận là đ ng m ch thái

dƣơng nông và đ ng m ch hàm trên [6].

- Đ ng m ch c nh trong

Là đ ng m ch cấp máu ch nh cho não và mắt nên thắt nguy hiểm vì não

không chịu đƣợc khi thiếu máu não kéo dài.

Là m t ngành c ng của đ ng m ch cảnh chung t phình cảnh ngang mức

bờ trên sụn giáp đi lên qua v ng hàm hầu, tới mặt dƣới nền s thì chui vào s

qua ống đ ng m ch cảnh trong xƣơng đá, rồi vào xoang t nh m ch hang và

tận hết ở mỏm yên trƣớc b ng cánh chia thành 4 nhánh c ng. ƣờng đi ngo n

ngoèo tránh d ng máu phụt m nh lên não.

V ng nối:

Với đ ng m ch cảnh ngoài ở xung quanh hố mắt

Với đ ng m ch dƣới đ n, cảnh trong bên đối diện ở xung quanh yên bƣớm.

Tóm l i: ng m ch cảnh trong là đ ng m ch cấp máu cho não, cho mắt,

đƣờng đi của đ ng m ch không th ng ch y uốn mình, có nhiều kh c, có kh u

k nh không đều nhau là đ ng m ch thắt nguy hiểm [6].

. . . đ n ản

Thành đ ng m ch cảnh gồm lớp: Lớp áo trong, lớp áo giữa, lớp áo ngoài.

- Lớp áo trong n m ph a trong c ng của thành đ ng m ch, lớp này bao

gồm m t lớp n i mô đƣợc nâng đỡ bởi 1 lớp mỏng mô liên kết và sợi đàn hồi.

Lớp n i mô là lớp đơn tế bào, nó lót toàn b bề mặt l ng m ch và có đặc t nh

rất trơn láng t o sự dễ dàng cho d ng chảy của máu và h n chế sự lắng đ ng

hình thành mảng vữa xơ. Lớp màng mỏng cấu thành bởi mô liên kết và sợi

đàn hồi t o nên màng đáy ngăn cách lớp áo trong và lớp áo giữa bên dƣới, lớp

này c n đƣợc g i màng đàn hồi bên trong. Lớp áo trong là lớp mỏng nhất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trong lớp của thành m ch, bề dày chỉ vài micromet.

5

- Lớp áo giữa đƣợc cấu t o chủ yếu t các tế bào cơ trơn liên kết với

nhau thành sợ mảnh, các sợ này làm thành t ng lớp đan xen với lớp mô sợi

đàn hồi, sự sắp xếp này rất có tổ chức để t o thành các lớp v ng quanh chu vi

m ch máu, ch nh vì sự sắp sếp này đã quyết định đặc t nh hồi âm của nó.

Phân cách giữa lớp áo giữa và lớp áo ngoài là màng đàn hồi bên ngoài có cấu

t o nhƣ màng đàn hồi bên trong. Lớp áo giữa là lớp dày nhất của thành đ ng

m ch cảnh và chịu trách nhiệm cho đặc t nh trƣơng lực thành m ch.

- Lớp áo ngoài, nhƣ tên g i của nó, lớp này n m ngoài c ng của thành

m ch máu, cấu t o chủ yếu là mô liên kết sợi và h a lẫn với tổ chức liên kết

xung quanh thành m ch, nhƣ thế không thể xác định ranh giới bên ngoài của

lớp áo ngoài, giới h n bên trong của lớp áo ngoài là màng đàn hồi bên ngoài

v a mô tả [19].

. . . n n n đ n ản

Não đƣợc tƣới máu bởi hai hệ đ ng m ch là hệ đ ng m ch cảnh trong

và hệ đ ng m ch sống - nền [6].

- Hệ đ ng m ch c nh trong: cung cấp máu cho khoảng trƣớc của

bán cầu đ i não và chia làm 4 ngành tận: đ ng m ch não trƣớc, đ ng m ch

não giữa, đ ng m ch thông sau và đ ng m ch m ch m c trƣớc.

- Hệ đ ng m ch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt

dƣới thuỳ thái dƣơng và thuỳ ch m.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Hai hệ thống n y được nối thông với nhau t i đa giác Willis

6

n . . n n đ n n

( n: Nguy n uang uyền, tlas gi i ph u ngư i) [20].

N

. . . n n

Theo định ngh a của Tổ chức Y tế Thế giới WHO (199 ): NMN là sự

xảy ra đ t ng t các thiếu sót chức năng thần kinh thƣờng khu tr hơn là lan

tỏa, tồn t i quá 4 giờ hoặc gây t vong trong 4 giờ. Các xét nghiệm lo i tr

nguyên nhân chấn thƣơng [13], [17], [21].

. . . n n

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1 1 Tr n th giới

7

Theo WHO, tai biến m ch máu não hay đ t qu não là m t trong 1

nguyên nhân gây t vong hàng đầu, chỉ đứng sau bệnh tim m ch và ung thƣ.

Hàng năm t i M có khoảng 7 . ca đ t qu , t lệ t vong lên đến 7 .

T i M , theo ƣớc t nh đến thì đ t qu và bệnh m ch vành là hai nguyên

nhân hàng đầu của chi ph chăm sóc y tế [29].

Ở Châu u, đ t qu não là nguyên nhân thứ gây sa s t tr tuệ, nguyên

nhân hàng đầu gây đ ng kinh ở ngƣời già và là nguyên nhân gây trầm cảm rất

thƣờng gặp [4].

Ở Pháp, theo Amarenco m i năm có khoảng 15 . trƣờng hợp

TBMMN. T lệ t do T MMN cũng đứng thứ sau nhồi máu cơ tim

(NMCT) và ung thƣ [13].

Theo nghiên cứu của tác giả Zhang và c ng sự cho thấy t i ắc Kinh

Trung Quốc t lệ NMN chiếm 5 ,5 ; chảy máu não (CMN) chiếm 9,6%;

chảy máu dƣới nhện , ; tắc m ch não 1,1 ; không r phân lo i 4,5 [10].

Ở Ấn , hầu hết các nghiên cứu chỉ ra r ng NMN chiếm khoảng

57, đến 89,7 ; chảy máu não chiếm t 1 ,6 đến 7,9 [10].

Ở Indonesia, qua kết qua điều tra t i bệnh viện cho thấy đ t qu nhồi

máu não chiếm 56,4 ; chảy máu não 8 ; chảy máu dƣới nhện ,9 ; không xác

định 5 . Singapore có t lệ nhồi máu não 6 ; chảy máu dƣới nhện 1,8 [10].

1 iệt Nam

Ở Việt Nam, Nguyễn Duy ách c ng c ng sự nghiên cứu trên 8

bệnh nhân T MMN t i bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam - Cu a thấy có

8 ,85 bệnh nhân NMN; 46,15 bệnh nhân chảy máu não [2].

Nghiên cứu của Nguyễn Ng c Linh trên 86 bệnh nhân QN cho thấy

NMN chiếm 75,6 ; chảy máu não chiếm 4,4 [17].

T i viện Tim M ch Việt Nam (1996 - ) t nh trung bình cứ ngày

có 1 bệnh nhân vào viện vì T MMN. T vong do T MMN chiếm đến 1 4 t

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

lệ t vong t i viện Tim M ch. Ngay ở các nƣớc đang phát triển, T MMN vẫn

8

là m t biến chứng nặng, dễ t vong, ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe, tâm thần,

các di chứng trở thành gánh nặng cho gia đình và xã h i [29].

. . . yế n y ơ

1.2.3 1 ác y u tố nguy c hông c i thiện được

- Tuổi

Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đều đƣa đến kết luận QN tăng

dần theo lứa tuổi và tăng v t lên t lứa tuổi 5 trở lên. Tuổi càng lớn thì bệnh

m ch máu càng nhiều mà trƣớc hết là vữa xơ đ ng m ch. Tuổi càng lớn thì

t ch tụ càng nhiều yếu tố nguy cơ.

- Giới tính

ệnh thƣờng gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, t lệ t vong do QN

ở nữ cao hơn nam.

- Sắc t c

Ở Hoa Kỳ, ngƣời da đen có tần suất QN 1,5 lần ở nam và , lần cao hơn

ngƣời da trắng.

- Tiền sử gia đình

Tiền s gia đình cũng cho ta hƣớng dự ph ng. Tiền s cha mẹ mắc QN

liên quan tới nguy cơ mắc QN ở con cái. Gia tăng nguy cơ này có thể chịu

ảnh hƣởng t nh di truyền, nh y cảm gia đình, yếu tố văn hoá - môi trƣờng và

lối sống.

- Di truyền

Nghiên cứu ở những cặp song sinh đã phản ánh r nét t nh di truyền

trong bênh QN, có sự gia tăng gần 5 lần t lệ mắc bệnh QN ở những tr

song sinh c ng trứng so với các tr song sinh khác trứng.

Các yếu tố nguy cơ trên không thể nào thay đổi đƣợc nhƣng nó giúp cho

ch ng ta tầm soát t ch cực hơn các yếu tố nguy cơ khác [11], [17], [18], [46].

1 ác y u tố nguy c có th c i thiện được

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Tăng huy t áp

9

Tăng huyết áp (THA) đƣợc xem là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh

sinh của QN. Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thƣơng thành m ch hình thành

các mảng vữa xơ (MVX), t o huyết khối tắc m ch, t o các phình m ch nhỏ

trong não, dễ gây tr ng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối lo n

khác. Tăng huyết áp tâm thu, tâm trƣơng hoặc cả tâm thu lẫn tâm trƣơng là

yếu tố nguy cơ đ c lập gây ra tất cả các lo i QN. THA là yếu tố nguy cơ

ch nh gây tình tr ng vữa xơ đ ng m ch và thƣờng tồn t i với các yếu tố nguy

cơ quan tr ng khác nhƣ đái tháo đƣờng ( T ), rối lo n lipid máu, h t thuốc

lá, béo phì, lối sống t ho t đ ng thể lực [18].

- Bệnh lý tim m ch

Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989 kết luận bệnh tim m ch là m t

yếu tố nguy cơ quan tr ng của đ t qu NMN. Các nguyên nhân chủ yếu của

tắc m ch não t tim là rung nh , nhồi máu cơ tim, phì đ i thất trái, bệnh tim

do thấp, các tai biến của van tim giả. Rung nh là dấu chỉ điểm tim m ch r

ràng nhất và có thể điều trị đƣợc. iều trị tốt rung nh , kiểm soát thuốc chống

đông tốt ở những bệnh nhân rung nh nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao, để

giảm nguy cơ tắc m ch não [11], [17], [18].

- Đái tháo đư ng

Về bản chất đái tháo đƣờng là yếu tố nguy cơ gây vữa xơ đ ng m ch nói

chung, trong đó có đ ng m ch não và tim, do đó làm tăng sự suất hiện các

bệnh lý tim m ch. Nếu kiểm soát đƣờng huyết tốt x làm đ t qu xảy ra mu n

hơn và biến chứng vi m ch xảy ra chậm hơn. ái tháo đƣờng làm tăng t lệ

đ t qu não t - 6,5 lần, tăng t lệ t vong lên lần [18].

- Rối lo n lipid máu

Theo Neaton, Wentworth khi Cholesterol t tr ng thấp (LDL-C) tăng

10% thì nguy cơ tim m ch tăng lên thông qua vữa xơ đ ng m ch. Không

chỉ thế, sự giảm Cholesterol t tr ng cao (HDL-C) cũng làm tăng nguy cơ các

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bệnh tim m ch trong đó có QN. Mức đ HDL thấp (< ,9 mmol l), mức đ

10

cao của Triglycerid (> , mmol l) c ng với sự tăng huyết áp s gia tăng gấp

đôi nguy cơ đ t qu [11], [17], [18].

- Thuốc lá

Thuốc lá làm biến đổi nồng đ lipid mà quan tr ng là giảm HDL

cholesterol, ngoài ra c n tăng fibrinogen, tăng t nh đông máu, đ nhớt máu,

tăng kết d nh tiểu cầu. H t thuốc lá trực tiếp hay thụ đ ng cũng đều làm tăng

nguy cơ bệnh lý tim m ch, tuỳ số lƣợng kết hợp với thời gian h t.

Sau - năm ng ng h t thuốc mới giảm nguy cơ, đó là điều mà đƣợc Manson,

Tosteson, Ridker và c ng sự chứng minh. Phân t ch nghiên cứu đ c lập đƣa đến

kết luận h t thuốc lá đ c lập gây đ t qu cho cả giới và cho m i lứa tuổi, tăng 5

nguy cơ so với nhóm không h t thuốc lá [11], [17], [18], [46].

- Béo phì

éo trung tâm là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây QN mà có l

thông qua các bệnh tim m ch. Theo Shaper, Wannamethee, Walker thì tăng

tr ng lƣợng quá mức > làm tăng nguy cơ QN. Nguy cơ QN tƣơng đối

với nhóm có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao là 2,33 so với nhóm (BMI) thấp khi

nghiên cứu trên 8.64 nam [17].

- Ho t đ ng th lực

Nhiều nghiên cứu cho thấy t vận đ ng thể lực làm tăng nguy cơ đ t qu

cho cả giới và không phân biệt chủng t c. M t thống kê ở nƣớc ngoài cho thấy

công nhân ngành đƣờng sắt t 49 đến 59 tuổi; t lệ chết do vữa xơ đ ng m ch là

1, đối với công nhân làm việc nặng nh c; ,9 với công nhân làm việc chân

tay v a phải; 5,9 đối với nhân viên bàn giấy; t vận đ ng thể lực. Tuy nhiên

gắng sức quá mức cũng gây QN nhất là ngƣời có THA [11], [17], [18].

- Rượu

Tác đ ng của rƣợu nhƣ m t yếu tố nguy cơ đối với bệnh QN đang

đƣợc bàn cãi. Rƣợu gia tăng hay giảm nguy cơ QN phụ thu c vào mức đ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tiêu thụ rƣợu và thể QN. M t số nghiên cứu đã đƣa ra biểu đồ đƣờng cong

11

phụ thu c theo liều rƣợu uống d ng J, liên quan giữa lƣợng rƣợu uống và

nguy cơ QN do NMN [11], [17], [18].

- Tiền sử đ t qu v thi u máu n o t m th i

Các bệnh nhân đã đ t qu thì - s bị tái phát trong năm đầu tiên và

10 - 5 bị tái phát trong v ng 5 năm. Cơn thiếu máu não thoáng qua t lâu

đã đƣợc biết nhƣ m t dự báo nguy cơ đ t qu não [18].

Ngoài ra c n m t số nguy cơ khác nhƣ: uống thuốc ng a thai, yếu tố tâm

lý,... và m t số yếu tố nguy cơ mới nhƣ: Protein phản ứng C, lipoprotein(a)

máu, tăng fibrinogen, tăng homocystein, kháng insulin.... [11], [17], [18].

. .4. y n n n n n

- Thiếu máu cục b não hay NMN xảy ra khi m t m ch máu bị tắc m t

phần hoặc toàn b , hậu quả của sự giảm đ t ng t lƣu lƣợng tuần hoàn não khu

vực không đƣợc nuôi dƣỡng s bị ho i t .

- Nhồi máu não có nguyên nhân lớn sau [21]:

1 1 NMN do c c máu đông

Cục máu đông có thể hình thành t tim hoặc m ch máu. Các nguyên nhân

t tim nhƣ rung nh , nhồi máu cơ tim mới, van nhân t o, bệnh cơ tim giãn,

bệnh van tim, Huyết khối có nguồn gốc t đ ng m ch nhƣ bong mảng vữa

xơ, bắt nguồn t quai đ ng m ch chủ hoặc m ch cảnh. Triệu chứng lâm sàng

thƣờng đ t ng t. MRI s não có thể thấy hình ảnh ổ nhồi máu mới, cũ, các

mảng vữa xơ đ ng m ch.

1 Nh i máu n o do ngh n m ch

Có thể tắc các m ch máu lớn, nhỡ, nhỏ. Chủ yếu là do vữa xơ m ch cảnh,

m ch não. Các mảng vữa xơ gây tắc m ch t i ch hoặc nứt, bong mảng vữa

xơ, tổn thƣơng n i m ch làm l lớp n i m c, k ch ho t quá trình đông máu,

t o cục máu đông và gây tắc m ch. Cũng có thể tắc m ch do các nguyên nhân

khác nhƣ bệnh lý tăng đông (thiếu protein C, thiếu protein S, có kháng thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

kháng phospholipid, ), phình đ ng m ch, tăng sinh xơ đ ng m ch.

12

1 Nh i máu n o do các nguy n nhân hác

- Các thuốc tránh thai: nguy cơ tăng gấp 9 lần so với ngƣời bình thƣờng.

- óc tách đ ng m ch não: chiếm 5 các tai biến thiếu máu não, thƣờng

ở ngƣời tr 5 - 45 tuổi.

- Lo n sản xơ thành m ch.

- Viêm đ ng m ch: trong bệnh t o keo, viêm đ ng m ch tế bào khổng lồ,

viêm đ ng m ch ở ngƣời nghiện ma t y, viêm đ ng m ch do nhiễm tr ng

- ệnh Takayashu: viêm tắc các đ ng m ch lớn, thƣờng gặp ở phụ nữ tr

ngƣời Châu .

- Moyo – Maya.

- Các bệnh máu: đa hồng cầu, rối lo n đông máu .

1.2.5. n đ n

- Lâm sàng: dựa theo định ngh a về QN của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) (1990) [17], [21], [27].

Khởi đầu đ t ng t, cấp t nh và nặng dần lên

Có dấu hiệu thần kinh khu tr

Các triệu chứng tồn t i trên 4 giờ

Không có chấn thƣơng

- Cận lâm sàng: dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi t nh hoặc chụp c ng

hƣởng t xác định nhồi máu não.

Chụp cắt lớp vi t nh (CLVT) s não cần thực hiện đầu tiên để phân biệt giữa

NMN và CMN, trong giờ đầu và có khi đến 48 giờ hình ảnh chụp CLVT có

thể bình thƣờng.

Chụp c ng hƣởng t (CHT) s não: có đ nh y 88 - 1 và đ đặc

hiệu 95 - 100%

Ch n đoán những trƣờng hợp NMN không phát hiện đƣợc trên CLVT.

Ƣu điểm của CHT là phát hiện sớm trong v ng vài ph t vị tr , k ch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thƣớc, kể cả những tổn thƣơng trên phin chụp CLVT không phát hiện đƣợc

13

nhƣ nhồi máu não dƣới vỏ, hành não, tiểu não hay ổ nhồi máu não quá

nhỏ [21].

n . . n ản n

( n: Srinivasan (2006) State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke) [70].

T

1.3. . n n

T những năm 19 , t i viện nghiên cứu Y h c Rockerfeller, Tillett và

Francis đã phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân mắc viêm phổi m t lo i

protein có khả năng kết tủa với polysacarid lấy t vỏ phế cầu C, đặt tên là

protein phản ứng C (C – Reactive Protein, CRP). Nếu tiêm protein này cho

thỏ, sau m t thời gian ở thỏ xuất hiện kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó kết tủa

khi tiếp x c với huyết thanh ngƣời có chứa CRP và không kết tủa khi tiếp x c

với huyết thanh ngƣời bình thƣờng. kết tủa phụ thu c vào nồng đ CRP

trong huyết thanh ngƣời [72].

Trƣớc đây, các nhà nghiên cứu cho r ng CRP đƣợc gan sản xuất ra

dƣới tác đ ng của các cytokin nhƣ: interleukin-6, interleukin 1β, TNFα, khi

cơ thể bị nhiễm tr ng (cấp t nh hay m n t nh), chấn thƣơng ho i t mô, bệnh

lý ác t nh hoặc các bệnh lý tự miễn Tuy nhiên, gần đây các nhà khoa h c

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhận thấy các mô khác nhƣ tổn thƣơng vữa xơ m ch máu ở ngƣời, tế bào cơ

14

trơn m ch vành, tế bào n i m c đ ng m ch chủ, tế bào mỡ thận, đ i thực bào

phế nang cũng tham gia tổng hợp CRP.

CRP là m t protein thu c thành phần nhóm pentaxin, dƣới k nh hiểm vi

điện t , phân t CRP có cấu tr c d ng đ a với 5 chu i peptid có hình d ng

tƣơng tự nhau. Ch ng sắp xếp 1 cách đối xứng chung quanh m t l trung tâm.

M i chu i polypeptid có 6 acid amin, với tr ng lƣợng phân t 1 .

daltons [63].`

. . . - CRP

Chức năng sinh lý ch nh xác của CRP chƣa r ràng, nhƣng trong bệnh lý

ngƣời ta đã ghi nhận dƣờng nhƣ nó đóng m t vai tr quan tr ng trong hàng

rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể (hệ miễn dịch b m sinh). Với sự hiện diện của

các ion canxi, CRP liên kết với polysaccharides của nhiều lo i vi khu n, nấm

và ký sinh tr ng nhất định. CRP cũng đƣợc biết đến có thể liên kết với cấu

tr c lipid khác nhau nhƣ liposome và lipoprotein, trong đó ch ng có thể kết

hợp với LDL và VLDL. CRP v a là m t chất ức chế quá trình viêm, v a có

vai tr của m t tiền chất gây viêm, CRP tham gia ho t hóa bổ thể theo con

đƣờng cổ điển, t đó khởi đ ng quá trình viêm [50].

CRP giữ vai tr quan tr ng trong sự hình thành và phát triển bệnh tim

m ch. Yếu tố viêm giữ vai tr ch nh trong tất cả các giai đo n MVX và cả l c

MVX bị vỡ và gây tắc ngh n d ng chảy trong đ ng m ch. CRP gắn ch n l c

với LDL-C, đặc biệt là chất LDL dƣ th a đƣợc tìm thấy ở các MVX và

thƣờng đi kèm nó m t bổ thể, là m t yếu tố tiền viêm, góp phần vào bệnh sinh

của vữa xơ đ ng m ch

Khi có phản ứng viêm thì nồng đ CRP tăng. Tuy nhiên do vữa xơ

đ ng m ch là hiện tƣợng viêm m n t nh ở mức đ thấp nên không gây tăng

CRP thông thƣờng.

Hiện nay, nhờ sự tiến b của k thuật, b ng phƣơng pháp có đ nh y

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cao ngƣời ta có thể đo đƣợc nồng đ protein phản ứng C ở những mức rất

15

thấp (< , mg l) t m dịch là protein phản ứng C đ nh y cao (high sensitity

reative, hs-CRP). T đó xét nghiệm định lƣợng hs-CRP đã đƣợc phổ biến

trong các bệnh tim m ch. Xét nghiệm hs-CRP phát hiện những thay đổi rất

nhỏ của CRP trong quá trình viêm thành m ch mặc d nồng đ CRP trong

máu vẫn bình thƣờng ( 10mg/l). Những thay đổi đó c ng với chỉ số

Cholesterol, HDL-C, LDL-C, gi p ta tiên lƣợng nguy cơ vữa xơ đ ng m ch,

bệnh tim m ch ngay cả ở những ngƣời có v là bình thƣờng. Có nhiều trƣờng

hợp bệnh tim m ch mà Cholesterol vẫn bình thƣờng, vì vậy m t số nghiên

cứu nói r ng hs-CRP là chỉ tiêu quan tr ng nhất để tiên lƣợng bệnh tim m ch

[69], [76].

Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra r ng, đo CRP b ng phƣơng pháp cải tiến

có khả năng phân t ch với đ nh y cao có thể nhận biết mức đ nguy cơ với

bệnh tim m ch ở những ngƣời có biểu hiện bên ngoài khỏe m ch. ối với

những cá thể có nguy cơ cao, phƣơng pháp xét nghiệm với đ ng y cao hơn

này cho phép đo nồng đ CRP thấp, mặc d có thể trong ph m vi bình thƣờng

nhƣng tƣơng đối cao ở những ngƣời khỏe m nh đƣợc phát hiện để tiền báo về

nguy cơ tƣơng lai của bệnh nhân NMCT, đ t qu , bệnh đ ng m ch ngay cả

khi Cholesterol vẫn ở mức chấp nhận đƣợc.

Hs-CRP đƣợc yêu cầu thực hiện nhƣ m t trong số những xét nghiệm

trong nhóm nguy cơ bệnh tim m ch, thực hiện c ng với những xét nghiệm

Cholesterol, Triglyceride. Hs-CRP là xét nghiệm đƣợc s dụng để xác định

mức đ rủi do tiềm tàng trong các bệnh tim m ch. Hiện nay ngƣời ta cho r ng

hs-CRP có thể đóng vai tr trong quá trình đánh giá trƣớc khi ngƣời ta gặp

phải những vấn đề sức khỏe trên. Ngày nay ngày càng nhiều th nghiệm lâm

sàng liên quan đến đo lƣờng mức đ hs-CRP đang đƣợc tiến hành trong n

lực hiểu r hơn về vai tr của nó trong các vấn đề tim m ch và gi p đƣa tới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

những phƣơng hƣớng sàng l c và lựa ch n phƣơng pháp chữa trị.

16

. . . n n n

Trƣớc khi bắt đầu có diễn tiến tăng nồng đ CRP sau m t k ch th ch, cần

t nhất vài giờ cho sự ho t hóa b ch cầu trung t nh t o IL-6, IL-1β, TNFα trình

diện cho quá trình sinh tổng hợp t i gan. CRP bắt đầu đƣợc tiết ra trong v ng

4 - 6 giờ sau k ch th ch viêm và đ t đỉnh trong khoảng 6 - 48 giờ. o hàng

lo t nồng đ CRP t i thời điểm 4 và 48 giờ sau khởi phát bệnh lý s cải thiện

đ nh y của xét nghiệm lên tƣơng ứng 8 và 84 .

Tuy nhiên, m t điều quan tr ng phải lƣu ý là CRP vẫn duy trì sự tăng trong

vòng 24 - 48 giờ sau khởi phát nhiễm tr ng. Thời gian bán hủy sinh h c của CRP

là 19 giờ, giảm 5 nồng đ m i ngày sau khi k ch th ch viêm cấp t nh đã đƣợc

giải quyết. Nồng đ CRP máu trở về bình thƣờng vào ngày thứ 5 - 7 sau đợt viêm,

bất chấp tình tr ng viêm vẫn đang tiếp diễn, tr khi có m t đợt viêm mới [50],

[63].

RP tăng trong:

- Các bệnh nhiễm tr ng do: vi khu n, virus, nấm, ký sinh tr ng.

- Các tình tr ng dị ứng và các bệnh dị ứng: hồng ban n t, hồng ban v ng.

- ệnh lý viêm không nhiễm tr ng: viêm khớp d ng thấp, viêm c t

sống d nh khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp thiếu niên tiến triển, lupus

ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm đa cơ, Takayasu...

- Ho i t : nhồi máu cơ tim, tắc m ch, viêm tụy cấp.

- Chấn thƣơng: phẫu thuật, bỏng, gẫy xƣơng.

- Các lo i ung thƣ.

- ệnh Crohn, viêm loét đ i trực tràng chảy máu.

- Xơ gan, viêm gan m n t nh, suy gan, suy thận...

. .4. yế ản n đến n n đ

1 1 hủng t c

ã có nhiều nghiên cứu kh ng định yếu tố chủng t c có ảnh hƣởng tới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nồng đ của CRP. Trong m t nghiên cứu ở Canada, nồng đ CRP trung bình

17

của 4 nhóm chủng t c là: ,74 mg l ở ngƣời thổ dân da đỏ; ,59 mg L ở ngƣời

Nam ; , 6 mg l ở ngƣời Châu u và 1,18 mg l ở ngƣời Trung Quốc.

Rinkoo Dalan và c ng sự nghiên cứu trên quần thể dân số Singapour cho kết

quả nồng đ CRP ở các nhóm ngƣời nhƣ sau: ,6 mg l ( , – 6, ) ở ngƣời

Trung Quốc; 1, mg l ( , – 7,9) ở ngƣời Mã Lai; và 1,9 mg L ( , -1 , ) ở

ngƣời Ấn và nồng đ CRP ở ngƣời Ấn cao hơn ngƣời Trung Quốc m t

cách có ý ngh a [38].

1 Tuổi v giới

Tuổi và giới có ảnh hƣởng tới nồng đ của CRP. Trong m t nghiên cứu

trên dân số Nhật ản t năm 199 đến năm 1995, gồm . 75 nam và .8 nữ

giới t tuổi trở lên. CRP đƣợc đo b ng phƣơng pháp đo đ đục. CRP tăng theo

tuổi có ý ngh a thống kê, nam giới có mức CRP cao hơn so với nữ giới [75].

1 ác bệnh lý tim m ch

Straczek và c ng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên 9. 94 đối

tƣợng không có bệnh lý tim m ch theo d i trong 4 năm thấy r ng ở những

ngƣời có nồng đ CRP t - 1 mg l có nguy cơ mắc bệnh tim m ch cao hơn

gấp 1,87 lần so với nhóm có nồng đ CRP thấp hơn mg l (sau khi đã hiệu

chỉnh các yếu tố). Tuy nhiên, kết luận này không có giá trị dự đoán đối với

ngƣời cao tuổi [71].

1 Đái tháo đư ng

Nồng đ CRP trong máu tăng ở bệnh nhân T . Theo Zarida Hambali,

i h c Putra Malaysia, nồng đ CRP ở bệnh nhân T týp cao hơn m t

cách có ý ngh a thống kê với p < , 5, thêm vào đó theo tác giả này nồng đ

CRP ở bệnh nhân T týp có microalbumin niệu cũng cao hơn m t cách có

ý ngh a so với nhóm bệnh nhân T týp không có microalbumin niệu [51].

1 5 Béo phì v thừa cân

Những ngƣời béo phì và th a cân có mức CRP cao hơn nhƣng ngƣời có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cân nặng bình thƣờng. Tổ chức Sức khỏe và Dinh dƣỡng Quốc gia Hoa Kỳ đã

18

tiến hành khảo sát 16.616 nam và nữ không mang thai ở tuổi 17 tuổi trở lên ở

Hoa Kỳ t năm 1988 đến 1994 cho thấy: nồng đ CRP ở cả ngƣời th a cân (25 kg/m2 < BMI < 30 kg/m2) và ngƣời béo phì ( MI ≥ kg m2) đều cao hơn so với nhóm có cân nặng bình thƣờng ( MI < 5 kg m2), theo kết quả

nghiên cứu nam béo phì có nồng đ CRP trung bình cao hơn ,1 lần và với

nữ là 6, 1 lần so với ngƣời có cân nặng bình thƣờng c ng giới. Ngoài ra theo

nghiên cứu này t lệ v ng bụng v ng mông tƣơng quan thuận với nồng đ

CRP đ c lập với MI [17].

1 6 h đ ăn

Siobhan và c ng sự đã tiến hành nghiên cứu t i Australia trên 1.8 8

nam giới và . 69 phụ nữ theo d i trong hai năm về chế đ ăn b ng bảng câu

hỏi sau khi đã kiểm soát đƣợc cân nặng. Kết quả cho thấy m t chế đ ăn lành

m nh s gi p giảm cân, giảm nồng đ CRP trong máu m t cách ý ngh a và

đ c lập với nhau [49].

1 7 Hút thuốc lá

H t thuốc lá làm tăng nồng đ CRP máu, tăng nhiều hơn theo thời gian

h t và số điếu thuốc h t. Tiny Hoekstra và c ng sự đã nghiên cứu trên 1. 1

đối tƣợng ngƣời già ở Phần Lan thì thấy r ng CRP cao hơn m t cách có ý

ngh a thống kê ở nhóm đang h t thuốc so với nhóm đã t ng h t thuốc cũng

nhƣ nhóm chƣa t ng h t thuốc. Nghiên cứu này cũng chỉ ra r ng CRP tăng t

lệ thuận với số điếu thuốc h t hàng ngày [17].

1 8 h đ vân đ ng

Năm , Abramson và Vaccarino nghiên cứu t i M trên .6 8 nam

và phụ nữ khỏe m nh > 4 tuổi thấy r ng nồng đ CRP giảm t lệ thuận với

mức đ tập thể dục, cụ thể những ngƣời tập thể dục dƣới lần trên m t tháng

so với những ngƣời tập t 4 đến lần m t tháng thì nồng đ CRP giảm hơn

với OR = ,77; (95 CI; ,58 – 1, ), c n so với những đối tƣợng tập trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

lần m t tháng thì giảm hơn với OR = ,6 ; (95 CI; ,4 – 0,93) [30].

19

* M t số lo i thuốc nh hưởng đ n n ng đ RP

- Aspirins

- Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin

- Các thuốc statin

- Các fibrate

. .5. n ờn ơn xé n

Cả xét nghiệm định lƣợng CRP và hs-CRP đều đo lƣờng nồng đ

phân t CRP trong máu, m i cách đo cho những mức CRP trong máu khác

nhau.

Xét nghiệm CRP thông thƣờng đo đƣợc ở ph m vi r ng tuy nhiên nó l i

kém nh y cảm hơn ở ph m vi thấp và thƣờng d ng cho những bệnh nhân

nguy cơ nhiễm khu n, virut, để đánh giá hiệu quả điều trị, nó đo lƣờng

nồng đ CRP t 1 mg l trở lên.

Xét nghiệm hs-CRP có thể phát hiện đƣợc nồng đ thấp hơn (do nh y

hơn), điều này gi p nó hữu hiệu hơn phƣơng pháp xét nghiệm CRP thông

thƣờng trong việc ch n đoán nguy cơ mắc bệnh tim m ch ở m t ngƣời khỏe

m nh.

Nghiên cứu của m t số tác giả cho thấy nồng đ CRP huyết thanh bình

thƣờng t - ,5 mg l. Theo Aziz và c ng sự, ngƣời khỏe m nh có nồng đ

CRP huyết thanh t - 0,69 mg/l [32].

Hiện nay, ở ngƣời bình thƣờng, nồng đ CRP < 1 mg l, hs-CRP

<1mg/l [63]. Hs-CRP dƣơng t nh khi trị số đo ≥ 1 mg l, đây là giá trị ngƣỡng

đã đƣợc thống nhất quốc tế.

4

.4. . S k D (two dimention)

ƣợc ứng dụng trên cơ sở mode, đầu d đƣợc cấu t o để có thể t o ra

m t mặt ph ng các tia siêu âm và sự thu nhận t n hiệu hồi âm cũng đƣợc x lý để

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

t o hình ảnh nhƣ m t mặt cắt qua m t tổ chức b ng mặt ph ng siêu âm này, hơn

20

nữa có thể t o hình tức thời để quan sát đƣợc các cấu tr c trong tr ng thái đ ng,

do đó có thể đánh giá tốt cả về hình thái cấu tr c lẫn chức năng của cơ quan. Tuy

nhiên có nhƣợc điểm là ghi hình đ ng c n h n chế [9].

1.4.2. Siêu âm Doppler

1 1 Nguy n lý chung của si u âm doppler

Khoảng những năm 195 , siêu âm đƣợc ứng dụng vào thăm d các

bệnh tim m ch, c ng với ứng dụng hiệu ứng Doppler đã cho phép thăm d

d ng chảy ở hệ thống tim m ch nhất là t khi có siêu âm Doppler thì việc

thăm d cấu tr c, chức năng và những biến đổi bệnh lý của m ch máu ngày

càng có hiệu quả hơn. Siêu âm có lợi thế là m t k thuật không xâm nhập, có

thể tiến hành nhiều lần để theo d i những biến đổi của m ch máu nên ngày

nay siêu âm đã trở thành m t trong những phƣơng pháp có giá trị nhất trong

thăm khám tim m ch.

Sóng siêu âm là những dao đ ng có tần số cao, vƣợt quá giới h n nghe

đƣợc của con ngƣời (18. chu kỳ giây). Ch ng đƣợc xác định bởi tần số

dao đ ng f (chu kỳ giây - Hertz), đ dài bƣớc sóng  (m) và tốc đ truyền âm

của môi trƣờng C (m s): C = .f

Hiệu ứng Doppler

Christian Johann Doppler (1803 - 185 ) nhà vật lý h c ngƣời o đã

nghiên cứu về sóng âm thanh và sóng ánh sáng. Năm 184 , ông đã công bố

hiệu ứng mang tên ông: Hiệu ứng Doppler. Nếu khoảng cách t nguồn phát

sóng đến nguồn thu sóng cố định thì tần số sóng thu đƣợc b ng tần số sóng

phát ra. Khi hai nguồn này di chuyển l i gần nhau thì tần số sóng nhận đƣợc

cao hơn tần số sóng phát ra. Khi hai nguồn này di chuyển ra xa nhau thì

ngƣợc l i. Mức đ chênh lệch giữa tần số sóng phát ra và tần số sóng thu

đƣợc g i là đ lệch Doppler hay tần số Doppler (f). Mối liên quan giữa vận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tốc d ng chảy và f. Tần số sóng phát ra là f0, tần số thu đƣợc là f1, vận tốc

21

d ng máu là V và vận tốc truyền sóng âm trong cơ thể là C (154 m s) thì tần

số Doppler f đƣợc t nh theo công thức:

Trong đó  là góc t o bởi tia siêu âm và hƣớng d ng chảy.

T công thức này ta thấy đ nh y để đo đƣợc sóng Doppler phụ thu c

vào góc giữa hƣớng tới của tia siêu âm và hƣớng d ng chảy, khi hƣớng tia

siêu âm càng vuông góc với d ng chảy ( → 9 o) thì cos90o → và f →

do vậy khó ghi đƣợc phổ sóng Doppler. Thông thƣờng ngƣời ta lấy góc  nhỏ

hơn 6 0 để cos biến thiên t nhất.

Khi hƣớng d ng chảy c ng hƣớng ch m tia siêu âm hay các phần t

máu ch y xa dần nguồn thu - phát âm ( > 90o) thì cos < 0 và f < , phổ

sóng Doppler là phổ âm. Khi hƣớng d ng chảy ngƣợc chiều hƣớng ch m tia

siêu âm hay các phần t của d ng chảy ch y về gần nguồn thu - phát âm ( < 90o)

thì cos > 0 và f > , phổ sóng Doppler là phổ dƣơng.

T công thức trên ta thấy tần số Doppler thay đổi tƣơng quan với vận

tốc d ng chảy, mà f máy có thể đo đƣợc, góc  có thể xác định đƣợc, do vậy

có thể t nh toán đƣợc vận tốc d ng chảy [9], [19].

1.4.2.2. ác hệ thống si u âm doppler hác nhau

Có k thuật Doppler áp dụng liên quan đến cách thức t o ra sóng âm:

phát sóng và thu sóng liên tục (Doppler liên tục) và phát sóng theo t ng chu i

xung (Doppler xung).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

+ Doppler li n t c

22

Là cách đầu d thu, nhận t n hiệu Doppler m t cách liên tục, không

phân biệt vị tr đối tƣợng, do vậy tần số Doppler thể hiện sự thay đổi vận tốc

trên toàn b đƣờng đi của sóng siêu âm.

Ƣu điểm: cho phép ghi đƣợc các d ng chảy có tốc đ cao, không có

hiện tƣợng aliasing (cắt cụt đỉnh).

Nhƣợc điểm: không cho phép ghi ch n l c ở 1 v ng, máy ghi l i tất cả

các t n hiệu d ng chảy mà ch m siêu âm đi qua.

+ Doppler xung

Là cách đầu d phát và thu t n hiệu Doppler m t cách có nhịp, chỉ thu

nhận t n hiệu t i vị tr xác định. Trong phƣơng pháp Doppler xung, đầu d chỉ

có m t tinh thể duy nhất, ho t đ ng m t cách luân phiên nhƣ m t b phận

phát và thu sóng phản x . Ch m siêu âm phát đi không phải là liên tục mà

gián đo n theo t ng xung. M i m t xung mà thời gian t nh b ng micro giây

cách xung tiếp theo m t khoảng thời gian là ,1 m s, đó là thời gian để nhận

sóng siêu âm phản x . Việc ghi t n hiệu sau m t khoảng thời gian T (có thể

điều chỉnh đƣợc), cho phép ch n đ sâu của v ng cần thăm d . Số lƣợng xung

mà đầu d phát ra trong m t giây g i là tần số phát xung (Pulse Repetitive

Frequency - PRF). Tần số xung nhắc l i phải thoả mãn điều kiện thời gian

giữa hai lần phát xung phải lâu hơn thời gian t l c sóng phát ra đến khi thu

đƣợc sóng hồi âm kể trên, có nhƣ vậy máy mới có thể ghi nhận và phân t ch

đƣợc đ ng vị tr của đối tƣợng thăm d . Giá trị này của PRF đƣợc g i là số

Nyquist. Tần số xung nhắc l i PRF s dụng trong siêu âm Doppler xung phải

ph hợp với đ sâu đối tƣợng cần thăm d , không vƣợt qua giới h n Nyquist,

nếu không s bị nhiễu phổ tr m (aliasing artifact).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

C là vận tốc truyền sóng siêu âm, d là đ sâu đối tƣợng khảo sát.

23

Ƣu điểm : có thể nhân biết đƣợc vị tr của d ng chảy

Nhƣợc điểm: h n chế trong việc đo các d ng chảy có vận tốc cao [13], [23].

+ Si u âm Doppler m u

Ngƣời ta áp dụng siêu âm Doppler xung nhiều c a để thu t n hiệu

Doppler trên 1 v ng trong 1 mặt cắt. T n hiệu t các của Doppler này đƣợc

mã hóa dƣới d ng màu và thể hiện chồng lên siêu âm chiều t o thành hình

ảnh Doppler màu c n đƣợc g i là bản đồ màu của d ng chảy.

Việc mã hóa tốc đ d ng chảy trên Doppler màu đƣợc thực hiện trên

các nguyên tắc:

- Các d ng chảy về ph a đầu d đƣợc thể hiện b ng mầu đỏ, d ng chảy

xa đầu d thể hiện b ng mầu xanh. Có thể đảo ngƣợc chiều quy ƣớc này trên máy.

- D ng có vận tốc càng lớn đƣợc thể hiện b ng màu càng sáng.

- Nếu tốc đ d ng chảy lớn s có hiện tƣợng aliasing màu: ch tăng tốc

biến thành màu đối lập nhƣng phai nh t.

- Nếu có d ng rối thì có màu khảm: các ô đỏ, xanh, vàng n m xen k

không theo trật tự nào cả.

Nhƣợc điểm: do có số ảnh giây thấp, đ phân giải không gian kém, tốc

đ thể hiện trên Doppler màu không phải là tốc đ thực, nó chỉ có t nh chất biểu

thị chiều của d ng chảy và thể hiện 1 cách tƣơng đối tốc đ d ng chảy [23].

+ Si u âm Doppler năng lượng hay si u âm Angio

o t n hiệu doppler thấp nên tien hiệu Doppler đƣợc biến đổi mã hóa năng

lƣợng. Hình ảnh này đƣợc g i là siêu âm năng hƣợng hay siêu âm màu mã hóa

năng lƣợng.

iểm khác so với siêu âm Doppler màu:

- Không nhận biết đƣợc d ng chảy về ph a đầu d hay xa đầu d .

- Các m ch máu nhỏ cũng có thể thấy đƣợc, có thể phát hiện tƣới máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trong u, các m ch tân t o tăng m ch trong viêm cũng có thể phát hiện đƣợc.

24

- Không có hiện tƣợng aliasing màu, cũng không phụ thu c vào góc.

Siêu âm Doppler năng lƣợng đƣợc ứng dụng chủ yếu trong thăm khám các m ch

máu nhỏ và nhất là có tốc đ d ng chảy thấp mà siêu âm Doppler màu thông

thƣờng không đủ nh y để phát hiện [23].

- RP

1.5.1. n n n n đ -

1 5 1 Tr n th giới

Các nghiên cứu cho thấy mức CRP tăng có liên quan đến tiên lƣợng ở

bệnh nhân QN. Di Napoli và c ng sự nghiên cứu về ảnh hƣởng của CRP với

tiên lƣợng bệnh nhân NMN lần đầu trong v ng m t năm nhận thấy CRP tăng

cao có liên quan đến mức đ nặng của bệnh. Sau m t năm theo d i, nhóm có

CRP tăng cao có t lệ t vong tăng r rệt (OR = , 9; CI 95 ; 1, 8 - 4,49;

p < , 5) bất kể các biện pháp điều trị trong thời gian theo d i. Liên quan giữa

CRP và khả năng ho t hoá bổ thể của nó đƣợc xem là vai tr ch nh làm gia

tăng các biến cố và t vong ở bệnh NMN [40], [41].

Rost và c ng sự nghiên cứu trên 591 bệnh nhân nam và 871 bệnh nhân

nữ đã khỏi cơn NMN và cơn thiếu máu thoáng qua. Trong thời gian 1 - 14

năm sau đó, có 196 trƣờng hợp bị NMN và cơn thiếu máu thoáng qua xảy ra.

Không lệ thu c vào tuổi, những ngƣời đàn ông có CRP cao xảy ra NMN gấp

hai lần, phụ nữ là ba lần so với nhóm có CRP thấp. Nguy cơ này không thay

đổi bởi thuốc lá, choslesterol, huyết áp tâm thu, T . Nồng đ CRP trong

huyết tƣơng có ý ngh a trong việc dự đoán NMN trong tƣơng lai [67].

Muir và c ng sự nghiên cứu cho thấy c ng với THA và tăng Cholesterol

toàn phần, những ngƣời có CRP cao thì nguy cơ NMN cao hơn những ngƣời

có mức CRP thấp. Nghiên cứu cũng cho thấy, CRP cao và thành đ ng m ch

cảnh dày thì nguy cơ NMN và bị cơn đau tim cao hơn [59].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Theo nghiên cứu của Crub DJ và công sự, nhiều chứng cứ cho thấy sự

25

liên quan giữa CRP và NMN do ngh n m ch. Nồng đ CRP có liên quan đến

QN trong năm sau đó, mặc d sự liên quan r nhất trong v ng 5 năm

nhƣng t lệ NMN tăng vƣợt ,8 lần t 1 đến 15 năm sau đó (p < , 1). ối với

ngƣời bị THA hay T , t lệ 1,6 - 1,7 (p < , 5). CRP tăng cao ở tuổi trƣởng

thành nam giới là những yếu tố nguy cơ quan tr ng. S dụng CRP nhƣ m t b ng

chứng lâm sàng xác định nguy cơ NMN hay các bệnh tim m ch [37].

1.5.1.1 iệt Nam

Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 49 bệnh nhân nhồi máu não trong v ng

4 giờ sau khởi phát triệu chứng t i bệnh viện Nhân Dân và Gia ình thành

phố Hồ Ch Minh, cho thấy không có mối tƣơng quan có ý ngh a giữa nồng đ hs-

CRP l c nhập viện với đ nặng của nhồi máu não (r = , 77; p = 0,054). Tuy

nhiên, nồng đ hs-CRP l i tƣơng quan thuận với sự hồi phục chức năng ở

mức đ trung bình - thấp (r = , 75; p = , 8). Cho nên, nồng đ hs-CRP có thể

đƣợc áp dụng nh m h trợ tiên lƣợng cho các bệnh nhân nhồi máu não [22].

C ng với các nghiên cứu nồng đ hs-CRP huyết thanh trên bệnh nhân

m ch vành, đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, phần lớn các tác giả Việt Nam và

trên thế giới đều nhận định xét nghiệm nồng đ hs-CRP huyết thanh có giá trị

để tiên đoán, ch n đoán sớm và theo d i điều trị bệnh m nh vành, góp phần

giảm nguy cơ t vong của nhồi máu cơ tim, đ t qu não.

Năm 11, Hồ Thƣợng Dũng nghiên cứu khảo sát nồng đ protein phản

ứng C siêu nh y (hs-CRP) và các yếu tố nguy cơ trong nhồi máu não cấp trên

1 8 bệnh nhân đã kết luận có sự tăng nồng đ hs-CRP ở bệnh nhân NMN [8].

.5. . n n n n n đ n ản n

n n n n n

1 5 1 Tr n th giới

Nobuo Handa và c ng sự (1995) khi khảo sát 14 bệnh nhân nhồi máu

não nhận thấy có 8 ,71 trƣờng hợp có MVX ở MC trong đó 7 MVX

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

gây hẹp nặng [47].

26

Kitamira và c ng sự đã nghiên cứu đ dày n i trung m c ( KNTM) và

đặc điểm mảng vữa xơ ở 1. 8 nam giới có đ tuổi t 6 – 74 ở Nhật ản và

không bị nhồi máu não hay bệnh tim m ch trƣớc đó trong 4,5 năm, cho thấy

tăng KNTM và vữa xơ đ ng m ch cảng chung và cảnh trong trên siêu âm là

yếu tố nguy cơ của đ t qu não [55].

Theo Inoue và c ng sự nghiên cứu ở 448 bệnh nhân không có tiền s

nhồi máu não với đ tuổi trung bình 51,1 tuổi; sự hiện diện của mảng bám

đ ng m ch cảnh liên quan đáng kể với NMN mới và c ng tồn t i của tăng

DNTM và mảng bám có tƣơng quan m nh m hơn với NMN hơn với hoặc

tổn thƣơng m t mình [52].

Tác giả ai và c ng sự nghiên cứu trên 4 bệnh nhân NMN không có

tiền s NMN, 16 bệnh nhân NMN và 6 bệnh nhân không NMN tuổi trên

4 , kết quả ở nhóm bệnh nhân NMN có đƣờng k nh MC chung cao hơn, vận

tốc thấp hơn và chỉ số kháng cao hơn ở nhóm không NMN [33].

Tác giả Pierre-Jean và c ng sự ( ) nghiên cứu mối liên hệ giữa

DNTM và nhồi máu não ở 47 ca nhồi máu não và 46 ca chứng và kết quả là

DNTM MC chung trung bình của nhóm nhồi máu máu não ( ,797 ± , 6

mm) cao hơn so với nhóm chứng ( ,7 5 ± , 6 mm) với p < 0,001 [64].

Nikic và c ng (2003) sự đã nghiên cứu đ dày KNTM và vữa xơ

đ ng m ch cảnh ở bệnh nhân nhồi máu não trên 75 bệnh nhân cho thấy sự cao

hơn đáng kể KNTM đ ng m ch cảnh chung ở nhóm bệnh so với nhóm chứng

[60].

1 5 iệt Nam

Trần Văn Trung, Nguyễn ức Công ( 11) nghiên cứu hình thái, chức

năng đ ng m ch cảnh đo n ngoài s b ng siêu âm Doppler ở 115 bệnh nhân

nhồi máu não thấy: DNTM, t lệ mảng vữa xơ đ ng m ch cảnh, chỉ số sức

cản (RI) tăng lên, vận tốc đỉnh tâm thu (Vs), vận tốc cuối tâm trƣơng (Vd),

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mức co giãn thấp hơn nhóm chứng [27].

27

Ngô Th y Hà nghiên cứu hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh b ng

siêu âm Doppler ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị t i bệnh viện a khoa

Trung ƣơng Thái Nguyên ở 9 bệnh nhân nhồi máu não cho thấy KNTM và t

lệ vữa xơ tăng lên đáng kể ở bệnh nhân tăng huyết áp [9].

Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Hoa về đặc điểm hình ảnh siêu âm

Doppler màu đ ng m ch cảnh đo n ngoài s trên các bệnh nhân nhồi máu não

hệ m ch cảnh ở 6 bệnh nhân điều trị t i bệnh viện ch Mai cho thấy tổn

thƣơng vữa xơ, hẹp, tắc đ ng m ch cảnh ở bên bán cầu tổn thƣơng NMN lớn

hơn nhiều so vói nhóm NMN khác bên [13].

Nguyễn Văn Chƣơng nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng đ ng

m ch cảnh đo n ngoài s trên bệnh nhân nhồi máu não t i bệnh viện 1 thấy

t lệ hẹp MC gặp , 6 . dày trung bình n i trung m c của MC trái là

1,74 ± 0,73 mm, cao hơn MC phải r rệt. T lệ tăng đ dày n i trung m c là

77,4 . T lệ bệnh nhân có MVX ở MC phải là 61, và MC trái là 67,7

[5].

.5. . n n n n n đ -CRP v n

n n đ n n

1 5 1 Tr n th giới

Năm 1, Hashimoto Hiroyuki và c ng sự nghiên cứu trên 179 bệnh

nhân có các yếu tố nguy cơ bệnh m ch máu nhận thấy nồng đ hs-CRP ở

nhóm có MVX cao hơn nhóm không có MVX, có mối tƣơng quan thuận chặt

ch giữa nồng đ hs-CRP huyết thanh và số lƣợng MVX. Theo ông, nồng đ

hs-CRP là m t yếu tố nguy cơ đ c lập cho sự phát triển MVX đ ng m ch giai

đo n sớm, xuất hiện nhƣ m t chất chỉ điểm viêm liên quan tới tốc đ phát

triển của MVX hơn là đánh giá mức đ nặng của vữa xơ [48].

Tác giả ang và c ng sự nghiên cứu trên 17 bệnh nhân NMN thấy r ng

không có sự khác biệt trong các yếu tố nguy cơ, nhƣng dấu hiệu cho viêm cao

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hơn đáng kể ở những bệnh nhân với vữa xơ đ ng m ch cảnh (p < , 1) [34].

28

Năm 5, Makita Shunji và c ng sự thực hiện nghiên cứu ở . 56

ngƣời bình thƣờng tuổi trung bình 58, . Kết quả DNTM đ ng m ch cảnh

chung ở giới gia tăng có ý ngh a c ng với sự gia tăng nồng đ hs-CRP

huyết thanh. Mối liên hệ này vẫn c n ở nam giới sau khi điều chỉnh ảnh hƣởng

của các yếu tố nguy cơ bệnh m ch máu khác c n ở nữ giới thì nó không c n hiện

diện [58].

Năm 8, Shakouri và c ng sự nghiên cứu trên 167 bệnh nhân bắc cầu

nối chủ vành cho thấy những bệnh nhân có hẹp đ ng m ch cảnh chung có

mức hs-CRP huyết thanh cao hơn ở những bệnh nhân không hẹp đ ng m ch

cảnh (bình thƣờng: 1, 1 ± ,97 mg dl; < 5 : ,18 ± 1,22; 50 - 69%; 2,49 ±

1,25 mg/dl; > 70%: 2,27 ± 1,4 mg dl) với r: , 9; p < , 5 [68].

1 5 iệt Nam

Hoàng Khánh và Lê Thị Hoài Thƣ nghiên cứu 5 trƣờng hợp NMN hệ

đ ng m ch cảnh t i bệnh viện Trung ƣơng Huế thấy r ng có mối tƣơng quan

chặt ch giữa nồng đ hs-CRP và tổn thƣơng đ ng m ch cảnh, mức đ vữa xơ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đ ng m ch cảnh càng nhiều thì nồng đ hs-CRP càng cao [25].

29

C 2

Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N N ỨU

ao gồm 9 bệnh nhân đƣợc ch n đoán xác định NMN điều trị t i bệnh

viện a khoa Trung ƣơng Thái Nguyên t tháng 9 năm 14 đến tháng 9

năm 15.

. . . n n n

Thỏa mãn các tiêu chu n lâm sàng và cận lâm sàng sau:

- Lâm sàng:

Dựa theo định ngh a về đ t qu não của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO:

World Health Organization) (1990) [12], [17], [27].

Khởi đầu đ t ng t, cấp t nh và nặng dần.

Có dấu hiệu thần kinh khu tr .

Các triệu chứng tồn t i trên 4 giờ.

- Cận lâm sàng:

Dựa vào hình ảnh chụp CLVT hoặc chụp c ng hƣởng t s não xác

định là nhồi máu não.

+ Trên chụp CLVT s não:

Hình ảnh NMN điển hình: ổ giảm t tr ng thuần nhất ph hợp với v ng

phân bố của m t m ch máu não [2], [11], [21].

+ Trên chụp c ng hƣởng t : Ch n đoán những trƣờng hợp NMN không

phát hiện đƣợc trên CLVT:

Giai đo n cấp: giảm t n hiệu trên T1 (màu đen) ở v ng vỏ não, dƣới vỏ

hay nhân đậu. Trên T biểu hiện v ng tăng t n hiệu (màu trắng).

Giai đo n bán cấp (sau 1 tuần): giảm t n hiệu trên T1, tăng t n hiệu trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

T có thể làm tăng t n hiệu khi tiêm chất tƣơng phản t .

30

Giai đo n mãn t nh (trên 1 tháng): giảm t n hiệu m nh T1 tăng m nh T

[11], [21], [27].

. . . n

- ệnh nhân NMN nhƣng có b ng chứng nhiễm tr ng cấp và m n t nh

phát hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng.

- ang điều trị bệnh suy giảm miễn dịch, ung thƣ, tự miễn, suy gan, suy

thận nặng.

- ệnh nhân mới bị chấn thƣơng hay phẫu thuật trong v ng tháng.

- ệnh nhân đang d ng các thuốc ảnh hƣởng đến nồng đ hs-CRP nhƣ

corticoid, chống viêm không steroid, thuốc nhóm statin, fibrate, ức chế men

chuyển, ức chế thụ thể.

- ệnh nhân sốt do các nguyên nhân khác.

- Nhồi máu não có nguồn gốc t tim.

- ệnh nhân t chối tham gia nghiên cứu.

2.2. P

- Phƣơng pháp nghiên cứu: mô tả.

- Ch n mẫu thuận tiện.

- Cỡ mẫu toàn b theo thời gian nghiên cứu.

. . . đ đ n đ n n n

- Tuổi: chia nhóm (< 5 tuổi; 5 – 65 tuổi; > 65 tuổi).

- Giới: nam, nữ.

- Triệu ch ng khởi phát: đau đầu, chóng mặt; buồn nôn, nôn; rối lo n

ngôn ngữ; liệt thần kinh khu tr , rối lo n cơ tr n.

- Yếu tố nguy cơ: THA, T , rối lo n lipid máu, h t thuốc lá, uống

rƣợu, tiền s NMN cũ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- iểm Glasgow l c vào: chia thành nhóm < 8 điểm; 8 - 1 điểm; > 1 điểm.

31

. . . đ n

- Nồng đ hs-CRP huyết tƣơng t i thời điểm l c vào, chia nhóm < 1

mg/l; 1 – 3 mg/l; > 3 mg/l.

- Kết quả siêu âm đ ng m ch cảnh bên:

Hình thái:

dày lớp n i trung m c.

ƣờng k nh l ng m ch.

Tình tr ng mảng vữa xơ:

Có, không có MVX.

Số lƣợng MVX: chia nhóm (1 MVX; 2 – 3 MVX; > 3 MVX).

Vị tr MVX: m t bên, hai bên, MC chung, MC trong, MC

ngoài, bên phải, bên trái.

Mức đ hẹp ( ): chia 4 nhóm: < 5 , 5 - 69 , ≥ 7 , gần tắc

hoặc tắc hoàn toàn.

Chức năng:

Vận tốc d ng máu đỉnh tâm thu (Vs).

Vận tốc d ng máu cuối thì tâm trƣơng (Vd).

T nh chỉ số sức cản (RI).

.4. . đ n

- Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và DNTM; tình tr ng, vị tr , số

lƣợng mảng vữa xơ và mức đ hẹp MC chung.

- Mối tƣơng quan giữa nồng đ hs-CRP và hình thái ( DNTM, KLM,

đ dầy MVX, hẹp) MC chung.

- Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và chức năng (Vd, Vs, RI) MC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chung.

32

- Mối tƣơng quan giữa nồng đ hs-CRP và chức năng (Vd, Vs, RI)

MC chung.

4 P

2.4.1. n ử n n n n

 Ti u chuẩn chẩn đoán THA [16].

ệnh nhân đƣợc xác định là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 14

mmHg và hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 9 mmHg.

 Đái tháo đư ng

ệnh nhân đã đƣợc ch n đoán T đang đƣợc điều trị ngo i tr hoặc

vào viện phát hiện T dựa theo khuyến cáo của Hiệp h i đái tháo đƣờng

Hoa Kỳ (ADA) năm 1 . Ch n đoán xác định T nếu có 1 trong các tiêu

chu n sau [28]:

- Glucose huyết tƣơng bất kỳ trong ngày  11,1 mmol/l ( 200 mg/dl).

Kèm theo bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đƣờng huyết.

- Glucose huyết tƣơng l c đói  7 mmol/l ( 1 6 mg dl), đo khi bệnh

nhân nhịn ăn t nhất 8 tiếng.

- Glucose huyết tƣơng hai giờ sau uống 75g glucose  11,1mmol/l ( 200

mg dl) khi làm nghiệm pháp dung n p glucose.

 Rối lo n lipid máu

Rối lo n lipid máu là khi có rối lo n m t trong các thành phần lipid máu.

- Cholesterol toàn phần  5,2 mmol/l (200 mg dl) hoặc

- HDL-c < 1 mmol/l (40 mg dl) hoặc

- LDL-c  3,4 mmol/l (130 mg dl) hoặc

- Triglycerid  5,7 mmol/l (500 mg/dl).

Tăng Cholesterol h n hợp là tăng Cholesterol kèm theo rối lo n m t

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trong các lo i lipid máu c n l i.

33

 Rối lo n ý thức lúc v o theo thang đi m Glassgow

Rối lo n ý thức t i thời điểm bệnh nhân nhập viện đƣợc t nh theo thang

điểm Glassgow của Teasdale và Jennett [7], [17].

Bản .1. n đ w e e Jenne ( 978)

Chỉ tiêu iểu hiện iểm

Mở mắt tự nhiên 4

Mở mắt khi g i, khi ra lệnh 3 áp ứng mở mắt Mở mắt khi có k ch th ch đau 2

Không mở mắt 1

Vận đ ng đ ng theo mệnh lệnh 6

Vận đ ng th ch hợp khi có k ch th ch (s v o 5

chỗ bị ích thích)

áp ứng không th ch hợp áp ứng vận đ ng 4

áp ứng kiểu co cứng mất vỏ 3

áo ứng kiểu du i cứng mất não 2

Không đáp ứng 1

Trả lời đ ng câu hỏi 5

Trả lời lẫn l n, mất định hƣớng 4

áp ứng lời nói Trả lời không ph hợp câu hỏi 3

Trả lời không r tiếng, không hiểu đƣợc 2

Không trả lời 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

C ng 15

34

ánh ý thức theo thang điểm glassgow:

> 1 điểm : rối lo n ý thức nhẹ

8 – 1 điểm : rối lo n ý thức v a

< 8 điểm : rối lo n ý thức nặng

 ịnh lƣợng hs-CRP: ánh giá nguy cơ tim m ch dựa vào nồng đ

hs-CRP theo AHA/CDC (American Heart Association/Centers for Disease

Control and Prevention) ( 8) và H i Tim m ch Việt Nam [15], [17], [26].

Bản .2 . n n y ơ n n đ -CRP [26].

Hs-CRP(mg/l) N ch

< 1mg/l Nguy cơ thấp

1 – 3mg/l Nguy cơ trung bình

> 3mg/l Nguy cơ cao

 Si u âm m ch c nh

- Ti u chuẩn đ chẩn đoán m ng v a x l bề d y lớp áo gi a-áo trong (IMT):

ánh giá đ DNTM và MVX theo hƣớng dẫn H i tăng huyết áp và H i tim

m ch Châu u năm [19], [33], [36], [43].

. ình thƣờng: khi DNTM < 0,9 mm.

. Tăng DNTM: khi DNTM ,9 - 1,5 mm.

. Có mảng vữa xơ (MVX): khi DNTM > 1,5 mm.

- Đánh giá huy t đ ng đ ng m ch c nh

Bảng 2.3. n ờn đ n ản [13], [19]

Vận tốc Vận tốc ƣờng Chỉ số sức Vị tr đ ng m ch cảnh tâm thu tâm trƣơng k nh đ ng cản RI (cm/s) (cm/s) m ch

ng m ch cảnh gốc 58 – 85 15 – 25 6 – 8

0,55 - 0,75 ng m ch cảnh trong 50 – 85 21 – 35 4 – 6

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ng m ch cảnh ngoài 55 – 80 0 – 20 2 – 4

35

- Đánh giá mức đ h p [13], [19], [24].

Trên siêu âm chiều: Xác định t lệ hẹp theo phƣơng pháp NASCET

[24]:

hẹp = [1 - a/b] x 100%

a: đƣờng k nh l ng m ch tối thiểu của hẹp

b: đƣờng k nh bình thƣờng của thành m ch sau ch hẹp

n . . ơn n đ n ản e S S S

( n: Jean M K ( ), “Measuring arotid Stenosis on ontrast-

Enhanced Magnetic Resonance ngiography’’) [54].

n đ n đ n n [19]:

Nhóm tiêu chu n ch nh gồm thông số giá trị vận tốc tâm thu đỉnh t i

ch hẹp và thông số k ch thƣớc mảng vữa xơ thể hiện dƣới d ng phần trăm

đƣờng k nh mảng vữa xơ so với l ng m ch ban đầu.

Nhóm tiêu chu n phụ gồm t số vận tốc tâm thu đỉnh của đ ng m ch

cảnh trong (t i ch hẹp) so với vận tốc tâm thu đỉnh của đ ng m ch cảnh

chung và thông số giá trị vận tốc cuối tâm trƣơng của đ ng m ch cảnh trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

t i ch hẹp.

36

Luôn phối hợp cả nhóm tiêu chu n với tình tr ng tuần hoàn của bệnh

nhân để có 1 ch n đoán hợp lý về mức đ hẹp.

Bản .4. n đ đ n ảnh trong [12], [44], [31].

T T

M

M (%) A A PSV T ICA EDV (cm/sec) ICA PSV (cm/sec)

Bình thƣờng < 125 Không < 2 < 40

Hẹp < 5 < 125 < 50 < 2 < 40

50 – 69 125 – 230 2 – 4 40 – 100  50

≥ 7 > 230 > 4 > 100  50

Nhìn thấy Thay đổi Thay đổi Gần tắc hoàn toàn Cao , thấp hoặc không xác định

Không t nh Không t nh Tắc hoàn toàn Không phát hiện đƣợc

Nhìn thấy, không thấy đƣợc l ng m ch

Ghi ch : ICA (đ ng m ch cảnh trong), PSV (giá trị vận tốc đỉnh tâm

thu), EDV (giá trị vận tốc cuối tâm trƣơng), CCA (đ ng m ch cảnh chung).

2.4.2.

2.4.2.1. Thu thập số liệu về lâm s ng

- H c viên trực tiếp khám lâm sàng, hỏi bệnh để lựa ch n bệnh nhân

ghi chép vào bệnh án nghiên cứu.

+ Tuổi: phân nhóm tuổi theo thang điểm Framingham dự báo nguy cơ tim

m ch, nghiên cứu của m t số tác giả chia làm ba nhóm tuổi: < 5 tuổi, 5 - 65

tuổi, > 65 tuổi [15].

Giới: nam, nữ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

+ thức l c vào: đánh giá theo thang điểm Glassgow.

37

+ Triệu chứng khởi phát: đau đầu, chóng mặt; buồn nôn- nôn, rối lo n

ngôn ngữ, rối lo n thần kinh khu tr , rối lo n cơ tr n.

+ Tiền s bệnh: THA, T , rối lo n lipid máu, uống rƣợu, h t thuốc lá,

tiền s nhồi máu não.

+ H t thuốc lá: có h t thuốc lá là h t  5 điếu ngày t 1 tháng trở lên [35].

Uống rƣợu: Khi uống > đơn vị rƣợu ngày đối với nam, > đơn vị

rƣợu ngày đối với nữ (1 đơn vị rƣợu tƣơng đƣơng 4 ml rƣợu m nh, 1 5 ml rƣợu

vang hoặc 1 lon bia 220ml) [17].

 o huyết áp: Huyết áp đƣợc đo b ng phƣơng pháp Korotkoff và đƣợc

ch n đoán xác định tăng huyết áp và phân đ THA, theo H i Tim m ch Việt

Nam ( ảng .1)

 Nghe tim: Tần số tim, nhịp tim có đều không.

 Nghe phổi: Có ran m hay không.

Thu thập số liệu cận lâm s ng

* ác xét nghiệm sinh hóa : ệnh nhân đƣợc lấy ml máu t nh m ch vào

ống chuyên dụng đƣợc lấy vào l c bệnh nhân nhập viện, ly tâm các xét

nghiệm này đƣợc thực hiện b ng phƣơng pháp enzym so màu, trên máy sinh

hóa tự đ ng Olympus AU 64 do Nhật ản sản xuất, thực hiện t i khoa Sinh

hóa bệnh viện a khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên.

- Xét nghiệm glucose máu bất kỳ ở thời điểm trƣớc can thiệp và xác định

yếu tố nguy cơ đái tháo đƣờng theo tiêu chu n ch n đoán đái tháo đƣờng của

Hiệp h i đái tháo đƣờng Hoa kỳ ADA 1 (American Diabetes Association

và WHO (World Health Oganization) với glucose máu l c đói ≥ 7 mmol l

hoặc glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol l hoặc glucose máu sau nghiệm pháp

tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol l. Hoặc xác định yếu tố nguy cơ đái tháo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đƣờng dựa vào tiền s đang điều trị có giấy tờ ra viện.

38

- ánh giá yếu tố nguy cơ rối lo n chuyển hóa Lipid máu: có hoặc không

có rối lo n chuyển hóa Lipid máu. Hoặc xác định nguy cơ rối lo n lipid máu

dựa vào tiền s đang điều trị có giấy ra viện.

- M t số xét nghiệm cơ bản khác: Urê, creatinin, công thức máu.

* Định lượng n ng đ hs- RP lúc v o:

Nồng đ hs-CRP huyết tƣơng đƣợc định lƣợng theo phƣơng pháp đo đ

đục AU 4 của hãng eckman Coulter do Nhật ản sản xuất. Nồng đ hs-

CRP huyết tƣơng đƣợc biểu thị b ng đơn vị mg l.

Xét nghiệm đƣợc làm t i Khoa sinh hoá bệnh viện a khoa Trung ƣơng

Thái Nguyên. ệnh nhân đƣợc lấy ml máu, có chất chống đông theo đ ng quy

trình về vô tr ng và k thuật. Quay ly tâm tách lấy phần huyết tƣơng và bảo quản

ở nhiệt đ th ch hợp cho đến khi đƣợc cho vào máy phân t ch.

Nguyên tắc xét nghiệm: Với mẫu huyết tƣơng ,1 - ,15 ml (tƣơng ứng

khoảng , - ,5 ml máu toàn phần), đo hs-CRP b ng xét nghiệm miễn dịch

đo đ đục đếm phần t , ngƣng kết h t Latex đƣợc nh y cảm hóa kháng thể

kháng CRP. Kết quả này đƣợc định lƣợng trên máy, đơn vị quy đổi ra mg l.

ánh giá nguy cơ tim m ch dựa vào nồng đ hs-CRP theo AHA/CDC

(American Heart Association/Centers for Disease Control and Prevention)

( 8) và H i Tim m ch Việt Nam [15], [17], [26] (bảng . )

* Si u âm Doppler m u đ ng m ch c nh b n: đƣợc tiến hành khi bệnh

nhân ổn định sau khoảng – 5 ngày điều trị trên máy siêu âm Doppler màu

Philip Enviso . của M , t i khoa thăm d chức năng bệnh viện a khoa

Trung ƣơng Thái Nguyên bởi bác s chuyên khoa có kinh nghiệm.

- ác bước ti n h nh si u âm Doppler m u

+ huẩn bị bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ệnh nhân đƣợc tiến hành siêu âm khi tình tr ng bệnh t m thời ổn định.

39

+ K thuật si u âm

ệnh nhân n m ng a, tƣ thế thoải mái, đầu quay sang bên đối diện và

c m nâng nhẹ lên cao. Ngay dƣới v ng cổ và giữa hai vai có thể kê gối để vai

dễ ng a hơn. ác s ngồi bên phải hoặc ph a đầu bệnh nhân.

Khi làm siêu âm cần ch ý các điểm sau: góc đầu d với m ch máu là

m t yếu tố quan tr ng, cần để góc càng hẹp càng tốt, dƣới 6 đ .

Các bƣớc tiến hành siêu âm Doppler màu

ƣớc 1: D ng đầu d th ng 7,5 MHz siêu âm chiều trên mặt cắt

ngang bắt đầu t nền cổ di chuyển chậm lên tới hàm. Nhận định sơ b hình

ảnh đ ng m ch cảnh gốc, đ ng m ch cảnh trong và ngoài trên mặt cắt ngang.

Nhận định nhanh chóng vị tr các tổn thƣơng (MVX, huyết khối).

ƣớc : Chuyển sang mặt cắt trục d c. Kh ng định ch nh xác đ ng

m ch cảnh trong và ngoài.

ƣớc : Khảo sát Doppler đ ng m ch cảnh chung, trong và ngoài,

thông tin Doppler xung cần lấy ở vị tr 1cm đầu tiên kể t ch chia đôi, h p

lấy mẫu cần đặt giữa d ng chảy, góc khỏa sát cần chỉnh theo hƣớng d ng

chảy và nhỏ hơn 6 đ . Nếu có hẹp l ng m ch cần thiết đo ở vị tr trƣớc, sau

và t i ch hẹp.

ƣớc 4: Ghi hình bề dày lớp áo giữa - áo trong, thực hiện trên mặt cắt

d c trục t hƣớng cắt (trƣớc, ngoài và sau ngoài), xem l i hình ghi l i đƣợc

tối thiểu trên nhịp đập và ch n hình để đo t i thời điểm sau sóng R.

ƣớc 5: D tìm mảng vữa xơ trên mặt cắt trục d c trên cả hƣớng

khảo sát ch ý đặc biệt đến vị tr thành trƣớc và thành xa của đ ng m ch cảnh

chung, trong và ngoài. Phối hợp với mặt cắt trục ngang để khảo sát diện của

mảng vữa xơ, xác định vị tr và hƣớng của phần dày nhất của MVX lồi vào

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trong l ng m ch.

40

Bản 2.5. n đ n ản n n [19].

TT N M ẢN TRON N M ẢN N O

1 Phình ra ở ch xuất phát, đƣờng k nh Vách song song, đƣờng k nh nhỏ

to hơn (4 - 6 mm) hơn ( – 4 mm)

2 a số n m ở ph a sau ngoài so với a số n m ở ph a trƣớc trong so

đ ng m ch cảnh ngoài với đ ng m ch cảnh trong

3 Không phân nhánh ngoài s Có các nhánh bên

4 Chỉ số sức cản RI thấp, d ng tâm Chỉ số sức cản RI cao, d ng tâm

trƣơng cao trƣơng thấp

5 D ng chảy tăng khi chèn ép đ ng D ng chảy không thay đổi khi

m ch cảnh chung đối bên nếu đ ng chèn ép đ ng m ch cảnh chung

m ch cảnh thông trƣớc c n chức đối bên

năng

6 D ng chảy không thay đổi khi chèn D ng chảy thay đổi khi chèn ép

ép đ ng m ch thái dƣơng nông hoặc đ ng m ch mặt hoặc đ ng m ch

đ ng m ch mặt thái dƣơng nông

ác đ ng m ch được thăm d :

ng m ch cảnh chung

ng m ch cảnh trong

ng m ch cảnh ngoài

ị trí đo: cách ch chia đôi đ ng m ch cảnh khoảng 1cm [19].

ác thông số đo:

- Đo đư ng ính l ng m ch (ĐKLM): khoảng cách giữa lớp tăng âm

ngăn cách giữa l ng m ch và lớp n i m ch thành gần và thành xa trên mặt cắt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trục d c và ngang [12], [19], [27].

41

- Đ d y lớp n i trung m c (ĐDNTM) đ ng m ch: đo t đƣờng tăng âm

ranh giới giữa l ng m ch và thành m ch đến bề mặt trong đƣờng tăng âm,

ranh giới giữa lớp giữa và lớp ngoài của thành đ ng m ch. Thời điểm đo ở

thời điểm sau sóng R. ơn vị là mm. o t i thành xa của đ ng m ch vì hình

ảnh nét hơn và không có hình ảnh giả, do vang âm d i l i [19].

- Ti u chuẩn đ chẩn đoán m ng v a x l bề d y lớp áo gi a-áo trong

(IMT): ánh giá đ DNTM và MVX theo hƣớng dẫn H i tăng huyết áp và

H i tim m ch Châu u năm [19], [33], [36], [43] (đã nêu ở phần .4.1)

- Đánh giá huy t đ ng đ ng m ch c nh

Phải dựa vào chƣơng trình m ch máu, sau đó viền phổ tự đ ng hoặc

b ng tay chƣơng trình cài đặt trong máy s gi p t nh các chỉ số Doppler cần

nghiên cứu [12]:

+ Vận tốc tối đa d ng máu thì tâm thu (Vs): đo t i đỉnh sóng tâm thu

đơn vị (cm s).

+ Vận tốc d ng máu cuối thì tâm trƣơng (Vd): đo t i đỉnh sóng d i đơn

vị (cm s).

+ Chỉ số sức cản của Pourcelot (RI).

Các giá trị bình thƣờng và đánh giá mức đ hẹp (đƣợc nêu ở phần

2.4.1)

2.5 P

Tất cả các số liệu thu đƣợc t nghiên cứu đƣợc x lý theo phƣơng pháp

thống kê y h c trên máy vi t nh b ng chƣơng trình phần mềm SPSS 16.0.

S dụng các test thống kê y h c thƣờng d ng với mức ý ngh a thống kê,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đ tin cậy 95 .

42

2.6

- Việc nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của h i đồng khoa h c Trƣờng i

h c Y - Dƣợc Thái Nguyên và bệnh viện a khoa Trung ƣơng Thái Nguyên

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu trên tinh thần hoàn toàn tự nguyện.

- Không có sự phân biệt đối s giữa các bệnh nhân.

- Các thông tin do bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân cung cấp hoàn

toàn đƣợc giữ b mật và đƣợc mã hóa.

- Nghiên cứu chỉ nh m bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân và

c ng đồng, không nh m mục đ ch nào khác.

- ối tƣợng nghiên cứu đƣợc thông báo về kết quả nghiên cứu và đƣợc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tƣ vấn về tình tr ng bệnh, tiên lƣợng và điều trị nếu có vấn đề sức khỏe.

43

S

9 bệnh nhân NMN

ịnh lƣợng nồng đ hs- CRP l c vào

Khám lâm sàng: thức, triệu chứng khởi phát, các yếu tố nguy cơ

Cận lâm sàng: Sinh hóa máu (ure, creatinin, glucose, triglyceride,...)

Siêu âm Doppler đ ng m ch cảnh

(sau khi bệnh nhân ổn định):

Hình thái: DNTM, MVX,

KLM, mức đ hẹp MC

Chức năng: Vs, Vd, RI

- Xác định nồng đ hs-CRP và đặc điểm hình

thái, chức năng MC ở bệnh nhân NMN

- Mô tả mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hình thái, chức năng MC ở bệnh nhân NMN

44

C 3

ẾT QUẢ N N ỨU

Bản . . n đ n n n e n

S T T

3 < 50 3,3

22 50 – 65 23,9

67 > 65 72,8

92 Tổng 100

Nhận xét: T lệ bệnh nhân NMN cao nhất ở nhóm tuổi trên 65 tuổi

(72,8%).

Bản . . n đ n n n e ớ

G S T

51 Nam 55,4

41 Nữ 44,6

92 Tổng 100

Nhận xét: T lệ nam giới bị NMN chiếm ƣu thế hơn nữ giới. Nam giới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chiến 55,4 trong khi nữ giới chỉ chiếm 44,6 .

45

Bản . . yế n y ơ đ n n n

Y S T (%)

74 THA 80,4

26 T 28,3

18 Rối lo n lipid máu 19,6

18 H t thuốc lá 19,6

1 Uống rƣợu 1,1

12 NMN cũ 13,0

Nhận xét: Yếu tố nguy cơ chủ yếu trong nhóm nghiên cứu là THA

74 9 (8 ,4 ) và T 6 9 ( 8, ), t gặp là uống rƣợu 1 9 (1,1 ).

Bản .4. n k đ n n n

T S T

65 au đầu, chóng mặt 70,7

17 uồn nôn, nôn 18,5

34 Rối lo n ngôn ngữ 37,0

64 Liệt thần kinh khu tr 69,9

11 Rối lo n cơ tr n 12,0

Nhận xét: Triệu chứng khởi phát của NMN thƣờng gặp nhất là đau đầu,

chóng mặt 7 ,7 và liệt thần kinh khu tr 69,9 ; triệu chứng khởi phát t gặp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

là buồn nôn, nôn 18,5 và rối lo n cơ tr n 1 .

46

Bản .5. n e n đ w

đ n n n

S T

< 8 2,2 2

8 – 12 3,3 3

> 12 94,6 87

Nhận xét: ệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu ở nhóm glassgow

> 12 điểm chiếm 94,6 .

- RP

M

Bản .6. n đ - n đ n n n

N

hs-CRP (mg/l) 5,68 ± 4,72

± SD Min Max 0,6 19,9

Nhận xét: Nồng đ hs-CRP trong nhóm nghiên cứu là 5,68 ± 4,72 mg l, nồng

đ hs-CRP thấp nhất là ,6 mg l, cao nhất là 19,9 mg l.

Bản 3.7. n đ - n n n n -CRP

n

Hs-CRP < 1 mg/l 1 – 3 mg/l > 3 mg/l 6 32 54 Hs-CRP(mg/l) ± SD 0,73 ± 0,08 3,68 ± 3,98 7,42 ± 4,55

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu chủ yếu có nồng đ hs-CRP cao > mg l

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

và có nồng đ hs-CRP trung bình là 7,4 ± 4,55 mg l.

47

Bản .8. n đ - n n e ớ n đ n n n

p S Hs-CRP(mg/l) ± SD

7,44 ± 5,19 Nam 51 < 0,01

3,5 ± 4,72 Nữ 2

Nhận xét: Nồng đ hs-CRP trung bình ở giới nam cao hơn giới nữ, có sự

khác biệt với p < ,01.

Bản .9. n đ -CRP t e n đ n n n

p N S Hs-CRP(mg/l) ± SD

2,03 ± 1,01 < 50 3

> 0,05 5,4 ± 4,86 50 – 65 22

5,93 ± 4,74 > 65 67

Nhận xét: Nồng đ hs-CRP trung bình giữa các nhóm tuổi, sự khác biệt

không có ý ngh a thống kê với p > , 5.

Bản .10. n đ - n n e yế n y ơ

Y S Hs-CRP(mg/l) ± SD

74 5,98 ± 4,77 THA

26 6,17 ± 5,66 T

18 5,39 ± 3,98 Rối lo n lipid máu

18 9,32 ± 5,84 H t thuốc lá

1 4,9 Uống rƣợu

12 6,75 ± 5,85 NMN cũ

Nhận xét: Nồng đ hs-CRP trung bình trong nhóm bệnh nhân h t thuốc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

lá cao nhất 9, ± 5,84 mg l.

48

B đ .1. a xơ đ n n n

Nhận xét: Số bệnh nhân có mảng vữa xơ 71,7 chiếm t lệ cao hơn số

bệnh nhân không có mảng vữa xơ 8,3%.

Bản . . n n xơ đ n n n

M S T (%)

31 33,7 M t bên

35 38,0 Hai bên

26 28,3 Không có

Nhận xét: Số bệnh nhân có mảng vữa xơ bên là 5 chiếm 8 cao

hơn số bệnh nhân có mảng vữa xơ 1 bên 1 chiếm 3,7%.

Bản . 2. S n n đ n n n

S MV S T (%)

28 42,4 1

34 51,5 2 – 3

4 6,1 > 3

Nhận xét: Số lƣợng bệnh nhân có MVX t – chiếm t lệ cao nhất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

51,5%.

49

Bản . 3. n ơn xơ n đ n ản

đ n n n

V MV T T

95 76,6 48 MC chung 47

20 16,1 10 MC trong 10

9 7,3 5 MC ngoài 4

100 63(50,8%) 61(49,2%) 124

Tổng

Nhận xét: Vị tr hay gặp vữa xơ là đ ng m ch cảnh chung chiếm 76,6

% và t gặp nhất là đ ng m ch cảnh ngoài chiếm 7, .

Bản . 4. đ y đ n n

V M M M T

M P T P T P T n (%)

< 50% 41 41 6 6 4 4 102(82,3)

50 – 69% 5 5 1 2 1 0 14(11,3)

≥ 7 % 2 1 0 0 0 0 3(2,4)

Gần tắc 0 0 3 2 0 0 5(4,0) hoàn toàn

Tổng 48(38,7) 47(37,9) 10(8.1) 10(8,1) 5(4,0) 4(3,2) 124(100)

Nhận xét:Vị tr hẹp tắc nặng chủ yếu ở đ ng m ch cảnh chung và mức đ hẹp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

< 50%.

50

Bản . 5. đ n n n

V MV NMN S T (%)

C ng bên 51 55,4

Khác bên 15 16,3

Không có MVX 26 28,3

Nhận xét: Số lƣợng bệnh nhân có MVX c ng bên với bên bán cầu bị NMN

chiếm tỉ lệ cao nhất 55,4 .

Bản . 6. đ n n n đ n ản n

đ n n n

Ph i (n = 92) Trái (n= 92) Ch s p X  SD X  SD

DNTM (mm) > 0,05 1,17  0,34 1,15  0,32

KLM (mm) > 0,05 6,55  1,12 6,47  1,02

Vs (cm/s) > 0,05 72,24  19,27 74,02  25,47

Vd (cm/s) > 0,05 20,62  6,08 20,45  6,09

RI > 0,05 0,71  0,07 0,70  0,08

Nhận xét: DNTM trung bình MC chung bên tăng, các chỉ số khác

trong giới h n bình thƣờng. Các chỉ số trung bình về hình thái và chức năng

đ ng m ch cảnh chung bên trái và phải, khác nhau không có ý ngh a thống kê

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

với p > , 5.

51

Bản . 7. đ n n n đ n ản n đ

n n n

Ph i (n = 92) Trái (n= 92) M p X  SD X  SD

DNTM (mm) > 0,05 0,89  0,32 0,88  0,34

KLM (mm) > 0,05 5,90  1,10 5,89  0,9

Vs (cm/s) > 0,05 73,18  37,02 70,75  19,12

Vd (cm/s) > 0,05 23,49  9,58 23,89  7,32

RI > 0,05 0,65  0,07 0,65  0,09

Nhận xét: Các chỉ số trung bình về hình thái và chức năng đ ng m ch

cảnh trong bên trong giới h n bình thƣờng, khác nhau không có ý ngh a

thống kê với p > , 5.

Bản . 8. đ n n n đ n ản

n đ n n n

Ph i (n = 90) Trái (n = 90) M p  SD  SD

DNTM (mm) > 0,05 0,76  0,49 0,72  0,31

KLM (mm) > 0,05 4,87  0,73 4,86  0,64

Vs (cm/s) > 0,05 66,06  28,64 64,14  22,14

Vd (cm/s) > 0,05 15,85  5,03 15,34  4,69

RI > 0,05 0,76  0,08 0,75  0,07

Nhận xét: Các chỉ số trung bình về hình thái và chức năng đ ng m ch

cảnh ngoài bên trong giới h n bình thƣờng, khác nhau không có ý ngh a

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thống kê với p > , 5.

52

3.3. P liên h - ,

Bản . 9. n n n n đ -

đ n ản n n

Hs-CRP(mg/l) NTM < 1 mg/l 1-3 mg/l > 3 mg/l p M (n = 6) (n = 32) (n = 54)

< 0,05 P ( ± SD ) 0,92  0,12 1,1  0,37 1,25  0,31

< 0,05 T ( ± SD ) 0,79  0,09 0,99  0,3 1,28  0,28

Nhận xét:Nồng đ hs-CRP càng tăng thì đ dày n i trung m c trung bình

đ ng m ch cảnh chung bên càng tăng, sự khác biệt có ý ngh a thống kê với p <

0,05.

Bản .20. n n n n đ - n n

xơ đ n n n

T S p Hs-CRP(mg/l) ± SD

nhân

Có 66 < 0,01 6,96  4,94

Không 26 2,44  1,50

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có mảng vữa xơ có nồng đ hs-CRP huyết

thanh trung bình cao hơn nhóm không có mảng vữa xơ, sự khác có ý

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ngh a thống kê với p < , 1.

53

Bản .21. n n n n đ - ản xơ

V MV S p Hs-CRP(mg/l) ± SD

nhân

M t bên 31 4,57 ± 3,83 < 0,01

Hai bên 35 9,07 ± 4,90

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có MVX ở bên đ ng m ch cảnh có

nồng đ hs-CRP trung bình cao hơn nhóm có MVX 1 bên, sự khác biệt có

ý ngh a thống kê với p < , 1.

Bản . 2. n n n n đ - n

S MV S p Hs-CRP(mg/l) ± SD

nhân

1 (1) 28 4,35 ± 3,83 P1,2 < 0,05

p1,3 < 0,05 2 – 3 (2) 34 8,42 ± 4,43

p2,3 > 0,05 >3 (3) 4 12,73 ± 7,10

Nhận xét: Nồng đ hs-CRP trung bình trong nhóm bệnh nhân có

nhiều MVX cao hơn ở nhóm t MVX, sự khác biệt có ý ngh a thống kê p

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

< 0,05.

54

Bản . 3. n n n n đ -CRP vớ

V MV S p Hs-CRP(mg/l) ± SD

NMN

C ng bên (1) 51 7,76 ± 5,11 p1,2 < 0,05

p1,3 < 0,001 Khác bên (2) 15 4,23 ± 3,13

p2,3 > 0,05 Không có MVX (3) 26 2,44 ± 1,50

Nhận xét: Nồng đ hs-CRP trung bình trong nhóm bệnh nhân có

MVX c ng bên với NMN cao hơn ở nhóm có MVX khác bên, sự khác

biệt có ý ngh a thống kê với p < , 5.

Bản .24. n n n n đ - đ

đ n ản n

Hs-CRP(mg/l) M M P M T

n n ± SD ± SD

< 50 51 7,29 ± 4,82 51 6,80 ± 7,71

≥ 5 11 12,77 ± 4,32 10 11,90 ± 5,57

P < 0,05 < 0,05

Nhận xét: Nồng đ hs-CRP trung bình cao hơn ở nhóm bệnh nhân có hẹp

MC chung > 50% cao hơn ở nhóm hẹp MC chung ≥ 5 , sự khác biệt có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ý ngh a thống kê với p < , 5.

55

Bản . 5. ơn n n n đ - ớ n

n r p

Phải 92 0,746 < 0,001 DNTM

(mm ) Trái 92 0,604 < 0,001

Phải 92 - 0,471 < 0,001 KLM(mm) Trái 92 - 0,458 < 0,001

Phải 63 0,379 < 0,05 dầy

MVX Trái 61 0,394 < 0,05

Phải 63 0,614 < 0,001 % hẹp MC Trái 61 0,479 < 0,001

Nhận xét: Các chỉ số về hình thái MC chung có mối tƣơng quan không

chặt với r t ,4 đến ,7 9 có ý ngh a thống kê với p < , 1.

Bản . 6. n n n n đ - ớ n n

Hs-CRP(mg/l)

< 1 mg/l 1 - 3 mg/l > 3 mg/l p ( ± SD) (n = 6) (n = 32) (n = 54)

Phải VS 80,28  15,77 72,41  18,26 71,24  20,27 > 0,05

(cm/s) Trái > 0,05 80,25  23,54 66,61  13,2 77,71  30,13

Phải > 0,05 Vd 21,29  6,71 21,45  5,91 20,06  6,17

(cm/s) Trái > 0,05 23,31  5,78 19,89  4,88 20,46  6,74

RI Phải > 0,05 0,73  0,06 0,7  0,06 0,71  0,07

Trái > 0,05 0,71  0,05 0,69  0,06 0,71  0,07

Nhận xét: Sự khác biệt về giá trị trung bình của các chỉ số chức năng

đ ng m ch cảnh chung ở các nhóm hs-CRP đƣợc so sánh là không có ý ngh a

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thống kê với p > 0,05.

56

Bản . 7. ơn n n đ - ớ n n

r p n

0,315 > 0,05 92 VS (cm/s) Phải

0,391 > 0,05 Trái 92

0,136 > 0,05 92 Vd (cm/s) Phải

0,115 > 0,05 Trái 92

0,135 > 0,05 Phải 92 RI

0,254 > 0,05 Trái 92

Nhận xét: Các chỉ số về chức năng đ ng m ch cảnh chung có mối tƣơng

quan thuận không chặt với nồng đ hs-CRP (p > 0,05).

B đ . . ơn n n n đ -CRP

chung ả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: DNTM đ ng m ch cảnh chung phải và nồng đ hs-CRP có mối tƣơng quan thuận không chặt với r = 0,543; p < 0,001.

57

B đ . . ơn n n n đ -

n

Nhận xét: DNTM đ ng m ch cảnh chung trái và nồng đ hs-CRP có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mối tƣơng quan thuận không chặt với r = 0,435; p < 0,001.

58

4

N LUẬN

4

4. . . n e đ n n n

Nghiên cứu của ch ng tôi đƣợc tiến hành trên 9 bệnh nhân đƣợc ch n

đoán NMN t i khoa Tim m ch bệnh viện a khoa Trung ƣơng Thái Nguyên

t tháng 9 năm 14 đến tháng 9 năm 15, trong đó có bệnh nhân dƣới 5

tuổi chiếm , , bệnh nhân t 5 - 65 tuổi chiếm ,9 , 67 bệnh nhân

trên 65 tuổi chiếm 7 ,8 . T đó cho thấy lứa tuổi trên 65 tuổi là đối tƣợng có

nguy cơ cao với nhồi máu não.

Tuổi càng cao thì sự lão hóa càng nhiều, càng nhiều yếu tố nguy cơ.

Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đều đƣa đến kết luận QN tăng dần

theo lứa tuổi và tăng v t lên t 5 tuổi trở lên.

Hồ Thƣợng Dũng nghiên cứu trên 1 8 bệnh nhân NMN, đa số bệnh nhân

có tuổi t 6 trở lên (71,3%), tần suất cao nhất t 7 – 79 tuổi chiếm 8 [8].

Nghiên cứu của Trần Văn Trung trên 115 bệnh nhân NMN, đ tuổi trung bình

là 7 , ± 11,4 tuổi trong đó trên 6 tuổi chiếm 84, [27].

Theo Lê Tự Phƣơng Thảo nghiên cứu trên 49 bệnh nhân NMN có đ tuổi

trung bình là 65, ± 1 , tuổi [22]. Nguyễn Văn Chƣơng và T á Thắng nghiên

cứu ở 1 bệnh nhân NMN có đ tuổi trung bình là 6 ,9 ± 14, tuổi [5].

Nghiên cứu của Napoli trên 1 8 bênh nhân với tuổi trung bình là 7 ,1 ±

9,2 tuổi; nhóm tuổi mắc bệnh chiếm t lệ cao trên 65 tuổi [40].

Tác giả Pinky Talreja Mishra nghiên cứu trên 4 bệnh nhân QN, t lệ

bệnh nhân ở nhóm 5 - 7 tuổi chiếm 65 [65].

Nhìn chung giới h n tuổi trong nghiên cứu của ch ng tôi không có sự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

khác biệt so với các tác giả. Nhƣ vậy tuổi đóng vai tr quan tr ng trong quá

59

trình bệnh sinh của NMN, tuổi càng cao tác đ ng của các yếu tố nguy cơ càng

lớn.

4. . . n e ớ đ n n n

Ở bảng . trong 9 bệnh nhân nghiên cứu, có 51 bệnh nhân giới nam

chiếm 55,4 ƣu thế hơn giới nữ có 41 bệnh nhân chiếm 44,6 .

Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc cũng chỉ ra r ng nhồi

máu não thƣờng gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, t lệ t vong do NMN ở

nữ cao hơn ở nam.

Trần Văn Trung và Nguyễn ức Công nghiên cứu trên 115 bệnh nhân có

76(66,1 ) bệnh nhân nam giới cao hơn bệnh nhân nữ giới có 39(33,9%) [27].

Nghiên cứu của Lê Tự Phƣơng Thảo và Tăng Ng c Phƣơng L c trên 49 bệnh

nhân NMN có 5 ,1 bệnh nhân là nam giới [22].

Theo Nguyễn Duy ách và c ng sự nghiên cứu trên 8 bệnh nhân

T MMN cho thấy có 1 5(60,1%) nam giới cao hơn nữ giới 8 ( 9,9 ) và t

lệ nam nữ là 1,5 [2]. Nghiên cứu của Hồ Thƣợng Dũng trên 1 8 bệnh nhân

NMN trong đó nam giới chiếm 51,9 và nữ giới chiếm 48,1 [8].

Tác giả Nguyễn Văn Chƣơng nghiên cứu trên 1 bệnh nhân NMN có 19

bệnh nhân là nam giới, 1 bệnh nhân là nữ giới [5]. Nguyễn Duy ách và

c ng sự nghiên cứu trên 8 bệnh nhân T MNN có 6 ,1 nam giới, 9,9

nữ giới, t lệ nam nữ = 1,5 [2]. Handa Nobuo nghiên cứu trên 14 bệnh nhân

NMN có 1 1(61 ) nam giới, 8 ( 8 ) nữ giới [47].

Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi nhìn chung ph hợp với các nghiên

cứu khác. M t trong những nguyên nhân đƣa đến sự khác biệt về t lệ giữa

nam và nữ có thể là do t lệ tuần suất các yếu tố nguy cơ nhƣ tăng huyết áp,

h t thuốc lá, uống rƣợu ở nam cao hơn ở nữ.

4. . . đ k đ n n n

Nhồi máu não là m t h i chứng lâm sàng đƣợc đặc trƣng bởi sự khởi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phát đ t ng t các triệu chứng biểu hiện tổn thƣơng khu tr của não, tồn t i

60

trên 4 giờ hoặc t vong trƣớc 4 giờ, lo i tr nguyên nhân chấn thƣơng.

Khởi phát cấp t nh đ t ng t gặp 95 trƣờng hợp là tiêu ch lâm sàng có giá trị

đặc hiệu về ch n đoán. Các triệu chứng khởi phát có thể là: đau đầu, chóng

mặt, buồn nôn - nôn, rối lo n ngôn ngữ, triệu chứng thần kinh khu tr , rối

lo n cơ tr n.

Qua theo d i 9 bệnh nhân trong nghiên cứu của ch ng tôi (bảng .4)

thống kê đƣợc các triệu chứng NMN thƣờng gặp: đau đầu, chóng mặt 7 ,7 ;

rối lo n thần kinh khu tr 69,9 ; t gặp khởi phát b ng buồn nôn - nôn 18,5

và rối lo n cơ tr n 1 . Các nghiên cứu khác cũng có kết quả tƣơng tự. Theo

nghiên cứu của Ph m Ng c Linh, triệu chứng khởi phát của NMN nhƣ sau: đau

đầu ,7 ; tê b i chân tay , ; t gặp là buồn nôn - nôn 4,7% [17]. Nguyễn

Công Hoan nghiên cứu trên 5 bệnh nhân NMN do vữa xơ đ ng m ch thấy

các triệu chứng khởi phát ch nh là liệt n a ngƣời 1 , rối lo n cảm giác

6 , bán manh 7 , thất ngôn 64 [14]. oàn Thị ch nghiên cứu trên 1 5

bênh nhân NMN, các triệu chứng khởi phát ch nh là liệt n a ngƣời 7 ,6 , liệt

mặt trung ƣơng 56,8 , rối lo n cảm giác n a ngƣời 6, , rối lo n ý thức

14,4 , rối lo n ngôn ngữ (44,8 ) (thƣờng là nói khó hoặc thất vận ngôn); nhức

đầu chiếm t lệ khá cao 67, ; co giật d ng đ ng kinh chỉ chiếm 6,4 ; rối lo n

cơ tr n chiếm 8, [3].

4. .4. ế n y ơ đ n n n

Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não thƣờng gặp là tăng huyết áp, đái

tháo đƣờng, rối lo n chuyển hóa lipid, h t thuốc lá, uống rƣợu, bệnh tim

m ch. Việc phát hiện các yếu tố nguy cơ chủ yếu đóng vai tr qua tr ng trong

việc ngăn ng a và điều trị bệnh.

Trong nghiên cứu của ch ng tôi (qua bảng . ) cho thấy các yếu tố nguy

cơ của NMN lần lƣợt là THA 8 ,4 ; T 8, ; rối lo n lipid máu 19,6 ;

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

h t thuốc lá 19,6 ; tiền s nhồi máu não 1 ; uống rƣợu 1,1 . Nhƣ vậy

61

THA là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất, kết quả này cũng ph hợp với các

nghiên cứu khác nhƣ:

Nghiên cứu của Hồ Thƣợng Dũng ở 1 8 bệnh nhân nhận các yếu tố nguy

cơ thƣờng gặp nhất gồm: THA (81,4%); tuổi > 55 (8 ,6 ), rối lo n lipid máu

(69,4 ). Các yếu tố nguy cơ t gặp hơn gồm: h t thuốc lá ,6 ; béo phì 21,3%;

T MMN cũ 1, ; T 19,4 ; tiền s uống rƣợu 14,8 [8].

Lê Tự Phƣơng Thảo, Tăng Ng c Phƣơng L c nghiên cứu trên 49 bệnh

nhân NMN, cho thấy các yếu tố nguy cơ ch nh là tăng huyết áp 71,4 ; đái

tháo đƣờng 18,4 ; rối lo n lipid máu ,4 ; bệnh tim ,4 ; uống rƣợu

nhiều 16, [22].

Trong nghiên cứu của Lê Văn Th nh và c ng sự, có 1 5 bệnh nhân

NMN, các yếu tố nguy cơ thƣờng gặp nhƣ THA 45,6 ; đái tháo đƣờng

24,0%; rối lo n chuyển hóa lipid 4 ,4 ; tai biến m ch máu não cũ 1 ,8 ;

nghiện thuốc lá rƣợu 8,8 [3].

Tác giả Handa Nobuo báo cáo trên 14 bệnh nhân NMN cho thấy các

yếu tố nguy cơ của NMN lần lƣợt là THA 65 , tăng cholesterol máu 56 ,

h t thuốc 48 , T [47].

Các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của NMN đã đƣợc thực hiện t rất

sớm, các nghiên cứu đều cho thấy yếu tố nguy cơ của NMN chủ yếu là THA,

T , h t thuốc lá, rối lo n lipid máu. Trong đó THA và T đƣợc xem là

yếu tố nguy cơ hàng đầu gây tổn thƣơng thành m ch hình thành các mảng vữa

xơ, do đó làm tăng sự xuất hiện các bệnh lý tim m ch.

4. .5. w đ n n n

ánh giá tình tr ng rối lo n tinh thần của bệnh nhân NMN là rất quan

tr ng gi p ta có thái đ x tr kịp thời và tiên lƣợng bệnh.

Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi theo bảng .5 nhận thấy rối lo n tinh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thần theo thang điểm Glassgow của nhóm nghiên cứu chủ yếu ở mức đ nhẹ.

62

iểm glassgow t 1 - 15 điểm chiếm 94,6 ; 8 - 1 điểm chiếm , ; < 8

điểm chiếm , .

Nghiên cứu của Lê Văn Th nh và c ng sự nghiên cứu trên 1 5 bệnh nhân

NMN bệnh nhân tỉnh chiếm 94 [3]. Nguyễn Công Hoan nghiên cứu trên 5

bệnh nhân NMN do vữa xơ đ ng m ch cảnh t lệ điểm Glasgow trên 1 chiếm

64%, 8 - 12 điểm chiếm , < 8 điểm chỉ chiếm 4 [14].

Bệnh nhân NMN có thang điểm Glasgow tập trung chủ yếu ở mức đ trung

bình 9 - 12 điểm 55, 6 đƣợc Nguyễn Duy ách báo cáo trên 8 bệnh nhân

TBMMN [2]. Lê Tự Phƣơng Thảo nghiên cứu trên 49 bệnh nhân NMN, điểm

Glassgow trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 14,5 ± 1, điểm [22].

Trong nghiên cứu của ch ng tôi phần lớn bệnh nhân có rối lo n tinh thần

ở mức đ nhẹ. iều này có thể do đối tƣợng nghiên cứu của ch ng tôi n m

chủ yếu ở khoa Tim M ch và bệnh nhân cần làm siêu âm m ch cảnh nên

những bệnh nhân có rối lo n ý thức nặng có rất t trong nhóm nghiên cứu.

4 N - RP

4. . . n đ - n n n đ n n n

Nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc cho thấy nồng đ

protein phản ứng C tăng cao ở những bệnh nhân đ t qu não, điều đó kh ng

định có sự đáp ứng viêm trong pha cấp của đ t qu . Mặt khác nồng đ CRP

tăng cao của các bệnh nhân đ t qu não liên quan đến mức đ nặng của di

chứng và t vong. M t số nghiên cứu cũng chỉ ra CRP có giá trị đ c lập trong

dự báo đ t qu .

Hồ Thƣợng Dũng nghiên cứu trên 1 8 bệnh nhân cho thấy nồng đ hs-

CRP trung bình là 4,59 ± 4,67 [8]. Lê Tự Phƣơng Thảo nghiên cứu trên 49

bệnh nhân NMN cho thấy nồng đ hs-CRP trung bình trong nhóm nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

là 5,1 ± 4, mg l [22].

63

Nghiên cứu của Lê Thị Hoài Thƣ và c ng sự ghi nhận nồng đ hs-CRP

huyết thanh trung bình của nhóm nhồi máu não là 6, 5 ± 4, 5 mg l cao hơn

nhóm chứng là ,88 ± ,7 mg l có ý ngh a thống kê với p < , 1 [25].

Theo tác giả của Muir K. nghiên cứu trên 88 bệnh nhân NMN, kết quả

nồng đ CRP l c nhập viện trung bình 1 ,1 mg l, những bệnh nhân có nồng

đ CRP trên 1 ,1 mg l có nguy cơ NMN mới hay t vong cao hơn nhóm c n

l i (HR 1, ; 95 CI; 1, - 1,35; P=0,02) [59]. Theo Dewan và c ng sự

nghiên cứu trên 1 bệnh nhân NMN ghi nhận mức đ CRP cao có liên quan

với mức đ nghiêm tr ng đ t qu khi nhập viện và là m t yếu tố dự báo đ c

lập với t lệ t vong bảy ngày đầu sau đ t qu thiếu máu cục b [39].

Tác giả Winbeck nghiên cứu trên 1 7 bệnh nhân NMN t i ức, nhận

thấy nồng đ CRP trong v ng 1 giờ đầu trung bình là 8,6 mg l, trong v ng

1 - 4 giờ là 1 , mg l và trong v ng 48 giờ là 17,5 mg l. Nghiên cứu cũng

cho thấy sự tăng CRP trong vong 1 - 4 giờ sau NMN là b ng chứng cho

việc gia tăng các sự cố về NMN và bệnh tim m ch [74].

Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi ở bảng .6 cho thấy nồng đ hs-CRP

trung bình là: 5,68 ± 4,7 mg l. Kết quả này ph hợp với các nghiên cứu

khác, nồng đ hs-CRP đều tăng cao ở bệnh nhân NMN. iều này là b ng

chứng của hiện tƣợng viêm gây bong, gẫy mảng xơ vữa là thủ ph m ch nh

gây NMN.

* N ng đ hs- RP huy t tư ng trung bình theo giới v tuổi

Tuổi và giới có ảnh hƣởng tới nồng đ của CRP. Trong m t nghiên cứu

trên dân số Nhật ản t năm 199 đến năm 1995, gồm . 75 nam và .8 nữ

giới t tuổi trở lên. CRP đƣợc đo b ng phƣơng pháp đo đ đục. CRP tăng

theo tuổi có ý ngh a thống kê, nam giới có mức CRP cao hơn so với nữ giới [75].

Trong nghiên cứu của ch ng tôi, khi so sánh nồng đ trung bình giữa

giới thấy nồng đ hs-CRP của nam cao hơn của nữ, nồng đ trung bình của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nam giới là 7,44 ± 5,19 mg l, của nữ giới là ,5 ± 4,7 mg l, sự khác biệt có ý

64

ngh a thống kê với p < , 1. Ở bảng .9, khi so sánh nồng đ trung bình hs-

CRP ở nhóm tuổi dƣới 5 là , ± 1, 1mg l thấp hơn ở nhóm tuổi 5 - 65 là

5,4 ± 4,86 mg l và ở nhóm tuổi trên 65 là 5,9 ± 4,74 mg l ta thấy có sự khác

biệt không có ý ngh a thống kê p > , 5.

Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tƣơng tự:

Lê Tự Phƣơng Thảo nghiên cứu về vai tr của hs-CRP trong NMN với

49 bệnh nhân, liên quan giữa nồng đ hs-CRP với tuổi và giới có ý ngh a

thống kê với p < , 5 [22]. Nghiên cứu của Ph m Ng c Linh, so sánh nồng đ

hs-CRP trung bình giữa các nhóm tuổi và giới trên 65 bệnh nhân NMN cho

thấy không có sự khác biệt với p > , 5 [17].

Nghiên cứu của Wakugawa và c ng sự báo cáo trên 1 9 bệnh nhân

NMN và 59 bệnh nhân chảy máu não. Nồng đ hs-CRP trong huyết thanh cao

là 1 yếu tố nguy cơ đ c lập đối với tăng khả năng đ t qu thiếu máu não cục

b trong tƣơng lai ở nam giới mà không thấy ở nữ giới [73].

Curb nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tim m ch và QN nhận thấy

những ngƣời đàn ông ở nhóm có nồng đ CRP cao tăng ,8 lần sự cố QN

trong vòng mƣời năm đến mƣời lăm năm sau khi so sánh với những ngƣời có

nồng đ CRP thấp [37].

Theo y văn của nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy mức CRP thay

đổi theo tuổi. CRP tăng cao ở nam giới hơn ở nữ giới do nữ giới có estrogen

gi p ngăn ng a sự tăng CRP. Có l điều này phần nào lý giải đƣợc nguyên

nhân NMN xảy ra ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới.

4. . . đ n n n đ n ản đ n

n n

4.2.2.1 Đ c đi m về đư ng ính l ng m ch

ƣờng k nh l ng m ch thể hiện sự lƣu thông của d ng chảy, đƣờng k nh

l ng m ch giảm khi vữa xơ gây hẹp l ng m ch. Sự thay đổi đƣờng kính lòng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

m ch ở thì tâm thu và tâm trƣơng, nó thể hiện chức năng co giãn của đ ng m ch.

65

Trong nghiên cứu này, ch ng tôi chỉ kiểm tra có hẹp hay không hẹp,

không đi sâu vào t nh chất co giãn vì t nh chất này không có nhiều giá trị cho

nghiên cứu về sự cung cấp máu cho não b .

Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi có đƣờng k nh l ng m ch MC chung

(P) là 6,55 ± 1,1 mm, MC chung (T) là 6,47 ± 1, mm, MC trong phải

và trái lần lƣợt là 5,9  1,1 mm và 5,89  ,9 mm và MC ngoài lần lƣợt là

4,87  ,7 mm và 4,86  0,64 mm, sự khác biệt không có ý ngh a thống kê

với p > , 5 (theo bảng .16 + 3.17 +3.18). Kết quả này cho thấy đƣờng k nh

l ng m ch đ ng m ch cảnh bên vẫn n m trong giới h n bình thƣờng. iều

này có thể do số lƣợng đ ng m ch cảnh bị hẹp đáng kể không nhiều trong

nghiên cứu của ch ng tôi. Kết quả tƣơng tự cũng đƣợc tìm thấy trong nghiên

cứu của Ngô Th y Hà trên 9 bệnh nhân có kết quả là đƣờng k nh l ng m ch

MC chung phải trung bình là 6,75 ± ,7 , bên trái là 6,64 ± ,96 với p >

0,05 [9].

Đ c đi m về đ d y n i trung m c đ ng m ch c nh

T những năm 8 đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tổn thƣơng đ ng

m ch cảnh dẫn đến nhiều bệnh lý. Sự dày lên của lớp n i trung m c ở đ ng

m ch cảnh là thƣớc đo có giá trị rất lớn trong việc dự đoán trƣớc bệnh lý ở

não và m ch vành.

Qua thăm d SA đo bề dày lớp n i trung m c đ ng m ch cảnh ở 9 bệnh

nhân bị nhồi máu não, ch ng tôi ghi nhận kết quả: DNTM MC chung

trung bình bên phải của nhóm nghiên cứu là 1,17  , 4 mm, DNTM MC

chung trung bình bên trái của nhóm nghiên cứu là 1,15  0,32 mm. Nhƣ vậy

DNTM trung bình MC chung 2 bên tăng. DNTM đ ng m ch cảnh trong

bên phải là 0,89  0,32 mm, bên trái là 0,88  , 4 mm và đ ng m ch cảnh

ngoài bên phải là ,76  ,49 mm, bên trái là ,7  0,31 mm n m trong giới h n

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bình thƣờng, không có sự khác biệt giá trị DNTM trung bình giữa bên phải

66

và bên trái với p > , 5. Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi cũng tƣơng đƣơng với

kết quả của các nghiên cứu khác nhƣ tác giả Pierre-Jean và c ng sự ( ) nghiên

cứu mối liên hệ giữa DNTM và nhồi máu não ở 47 ca nhồi máu não và 46 ca

chứng và kết quả là DNTM MC chung trung bình của nhóm nhồi máu máu

não ( ,797 ± , 6 mm) cao hơn so với nhóm chứng ( ,7 5 ± , 6 mm) với P <

0,001 [64]. Năm , Nikic P. và c ng sự nghiên cứu 75 ca nhồi máu não và

1 ca chứng, ghi nhận DNTM MC chung của nhóm bệnh (1, ± ,18

mm) cao hơn nhóm chứng ( ,85 ± ,18 mm) và sự khác biệt giữa nhóm này

là có ý ngh a thống kê [60]. Dianiel và c ng sự nghiên cứu trên 5.858 bệnh

nhân trên 65 tuổi cho thấy sự tăng DNTM đ ng m ch cảnh làm tăng nguy

cơ NMCT và QN [61].

Cao hơn so với m t số nghiên cứu nhƣ theo Ngô Th y Hà nghiên cứu

hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh trên 9 bệnh nhân tăng huyết áp, bề

dày lớp n i trung m c của đ ng m ch cảnh chung bên phải trung bình là ,95 

,15 mm, bên trái ,96  0,14 mm, đ ng m ch cảnh trong trung bình bên phải ,75

 0,1 mm, bên trái ,74  0,09 mm, đ ng m ch cảnh ngoài phải trung bình ,6 ±

, 6 mm, bên trái ,57  0,07 mm với p > , 5 [9]. Rosfors và c ng sự nghiên

cứu ở 18 bệnh nhân với đ tuổi trung bình là 67 tuổi cho thấy DNTM

MC chung bên trái 0,82 (0,79 - 0,85) mm, bên phải 0,87 (0,83 - 0,91) mm

[66]. Sự khác biệt này có thể do đối tƣợng trong nghiên cứu này là tăng

huyết áp và trên 65 tuổi.

Nhƣ vậy có sự tăng đ dày lớp n i trung m c đ ng m ch cảnh bên trên

bệnh nhân nhồi máu não và không có sự khác biệt giữa bên đ ng m ch

cảnh.

Đ c đi m của m ng v a x

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

* T lệ bệnh nhân có m ng v a x

67

Theo tác giả Kitamura Akihoto, ngƣời có mảng vữa xơ ở MC có nguy

cơ bị T MMN gấp lần ngƣời không có MVX [55]. Lee và c ng sự nghiên

cứu trên 1 bệnh nhân bị tiểu đƣờng type 2 thấy tăng DNTM đ ng m ch

cảnh chung và số mảng vữa xơ có liên quan với đ t qu thiếu máu cục b cấp

t nh ở bệnh nhân tiểu đƣờng type [56]. Theo Inoue và c ng sự nghiên cứu ở

448 bệnh nhân không có tiền s nhồi máu não với đ tuổi trung bình 51,1; sự

hiện diện của mảng bám đ ng m ch cảnh liên quan đáng kể với NMN mới và

c ng tồn t i của tăng DNTM và mảng bám có tƣơng quan m nh m hơn với

NMN hơn với hoặc tổn thƣơng m t mình [52]. Sự hiện diện của MVX có

nguy cơ cao của bệnh tim m ch và đ t qu não cũng đƣợc Ebrahin báo cáo

[42].

Trong nghiên cứu của ch ng tôi (biểu đồ .1, bảng .12) số bệnh nhân có

mảng vữa xơ là 66 bệnh nhân chiếm 71,7 và chủ yếu có t – MVX chiếm

51,5 . Nhƣ vậy kết quả của ch ng tôi cũng nhƣ các nghiên cứu khác. Trong

nghiên cứu của Lê Thị Hoài Thƣ và c ng sự cho thấy số bệnh nhân có mảng vữa

xơ (65,57%), chiếm t lệ cao hơn nhóm không có mảng vữa xơ [25]. Nobuo

Handa và c ng sự (1995) khi khảo sát 14 bệnh nhân nhồi máu não nhận thấy

có 8 ,71 trƣờng hợp có MVX ở MC trong đó 7 mảng gây hẹp nặng

[47]. Nhƣ vậy có thể nói vữa xơ đ ng m ch cảnh là nguyên nhân ch nh gây

nhồi máu não trên lâm sàng.

* ị trí m ng v a x

Nghiên cứu của ch ng tôi trên 9 bệnh nhân, có 66 bệnh nhân có mảng vữa

xơ chiếm 71,7 , trong đó có 1 ( ,7 ) bệnh nhân có MVX m t bên, có 5

(38%) bệnh nhân có MVX hai bên. Theo bảng .11 có tất cả 1 4 MVX trong

đó có 95 MVX (chiếm t lệ 76,6 ) định vị ở MC chung và có (16,1 )

MVX ở MC trong, thấp nhất là ở MC trong chỉ chiếm có 9 (7, ). Kết

quả nghiên cứu của ch ng tôi cũng tƣơng đƣơng với các nghiên cứu khác

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhƣ:

68

Lê Thị Hoài Thƣ và c ng sự nghiên cứu trên 5 bệnh nhân NMN, có

bệnh nhân có mảng vữa xơ chiếm 65,57 , vị tr MVX chủ yếu ở ch chia đôi

của đ ng m ch cảnh chung chiếm 51,11 [25]. Theo Nguyễn Hồng Hoa

nghiên cứu trên 6 bệnh nhân NMN cho thấy vị tr mảng vữa xơ chủ yếu tập

chung t i vị tr đ ng m ch cảnh chung chiếm 64,11 [13].

Ở bảng .15 cho thấy số lƣợng bệnh nhân có mảng vữa xơ c ng bên với

bên tổn thƣơng nhồi máu não là 51 9 chiếm 55,4 cao hơn nhóm bệnh nhân

có tổn thƣơng vữa xơ khác bên và không có mảng vữa xơ đ ng m ch cảnh.

T đó càng nhấn m nh sự liên quan giữa tổn thƣơng vữa xơ MC và NMN.

T các kết quả trên cho thấy tổn thƣơng MVX đ ng m ch định vị t i

MC chung chiếm t lệ cao nhất. Kết quả này là hoàn toàn ph hợp bởi vì

vữa xơ đ ng m ch chủ yếu xảy ra ở các đ ng m ch lớn và nơi có áp lực cao.

Các chấn thƣơng thƣờng xuất hiện ở những v ng có d ng tuần hoàn xoáy,

trên các ch ch đôi, ch gấp kh c.

* Đ c đi m gây h p của M

Việc ch n đoán mức đ hẹp đ ng m ch cảnh đóng vai tr quan tr ng

trong quyết định thái đ x tr của thầy thuốc đối với bệnh nhân vữa xơ đ ng

m ch. Theo NASCET và ECST đã chỉ ra t nh hiệu quả của phẫu thuật bóc n i

m c ở bệnh nhân có MVX đ ng m ch cảnh gây hẹp ≥ 7 mà có triệu chứng

lâm sàng nhƣ đ t qu , thiếu máu não thoáng qua, m mắt thoáng qua.

Theo bảng .14 trong nghiên cứu của ch ng tôi trên 9 bệnh nhân có 1 4

MVX trong đó có 1022/124 (82,3 ) MVX gây hẹp MC < 5 , 14 1 4 (11, )

MVX gây hẹp MC t 5 - 69%, 3/124 (2,4%) MVX gây hẹp MC ≥ 7 , và

5 1 4 (4 ) MVX gây hẹp MC gần nhƣ hoàn toàn. Kết quả này cũng đƣợc tìm

thấy trong nghiên cứu của Nguyễn Hồng Hoa trên 6 bệnh nhân NMN có 5 6

(4,16%) đ ng m ch cảnh hẹp trên 7 và 1 6 (1 ) đ ng m ch cảnh bị tắc

hoàn toàn. Vị tr hẹp tắc chủ yếu ở đ ng m ch cảnh chung và đ ng m ch cảnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trong [13]. Honda Nobuo và c ng sự nghiên cứu trong số 14 bệnh nhân đ t

69

qu , có 177 bệnh nhân có vữa xơ đ ng m ch cảnh. Các nghiên cứu siêu âm

ban đầu cho thấy 16 bệnh nhân (7 ) có hẹp MC nặng (> 70% hẹp) và các

bệnh nhân bị hẹp đ ng m ch cảnh nặng (≥ 7 ) có nguy cơ NMN cao hơn 1

lần so với những ngƣời không có [47].

Vị tr hẹp nặng trên 7 chủ yếu ở đ ng m ch cảnh chung và cảnh trong.

iều này hoàn toàn ph hợp với việc MVX hay gặp ở ch chia đôi, đặc biệt là

xoang cảnh của đ ng m ch cảnh trong do hiện tƣợng xoáy của d ng chảy.

4.2.2.3 Đ c đi m về tốc đ d ng máu v ch số sức c n đ ng m ch

Siêu âm Doppler là phƣơng pháp không xâm nhập có vai tr quan tr ng

để đánh giá tốc đ d ng máu qua phân t ch phổ Doppler và thông qua tốc đ

d ng máu có thể t nh toán đƣợc chỉ số sức cản đ ng m ch.

Vận tốc đỉnh tâm thu bình thƣờng nhỏ hơn 1 5 cm s, chỉ khi hẹp nặng

trên 5 thì mới có sự thay đổi về vận tốc, tăng nhiều nhất khi l ng m ch chỉ

c n 1- 1,5 mm, nếu hẹp nhiều hơn tới gần tắc thì tốc đ l i giảm do hiện

tƣợng tăng sức cản quá nhiều.

Tác giả ai và c ng sự nghiên cứu trên 4 bệnh nhân NMN không có

tiền s NMN, 16 bệnh nhân NMN và 6 bệnh nhân không NMN tuổi trên

4 , kết quả ở nhóm bệnh nhân NMN có đƣờng k nh MC chung cao hơn, vận

tốc thấp hơn và chỉ số kháng cao hơn ở nhóm không NMN [33].

Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi cho thấy không thay đổi bệnh lý về chỉ

số sức cản, tốc đ d ng máu tối đa ở đỉnh thì tâm thu, tốc đ d ng máu cuối

thì tâm trƣơng trung bình giữa bên đ ng m ch cảnh chung, trong và ngoài (

bảng .16 + 3.17 + 3.18) n m trong giới h n bình thƣờng, sự khác biệt không

có ý ngh a thống kê với p > , 5. Ngô Th y Hà nghiên cứu trên 9 bệnh nhân

THA và ặng ức Minh nghiên cứu trên 5 bệnh nhân NMN cũng cho kết

quả tƣơng tự, sự khác biệt không có y ngh a thống kê với p > , 5 [9], [12].

Các chỉ số này phụ thu c vào mức đ vữa xơ, mức đ hẹp đ ng m ch. Sở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

d có kết quả nhƣ vậy là do nhóm nghiên cứu của ch ng tôi có rất t bệnh nhân

70

có mảng vữa xơ gây hẹp nặng và hẹp kh t nên không ảnh hƣởng đến chức năng

của đ ng m ch cảnh.

4.3 i liên h -

4. . . n n - ớ n đ n ản

1 1 Mối li n quan gi a hs- RP v tình tr ng v a x đ ng m ch c nh

T thập niên 8 , đã có những phát hiện về vai tr của viêm trong vữa xơ

đ ng m ch [39], [57]. Với những hiểu biết này, Protein phản ứng C, chất chỉ

điểm nh y của viêm và nhiễm tr ng, đƣợc chứng minh là yếu tố dự đoán biến

cố tim m ch có t nh thuyết phục và đ c lập.

Trong nghiên cứu của ch ng tôi nồng đ hs-CRP trung bình trong nhóm

có MVX là 6,96 ± 4,94 mg l cao hơn nhóm không có mảng vữa xơ là ,44 ±

1,50 mg/l, nồng đ hs-CRP trung bình ở nhóm bệnh nhân có MVX 1 bên thấp

hơn nhóm bệnh nhân có MVX bên, sự khác biệt có ý ngh a thống kê với p <

0,01 và nồng đ hs-CRP trung bình trong nhóm có nhiều MVX cao hơn nhóm

có t MVX (bảng .20, bảng .21, bảng . 2). ặc biệt là nồng đ hs-CRP

trung bình trong nhóm có tổn thƣơng vữa xơ c ng bên với tổn thƣơng nhồi

máu não cao hơn nhóm có tổn thƣơng vữa xơ khác bên và không có MVX

(bảng . 3). Kết quả này cũng đƣợc chỉ ra ở các nghiên cứu khác trong và

ngoài nƣớc.

Nghiên cứu của Lê Thị Hoài Thƣ và c ng sự nghiên cứu trên 5 bệnh

nhân NMN, nồng đ hs-CRP ở nhóm có MVX là 7,6 ± 4,8 mg L cao hơn nhóm

không có MVX là 3,920 ± 1,54 mg/L có ý ngh a thống kê với p < , 5 [25].

Năm 1, Hashimoto Hiroyuki và c ng sự nghiên cứu trên 179 bệnh

nhân có các yếu tố nguy cơ bệnh m ch máu nhận thấy nồng đ hs-CRP ở

nhóm có MVX cao hơn nhóm không có MVX, có mối tƣơng quan thuận chặt

ch giữa nồng đ hs-CRP huyết thanh và số lƣợng MVX. Theo ông, nồng đ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hs-CRP là m t yếu tố nguy cơ đ c lập cho sự phát triển MVX đ ng m ch giai

71

đo n sớm, xuất hiện nhƣ m t chất chỉ điểm viêm liên quan tới tốc đ phát

triển của MVX hơn là đánh giá mức đ nặng của vữa xơ [48].

Tác giả ang và c ng sự nghiên cứu trên 17 bệnh nhân NMN thấy r ng

không có sự khác biệt trong thông thƣờng các yếu tố nguy cơ, nhƣng dấu

hiệu cho viêm cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân với vữa xơ đ ng

m ch cảnh (p < , 1) [34].

T kết quả của các nghiên cứu trên đều cho thấy nồng đ hs-CRP trung

bình cao hơn ở nhóm bệnh nhân có mảng vữa xơ và cao hơn ở nhóm bệnh

nhân có nhiều mảng vữa xơ hơn. iều đó chứng tỏ có mối liên quan giữa chất

chỉ điểm viêm hs-CRP và sự hình thành mảng vữa xơ đ ng m ch cảnh.

1 Mối li n quan gi a n ng đ hs- RP huy t tư ng v ĐDNTM ĐM chung

Ngày nay có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận mối liên quan

giữa DNTM đ ng m ch cảnh chung với chất chỉ điểm viêm là CRP thông

qua mối liên hệ của viêm với MVX đ ng m ch.

Lê Thị Hoài Thƣ và c ng sự nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thƣơng

đ ng m ch cảnh đo n ngoài s với nồng đ hs-CRP huyết thanh ở bệnh nhân

NMN thấy mối tƣơng quan thuận không chặt ch giữa nồng đ hs-CRP huyết

thanh với DNTM đ ng m ch cảnh chung (r = ,54 đối với bên trái và r =

0,0,43 đối với bên phải; p < , 1) [25].

Năm 5, Makita Shunji và c ng sự thực hiện nghiên cứu ở . 56

ngƣời bình thƣờng tuổi trung bình 58, tuổi. Kết quả DNTM đ ng m ch

cảnh chung ở giới gia tăng có ý ngh a c ng với sự gia tăng nồng đ hs-CRP

huyết thanh. Mối liên hệ này vẫn c n ở nam giới sau khi điều chỉnh ảnh hƣởng

của các yếu tố nguy cơ bệnh m ch máu khác c n ở nữ giới thì nó không c n hiện

diện [58].

Trong nghiên cứu của ch ng tôi cũng có kết quả tƣơng tự (bảng .19)

DNTM trung bình đ ng m ch cảnh chung bên cao hơn ở các mức hs-CRP cao

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hơn (< 1 mg l; 1- mg I; > mg l) với p < , 5. Ở bảng . và biểu đồ . ,

72

biểu đồ . ch ng tôi tìm thấy mối tƣơng quan thuận chặt ch giữa nồng đ

hs-CRP huyết tƣơng với DNTM đ ng m ch cảnh chung (r = ,6 4 đối với

bên trái và r = ,746 đối với bên phải; p < , 1). iều này cho thấy DNTM

càng lớn thì nồng đ chất chỉ điểm viêm càng cao.

1 Mối li n quan gi a n ng đ hs- RP v ĐKLM, mức đ h p ĐM

Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi ở bảng . 4 cho thấy nồng đ hs-CRP

huyết tƣơng trung bình ở nhóm hẹp đ ng m ch cảnh ≥ 5 cao hơn ở những bệnh

nhân hẹp đ ng m ch cảnh < 5 , sự khác biệt có ý ngh a thống kê, với p < , 5.

Qua bảng .23, nồng đ hs-CRP với hẹp đ ng m ch cảnh có mối tƣơng quan

thuận không chặt với r = 0,614 và r = ,479, giữa nồng đ hs-CRP và KLM

có mối tƣơng quan nghịch không chặt, sự khác biệt có ý ngh a thống kê với p

< 0,001. iều này hoàn toàn ph hợp khi nguyên nhân gây hẹp đ ng m ch

cảnh là do vữa xơ đ ng m ch.

Năm 8, Shakouri và c ng sự nghiên cứu trên 167 bệnh nhân bắc cầu

nối chủ vành cho thấy những bệnh nhân có hẹp đ ng m ch cảnh chung có

mức hs-CRP huyết thanh cao hơn ở những bệnh nhân không hẹp đ ng m ch

cảnh (bình thƣờng: 1, 1 ± ,97 mg dl; < 5 : ,18 ± 1, ; 5 - 69 : ,49 ±

1. 5 mg dl; > 7 : . 7 ± 1.4 mg dl) với r: 0,239; p < 0,05 [68].

4. . . n n n n đ - n n đ n ản

Chức năng đ ng m ch cảnh bao gồm vận tốc đỉnh tâm thu (Vs), vận tốc

cuối tâm trƣơng (Vd), chỉ số kháng (RI). Các chỉ số này phụ thu c vào mức đ

vữa xơ đ ng m ch và mức đ hẹp do vữa xơ gây ra. Tuy nhiên các chỉ số này

chỉ thay đổi khi đ ng m ch cảnh hẹp nhiều. Nhƣ đã trình bày ở trên, ta thấy

nồng đ hs-CRP có mối liên quan tƣơng đối chặt ch với mức đ vữa xơ và hẹp

đ ng m ch cảnh.

Ở bảng . 6, khi so sánh giữa giá trị trung bình của các chỉ số về chức năng

đ ng m ch cảnh chung 2 bên ở các nhóm nồng đ hs-CRP, sự khác biệt không

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

có ý ngh a thống kê với p > , 5. Theo bảng . 7 cho thấy giữa chức năng

73

đ ng m ch cảnh và nồng đ hs-CRP có mối tƣơng quan yếu với r < , ;

không có ý ngh a thống kê với p > 0,05.

Nghiên cứu của ch ng tôi có kết quả nhƣ vậy có thể là do số lƣợng bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhân nghiên cứu của ch ng tôi có rất t mảng vữa xơ gây hẹp nặng.

74

ẾT LUẬN

Qua nghiên cứu mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP huyết tƣơng với

hình thái và chức năng MC đo n ngoài s ở 9 bệnh nhân NMN, ch ng tôi

r t ra kết luận nhƣ sau:

1. đ n n n đ - đ đ n , n n đ n

ản đ n n n n n

- Nồng đ hs-CRP huyết tƣơng trung bình trong nhóm nghiên cứu là 5,68 ±

4,72 mg/l.

- Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu thu c nhóm có nồng đ hs-CRP

> 3mg/l,

- Nồng đ hs-CRP trung bình ở nam giới cao hơn nữ giới, cao nhất nhóm bệnh

nhân > 65 tuổi.

- T lệ bệnh nhân có mảng vữa xơ MC (71,7 ). Vị tr mảng vữa xơ

gặp nhiều nhất là đ ng m ch cảnh chung (76,6 ).

- dày n i trung m c và KLM trung bình ở bên phải và trái MC

chung của nhóm nghiên cứu lần lƣợt là: 1,17 ± 0,34 mm; 6,55 ± 1,12 mm và

1,15 ± 0,32 mm; 6,47 ± 1,02 mm.

- Vs, Vd và RI trung bình của MC chung phải và trái lần lƣợt là: 7 , 4 ±

19,27 cm/s; 20,62 ± 6,08 cm/s; 0,71 ± 0,07 và 74,02 ± 25,47 cm/s; 20,45 ± 6,09

cm/s; 0,70 ± 0,08.

- dày n i trung m c và KLM trung bình ở bên phải và trái MC

trong của nhóm nghiên cứu lần lƣợt là: 0,89  0,32 mm; 5,9  1,1 mm và

0,88  0,34 mm; 5,89  0,9 mm.

- Vs, Vd và RI trung bình của MC trong phải và trái lần lƣợt là: 73,18 

37,02 cm/s; 23,49  9,58 cm/s; 0,65  0,07 và 70,75  19,12 cm/s; 23,89 

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

7,32 cm/s; 0,65  0,09.

75

- dày n i trung m c và KLM trung bình ở bên phải và trái MC

ngoài của nhóm nghiên cứu lần lƣợt là: 0,76  0,49 mm; 4,87  0,73 mm và

0,72  0,31 mm; 4,86  0,64 mm.

- Vs, Vd và RI trung bình của MC ngoài phải và trái lần lƣợt là: 66,06 

28,64 cm/s; 15,85  5,03 cm/s; 0,76  0,08 và 64,14  22,14 cm/s; 15,34 

4,69 cm/s; 0,75  0,07.

. n n n n đ - yế ơn n

n n đ n ản đ n n

- Có mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và đ dày n i trung m c, tình

tr ng vữa xơ, mức đ hẹp đ ng m ch cảnh (p < , 5).

- Không có mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và chức năng (Vs, Vd, RI)

MC (p > 0,05)

- Nồng đ hs-CRP và DNTM, đ dày mảng vữa xơ, tổn thƣơng hẹp

đ ng m ch cảnh có mối tƣơng quan thuận không chặt với r = , ;r = 0,4; r =

0,6; có ý ngh a thống kê với p < , 1.

- Nồng đ hs-CRP và KLM có mối tƣơng quan nghịch không chặt với r

= - 0,4, p < 0,001

- Nồng đ hs-CRP và chức năng (Vs, Vd, RI) đ ng m ch cảnh có mối

tƣơng quan thuận không chặt với r < , ; không có ý ngh a thống kê với p >

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

0,05.

76

UYẾN N Ị

Trên cơ sở kết quả đã thu đƣợc, ch ng tôi có khuyến nghị sau:

- Nên đƣa siêu âm Doppler màu đ ng m ch cảnh đo n ngoài s và xét

nghiệm định lƣợng nồng đ hs-CRP huyết tƣơng là m t phƣơng pháp thăm d

thƣờng quy với bệnh nhân nhồi máu não để phát hiện sớm các tổn thƣơng t i

đ ng m ch cảnh đo n ngoài s nh m điều trị kịp thời, tiên lƣợng mức đ nặng

của bệnh nhân.

- Với những cơ sở y tế không có điều kiện siêu âm Doppler màu đ ng

m ch cảnh nên tƣ vấn cho những bệnh nhân có nồng đ hs-CRP cao lên tuyến

trên siêu âm Doppler đ ng m ch cảnh để phát hiện sớm những tổn thƣơng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đ ng m ch cảnh và có phƣơng pháp điều trị th ch hợp.

. ỆN N N N ỨU

Số phiếu: ..........

2. Công nhân  án b hưu 

án b  5 Khác:

2. Không  1 ó 

2. Không  1 ó 

I. 1. H và tên: 2. Giới: .................................................................................................................. . Tuổi: ................................................................................................................. 4. ịa chỉ: ............................................................................................................. 5. Số điện tho i: .................................................................................................... 6. Nghề nghiệp: 1. Nông dân  7. Số lƣu chữ: ....................................................................................................... 8. Mã bệnh nhân: .................................................................................................. 9. Lý do vào viện: ................................................................................................. 10. Ngày vào viện: ............................................................................................... 11. Ch n đoán:...................................................................................................... T 1.Tăng huyết áp . ái tháo đƣờng: . Rối lo n chuyển hóa lipid

1 ó  2. Không 

1 ó  2. Không 

1 ó  2. Không 

1 ó  2. Không 

4.H t thuốc lá 5. Uống rƣợu 6. Tiền s nhồi máu mão L

1. Triệu chứng khởi phát

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1. au đầu, chóng mặt  2. uồn nôn, nôn  3. Rối lo n ngôn ngữ 

4. Triệu chứng thần kinh khu tr  5. Rối lo n cơ tr n 

. iểm glassgow

áp ứng mở mắt Mở mắt tự nhiên 4

Mở mắt khi g i, khi ra lệnh 3

Mở mắt khi có k ch th ch đau 2

Không mở mắt 1

áp ứng vận đ ng Vận đ ng đ ng theo mệnh lệnh 6

Vận đ ng th ch hợp khi có k ch th ch 5

áp ứng không th ch hợp 4

áp ứng kiểu du i cứng mất não 3

Không đáp ứng 1

Trả lời đ ng câu hỏi 5

4 áp ứng lời nói Trả lời lẫn l n, mất định hƣớng

Trả lời không ph hợp 3

Trả lời không r tiếng, không hiểu đƣợc 2

Không tả lời 1

Tổng 15

iểm của bệnh nhân l c vào: ...............................................................................

V

1. Hs-CRP(mg l):

2. Kết quả chụp CTscanner s não hoặc MRI s não

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

3. Kết quả siêu âm Doppler đ ng m ch cảnh

MC chung

Ch s Trái Phải

dày NTM(mm) MC trong MC ngoài Phải Trái Trái Phải

KLM(mm)

Vs (cm/s)

Vd (cm/s)

Chỉ số sức cản(RI)

Mảng xơ vữa(mm)

Mức đ hẹp(% )

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Ng y tháng năm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

N