BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- ĐÀO NGUYÊN KHẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP ĐƠN THUẦN VÀ KẸP CLIP KẾT HỢP TIÊM ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ngành: Nội Tiêu hóa Mã số: 62.72.01.43

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019

Công trình được hoàn thành tại:

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Vũ Văn Khiên 2. PGS.TS. Phạm Thị Thu Hồ

Phản biện:

1. 2. 3.

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại:

1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam, chảy máu tiêu hoá (CMTH) là một biến

chứng hay gặp ở cả nội khoa và ngoại khoa. Chảy máu tiêu hóa trên

chiếm tỷ lệ khoảng 70-80% trong tổng số chảy máu ở đường tiêu hóa. Tần suất CMTH trên dao động từ 36/100.000 đến 172/100.000

dân.

Điều trị CMTH qua nội soi cho đến nay được xếp thành 3 nhóm kỹ thuật chính: Điều trị bằng cơ học (mechanical therapy),

nhiệt cầm máu (ablation therapy), tiêm cầm máu (injection therapy).

Kẹp clip qua nội soi là biện pháp điều trị cơ học đã được ứng dụng rộng rãi từ thập kỷ 90 đến nay, với hiệu quả cầm máu đạt trên

95% và có tính an toàn cao. Bên cạnh đó, tiêm cầm máu bằng

adrenalin (epinephrine) 1/10.000 là dung dịch cũng được sử dụng nhiều trong lâm sàng, do có hiệu quả cầm máu tốt, an toàn hơn so

với các dung dịch khác (cồn tuyệt đối, polidocanol...)

Ở nước ta trong những năm gần đây kỹ thuật kẹp clip và tiêm adrenalin 1/10.000 cầm máu trong nội soi điều trị CMTH đã

được đề cập qua các nghiên cứu. Đa số các tác giả sử dụng kẹp clip

đơn thuần hoặc tiêm adrenalin 1/10.000 đơn thuần. Chưa có tác giả nào nghiên cứu sâu một cách hệ thống và qui mô về so sánh hiệu quả

giữa kẹp clip đơn thuần với kẹp clip phối hợp tiêm adrenalin

1/10.000 trong điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip

kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng qua nội soi.

2

2. Nhận xét đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn và một số yếu tố liên

quan đến kết quả điều trị.

Chương I

TỔNG QUAN

1.1. PHƯƠNG PHÁP TIÊM ADRENALIN CẦM MÁU

1.1.1. Kỹ thuật tiêm và liều lượng

+ Kỹ thuật tiêm: dùng kim tiêm 4 góc xung quanh vị trí chảy máu, với khoảng cách từ rìa ổ loét hoặc vị trí chảy máu ra 3-4

mm, khối lượng mỗi lần tiêm tùy thuộc vào kinh nghiệm của Bác sỹ

nội soi, tiêm vào lớp niêm mạc cho đến khi phồng lên và biến đổi màu nhẹ.

+ Liều lượng: Thể tích dung dịch tiêm phụ thuộc rất nhiều

vào kích thước ổ loét gây CMTH. Liều lượng có thể dùng từ 0,5- 1ml, hoặc có thể dùng từ 20 ml, 30 ml, thậm chí tới 45 ml.

1.1.2. Hiệu quả cấm máu tiêm adrenalin qua nội soi

Cho đến nay, adrenalin vẫn là một dung dịch cầm máu được các nhà nội soi dùng nhiều trong lâm sàng vì dễ sử dụng và giá thành

thấp. Ngày nay, rất nhiều tác giả sử dụng phối hợp tiêm adrenalin

1/10.000 với các phương pháp khác (kẹp clip, điện đông…) trong điều trị chảy máu mức độ nặng, khi chưa thể can thiệp sâu được,

hoặc ở những vị trí khó can thiệp ( loét thành sau hành tá tràng).

Adrenalin khi tiêm quanh mạch máu đang chảy làm dòng máu ngừng hoặc giảm chảy, cho phép bộc lộ được đáy ổ loét và vị trí mạch máu,

tạo điều kiện cho thầy thuốc áp dụng những biện pháp điều trị kết

hợp như kẹp clip qua nội soi.

1.2. PHƯƠNG PHÁP KẸP CLIP CẦM MÁU

1.2.1. Lịch sử và nguyên lý kỹ thuật

3

Kỹ thuật sử dụng c lip để cầm máu (hemostatic clip) được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1975 bởi Hayashi T và cs tại Nhật Bản

cho những bệnh nhân bị CMTH do loét dạ dày-tá tràng. Từ đó đến

nay, kỹ thuật này được sử dụng tại nhiều quốc gia trên thế giới và mang lại hiệu quả tốt trong việc cầm máu và giảm tỷ lệ bệnh nhân

phải chuyển sang phẫu thuật. Kỹ thuật này cũng được sử dụng để

cầm máu trong phẫu thuật, cho những bệnh nhân điều trị tia xạ có biến chứng chảy máu, hoặc đánh dấu mô, kẹp đóng các thủng nhỏ

liên quan tới phẫu tích dưới niêm mạc.

Nguyên lý của phương pháp kẹp clip dựa trên cơ chế dùng clip kim loại kẹp chặt mạch máu hoặc mô giúp chèn ép vào mạch

máu, có tác dụng làm ngừng chảy máu, nhưng không gây viêm hoặc

tổn thương mô như phương pháp tiêm xơ hoặc dùng nhiệt. Thường được chỉ định cho các chảy máu ổ loét cấp tính hoặc tổn thương như

Mallory-Weiss, Dieulafoy.. khi vùng tổn thương nhỏ, mềm.

1.2.2. Hiệu quả cầm máu bằng clip qua nội soi.

Có nhiều nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên về hiệu quả

cầm máu của kẹp clip đơn thuần hoặc kẹp clip kết hợp với các

phương pháp điều trị khác như: tiêm (tiêm adrenalin, polidocanol, cồn tuyệt đối, muối đẳng trương…), nhiệt (quang đông, điện động,

nhiệt đông…).

Trong thời gian đầu, khi kỹ thuật kẹp clip này ra đời, có một số nghiên cứu sử dụng kẹp clip đơn thuần để đánh giá hiệu quả cầm

máu ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng.

Để tìm hiểu về hiệu quả cầm máu của clip, đã có một số nghiên cứu so sánh hiệu quả cầm máu của kẹp clip, đối chiếu với các

4

phương pháp khác. Bảng 1.12 trình bày về hiệu quả điều trị kết hợp so với điều trị đơn thuần ở bệnh nhân loét DDTT có biến chứng

CMTH

Điều trị

Bảng 1.12. Hiệu quả cầm máu bằng Clip với phương pháp khác Tử n Tác giả vong (%)

Cầm máu (%)

Phải mổ (%)

cs

Chou- /2003 Chung-cs /1999

Shimoda- cs/2003

Clip Tiêm xơ Clip Tiêm xơ (HSE) Clip + Tiêm xơ Clip Tiêm xơ (Ethnol) Clip + Tiêm xơ Clip Tiêm xơ (Poli)

39 40 41 41 42 42 42 42 31 30 52 53 56 57 26 21

CMT H tái phát (%) 10 28 2 15 10 10 14 17 6 13 4 21 2 21 15 24

5 13 5 15 2 0 0 0 3 3 0 9 4 7 12 5

3 5 2 2 2 7 2 2 3 0 2 0 4 4 0 10

100 98 98 95 98 100 100 100 97 97 98 92 89 86 100 95

Cipolletta- cs/2001 Salt zman- cs/2005

Ljubicic- cs/2004 Lo-cs/2006 Clip +tiêm xơ Tiêm xơ (Ep i) Clip Nhiệt đông Clip Nhiệt đông+Tiêm xơ

Ngày nay các nghiên cứu thường điều trị phối hợp các

phương pháp khác nhau, hoặc nghiên cứu đối chứng giữa kẹp Clip

với các phương pháp khác.

5

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

150 bệnh nhân CMTH do loét DDTT vào cấp cứu, điều trị tại khoa Nội Tiêu hóa- Bệnh viện Trung ương Quân đội (TWQQĐ)

108 từ tháng 1/2013 đến tháng 3/2017. Bệnh nhân được chia thành 2

nhóm ngẫu nhiên: + Nhóm I: Kẹp clip đơn thuần (n = 75)

+ Nhóm II: Kẹp clip + Tiêm adrenalin 1/10.000 (n =75)

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu gồm các tiêu chuẩn sau:

+ Lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng CMTH gồm: nôn ra

máu và/hoặc đi ngoài phân đen.

+ Hình ảnh nội soi thấy tổn thương có chỉ đ ịnh cầm máu căn

cứ vào phân loại của Forrest. Can thiệp điều trị qua nội soi được thực

hiện cho bệnh nhân tổn thương từ Forrest IA đến Forrest IIB. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân CMTH do tăng áp tĩnh mạch cửa.

- Bệnh nhân ung thư dạ dày có biến chứng CMTH - Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi dạ dày - tá tràng.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu - Các tổn thương dị mạch, hội chứng Mallory-Weiss

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: là phương pháp tiến cứu, mô tả,

theo dõi dọc, phân nhóm ngẫu nhiên, tiến hành can thiệp, có so sánh

kết quả điều trị của 2 nhóm.

6

- Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 3/2017 được 150 bệnh nhân chia làm 2 nhóm

theo phương pháp ngẫu nhiên. Trong đó nhóm I có 75 bệnh nhân kẹp

clip đơn thuần, nhóm II có 75 bệnh nhân kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000.

2.2.2. Kỹ thuật cầm máu bằng kẹp clip qua nội soi

+ Bước 1: Bộc lộ ổ loét Ngay khi phát hiện ổ loét, cần đánh giá ngay vị trí, tình trạng

ổ loét, mức độ chảy máu, đồng thời đưa máy soi về vị trí thuận lợi

nhất để tiến hành cầm máu.

Bơm rửa sạch ổ loét, nếu thấy cục máu đông còn đọng lại

trên ổ loét thì phải loại bỏ cục máu đông, trước tiên bơm rửa với áp

lực mạnh, nếu cục máu đông không bật ra thì phải dùng dụng cụ để gắp ra.

+ Bước 2: Đưa dụng cụ đã lắp clip bên trong qua kênh sinh

thiết vào vị trí tổn thương.

+ Bước 3: Kéo cán clip ra ngoài để mở clip. Nếu tổn thương

trong dạ dày thì quá trình mở clip sẽ thuận tiện hơn. Tuy nhiên, để

tăng thuận lợi quá trình mở clip, người thực hiện thủ thuật phải thực hiện đưa máy nội soi theo đúng quy định (không vặn máy, gập

chéo…). Trường hợp tổn thương ở tá tràng, cần phải bộc lộ trường

tổn thương xung quanh, để có thể mở clip được thuận lợi.

+ Bước 4: Nguyên tắc kẹp clip: kẹp trực tiếp vào mạch máu

tại ổ loét đang gây chảy máu. Clip được cặp vuông góc với mạch

máu. Người thực hiện thủ thuật chính vừa đẩy clip vào vị trí kẹp, đồng thời hút hơi để kéo tổn thương vào clip. Khi đã xác định đúng

vị trí, bác sỹ phụ phối hợp chặt chẽ bác sỹ chính để kẹp clip. Trường

hợp mạch máu vần còn chảy, cần được kẹp phía trên và phía dưới vị

7

trí mạch máu đang chảy. Kỹ thuật này được áp dụng cho tất cả ổ loét gây CMTH. Tùy thuộc vào kích thước ổ loét, có thể kẹp từ 1-10 clip.

Kết quả đạt được khi không thấy máu chảy từ ổ loét ra bên ngoài.

+ Với ổ loét gây CMTH dạng Forrest IIB: Trường hợp cục đông cũ dễ bật ra, tiến hành kẹp clip ngay. Trường hợp cục đông mới

bám chặt khó ra, dùng kìm hoặc snares lấy bỏ cục đông, sau khi lấy

cục đông vừa phối hợp bơm rửa vừa kẹp clip luôn. Cần theo dõi chặt chẽ huyết động (mạch, huyết áp, phân áp oxy…) trong quá trình thực

hiện thủ thuật.

+ Trường hợp máu vẫn tiếp tục chảy thì tiến hành tiêm cầm máu. Nếu không thành công, máu vẫn tiếp tục chảy, cần hội chẩn

chuyển sang điều trị phương pháp khác (can thiệp mạch, hoặc mổ).

2.2.3. Kỹ thuật cầm máu bằng tiêm adrenalin

+ Chuẩn bị dung dịch tiêm:

- Adrenalin, ống 1mg/1ml.

- Nước muối sinh lý (Nacl 0,9%). - Dùng bơm tiêm 10ml, lấy 1ml dung dịch adrenalin, sau đó

lấy tiếp 9ml nước muối sinh lý để được 10 ml dung dịch adrenalin

1/10.000.

+ Kỹ thuật tiêm dung dịch adrenalin:

Trước tiên, dùng bơm tiêm chứa 10ml dung dịch adrenalin

tiến hành tiêm xung quanh ổ loét, với ổ loét đang chảy máu.

Với ổ loét Forrest IA và IB, tiêm xung quanh vị trí chảy

máu, mỗi mũi tiêm 0,5 - 3 ml cho đến khi niêm mạc phồng lên.

Với ổ loét Forrest IIA, tiêm 4 vị trí xung quanh ổ loét 0,5 - 3

ml.

Với ổ loét FIIB có cục máu đông, tiêm để lấy bỏ cục đông,

tiêm xung quanh vị trí đáy cục máu đông, mỗi mũi tiêm 0,5 - 5 ml

8

cho đến khi niêm mạc phồng lên, mục đích để cho cục máu đông bật ra và thuận lợi cho việc bơm rửa và thuận lợi cho việc lấy bỏ cục

đông. Sau đó tiến hành bơm rửa để bộc lộ rõ ổ loét, nếu thấy cục

máu đông còn đọng lại trên ổ loét thì phải loại bỏ cục máu đông, trước tiên bơm rửa với áp lực mạnh, nếu cục máu đông không bật ra

thì phải dùng snares hoặc kìm gắp dị vật, kìm 3 chân để gắp ra.

Sau khi tiêm adrenalin, tiến hành kẹp clip bổ sung. Nếu thất bại, máu vẫn tiếp tục chảy, cần hội chẩn chuyển sang điều trị phương

pháp khác (can thiệp mạch, hoặc mổ).

2.2.4. Nhận định kết quả 2.2.4.1. Tiêu chuẩn cầm máu kỳ đầu (cầm máu tức thời)

Kỳ đầu được đánh giá bằng hình ảnh nội soi ngay sau khi kết

thúc thủ thuật, với các hình ảnh:

+ Máu không chảy: Sau khi thực hiện thủ thuật, kết quả

thành công ngay, đó là hình ảnh ổ loét máu không chảy, bơm rửa ổ

loét đáy sạch, theo dõi sau không thấy chảy máu.

+ Máu chảy không cầm: Sau khi thực hiện thủ thuật, kết quả

thất bại, đó là máu vẫn chảy, phải phối hợp phương pháp can thiệp

qua nội soi khác như tiêm adrenalin 1/10.000. Sau khi phối hợp thủ thuật điều trị kết hợp, kiểm tra lại nếu ổ loét không còn chảy máu

nữa, điều trị đã thành công.

+ Máu chảy không cầm, can thiệp mạch hoặc ngoại khoa: Sau khi sử dụng các biện pháp can thiệp nội soi khác nhưng máu vẫn

tiếp tục chảy, phải chuyển can thiệp mạch hoặc ngoại khoa phẫu

thuật khẩn. 2.2.4.2. Đánh giá kết quả sau các lần cầm máu:

Dựa trên dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng

* Kết quả cầm máu lần 1:

9

+ Thành công: khi nội soi lần 1 thành công, theo dõi tình trạng lâm sàng bệnh nhân ổn định, không nôn máu, đại tiện phân

vàng.

+ Thất bại: khi nội soi lần 1 phải dùng biện pháp cầm máu khác hoặc phải chuyển ngoại khoa phẫu thuật hoặc trường hợp bệnh

nhân có chảy máu tái phát bằng các dấu hiện lâm sàng tiếp tục nôn

máu, đi ngoài phân đen, mạch nhanh, huyết áp tụt và nội soi có ổ loét chảy máu tái phát phải can thiệp nhiều lần.

*Kết quả cầm máu lần 2:

Đánh giá kết quả của cầm máu khi bệnh nhân chảy máu tái

phát, bằng các tiêu chuẩn như đánh giá kết quả cầm máu lần 1.

2.2.4.3. Đánh giá kết quả cầm máu chung

Là đánh giá chung kết quả qua các lần cầm máu: + Tốt: Chỉ phải tiến hành can thiệp 1 lần, kết quả thành

công ngay, ổ loét không chảy máu, theo dõi lâm sàng bệnh nhân ổn

định, đại tiện phân vàng.

+ Trung bình: bệnh nhân có chảy máu tái phát, nhưng qua

các lần cầm máu tiếp theo qua nội soi thành công, theo dõi bệnh

nhân ổn định, không chảy máu, đại tiện phân vàng.

+ Kém: thủ thuật cầm máu thất bại, phải sử dụng biện pháp

can thiệp nội soi khác hoặc bệnh nhân phải chuyển sang can thiệp

mạch hoặc chuyển mổ, hoặc bệnh nhân có diễn biến nặng gây tử vong, thủ thuật không đạt.

2.2.4.4. Chỉ tiêu đánh giá về kỹ thuật và tính an toàn

- Đánh giá về tai biến của kỹ thuật: thủng khi can thiệp thô bạo, nhìn thấy dụng cụ xuyên qua ổ loét hoặc các tổn thương phía

sau lộ lên, hoại tử.

- Đánh giá tình trạng mạch, huyết áp trước và sau can thiệp

10

2.2.4.5. So sánh hiệu quả cầm máu giữa: kẹp clip đơn thuần với

phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000

+ So sánh tỉ lệ cầm máu thành công giữa hai phương pháp

ngay sau khi thực hiện thủ thuật.

+ So sánh tỉ lệ chảy máu tái phát giữa hai phương pháp.

+ So sánh kết quả cầm máu của hai phương pháp khi bệnh

nhân ra viện.

+ So sánh số lượng máu truyền cho người bệnh giữa hai

phương pháp.

+ So sánh thời gian nằm viện giữa hai phương pháp. + Về kỹ thuật: So sánh tổng số trung bình clip đã sử dụng

cho mỗi kỹ thuật. Tổng số trung bình mũi tiêm dung dịch adrenalin

và tổng trung bình thể tích (ml) dung dịch adrenalin 1/10.000 cho nhóm đ iều trị kết hợp (nhóm II).

2.2.5. Sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ CMTH tái phát,

nguy cơ tử vong sau điều trị. Theo hướng dẫn đồng thuận điều trị CMTH không do tăng

áp tĩnh mạch cửa khuyến cáo có 2 thang điểm hay được sử dụng:

Thang điểm Rockall đầy đủ và thang điểm Blatchford 2.2.6. Xử lý số liệu

Số liệu dược xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự

trợ giúp của phần mềm SPSS 20.0 và xử lý tại Viện đào tạo Y học dựng phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y hà Nội.

11

Chương III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình, tỉ lệ nam nữ, tiền sử CMTH (lần đầu, lần 2,

trên 2 lần), các bệnh lý kèm theo và tiền sử sử dụng thuốc giữa 2

nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Các triệu chứng lâm sàng (đau bụng, nôn máu, đi ngoài phân đen), phân loại

mức độ mất máu trên lâm sàng (nặng, vừa, nhẹ), số lượng ổ loét dạ

dày tá tràng (1 ổ, 2 ổ, trên 2 ổ), vị trí ổ loét dạ dày tá tràng (dạ dày, tá tràng), kích thước ổ loét dạ dày-tá tràng (< 1 cm, 1-2 cm, > 2 cm),

khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA 2 NHÓM

3.2. 3.2.1. Đánh giá kết quả cầm máu kỳ đầu (lần 1)

Bảng 3.1. Kết quả cầm máu kỳ đầu của hai nhóm

Kết quả Cộng Nhóm I Nhóm II

p Cầm máu n(%) n (%) n (%)

143 68 75 (100%) Thành công (95,3%) (90,7%)

7 (4,7%) 7 (9,3%) 0 (0%) 0,013b Thất bại

150 75 75 (100%) Cộng (100%) (100%)

b: Fisher's Exact Test

Nhận xét:

- Hiệu quả cầm máu của nhóm II đạt: 75/75 bệnh nhân

(100%)

12

- Hiệu quả cầm máu thành công của nhóm I đạt: 68/75 bệnh

nhân (90,7%).

3.2.2. Kết quả cầm máu chung.

Bảng 3.2. Kết quả cầm máu chung

Kết quả Cộng Nhóm I Nhóm II

n (%) n (%) n (%) P cầm máu chung

Tốt 143 (95,3%) 68 (90,7%) 75 (100%)

Trung bình 5 (3,3%) 5 (6,7%) 0 (0,0%) 0,025a 2 (1,3%) 2 (2,7%) 0 (0%) Kém

150 (100%) 75 (100%) 75 (100%) Cộng

a: Chi-Square Tests

Nhận xét: Hiệu quả chung cầm máu tốt nhóm II đạt 100%, cao hơn có ý nghĩa (p < 0,05) so với hiệu quả cầm máu tốt ở nhóm I

(90,7%)

3.2.3. Thời gian nằm viện

13

Biểu đồ 3.2. Thời gian nằm điều trị trung bình

Nhận xét: Sử dụng Independent-Samples T Test kết quả cho

thấy thời gian nằm điều trị trung bình của nhóm I (7,7 ± 6,5) nhiều hơn

so với nhóm II (5,8 ± 2,6), sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p = 0,025.

KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST

3.3. 3.3.1. Kết quả cầm máu với mức độ Forres t I (A+B)

Bảng 3.21. Kết quả cầm máu với Forrest I

Kết quả Nhóm I Nhóm II p cầm máu lần 1 n (%) n (%)

Thành công 23 (82,1%) 41 (100%)

Thất bại 5 (17,9%) 0 0,009b

Tổng 28 (100%) 41 (100%)

b: Fisher's Exact Test

Nhận xét: Kết quả cầm máu đối với Forrest I ở nhóm II đạt:

100%, ở nhóm I là 82,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

3.4. ĐĂC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT

3.4.1. Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn

Bảng 3.24. Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn

Chỉ tiêu nghiên cứu Nhóm I Nhóm II

Số clip sử dụng 2,07 ± 0,827 2,19 ± 1,087

Số mũi tiêm adrenalin 3,73 ± 1,018 p 0,448c

14

Thể tích adrenalin (ml) 7,49 ± 2,056

Tai biến Không Không

c: Independent-Samples T Test

Nhận xét: Số clip sử dụng giữa nhóm I và nhóm II khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Số mũi tiêm và thể tích

dung dịch adrenalin 1/10.000 ở nhóm II tương ứng là: 3,73 ± 1,0

(mũi) và 7,49 ± 2,0 (ml).

3.5. MỐI LIÊN QUAN THANG ĐIỂM VỚI KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ

3.5.1. Thang điểm Rockall , Blatchfort với vị trí tổn thương

Bảng 3.28. Liên quan điểm Rockall, Blatchford và vị trí tổn thương

Thang điểm Vị trí tổn thương Pe Dạ dày Tá tràng

Rockall lâm sàng 1,68 ± 1,04 1,10 ± 1,15 0,002

Rockall đầy đủ 3,72 ± 1,13 3,10 ± 1,15 0,002

Blatchford 10,44 ± 2,82 8,71 ± 3,64 0,015

e. Mann-Withney test

Nhận xét: Điểm trung bình thang điểm Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ và điểm Blatchford tăng cao hơn có ý nghĩa ở bệnh

nhân loét dạy dày so với loét hành tá tràng (p < 0,05).

3.5.2. Tiên lượng CMTH tái phát

Bảng 3.33. Yếu tố tiên lượng đánh giá nguy cơ CMTH tái phát

Yếu tố tiên lượng Diện tích dưới Ngưỡng Khoảng tin

chảy máu tái phát đường cong cut-off cậy 95% (Min-

Max)

15

0,585 Tuổi ≥ 60 0,376 - 0,793

0,583 Kích thước ổ loét ≥ 2,0 0,176 - 0,991

0,529 Điểm Rockall đầy đủ ≥ 3,5 0,210 - 0,849

0,662 Điểm Batchfort ≥ 11,5 0,410 – 0,913

Nhận xét: Các yếu tố có tương quan thuận với nguy cơ CMTH tái phát gồm: Tuổi, kích thước ổ loét, điểm Rockall và

Blatchford với các ngưỡng điểm cắt: 60 tuổi, 2,0 cm, 3,5 điểm và

11,5 điểm. 3.5.2.1. Mối liên quan ngưỡng tuổi với nguy cơ CMTH tái phát.

Bảng 3.34. Mối liên quan ngưỡng tuổi với nguy cơ CMTH tái phát

Tuổi Chảy máu tái phát Tổng

Có: n (%) Không: n (%)

1 (33,3%) 90 (61,2%) 91 (60,7%) < 60

2 (66,7%) 57 (38,8%) 59 (39,3%) ≥ 60

3 (100%) 147 (100%) 150 (100%) Tổng

Nhận xét: Với ngưỡng tuổi trên 60 là yếu tố tiên lượng nguy cơ CMTH tái phát, với độ nhậy, độ đặc hiệu tương ứng: 66,7% và

61,2%.

3.5.2.2. Mối liên quan kích thước ổ loét với CMTH tái phát.

Bảng 3.35. Liên quan kích thước ổ loét với nguy cơ CMTH tái phát

Chảy máu tái phát Tổng Kích

thước Có: n (%) Không: n (%)

ổ loét

< 2,0 cm 2 (66,7%) 140 (95,2%) 142 (94,7%)

≥ 2,0 cm 1 (33,3%) 7 (4,8%) 8 (5,3%)

16

Tổng 3 (100%) 147 (100%) 150 (100%)

Nhận xét: Khi ổ loét > 2,0 cm là yếu tố tiên lượng nguy cơ

CMTH tái phát với độ nhậy, độ đặc hiệu tương ứng: 33,3% và

95,2%.

3.5.2.3. Mối liên quan điểm Rockall đầy đủ với nguy cơ CMTH tái

phát.

Bảng 3.36. Mối liên quan Rockall đầy đủ với nguy cơ CMTH tái

phát

Điểm Chảy máu tái phát Tổng

Rockall Có: n (%) Không: n (%)

< 3,5 điểm 1 (33,3%) 87 (60,0%) 88 (59,5%)

≥ 3,5 điểm 2 (66,7%) 58 (40,0%) 60 (40,5%)

Tổng 3 (100%) 145 (100%) 148 (100%)

Nhận xét: Với ngưỡng Rockall đầy đủ ≥ 3,5 điểm là yếu tố

tiên lượng nguy cơ CMTH tái phát, với độ nhậy (66,7%), độ đặc

hiệu (60,0%).

3.5.2.4. Mối liên quan điểm Blatchford với nguy cơ CMTH tái

phát.

Bảng 3.37. Mối liên quan điểm Blatchford với nguy cơ CMTH tái

phát

Điểm Chảy máu tái phát Tổng

Blatchford Có: n (%) n

Không: (%)

17

< 11,5 điểm 1 (33,3%) 91 (66,9%) 92(66,2%)

≥ 11,5 điểm 2 (66,7%) 45 (33,1%) 47 (33,8%)

Tổng 3 (100%) 136 (100%) 139 (100%)

Nhận xét: Với điểm ngưỡng Blatchford ≥ 11,5 điểm là yếu

tố tiên lượng nguy cơ CMTH tái phát, với độ nhậy (66,7%), độ đặc hiệu (66,9%)

18

Chương IV BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Kết quả nghiên cứu cho biết tuổi trung bình ở nhóm I, nhóm II khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả nghiên

cứu cũng cho biết tuổi trung bình chung cho cả 2 nhóm là: 54,56 ±

17,4 (tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân nam mắc bệnh nhiều hơn (66,0%) so với bệnh nhân nữ (34,0%). Tỷ lệ nam nữ chung là: 1,94. Tiền sử CMTH

lần đầu gặp nhiều ở cả 2 nhóm (nhóm I: 69,3%), nhóm II (73,3%).

Tiền sử dùng thuốc và các bệnh kèm theo trong nghiên cứu của chúng tôi cho biết sự khác nhau giữa nhóm I và nhóm II không có ý

nghĩa thống kê. Về đánh giá mức độ mất máu trên lân sàng mức độ

nhẹ, vừa và nặng chiếm tỷ lệ tương ứng là: 14,7%, 56,0%, 29,3%. Về số lượng ổ loét trong nghiên cứu cho biết phần lớn bệnh nhân có một

ổ loét. Không có sự khác biệt về mức độ mất máu trên lân sàng và số

lượng ổ loét giữa nhóm I so với nhóm II (p > 0,05). Chảy máu theo phân loại Forrest kết quả nghiên cứu cho biết: tỷ lệ Forrest IA, IB,

IIA và IIB tương ứng là: 11,3%; 34,7%; 32,7% và 21,3%. Sự khác

nhau giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 4.2. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA 2 NHÓM

4.2.1. So sánh hiệu quả cầm máu ban đầu qua nội soi điều trị.

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.11) đã trình bày về hiệu quả cầm máu ban đầu cho bệnh nhân CMTH do loét DDTT: Hiệu quả cầm

máu của nhóm II đạt: 75/75 bệnh nhân (100%), hiệu quả cầm máu

của nhóm I đạt: 68/75 bệnh nhân (90,7%). Như vậy, điều trị phối hợp (clip+ tiêm adrenalin 1/10.000) ở nhóm II có hiệu quả tốt hơn so với

nhóm I (p = 0,013) trong việc cầm máu ở bệnh nhân loét dạ dày tá

tràng có biến chứng CMTH tổn thương từ Forrest IA đến Forrest IIB.

19

Sung JJY và cs cs đã tập hợp trên 15 thử nghiệm nghiên cứu với 1156 bệnh nhân CMTH trên do loét dạ dày tá tràng được chia

thành 4 nhóm điều trị khác nhau: Nhóm điều trị bằng kẹp clip đơn

thuần (n = 390), nhóm kẹp clip kết hợp tiêm cầm máu (n = 242), nhóm tiêm cầm máu đơn thuần (n = 359), nhóm điện đông có và

không kết hợp tiêm cầm máu. Kết quả nghiên cứu cho biết:

+ Hiệu quả cầm máu nhóm kẹp clip đơn thuần (86,5%), cao hơn so với nhóm tiêm cầm máu đơn thuần (75,4%) (RR 1,14, 95%CI

1,00-1,30). Giảm nguy cơ phẫu thuật cho nhóm kẹp clip đơn thuần

so với nhóm tiêm đơn thuần

+ Hiệu quả cầm máu nhóm kẹp clip + tiêm cầm máu

(88,5%), cao hơn so với nhóm tiêm cầm máu đơn thuần (78,1%) (RR

1,13, 95%CI 1,03-1,23), giảm nguy cơ phẫu thuật cho nhóm kẹp clip+ tiêm cầm máu so với tiêm đơn thuần.

Chung IK và cs đã thực hiện điều trị cầm máu qua nội soi

cho 124 bệnh nhân CMTH do loét dạ dày. Bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: Nhóm kẹp clip đơn thuần (n = 41), nhóm tiêm bằng

dung dịch adrenalin (n = 41) và nhóm điều trị kết hợp: Kẹp clip +

tiêm adrenalin (n = 41). Kết quả nghiên cứu cho biết hiệu quả cầm máu ban đầu của nhóm kẹp clip, nhóm tiêm adrenalin và nhóm kết

hợp tương ứng là: 97,6%; 95,1% và 97,6%. Tuy nhiên, tỷ lệ CMTH

tái phát có sự khác nhau, với nhóm kẹp clip, tiêm adrenalin và điều trị kết hợp tương ứng là: 2,4%; 14,6% và 9,5%. Tỷ lệ phẫu thuật cho

nhóm kẹp clip đơn thuần, tiêm adrenalin đơn thuần và nhóm kết hợp

chiếm tỷ lệ tương ứng: 4,9%; 14,6% và 2,3%. Kết quả cầm máu chung cho 3 nhóm tương ứng: 95,1%; 85,4% và 95,2%. Tất cả các

biến chứng đều nằm ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng tiêm adrenalin

đơn thuần.

20

Gevers AM và cs đã nghiên cứu hiệu quả cầm máu ở 2 nhóm: Nhóm sử dụng c lip đơn thuần (n = 35) và nhóm sử dụng kẹp

clip + tiêm adrenalin (n = 32). Kết quả nghiên cứu cho biết: Tỷ lệ

CMTH tái phát sớm nhóm kẹp clip đơn thuần: 13/35 bệnh nhân (37,14%) và nhóm kết hợp: 8/32 bệnh nhân (25,0%). Tương tự như

vậy, tỷ lệ thất bại cầm máu chung nhóm kẹp clip đơn thuần chiếm

12/35 bệnh nhân (34,3%), nhóm kết hợp: 8/32 bệnh nhân (25,0%). 4.2.2. Kết qủa cầm máu chung giữa 2 nhóm điều trị nội soi

Kết quả cầm máu chung sau điều trị kẹp clip đơn thuần

(nhóm I) so với nhóm kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin (nhóm II) là mục tiêu chính trong nghiên cứu này.

Kết quả cầm máu lâu dài được chúng tôi đánh giá bằng tiêu

chuẩn lâm sàng là bệnh nhân có chỉ số mạch và huyết áp ổn định, đi ngoài phân vàng, xét nghiệm các chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố,

hematocrit tăng. Về kết quả cầm máu chung (bảng 3.15) ở nhóm

(kẹp clip đơn thuần) có 90,7% mức độ tốt, trung bình là 6,7% và kém là 2,7%, với nhóm II (kẹp clip + tiêm adrenalin) có kết quả tốt đạt:

100%,sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,025.

Với những kết quả này đã cho thấy điều trị phối hợp sẽ đạt hiệu quả cầm máu ban đầu và hiệu quả lâm sàng chung tốt hơn. Tập

hợp nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới nhận thấy phương pháp

phối hợp nên được áp dụng cho các tổn thương phức tạp, khó can thiệp và khi phối hợp phương pháp sẽ làm tăng hiệu quả điều trị và

giảm các biến chứng

4.2.3. Thời gian nằm viện của 2 nhóm. Thời gian nằm viện cũng là một thông số gián tiếp đánh giá

hiệu quả của mỗi phương pháp điều trị. Trong nghiên cứu của chúng

21

tôi, số ngày nằm điều trị trung bình ở nhóm I là: 7,7 ± 6,5; ở nhóm II là: 5,8 ± 2,6, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

4.3. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI

FORREST Trong nghiên cứu của chúng tôi về việc đánh giá hiệu quả

cầm máu qua nội soi với Forrest I (bảng 3.21). Kết quả nghiên cứu

cho biết hiệu quả cầm máu của nhóm II (nhóm điều trị: Tiêm adrenalin + kẹp clip) đạt 100%. Trong khi đó, ở nhóm I, hiệu quả

cầm máu thành công đạt: 23/28 (82,1%), có 5/28 bệnh nhân (17,9%)

cầm máu không hiệu quả. Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,009). Kết quả nghiên cứu này đã cho thấy điều trị kết hợp có hiệu

quả tốt hơn so với đ iều trị đơn thuần đối với những trường hợp xuất

huyết tiêu hóa Forrest I. 4.4. ĐẶC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.24) cho biết số c lip

sử dụng giữa nhóm I và nhóm II tương ứng là 2,07 ± 0,827, 2,19 ± 1,087, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Số mũi

tiêm và thể tích dung dịch adrenalin 1/10.000 ở nhóm II tương ứng

là: 3,73 ± 1,0 (mũi) và 7,49 ± 2,0 (ml). Cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần hoặc kẹp clip kết hợp

tiêm adrenalin là một trong các biện pháp điều trị thường được áp

dụng cho bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng CMTH. Kỹ thuật không phức tạp, có hiệu quả cầm máu cao.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không xảy ra tai biến đối

với bất kỳ bệnh nhân nào ở cả 2 nhóm. 4.5. MỐI SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CẦM

MÁU

4.5.1. Liên quan giữa thang điểm Rockall lâm sàng, Blatchfort

22

Trong nghiên cứu của chúng tôi đã cho biết điểm Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ, Blatchfort tương ứng là: 1,28 ± 1,14; 3,30

± 1,18 và 9,27 ± 3,48. Không có sự khác biệt về điểm trung bình

Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ, Blatchfort giữa nhóm I và II (p > 0,05). Như vậy, dựa trên thang điểm Rockall đầy đủ cho biết bệnh

nhân ở cả 2 nhóm đều có điểm ở mức trung bình, nhưng vẫn phải

theo dõi. Cũng tương tự như vậy, số đ iểm trung bình của thang đ iểm Blatchfort cho 2 nhóm đều trên 6 điểm và đều phải thực hiện can

thiệp điều trị.

4.5.2. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng CMTH tái phát

Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.33 cho thấy: kích thước ổ loét

có liên quan chặt chẽ nhất với nguy cơ chảy máu tái phát, với khoảng

tin cậy 95% diện tích max là 0,991. Ngưỡng đánh giá nguy cơ chảy máy tái phát đối với tuổi, kích thước ổ loét, điểm Rockall đầy đủ,

điểm Blatchford tương ứng là: ≥ 60, ≥ 2,0, ≥ 3,5, ≥ 11,5. Như vậy, 4

yếu tố (tuổi, kích thước ổ loét, điểm số của thang điểm Rockall đầy đủ và điểm số thang điểm Blatchfort) đóng vai trò trong dự báo nguy

cơ CMTH tái phát.

Dựa trên các ngưỡng này, chúng tôi đã tính độ nhậy, độ đặc hiệu cho từng thông số cụ thể, được trình bày cụ thể trong các bảng

3.34 đến bảng 3.37.

Tóm lại: CMTH trên do loét dạ dày tá tràng là một bệnh cấp cứu gặp cả ở nội khoa và ngoại khoa. Ngày nay, nhờ hiểu biết cơ chế

bệnh sinh CMTH do loét dạ dày tá tràng ngày một tốt hơn, đã góp

phần hạn chế các biến chứng. Với các phương tiện hiện đại, nhưng thông dụng, kẹp clip qua nội soi, kết hợp tiêm adrenalin là một trong

những biện pháp kết hợp đang được nhiều nước áp dụng, góp phần

23

cầm máu thành công, giảm tỷ lệ tuyền máu, giảm tỷ lệ phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu trên 150 bệnh nhân CMTH do loét DDTT được

chia làm hai nhóm: Nhóm I: kẹp clip đơn thuần (n = 75), nhóm II: tiêm adrenalin 1/10.000 + kẹp clip (n = 75), chúng tôi rút ra được

những kết luận sau:

1. Đánh giá kết quả cầm máu của hai nhóm

- Hiệu quả cầm máu ban đầu của 2 nhóm

Hiệu quả cầm máu thành công của nhóm I đạt: 68/75 bệnh

nhân (90,7%), của nhóm II đạt: 75/75 bệnh nhân (100%), sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,013).

- Hiệu quả cầm máu chung

Hiệu quả cầm máu chung với các mức: Tốt, trung bình và kém ở nhóm I tương ứng là: 90,7%, 6,7% và 2,7%. Hiệu quả cầm

máu chung với các mức tốt, trung bình và kém ở nhóm II tương ứng

là: 100%; 0% và 0%. Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,025). - Hiệu quả cầm máu theo mức độ Forres t của 2 nhóm

+ Với Forrest I (A+B): Kết quả cầm máu ở nhóm II đạt

100%, ở nhóm I đạt 82,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009.

- Thời gian nằm viện của 2 nhóm:

+ Thời gian nằm viện trung bình của nhóm I là: 7,7 ± 6,5 (ngày), của nhóm II là: 5,8 ± 2,6 (ngày), sự khác nhau có ý nghĩa với

p = 0,025.

24

2. Đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn và một số yếu tố liên quan

đến kết quả điều trị

- Số mũi tiêm và thể tích dung dịch adrenalin 1/10.000 sử

dụng ở nhóm II tương ứng là: 3,73 ± 1,018 (mũi) và 7,49 ± 2,056 (ml)

- Số clip sử dụng ở nhóm I là: 2,07 ± 0,827, ở nhóm II là:

2,19 ± 1,087, sự khác nhau chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,448).

- Không có tai biến, không có bệnh nhân tử vong khi thực

hiện thủ thuật ở nhóm I và II.

- Điểm Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ và điểm Blatchford tăng cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân loét dạy dày so với loét tá tràng

(p < 0,05).

- Các yếu tố có tương quan thuận với nguy cơ CMTH tái phát gồm: Tuổi, kích thước ổ loét, điểm Rockall và Blatchford với

các ngưỡng cắt: 60 tuổi, 2,0 cm, 3,5 điểm và 11,5 điểm.

25

KIẾN NGHỊ

Trường hợp chảy máu do loét dạ dày tá tràng, nhất là đối với

Forrest I chúng ta nên sử dụng phương pháp phối hợp tiêm dung dịch

adrenalin 1/10.000 với kẹp clip.

Tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và theo

dõi trong thời gian dài để có thể đưa ra nhiều khuyến cáo hơn.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Đào Nguyên Khải, Vũ Văn Khiên, Phạm Thị Thu Hồ (2019),

“Hiệu quả điều trị kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm

adrenalin trong điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá

tràng”, Tạp chí Y – Dược Lâm sàng 108; tập 14, số 1/2019, tr:

70-75.

2. Đào Nguyên Khải, Vũ Văn Khiên, Phạm Thị Thu Hồ (2019),

“Nhận xét đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn và một số yếu tố liên

quan của phương pháp kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp

tiêm adrenalin 1/10.000 qua nội soi điều trị chảy máu tiêu hóa

do loét dạ dày tá tràng”, Tạp chí Y – Dược Lâm sàng 108; tập

14, số 5/2019, tr:25-31.