ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thƣờng gặp nhất trong các cấp cứu
ngoại khoa về bụng. VRT có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán VRTcấp vẫn là một thử
thách lớn đối với các bác sĩ. Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của các phƣơng tiện
hiện đại nhƣ siêu âm các loại, chụp cắt lớp điện toán các loại, cộng hƣởng từ
nhân… thế những việc chẩn đoán các trƣờng hợp VRTkhông có triệu chứng
điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp nhiều các dạng biến
chứng của VRTkhông có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta
vẫn còn gặp nhiều các dạng biến chứng của VRTnhƣ viêm phúc mạc và áp xe
rƣợt thừa.
Phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất đối với VRTchính là phẫu thuật cắt
bỏ ruột thừa. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết các bệnh nhân (BN)
đều hồi phục. Nhƣng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm
chí có thể tử vong.
Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị VRT ngày càng đƣợc sử
dụng phổ biến và đã khẳng định có nhiều ƣu điểm hơn so với phƣơng pháp
truyền thống.
Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhƣng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc
BN sau khi mổ. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những BN mổ
ruột thừa, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh
sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013”
với hai mục tiêu chính sau:
1. Mô tả kết quả chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa
tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc ngƣời bệnh
1
sau mổ nội soi ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013.
CHƢƠNG I -TỔNG QUAN
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa
1.1.1. Giải phẫu
Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, có hình chóp lộn ngƣợc, dài
trung bình 8 - 10cm, lúc đầu nằm ở đáy manh tràng song do sjw phát triển
không đồng đều của manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần ra và lên trên để
cuối cùng ruột thừa nằm ở hố chậu phải.
Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở
hố chậu phải nhƣng đầu tự do của ruột thừa di động và có thể tìm thấy ở nhiều
vị trí khác nhau nhƣ trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng. Ngoài ra,
có một tỷ lệ bất thƣờng về vị trí của ruột thừa nhƣ: ruột thừa không nằm ở vị trí
hố chậu pahir mà ở dƣới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong
trƣờng hợp ngƣợc phủ tạng.[1] [2]
Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng
với ruột thừa, các góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm. Có thể dựa vào chỗ
hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi tiến hành
phẫu thuật cắt ruột thừa. [2]
2
Hình 1.1: Vị trí của ruột thừa
1.1.2. Sinh lý ruột thừa
− Trƣớc đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức
năng, nhƣng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn
dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch nhƣ IgA.
− Các tổ chức lympho ở lớp dƣới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30
tuổi, sau đó thoái triển dần, ngƣời trên 60 tuổi ruột thừa hầu nhƣ xơ teo, không
thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [1], [2].
1.2. Sơ lƣợc dịch tễ học viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa đã đƣợc biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XĨ, Pitz R
giáo sƣ giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung
của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó trƣớc hội nghị các thầy thuốc Mỹ,
đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay gặp nhất trong cấp cứu bụng
ngoại khoa. Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trƣờng hợp /100.000
dân. Tại Mỹ khoảng 1% các trƣờng hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa. Ở Việt
Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp
cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dƣới 3
tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần
theo tuổi nhƣng không hiếm gặp ở ngƣời già. Tỷ lệ nam/nữ ở ngƣời trẻ là 2/3,
sau đó giảm dần và ở ngƣời già tỷ lệ này là 1/1.
Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm
gần đây và tỷ lệ tử vong thấp. Nghiên cứu trên 1.000 trƣờng hợp viêm ruột cấp
tại bệnh viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong là 0,1%. ở Bulgari (1996)
nghiên cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29%. Việt Nam
tuy chƣa có thống kê đầy đủ nhƣng theo một thống kê trong 5 năm (1974 -
1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trong
tổng số cấp cứu ngoại khoa. Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm
ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung. Viêm ruột thừa cấp gặp ở
mọi lứa tuổi nhƣng nhiều nhất ở tuổi từ 11 - 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dƣới 2 tuổi và
3
ngƣời già trên 65 tuổi [7].
1.3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp
VRT cấp thƣờng do ba nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng
và tắc nghẽn mạch máu.
Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân
− Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào
lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do
phì đại quá mức của các nang lympho.
− Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.
− Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng.
Nhiễm trùng ruột thừa
− Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm.
− Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm
trùng ở nơi khác nhƣ: phổi, tai, mũi, họng… tuy vậy nguyên nhân này thƣờng
hiếm gặp.
Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
− Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các
mạch máu nhỏ tới nuôi dƣỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn.
− Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể
tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa. [3] [5] [6]
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
− Triệu chứng toàn thân
BN thƣờng sốt nhẹ khoảng 37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút. Nếu sốt cao 39-40oC thƣờng là VRT đã có biến chứng nhƣ viêm phúc mạc hay áp xe
ruột thừa.
− Triệu chứng cơ năng
− Đau bụng: là triệu chứng khiến BN phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng
quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải hay lan
khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau không thành cơn lúc đầu đau ít
4
sau đó đau tăng lên [ ]. VRT do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều
hơn nhƣng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thƣờng dễ nhầm chẩn đoán với cơn đau
quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng [ 2].
− Nôn hay buồn nôn: thƣờng xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có
BN bị VRT không nôn [1],[2].
− Các biểu hiện khác:
+ Có khi BN không trung tiện, đại tiện, bụng chƣớng hơi.
+ Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ăn
hay viêm ruột.
+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang [2 ],
[5].
− Triệu chứng thực thể
− Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,
trên mào chậu, dƣới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thƣờng là điểm
Mac Burney [5 ].
− Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do bác sĩ
ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm
trùng càng nặng. Trong trƣờng hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần
để so sánh.
− Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ nổi
lên rõ. Khi sờ nắn cảm giác thành bụng nhƣ một vật cứng, BN có cảm giác rất
đau.
− Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc khi bị kích thích bằng biểu
hiện phản ứng dội dƣơng tính. Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì không
nên làm phản ứng dội vì BN rất đau. Ngoài ra còn có dấu hiệu Rovsing, dấu cơ
thắt lƣng, dấu cơ bịt.
− Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm
điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhƣng đối với trẻ nhỏ dấu
5
hiệu này ít có giá trị và thƣờng VRT đã muộn.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
− Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông.
+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lƣu ý có từ 10% đến
30% trƣờng hợp số lƣợng bạch cầu không tăng.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)
− Siêu âm: thấy đƣờng kính ruột thừa to hơn bình thƣờng. [4]
1.5. Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa cấp
1.5.1.Viêm phúc mạc
Tình trạng nhiễm trùng không còn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộng
trong ổ phúc mạc, gặp đa số ở trẻ nhỏ. VRT tiến triển thành viêm phúc mạc
theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa nhƣ sau:
− Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng đầu
tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng
nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao.
− Viêm phúc mạc hai thì: VRT không đƣợc chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu hiệu
lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng
thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng
nhiễm độc rất nặng.
− Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ
mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [7] [8]
1.5.2. Áp xe ruột thừa
Là thể viêm phúc mạc khu trú của VRT đã vỡ nhƣng đƣợc mạc nối lớn
và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa. Sau giai
đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sang giảm đi, vài ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thƣờng trên 20 x 109/L [5] [7]
1.5.3. Đám quánh ruột thừa
Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhƣng đã đƣợc mạc nối lớn
và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của BN tốt và thƣờng đã
6
dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt[2]
BN vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám bụng
sờ đƣợc một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới không rõ rang.
Đám quánh ruột thừa không có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá vỡ
hàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng. Bệnh sẽ đƣợc điều trị với
kháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ đƣợc cắt ruột thừa nguội [5].
1.6. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật viêm ruột thừa
Chỉ định: BN viêm ruột thừa
Chống chỉ định:
+ Chống chỉ định tuyết đối: đối với ngƣời bệnh thuộc chống chỉ định của
gây mê hồi sức, bơm khí phúc mạc, bệnh nhân rối loạn đông máu...
+ Chống chỉ định tƣơng đối trong trƣờng hợp áp xe ruột thừa, viêm ruột
thừa hoại tử có hoặc chƣa có biến chứng viêm phúc mạc, nghi ngờ có bệnh lý
ác tính, tiền sử mổ bụng dƣới rốn và phụ nữ có thai [3]
1.7. Phƣơng pháp điều trị viêm ruột thừa cấp
Về nguyên tắc mọi VRT đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặc biệt những
trƣờng hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trƣờng hợp đám quánh và áp
xe ruột thừa.
Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảm
nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhƣng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra là rất
quan nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trƣớc mổ là cần thiết vì nó hạn chế
quá trình viêm và các biến chứng sau mổ.
Cho đến nay vẫn có hai phƣơng pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:
− Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đƣờng mổ Mac Burney cho những trƣờng
hợp chƣa có biến chứng và đƣờng giữa hoặc đƣờng thẳng bên cho trƣờng hợp
viêm phúc mạc nhƣng phải đảm bảo làm sao thám sát đƣợc hết toàn bộ và làm
sạch đƣợc ổ phúc mạc.
− Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi: đƣợc thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987
do Phillipe Mouret thực hiện, và sau đó phẫu thuật nội soi đƣợc phát triển mạnh
nhờ vào sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màng hình. Tại nƣớc ta, phẫu thuật
7
cắt ruột thừa nội soi đƣợc thực hiện lần đầu tiên vào tháng 2 năm 1999 tại bệnh
viện Trung ƣơng Huế và sau đó nó đƣợc áp dụng rộng rãi. Phẫu thuật nội soi
ngày càng đƣợc ƣa chuộng hơn nhờ tính những ƣu điểm nhƣ giảm đau sau mổ,
8
thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao…[8]
CHƢƠNG II - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
BN đƣợc chẩn đoán VRTc và đƣợc tiến hành điều trị bằng phƣơng pháp
mổ nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Đức Gian
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
− BN sau mổ nội soi VRT đang đƣợc điều trị tại bệnh viện
− BN ≥ 15 tuổi
− BN có bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
− BN phẫu thuật mổ mở
− BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
− Thời gian nghiên cứu: từ 01/02/2013 đến 15/11/2013
− Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hóa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
2.3. Thiết kế nghiên cứu: phƣơng pháp nghiên cứu hồi cứu
2.4. Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu đƣợc lựa chọn theo phƣơng pháp chọn mẫu toàn bộ,
chọn những BN mổ nội soi VRT đang đƣợc điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đức
Giang từ 01/02/2013 đến 15/10/2013.
2.5. Công cụ thu thập số liệu
− Hồ sơ bệnh án của BN
− Phiếu thu thập thông tin
2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu
Nghiên cứu viên dựa vào bệnh án của đối tƣợng nghiên cứu để điền vào
9
phiếu điều tra, từ đó tập hợp số liệu để phân tích thống kê.
2.7. Biến số nghiên cứu
− Các nhóm biến số thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu: tuổi, giới
tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp.
− Nhóm biến số về kết quả chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ: dấu hiệu sinh
tồn, chế độ ăn, chế độ vận động, tình trạng thay băng vết thƣơng, thời
gian cắt chỉ, tình trạng vết mổ, thời giant rung tiện sau mổ, tình trạng đau
sau mổ.
− Nhóm biến số về một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc ngƣời
bệnh sau mổ: tuổi, giới, kiến thức của BN và gia đình, thái độ chăm sóc
của điều dƣỡng viên, sự hài lòng của BN
2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Số liệu đƣợc nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS. Thống kê mô tả (giá
trị trung bình, phƣơng sai, tỷ lệ phần trăm) đƣợc sử dụng để mô tả đặc điểm
nhóm nghiên cứu và các biến số. Hệ số tƣơng quan (Spearman’s Rho) đƣợc sử
dụng để đánh giá mối liên quan giữa các biến số. Mức ý nghĩa thống kê sử
dụng là p < 0.05
2.9. Các sai số có thể có và cách khắc phục:
− Sai số ghi chép: bệnh án của BN có thể không đƣợc rõ ràng, dập xóa,
nhiều lỗi chính tả gây ảnh hƣởng đến kết quả của cuộc nghiên cứu.
Cách khắc phục: Nghiên cứu viên lựa chọn các bệnh án rõ ràng phù hợp
để tiến hành lựa chọn và nghiên cứu.
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
− Nghiên cứu đƣợc tiến hành dƣới sự cho phép của Bệnh viện Đa khoa
Đức Giang.
− BN và gia đình đƣợc quyền từ chối tham gia nghiên cứu hoặc dừng trả
lời các câu hỏi của nghiên cứu mà không cần giải thích lý do.
− Tất cả các thông tin thu thập đƣợc chỉ đƣợc sử dụng cho mục đích của
nghiên cứu này. Mọi thông tin nhận diện cá nhân ngƣời trả lời đều đƣợc bảo vệ
và giữ kín. Chỉ nghiên cứu viên và giảng viên hƣớng dẫn đƣợc tiếp cận với
10
phiếu trả lời và các dữ liệu liên quan.
CHƢƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Thông tin chung của ĐTNC Số lƣợng Tỷ lệ
Nam 34 72,34
Giới tính Nữ 13 27,6
Tổng 47 100
< 30 20 42,8
31 - 45 16 34,3 Tuổi > 45 9 22,9
Tổng 47 100
12 25,7 Cán bộ - Công nhân viên
Sinh viên - Học sinh 16 34,3
Nghề nghiệp Cán bộ hƣu trí 5 11,4
Lao động tự do 14 28,6
Tổng 47 100
< Trung học phổ thông 16 34,3
Trình độ ≥ Trung học phổ thông 31 65,7
Tổng 47 100
Tổng số BN tham gia nghiên cứu điều tra là 47 ngƣời, trong đó tỷ lệ nam
nhiều hơn khoảng 2,62 lần so với nữ (72,34% so với 27,6).
Tuổi cúa nhóm nghiên cứu tập trung chủ yếu vào nhóm tuổi dƣới 30 tuổi,
11
chiếm 42,8%.
Nghề nghiệp của đối tƣợng chủ yếu tập trung vào cán bộ công nhân viên
chức và học sinh - sinh viên, với tỷ lệ lần lƣợt là 25,7% và 34,3%.
Trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu đa số đã tốt nghiệp trung học
phổ thông, chiếm 65,7%.
Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu
Thông tin chung của ĐTNC Số lƣợng Tỷ lệ
≤ 12h 35 69,17
> 12h 12 59,17
Tổng 47 100 Thời gian từ lúc nhập viện đến khi đƣợc chỉ định mổ
Có 29 60,95
Không 18 39,05 Bệnh kết hợp
Tổng 47 100
Có 41 88,57
Không 6 11,43 Phát hiện bệnh sớm
Tổng 47 100
Có 45 95,71
Không 2 4,29
Sự hiểu biết về bệnh của BN và gia đình Tổng 47 100
Số lƣợng BN đƣợc chỉ định mổ trƣớc 12 giờ kể từ lúc nhập viện là
69,17%.
Có 60,95% BN có các bệnh kết hợp
Số lƣợng BN đƣợc phát hiện bệnh sớm chiếm tỷ lệ 88,57%.
95,71% BN và gia đình có sự hiểu biết về bệnh và phƣơng pháp phẫu
12
thuật.
3.2. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi ruột thừa
3.2.1. Tình trạng đau sau mổ
Bảng 3.3: Tình trạng đau sau mổ
< 24 giờ 24 - 48 giờ 48 - 72 giờ > 72 giờ p Tình trạng
đau % n % n % n % n
Không đau 0 3 5,7 32 68,6 40 85,7 0
Đau ít 5,7 5 11,4 8 17,1 5 11,4 3
0,002
Đau vừa 20 17 37,1 5 11,4 2 2,9 9
13 28,6 2 2,9 0 0 Đau nhiều 22,9 11
0 0 0 0 Rất đau 51,4 9 14,3 24
47 Tổng 100 47 100 47 100 47 100
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ
BN đau sau mổ từ đau nhiều và rất đau chiếm 74,3% trong 24 giờ đầu sau mổ
13
xuống còn 0% sau 72 giờ. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.2 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ
Bảng 3.4: Tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau mổ
Tình trạng nhiễm trùng sau Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) mổ
Có nhiễm trùng 2,1 1
Không có nhiễm trùng 97,9 46
Tổng 100 47
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN bị mắc nhiễm trùng sau mổ,
chiếm tỷ lệ 2,1%.
3.2.3. Thời gian trung tiện sau mổ
Bảng 3.5: Thời gian trung tiện sau mổ
Thời gian trung tiện sau mổ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
12 - 24h 77,9 37
24 - 48h 22,1 10
> 48h 0 0
Tổng 100 47
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy,thời giant rung tiện sau mổ của
14
bệnh nhân chủ yếu là thời gian từ 12 - 24 giờ sau mổ chiếm tỷ lệ 77,9%.
3.2.4. Hướng dẫn chế độ ăn
Bảng 3.6: Hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân
Hƣớng dẫn chế độ ăn Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Trƣớc 6h 0 0
6 - 12h 20 9
12 - 24h 71,4 32
Sau 24h 8,6 4
Tổng 100 47
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, đa số BN đƣợc hƣớng dẫn
chế độ ăn từ 12 - 24 giờ sau mổ (71,4%).
3.2.5. Hướng dẫn chế độ vận động
Bảng 3.7: Hướng dẫn chế độ vận động cho bệnh nhân
Hƣớng dẫn chế độ
Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
vận động
Trƣớc 12h 57,1 27
12 - 24h 34,3 16
Sau 24h 8,6 4
Tổng 100 47
Chế độ vận động cho BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đƣợc
15
hƣớng dẫn trong vòng 12 giờ sau mổ, chiếm tỷ lệ 57,1%.
3.2.6. Thời gian cắt chỉ
Bảng 3.8: Thời gian cắt chỉ
Thời gian cắt chỉ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Trƣớc 5 ngày 97,9 46
Sau 5 ngày 2,1 1
Tổng 100 47
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN (2,1%) đƣợc cắt chỉ sau 5
ngày, còn lại 46 BN (97,9%) đƣợc cắt chỉ trƣớc 5 ngày kể từ ngày tiến hành
phẫu thuật.
3.2.7. Thời gian nằm viện
Bảng 3.9: Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
1 - 2 ngày 72,4 34
3 - 6 ngày 25,5 12
7 - 10 ngày 0 0
≥ 10 ngày 2,1 1
Tổng 100 47
Theo kết quả bảng 3.8; 72,4% số BN đƣợc xuất viện sau 1 - 2 ngày tiến
hành phẫu thuật, 25,5% số BN đƣợc xuất viện sau khi phẫu thuật từ 3 - 6 ngày
16
và chỉ có 1 BN (2,1%) đƣợc xuất viện sau 10 ngày
3.2.8. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.10: Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng sau mổ Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
2,1 Có biến chứng 1
97,9 Không biến chứng 46
100 Tổng 47
Trong cuộc nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 BN (2,1%) bị mắc biến
17
chứng sớm sau khi mổ.
3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc
3.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ và một số yếu tố
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ với một số yếu tố
Tình trạng vết mổ
Đặc điểm Tốt Không tốt OR p
n % n %
Bình thƣờng 31 79,4 8 20,6
2,2 Vị trí mổ 0,02
Bất thƣờng 6 15,4 17,14 84,6
Thời gian từ ≤ 12h 27 84,3 5 15,7
lúc nhập 1,23 0,01 viện đến khi 8 53,3 > 12h 7 46,7
chỉ định mổ
3 6,7 Tuân thủ 42 93,3 Quy trình 0,64 0,7 chăm sóc 0 0 Không tuân thủ 2 100
1 2,3 Đảm bảo 43 97,7 Chế độ dinh 3,6 0,1 dƣỡng 0 0 Không đảm bảo 3 100
,4 9,6 ≤ 24h 38 90,4 Chế độ vận 1,31 0,04 động 1 20 > 24h 4 80
Có mối liên quan giữa vị trí mổ với tình trạng vết mổ. Những BN có vị
trí bình thƣờng có tình trạng vết mổ tốt gấp 2,2 lần so với BN có vị trí mổ bất
thƣờng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Có mối liên quan giữa thời gian từ lúc nhập viện đến khi chỉ định mổ với
18
tình trạng vết mổ. Những BN đƣợc chỉ định mổ sớm kể từ lúc nhập viện có vết
mổ tốt gấp 1,23 lần so với BN đƣợc chỉ định mổ muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê p < 0,05.
Có mối liên quan giữa chế độ vận động với tình trạng vết mổ. BN đƣợc
chỉ định vận động sớm dƣới 24 giờ có tình trạng vết mổ tốt hơn so với BN
đƣợc chỉ định vận động muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Trong nghiên cứu này chƣa tìm đƣợc sự liên quan giữa tình trạng vết mổ
với các biến: quy trình chăm sóc, chế độ dinh dƣỡng…
3.3.2. Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố
Khả năng phục hồi vết mổ
Đặc điểm Phụ hồi tốt OR p Phục hồi không tốt
n % n %
29 82,8 6 17,2 Nam Giới 1,26 0,01 8 61,5 5 38,5 Nữ
15 1 17 85 3 < 30
Tuổi 31 - 45 12,5 1,28 14 87,5 2 0,01
32,3 2,32 6 66,7 3 > 45
19 65,5 10 34,5 Có 0,2 Bệnh kết hợp 0,03 16 88,9 2 11,1 Không
38 92,6 3 7,4 Có 1,8 Phát hiện bệnh sớm 0,01 4 66,7 2 32,3 Không
39 86,7 6 13,4 Có 4,2 0,8 Sự hiểu biết về bệnh của BN và gia đình 2 100 0 0 Không
Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với giới tinh. Những
BN nam có khả năng hồi phục vết mổ tốt hơn BN nữ là 1,26. Sự khác biệt có ý
19
nghĩa thống kê p < 0,05.
Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với độ tuổi BN. Những
BN ở độ tuổi dƣới 30 có khả năng hồi phục cao hơn 1,28 lần so với nhóm tuổi
30 - 45, cao gấp 2,32 lần so với nhóm tuổi trên 45. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê p < 0,05.
Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với bệnh kết hợp.
Những BN có yếu tố bệnh kết hợp thì khả năng hồi phục vết thƣơng kém hơn
so với BN không có yếu tố bệnh kết hợp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p <
0,05.
Có mối liên quan giữa khả năng phát hiện bệnh sớm với khả năng hồi
phục sau mổ. Những BN đƣợc phát hiện bệnh sớm có khả năng hồi phục tốt
hơn gấp 1,8 lần so với những BN phát hiện bệnh muộn. Sự khác biệt có ý nghĩa
20
thống kê p < 0,05.
CHƢƠNG IV - BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số 47 bệnh nhân đƣợc tiến hành
điều tra nghiên cứu có 34 bệnh nhân nam ( chiếm 72,34%) và 13 bệnh nhân nữ
(chiếm 27,6%) đƣợc chẩn đoán VRT và điều trị bằng phƣơng pháp mổ nội soi.
Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên
cứu của Nguyễn Văn Khoa, Nguyễn Chấn Phong, Trần Văn Lâm, Nguyễn
Tông, Nguyễn Huy… [10] [12] [15]và một số nghiên cứu ở các nƣớc châu Âu
với tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.
Theo Santacroce. L[20], nam thƣờng mắc bệnh VRT nhiều hơn nữ. Tỷ lệ
nam/nữ là 1,7/1. Theo Samoly Craig, tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh VBT là 1,4/1 và tỷ
lệ mổ cắt VRT ở cả hai giới là nhƣ nhau. Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy tại
Việt Nam tỷ lệ BN nữ mắc VRT rất thấp đối với nam giới chỉ chiếm 1/3 số BN
nam giới mắc bệnh.
Chúng tôi nhận thấy rằng, nam giới thƣờng chủ quan xem thƣờng bệnh
tật (do thiếu hiểu biết về VRT), ỷ lại vào sức khỏe vốn có hoặc vì quá bận rộn
với công việc nên khi khởi phát bệnh thƣờng cố gắng chịu đựng đến khi xong
việc thì RT thƣờng đã vỡ mủ. Nhận xét này cũng phù hợp với ý kiến của
Nguyễn Văn Khoa. Trần Văn Lâm khi nghiên cứu tình hình VTR tại phía Bắc
và Hà Nội.
Xét theo tuổi, lứa tuổi dễ có khả năng mắc bệnh là thƣờng nhỏ hơn 45
tuổi, tập trung chủ yếu ở thanh niên và ngƣời trƣởng thành. Kết quả này cũng
phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Chấn Phong (1997) tại Sa Đéc - Đồng Tháp
[17]cho rằng lứa tuổi dễ mắc bệnh nhất là tử 25 – 40 tuổi. Có thể giải thích hiện
nay kinh tế phát triển làm cho mức sống đƣợc nâng cao nhƣng do đòi hỏi của
nếp sống mới của đô thị hóa công nghiệp hóa nên bữa ăn của cá nhân và gia
đình không đƣợc chăm sóc chu đáo, rau quả không sạch tràn lan khiến cho mọi
21
ngƣời khá dè dặt khi sử dụng rau quả.
Phân theo những tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là CB - CNV (25,7%) và HS -
SV (34,3%). Nhƣ đã nói ở trên do môi trƣờng làm việc công nghiệp hóa đã
khiến mọi ngƣời ít quan tâm tới bữa ăn của mình, bữa sáng và trƣa thƣờng ăn
qua loa, ăn thức ăn nhanh với làm lƣợng cao chất đạm, chất béo, ít chất xơ. Bên
cạnh đó do điều kiện kinh tế còn phụ thuộc vào gia đình, áp lực học tập nên đối
đƣợng HS - SV thƣờng sử dụng thức ăn nhanh nhƣ: mì tôm, bánh mì… không
bổ sung thêm chất xơ gây mất cân đối trong chế độ dinh dƣỡng.
4.2. Kết quả chăm sóc
4.2.1 Tình trạng đau sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong khoảng thời gian 24h sau mổ tất
cả các BN đều có triệu chứng đau, trong đó tỷ lệ BN đau nhiều và rất đau
chiếm tới 74,3%. Thời gian đau sau mổ trung bình là 1,7 ngày; ít nhất 1 ngày,
nhiều nhất 4 ngày. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả của
Nguyễn Thị Hƣơng (2004) [15] trong việc đánh giá kết quả phƣơng pháp phẫu
thuật nội soi ở bụng điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh việt Việt Đức.
Tình trạng đau sau mổ là do đau vết mổ và do các sung chấn gây ra khi
thao tác phẫu thuật. Sinh lý bệnh học nguyên nhân gây ra đau sau mổ là do các
sung chấn tác động cơ học lên thành ruột nhƣ: căng kéo, kẹp… kích thích hệ
thần kinh thực vật gây ra. Mổ mở thƣờng gây ra các sung chấn mạnh hơn do
quá trình tìm kiếm ruột thừa đòi hỏi phải tác động đến ruột, phải co kéo các
quai ruột, đặc biệt những trƣờng hợp có thƣơng tổn khác phối hợp. Ngƣợc lại
đối với mổ nội soi quá trình phẫu thuật đƣợc thực hiện trong ổ bụng, để các
tạng ở vị trí tự nhiên cho hoạt động sinh lý và trƣờng mở rộng nên chỉ gây sung
chấn ở mức tối thiểu cho ruột. Vết mổ chỉ là 3 vết 1cm, ít đụng chạm tới cơ
22
thành bụng. Vì vậy thời gian đau sau mổ sẽ ngắn hơn.
4.2.2. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ
Biến chứng hay gặp và đáng lo ngại nhất của VRT là nhiễm trùng vết
mổ, ở phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở thông thƣờng thì tỷ lệ nhiễm trùng khá
cao (4 – 12%); tuy nhiên với phƣơng pháp mổ nội soi tỷ lệ nhiễm trùng đã
giảm xuống mức khá thấp (1 – 7%), thậm chí là không có.
Trong phạm vi đề tài nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 BN là bị nhiễm
trùng vết mổ (chiếm 2,5%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù
hợp với kết quả của Hansen và cộng sự (1996) với tỷ lệ nhiễm trùng chỉ có
2,5%, hay nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng (2001) với tỷ lệ nhiễm trùng là
2,3%[13] [17] [18].
Sở dĩ phƣơng pháp cắt ruột thừa nội soi lại có tỷ lệ nhiễm trùng thấp nhƣ
vậy do ruột thừa đƣợc cắt trong ổ bụng và lấy qua nông trocart hoặc túi bóng
vô khuẩn hoàn toàn không tiếp xúc với vết mổ.
4.2.3. Thời gian trung tiện và hướng dẫn chế độ ăn sau mổ
Phần lớn BN tham gia tiến hành nghiên cứu đều có trung tiện từ 12 -24h
sau mổ (chiếm 11,92%), thời gian có trung tiện trung bình là 15,7 giờ sau mổ,
sớm nhất là 9 giờ, muộn nhất là 36 giờ.
Trung tiện sau mổ cho biết sự phục hồi của nhu động ruột, một trong
những hoạt sinh lí của hệ tiêu hóa. Đây là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh
giá mức độ phục hồi nhanh hay chậm của BN, qua đó gián tiếp đánh giá ƣu thế
của phƣơng pháp phẫu thuật. Nguyên nhân kéo dài thời gian trung tiện sau mổ
cũng nhƣ đau sau mổ có liên quan đến các sung chấn ở ruột và sự phục hồi hoạt
động của hệ thần kinh thực vật sau khi gây mê. Sự hồi phục nhu động ruột có ý
nghĩa lớn thực tế cho thấy phần lớn BN mổ nội soi đều cảm thấy thỏa mái và
yên tâm hơn khi thời gian trung tiện ngắn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 71,4% BN đƣợc chỉ định từ 12 – 24
giờ sau mổ, một số trƣờng hợp có khả năng hồi phục, có trung tiện sớm trong
12 giờ đầu cũng đƣợc hƣớng dẫn chế độ ăn ngay sau khi mổ từ 6 – 12 giờ
(20%). Kết quả nghiên cứu này khá phù hợp với nghiên cứu của Martin Lc
23
(1994), Mc Arena (1999), Phạm Khánh Việt (2001) [17] [18].
Mặc dù mổ nội soi đã hạn chế ảnh hƣởng trực tiếp so với mổ mở, nhƣng
vẫn sẽ có những tác động nhất định cho nên BN sau khi mổ VRT nội soi vẫn
cần phải tuân thủ một số nguyên tắc về chế độ ăn nhƣ: chỉ đƣợc ăn sau khi có
trung tiện trong những ngày đầu BN chủ yếu đƣợc ăn những thức ăn lỏng và
loảng nhƣ sữa hoặc cháo, hạn chế ăn các thức ăn giàu đạm nhƣ thịt, cá…
4.2.4. Chế độ vận động sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 57,1% đƣợc hƣớng dẫn vận động
trƣớc 12 giờ. Mổ nội soi có ƣu điểm là rút ngắn thời gian mổ, hạn chế tác động
lên nội tạng ngƣời bệnh, giúp cho BN nhanh chóng hòa nhập lại với cuộc sống.
BN sau khi mổ nội soi từ 12 – 24 giờ đều đã có thể vận động nhẹ nhàng trở lại.
Vận động sau khi mổ rất quan trọng vì giúp cho máu lƣu thông tốt hơn hạn chế
những biến chế do nằm lâu. Tuy nhiên vận động không nên quá sớm, nên căn
cứ vào khả năng hồi phục của BN vì dễ gây ảnh hƣởng tới vết mổ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu Hansen
J.R (1998) với 62,7% BN có thể vận động nhẹ nhàng tại giƣờng bệnh trong
vòng 12 giờ đầu sau mổ hay Nguyễn Thị Hƣơng (2004) với 59,8% BN điều trị
mổ nội soi tại bệnh viện Việt Đức [17].
4.2.5. Thời gian nằm viện và thời gian trở lại công việc bình thường
Thời gian nằm viện trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trung bình là
3,9 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 13 ngày. Có 50% BN đƣợc xuất
viện trƣớc 3 ngày, BN điều trị 13 ngày do có triệu chứng áp xe tổn dƣ sau mổ.
Trong quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện Đa Khoa Đức Giang do số
bệnh nhân quá tải so với số giƣờng bệnh nên tất cả BN sau khi đƣợc điều trị
đều đƣợc khuyến khích ra viện sớm khi có trung tiện, đỡ đau và có thể vận
động trở lại. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc xuất viện sớm không gây
ảnh hƣởng bất lợi gì đến kết quả điều trị của BN phẫu thuật nội soi ruột thừa.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian trở lại công việc hàng ngày của
BN phẫu thuật nội soi là 6,7 ngày, nhanh nhất là 3 ngày, chậm nhất là 8 ngày.
Thời gian này đƣợc tính từ ngày BN sau mổ đến ngày BN có thể làm công việc
24
hàng ngày mà không có cảm giác khó chịu. Thời gian này chỉ mang tính chất
chủ quan và thay đổi ở những ngƣời có nghề nghiệp khác nhau, tùy mức độ và
tính chất công việc cũng nhƣ tùy vào giới, tuổi của BN. Nhƣng đây là thời gian
quan trọng đối với ngƣời đang ở độ tuổi lao động, việc đi làm sớm và rút ngắn
thời gian điều trị sẽ làm giảm chi phí, thời gian cũng nhƣ sớm đƣa BN hòa nhập
lại cuộc sống hàng ngày [19].
4.2.6. Biến chứng sớm sau mổ và biến chứng muộn sau mổ
Mổ nội soi có thể cho ta thấy toàn bộ ổ bụng, dụng cụ hút có thể đi sâu
vào các khoang thì có thể hút sạch dịch đọng trong ổ bụng ở bất cứ vị trí nào,
cho nên áp xe tồn dƣ do hút không sạch dẫn đến dịch bẩn tồn lƣu trong ổ bụng
là điều khó có thể xảy ra. Tuy nhiên, trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, trong
47 trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có 1 trƣờng hợp bị biến chứng
này (2,1%). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣơng (2004) khảo sát trên 82
BN mổ nội soi tại bệnh viện Việt Đức thì vẫn có 1 trƣờng hợp mắc biến chứng
áp xe tồn dƣ. Nguyên nhân dẫn đến biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi
là do BN bị viêm phúc mạc, giải phẫu bệnh viêm hoại trừ, nhƣng đã không
đƣợc dẫn lƣu sau mổ.
Cho tới thời điểm hiện tại vẫn có rất ít đề tài nhắc đến vấn đề biến chứng
muộn sau mổ nội soi VRT vì đa phần là nghiên cứu hồi cứu. Trong phạm vi
nghiên cứu của chúng tôi theo dõi BN sau mổ ít nhất là 3 tháng nhiều nhất là 11
tháng bằng thƣ hoặc điện thoại. Trong 47 BN đang đƣợc theo dõi lâu dài sau
mổ chƣa có trƣờng hợp nào có biến chứng tới ruột hay thoát vị lỗ trocart. Do
phẫu thuật nội soi ít làm trầy xƣớc lớp thành mạc của ruột và tiến hành phẫu
thuật các tang ở vị trí tự nhiên. Vết mổ nhỏ không làm tổn thƣơng cơ thành
bụng nên cho tới thời điểm hiện tại chúng tôi chứ gặp trƣờng hợp nào bị thoát
25
vị vết mổ [20].
4.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột
thừa nội soi
4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng vết thương và một số yếu tố
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa tình
trạng vết mổ với vị trí mổ. Những BN có vị trí mổ bất thƣờng (sau manh tràng
góc gan, sau hồi tràng, ở túi cung Donglas, ở hốc chậu trái, sau phúc mạc… )
có tình trạng vết mổ xấu hơn so với những BN có vị trí ruột thừa bình thƣờng.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,04. Điều này có thể hiểu là vị trí
ruột thừa thay đổi với tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý của ruột thừa và tỷ lệ dễ
xảy ra biến chứng cao hơn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn
Hùng Vi (2008) tại Tiền Giang [16].
Kết quả trong cuộc nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sự liên quan
giữa thời gian đƣợc chỉ định mổ với tình trạng vết mổ. Những BN đƣợc chỉ
định mổ sớm có kết quả vết mổ tốt hơn 1,23 lần so với những BN đƣợc chỉ
định mổ muộn. Những BN đƣợc chỉ định mổ muộn thƣờng là các trƣờng hợp
VRT có triệu chứng mơ hồ, không điển hình khiến cho bác sĩ rất khó chẩn đoán
xác định ngƣời, béo phì, thành bụng dầy, phụ nữ có thai với triệu chứng không
rõ và vị trí đau bất thƣờng, ngƣời già, trẻ nhỏ, ngƣời đang theo dõi bệnh lý
bụng ngoại khóa.
Có mối liên quan giữa chế độ vận động sau mổ với tình trạng vết mổ.
Những BN sau mổ có chế độ vận động sớm, nhẹ nhàng trƣớc 24 giờ sau mổ có
khả năng hồi phục cao gấp 1,31 lần so với BN đƣợc chỉ định vận động tại
giƣờng muộn. Điều này có thể do vận động giúp cho BN đƣợc lƣu thông máu
tốt hơn khiến tình trạng vết mổ đƣợc cải thiện đáng kể.
4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng hồi phục và một số yếu tố
Những BN nam có khả năng hồi phục nhanh hơn nữ 1,26 lần và ở nhóm
tuổi dƣới 30 khả năng hồi phục nhanh hơn nhóm tuổi 31 – 45 gấp 1,25 lần, và
nhóm tuổi trên 45 tuổi là 2,32 lần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <
0,05. Lí giải cho điều này là ở BN nam thì khả năng hồi phục tốt hơn BN nữ do
26
thể trạng và cơ địa ở nam tốt hơn ở nữ ở nhóm tuổi dƣới 30, do yếu tố tuổi nên
sức sự hồi phục ở ngƣời trẻ luôn tốt hơn so với ngƣời già, do các cơ quan chƣa
có dấu hiệu lão hóa.
Có sự liên quan giữa bệnh kết hợp với khả năng hồi phục vết mổ. Các
bệnh kết hợp hay gặp nhất là: bệnh tim mạch, bệnh đƣờng hô hấp, bệnh về gan
mật, bệnh ở phụ khoa, bệnh ở thận – đƣờng tiết niệu… Có thể do các bệnh kết
hợp vốn đã có sẵn và kéo dài trƣớc khi VRT, nên nhiều trƣờng hợp không chỉ
BN không phát hiện mà cả bác sĩ cũng không phát hiện ra.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng những BN đƣợc phát
hiện bệnh sớm có khả năng hồi phục cao gấp 1,8 lần những BN phát hiện bệnh
muộn. Phát hiện bệnh sớm giúp giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra, giúp
việc chẩn đoán và điều trị dễ dàng hơn làm cho tỷ lệ bệnh đƣợc điều trị thành
27
công cao hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu và điều tra 47 BN đƣợc chăm sóc sau khi mổ ruột thừa
nội soi. Chúng tôi thu đƣợc một số kết quả sau
1. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột thừa nội soi
Tình trạng đau sau mổ: từ 74,3% Bn đau nhiều và rất đau trong vòng 24
giờ đầu sau mổ xuống còn 0% trong 72 giờ đầu sau mổ, thời gian đau trung
bình là 1,7 ngày.
Tình trạng nhiễm trùng sau mổ đa số các BN không bị nhiễm trùng vết
mổ (97,1%)
Thời gian trung tiện sau mổ: 77,92% BN có trung tiện sau 12 – 24 giờ
sau mổ, thời giant rung tiện sớm nhất là 15,7 giờ.
Chế độ ăn: 71,4% BN đƣợc chỉ định chế độ ăn từ 12 – 24 giờ sau mổ.
Chế độ vận động: 57,1% BN đƣợc hƣớng dẫn vận động nhẹ nhàng tại
giƣờng từ 12 – 24 giờ sau mổ.
Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình là 3,9 ngày ngắn nhất
là 2 ngày, dài nhất là 13 ngày. 50% BN đƣợc khuyến khích xuất viện trƣớc 3
ngày.
Biến chứng sau mổ: 1 BN (2,1%) mắc biến chứng áp xe tồn dƣ. Hiện
này chƣa phát hiện trƣờng hợp có biến chứng muộn sau mổ (tắc ruột, thoát vị
trocart)
2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc bệnh nhân mổ ruột thừa
nội soi
Liên quan đến tình trạng vết mổ: Nhóm BN có vị trí ruột thừa bất
thƣờng có vết mổ xấu hơn với BN có vị trí ruột thừa hơn so với BN bình
thƣờng. BN đƣợc chỉ định mổ muộn sớm có tình trạng vết mổ tốt hơn so với
BN đƣợc chỉ định mổ muộn. Những BN đƣợc vận động nhẹ sớm tại giƣờng có
28
tình trạng vết mổ tốt hơn BN đƣợc chỉ định vận động muộn.
Liên quan đến khả năng hồi phục: BN nam và BN ở nhóm tuổi dƣới 30
có khả năng hồi phục tốt nhất. BN có bệnh kết hợp có khả năng hồi phục kém
hơn so với BN không có bệnh kết hợp BN đƣợc phát hiện bệnh sớm thì khả
29
năng hồi phục sẽ cao hơn.
KHUYẾN NGHỊ
Trên cơ sở của cuộc nghiên cứu chúng tôi xin đƣa ra các khuyến nghị
sau:
1. Cần xác định sớm thể vị trí ruột thừa bị viêm cùng các bệnh có liên
quan để tăng khả năng phát hiện bệnh giúp cho công tác điều trị và chăm sóc
đƣợc dễ dàng hơn, kết quả điều trị đạt đƣợc là cao nhất.
2. Cần hạn chế những biến chứng có thể xảy ra (cả những biến chứng
sớm và muộn) để tránh những tai nạn có thể xảy ra sau này.
3. Cần lập một quy trình chăm sóc ngƣời bệnh mổ nội soi ruột thừa theo
đúng quy trình 5 bƣớc (Nhận định chuẩn đoán lập kết hoạch. Thức hiện kết
30
hoạch, lƣợng giá) để giúp cho công tác điều trị đạt kết quả cao.
PHỤ LỤC
PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
1. Thông tin hành chính
Họ tên…………………………….Tuổi…………………..Giới tính……………
Địa chỉ……………………………………………………………………………
Trình độ học vấn ………………………………………………………………
Nghề nghiệp ……………………………………………………………………
II. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
1. Thời gian từ lúc nhập viện đến khi đƣợc chỉ định mổ: ………………………
2. Bệnh kết hợp Có Không
3. Thời điểm phát hiện bệnh ……………………………………………………
III. Đánh giá công tác chăm sóc điều trị
1. Đau sau mổ
< 24 giờ 24 - 48 giờ 48 - 72 giờ > 72 giờ
2. Tình trạng nhiễm trùng Có Không
3. Thời gian trung tiện sau mổ
12 - 24 giờ 24 - 48 giờ > 48 giờ
4. Chế độ ăn
< 6 giờ 6 - 12 giờ 12 - 24 giờ > 24 giờ
5. Chế độ vận động
< 12 giờ 12 - 24 giờ > 24 giờ
6. Thời gian cắt chỉ
< 5 ngày > 5 ngày
7. Thời gian nằm viện
1 - 2 ngày 3 - 6 ngày 7 - 10 ngày ≥ 10 ngày
31
8. Biến chứng Có Không
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang (2004), “Viêm ruột thừa”, Đào tạo
qua mạng.
2. Tôn Thất Bạch, Trần Bình Giang (2003), Phẫu thuật nội soi ổ bụng,
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Nguyễn Trinh Cơ (1985).”Viêm ruột thừa cấp”, Chuyên khoa Ngoại,
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.45-52.
4. Nguyễn Tấn Cƣờng và Nguyễn Hoàng Bắc (2001), “Đánh giá mức độ
an toàn và hiệu quả của cắt ruột thừa nội soi”, Tạp chí Ngoại khoa, (4),
tr.6-10.
5. Phạm Phan Định (1998), Ruột thừa, hệ tiêu hóa, mô học, Nhà xuất bản
Y học, Hà Nội.
6. Vƣơng Hùng (1991),”Viêm ruột thừa”, Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất
bản Y học, Hà Nội, tr5-13.
7. Đỗ Xuân Hợp (1968),”Manh và trùng tràng”, Giải phẫu bụng, Nhà xuất
bản Y học TDTT, Hà Nội, tr.169-179.
8. Đặng Văn Quế (1994), Một số nhận xét về bệnh Viêm ruột thừa trong 5
năm tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II,
Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
9. Nguyễn Quang Quyền (1997),”Ruột non”, Giải phẫu học II, Nhà xuất
bản Y học, Hà Nội, tr.152-62.
10. Hà Văn Quyết (1998), Phẫu thuật nội soi ổ bụng u nang buồng trứng,
Hội thảo lần I phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp-ứng dụng trong
chẩn đoán và điều trị, Hà Nội.
11. Đỗ Kim Sơn (1998),”Những ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện
Việt Đức kết quả và triển vọng”, Tập san Ngoại khoa số đặc biệt chuyên
32
đề nội soi, tr.1-6.
12. Ngô Việt Thành (2000), Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng
điều trị Viêm ruột thừa cấp, Luận án chuyên khoa 2, Chuyên ngành
Ngoại, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
13. Nguyễn Tông (1990),”Viêm ruột thừa”, Bách khoa thƣ bệnh học 1,
tr.358-364.
14. Phan Khánh Việt (1998): So sánh phẫu thuật kinh điển và phẫu thuật
nội soi ổ bụng trong cắt ruột thừa viêm cấp, Luận án thạc sỹ y khoa,
Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
TIẾNG ANH
15. Attwood S.E.A. et al (1994), “A prospective randomized trial of
laparoscopic open appendectomy”, Ann Surg 219(6), p. 725-731.
16. Codon R.E. et al (1991), “Appendicitis”, Textbook of surgery fourth
edition, p.57-982.
17. Coden Max M. et. al (1993), “The cost effectivannes of laparoscopic
pendectomy”, J.L.Surg 3(2), p.93-96.
18. Gozt, Pier A. et al (1993),”Laparoscopic appendectomy”, World J.Surg
(17).
19. Hansen J.B. (1996), “Laparoscopic versus Open appendectorny,
prospective andomized trial”, World. J. Surg (20) p.17-21.
20. Kum C. K. et al (1993), “Randomized controlled trial comparing
laparoscopic open appendectorny”, Br. J. Surg (80), p.1596-1600.
21. Martin L. C. et al (1995), “Open versus laparoscopic appendectomy: a
prospective andomized compardion”, Ann Surg (22), p.256-262.
22. Mc Anena O. J. et al (1992), “Laparoscopic versus open
appendectomy: a prospective evaluation”, Br. J. Surg (79), p.818-820.
23. Mc Call J. I. et al (1997), “Systematic review of randomized controlled
trial comparing laparoscopic with open appendectomy”, Br. J. Surg (54),
33
p.1045-1054.
24. Schiffino I. et al (1993), “Laparoscopic appendectomy, a study of 154
conseccutive cases”. INT Surg (78), p.280-283.
25. Schwartz S. I. et al (1994), “Appendix”, Principles of surgery, Sixth
Edition (2), p.1307-1318.
26. Semm K. (1996), “Appendecomy”, Operetive laparoscopy and
thoracoscopy, Lippin Cotte - Raven Publishers, Philadelphia (42),
p.740-754.
27. Tate J. J. T. et al (1993), “Laparoscopic versus open appendectomy. A
34
prospective randomized trial”, Lancet (342), p.633-637.
LỜI CẢM ƠN
Trƣớc hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
đại học, Khoa Điều dƣỡng Trƣờng Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho
tôi đƣợc học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình học tập tại Trƣờng
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Gs.Ts.Phạm Thị Minh Đức, Trƣởng khoa Điều
dƣỡng Trƣờng Đại học Thăng Long, ngƣời thầy đã bỏ nhiều công sức giảng
dạy, hƣớng dẫn nhiệt tình chỉ bảo cho tôi đƣợc học tập và hoàn thành chuyên
đề này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo
cùng toàn thể các bác sĩ và điều dƣỡng viên của khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh
viện Đa khoa Đức Giang đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên
cứu và thực hiện chuyên đề này.
Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Đắc Hanh
mặc dù rất bận rộn với công việc nhƣng đã giành nhiều thời gian tận tình hƣớng
dẫn chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện
chuyên đề này.
Cùng với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu
sắc đến các giáo sƣ, phó giáo sƣ, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề
và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý
báu giúp tôi hoàn thành tốt chuyên đề.
Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn
bè…những ngƣời đã luôn cổ vũ, động viên và ủng hộ trong quá trình tôi thực
hiện chuyên đề
35
Hà Nội, tháng 11 năm 2013
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Ký hiệu viết tắt
Tên đầy đủ
BN
Bệnh nhân
ĐDV
VRT
Điều dƣỡng viên Viêm ruột thừa
36
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................ 11
Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tƣợng nghiên cứu ........ 12
Bảng 3.3: Tình trạng đau sau mổ ............................................................................ 13
Bảng 3.4: Tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau mổ ................................................... 14
Bảng 3.5: Thời gian trung tiện sau mổ .................................................................... 14
Bảng 3.6: Hƣớng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân ...................................................... 15
Bảng 3.7: Hƣớng dẫn chế độ vận động cho bệnh nhân ........................................... 15
Bảng 3.8: Thời gian cắt chỉ ..................................................................................... 16
Bảng 3.9: Thời gian nằm viện ................................................................................. 16
Bảng 3.10: Biến chứng sớm sau mổ ........................................................................ 17
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ với một số yếu tố ...................... 18
37
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố ......... 19
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CHƢƠNG I -TỔNG QUAN .................................................................................... 2
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa ........................................ 2
1.1.1. Giải phẫu ......................................................................................................... 2
1.1.2. Sinh lý ruột thừa .............................................................................................. 3
1.2. Sơ lƣợc dịch tễ học viêm ruột thừa cấp .............................................................. 3
1.3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp ..................................................... 4
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ........................ 4
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................... 4
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................................... 6
1.5. Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa cấp ................................................ 6
1.5.1.Viêm phúc mạc ................................................................................................. 6
1.5.2. Áp xe ruột thừa ................................................................................................ 6
1.5.3. Đám quánh ruột thừa ....................................................................................... 6
1.6. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật viêm ruột thừa ...................................... 7
1.7. Phƣơng pháp điều trị viêm ruột thừa cấp ........................................................... 7
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................... 9
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN .................................................................................. 9
38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................... 9
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 9
2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 9
2.4. Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu ........................................................................... 9
2.5. Công cụ thu thập số liệu ..................................................................................... 9
2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu..................................................................................... 9
2.7. Biến số nghiên cứu ........................................................................................... 10
2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu ................................................................................ 10
2.9. Các sai số có thể có và cách khắc phục: ........................................................... 10
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................. 10
CHƢƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 11
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................. 11
3.2. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi ruột thừa .................................... 13
3.2.1. Tình trạng đau sau mổ ................................................................................... 13
3.2.2 Tình trạng nhiễm trùng sau mổ ...................................................................... 14
3.2.3. Thời gian trung tiện sau mổ .......................................................................... 14
3.2.4. Hƣớng dẫn chế độ ăn ..................................................................................... 15
3.2.5. Hƣớng dẫn chế độ vận động .......................................................................... 15
3.2.6. Thời gian cắt chỉ ............................................................................................ 16
3.2.7. Thời gian nằm viện ........................................................................................ 16
3.2.8. Biến chứng sau mổ ........................................................................................ 17
3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc .............................................. 18
39
3.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ và một số yếu tố ................................ 18
3.3.2. Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố .................. 19
CHƢƠNG IV - BÀN LUẬN ................................................................................... 21
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................. 21
4.2. Kết quả chăm sóc ............................................................................................. 22
4.2.1 Tình trạng đau sau mổ .................................................................................... 22
4.2.2. Tình trạng nhiễm trùng sau mổ ..................................................................... 23
4.2.3. Thời gian trung tiện và hƣớng dẫn chế độ ăn sau mổ ................................... 23
4.2.4. Chế độ vận động sau mổ. .............................................................................. 24
4.2.5. Thời gian nằm viện và thời gian trở lại công việc bình thƣờng .................... 24
4.2.6. Biến chứng sớm sau mổ và biến chứng muộn sau mổ .................................. 25
4.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột
thừa nội soi .............................................................................................................. 26
4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng vết thƣơng và một số yếu tố .......................... 26
4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng hồi phục và một số yếu tố ............................. 26
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 28
40
KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................................... 30
