BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
NGUYỄN THỊ HIỂN
MHV: C01270
KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA GAN – MẬT- TỤY
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Hà Nội. 2020
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
NGUYỄN THỊ HIỂN
KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT CẮT
GAN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA GAN – MẬT-
TỤY BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8.72.03.01
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Trần Hữu Vinh
Hà Nội. 2020
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Hữu Vinh, là
người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các:
Giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành Gan - Mật - Tụy. Các Thầy đã tận
tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi
trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng sau đại học, Bộ môn
Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108 đã nhiệt tình dạy bảo, tạo mọi điều
kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
- Tập thể cán bộ nhân viên khoa Phẫu thuật Gan Mật Tụy Bệnh viện
TƯQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã
phối hợp, giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận văn này.
- Trân trọng biết ơn: những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng
nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Nguyễn Thị Hiển
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Hiển, học viên lớp Cao học Điều Dưỡng, khóa học
2018-2020 tại Trường Đại học Thăng Long xin cam đoan:
- Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của
PGS.TS. Trẫn Hữu Vinh
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
khách quan, do tôi thu thập và thực hiện.
- Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ
một tạp chí hay một công trình khoa học nào.
Hà Nội, ngày 2 1 tháng 9 năm 2020
Tác giả
Nguyễn Thị Hiển
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục
Các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sự phân chia gan .................................................... 3
1.1.1.Hình thể ngoài ...................................................................................... 3
1.1.2 Sự phân chia gan .................................................................................. 3
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thư gan ...................................... 6
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................... 6
1.2.2. Cận lâm sàng ....................................................................................... 8
1.3. Giai đoạn ung thư Gan ............................................................................ 10
1.4. Theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật cắt gan và 1 số yếu tố liên quan ...... 11
1.4.1.Nhiệm vụ của người điều dưỡng ........................................................ 11
1.4.2. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật .............................................. 14
1.4.3. Theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật .................................................... 16
1.4.4. Các yếu tố chăm sóc ảnh hưởng đến sự phục hồi ............................. 22
1.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ phục hồi sau khi ra viện ..................... 28
1.4.6.Tình hình nghiên cứu cắt gan trên thế giới và tại Việt Nam.............. 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh ....................................................... 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh. ........................................................ 31
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 31
2.1.4. Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 31
2.2 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 31
2.2.1. Thiết kế .............................................................................................. 31
2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 31
2.2.4. Quy trình chăm sóc ........................................................................... 32
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................... 33
2.2.6. Xử lý số liệu ...................................................................................... 37
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................... 37
2.8. Sơ đồ của quá trình nghiên cứu ................................................................ 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 39
3.1. Đặc điểm chung ........................................................................................ 39
3.1.1.Tuổi và giới ........................................................................................ 39
3.1.2.Các yếu tố nguy cơ ............................................................................. 40
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................................... 41
3.2.1. Lâm sàng ........................................................................................... 41
3.2.2. Cận lâm sàng ..................................................................................... 42
3.3. Kết quả chăm sóc ..................................................................................... 44
3.3.1. Kết quả TD chức năng sống: Mạch, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở 44
3.3.2. Chăm sóc giảm đau ........................................................................... 45
3.3.3. Chăm sóc dẫn lưu ổ bụng .................................................................. 45
3.3.4. Chăm sóc vết mổ ............................................................................... 46
3.3.5. Chăm sóc ống thông tiểu ................................................................... 47
3.3.6. Chăm sóc dinh dưỡng ....................................................................... 48
3.3.7 Chăm sóc vận động ............................................................................ 48
3.3.8. Chăm sóc giấc ngủ ............................................................................ 49
3.3.9. Theo dõi biến chứng.......................................................................... 49
3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc bệnh nhân ........................ 52
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 54
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 54
4.3. Kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan .......................................... 58
4.3.1. Theo dõi chức năng sống .................................................................. 58
4.3.2.Chăm sóc giảm đau ............................................................................ 59
4.3.3. Chăm sóc dẫn lưu ổ bụng .................................................................. 59
4.3.4. Chăm sóc vết mổ ............................................................................... 60
4.3.5 Chăm sóc ống thông tiểu .................................................................... 61
4.3.6. Chăm sóc dinh dưỡng ....................................................................... 62
4.3.7 Chăm sóc vận động ............................................................................ 62
4.3.8. Chăm sóc giấc ngủ ............................................................................ 62
4.3.9. Biến chứng sau mổ ............................................................................ 63
4.3.10. Thực hiện y lệnh thuốc .................................................................... 63
4.3.11. Giáo dục sức khỏe ........................................................................... 63
4.3.12. Kết quả chăm sóc ............................................................................ 64
4.3.13. Thời gian điều trị ............................................................................. 64
4.3.14. Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc ............................... 64
KẾT LUẬN .................................................................................................... 66
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BV Phẫu thuật viên
BVTƯ108 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
ĐM Động mạch
GLOBOCAN Ghi nhận ung thư toàn cầu
HCC Ung thư tế bào gan
KQ Kết quả
NB Người bệnh
PCA Patient Controlled Analgesia
PTV Bệnh viện
TK Thần kinh
TM Tĩnh mạch
UTTBG Ung thư tế bào gan
VAS Visual analog scales
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh .................................... 34
Bảng 3.1. Tuổi ............................................................................................... 39
Bảng 3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................. 40
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện ........................ 41
Bảng 3.4. Bảng triệu chứng lâm sàng ........................................................... 41
Bảng 3.5. Công thức máu và tỉ lệ prothrombin ............................................. 42
Bảng 3.6. Kết quả sinh hóa máu .................................................................... 42
Bảng 3.7. Dấu ấn viêm gan ........................................................................... 43
Bảng 3.8: Thói quen của bệnh nhân .............................................................. 43
Bảng 3.9. Tiền sử điều trị .............................................................................. 43
Bảng 3.10. Tình trạng đau thang điểm VAS ................................................... 45
Bảng 3.11. Chăm sóc dẫn lưu ổ bụng ............................................................. 45
Bảng 3.12. Tính chất dịch dẫn lưu sau phẫu thuật .......................................... 46
Bảng 3.13. Đánh giá tình trạng vết mổ ........................................................... 46
Bảng 3.14. Chăm sóc thông tiểu ..................................................................... 47
Bảng 3.15. Chăm sóc dinh dưỡng ................................................................... 48
Bảng 3.16. Tình trạng vận động ...................................................................... 48
Bảng 3.17. Tình trạng giấc ngủ ....................................................................... 49
Bảng 3.18. Tai biến biến chứng ...................................................................... 49
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ............................................... 51
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc và giới ............................... 52
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc và tuổi ............................... 52
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc và nhiễm khuẩn vết mổ nông 52
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc và số ngày nằm viện ......... 53
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc và bệnh kèm theo .............. 53
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa kết quả chăm sóc và thời gian phát hiện bệnh .... 53
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới ........................................................................................... 39
Biểu đồ 3.2. Các yếu tố nguy cơ ................................................................... 40
Biểu đồ 3.3. Tần suất thay băng vết mổ ........................................................ 47
Biểu đồ 3.4. Phân loại mức độ chăm sóc ...................................................... 51
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan ............................................................... 3
Hình 1.2: Phân chia gan theo Couinaud ..................................................... 4
Hình 1.3: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ............................................ 5
Hình 1.4. Triệu chứng đau bụng ................................................................. 7
Hình 1.5. Nước tiểu vàng đậm .................................................................... 7
Hình 1.6. Da niêm mạc vàng ...................................................................... 8
Hình 1.7: Thuốc thụt và tắm ..................................................................... 16
Hình 1.8: Vận động sau mổ ngày thứ hai ................................................. 20
Hình 1.9. Thước đo mức độ đau ............................................................... 21
Hình 1.10: Giảm đau sau mổ ...................................................................... 22
Hình 1.11: Vành đai trong mổ .................................................................... 25
Hình 1.12: Chăm sóc vết mổ....................................................................... 25
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan là căn bệnh ung thư phổ biến thứ 6 trên thế giới với với trên
782.000 người được chẩn đoán mỗi năm. Theo báo cáo của ghi nhận ung thư
toàn cầu (GLOBOCAN) năm 2018 trên thế giới mỗi năm có khoảng 841.000
ca mắc mới ung thư gan và 781.000 người tử vong vì căn bệnh này. Theo
thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Việt Nam có tỷ lệ mắc ung thư
gan theo giới tính nam cao thứ 3 thế giới, chỉ đứng sau Mông Cổ và Lào. Tại
Việt Nam, ung thư gan đứng đầu trong các loại ung thư phổ biến nhất ở nam
giới và thứ 5 ở nữ giới với số mắc năm 2018 là 25.335 ca. Tỷ lệ mắc ở nam
giới nước ta là 39/100.000 dân, trong khi nữ giới là 9,5/100.000 dân. Tỷ lệ
mắc bệnh là 23,2 trên 100.000 người ở cả hai giới. Tỉ lệ tử vong gần bằng tỉ lệ
mới mắc cho thấy việc kiểm soát, điều trị và tiên lượng căn bệnh này còn hết
sức khó khăn [1], [2], [3].
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan: tiêm cồn, nút
mạch hóa chất, đốt nhiệt cao tần, tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất, tắc
mạch xạ trị, ghép gan... Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị
cơ bản và hiệu quả nhất. Nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh, khả năng đánh giá chức năng gan trước mổ, dụng cụ phẫu thuật, kỹ
thuật mổ và hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng thu được kết quả tốt hơn
với tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong đã giảm một cách đáng kể [4], [5],
[6], [7].
Năm 1888, Lagenbach lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt
gan điều trị cho một bệnh nhân u gan [8], [9]. Năm 1939, từ nền tảng luận văn
“Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan”, Tôn Thất
Tùng đã đưa ra phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan
bằng cách thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan”. Sau đó, phương pháp
cắt gan Tôn Thất Tùng nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam
cũng như trên thế giới [10], [11], [12].
2
Năm 1986, Takasaki (Nhật Bản) giới thiệu kỹ thuật cắt gan kiểm soát
cuống Glisson tại rốn gan, phương pháp của tác giả tỏ rõ nhiều ưu việt trong
cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nhờ: xác định chính xác diện cắt
gan, giúp cắt gan theo giải phẫu một cách an toàn, hạn chế sự thiếu máu nhu
mô phần gan để lại, giảm mất máu và tránh phát tán tế bào ung thư sang các
phân thùy gan lân cận khi mổ [14], [15], [16], [17].
Trên thế giới, đã có các nghiên cứu về cắt gan theo Takasaki điều trị
ung thư biểu mô tế bào gan, nhưng vẫn còn những ý kiến khác nhau về đặc
điểm kỹ thuật cũng như kết quả của phẫu thuật [18], [19], [20], [21], [22],
[24], [25]…
Tại Việt Nam, các thống kê tập trung chủ yếu vào phẫu thuật cắt gan,
việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt gan gặp rất nhiều khó khăn vì
gan là cơ quan quan trọng quyết định lớn đến chất lượng cuộc sống cũng như
tiên lượng bệnh, khâu chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật là rất quan trọng
đóng góp rất lớn đến kết quả hồi phục sau phẫu thuật sớm hay muộn “Tuy
nhiên, phẫu thuật cũng có thể xảy ra các tai biến và biến chứng, nếu không
được theo dõi, phát hiện kịp thời sẽ gây hậu quả nghiêm trọng cho người
bệnh. Việc chăm sóc, theo dõi, tập vận động phục hồi chức năng sớm sau
phẫu thuật là một công việc vô cùng quan trọng của người điều dưỡng góp
phần vào sự thành công của ca phẫu thuật, nâng cao hiệu quả điều trị, giảm
các biến chứng sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều
trị đem lại sự hài lòng của người bệnh.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả chăm sóc
người bệnh sau phẫu thuật cắt gan và một số yếu tố liên quan tại khoa
Gan – Mật – Tụy Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” nhằm hai mục
tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh Ung thư
gan tại Khoa Gan Mật Tụy Bệnh viện TWQĐ 108 năm 2020
2. Đánh giá kết quả chăm sóc và phân tích một số yếu tố liên quan của đối
tượng nghiên cứu
