TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
67
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
VÀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG ĐƯỜNG MỔ LỐI BÊN
Hoàng Minh Tân1,2, Kiều Đình Hùng1,2,
Nguyễn Vũ1,2, Trần Trung Kiên1,2, Dương Đại Hà1,2
TÓM TẮT11
Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâm sàng và hình
ảnh phẫu thuật điều trị hẹp ống sống và trượt đốt
sống bằng đường mổ lối bên. Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu: 33 bệnh nhân hẹp
ống sống thắt lưng và trượt đốt sống được phẫu
thuật bằng phương pháp XLIF. Kết quả gồm
thang điểm VAS lưng và chân, điểm ODI và
điểm JOA. Chụp cộng hưởng từ sau phẫu thuật
được để đánh giá kết quả giải ép gián tiếp. Kết
quả: 33 bệnh nhân với 36 tầng phẫu thuật. Có 14
nam và 19 nữ, độ tuổi trung bình là 57,58 ± 8,57.
VAS lưng từ 7,19 ± 1,75 xuống 2,63 ± 1,66,
VAS chân từ 6,75 ± 2,09 xuống 1,19 ± 1,77,
Điểm ODI từ 26,78 ± 9,29 xuống 14,09 ± 8,56,
điểm JOA từ 7,38 ± 2,95 lên 13,75 ± 2,06.
Đường kính trước sau tăng 128%, đường kính
bên tăng 117%, độ sâu ngách bên tăng 156%,
chiều cao đĩa đệm tăng 128%, chiều cao lỗ liên
hợp tăng 121%, diện tích ống sống tăng 124%.
Kết luận: XLIF là lựa chọn hiệu quả cho những
bệnh nhân bị hẹp ống sống thắt lưng và trượt đốt
sống. Phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn giúp
giảm đau, giảm chảy máu.
1Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2Trường Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Minh Tân
ĐT: 0964810390
Email: minhtan.hmu@gmail.com
Ngày nhận bài: 22.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 25.10.2024
Ngày duyệt bài: 1.11.2024
Từ khóa: lâm sàng, hình ảnh, hẹp ống sống
thắt lưng, trượt đốt sống, phẫu thuật lối bên
SUMMARY
RESULTS OF TREATMENT OF
LUMBAR SPINAL STENOSIS AND
LUMBAR SPONDYLOSIS BY
LATERAL APPROACH
Objective: To evaluate the clinical and
imaging results of surgery to treat spinal stenosis
and spondylolisthesis by lateral approach.
Subjects and methods: 33 patients with lumbar
spinal stenosis and spondylolisthesis were
operated by XLIF. Results included VAS scores
on the back and legs, ODI scores and JOA
scores. Postoperative MRI was used to evaluate
the results of indirect decompression. Results:
33 patients with 36 surgical levels. There were
14 males and 19 females, with an average age of
57.58 ± 8.57. Back VAS from 7.19 ± 1.75 to 2.63
± 1.66, leg VAS from 6.75 ± 2.09 to 1.19 ± 1.77,
ODI score from 26.78 ± 9.29 to 14.09 ± 8.56,
JOA score from 7.38 ± 2.95 to 13.75 ± 2.06.
Anteroposterior diameter increased by 128%,
lateral diameter increased by 117%, lateral recess
depth increased by 156%, disc height increased
by 128%, foraminal height increased by 121%,
spinal canal area increased by 124%.
Conclusions: XLIF is an effective choice for
patients with lumbar spinal stenosis and
spondylolisthesis. Minimally invasive surgery
helps reduce pain and bleeding.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
68
Keywords: clinical, imaging, lumbar spinal
stenosis, spondylolisthesis, lateral approach
surgery
Từ viết tắt: XLIF: extreme lateral interbody
fusion, VAS: Visual analogue score, ODI:
Oswestry Disability Index, JOA: Japanese
Orthopedic Association, MRI: Magnetic
resonance imaging
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cố định cột sống hàn xương
liên thân đốt lối bên (XLIF) được định nghĩa
là phẫu thuật ít xâm lấn, qua khoang sau
phúc mạc tới phía bên cột sống với ít tổn
thương cho cơ và các cấu trúc lân cận. Ban
đầu, McAfee đã mô tả một phương pháp tiếp
cận khoang sau phúc mạc ít xâm lấn để cố
định đốt sống thắt lưng vào năm 1998[5],
bao gồm việc vén cơ thắt lưng về phía sau để
lộ khoang đĩa đệm. Phương pháp tiếp cận
này không yêu cầu phải đi qua ổ bụng và các
mạch máu lớn, tránh được việc làm tổn
thương khối cơ lưng, và giữ nguyên các yếu
tố làm vững cột sống (ví dụ như dây chằng
dọc trước và sau), do đó tránh được nhiều
biến chứng liên quan đến các phương pháp
tiếp cận trước và sau để cố định cột sống.
Chúng tôi đã tiến hành phẫu tích phía bên
đến bề mặt của cơ thắt lưng, sử dụng theo dõi
điện sinh lý thần kinh trong khi phẫu thuật
khi đi qua cơ thắt lưng, mở rộng và quan sát
trực tiếp trường phẫu thuật, đặt dụng cụ liên
thân đốt sống lớn để mở rộng tối đa khoang
liên thân đốt và chỉnh hình. XLIF là phẫu
thuật giải ép gián tiếp và do đó phục hồi
chiều cao đĩa đệm và lỗ liên hợp dẫn đến
giảm triệu chứng. Phẫu thuật XLIF có thể
giảm đau sau phẫu thuật, phục hồi và vận
động sớm dẫn đến thời gian nằm viện ngắn
hơn. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu về
chủ đề "Kết quả phẫu thuật điều trị hẹp
ống sống và trượt đốt sống thắt lưng bằng
đường mổ lối bên" với mục đích: Đánh giá
hiệu quả lâm sàng và hình ảnh của phẫu
thuật ghép xương liên thân đốt sống bên và
nẹp vít qua da lối sau để điều trị hẹp ống
sống và trượt đốt sống thắt lưng.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Lựa chọn bệnh nhân
Có 33 bệnh nhân với 36 tầng phẫu thuật
điều trị bằng phương pháp XLIF từ năm
2019 đến tháng 8 năm 2024. Đã nhận được
sự chấp thuận về mặt đạo đức từ hội đồng
đạo đức của trường đại học Y Hà Nội (số phê
duyệt IRB 853/GCN-HĐĐĐNCYSH-
ĐHYHN)
Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân bị hẹp ống sống thắt lưng,
trượt đốt sống độ 1-2 ngoại trừ những bệnh
nhân bị liệt rễ thần kinh hoặc đau chân không
giảm khi nghỉ ngơi, thoát vị đĩa đệm di trú,
gai xương ở ngách bên.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Các biểu
hiện lâm sàng và hình ảnh được thu thập
trước, trong và sau phẫu thuật. Trong quá
trình phẫu thuật, chúng tôi thu thập một số
chỉ số: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất,
lượng máu truyền và độ chính xác của vít và
cage. Kết quả điều trị được đánh giá sau
phẫu thuật, 1 tháng. Các biện pháp đánh giá
kết quả bao gồm thang điểm VAS chân và
lưng, điểm ODI và điểm JOA. Bệnh nhân
được chụp X-quang thẳng-nghiêng, cúi-ưỡn
trước khi phẫu thuật, 1 tháng. Bệnh nhân
được chụp MRI trước khi phẫu thuật và một
số bệnh nhân chụp MRI sau phẫu thuật. Đo
đường kính trước-sau ống sống, đường kính
bên, độ sâu ngách bên, diện tích ống sống,
chiều cao đĩa đệm, chiều cao lỗ liên hợp trên
phần mềm PACS[2]. Đánh giá sự thành công
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
69
hay thất bại của phẫu thuật giải ép dựa trên
các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật.
Phẫu thuật giải ép gián tiếp được coi là thất
bại khi triệu chứng chèn ép rễ không giảm
sau phẫu thuật cần phẫu thuật giải ép trực
tiếp sau đó. Kiểm định T-test, Chi bình
phương so sánh giá trị trung bình giữa các
biến. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa
thống kê. Xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu bao gồm 14 nam và 19 nữ,
độ tuổi trung bình là 57,58 ± 8,573 (36–74
tuổi). Phẫu thuật 1 tầng ở 30 bệnh nhân, phẫu
thuật 2 tầng ở 3 bệnh nhân. Tầng L4–5 là
phổ biến nhất, tiếp theo là L3–4 và L2–3.
Thời gian nằm viện trung bình là 6,09 ngày
(3–14 ngày). Không có bệnh nhân nào cần
truyền máu. Sau phẫu thuật, VAS lưng giảm
từ 7,19 ± 1,75 xuống 2,63 ± 1,66 và VAS
chân từ 6,75 ± 2,09 xuống 1,19 ± 1,77. Sau
một tháng, ODI từ 26,78 ± 9,29 xuống 14,09
± 8,56. Điểm JOA từ 7,38 ± 2,95 lên 13,75 ±
2,06. Tất cả đều có ý nghĩa thống kê với p <
0,001. Các biến chứng bao gồm 1 trường hợp
lệch vít (3%), 1 trường hợp tổn thương dây
chằng dọc trước (3%) và 1 thoát vị thành
bụng (3%), 1 trường hợp thất bại, 1 trường
hợp tổn thương tĩnh mạch (3%). Cần phẫu
thuật lại ở 2 bệnh nhân để giải ép lối sau và
đặt lại vít qua cuống.
Bảng 1: Đánh giá lâm sàng
Biến (n=33)
Trước mổ
Sau mổ
Giá trị P
VAS lưng
7,19±1,75
2,63±1,66
<0,001
VAS chân
6,75±2,09
1,19±1,77
<0,001
ODI
26,78±9,29
14,09±8,56
<0,001
JOA
7,38±2,95
13,75±2,06
<0,001
27 tầng phẫu thuật được chụp MRI sau
phẫu thuật để đánh giá kích thước của ống
sống. Đường kính trước-sau tăng từ 7,48 ±
1,98 mm lên 9,61 ± 2,83 mm, tăng 128%,
đường kính bên tăng từ 13,06 ± 2,99 mm lên
15,36 ± 3,29 mm, tăng 117%, độ sâu ngách
bên tăng từ 2,01 ± 1,36 mm lên 3,15 ± 0,99
mm, tăng 156%, diện tích ống sống tăng từ
85,00 ± 34,02 mm2 lên 105,39 ± 41,73 mm2,
tăng 124%, chiều cao đĩa đệm tăng từ 8,59 ±
2,32 mm lên 11,04 ± 2,02 mm, tăng 128%,
chiều cao lỗ liên hợp tăng từ 16,42±3,68 mm
đến 19,88±2,69 mm, tăng 121%.
IV. BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi có 29 trường
hợp hẹp ống sống thắt lưng và 4 trường hợp
trượt đốt sống thắt lưng. Các triệu chứng lâm
sàng chính là đau lưng chiếm 97%, đau rễ
thần kinh chiếm 81,8% và đi cách hồi thần
kinh 84,8%. Có 30 trường hợp phẫu thuật
XLIF 1 tầng, 3 trường hợp phẫu thuật XLIF
2 tầng. Thời gian phẫu thuật trung bình là
125,45±37,089 phút, lượng máu mất trung
bình là 42,88±85,305 ml, có 1 trường hợp
mất 500 ml máu do tổn thương tĩnh mạch
chậu. Không có trường hợp nào phải truyền
máu trong và sau phẫu thuật, thời gian nằm
viện trung bình là 6,09±2,765 ngày. Có 1
tầng L23, 6 tầng L34, 29 tầng L45. VAS
lưng giảm từ 7,19±1,75 xuống 2,63±1,66
(Bảng 1). VAS chân giảm từ 6,75 ± 2,09
xuống 1,19 ± 1,77. Rogers[9] đã nghiên cứu
phẫu thuật XLIF cho 63 bệnh nhân bị trượt
đốt sống độ II. Tầng phẫu thuật phổ biến
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
70
nhất là L4-5 (97%), 84% bệnh nhân là nữ,
tuổi trung bình là 66. Lượng máu mất trung
bình giảm 1,4g, thời gian nằm viện trung
bình là 1,2 ngày, 2 trường hợp (3,4%) biến
chứng là: 1 trường hợp tắc ruột sau phẫu
thuật, 1 trường hợp gãy vít sau 14 tháng do
tai nạn giao thông. VAS cải thiện 75% (8,7
lên 2,2), chiều cao đĩa đệm tăng 96% (4,6mm
lên 9,0mm), cải thiện tình trạng trượt là
11,1mm xuống 3,6mm. Hầu hết bệnh nhân
đã liền xương hoàn toàn với điểm Lenke cải
thiện là 1,1 sau 12 tháng. 89% bệnh nhân mô
tả là hài lòng hoặc rất hài lòng với kết quả.
Chụp X-quang sau phẫu thuật cho thấy 1
trường hợp bị lệch vít. Bệnh nhân có dấu
hiệu chèn ép rễ. Bệnh nhân đã phẫu thuật để
đặt lại vít và tất cả các trường hợp cage đều
được đặt đúng vị trí (Bảng 1).
Có một trường hợp (3%) thất bại sau
phẫu thuật giải ép gián tiếp, tuy nhiên, sau
phẫu thuật giải ép trực tiếp lối sau bệnh nhân
đã hồi phục tốt. Oliveira[7] báo cáo rằng
9,5% bệnh nhân không giảm triệu chứng
chèn ép thần kinh và cần giải ép trực tiếp lối
sau bổ sung. Các nguyên nhân gây thất bại
gồm lún cage, không chỉnh được độ ưỡn cột
sống thắt lưng theo mặt phẳng đứng dọc và
hẹp lỗ liên hợp trung tâm và lỗ liên hợp dai
dẳng.
Park[8] báo cáo rằng tỷ lệ giải ép lối sau
sau giải ép gián tiếp tới 72,1% ở những bệnh
nhân bị đau chân cải thiện ≤ 50% sau phẫu
thuật. Một số báo cáo đã hướng dẫn rõ ràng
để lựa chọn bệnh nhân phù hợp để giải ép
gián tiếp. Lim và cộng sự[4] đề xuất điều
kiện tiên quyết là tình trạng giảm đau tư thế
trước phẫu thuật để hướng dẫn lựa chọn bệnh
nhân giải ép gián tiếp bằng XLIF. Khả năng
đạt được tư thế không đau, như ngồi hoặc
nằm, là một yếu tố dự báo lâm sàng về thành
công của XLIF đối với bệnh nhân bị hẹp ống
sống thắt lưng. Gabel và cộng sự[1] đề xuất 1
số yếu tố để dự đoán thành công của giải nén
gián tiếp bằng XLIF. Bệnh nhân giảm đau
khi nghỉ ngơi và không có khóa mặt khớp,
thoát vị đĩa đệm di trú, nang mặt khớp, loãng
xương và hẹp ống sống nghiêm trọng có khả
năng cần phẫu thuật để giải ép trực tiếp.
Nghiên cứu của Wicharn Yingsakmongkol
[10] tỷ lệ thành công của phẫu thuật giải ép
gián tiếp là 93,3%. Tác giả cũng nhận xét
rằng việc lựa chọn bệnh nhân để phẫu thuật
đóng vai trò quan trọng trong thành công của
ca phẫu thuật. Tác giả đã chọn những bệnh
nhân giảm đau khi nằm và khi nghỉ ngơi.
Chiều cao của đĩa đệm tăng ít nhất 1mm khi
ở tư thế nằm, không có yếu cơ lớn hơn độ IV
và không có chèn ép phía sau như nang mặt
khớp và thoát vị đĩa đệm di trú. Không chọn
những bệnh nhân bị hẹp ống sống bẩm sinh
hoặc cuống sống ngắn, những bệnh nhân có
gai xương chèn ép ngách bên, bệnh nhân bị
đau rễ thần kinh mà không cải thiện tư thế
nghiêng sang bên. Tác giả cũng bình luận
rằng trong quá trình phẫu thuật, chiều cao đĩa
đệm ít nhất 10mm sẽ làm tăng khả năng
thành công. Trong nghiên cứu của Sertac
Kirnaz và cộng sự[3], họ đã chỉ ra rằng một
trong những nguyên nhân gây thất bại của
giải ép là hẹp ngách bên do gai xương. Tác
giả cũng đề xuất giải nén trực tiếp cho các
trường hợp hẹp ngách bên nghiêm trọng.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
71
Hình 1: Hình ảnh MRI trước (A) và sau mổ (B)
Có 1 trường hợp (3%) thoát vị thành
bụng sau phẫu thuật cần phẫu thuật phục hồi
thành bụng, 1 trường hợp tổn thương dây
chằng dọc trước, 1 trường hợp tổn thương
tĩnh mạch chậu.
Có 27 tầng phẫu thuật được chụp cộng
hưởng từ sau phẫu thuật để đánh giá sau mổ
(Hình 1). Trong đó, đường kính trước sau
tăng 128%, đường kính bên tăng 117%, độ
sâu ngách bên tăng 156%, diện tích ống sống
tăng 124%, chiều cao đĩa đệm tăng từ 128%,
chiều cao lỗ liên hợp tăng 121%. Trong
nghiên cứu của Hiroaki Nakashima, diện tích
bao màng cứng tăng 189%[6]. Wicharn
Yingsakmongkol[10] cho thấy rằng ở nhóm
thành công, chiều cao đĩa đệm tăng từ 8,08
mm lên 12,195 mm, ở nhóm bệnh nhân thất
bại, chiều cao đĩa đệm tăng từ 7,47 mm lên
9,39 mm, chiều cao lỗ liên hợp ở nhóm thành
công tăng từ 17,05 mm lên 19,7 mm, ở nhóm
thất bại tăng từ 16,58 mm lên 18 mm.
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật XLIF có hiệu quả trong việc
giải ép gián tiếp cho hẹp ống sống thắt lưng
cả về mặt lâm sàng và hình ảnh. Phương
pháp này cũng phù hợp với tình trạng trượt
đốt sống thắt lưng độ thấp. Phương pháp giải
ép gián tiếp này làm giảm mất máu, giảm
đau sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện.