vietnam medical journal n02 - MAY - 2019
22
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LIỆT KHÔNG HOÀN TOÀN ĐÁM RỐI
CÁNH TAY BẰNG PHẪU THUẬT CHUYỂN THẦN KINH
Lê Văn Đoàn*, Nguyễn Văn Phú*
TÓM TẮT6
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phục hồi gấp khuỷu,
giạng và xoay ngoài khớp vai. Đối tượng và phương
pháp: 125 bệnh nhân (120nam, 5 nữ), trung bình
là28,8tuổi,bị tổn thương các rễ trên của đám rối cánh
tayvới thời gian trung bình là 4,6 tháng, do tai nạn xe
máy chiếm 95,2%. 125 bệnh nhân này được phẫu
thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu.
Nhóm 1: 83 bệnh nhân được phẫu thuật chuyểnthần
kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh
mũ, thần kinh XI cho thần kinh trên vai. Nhóm 2: 42
bệnh nhân được phẫu thuật chuyển thần kinh XI cho
nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh hoành cho thần
kinh trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai
từ tháng 01/2012 đến10/2017. Thời gian theo dõi sau
mổ trung bình là 40,8 tháng(14,9- 81,1 tháng). Sau
mổ trên 24 theo dõi được 114 bệnh nhân. Kết quả:
gấp khuỷu trung bình 9,0kg: 57/114 bệnh nhân đạt
rất tốt(M4: nâng tạ ≥10 kg);56/114 đạt tốt(M4: nâng
tạ 1-10 kg); 1/114kém. Giạng vai trung bình là127,1˚
(nhóm 1), 91,5 (nhóm 2):84/114 bệnh nhânđạt tốt và
rất tốt. Xoay ngoài trung bình là 105,8° (nhóm 1),
94,7ᵒ (nhóm 2): 91/114 bệnh nhân đạt rất tốt và tốt.
Kết luận:Phẫu thuật chuyển thần kinh để phục hồi
gấp khuỷu, giạng và xoay ngoài khớp vai trong tổn
thương liệt cao đám rối cánh tay mang lạikết quả cao
nhất cho đến nay.
Từ khóa:
Chuyển thần kinh, liệt cao đám rối cánh
tay, phục hồi gấp khuỷu, giạng và xoay ngoài khớp vai.
SUMMARY
RESULTOF UPPERBRACHIAL PLEXUS
INJURYTREATMENT WITH COMBINED
NERVE TRANSFERS
Purpose: To evaluate the results of combined
nerve transferfor restoration of elbow flexion, shoulder
abduction and external rotation. Materials and
Methods: 125 patients (120 males, 5 females), with
the average age of28,8, were injured in upper brachial
plexus due to motor-bike (95,2%). The mean of
preoperative delay is 4,6 months. 125 patientshave
been treated with double nerve transfers for
restoration of elbow flexion. 83 patients (group1) with
transfers of spinal accessory nerve to suprascapular
nerve; combined with transfer of nerve of the long
head of triceps to the anterior branch of axillary nerve.
42patients (group2) with transfers of phrenic nerve to
suprascapular nerve; combined with transfer of spinal
accessory nerve to the anterior branch of axillary
*Bệnh viện TƯQĐ 108.
Chịu trách nhiệm chính: Lê Văn Đoàn
Email: bsphu108@gmail.com
Ngày nhận bài: 25/3/2019
Ngày phản biện khoa học: 20/4/2019
Ngày duyệt bài: 5/5/2019
nerve for restoration of shoulder abduction and
external rotationfrom Jan 2012 to oct 2017. All
patients are observed during themean time of 40,8
months (range: 14,9 to 81,1 months). 114 patients
were followed up to 24 months. Results: Recovery
elbow flexionaverage is9,0 kg:57/114patientshave
very good results, score M4 (could lift ≥10kg);
56/114patientshavegood results, score M4 (could lift
1-10kg); 1/114 has poor result. Recoveryshoulder
abductionaverage is 127,1° (group1),91,5° (group2):
84/114 patientsobtain very good and good results.
The mean value of recoveryshoulderexternal rotation
is 105,8° (group1), 94,7° (group2): 91/114 patients
obtainvery good and good results. Conclusions:
Combined nerves transfers for restoration elbow flexion,
abduction and external rotation shoulder in upper
brachial plexus injury is procedure obtains good results.
Key words:
Nerve transfer,upper brachial plexus
injury,restoration elbow flexion, abduction and
external rotation shoulder
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương đám rối cánh tay (ĐRCT) không
hiếm gặp, nguyên nhân do tai nạn xe máy chiếm
trên 92% [3]. Tổn thương liệt cao (rễ C5, C6,
±C7,± C8) chiếm tới 50% các trường hợp tổn
thương ĐRCT [1], [2]. Khi bị tổn thương này,
bệnh nhân (BN) mất giạng, xoay ngoài khớp vai
và gấp khuỷu. Điều trị bằng phẫu thuật chuyển
thần kinh (TK) là hiệu quả nhất [5].
Năm 1994, Oberlin C.[8] đề xuất phương
pháp chuyển mộtphầnTK trụ cho TK cơ nhị đầu
để làm gấp khuỷu (Oberlin I). Tuy nhiên, một số
trường hợp phục hồi sức gấp khuỷu chỉ đạt mức
≤ M3, phải bổ sung bằng phẫu thuật chuyển gân
Stiendler. Năm 2001, Mackinnon S.E.[7] chuyển
thêm mộtphần TK giữa cho TK cơ cánh tay, gọi
là chuyển TK kép (Oberlin II). Kết quả phục hồi
gấp khuỷu khỏe hơn,phần lớn các trường hợp
đạt ≥ M4. Không để lại di chứng nơi cho TK.
Năm 2003, Leechavengvongs S.[6] chuyển TK
đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ,
đồng thời chuyểnTK XI cho TK trên vai để phục
hồi giạng và xoay ngoài khớp vai. Kết quả giạng
vai trung bình là 124˚, không có trường hợp nào
để lại di chứng nơi TK cho.
Từ năm 2010, Bệnh viện TƯQĐ 108 bắt đầu
ứng dụng phẫu thuật chuyển thần kinh điều trị
liệt cao ĐRCT. Năm 2014, chúng tôi thực hiện
chuyển thần kinh hoành cho thần kinh trên vai
và thần kinh XI cho nhánh trước thần kinh mũ
qua đoạn ghép, đi lối sau đối với nhóm BN bị liệt
cơ tam đầu [1].Do vậy, báo cáo này chúng tôi
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 478 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2019
23
tổng kết lại với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phục hồi gấp khuỷu sau
phẫu thuật chuyển thần kinh kép.
2. Đánh giá kết quả phục hồigiạng và xoay
ngoài khớp vai.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng: 125BN, dưới 60 tuổi,bị nhổ
các rễ TK C5, C6, ±C7, ±C8 không còn khả năng
nối hoặc ghép, từ khi chấn thương đến khi phẫu
thuật là dưới 12 tháng. Không bị cứng khớp vai,
khớp khuỷu.125 BN nàyđược phẫu thuật chuyển
TK kép để phục hồi gấp khuỷu.Chuyển TK để
phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai theo
Leechavengvongs đối với nhóm 1 (83 BN):
không liệt cơ tam đầu và theo chúng tôi với
nhóm 2 (42 BN): liệt cơ tam đầu, từ tháng 01
năm 2012 đến tháng 7 năm 2017 tại Bệnh viện
TƯQĐ 108.
2.2. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu,mô
tả lâm sàng, không đối chứng, theo dõi dọc và
cắt ngang tại các thời điểm sau mổ mỗi 3 tháng
cho đến thời điểm trên 24 tháng.Phân tích, xử lý
số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.
- Mô tả kỹ thuật mổ:
+ Kỹ thuật chuyển TK kép- Oberlin II: Lấy
một hoặc vài bó sợi vận động của TK trụ (tìm bó
vận động cơ trụ trước bằng máy kích thích điện
TK) để chuyển cho nhánh vận động của cơ nhị
đầu. Lấy một hoặc vài bó sợi vận động của TK
giữa (tìm bó vận động cho cơ gan tay lớn, gan
tay bé, cơ gấp chung nông) để chuyển cho
nhánh vận động của cơ cánh tay.
+Kỹ thuật của Leechavengvongs đối với
nhóm 1:Chuyển TK XI cho TK trên vai, đi đường
trên đòn: Lấy nhánh TK XI đi vào cơ thang
chuyển trực tiếp cho TK trên vai. Đi đường sau
vai: Lấy TK đầu dài cơ tam đầu chuyển trực tiếp
cho nhánh trước TK mũ.
+ Kỹ thuật của chúng tôi đối với nhóm 2:
Chuyển TK hoành trực tiếp cho TK trên vai, đi
đường trên đòn. Chuyển TK XI cho nhánh trước
TK mũ qua đoạn ghép dài 15cm, đi lối sau. Đoạn
ghép là nhánh bì của TK cơ bì, lấy trong thì
chuyển TK kép.
- Phương pháp đánh giá kết quả:
+ Đánh giá sức cơ: Theo thang điểm của Hội
đồng y học Anh từ M0 đến M5.
+ Đánh giá kết quả phục hồi gấp khuỷu: Rất
tốt (gấp khuỷu ≥135, sức cơ ≥ M4, nâng tạ ≥
10kg); Tốt (gấp khuỷu từ 90- 135, sức cơ M4,
nâng tạ < 10 kg); Trung bình (gấp khuỷu ≤ 90,
sức cơ M3); Kém (sức cơ M0, M1, M2).
+ Đánh giá kết quả phục hồi giạng vai: Rất
tốt (giạng vai 180, sức cơ đen-ta ≥ M4); Tốt
(giạng vai ≥ 60˚, sức cơ đen-ta M4); Trung bình
(giạng vai đến 60˚, sức cơ đen-ta M3); Kém (sức
cơ đen-ta M0, M1, M2).
+ Đánh giá kết quả phục hồi xoay ngoài khớp
vai: Rất tốt (xoay ngoài 120, sức cơ ≥ M4); Tốt
(xoay ngoài từ ≥ 90 đến 120, sức cơ M4); Trung
bình (xoay ngoài từ ≥ 30 đến 90, sức cơ M3, duy
trì cẳng tay ở tư thế nằm ngang ≥ 10 giây); Kém
(xoay ngoài < 30, sức cơ M0, M1, M2, không duy
trì cẳng tay nằm ngang ≥ 10 giây).
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng:
- Số lượng: 125 BN (120 nam, 5 nữ); Tuổi: từ
15 đến 58, trung bình là 28,8 (± 9,9).
- Nguyên nhân tai nạn: tai nạn xe máy chiếm
95,2%; tai nạn khác: 4,8%.
- Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu
thuật: trung bình là 4,6 tháng (± 2,5).
- Mức độ tổn thương: Nhóm 1 có 83 BN (C5,
C6: 42 BN; C5, C6, C7: 41 BN); Nhóm 2 có 42
BN (C5, C6, C7: 11 BN; C5, C6, C7, C8: 31 BN).
- Thời gian theo dõi sau mổ từ 14,9 đến 81,1
tháng, trung bình là 40,8 tháng (± 16,8).Sau mổ
trên 24 tháng theo dõi được 114 BN.
3.2. Phục hồi gấp khuỷu
Bảng 1. Phục hồi gấp khuỷu theo thời gian
Thời gian
Phân loại
KQ
12
tháng
18 tháng
≥24
tháng
Rất tốt
11(8,8%)
41(33,1%)
57(50,0%)
Tốt
108(86,4%)
79(63,7%)
56(49,1%)
Trung bình
3 (2,4%)
3 (2,4%)
0 (0,0)
Kém
3 (2,4%)
1 (0,8%)
1(0,9%)
n
125
124
114
- Sau mổ trên trên 24 tháng: gấp khuỷu đạt
rất tốt là 50%, tốt là 49,1%.
3.3. Phục hồi giạng vai
Bảng 2. Phục hồi giạng vai theo thời gian
Thời gian
Phân loại KQ
12 tháng
18 tháng
≥24 tháng
Nhóm 2
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 1
Nhóm 2
Rất tốt
1 (2,4)
26 (31,3)
0
32 (41,6%)
1 (2,7%)
Tốt
0
29 (34,9)
11 (26,2)
29 (37,7%)
22 (59,5%)
Trung bình
8 (19,0)
12 (14,5)
13 (31,7)
5 (6,5%)
10 (27,0%)
Kém
33 (78,6)
16 (19,3)
17 (41,5)
11 (14,2%)
4 (10,8%)
n
42
83
41
77
37
vietnam medical journal n02 - MAY - 2019
24
- Sau mổ trên 24 tháng: kết quả giạng vai ở nhóm 1 cao hơn rõ rệt so với nhóm 2
3.4. Phục hồi xoay ngoài khớp vai
Bẳng 3. Phục hồi xoay ngoài khớp vai theo thời gian
Thời gian
Phân loại KQ
12 tháng
18 tháng
≥24 tháng
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 1
Nhóm 2
Rất tốt
16 (19,3)
1 (2,4)
46 (55,4)
5 (11,9)
54 (70,1)
17 (46,0)
Tốt
16 (19,3)
3 (7,1)
11 (13,3)
12 (29,3)
11 (14,3)
9 (24,3)
Trung bình
33 (39,8)
17 (40,5)
18 (21,7)
15 (36,6)
5 (6,5)
8 (21,6)
Kém
18 (21,7)
21 (50,0)
8 (9,6)
9 (22,0)
7 (9,1)
3 (8,1)
n
83
42
83
41
77
37
- Kết quả phục hồi xoay ngoài ở 2 nhóm khác biệt không nhiều.
Bệnh nhân minh họa
1, Nhóm 1: BN nam, 49 T, bị nhổ rễ TK C5, C6 bên trái do tai nạn xe máy tháng thứ 3. Được
phẫu thuật chuyển TK kép, chuyển TK đầu dài cơ tam đầu - nhánh trước TK mũ, TK XI -TK trên vai
ngày 24/11/2015.
Trước mổ
Trước mổ
Sau mổ
Sau mổ
KQ sau mổ 30 tháng: gấp khuỷu trái 13 kg, giạng vai 180°, xoay ngoài khớp vai 120°.
2, Nhóm 2: BN nam, 26T, bị nhổ rễ C5, C6, C7 bên P do tai nạn xe máy tháng thứ 5. Được phẫu
thuật ngày 24/5/2016: chuyển TK kép, chuyển TK hoành cho TK trên vai, chuyển TK XI cho nhánh
trước TK mũ qua đoạn ghép 15cm, đi lối sau.
Trước mổ
Trước mổ
Sau mổ
Sau mổ
KQ sau mổ 27 tháng: gấp khuỷu trái 9 kg, giạng vai 180°, xoay ngoài khớp vai 120°.
IV. BÀN LUẬN
Nguyên nhân của tổn thương ĐRCT phần lớn
là do tai nạn xe máy, do đó, tổn thương này hay
gặp ở các nước đang phát triển, có mật độ xe
máy tham gia giao thông rất cao như Thái Lan,
Ấn Độ, Việt Nam [2].Đối tượng bị tai nạn phần
lớn là nam thanh niên,trong báo cào này 96%
BN là nam, tuổi trung bình là 28,8 tuổi, tai nạn
xe máy chiếm 95,2%. Tổn thương nhổ rễ TK thì
không thể nối hoặc ghép lại được.Các tác giả
trên thế giới đều thống nhất phẫu thuật chuyển
TK để điều trị tổn thương này nếu bệnh nhân
đến trước 12 tháng [3], [5].
Về thời gian phục hồi gấp khuỷu, nhìn chung
bắt đầu có máy cơ (M1) sau mổ 3 tháng, sau
hơn 4 tháng đạt mức M3 và sau 6 tháng đạt M4.
Như báo cáo của Bhandari [4] thời gian phục hồi
gấp khuỷu đạt sức cơ M1 là 3,6 tháng; M3 là 6,5
tháng và M4 là 7,9 tháng. Ở nghiên cứu này,
chúng tôi theo dõi cắt ngang ở từng thời điểm
sau mổ mỗi 3 tháng,do vậy kết quả thu được là:
tại thời điểm sau mổ 3 tháng, phục hồi đạt sức
cơ ≥M1 là 58,4%. Đến thời điểm sau mổ 6
tháng, phục hồi đạt sức cơ M4 là 53,6%. Thời
điểm theo dõi cuối cùng ≥24 tháng, có 99,1%
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 478 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2019
25
đạt M4. Khả năng nâng tạ trung bình đạt 9 kg,
trong khi đó báo cáo của Bhandri [4] là 5 kg. Có
lẽ, thời gian theo dõi trung bình của chúng tôi là
40,8 tháng, dài hơn so với Bhandri 32 tháng nên
kết quả ở thời điểm theo dõi cuối cùng cao hơn.
Có duy nhất 1 trường hợp thất bại, sức cơ là M0
ở thời điểm sau mổ 18 tháng và đạt M1 ở thời
điểm trên 24 tháng và không có tiến triển thêm
nữa cho tới thời điểm kiểm tra cuối cùng. Hồi
cứu lại về trường hợp này thì không tìm ra được
nguyên nhân thất bại, về quy trình điều trị được
thực hiện đúng và đủ, được cùng 1 kíp phẫu
thuật viên thực hiện, không bị ngã hay chấn
thương sau mổ để làm ảnh hưởng đến mối nối
TK. Tuy nhiên, có một chi tiết là trường hợp này
cũng không phục hồi chức năng khớp vai, sức cơ
giạng vai và xoay ngài khớp vai đều là M0 cho
đến thời điểm 24 tháng sau mổ, mặc dù TK nối
trực tiếp: chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh
trước TK mũ và chuyển TK XI cho TK trên vai.
Trong phẫu thuật chuyển TK, nếu nối trực
tiếp và chuyển chọn lọc TK thì kết quả phục hồi
đạt cao hơn. Trong nghiên cứu này, kết quả
phục hồi giạng vai và xoay ngoài khớp vai ở
nhóm 1 tốt hơn rõ rệt so với nhóm 2. Ở nhóm 1,
số BN đạt kết quả giạng vai ở mức rất tốt, nghĩa
là giạng vai đạt 180 là 41,6% trong khi đó ở
nhóm 2 là 2,7%. Kết quả này phản ánh rằng
chất lượng của TK cho là TK đầu dài cơ tam đầu
và được nối trực tiếp so với TK cho là TK XI
nhưng lại nối qua đoạn ghép 15cm cho nhánh
trước TK mũ, tốt hơn rất nhiều lần và có sự khác
biệt rõ rệt. Tuy nhiên, kết quả phục hồi xoay
ngoài khớp vai ở 2 nhóm này lại khác biệt không
đáng kể mặc dù nhóm 1 vẫn cho kết quả tốt hơn
nhóm 2. Có 2 lý do để xoay ngoài khớp vai ở
nhóm 1 phục hồi tốt hơn nhóm 2: một là, mặc
dù cùng được chuyển trực tiếp cho TK trên vai
nhưng TK cho lại khác nhau: TK XI có số lượng
axon nhiều hơn so với TK hoành nên cho kết quả
phục hồi tốt hơn. Hai là, cơ đen-ta ở nhóm 1
phục hồi tốt hơn nên ngoài việc giạng vai khỏe
thì còn xoay ngoài khỏe hơn. Chúng tôi chưa lý
giải được vì sao thời gian phục hồi của động tác
giạng vai lại dài hơn so với gấp khuỷu mặc dù
khoảng cách từ vị trí mối nối TK đến cơ đích
không khác biệt nhiều, cũng được chuyển nối
trực tiếp và chọn lọc. Tham khảo y văn trong các
báo cáo [4],[6], chúng tôi cũng chưa thấy tác giả
nào đề cập và giải thích vấn đề này. Có lẽ TK cơ
bì có khả năng phục hồi tốt hơn so với TK mũ,
giống như TK quay phục hồi tốt hơn so với TK
giữa và TK trụ sau khi được nối.
V. KẾT LUẬN
5.1. Kết quả phục hồi gấp khuỷu: Sau
mổ6 tháng, phục hồi gấp khuỷu đạt mức M4 là
53,6%. Sau mổ ≥24 tháng, sức gấp khuỷu trung
bình là 9,0kg,kết quả rất tốt là 50%; tốt là
49,1%; kém là 0,9%.
5.2. Kết quả giạng và xoay ngoài khớp vai
- Chuyển TK XI cho TK trên vai và TK đầu dài
cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ (nhóm 1)
phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai tốt hơn rõ
rệt chuyển TK hoành cho TK trên vai và TK XI
cho nhánh trước TK mũ qua đoạn ghép(Nhóm 2)
- Nhóm 1: Giạng vai ở mức rất tốt là 41,6%,
tốt là 37,7%. Xoay ngoài khớp vai ở mức rất tốt
là 70,1%, tốt là 14,3%.
- Nhóm 2: Giạng vai ở mức rất tốt là 2,7%,
tốt là 59,5%. Xoay ngoài khớp vai ở mức rất tốt
là 46,0%, tốt là 24,3%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Văn Đoàn và Nguyễn Văn Phú (2014),
Chuyển TK hoành cho TK trên vai và chuyển TK XI
cho nhánh trước TK mũ để phục hồi giang và xoay
ngoài khớp vai, Tài liệu Thông qua kỹ thuật mới,
Bệnh viện TƯQĐ 108.
2. Nguyễn Văn Phú, Trương Anh Dũng, Vũ Hữu
Trung và cs (2014), “ Kết quả bước đầu chuyển
thần kinh để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp
vaitrong điều trị nhổ, đứt sát lỗ ghép các rễ trên
của đám rối cánh tay”, Tạp chí Y Dược lâm sàng
108, Tập 9, Số đặc biệt, tr. 118-123.
3. Nguyễn Văn Phú, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt
Nam và cs (2017), "Đánh giá kết quả điều trị liệt
cao ĐRCT bằng phẫu thuật chuyển TK", Tạp chí Chấn
thương Chỉnh hình Việt Nam, Hội nghị khoa học
thường niên lần thứ XI(Số đặc biệt), tr. 411-416.
4. Bhandari P.S., Deb P.(2013), “Posterior
approach for both spinal accessory nerve to
suprascapular nerve and triceps branch to axillary
nerve for upper plexus injuries”, J Hand Surg, 38A,
pp.168-172.
5. ForliA., et al. (2017), "Upper limb nerve
transfers: A review", Hand Surgery and
Rehabilitation, 36(3), pp. 151-172.
6. Leechavengvongs S., Witoonchart K.,
Uerpairojkit C., Thuvasethakul P.(2003),
“Nerve transfer to deltoid muscles using the nerve
to the long head of triceps, part II: A report of 7
cases”, J Hand Surg, 28A, pp. 633-638.
7. Mackinnon E.S., Novak B.C., Myckatyn M.T.,
Tung H.T., Louis St.(2005), “Results of
reinnervation of the biceps and brachialis muscles
with a double fascicular transfer for elbow flexion”,
J Hand Surg, 30A, pp. 978-985.
8. Oberlin C., Béal D., Leechavengvongs S.,
Salon A., Dauge M.C., Sarcy J.J.(1994),
“Nerve transfer to biceps muscle using a part of
ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial
plexus: Anatomical study and report of four cases”,
J HandSurg, 19A, pp. 232-237.