Ngày nhận bài: 01-07-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 16-08-2024 / Ngày đăng bài: 21-08-2024
*Tác giả liên hệ: Trần Thanh Sang. Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam.
E-mail: sang.tt@umc.edu.vn
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
82 https://www.tapchiyhoctphcm.vnISSN: 1859-1779 Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;27(3):82-90
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.11
Kết quả điều trị ngoại khoa viêm túi thừa đại tràng biến
chứng rò – thủng
Trần Đức Huy1, Lê Minh Triết1, Trần Thanh Sang1,*, Phạm Ngọc Trường Vinh1, Lý Hữu Phú1,
Lê Trung Kiên1, Lê Trịnh Ngọc An1, Ung Văn Việt1, Hoàng Danh Tấn1
1Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Biến chứng viêm túi thừa đại tràng ngày càng tăng do ít được ghi nhận tiền sử trước đó và tỉ lệ tử vong còn
cao. Tại Việt Nam, viêm túi thừa có biến chứng phải nhập viện cấp cứu tăng nhanh, đòi hỏi can thiệp ngoại khoa.
Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm viêm túi thừa có biến chứng và kết quả của điều trị ngoại khoa.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện hồi cứu, mô tả loạt ca tất cả các trường hợp (TH) viêm túi
thừa có biến chứng liên quan đến thủng hoặc rò cơ quan lân cận mà cần can thiệp phẫu thuật điều trị.
Kết quả: Từ 01/2018 đến tháng 5/2020, có 67 TH viêm túi thừa đại tràng biến chứng được can thiệp ngoại khoa. Tuổi
trung bình là 63,06, trong đó ≥50 tuổi chiếm 82,1%. Tần suất bên trái gấp 3 lần bên phải. Phẫu thuật nội soi chiếm 62,7%.
Tỉ lệ biến chứng và tử vong lần lượt là 14,9% và 11,9%. Túi thừa biến chứng bên trái thường gặp ở nữ, lớn tuổi, tình trạng
viêm phúc mạc nhiều hơn, kéo theo tỉ lệ phải làm hậu môn nhân tạo tăng hơn so với bên phải.
Kết luận: Viêm túi thừa đại tràng có biến chứng là một cấp cứu bụng ngoại khoa nguy hiểm, tỉ lệ tử vong còn cao. Có sự
khác biệt giữa đặc điểm lâm sàng - kết quả điều trị giữa túi thừa bên phải và trái biến chứng. Chụp cắt lớp vi tính là
phương tiện có giá trị chẩn đoán tin cậy các thể lâm sàng.
Từ khóa: viêm túi thừa đại tràng; phẫu thuật Hartmann; phân độ Hinchey; phân độ WSES (World Society of Emergency
Surgery)
Abstract
SURGICAL TREATMENT OUTCOMES FOR COLONIC DIVERTICULITIS
WITH FISTULA AND PERFORATION COMPLICATIONS
Tran Duc Huy, Le Minh Triet, Tran Thanh Sang, Pham Ngoc Tuong Vinh, Ly Huu Phu,
Le Trung Kien, Le Trinh Ngoc An, Ung Van Viet, Hoang Danh Tan
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.11 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 83 Background: Complications of diverticulitis are increasingly common due to underreported history and a high mortality
rate. In Vietnam, the incidence of complicated diverticulitis requiring emergency hospitalization has risen rapidly,
necessitating surgical intervention.
Objectives: To evaluate the characteristics of complicated diverticulitis and the outcomes of surgical treatment.
Methods: This retrospective study describes a series of cases involving all instances of complicated diverticulitis
associated with perforation or fistula in adjacent organs that required surgical intervention.
Results: From January 2018 to May 2020, 67 cases of complicated colonic diverticulitis were treated surgically. The
average age was 63.06 years, with 82.1% of cases occurring in individuals aged 50 and above. The frequency on the
left side was three times higher than on the right. Laparoscopic surgery accounted for 62.7% of cases. The complication
and mortality rates were 14.9% and 11.9%, respectively. Left-sided complicated diverticulitis was more common in older
women, associated with a higher incidence of peritonitis, and resulted in a higher rate of colostomy compared to right-
sided cases.
Conclusion: Complicated colonic diverticulitis is a severe surgical emergency with a high mortality rate. There are
differences in clinical characteristics and treatment outcomes between right-sided and left-sided complicated
diverticulitis. Computed tomography (CT) is a valuable and reliable diagnostic tool for identifying clinical presentations
Keywords: diverticulitis; hartmann procedure; hinchey classification; WSES classification
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở các nước phương Tây, túi thừa đại tràng trái có tần suất
70% ở bệnh nhân trên 80 tuổi và tăng theo tuổi [1]. Theo
Yamada, túi thừa đại tràng phải hiện diện ở 21,6% qua nội
soi đại tràng tại Nhật Bản [2], còn theo Chen Z thì viêm túi
thừa đại tràng (VTTĐT) phải cấp chiếm 90% các trường hợp
(TH) VTTĐT tại Trung Quốc [3]. Xuất độ VTTĐT trái ngày
càng tăng, kể cả ở người trẻ tuổi.
VTTĐT có biến chứng vẫn còn chiếm tỉ lệ rất cao đến 15-
25% các TH [4,5]. Hiện nay, có 2 phân loại thường được
dùng là Hinchey cải tiến và phân độ của Hội phẫu thuật cấp
cứu thế giới (World Society of Emergency Surgery - WSES)
dành riêng cho hình ảnh học [6]. VTTĐT không biến chứng
có thể điều trị nội khoa với tỉ lệ thành công đến 90% các TH
[4]. Ngược lại, VTTĐT có biến chứng bên cạnh điều trị nội
khoa cần xem xét can thiệp ngoại khoa tùy mức độ biến
chứng và tình trạng của người bệnh [6].
Tại Việt Nam, theo Lê Huy Lưu, VTTĐT phải có tỉ lệ điều
trị nội khoa thành công 90%. Đặc biệt phẫu thuật nội soi
(PTNS) cắt túi thừa viêm đơn độc thành công trong 86,5%
các TH và không tái phát so với điều trị nội [7]. Phan Văn
Sơn báo cáo 44 TH VTTĐT chậu hông biến chứng thủng, đa
số được phẫu thuật mở làm hậu môn nhân tạo (HMNT) (1
hoặc 2 đầu) với tỉ lệ biến chứng 38,6% và tử vong 2,3% [8].
Cho đến nay ít có thống kê nào đủ lớn về kết quả điều trị
ngoại khoa viêm túi thừa có biến chứng. Vì vậy, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sớm điều
trị ngoại khoa viêm túi thừa có biến chứng tại Việt Nam.
2. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các TH VTTĐT được chẩn đoán trước mổ có biến
chứng thủng hoặc rò vào cơ quan lân cận. Các TH này đều
được can thiệp phẫu thuật cấp cứu hoặc trì hoãn tùy theo tình
trạng của người bệnh.
2.1.1. Tiêu chuẩn loại trừ
Các TH giải phẫu bệnh sau mổ nếu có bệnh lí viêm đặc hiệu
khác (lao, Crohn, viêm loét đại tràng) giải thích được tình trạng
thủng/rò của đại tràng sẽ được loại khỏi nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
84 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.11
2.2.2. Phương pháp thực hiện
Các đặc điểm của người bệnh như tuổi, giới, triệu chứng
lúc nhập viện, tình trạng khám bụng được ghi nhận. Đặc
điểm của túi thừa trên khung đại tràng bao gồm vị trí túi thừa
biến chứng, tình trạng túi thừa kèm theo. Đặc biệt chúng tôi
sử dụng phân loại WSES trên hình ảnh cắt lớp vi tính
(CLVT), đồng thời kết hợp phân độ Hinchey trong mổ của
túi thừa biến chứng.
Phương pháp mổ cũng được mô tả như loại phẫu thuật bao
gồm phẫu thuật cấp cứu hay chương trình (trì hoãn), PTNS
hay mổ mở, phẫu thuật dẫn lưu, cắt đoạn đại tràng có làm
hậu môn nhân tạo (HMNT) và cắt nối 1 thì. Các kết quả sau
điều trị bao gồm biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện và
tử vong được ghi nhận. Tất cả các đặc điểm đều được so sánh
giữa VTTĐT bên phải và bên trái.
2.2.3. Thu thập và xử lí số liệu
Số liệu sẽ được thu thập và xử lí bằng phần mềm SPSS
20.0. Các biến liên tục, thống kê trung bình (phân phối
chuẩn) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (nếu không theo
phân phối chuẩn), các biến định tính được thống kê tỷ lệ phần
trăm. Phép kiểm Chi-square dùng để so sánh tỷ lệ giữa các
nhóm nghiên cứu hoặc phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s
exact test). Đánh giá sự tương đồng giữa hình ảnh học
(CLVT) và lâm sàng qua chỉ số Kappa. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê khi p <0,05.
Hình 1. Quy trình tiến hành lấy mẫu nghiên cứu
3. KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1/2018 - 5/2020, có 67 TH thỏa
mãn tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu tại bệnh viện Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
3.1. Các đặc điểm bệnh nhân
Trong 67 người bệnh được đưa vào nghiên cứu, tỉ lệ nam
gấp đôi nữ (65,7% nam và 34,3% nữ). Tuổi trung bình là
63,06 ± 15,85 (21-95) tuổi. Độ tuổi trên 50 chiếm 82% và
VTTĐT bên trái gấp khoảng 6 lần bên phải, trong khi đó ở
độ tuổi <50, thì VTTĐT bên phải cao gấp 3 lần bên trái.
Nghiên cứu cho thấy có đến 85% người bệnh VTTĐT
biến chứng nhập viện lần đầu và 15% nhập viện lần 2. Triệu
chứng lâm sàng ghi nhận thường gặp nhất là đau bụng 88,1%,
sau đó lần lượt là đề kháng thành bụng 65,7%, sốt 62,2%, sờ
thấy khối vùng bụng 4,5%; 12% có bất thường nước tiểu
(tiểu đục, có hơi, hôi) do có rò bàng quang; 1,5% rò phân ra
da ở hố chậu phải; 1,5% thấy phân qua âm đạo.
Có 10 TH (chiếm 14,9%) rò đại tràng ra các cơ quan xung
quanh, trong đó chủ yếu là rò vào bàng quang (8 TH), rò âm
đạo và rò ra da.
Hồi cứu các trường hợp VTTĐT biến chứng rò /
thủng được chẩn đoán phẫu thuật
Có chụp CLVT trước mổ và phân loại
WSES
Phân loại Hinchey trong mổ
Đưa vào nghiên cứu : 67 trường hợp
Giải phẫu bệnh sau mổ: lao, Crohn, viêm loét đại tràng
Loại khỏi nghiên cứu
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.11 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 85 3.2. Đặc điểm hình ảnh học
CLVT chẩn đoán VTTĐT chính xác 86,5% TH trước mổ.
Các nguyên nhân có thể gây nhầm lẫn khác trên phim chụp
CLVT được liệt kê trong Bảng 1, Hình 2 và 3.
Bảng 1. Kết quả chẩn đoán dựa trên CLVT
Kết luận trên CT Số lượng bệnh
nhân (n = 67)
Tỉ lệ
(%)
VTTĐT 58 86,5
Kết luận trên CT Số lượng bệnh
nhân (n = 67)
Tỉ lệ
(%)
Viêm phúc mạc do thủng tạng
rỗng 3 4,5
Viêm phúc mạc do thủng ruột non 2 3
U đại tràng 2 3
Lao màng bụng 1 1,5
Nang mạc treo ruột 1 1,5
A B
Hình 2. Hình ảnh VTTĐT chậu hông thủng Hinchey IV. (A) hình chụp CLVT và (B) bệnh phẩm sau mổ (người bệnh Vũ Tuấn K, số hồ
sơ N19-0235311)
Hình 3. Trường hợp VTTĐT chậu hông thủng gây rò bàng quang. (A) hình CLVT dày thành và có khí trong bàng quang và (B) bệnh
phẩm (người bệnh Nguyễn Đình B., số hồ sơ N20-0008427)
Bảng 2. Mối liên hệ giữa WSES và Hinchey
Phân độ WSES
Hinchey
Tổng
0 1A 1B-2 3-4
0
1A
1B-2A
2B-3-4
6 0 0 0 6
0 4 0 0 4
0 0 19 1 20
0 0 7 30 37
6 4 26 31 67
Phân độ WSES dựa trên chụp CLVT cũng chia VTTĐT
làm 5 độ, trong đó độ 1B-2A tương ứng áp xe túi thừa và độ
2B-3-4 tương ứng tình trạng viêm phúc mạc. Trong khi về
lâm sàng, phân độ Hinchey cải tiến được sử dụng phổ biến.
Nghiên cứu cũng so sánh sự tương đồng của chụp CLVT và
lâm sàng thông qua đánh giá chỉ số Kappa. Chỉ số Kappa
trong nghiên cứu này là 0,8 với p <0,001 (Bảng 2).
Vị trí túi thừa biến chứng và tổn thương kèm theo: Dựa
vào hình ảnh trên CLVT trước mổ và đánh giá túi thừa trong
A
B
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
86 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.11
mổ, phân bố túi thừa trên khung đại tràng bên phải chiếm
25,4% (manh tràng - 6%, đại tràng lên - 19,4%) và đại tràng
trái là 74,6% (đại tràng xuống - 9%, đại tràng chậu hông -
65,6%), không có TH nào ghi nhận ở đại tràng ngang. Ngoài
túi thừa gây ra biến chứng, có đến 74,6% TH có nhiều túi
thừa kèm theo trên khung đại tràng.
3.3. Kết quả phẫu thuật
Chúng tôi thực hiện PTNS trong 67,7% các TH, và không
có TH nào chuyển mổ mở. Mổ cấp cứu chiếm 56,7% các TH.
Chúng tôi thực hiện các phương pháp can thiệp gồm phẫu
thuật dẫn lưu ổ áp xe (5,9%), cắt túi thừa 9%, cắt đoạn đại
tràng đưa 2 đầu làm HMNT 9%, phẫu thuật Hartmann 55,2%
và cắt nối 1 thì 20,9% (Hình 4).
Hình 4. Tỉ lệ các phương pháp can thiệp phẫu thuật
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ biến chứng nặng 14,9% và tử
vong 11,9%. Có 10 TH xảy ra biến chứng sau mổ, bao gồm
1 TH bung thành bụng; 2 TH tắc ruột non do dính sau mổ
phải mổ lại (có 1 TH hoại tử ruột non), 7 TH sốc nhiễm
khuẩn (có 6 TH nhiễm khuẩn từ ổ bụng và 1 TH từ viêm phổi
nặng). Các TH tử vong đều do hậu quả sốc nhiễm khuẩn.
Thời gian nằm viện trung bình 14 ngày. Số ngày nằm viện
ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 31 ngày. TH nằm viện 31
ngày do chẩn đoán ban đầu là u bàng quang kèm nhiều bệnh
nền, điều trị nội khoa 20 ngày, sau đó được hội chẩn và kết
luận VTTĐT chậu hông rò bàng quang.
Phân tích so sánh các đặc điểm người bệnh và kết quả điều
trị giữa VTTĐT bên phải và bên trái cũng được tính ở Bảng
3. Các đặc điểm tuổi, giới, độ nặng Hinchey, tỉ lệ HMNT và
số ngày nằm viện có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cụ
thể túi thừa biến chứng bên trái thường gặp ở nữ, lớn tuổi,
tình trạng viêm phúc mạc nhiều hơn, kéo theo tỉ lệ phải làm
HMNT tăng hơn so với bên phải.
Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật
Đặc điểm Chung (n=67) Túi thừa bên phải (n=17) Túi thừa bên trái (n=50) P value
Tuổia 63,06 ± 31,07 48,97 ± 23,38 67,86 ± 26,09 0,001
Giới (%)
Nữ
Nam
34,3
11,8
42
0,023
65,7 88,2 58
BMI 23,00 ± 6,76 22,05 ± 5,43 23,28 ± 7,12 0,157*
Đau bụng (%) 89,6 94,1 88 0,669*
Sốt (%) 62,6 47,1 68 0,123
Đề kháng (%) 65,7 58,8 68 0,49
6%
9%
9%
55%
21%
Các phương pháp can thiệp phẫu thuật
Dẫn lưu áp xe
Cắt túi thừa
Cắt đoạn đại tràng đưa
2 đầu ra da
Phẫu thuật Hartmann
Cắt nối 1 thì