Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương - vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2015-2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN TRUNG KIÊN KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

CHẤN THƯƠNG -VẾT THƯƠNG

ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI TẠI BỆNH

VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÔ QUANG NHẬT

THÁI NGUYÊN – 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Nguyễn Trung Kiên, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa

10 Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa,

xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy hướng dẫn TS. Lô Quang Nhật.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam

đoan này.

Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2019

Học viên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyễn Trung Kiên

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo

Sau Đại học và các thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS. BS Lô Quang Nhật – người giáo viên mẫu mực đã trực tiếp hướng

dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên

cứu khoa học.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

đã đồng ý tham gia, giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với công lao sinh thành

dưỡng dục đến bố mẹ tôi. Lòng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh

thần của vợ con tôi. Xin cảm ơn những người thân, những người bạn, đồng

nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày

hôm nay.

Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyễn Trung Kiên

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

TWTN

Trung ương Thái Nguyên

Chèn ép khoang

CEK

Computer tomography (chụp cắt lớp vi tính)

CT

Chấn thương mạch

CTM

Động mạch

ĐM

Index de pression distale

IPD

(chỉ số huyết áp động mạch phần xa)

Kết hợp xương

KHX

Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ)

MRI

Siêu âm

SA

Số lượng

SL

Tĩnh mạch

TM

Tai nạn giao thông

TNGT

Tai nạn lao động

TNLĐ

Tai nạn sinh hoạt

TNSH

X-Quang

XQ

Vết thương mạch

VTM

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ...............................................................................................

LỜI CẢM ƠN………………………………………………………………….

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT…………………………………………………..

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN .................................................................................. 3

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................................. 3

1.1 Sơ lược giải phẫu mạch máu chi ................................................................. 3

1.1.1. Mạch máu chi trên ................................................................................... 3

1.1.2. Mạch máu chi dưới ................................................................................. 5

1.2. Giải phẫu bệnh động mạch chi ................................................................... 6

1.3. Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi ............................ 10

1.4. Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương-vết thương mạch máu chi .......... 11

1.5 Các tổn thương phối hợp ........................................................................... 13

1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 14

1.6.1. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 15

1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng ..................................................................... 17

2. Điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi ..................................... 20

2.1. Sơ cứu ban đầu ......................................................................................... 20

2.2 Điều trị phẫu thuật ..................................................................................... 21

2.3 Biến chứng sớm sau mổ và di chứng ........................................................ 22

3. Kết quả nghiên cứu điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi trên

thế giới và Việt Nam............................................................................. 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 25

2.4. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 25

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 26

2.5.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ..................................... 26

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………26

2.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 28

2.5.4 Những chỉ tiêu về mặt điều trị … .......................................................... 28

2.5.5 Những chỉ tiêu về kết quả điều trị sớm .................................................. 30

2.5.6 Nguyên tắc chung và kỹ thuật mổ ........................................................ 31

2.6 Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................... 36

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 37

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................................ 37

3.2. Kết quả điều trị ......................................................................................... 44

3.3 Đánh giá kết quả điều trị ........................................................................... 47

Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 50

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................................ 50

4.2 Kết quả điều trị .......................................................................................... 59

4.3 Đánh giá kết quả điều trị ........................................................................... 64

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68

KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................

PHỤ LỤC ............................................................................................................

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU .................................................................................

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới .................. 37

Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân .............................................. 38

Bảng 3.3. Liên quan giữa tổn thương mạch với nguyên nhân ........................ 38

Bảng 3.4. Phân bố thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện (T1), từ khi vào

viện đến lúc mổ (T2), từ khi tai nạn đến lúc mổ (T3) ........................... 39

Bảng 3.5. Sơ cứu ban đầu tại tuyến dưới ........................................................ 40

Bảng 3.6. Dấu hiệu lâm sàng tổn thương động mạch trước mổ ..................... 40

Bảng 3.7 Hội chứng chèn ép khoang .............................................................. 41

Bảng 3.8 Các triệu chứng khác ....................................................................... 41

Bảng 3.9 Triệu chứng tổn thương phần mềm ................................................. 42

Bảng 3.10 Tổn thương phối hợp tại chỗ ......................................................... 42

Bảng 3.11 Tổn thương phối hợp toàn thân ..................................................... 43

Bảng 3.12. Cận lâm sàng ................................................................................. 43

Bảng 3.13 Vị trí tổn thương động mạch trong mổ .......................................... 44

Bảng 3.14 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ ................................... 45

Bảng 3.15 Phương pháp phục hồi lưu thông động mạch ................................ 45

Bảng 3.16 Xử trí tổn thương phối hợp tại chỗ ............................................... 46

Bảng 3.17 Dấu hiệu lâm sàng sau mổ trong thời gian hậu phẫu ................... 47

Bảng 3.18 Đánh giá vết mổ trong thời gian hậu phẫu .................................... 48

Bảng 3.19 Siêu âm Doppler động mạch sau mổ ≤ 24 giờ .............................. 48

Bảng 3.20 Biến chứng sau mổ trong thời gian hậu phẫu ................................ 49

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả điều trị sớm bệnh nhân chấn thương – vết thương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

động mạch ngoại vi ................................................................................ 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các hình thái vết thương động mạch ...........................

8 Hình 1.2 Các hình thái chấn thương động mạch .........................

9 Hình 2.1 Kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch ...................... 34

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi là một cấp cứu thường gặp

ĐẶT VẤN ĐỀ

trong cả thời chiến lẫn thời bình, chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại chung và

3,1% cấp cứu ngoại chấn thương. Chấn thương – vết thương động mạch ngoại

vi chủ yếu gặp ở nam giới chiếm 87,5% và lứa tuổi từ 21 – 30 chiếm 37,5%

[12], [19].

Nguyên nhân gây chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi khá đa

dạng, có thể do va đập trực tiếp hoặc gãy xương trong tai nạn giao thông chiếm

47%, tai nạn sinh hoạt (đâm, chém nhau), mảnh bom, đạn bắn (hay gặp trong

chiến tranh) chiếm 31,4%, tai nạn lao động chiếm 21,6% [12]. Theo nghiên cứu

của một số tác giả trong nước thấy vết thương động mạch gặp nhiều ở chi trên

hơn (77,2%), còn chấn thương động mạch hay gặp ở chi dưới (74,4%) [14].

Chẩn đoán sớm chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi, cấp cứu

đúng quy trình, phẫu thuật kịp thời là những yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ

cắt cụt chi và tử vong. Do chấn thương – vết thương động mạch gây ảnh hưởng

trực tiếp đến nguồn cấp máu của chi và thời điểm điều trị tốt nhất là trong 6 giờ

đầu sau khi bị thương, nên đây luôn là cấp cứu được ưu tiên số một trong ngoại

khoa [5], [9]. Nếu điều trị muộn có nguy cơ gây ra các biến chứng, di chứng

nặng nề của thiếu máu chi như: hoại tử chi phải cắt cụt, giảm - mất chức năng

của chi, thậm chí gây tử vong nếu mất máu nhiều hoặc nhiễm độc do hoại tử

chi, Phạm Thanh Việt (2016) tỉ lệ cắt cụt chi thì 2 chiếm 15% [15], Joshi S.S

(2016) chiếm 9,8% [32].

Ngày nay tại các nước phát triển và các bệnh viện lớn tại Việt Nam như

bệnh viện Việt Đức, bệnh viện E, việc chẩn đoán và điều trị chấn thương – vết

thương động mạch ngoại vi có rất nhiều tiến bộ, chẩn đoán chấn thương – vết

thương động mạch chi thường không khó, chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sàng (chảy máu qua vết thương, hội chứng thiếu máu cấp tính chi ...). Trong

chấn thương, thì có thể cần kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch hoặc chụp

động mạch, có thể áp dụng ngay khi nghi ngờ tổn thương động mạch cũng như

có đủ các trang thiết bị hiện đại khác trong điều trị [9], [30].

Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị chấn thương – vết thương động

mạch ngoại vi. Với các kỹ thuật chủ yếu là nối trực tiếp (64,7%) trong vết thương

mạch và ghép mạch tự thân (60%) trong chấn thương mạch [12], [50].

Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tiếp nhận và điều trị cấp cứu

cho nhiều trường hợp chuyển tới từ các trung tâm y tế, bệnh viện khác hoặc

bệnh nhân tự đến viện với các sơ cứu, cấp cứu ban đầu chưa thực sự đúng

phương pháp, tổn thương phối hợp phức tạp làm ảnh hưởng tới kết quả điều trị

sau phẫu thuật [10]. Để nâng cao chất lượng trong chẩn đoán và điều trị chấn

thương – vết thương động mạch ngoại vi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết

quả điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi tại

bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2015 - 2019” với hai mục

tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương – vết

thương động mạch ngoại vi được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động

mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Chương 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

TỔNG QUAN

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.1 Sơ lược giải phẫu mạch máu chi

1.1.1. Mạch máu chi trên

1.1.1.1. Động mạch nách

Nguyên ủy và đường đi: ĐM nách là đoạn tiếp nối với ĐM dưới đòn,

bắt đầu từ bờ sau điểm giữa của xương đòn, sau đó đi xuống dưới và ra ngoài

qua nách theo đường định hướng là đường kẻ nối từ điểm giữa của xương đòn

với điểm giữa của nếp gấp khuỷu khi cánh tay dang 90 độ với thân [2], [4].

Liên quan: ĐM nách nằm giữa các cơ ở thành hố nách, đặc biệt là nằm

dọc bờ trong cơ quạ cánh tay. Nó có mối liên quan chặt chẽ với đám rối thần

kinh cánh tay, ở đoạn trên cơ ngực bé - đám rối nằm sau ngoài so với động

mạch; còn ở đoạn dưới cơ ngực bé thì có 3 dây thần kinh quay, giữa và trụ vây

quanh động mạch [2].

Áp dụng ngoại khoa: thương tổn ĐM nách (1,7%) có nguy cơ gây thiếu

máu chi nặng. Có thể thắt ĐM nách ở trên ĐM dưới vai, nguy hiểm khi thắt dưới

ĐM dưới vai [24]. Vết thương ĐM nách có nguy cơ cao tổn thương phối hợp

thần kinh [1], [10].

1.1.1.2. Động mạch cánh tay

Nguyên ủy và đường đi: ĐM cánh tay là đoạn tiếp theo ĐM nách, bắt

đầu từ bờ dưới cơ ngực lớn. Nó đi xuống qua vùng cánh tay trước và vùng

khuỷu trước, dọc theo đường định hướng giống như ĐM nách. Dưới nếp gấp

khuỷu 3 cm, ĐM cánh tay chia thành hai nhánh tận là động mạch quay và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

động mạch trụ [2], [4].

Liên quan: ở vùng cánh tay trước, ĐM cánh tay nằm trong ống cánh tay,

dọc phía sau bờ trong cơ nhị đầu cánh tay, thần kinh giữa và thần kinh trụ đi

cùng động mạch cánh tay trong ống cánh tay. Tới vùng khuỷu trước, ĐM chạy

trong rãnh nhị đầu trong cùng với thần kinh giữa [2].

Áp dụng ngoại khoa: thương tổn ĐM cánh tay (27,1%) [20] đoạn trên

nhánh cánh tay sâu có thể gây thiếu máu chi nặng. Có thể thắt ĐM cánh tay

dưới nguyên ủy của ĐM cánh tay sâu, tốt nhất là dưới nguyên ủy của ĐM bên

trụ trên [4], [12].

1.1.1.3. Động mạch quay

Nguyên ủy và đường đi: ĐM quay là một trong hai nhánh tận của ĐM

cánh tay, tách ra dưới nếp gấp khuỷu 3 cm. Nó đi xuống dưới và ra ngoài qua

vùng cẳng tay trước theo đường định hướng là đường nối điểm giữa nếp gấp

khuỷu với rãnh mạch quay [2], [57].

Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi dọc bờ trên ngoài cơ sấp tròn, tới

1/3 giữa ĐM cùng với nhánh nông của thần kinh quay nằm dưới cơ cánh tay

quay, và ở đoạn 1/3 dưới ĐM đi trong rãnh mạch quay giữa gân cơ cánh tay

quay và cơ gấp cổ tay quay. Ở vùng cổ tay ĐM đi qua hõm lào giải phẫu.

Áp dụng: tổn thương ĐM quay chiếm 59,3% nhiều nhất trong các tổn

thương mạch máu chi trên [10]. Có thể thắt ĐM quay khi ĐM trụ không bị tắc,

nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 5% [22].

1.1.1.4. Động mạch trụ

Nguyên ủy và đường đi: ĐM trụ là một trong hai nhánh tận của ĐM

cánh tay, tách ra ở dưới nếp gấp khuỷ 3 cm. Nó đi xuống dưới dọc theo cơ gấp

cổ tay trụ, sau đó đi qua vùng gan cổ tay và vào bàn tay. Tận cùng ở gan tay

bằng cung động mạch gan tay nông [2].

Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi sau cơ sấp tròn và bắt chéo sau

thần kinh giữa, tới 2/3 dưới ĐM chạy giữa cơ gấp cổ tay trụ ở phía trong và cơ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

gấp các ngón sâu ở phía ngoài. Thần kinh trụ đi phía trong của động mạch.

Áp dụng ngoại khoa: tổn thương động mạch trụ chiếm 28,8% [9], do có

nhiều vòng nối, nên khi thương tổn một trong hai ĐM của cẳng tay (quay hoặc

trụ) thì rất hiếm khi gây thiếu máu cấp tính chi, đây cũng là vùng cho phép thắt

ĐM cầm máu trong điều trị phẫu thuật. Nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 1% [4],

[22].

1.1.2. Mạch máu chi dưới

Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động

mạch chày trước và động mạch chày sau [3].

Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới. Động mạch đùi có

nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi, quanh khớp

gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối xuống nối

với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có khả

năng tái lập tuần hoàn. Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới

vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi. Có thể thắt ĐM đùi ở vị trí dưới ĐM gối

xuống, tỉ lệ hoại tử chi sau thắt ĐM đùi là 81% [10], [22] tỉ lệ tổn thương ĐM

đùi là 10,1% [12].

Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi

xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và

động mạch chày sau. Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương,

sâu nhất và trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày. Ngành bên của

động mạch khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động

mạch gối giữa, các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới.

Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối

phần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương

động mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục. Không thắt

được ĐM khoeo, tỉ lệ hoại tử chi sau thắt là 72% [12]. Tổn thương ĐM khoeo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

gặp nhiều nhất ở chi dưới là 59,8% [24].

Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của

động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi một

trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi không

rõ nên thường bỏ sót [13], [38].

Áp dụng: có thể thắt được ĐM chày sau khi ĐM chày trước không bị tắc,

nguy cơ hoại tử chi sau thắt mạch là 13% [12]. Có thể thắt ĐM chày trước khi

ĐM chày sau không bị tắc, nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 8% [10]. Tổn thương

ĐM chày trước là 5,8%, chày sau là 2,8% [57].

1.2. Giải phẫu bệnh động mạch chi

1.2.1.Cấu trúc và chức năng bình thường của thành động mạch [9], [15]

Thành động mạch gồm ba lớp áo:

+ Lớp áo trong (lớp nội mạc): là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía

lòng mạch bởi một lớp đơn tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun

(màng ngăn chun trong). Giữa hai lớp này là phức hợp khoảng gian bào. Những

đặc điểm và chức năng của lớp nội mô:

- Chuyển hóa: với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố 8 và yếu

tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô.

- Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua khỏi thành mạch.

- Chống đông: bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô

liên kết dưới nội mô. Nếu lớp này bị tổn thương sẽ gây tăng đông, tạo huyết

khối trong lòng mạch.

+ Lớp áo giữa: tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagene,

elatine và các chất kháng proteoglycane. Lớp dầy ngăn cách với áo ngoài bởi

màng ngăn chun ngoài. Đặc điểm chức năng lớp áo giữa liên quan đến các tế

bào và phức hợp khoảng gian bào tạo lên nó.

- Các sợi collagene và elatine chiếm ưu thế trong cách mạch máu có khẩu

kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu. Sự cân bằng bị phá vỡ khi có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chấn thương và vết thương động mạch.

- Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng elatin, sắp xếp song song

nhau có thể đột ngột tách ra khởi đầu cho một quá trình bóc tách khi có vỡ

không hoàn toàn thành mạch (tổ thương lớp áo ngoài).

- Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương: co

thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch máu có khẩu

kính nhỏ. Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức

hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, xảy ra như một sự

đáp ứng các nhân tố tấn công động mạch.

+ Lớp áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó collagene và

proteoglycans.

Bao bọc ba lớp áo trên còn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa và

mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch.

1.2.2 Xếp loại tổn thương theo giải phẫu bệnh

* Tổn thương đại thể [10]

+ Trong vết thương ĐM: nguyên nhân do hỏa khí, bạch khí, vật sắc nhọn,

chọc vào; hoặc do thầy thuốc như tiêm truyền, can thiệp mạch gây tổn thương

trực tiếp gây hỏng thành mạch; hoặc do trong quá trình phẫu thuật KHX, các

dụng cụ chọc vào gây tổn thương thành mạch.

- Vết thương bên hoặc vết thương xuyên: thương tổn cả 3 lớp áo ĐM

nhưng không đứt hết chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm cho vết thương

có xu hướng há rộng, chảy máu nhiều, khó có khả năng tự cầm, gây khó khăn

khi sơ cứu.

- Vết thương đứt đôi hoặc mất đoạn: toàn bộ chu vi ĐM bị đứt, cơ lớp áo

giữa bị co lại theo chu vi ĐM, có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2

đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào trong cơ, làm khó tìm khi phẫu

thuật.

- Tổn thương lớp nội mạc: đơn thuần lớp nội mạc bị rách và bong ra, hậu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quả có thể giống vết thương bên nhỏ hoặc như chấn thương ĐM, thường gặp trong

chấn thương kín hoặc do thầy thuốc đưa ra nhất là khi các kỹ thuật thăm dò ĐM,

điện quang can thiệp phát triển mạnh.

- Vết thương xuyên động – tĩnh mạch: tổn thương cả ba lớp áo động mạch

và tĩnh mạch, làm cho máu chảy ra ngoài nhiều, đồng thời hình thành đường

thông động – tĩnh mạch.

Hình 1.1. Các hình thái vết thương động mạch.

(1) Vết thương đứt rời – (2) Vết thương bên lớn – (3) Vết thương bên

nhỏ - (4) Vết thương giữa động mạch và tĩnh mạch.

*Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9].

+ Trong chấn thương ĐM chi: là tổn thương thường theo cơ chế gián tiếp

do trật khớp, gãy xương di lệch chọc vào, co kéo vào ĐM hoặc ĐM bị kẹt vào

giữa 2 đầu xương; có thể gặp cơ chế trực tiếp do va đập vào vùng có ĐM.

Thường gặp trong TNGT, ngã cao… với các tổn thương:

- Dập nát toàn bộ cả một đoạn mạch (thường 2 - 5cm): gây đứt rời mạch

hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chức thành mạch.

- Đụng giập một phần, toàn bộ chu vi mạch trên một đoạn ngắn (< 2cm):

gây huyết khối, tắc mạch tại chỗ. Nhìn bề ngoài đoạn mạch giập chỉ thấy khối màu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường.

- Tổn thương dưới lớp áo ngoài: tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc

nhưng áo ngoài còn nguyên vẹn. Cũng thường gặp trong chấn thương kín. Khó

chẩn đoán sớm, chỉ chẩn đoán được khi đã có biến chứng hoặc di chứng.

- Tổn thương lớp nội mạc: nhìn qua thành mạch thấy giữa vùng thành

mạch trắng bóng có một chỗ thay đổi màu sắc, cắt ngang sẽ thấy vỡ lớp nội

mạc. Có thể kèm máu cục nhỏ, khi tổn thương lớn hoặc ở ĐM nhỏ có thể hình

thành máu cục gây tắc mạch.

- Co thắt mạch máu: xảy ra do cơ chế thần kinh, cả ba lớp áo ĐM không

tổn thương. Lòng mạch co nhỏ làm tưới máu phía dưới tổn thương giảm, thương

tổn nhất thời, tự hồi phục, chỉ chẩn đoán được bằng chụp mạch hay mổ thăm dò.

Về nguyên tắc, loại này không cần phải can thiệp ĐM mà chỉ cần loại bỏ các

“kích thích” và tác động cơ học [10].

Hình 1.2. Các hình thái chấn thương động mạch.

(1) Giập nát – đứt rời – (2) Giập nát đoạn dài – (3) Đụng giập đoạn

ngắn – (4) Đụng giập nhỏ - huyết khối – (5) Co thắt mạch.

*Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9].

* Tổn thương vi thề [10]:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Dựa trên cấu tạo của ba lớp áo động mạch

+ Tổn thương lớp nội mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại

bào lộ ra trước dòng máu chảy, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn. Hậu quả là

làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyển hóa, chống đông) dẫn tới tình

trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu. Phân biệt hai loại tổn thương:

- Vạt nội mạc nhỏ: phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có biểu

hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng, chụp động mạch, dùng

chống đông để tránh hiện tượng dài đuôi huyết khối.

- Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ra

một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ

lấy huyết khối bằng Fogarty).

+ Tổn thương lớp nội mạc – áo giữa: tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa,

màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn. Hậu quả làm chảy máu và tụ máu thành

mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc - áo giữa kèm huyết khối lòng mạch.

+ Tổn thương cả 3 lớp áo: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong

và màng ngăn chun ngoài đều bị tổn thương gây chảy máu ngoài lòng mạch.

Phân biệt hai loại:

- Những vết thương sắc gọn, bờ rõ.

- Những vết thương đụng giập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức

thành mạch.

Các vết thương này có thể mất một phần (vết thương bên) hay mất toàn

bộ chu vi mạch máu (đứt rời mạch máu). Nếu vết thương bên sẽ gây chảy máu

ra ngoài dữ dội hình thành khối máu tụ lớn, đập theo mạch. Với vết thương đứt

rời mạch máu làm hai đầu mạch đứt co lại tạo điều kiện cho quá trình cầm máu

(động mạch mạch cơ, khẩu kính nhỏ).

1.3. Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Vùng tổn thương do hội chứng thiếu máu chi cấp tính chia làm 3 vùng [14]:

+ Vùng còn hồi phục: là vùng thiếu máu dưới 6 giờ, về phương diện cấp

máu thì hồi phục cấp máu hoàn toàn, còn về hồi phục chức năng chi hoàn toàn

hoặc một phần phụ thuộc vào 4 yếu tố:

- Vị trí tổn thương động mạch

- Tuần hoàn phụ có hay không (nặng nhất trong dập nát chi hoặc đứt rời

chi thể)

- Huyết động của bệnh nhân

- Phụ thuộc công tác sơ cấp cứu ban đầu: đó là mở cân chủ động và dùng

chống đông sớm cho bệnh nhân.

+ Vùng không hồi phục một phần: bị ngừng cấp máu trên 6 giờ, đã có một

số tổ chức bị chết mặc dù có tái tưới máu, bệnh nhân có cảm giác tê bì, giảm

vận động và cảm giác đi từ ngọn đến gốc chi.

+ Vùng không hồi phục hoàn toàn: do bị ngừng cấp máu trên 6 giờ và toàn

bộ tổ chức chi thể không được cấp máu bị chết mặc dù có được tái tưới máu trở

lại.

Trên lâm sàng biểu hiện bằng việc bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, vận

động chi thể; sưng nề, đau bắp cơ do căng cứng, quá cảm da; Cứng khớp tử thi

là dấu hiệu sớm nhất phải ánh tình trạng nặng nề của tổn thương phải cắt cụt

chi [23].

1.4. Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương – vết thương động mạch chi

+ Chảy máu ra ngoài lòng mạch khi tổn thương cả ba lớp áo [10]:

- Chảy máu ra ngoài gây mất máu, sốc giảm thể tích, có thể gây tử vong

nếu không được cầm máu kịp thời.

- Chảy máu trong mô gây ra khối máu tụ.

+ Thiếu máu ngoại vi do co thắt, huyết khối trong lòng mạch, đứt rời

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mạch máu.

- Mức độ thiếu máu từ nhẹ đến nặng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí tổn

thương động mạch, tuần hoàn bên, thời gian thiếu máu và các tổn thương phối

hợp: tĩnh mạch, thần kinh, xương, mô mềm, toàn trạng (tụt huyết áp kéo dài…)

- Hậu quả thiếu máu thể hiện rõ trên cơ và thần kinh với các mức độ khác

nhau tùy thuộc vào vị trí. Một số vị trí tình trạng thiếu máu tổ chức xảy ra sớm

và nặng: động mạch nuôi não, động mạch khoeo.

- Cơ trong vùng động mạch chi phối sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên, tiếp theo là

thần kinh và da. Nhìn chung sau 6 giờ, nếu tuần hoàn không được lập lại sẽ dẫn

tới tổn thương không hồi phục, hoại tử một nhóm cơ, rộng hơn là một khoang

cơ, thậm chí toàn bộ cơ của chi. Hậu quả là sự xơ hóa, co rút các cơ từ nhẹ đến

nặng, nặng nhất phải cắt cụt chi [23].

- Những dấu hiệu cơ năng của tình trạng thiếu máu cấp tính là: đau, tê

bì, giảm hoặc mất cảm giác, giảm hoặc liệt vận động một nhóm cơ hay toàn

bộ chi [13].

+ Hội chứng khoang trong chấn thương – vết thương động mạch

- Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá mức áp lực thủy tĩnh

trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân, da…không

thể chun giãn, dẫn đến ngừng tưới mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ, thần

kinh trong khoang đó. Trong chi thể có các khoang sau: khoang cẳng chân, đùi,

bàn tay, cẳng tay…Theo Mubarack và Carroll, áp lực khoang bình thường dao

động từ 0 – 8 mmHg. Hội chứng khoang xảy ra khi áp lực đạt trên 30 mmHg

[53], [61]. Tỉ lệ gặp ở khoang cẳng tay là 4,9% và cẳng chân là 95,1% [12],

[21].

- Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng khoang: Thiếu máu do tổn

thương động mạch, ứ trệ tuần hoàn do tổn thương tĩnh mạch, gẫy xương,

đụng giập mô mềm lớn gây chảy máu trong cơ, phù nề tổ chức sau phục hồi

lưu thông mạch máu…. Là những nguyên nhân đặc biệt thuận lợi gây ra hội

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chứng khoang [8].

+ Đáp ứng viêm toàn thân: đáp ứng viêm có thể tại chỗ hay toàn thân phụ

thuộc vào khối lượng cơ có liên quan đến quá trình thiếu máu. Ví dụ, khối lượng

cơ bị tổn thương do tắc ĐM khoeo thường khá giới hạn. Nên hầu hết các trường

hợp, hội chứng tái tưới máu của phần thấp cẳng chân và bàn chân chủ yếu liên

quan đến các đáp ứng viêm tại chỗ. Ngược lại, khi toàn bộ chi dưới bị thiếu máu

thường gây nên những đáp ứng viêm toàn thân mạnh [10], [13].

1.5 Các tổn thương phối hợp

1.5.1. Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch

Đây là những nhân tố hết sức quan trọng vì ảnh hưởng nhiều đến khả

năng bảo tồn chi và chức năng chi. Việc đánh giá đầy đủ nhất phải được tiến

hành tại nhà mổ, tổn thương tại chỗ chiếm 52,7% [12], [62].

+ Tổn thương xương khớp: gãy xương có thể kín hoặc hở, nhưng thường

di lệch lớn hoặc gãy phức tạp, gãy ở những vị trí khó xử trí: gãy trên lồi cầu

đùi, mâm chầy hoặc gãy cả hai phía của khớp gối. Cố định xương khớp vững

chắc là cơ sở bảo đảm an toàn cho miệng nối mạch máu cũng như chức năng

chi này [8], [21]. Theo Dương Xuân Phương (2013) tổn thương này chiếm

40,5% [12], Joshi S.S (2016) chiếm 63,9% [32].

+ Tổn thương tĩnh mạch: Tĩnh mạch có thể bị xé rách tạo vết thương

bên hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng giập, huyết khối gây cản trở

đường về. Việc phục hồi lưu thông các tĩnh mạch lớn là quan trọng ảnh hưởng

trực tiếp đến kết quả điều trị tổn thương động mạch [7], [49]. Tổn thương tĩnh

mạch chủ yếu là đứt rời (66%) [12].

+ Tổn thương thần kinh: thần kinh bị kéo giãn, đụng giập hoặc cắt đứt

bởi vật sắc nhọn. Nếu do chấn thương thì tổn thương đi kèm chấn thương

ĐM ít gặp hơn. Còn đối với vết thương ĐM, đặc biệt là ở chi trên thì tổn

thương thần kinh hay đi kèm với tổn thương ĐM. Vì chi trên hay bị vết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thương mạch máu và thần kinh luôn đi kèm với ĐM [33], [40], [45].

+ Tổn thương phần mềm: bao gồm tổn thương da, cơ, các tổ chức liên

kết, gân, dây chằng, bao khớp, cân. Tổn thương nặng phần mềm (tuần hoàn

phụ) là nhân tố chính dẫn đến cắt cụt chi [33], [43].

- Phần mềm: dựa vào sự phân loại của một số tác giả và thực tế lâm sàng,

chia 3 mức độ theo Slama R, Villaume F [51]:

Nặng: cơ giập nát nhiều, mất tổ chức lớn, lóc rộng, có thể kèm theo tổn

thương thần kinh hoặc tĩnh mạch (thường do vết thương động mạch).

Trung bình: cơ giập nát vừa, không có lóc da rộng, có thể kèm theo

tổn thương thần kinh và tĩnh mạch.

Nhẹ: cơ giập nát ít, không có tổn thương tĩnh mạch và thần kinh. Cơ còn

khả năng hồi phục (cơ hồng, chảy máu, còn phản xạ). Khi cơ mất khả năng hồi

phục (cơ xám nhợt, không chảy máu, mất phản xạ) thì cần cắt lọc.

Theo Phạm Xuân Nguyên (2015) tổn thương phần mềm mức độ nhẹ gặp

trong 20,3%, vừa là 66,1% và nặng là 13,6% [10].

1.5.2. Các tổn thương phối hợp toàn thân

Do lực gây sang chấn mạnh, đặc biệt là các tai nạn giao thông với tốc độ

cao nên ngoài chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi còn hay gặp các

chấn thương phối hợp khác như chấn thương sọ não, ngực, bụng, khung chậu

hoặc gãy nhiều xương lớn. Nó cũng gây ra tình trạng sốc mất máu và làm thay

đổi các triệu chứng của chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi, đồng

thời gây khó khăn cho tiến hành thăm khám cận lâm sàng (siêu âm, chụp động

mạch…). Vì thế mà các tổn thương phối hợp này ảnh hưởng đến việc chẩn đoán

sớm và điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi: tụt huyết áp sau

mổ dễ gây tắc mạch, tăng nguy cơ thiếu máu mô; chấn thương sọ não, ngực,

bụng lớn là chống chỉ định dùng thuốc chống đông…[7], [33], [49]. Dương

Xuân Phương (2013), tỷ lệ tổn thương phối hợp toàn thân như sau: xương, khớp

là 79,3%; bụng là 5,7%; lồng ngực là 4,3%; sọ não là 3,6% [12].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1.6.1. Triệu chứng lâm sàng

1.6.1.1 Trong vết thương động mạch chi

* Dấu hiệu cơ năng [37]:

+ Nguyên nhân: thường do bị đâm chọc bằng vật nhọn.

+ Chảy máu nhiều qua vết thương, có khi chảy thành tia.

+ Tê bì, giảm hay mất cảm giác ngọn chi.

+ Giảm hoặc mất vận động chủ động ngọn chi.

* Dấu hiệu toàn thân: thường ít thay đổi trong ngày đầu. Trong trường

hợp có mất máu nhiều qua vết thương sẽ thấy dấu hiệu thiếu máu (da xanh,

niêm mạc nhợt, mạch nhanh…). Nếu bệnh nhân đến quá muộn (>24 – 48 giờ),

khi đã có hoại tử chi, thì có thể thấy dầu hiệu nhiễm độc (lơ mơ, vật vã, mạch

nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, đái ít) [7], [44], [47].

* Dấu hiệu tại chỗ vết thương [9], [18]:

+Vị trí vết thương thường nằm trên đường đi của động mạch

+Khám vết thương có thể thấy 2 tình huống:

- Đang chảy máu nhiều: lâm sàng ít gặp vì thường đã được sơ cứu cầm

máu, hay gặp hơn là máu chảy thành tia khi mở băng kiểm tra vết thương.

- Vết thương đã cầm máu, nhưng thấy một khối máu tụ dưới da quanh

vết thương, điển hình thấy khối máu tụ này đập theo nhịp mạch.

* Dấu hiệu chi phía dưới tổn thương [7]:

Biểu hiện của thiếu máu cấp tính chi, với một loạt các triệu chứng lâm

sàng có đặc điểm nặng dần và diễn biến theo thời gian, bao gồm:

+ Da nhợt màu, sờ thấy lạnh.

+ Mất mạch ngoại vi, vận mạch đầu ngón giảm.

+ Rối loạn cảm giác: cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn

đến gốc chi.

+ Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

dần từ ngọn đến gốc chi.

+ Phù nề và đau bắp cơ: triệu chứng này thường xuất hiện khi bắt đầu

giai đoạn thiếu máu không hồi phục, do thiếu máu nặng gây phù nề cơ và tổ

chức.

Các triệu chứng của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn: xuất hiện

những mảng tím đen trên da, rồi cả một đoạn phía ngọn chi tím đen hoại tử.

Nổi các nốt phỏng nước như bỏng. Khớp bị cứng như khớp tử thi. Có khi bị

hoại tử nhiễm trùng, chảy nước và hôi thối, thường kèm nhiễm độc toàn thân

rất nặng [7], [19].

Các dấu hiệu hay gặp nhất trong vết thương động mạch chi là thiếu máu

ngoại vi cấp (28,7%) và mất mạch ngoại vi (27,7%), dấu hiệu máu chảy thành

tia chỉ gặp trong 10,1% số bệnh nhân đến viện [12], [51].

Branco B.C (2016) nhận xét mất mạch ngoại vi là rất có ý nghĩa để hướng

tới chấn đoán là vết thương động mạch còn dấu hiệu thiếu máu ngoại vi là một

yếu tố tiên lượng xấu cho bảo tồn chi [20].

1.6.1.2 Trong chấn thương động mạch chi

* Dấu hiệu cơ năng:

+ Nguyên nhân: thường do TNGT, TNLĐ, TNSH gây sang chấn mạnh làm

gãy xương, trật khớp hoặc va đập trực tiếp vào vùng có đường đi của động mạch.

+ Có các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hay đụng giập phần mềm: đau,

sưng nề, giảm vận động chi.

+ Có thể có dấu hiệu tê bì hoặc mất cảm giác ngọn chi.

* Dấu hiệu toàn thân:

+ Các dấu hiệu của gãy xương và sang chấn cơ quan khác (nếu có), có

thể có sốc do mất máu hoặc do tổn thương phối hợp nặng đi kèm.

+ Giai đoạn muộn có thể gặp dấu hiệu nhiễm độc do hoại tử chi.

* Dấu hiệu tại chỗ:

+ Với cơ chế gián tiếp do gãy xương: có các biểu hiện của gãy xương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

như sưng nề, biến dạng, lệch trục.

+ Với cơ chế chấn thương trực tiếp: thấy vùng xây xát da, sưng nề tụ

máu trên đường đi của ĐM. Có thể rách da hay gãy xương kèm theo [46].

* Dấu hiệu chi phía dưới tổn thương: cũng là hội chứng thiếu máu cấp

tính chi. Đôi khi biểu hiện của triệu chứng này không rõ ràng như trong vết

thương ĐM, do gãy xương cũng gây ra một số triệu chứng gần giống hội chứng

thiếu máu, nên dễ bỏ sót tổn thương động mạch nếu không thăm khám kỹ [7],

[56]. Trong chấn thương mạch 2 dấu hiệu thường gặp nhất cũng là thiếu máu

ngoại vi cấp (57,4%) và mất mạch ngoại vi (44,3%) [12], [60].

1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng

1.6.2.1. Siêu âm Doppler động mạch chi

Nhiều loại siêu âm có thể áp dụng được trong thăm dò tổn thương động

mạch chi: siêu âm Doppler liên tục, siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler

màu [28].

Hiện tại có nhiều cơ sở y tế được trang bị máy siêu âm Doppler màu cho phép

phát hiện và theo dõi bệnh nhân có tổn thương động mạch với độ chính xác cao. Độ

nhậy từ 83 – 95%, độ đặc hiệu từ 99 – 100%, độ chính xác 96 – 99% [28], [30].

+ Ưu điểm nổi bật của siêu âm Doppler:

- Là kĩ thuật không xâm lấn, không gây chảy máu, không có tai biến

- Là xét nghiệm rẻ tiền, tiến hành nhanh, làm ở mọi nơi, mọi lúc, có thể

thực hiện nhiều lần.

- Không nguy hiểm cho bệnh nhân và cho thầy thuốc như XQ hoặc CT.

- Siêu âm Doppler ngoài chẩn đoán xác định còn cho phép đánh giá thương

tổn giải phẫu bệnh, tính chất mô học của tổn thương động mạch. Với những ưu

điểm trên, siêu âm Doppler mạch còn dùng để theo dõi điều trị các tổn thương

động mạch tối thiểu không phải mổ với mức độ an toàn cao mà chụp mạch lại

tỏ ra không thực tế [25], [30].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Nhược điểm của siêu âm Doppler:

- Phụ thuộc vào điều kiện máy móc và khả năng của người làm siêu âm,

đánh giá tình trạng bên dưới thương tổn khó.

- Khó có thể tiến hành trong một số trường hợp: vết thương lớn, tổn thương

phần mềm lan rộng, máu tụ, chi nề hoặc sau mổ, tổn thương xương khớp bàn.

Tuy nhiên không phải trường hợp chấn thương, vết thương mạch nào cũng

được siêu âm kiểm tra do tính chất cấp cứu của bệnh.

1.6.2.2. Chụp động mạch

+ Nguyên tắc: đưa thuốc cản quang vào trong lòng mạch để thấy được

toàn bộ cây động mạch. Có thể chọc trực tiếp, tuy nhiên hiện nay hay dùng

phương pháp Seldinger [52].

+ Ưu điểm của chụp động mạch:

Chụp động mạch đáp ứng được những đòi hỏi khắt khe của một thăm

khám cận lâm sàng với độ tin cậy cao.

Chẩn đoán xác định được tổn thương (có tổn thương động mạch)

Đánh giá tổn thương (vị trí, tính chất, hình thái tổn thương…). Đặc biệt

bên dưới tổn thương mà siêu âm Doppler không thấy được.

Theo dõi quá trình điều trị (tắc mạch sau mổ)

+ Nhược điểm của chụp động mạch

- Là một thăm dò gây chảy máu, đau đớn cho bệnh nhân.

- Có thể gây các biến chứng từ nhẹ đến nặng: khối máu tụ tại chỗ chọc,

giả phồng động mạch, thông động - tĩnh mạch, huyết khối tắc mạch, suy thận,

sốc phản vệ… tuy nhiên tỷ lệ này thấp (0 – 3%) [58].

- Không phải lúc nào cũng có thể áp dụng được (tình trạng bệnh nhân nặng

không cho phép di chuyển, kéo dài thời gian thiếu máu chi); triển khai chụp

trong cấp cứu khó khăn. Tại bệnh viện Việt Đức chụp mạch chỉ chiếm 12,8%

số bệnh nhân có tổn thương mạch máu [12].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1.6.2.3. Đo huyết áp động mạch phần xa với sự trợ giúp Doppler bỏ túi

+ Chỉ số huyết áp động mạch phần xa: IPD (index pressure distance)

được xác định bởi huyết áp tâm thu phần xa chi tổn thương chia cho huyết áp

động mạch cánh tay không bị tổn thương.

+ Bình thường IPD từ 0,9 đến 1,3

+ Khi IPD < 0,9 độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện một tổn thương

động mạch là 95% và 97% với dự báo âm tính là 99%

Trên thực tế khi không có máy Doppler bỏ túi hoặc để chẩn đoán tổn

thương động mạch chi trên, có thể so sánh số đo huyết áp ngoại vi tương ứng

chi lành và chi tổn thương. Khi trị số huyết áp tâm thu chênh trên 20 mmHg là

rất có giá trị với một tổn thương động mạch. Có thể nói đây là một thăm khám

lâm sàng khá đơn giản nhưng hiệu quả [61].

1.6.2.4. Nội soi mạch máu trong mổ

Nhờ một ống thông có gắn máy camera đưa vào lòng mạch ta có thể nhìn

trực tiếp hình thái, vị trí tổn thương mà chụp động mạch có thể gặp, nhất là

trong chấn thương động mạch ngoại vi.

Kỹ thuật này giúp đưa ra một kế hoạch hợp lý nhất, nhằm giảm tỷ lệ can

thiệp lại, tỷ lệ thất bại và cắt cụt chi thì hai do sót tổn thương [56].

Trong tương lai, nội soi mạch máu hy vọng can thiệp trực tiếp để sửa chữa

các tổn thương động mạch. Tuy vậy nó chỉ có thuận lợi ở một số mạch đủ lớn:

động mạch đùi, khoeo…, và phụ thuộc vào máy, người được đào tạo.

1.6.2.5. Đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside

+ Chỉ định: Mọi trường hợp trên lâm sàng có nghi ngờ hội chứng khoang

đều nên đo áp lực khoang để khẳng định chẩn đoán, đặc biệt các trường hợp

bệnh nhân hôn mê có chấn thương sọ não, rối loạn vận động cảm giác do chấn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thương tủy sống hoặc đứt rời thần kinh ngoại biên.

+ Phương pháp: có nhiều cách đo (theo dõi liên tục, kim đo bỏ túi), nhưng

đo theo phương pháp của Rayamajhi S và Steele H.L mô tả là đơn giản nhất, có

thể tiến hành nhanh ở mọi cơ sở y tế [42], [53].

1.6.2.6. Các thăm dò khác[9]

- Chụp XQ chi tư thế thẳng và nghiêng để phát hiện tổn thương xương

khớp để có thái độ xử trí đồng thời

- CT, MRI, MSCT có giá trị phát hiện tổn thương phối hợp (sọ não, ngực,

bụng..), còn ít áp dụng với tổn thương chi do chấn thương, vết thương động

mạch ngoại vi, nhất là trong cấp cứu.

- Sinh hóa máu (chức năng gan, thận…), huyết học (số lượng hồng cầu,

Hemoglobin), đông máu, HIV,…

2. Điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi

Nguyên tắc quan trọng số một trong điều trị chấn thương – vết thương

động mạch chi là tính mạng bệnh nhân phải được đặt lên trên hết rồi mới tới

bảo tồn chức năng của chi tổn thương, và phục hồi lưu thông máu trong thời

gian ngắn nhất [9], [35].

2.1. Sơ cứu ban đầu

+ Sơ cứu vết thương động mạch chi: [5], [23], [37]

- Băng ép cầm máu: hiệu quả trong đa số các trường hợp. Khi thất bại mới

dùng biện pháp khác.

- Chèn gạc vào vết thương và khâu kín da bên ngoài để cầm máu: hiệu

quả, dễ làm và giảm bớt các hạn chế của các biện pháp khác.

- Garo: chỉ định rất hạn chế. Yêu cầu:

 Cần thực hiện đúng kỹ thuật và theo đầy đủ quy trình của garo.

 Chỉ nên garo khi tiên lượng được thời gian từ khi garo đến khi điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thực thụ là <6 giờ.

- Mổ thắt ĐM cầm máu: tuy hiệu quả nhưng có nhiều hạn chế (tìm các đầu

ĐM rất khó đối với PTV không chuyên khoa), làm kéo dài thời gian thiếu

máu chi cấp. Chú ý thắt mạch sát vị trí tổn thương.

- Hồi sức chống choáng, truyền dịch – máu nếu cần.

- Thuốc chống đông: khi chẩn đoán xác định có chấn thương – vết thương

động mạch chi, không có tổn thương sọ não, ngực, bụng, phần mềm

rộng…

 Heparin: tiêm tĩnh mạch liều 100 – 200 UI/kg/24h.

 Calciparin (thay thế khi không có Heparin): tiêm dưới da bụng, với tổng

liều lượng tương tự Heparin.

- Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván.

- Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị thực thụ.

+ Sơ cứu chấn thương động mạch chi: [5], [23], [37]

- Cố định xương gãy (nếu có) bằng nẹp, băng ép vết thương.

- Hồi sức chống choáng, truyền dịch – máu nếu cần.

- Thuốc chống đông, cách dùng như sơ cứu vết thương động mạch chi.

- Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván nếu có vết thương.

- Chuyển tuyến có khả năng điều trị thực thụ.

2.2 Điều trị phẫu thuật

1.7.2.1 Phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch:

Chỉ định: tất cả các trường hợp chấn thương, vết thương động mạch chi,

chưa có dấu hiệu thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn, toàn trạng bệnh nhân

cho phép phẫu thuật [9], [32].

Phương pháp phục hồi: khâu vết thương bên, vá vết thương bên, nối trực

tiếp tận – tận, ghép mạch tự thân, nhân tạo, tạo hình ngã ba trực tiếp [60].

Phẫu thuật ghép tĩnh mạch tự thân: mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ về

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mạch nhân tạo, tuy nhiên tỉ lệ thất bại với mạch nhân tạo cao hơn rất nhiều so

với mạch tự thân (35% so với 1,2%) [23], [50]. Chỉ định khi tổn thương mất

đoạn hoặc đụng giập động mạch trên một đoạn dài trên 2 cm.

1.7.2.2. Phẫu thuật thắt động mạch chi

Chỉ định: rất hạn chế, thường chỉ trong một số trường hợp sau [32]:

+ Không có điều kiện khâu nối, tổn thương động mạch ở vị trí cho phép

thắt với độ an toàn cao (động mạch quay, trụ, chày trước, chày sau…)

+ Tổn thương động mạch chi đến muộn, vùng bị thương nhiễm trùng

nặng, nguy cơ bục – tắc miệng nối nếu mổ khâu nối.

+ Nhiễm trùng lan tỏa vùng tổn thương gây bục – tắc miệng nối sau mổ

khâu nối.

Kỹ thuật: vị trí thắt mạch ở xa vùng tổn thương của động mạch, ở vùng

có tổ chức phần mềm quanh động mạch còn tốt, tránh nhiễm trùng gây chảy

máu thứ phát.

1.7.2.3 Điều trị bảo tồn không mổ

Quan điểm điều trị tổn thương mạch máu nhỏ, không có biểu hiện triệu

chứng lâm sàng mà được phát hiện bằng chụp mạch. Quan điểm này còn nhiều

tranh cãi, một số tác giả chủ trương mọi tổn thương mạch máu đều phải được

can thiệp điều trị. Tuy nhiên nhiều tác giả đã áp dụng điều trị không mổ thành

công cho loại tổn thương này. Các trường hợp này được theo dõi chặt chẽ bằng

chụp mạch và siêu âm Doppler mạch [41], [56].

2.3 Biến chứng sớm sau mổ và di chứng

2.3.1 Biến chứng

* Toàn thân:

Suy gan, suy thận, hội chứng chèn ép khoang… là hậu quả của phục hồi

lưu thông mạch ở những trường hợp mà thời gian thiếu máu chi trên 6 giờ và

có những dấu hiệu của thiếu máu không hồi phục. Đây là những biến chứng rất

nặng dẫn đến cắt cụt chi thì 2 và nguy cơ tử vong cao [36], [59].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

* Tại chỗ:

+ Chảy máu sớm (24 giờ đầu sau mổ): đây thường là do lỗi kỹ thuật gây

bục miệng nối, kết hợp xương không vững, dùng Heparin. Cần phải mổ lại sớm

để giải quyết nguyên nhân. Chảy máu thứ phát (sau 24 giờ sau mổ), thường do

nhiễm trùng bục miệng nối. Cần mổ lại thắt mạch hoặc làm cầu nối ngoài giải

phẫu [29], [37].

+ Tắc mạch: tắc một phần hoặc hoàn toàn. Sau mổ mạch yếu, mất mạch,

chi có dấu hiệu thiếu máu. Siêu âm mạch giúp chẩn đoán chính xác. Nguyên

nhân do không lấy hết tổn thương, miệng nối căng, kỹ thuật khâu nối không tốt

làm tổn thương miệng nối, tụt huyết áp sau mổ [9].

+ Hoại tử cơ nhiễm trùng: thường do không lấy hết tổ chức cơ bị hoại tử,

hoặc do hội chứng khoang sau mổ không được phát hiện kịp thời (trường hợp

không mở cân). Hoại tử cơ thường gắn liền với nhiễm trùng và có nguy cơ dẫn

đến nhiễm khuẩn huyết [16], [17], [43].

+ Hội chứng tăng áp lực khoang sau tái tưới máu: nguyên nhân do sự tái

tưới máu sau nối mạch ở các khoang cơ, xương gây tăng áp lực, cần mở cân để

giải áp khoang [53].

2.3.2 Di chứng

Các di chứng thường xuất hiện từ từ như: hẹp miệng nối, tắc miệng nối,

giả phình miệng nối, phình đoạn mạch ghép, giảm chức năng chi [43].

3. Kết quả nghiên cứu điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi

trên thế giới và tại Việt Nam

* Trên thế giới:

Phẫu thuật mạch máu ngày càng phát triển. Alexis Carrel và Charles C.

Guthrie, hai nhà sinh lý học trường Đại học Chicago đã đưa ra khái niệm ghép

tĩnh mạch tự thân vào tuần hoàn động mạch, công trình này đã được giải thưởng

Nobel Y học năm 1912 [43]. Tới năm 1918, Jay Mclean phát hiện ra Heparin,

nhưng mãi đến tận năm 1930, thuốc này mới có mặt trên thị trường [37]. Vào

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

năm 1948, Jean Kunlin thực hiện thành công ca bắc cầu động mạch đùi khoeo

bằng đoạn tĩnh mạch hiển tự thân đảo chiều, đây là một kỹ thuật cơ bản của

phẫu thuật mạch máu và đã được ứng dụng cho tới ngày nay [26], [27], [34].

Trong những năm gần đây, việc vận chuyển nhanh bệnh nhân về trung tâm

phẫu thuật, chẩn đoán sớm, hồi sức tích cực bằng máu và các dịch truyền thay

thế, kháng sinh dự phòng, sự cải tiến kỹ thuật mổ để giúp tái lập lưu thông động

mạch nhanh và hiệu quả là những tiến bộ quan trọng trong điều trị chấn thương

– vết thương động mạch chi [5], [20], [55].

* Tại Việt Nam:

Đã có một số công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị

chấn thương – vết thương mạch máu chi. Hoàng Kỷ (1991) đã tiến hành nghiên

cứu “Góp phần chẩn đoán, theo dõi các bệnh mạch máu ngoại vi bằng siêu âm

Doppler” , Nguyễn Sinh Hiền (2000) đã báo cáo về chẩn đoán và điều trị tổn

thương mạch máu ngoại vi do chấn thương. Thực tế cho thấy tỉ lệ cắt cụt chi thì

đầu do thiếu máu giai đoạn muộn vẫn còn cao ở nhóm chấn thương mạch (15 –

20%), trong đó hầu hết ở chi dưới với nguyên nhân chính là bỏ sót tổn thương

động mạch trong chẩn đoán, xử trí ban đầu ở các tuyến y tế cơ sở [14].

Lô Quang Nhật và cộng sự (2013) với nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu

thuật động mạch ngoại vi tại bệnh viện TWTN cho kết quả như sau: tốt là 100%;

không có tỉ lệ xấu [11].

Phạm Xuân Nguyên (2015) với nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật

điều trị tổn thương động mạch chi trên tại bệnh viện TWTN có kết quả như

sau: tốt là 83,9 %, trung bình là 16,1%, không có tỉ lệ xấu [10].

Phạm Thanh Việt (2016) với nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tổn

thương mạch máu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum có tỉ lệ tốt chiếm 80%,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

có biến chứng chiếm 20% [15].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

53 bệnh nhân bị chấn thương, vết thương động mạch ngoại vi được phẫu

thuật tại bệnh viện TWTN trong giai đoạn từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2019

với chẩn đoán sau mổ là: chấn thương hoặc vết thương động mạch ngoại vi.

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật chấn thương - vết

thương động mạch ngoại vi

+ Hồ sơ bệnh án có đầy đủ số liệu đáp ứng chỉ tiêu nghiên cứu.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân cắt cụt chi thì đầu có tổn thương mạch phối hợp (giập nát chi thể).

+ Các di chứng của tổn thương động mạch như giả phồng động mạch, thông

động tĩnh mạch.

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thu thập và lấy số liệu: từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019

- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

2.4 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian từ tháng 01/2015

đến tháng 06/2019, 53 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lấy vào nghiên cứu.

2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2.5.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: phân chia 4 nhóm tuổi theo WHO (<20; 21 – 40; 41 – 60; >60).

- Giới: Nam, nữ. Tỷ lệ nam/nữ.

- Nghề nghiệp: 5 nhóm (nông dân, công nhân, học sinh – sinh viên, cán bộ

hưu trí, tự do)

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng

- Cơ chế gây tốn thương: do vết thương, gãy xương hoặc trật khớp phối

hợp, trực tiếp hoặc gián tiếp.

- Nguyên nhân: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động.

- Sốc: gặp trong chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi gồm cả

sốc do mất máu và sốc do đa chấn thương [31]: Da niêm mạc nhợt, mạch >120

lần/phút, huyết áp tối đa <80mmHg, tinh thần kích thích hoặc lịm đi.

- Hội chứng chèn ép khoang với các dấu hiệu [13]:

+ Đau dữ dội chi tổn thương, mức độ đau không tương xứng với mức

độ tổn thương, đau tồn tại liên tục dù cắt bỏ băng tháo bột

+ Đau tăng lên khi vận động thụ động các cơ ở khoang đó

+ Đoạn chi tổn thương nắn rất căng, đau

+ Tê bì, giảm hoặc mất cảm giác, vận động

+ Mạch ngoại vi thường còn

+ Da tím, nhợt do cản trở dòng máu tĩnh mạch về hoặc ngừng dòng

máu động mạch

- Dấu hiệu đặc hiệu trong vết thương động mạch ngoại vi [1], [30]:

+ Vết thương đang chảy máu

+ Mạch ngoại vi yếu hoặc mất

- Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: Chi nhợt lạnh, tuần hoàn mao mạch kém,

rối loạn cảm giác, rối loạn vận động. Khi có từ hai dấu hiệu trở lên là

dương tính

- Khối máu tụ đập theo nhịp tim, giãn nở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Nghe có tiếng thổi tâm thu, sờ có rung miu tâm thu

- Dấu hiệu đặc hiệu trong chấn thương động mạch ngoại vi [7], [39]:

+ Mạch ngoại vi: yếu hoặc mất

+ Rối loạn cảm giác

+ Rối loạn vận động.

- Có thể có gãy xương ngang mức động mạch tổn thương.

- Các dấu hiệu không đặc hiệu:

+ Chảy máu động mạch đã cầm (tự cầm hoặc sơ cứu)

+ Khối máu tụ nhỏ, không đập

- Tổn thương thần kinh tùy hành động mạch, vết thương trên đường đi

động mạch.

- Các dấu hiệu thiếu máu không hồi phục: mất cảm giác, mất vận động,

biểu hiện hoại tử chi.

Hai dấu hiệu đầu cần loại trừ tổn thương thần kinh, đo huyết áp phía bên

dưới tổn thương, so sánh với bên lành; tìm các dấu hiệu của hội chứng khoang.

- Các tổn thương phối hợp:

+ Sọ não: dựa vào đánh giá tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú của

bệnh nhân.

+ Chấn thương ngực: Gãy xương sườn, tràn máu, tràn khí khoang màng

phổi, suy hô hấp, tràn máu trung thất, vỡ phế quản, đụng giập nhu mô phổi….

+ Chấn thương bụng: Tổn thương các tạng (tạng đặc, tạng rỗng…) và khả

năng phải phẫu thuật hoặc can thiệp mạch.

+ Các chấn thương khác: cột sống, khung chậu, gãy xương các chi khác.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Siêu âm Doppler: tiến hành trên những bệnh nhân có nghi ngờ tổn thương

động mạch. Chia ra 3 mức độ tín hiệu của động mạch: còn, yếu, mất.

- Số lượng hồng cầu kết hợp với triệu chứng toàn thân để đánh giá mức độ

thiếu máu.

2.5.4 Những chỉ tiêu về mặt điều trị

2.5.4.1 Phương pháp sơ cứu và xử trí của tuyến dưới

Những xử trí của tuyến trước bao gồm:

- Các sơ cứu ban đầu: băng ép cầm máu, garo, chống uốn ván, kháng

sinh, truyền dịch.

- Can thiệp được thực hiện: Cắt lọc vết thương, nẹp bột (nếu có gãy

xương hoặc trật khớp), mổ kết hợp xương, phục hồi lưu thông động

mạch.

2.5.4.2 Các tổn thương trong mổ và xử trí

- Vị trí tổn thương động mạch chi

- Tổn thương: co thắt động mạch đơn thuần, tổn thương nội mạc, đụng

giập, mất đoạn, đứt rời.

- Tổn thương phối hợp, tại chỗ ghi nhận các tổn thương:

+ Tĩnh mạch: vết thương bên, đứt rời, đụng giập, huyết khối.

+ Thần kinh: giập, đứt, kéo giãn, tổn thương bên

+ Phần mềm: dựa vào sự phân loại của một số tác giả và thực tế lâm sàng,

chia 3 mức độ theo Slama R, Villaume F [51]:

Nặng: cơ giập nát nhiều, mất tổ chức lớn, lóc rộng, có thể kèm theo tổn

thương thần kinh hoặc tĩnh mạch (thường do vết thương động mạch).

Trung bình: cơ giập nát vừa, không có lóc da rộng, có thể kèm theo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tổn thương thần kinh và tĩnh mạch.

Nhẹ: cơ giập nát ít, không có tổn thương tĩnh mạch và thần kinh. Cơ còn

khả năng hồi phục (cơ hồng, chảy máu, còn phản xạ). Khi cơ mất khả năng hồi

phục (cơ xám nhợt, không chảy máu, mất phản xạ) thì cần cắt lọc

- Xương: Gãy kín hay hở, ổ gãy sạch hay bẩn; vị trí gãy; tính chất di

lệch có ba mức độ:

Gãy không di lệch hoặc ít di lệch (dưới một thân xương)

Di lệch nhiều (trên một thân xương)

Gãy phức tạp: gãy từ ba đoạn trở lên, nhiều mảnh rời, di lệch lớn

- Phương pháp phục hồi lưu thông động mạch:

+ Khâu vá vết thương bên.

+ Tạo hình ngã ba trực tiếp

+ Nối trực tiếp tận – tận

+ Ghép mạch tạo hình ngã ba

+ Thắt động mạch

+ Ghép mạch bằng tĩnh mạch hiển đảo chiều hoặc mạch nhân tạo.

- Xử trí tổn thương phối hợp, tại chỗ:

+ Tĩnh mạch: khâu vết thương bên, nối trực tiếp, ghép mạch, thắt mạch.

+ Thần kinh: khâu bao thần kinh, không làm gì

+ Xương, khớp: cố định, kết hợp xương

+ Gân, cơ: khâu nối, cắt lọc, không làm gì.

+ Mở cân: hoàn toàn, không hoàn toàn

+Thời điểm mở cân: thì 1, thì 2.

2.5.4.3 Thời gian

- Có ba khoảng thời gian (đánh giá mức độ thiếu máu chi):

+ T1: Từ lúc tai nạn đến lúc vào viện

+ T2: Từ lúc vào viện đến lúc mổ

+ T3: Từ lúc tai nạn đến lúc mổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Các khoảng thời gian: < 6 giờ; 6 - <12 giờ; 12 – 24 giờ; >24 giờ.

+ Thời gian điều trị sau phẫu thuật tính theo ngày từ sau mổ đến khi ra

viện hoặc khi đã điều trị ổn định về mạch máu, chuyển điều trị chuyên khoa

khác (vá da, kết hợp xương…)

2.5.5 Những chỉ tiêu về kết quả điều trị sớm

2.4.5.1 Các dấu hiệu lâm sàng:

- Da và niêm mạc: nhợt, hồng

- Bắt mạch chi: rõ, yếu, không bắt được

- Vận động ngọn chi: giảm vận động, mất vận động

- Cảm giác ngọn chi: bình thường, tê bì, mất.

- Vết mổ: khô, thấm dịch, nhiễm trùng (hội chứng nhiễm trùng rõ, sốt ≥

38,50C, mạch > 90 lần/ phút, tại vết mổ tấy đỏ, nề, chảy dịch, mủ, toác vết mổ,

phải tách rộng vết mổ).

2.5.5.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng

- Siêu âm Doppler màu mạch máu: miệng nối thông tốt, giảm dòng chảy,

tắc mạch.

- Công thức máu: số lượng hồng cầu, Hemoglobin (đánh giá mức độ thiếu

máu).

2.5.5.3 Các biến chứng sau mổ

- Tắc mạch sớm (trong 24 giờ sau mổ): mất mạch, chi lạnh.

- Chảy máu sau mổ phải mổ lại: máu đỏ ra theo dẫn lưu ≥ 50ml/giờ, không

tự cầm, tụ máu lớn vết mổ.

- Hội chứng chèn ép khoang: cẳng tay, cẳng chân.

- Hoại tử cơ, nhiễm trùng vết mổ.

2.5.5.4 Xử trí các biến chứng

- Mổ lại: lấy máu cục hoặc làm lại miệng nối, thắt mạch

- Mở cân thì hai

- Cắt lọc tổ chức hoại tử cơ, nhiễm trùng vết mổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Cắt cụt thì hai.

2.5.5.5 Đánh giá kết quả điều trị sớm

Tham khảo cách phân loại của Lê Minh Hoàng 2015 [7] và một số tác

giả khác [32], chúng tôi đưa ra 3 mức độ như sau:

Tốt: phục hồi hoàn toàn về cấp máu chi, không có biến chứng.

Trung bình: phục hồi hoàn toàn về cấp máu chi, có biến chứng nhưng

điều trị bảo tồn khỏi (thay băng, chống đông...) không cần mổ lại.

Xấu: có biến chứng phải mổ lại xử trí thắt mạch, cắt cụt thì 2, tử vong.

2.5.6 Nguyên tắc chung và kỹ thuật mổ

2.5.6.1 Nguyên tắc chung

Tùy theo hình thái tổn thương của ĐM chi, có thể phục hồi lưu thông

ĐM bằng các kỹ thuật như khâu vết thương bên, nối trực tiếp 2 đầu mạch, ghép

mạch bằng tĩnh mạch hiển đảo chiều, mạch nhân tạo. Tuy có nhiều chi tiết kỹ

thuật khác nhau, song nguyên tắc cơ bản như sau [10], [12], [23]:

+ Kiểm soát ĐM ở hai phía trước khi phẫu tích tránh chảy máu nhiều sẽ

gây mất máu và khó phẫu tích được.

+ Khi phẫu tích phải nhẹ nhàng, tránh gây sang chấn thành mạch. Nên

dùng kẹp phẫu tích cặp vào lớp áo ngoài của mạch trong quá trình phẫu tích,

hạn chế kẹp vào lòng mạch.

+ Động mạch phía trên và dưới tổn thương phải thông tốt trước khi khâu

nối. Nếu nghi ngờ có huyết khối trong lòng mạch thì phải lấy sạch bằng ống

thông Fogarty.

+ Miệng nối không được quá căng để hạn chế nguy cơ xé rách thành

mạch, bục hay hẹp miệng nối. Thông thường, khi tổn thương gây mất đoạn

động mạch dài trên 2 cm thì không nên khâu nối trực tiếp mà phải ghép mạch

tự thân hay nhân tạo.

+ Bờ mép của chỗ tổn thương ĐM phải được cắt tới tổ chức lành (nội

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mạc trắng, không xơ rách hoặc tụ máu) trước khi khâu nối.

+ Không làm hẹp miệng nối khi khâu nối. Nếu kích thước ĐM nhỏ cần

cắt vát 2 đầu theo chiều ngược nhau hoặc xẻ mạch theo chiều dọc để mở rộng

miệng nối. Khâu ngang với vết thương bên.

+ Cần vô cảm tốt (gây mê hoặc tê vùng) để bất động chi hoàn toàn trong

khi khâu nối, tránh co kéo làm rách miệng nối.

+ Dùng heparin toàn thân để tránh tạo huyết khối vùng nối mạch. Liều

lượng thường là 50 – 100 UI/kg. Trường hợp có tổn thương phối hợp như chấn

thương sọ não, chấn thương bụng, chấn thương ngực, gãy xương….thì thường

dùng Heparin tại chỗ (dùng xilanh bơm nước muối sinh lý pha Heparin vào

lòng mạch).

+ Nếu cần ghép mạch, thường dùng tĩnh mạch hiển lớn tự thân đảo chiều,

rất hạn chế dùng mạch nhân tạo vì nguy cơ nhiễm trùng, bục miệng nối.

2.5.6.2 Quy trình kỹ thuật

Kỹ thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn:

+ Lấy ở đùi bên chân đối diện, thường lấy từ vị trí TM hiển đổ vào TM

đùi xuống phía dưới, xác định ĐM đùi bằng bắt mạch, vào phía trong ĐM

khoảng 1 cm rạch da dọc đường đi của TM từ mặt trong đùi xuống dưới, dùng

2 farabeuf tách tổ chức mỡ sang 2 bên để tìm TM.

+ Khi phẫu tích phải nhẹ nhàng, tránh gây sang chấn thành TM. Nên

dùng ngón tay để nâng và giữ đoạn mạch trong quá trình phẫu tích, hạn chế

dùng kẹp phẫu tích kẹp vào đoạn TM ghép, dùng đầu mũi kéo tù tách vuông

góc với trục mạch, buộc các nhánh bên gần sát gốc, cắt lấy đoạn TM hiển dài

tương ứng đoạn ĐM cần ghép.

+ Sau khi lấy xong phải đánh dấu ngay đầu dưới của TM. Khi ghép vào

động mạch phải đảo chiều.

+ Bơm rửa lòng TM bằng nước muối sinh lý có pha Heparin để loại hết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

các huyết khối. Kiểm tra khẩu kính TM và độ kín của bằng cách dùng 1 bơm

tiêm bơm dung dịch Heparin vào TM qua đầu dưới, đầu trên bịt lại, bơm nhẹ

nhàng, vừa bơm vừa kiểm tra.

+ Đoạn TM sau khi lấy nên ngâm vào dung dịch nước muối sinh lý pha

Heparin.

Kỹ thuật thắt mạch:

Chỉ định: rất hạn chế, nguy cơ hoại tử cao như ĐM đùi chung 81%, đùi

nông 50%, cánh tay (cao) 55% [9]. Thường chỉ trong một số tính huống sau:

+ Không có điều kiện khâu nối ĐM, ĐM tổn thương ở vị trí cho phép

thắt với độ an toàn cao (ĐM quay, trụ, chày trước, chày sau)

+ Thương tổn ĐM đến muộn, vùng bị thương nhiễm trùng nặng, gây

nguy cơ bục – tắc miệng nối cao nếu khâu nối ĐM.

+ Nhiễm trùng lan tỏa vùng tổn thương gây bục – tắc miệng nối ĐM sau

mổ khâu nối [32], [57].

Kỹ thuật: vị trí thắt mạch ở xa vùng tổn thương của ĐM, ở vùng có tổ

chức phần mềm quanh ĐM còn tốt, tránh nhiễm trùng gây chảy máu thứ phát.

Thủ thuật mở cân:

Thủ thuật này nhằm phòng và giải ép khoang dưới chỗ tổn thương (thời gian

chèn ép >6 giờ). Áp dụng với ĐM chi dưới (30% - 60%) nhiều hơn chi trên [53].

Xử trí các thương tổn phối hợp:

+ Đứt dây thần kinh: khâu nối bao hoặc bó thần kinh

+ Gãy xương: cố định trước khi khâu nối ĐM

+ Tĩnh mạch: nếu tổn thương tĩnh mạch lớn quan trọng (nách, chậu

ngoài, đùi, khoeo) hoặc vết thương phần mềm rộng, phải khâu nối phục hồi tĩnh

mạch. Cố gắng khâu nối các tĩnh mạch nông với chi trên [36].

Khi xử trí hết tổn thương, phải khâu che phủ miệng nối mạch bằng phần

mềm xung quanh để phòng nhiễm trùng, bục miệng nối [16].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Dụng cụ và kỹ thuật khâu nối phục hồi lưu thông mạch

Dụng cụ phẫu thuật: ngoài các cụng cụ thông thường thì phải có các

dụng chụ chuyên biệt: kìm kẹp mạch máu (clamp mạch máu), kẹp mạch máu

tạm thời (bulldog), kẹp phẫu tích mạch máu.

+ Kéo: kéo bóc tách cần đầu tù và hơi cong.

+ Kìm mang kim: nhỏ, thanh, mảnh, đóng mở dễ dàng.

+ Chỉ khâu mạch: chỉ liền 2 kim, không tiêu, đơn sợi (polypropylene),

trơn, không bị dắt trong quá tình khâu.

+ Kim: liền chỉ, mũi tròn. Thông thường dùng chỉ prolene 7.0.

Phục hồi lưu thông dòng máu:

Hình 2.1 Kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch.

(1) Vá mạch – (2) Nối trực tiếp – (3) Ghép mạch

*Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9].

+ Khâu hoặc vá vết thương bên (bằng miếng vá tĩnh mạch tự thân) khi

tổn thương nhỏ.

+ Khâu nối hai đầu trực tiếp sau khi cắt lọc tổ chức lành: khi đoạn dập

nát không nhiều, hai đầu động mạch được giải phóng đủ để miệng nối không

căng, lưu ý tư thế chùng chi sau mổ (cố định nẹp bột).

+ Ghép mạch: khi mất đoạn mạch nhiều. Tốt nhất là dùng đoạn ghép

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tĩnh mạch tự thân (thường dùng tĩnh mạch hiển trong đảo chiều, tĩnh mạch đầu

cánh tay…) vì khả năng đề kháng nhiễm trùng tốt, ít khi dùng đoạn ghép nhân

tạo (PTFE, Dacron…).

+ Bóc lớp áo ngoài động mạch (Sympathectomie) và phong bế xylocain

tại chỗ: dùng cho trường hợp co thắt mạch, nhưng phải đảm bảo không sót tổn

thương nội mạc bên dưới. Có thể kiểm tra bằng cách mở một lỗ hở trên động

mạch, dùng ống thông Fogarty vừa để lấy huyết khối (nếu nghi ngờ và vừa để

nong mạch).

2.5.6.3 Vật liệu nghiên cứu:

Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu hãng Codmann và Gimmi (nước Đức)

bao gồm [10]:

+ Bulldog: 2 chiếc, clamp mạch máu: 4 chiếc, pince nhỏ 10 chiếc

+ Kìm mang kim cho chỉ 6.0, 7.0

+ Kẹp phẫu tích thường có mấu: 2 chiếc

+ Kẹp phẫu tích loại thường có mấu: 2 chiếc

+ Kìm mang kim loại thường: 2 chiếc

+ Kìm mang kim cho chỉ 3.0, 4.0, 5.0: 1 chiếc

+ Kéo phẫu thuật mạch máu, kéo phẫu thuật thường cắt chỉ, kéo phẫu

tích tổ chức

+ Chỉ khâu mạch máu prolene 6.0, 7.0

+ Các loại chỉ vicryl 1.0, 2.0, 3.0, 4.0 để khâu cân, cơ

+ Các loại chỉ dafilon 2.0, 3.0, 4.0 để khâu da

+ Cán dao và lưỡi dao phẫu thuật: lưỡi dao 21 và 11

+ Thuốc chống đông Heparin lọ 5000UI/ml x 5ml

+ Mạch nhân tạo thay thế động mạch dài 10cm hoặc 15cm

+ Bơm tiêm điện, bơm tiêm thường 10ml, 20ml, 50ml, kim luồn.

+ Bơm tiêm thường 10ml, 20ml, 50ml, kim luồn.

+ Huyết áp kế, ống nghe để đo huyết áp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+ Ống dẫn lưu (redon)

+ Dao điện

+ Ống thông Fogarty từ số 2 đến 7.

2.6 Thu thập và xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm thống

kê EpiData 3.1 và SPSS 20.0

Khảo sát phân phối một biến đơn

Biến liên tục: Mô tả bằng giá trị trung bình, phương sai

Biến rời rạc: mô tả bằng tỷ lệ phần trăm

So sánh giá trị tỷ lệ và khảo sát mối liên quan giữa hai biến định tính:

sử dụng kiểm định “ X2 bình phương”

Sử dụng T- test cho biến định lượng

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu với tinh thần trung thực.

Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học thông qua và cho phép

thực hiện đề tài.

Các đối tượng nghiên cứu được cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết

về nghiên cứu và họ tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phục vụ cho mục đích nghiên cứu.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019, có 53 bệnh nhân

chấn thương - vết thương động mạch ngoại vi được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên. Kết quả nghiên cứu như sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

Giới

Nam

Nữ

Tổng

Nhóm tuổi

SL

%

SL

%

11,3

1,9

13,2

<20

49,1

5,7

54,7

20 – 40

22,6

3,8

26,4

41 – 60

5,7

> 60

35,26 ± 13,5

Tuổi TB (

 SD)

Tổng

47 88,7

06 11,3

53

100

Nhận xét: Tuổi của BN trong nghiên cứu từ 10 đến 63 tuổi, tuổi trung

bình là 35,26 ± 13,5 (trong độ tuổi lao động), nhóm tuổi chiếm đa số là 20 – 40

tuổi (54,7%). Độ tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là trên 60 tuổi chiếm 5,7%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nam giới chiếm 88,7%, nữ giới chiếm 11,3%; tỷ lệ nam/nữ = 7,8/1.

Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân

Nghề nghiệp

SL

Tỷ lệ (%)

Làm ruộng

41,5

Tự do

32,1

Công nhân

13,2

Học sinh – Sinh viên

11,3

Cán bộ

1,9

Tổng

100

Nhận xét: Nông dân chiếm tỷ lệ lớn nhất với 41,5%, nghành nghề tự do

chiếm 32,1%, công nhân chiếm 13,2%, học sinh – sinh viên chiếm 11,3%, cán

bộ, hưu trí chiếm 1,9%.

Bảng 3.3. Liên quan giữa tổn thương mạch với nguyên nhân

Nguyên nhân TNGT TNLĐ TNSH Tổng p Tổn thương

SL 06 0 0 6

CTM

% 100 0 0 100

SL 03 21 23 47

<0,01 VTM

% 6,4 44,7 48,9 100

SL 09 21 23 53

Tổng

% 100 100 100 100

Nhận xét: Trong nhóm CTM nguyên nhân chủ yếu là do TNGT, còn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trong nhóm VTM nguyên nhân đa số do TNLĐ và TNSH.

Bảng 3.4. Phân bố thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện (T1), từ khi vào

viện đến lúc mổ (T2), từ khi tai nạn đến lúc mổ (T3)

Tổn thương CTM VTM Tổng

T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 Thời gian

SL 04 06 02 44 47 38 48 53 40

<6 giờ

% 7,5 11,3 3,8 83,0 88,7 71,7 90,6 100 75,5

6 - SL 01 0 02 03 0 07 04 0 09

<12

% 1,9 0 3,8 5,7 0 13,2 7,5 0 17,0 giờ

SL 01 0 02 02 01 0 04 0 0 12 - 24

giờ % 1,9 0 3,8 3,8 1,9 0 7,5 0 0

SL 06 06 06 47 47 47 53 53 53

11, Tổng % 11,3 11,3 88,7 88,7 88,7 100 100 100 3

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân được nhập viện trước 6 giờ chiếm 90,6%

và tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật trước 6 giờ chiếm 75,5%. Không có trường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hợp bệnh nhân đến viện quá 24 giờ.

Bảng 3.5. Sơ cứu ban đầu tại tuyến dưới

Sơ cứu ban đầu

Tỷ lệ (%)

SL

Băng ép

84,9

Garo

7,5

Khâu nối mạch

5,7

Nẹp cố định, kết hợp xương

1,9

Tổng số

100

Nhận xét: Bệnh nhân được xử trí ban đầu bằng phương pháp băng ép

chiếm tỷ lệ cao 84,9%.

Bảng 3.6. Dấu hiệu lâm sàng tổn thương động mạch trước mổ

Tổn thương CTM VTM Tổng

SL % SL % SL % Dấu hiệu

Chảy máu thành tia 0 46 86,8 46 0 86,8

Mất mạch ngoại vi 7,5 38 71,7 42 04 79,2

Thiếu máu ngoại vi 9,4 24 45,3 29 54,7 05

Khối máu tụ, đập theo 01 1,9 01 1,9 02 3,8 nhịp

Vết thương chảy máu đã 01 1,9 03 5,7 04 7,5 cầm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Mạch ngoại vi yếu 02 3,8 09 17,0 11 20,8

Nhận xét: Dấu hiệu hay gặp nhất là chảy máu thành tia (86,8%) và mất

mạch ngoại vi (79,2% ) và hay gặp nhất trong nhóm VTM.

Bảng 3.7 Hội chứng chèn ép khoang

CTM VTM Tổng

Tổn thương

SL % SL % SL %

Cẳng 0 0 02 66,7 02 100 Hội tay chứng

Cẳng CEK 02 100 01 33,3 03 100 chân

Tổng 02 100 03 100 05 100

Nhận xét: Hội chứng CEK cẳng tay chủ yếu gặp trong nhóm VTM

(66,7%), hội chứng CEK cẳng chân chỉ gặp ở nhóm CTM (100%).

Bảng 3.8 Các triệu chứng khác

Tổn thương CTM VTM Tổng

SL % SL % SL % Triệu chứng

Sốc 05 83,3 16,7 06 100 01

Mất vận động 06 25,0 75,0 24 100 18

Mất cảm giác 02 16,7 83,3 12 100 10

Nhận xét: Sốc chiếm tỷ lệ cao trong nhóm CTM (83,3%), mất vận động,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mất cảm giác chiếm tỷ lệ cao trong nhóm VTM tương ứng là 75% và 83,3%.

Bảng 3.9 Triệu chứng tổn thương phần mềm

Tổn thương CTM VTM

SL % SL % Phần mềm

0 0 19 40,4 Nhẹ

04 66,7 20 42,6 Trung bình

02 33,3 08 17,0 Nặng

06 100 47 100 Tổng

Nhận xét: Tổn thương phần mềm gặp trong nhóm CTM chủ yếu từ trung

bình đến nặng, nhóm vết thương mạch chủ yếu gặp tổn thương phần mềm từ

nhẹ đến trung bình.

Bảng 3.10 Tổn thương phối hợp tại chỗ

Tổn thương SL %

Đứt rời 48 90,6

Đụng giập 01 1,9 Tĩnh mạch

Vết thương bên 04 7,5

Thần kinh 22 41,5

Xương, khớp 09 17,0

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Gân, cơ 41 77,4

Nhận xét: Các tổn thương phối hợp tại chỗ chiếm tỷ lệ cao nhất là tổn

thương tĩnh mạch kèm theo (100%), và tổn thương gân cơ (77,4%).

Bảng 3.11 Tổn thương phối hợp toàn thân

CTM VTM Tổng

Tổn thương

SL % SL % SL %

05 9,4 03 5,7 08 15,1 Xương, khớp

01 1,9 01 1,9 02 3,8 Ngực

01 1,9 01 1,9 02 3,8 Bụng

01 1,9 0 0 01 1,9 Sọ não

Nhận xét: Các tổn thương phối hợp toàn thân hay gặp nhất là tổn thương

xướng khớp (15,1%).

Bảng 3.12. Cận lâm sàng

Tổn thương CTM VTM Tổng

SL % SL % SL % Cận lâm sàng

Có làm 03 5,7 01 1,9 04 7,5 Siêu âm

Doppler mạch Không làm 03 5,7 46 86,8 49 92,5

Thiếu máu 02 3,8 12 22,6 14 26,4 Công thức

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Không thiếu máu 04 7,5 35 66,0 39 73,6 máu

Nhận xét: Có 7,5% số bệnh nhân được làm siêu âm doppler trước mổ.

Có 26,4% trường hợp bệnh nhân có thiếu máu khi nhập viện.

3.2. Kết quả điều trị

Bảng 3.13 Vị trí tổn thương động mạch trong mổ

Tổn thương CTM VTM Tổng

SL % SL % SL % Vị trí ĐM

Nách 0 0 02 4,3 02 3,8

Cánh tay 0 0 02 4,3 02 3,8

Quay 0 0 18 38,3 18 34,0

Trụ 0 0 07 14,9 07 13,2

Đùi chung 02 33,3 06 12,7 08 15,1

Đùi nông 01 16,7 02 4,3 03 5,7

Khoeo 03 50,0 02 4,3 05 9,4

Chày trước 0 0 03 6,3 03 5,7

Chày sau 0 0 05 10,6 05 9,4

47 100 53 100 Tổng 06 100

Nhận xét: Trong nhóm CTM vị trí động mạch hay gặp nhất là động mạch

khoeo (50%), trong nhóm VTM vị trí động mạch hay gặp nhất là động mạch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quay (38,3%).

Bảng 3.14 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ

Chi tổn thương Chi trên Chi dưới

SL % SL % Hình thái tổn thương

Vết thương bên 08 27,6 02 8,3

Vết thương đứt rời 19 65,5 13 54,2

Đụng dập động mạch 0 0 03 12,5

Dập nát mất đoạn 02 6,9 06 25,0

Tổng 29 100 24 100

Nhận xét: Hình thái tổn thương động mạch ở chi trên và chi dưới là vết

thương đứt rời chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 65,5% và 54,2%.

Bảng 3.15 Phương pháp phục hồi lưu thông động mạch

Tổn thương CTM VTM Tổng

SL % SL % SL % Phương pháp xủ trí

Khâu vết thương bên 10 21,3 10 18,9 0 0

Nối trực tiếp 25 53,2 25 0 0 47,1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Ghép mạch tự thân 06 100 12 25,5 18 34,0

Tổng 06 100 47 100 53 100

Nhận xét: Phương pháp nối ghép mạch tự thân chủ yếu gặp trong CTM

(100%), trong nhóm VTM chủ yếu là nối trực tiếp (53,2%).

Bảng 3.16 Xử trí tổn thương phối hợp tại chỗ

Tổn thương SL %

Khâu vết thương bên 02 3,8

Tĩnh mạch Nối 11 20,7

Thắt 40 75,5

Khâu nối 21 39,6

Thần kinh

Khâu đánh dấu 01 1,9

Nối gân, cơ 34 64,2

Phần mềm

Cắt lọc 07 13,2

Cố định, kết hợp xương 09 17,0

Nhận xét: Các phương pháp xử trí tổn thương chủ yếu với tĩnh mạch là

thắt chiếm 75,5%, phần mềm là khâu nối gân cơ chiếm 64,2%, thần kinh là

khâu nối chiếm 39,6%. Tất cả các tổn thương xương đều được cố định, kết hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

xương.

3.3 Đánh giá kết quả điều trị

Bảng 3.17 Dấu hiệu lâm sàng sau mổ trong thời gian hậu phẫu

Tổn thương CTM VTM Tổng

SL % SL % SL % Lâm sàng

Rõ 02 33,3 40 85,1 42 79,2

Mạch Yếu 02 33,3 06 12,7 08 15,1 ngoại vi

Mất 02 33,3 01 2,1 03 5,7

Hồng ấm 03 50,0 46 97,9 49 92,5 Màu sắc,

nhiệt độ Nhợt, lạnh 02 33,3 01 2,1 03 5,7

chi Tím, lạnh 01 16,7 0 0 01 1,9

Bình thường 03 50,0 30 63,8 33 62,3

Cảm giác Tê bì 02 33,3 17 36,2 19 35,8 ngọn chi

Mất 01 16,7 0 0 01 1,9

Giảm 02 33,3 41 87,2 43 81,1 Vận động

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chi Mất 04 66,7 06 12,8 10 18,9

Nhận xét: Đa số các trường hợp sau mổ có mạch ngoại vi rõ (79,2%), chi

hồng ấm (92,5%), cảm giác bình thường (62,3%), có 81,1% giảm vận động chi.

Bảng 3.18 Đánh giá vết mổ trong thời gian hậu phẫu

Tổn thương CTM VTM Tổng

SL % SL % SL % Vết mổ

Bình thường 04 66,7 46 97,9 50 94,3

Nhiễm trùng, chảy dịch 01 16,7 01 2,1 02 3,8

Chảy máu 01 16,7 0 0 01 1,9

Nhận xét: Vết mổ trong thời gian hậu phẫu bình thường chiếm 94,3%.

Bảng 3.19 Siêu âm Doppler động mạch sau mổ ≤ 24 giờ

Tổn thương CTM VTM Tổng

SL % SL % SL % Kết quả

Miệng nối thông tốt 16,7 01 2,1 02 5,7 03

Giảm dòng chảy 01 16,7 1 2,1 3,8 02

Tắc mạch 01 33,3 0 0 1,9 01

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Không làm 02 33,3 45 95,8 88,7 47

Tổng 06 100 47 100 53 100

Nhận xét: Có 6/53 bệnh nhân (11,3 %) số bệnh nhân được làm siêu âm

sau mổ. Có 1 bệnh nhân tắc mạch sau mổ chiếm 1,9%

Bảng 3.20 Biến chứng sau mổ trong thời gian hậu phẫu

Tổn thương CTM VTM Tổng

SL % SL % SL % Biến chứng

Tắc mạch 02 3,8 01 3,8 03 5,7

Nhiễm trùng vết mổ 01 1,9 01 1,9 02 3,8

Chảy máu phải mổ lại 01 1,9 0 1,9 01 1,9

Nhận xét: Các biến chứng sau mổ chủ yếu gặp là tắc mạch (5,7%).

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả điều trị sớm bệnh nhân chấn thương - vết

thương động mạch ngoại vi

Tổn thương CTM VTM Tổng

SL % SL % SL % Kết quả

Tốt 02 33,3 41 87,2 43 81,1

Trung bình 03 50,0 06 12,8 09 17,0

Xấu 01 16,7 0 0 01 1,9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tổng 06 100 47 88,7 53 100

Nhận xét: Kết quả tốt điều trị sau mổ là chiếm tỷ lệ 81,1%, kết quả trung

bình chiếm 17%, xấu chiếm 1,9%.

Chương 4

BÀN LUẬN

Dựa vào kết quả nghiên cứu 53 bệnh nhân chấn thương – vết thương

động mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2015

đến tháng 06/2019 chúng tôi có một số bàn luận như sau:

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

 Tuổi

Theo bảng 3.1, tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu trung bình là 35,26

± 13,5; tuổi cao nhất là 63 tuổi, thấp nhất là 10 tuổi.

Độ tuổi hay gặp nhất là 20 – 40 chiếm 54,7%. Nếu tính tổng nhóm tuổi

từ 20 – 60 thì có tới 81,1% số bệnh nhân. Đây cũng là độ tuổi có nguy cơ tai

nạn nhiều nhất do thường xuyên sử dụng máy móc trong lao động cũng như

tham gia giao thông cao hơn so với những nhóm tuổi khác.

Phân bố trong nghiên cứu cũng tương tự như trong các nghiên cứu khác

của các tác giả: Nguyễn Hữu Ước và cộng sự là 30,3 ± 11,8 tuổi [14], Lô Quang

Nhật là 31 ± 2,2 tuổi [11], Dương Xuân Phương là 30,9 ± 13,4 tuổi [12], thấp

hơn so với Sciarretta J.D là 38,1± 16,1 [45]. Điều này cho thấy bệnh nhân đang

trong độ tuổi rất trẻ và là lao động chính cho toàn xã hội. Do vậy việc chẩn

đoán sớm, xử trí đúng và kịp thời để hồi phục chức năng chi cho nhóm này rất

quan trọng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

 Giới

Theo bảng 3.1 cho thấy, đa số đối tượng là nam giới (88,7%). Tỉ lệ

nam/nữ = 7,8/1. Tỉ lệ này cũng tương tự như của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự

là 91,9% [14], Dương Xuân Phương là 87,5% [12], Singh D là 88% [49]. Từ

kết quả trên, chúng tôi thấy rằng tỉ lệ này phản ánh đúng thực tế xã hội là: nam

giới là đối tượng lao động xã hội và tham gia giao thông chính, đồng thời cũng

là đối tượng chính tham gia vào các vụ đâm chém nhau…

 Nghề nghiệp

Từ kết quả bảng 3.2 cho thấy tỉ lệ khá cao các đối tượng làm nông nghiệp

chiếm tỉ lệ tới 41,5%, trong khi tầng lớp trí thức, học sinh chỉ chiếm 11,3%. Kết

quả này cũng xấp xỉ như các nghiên cứu khác như Phạm Xuân Nguyên (2015) tỉ

lệ cao nhất là nông dân với 50,8% [10], Nguyễn Hữu Ước (2007), nông dân chiếm

52,9% [14]. Phù hợp với đặc điểm dân số nước ta với khoảng 70% là nông dân.

 Liên quan giữa tổn thương chấn thương – vết thương mạch máu

chi và nguyên nhân

Từ bảng 3.3 cho thấy, tổn thương động mạch chủ yếu là vết thương mạch

chiếm tới 88,7%, chấn thương mạch chỉ chiếm 11,3%. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác: Phạm Xuân Nguyên (2015) tổn

thương do vết thương mạch chiếm 96,6%, chấn thương mạch chi chiếm 3,4%

[10]. Nguyễn Hữu Ước (2007), vết thương mạch chiếm 78% [14]. TNGT là

nguyên nhân chính gây chấn thương động mạch chi (66,7%) thấp hơn nghiên

cứu của Dương Xuân Phương (2013) là 72,8% [12], Nguyễn Hữu Ước và cộng

sự (2007) là 73,5% [14].

Sự khác nhau giữa các nguyên nhân gây ra tổn thương chấn thương mạch

và vết thương mạch là do khi bệnh nhân bị tai nạn giao thông mà có tổn thương

mạch thì thường sẽ có những thương tổn nặng khác kèm theo cũng như cơ chế

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

gây ra chấn thương mạch đa số là gián tiếp (gãy xương, trật khớp…), những

trường hợp khi bị tai nạn sinh hoạt hay tai nạn lao động thì các tổn thương

thường là nhẹ hơn, tổn thương mạch thường ở một vị trí, ít khi có các thương

tổn nặng kèm theo.

Từ kết quả trên cho thấy vết thương động mạch chi chủ yếu là do bị các

vật sắc nhọn đâm xuyên như dao, kéo, mảnh kính, lưỡi cưa… chấn thương động

mạch chi chủ yếu là do va đập trực tiếp hoặc gián tiếp (gãy xương, trật khớp)

đã giằng xé kéo giãn tổ chức mà động mạch chạy sát xương gây huyết khối,

đụng giập, mất đoạn động mạch.

 Phân bố thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện, từ khi vào viện

đến lúc mổ, từ khi tai nạn đến lúc mổ (thời gian thiếu máu chi).

* Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện

Từ bảng 3.4 có thể thấy bệnh nhân được nhập viện trước 6 giờ chiếm đa

số là 90,6%. Tỉ lệ này cao hơn của Dương Xuân Phương (bệnh viện Hữu nghị

việt Đức 2013) là 54,4% [12], tương tự như Phạm Xuân Nguyên (bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên 2015) là 91,5% [10]. Như vậy thời gian từ khi bị tai

nạn đến lúc nhập viện này có sự khác nhau là do đâu?

Trước hết bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là cơ sở cứu chữa ngoại khoa

cuối cùng ở toàn miền Bắc. Các bệnh nhân trước khi đến đây thường đã qua ít

nhất một cơ sở y tế khác. Còn tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong

những năm gần đây đã có sự cải thiện đáng kể trong việc vận chuyển bệnh nhân

đến cơ sở y tế gần nhất, cơ sở hạ tầng giao thông, trang thiết bị, phương tiện

vận chuyển cấp cứu, cùng với việc chẩn đoán, xử trí ở tuyến dưới cũng có sự

cải thiện. Với những bệnh nhân đến viện muộn thường là do nơi xảy ra tai nạn

quá xa khu dân cư, phương tiện giao thông còn hạn chế và không ít trường hợp

cơ sở y tế tuyến trước phát hiện muộn do chỉ tập trung vào các chấn thương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

như sọ não, chấn thương bụng.

*Thời gian từ khi tai nạn và thời gian từ khi vào viện đến lúc mổ

Trong bảng 3.4 ta có thể thấy thời gian từ lúc vào viện đến lúc mổ dưới

6 giờ chiếm 100% và thời gian từ lúc tai nạn đến lúc mổ dưới 6 giờ chiếm

75,5%. Đây là khoảng thời gian vàng để phẫu thuật cấp cứu vết thương động

mạch chi, giúp giảm thời gian thiếu máu chi tối đa cho bệnh nhân. Các khoảng

thời gian nghiên cứu ở trên đã được rút ngắn đáng kể so với các nghiên cứu

trước đây như Dương Xuân Phương (2013) thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ

sau 6 giờ chiếm đa số (88,5%) [12], Phan Văn Cương (2008) là 74,8% [1], của

Nguyễn Hải Thụy (2010) là 98,9% [13]. Tuy nhiên theo bảng 3.4 thì vẫn có 9

bệnh nhân từ khi tai nạn đến khi mổ từ 6 – 12 giờ chiếm 17% và 4 bệnh nhân

từ khi tai nạn đến khi mổ trên 12 giờ chiếm 7,5%. Nguyên nhân là bệnh nhân

được vận chuyển từ khi tai nạn đến khi vào viện do ở xa cơ sở y tế cũng như

khả năng xử trí chưa tốt của tuyến dưới khi không kịp đưa bệnh nhân tới cơ sở

y tế có chuyên môn, có khả năng điều trị cho bệnh nhân. Điều này thể hiện

chính sách phát triển y tế, cơ sở hạ tầng, giao thông trong những năm vừa qua

tuy đã có cải thiện nhưng nó vẫn là một thách thức không của riêng nghành y

tế mà cả các ngành chức năng khác.

Trong nghiên cứu này vẫn có một số trường hợp được phẫu thuật muộn

nguyên nhân chủ yếu do thời gian từ lúc tai nạn đến khi nhập viện dài, sự quá

tải của bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có nhiều bệnh nhân nặng vào cùng

một lúc, thiếu bàn mổ… nên dù đã được chấn đoán vết thương động mạch chi

nhưng vẫn không được phẫu thuật ngay [10]. Trong nhiều trường hợp cấp cứu

cần phải cân nhắc, đặc biệt với bệnh nhân đến muộn. Còn những thiếu sót trong

chẩn đoán và điều trị như tổn thương phối hợp nhiều, triệu chứng tổn thương

mạch chưa rõ, được chỉ định mổ khi đã có biểu hiện thiếu máu chi nặng [12].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

 Sơ cứu ban đầu

Trong nghiên cứu của chúng tôi 84,9% bệnh nhân được sơ cứu với

phương pháp băng ép. Đây là biện pháp cầm máu tốt, đơn giản và dễ thực hiện

nhất trong sơ cứu tại tuyến dưới [12]. Cũng tương tự như trong nghiên cứu của

Phạm Xuân Nguyên với phương pháp băng ép chiếm 88,1% [10]. Biện pháp

garo cầm máu hiện nay rất ít được áp dụng vì nhược điểm lớn là gây thiếu máu

chi, đe dọa hoại tử chi rất nhanh, song trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn gặp

4/53 bệnh nhân được garo chiếm tỉ lệ 7,5% (bảng 3.5). Trong 4 bệnh nhân được

garo tại tuyến dưới khi vào viện đều trong tình trạng nặng và có sốc. Trong khi

đó có 3 trường hợp được khâu nối mạch tại tuyến dưới, thể hiện các phẫu thuật

viên ở tuyến dưới cũng có những kinh nghiệm nhất định trong phẫu thuật mạch

máu, tuy nhiên cần thận trọng khi phẫu thuật tại tuyến dưới vì cần có dụng cụ

khâu, kim chỉ, dễ làm hỏng mạch do kỹ thuật chưa đúng, dùng thuốc chống

đông chưa chuẩn khi chuyển lên tuyến trên làm tăng nguy cơ phải ghép mạch.

Vì trong số 3 trường hợp này khi chuyển lên bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên đều phải mổ lại do có huyết khối tại vị trí phẫu thuật.

Vì vậy, chúng tôi khuyến cáo các nhân viên y tế tại tuyến dưới khi sơ

cứu bệnh nhân có chấn thương vết thương mạch máu hạn chế garo vì đây là

phương pháp hiện nay ít được sử dụng. Khi khâu nối mạch tại tuyến dưới nếu

trình độ nhân viên y tế còn hạn chế thì tốt nhất chỉ nên sơ cứu băng ép vết

thương, sau đó chuyển tới trung tâm có khả năng điều trị thực thụ.

 Các dấu hiệu lâm sàng chấn thương – vết thương động mạch chi

Hầu hết các tác giả khi nghiên cứu chấn thương – vết thương động mạch

chi đều đưa ra những triệu chứng đặc hiệu (dấu hiệu cứng) và triệu chứng không

đặc hiệu (dấu hiệu mềm) [1], [12], [13].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

*Các dấu hiệu đặc hiệu

Trong bảng 3.6 có thể thấy 2 dấu hiệu chảy máu thành tia và mất mạch

ngoại vi chiếm đa số các trường hợp bệnh nhân có chấn thương - vết thương

động mạch ngoại vi tới viện lần lượt là 86,8% và 79,2%. Tương tự như của

Phạm Xuân Nguyên (2015) có 79,9% trường hợp có dấu hiệu chảy máu thành

tia và 84,7% trường hợp có mất mạch ngoại vi [10], cao hơn của Dương Xuân

Phương (2013) là 10,8% trường hợp có chảy máu thành tia và 72% trường hợp

có mất mạch ngoại vi [12]. Tuy nhiên trên thực tế nhiều trường hợp có tổn

thương động mạch vẫn bắt được mạch ngoại vi, điều này được Eric Wahlberg,

Goldstone (2017) [56] giải thích như sau:

Vỡ nội mạc động mạch do chấn thương kín lúc đầu có thể cho dòng máu

đi qua bình thường trước khi hình thành huyết khối gây tắc mạch.

Vết thương bên động mạch có thể không gây tắc mạch.

Tuần hoàn bên phong phú cho phép duy trì dòng chảy dưới đoạn mạch

tổn thương.

Các sóng áp lực có thể truyền qua một cục máu đông mềm.

Theo bảng 3.6 dấu hiệu thiếu máu ngoại vi chiếm 54,7%. Tỉ lệ thiếu máu

ngoại vi của một số tác giả khác: Dương Xuân Phương (2013), tỷ lệ thiếu máu

ngoại vi là 86,1% [12], Nguyễn Hải Thụy (2010) là 80,7% [13].

Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: dấu hiệu mất mạch ngoại vi chiếm

79,2% trong khi dấu hiệu thiếu máu ngoại vi là 86,1%. Tỉ lệ này theo Nguyễn

Hải Thụy (2010) tương ứng là 100% và 80,7% [13]. Điều đó chứng tỏ thiếu

máu ngoại vi không phải lúc nào cũng đi kèm dấu hiệu mất mạch ngoại vi.

Dấu hiệu thay đổi mạch ngoại vi có ý nghĩa rất lớn để hướng tới chẩn

đoán chấn thương – vết thương động mạch chi, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi

cấp có ý nghĩa nhiều hơn trong việc đánh giá và tiên lượng chi (khả năng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bảo tồn và chức năng chi) [9].

Như vậy khi có bất kì tổn thương chi thể đều phải khám mạch, nhất là

các trường hợp có vết thương trên đường đi của mạch máu và ở các vùng gần

các khớp như: khớp gối, đầu trên xương chày, đầu dưới xương đùi, lồi cầu

xương cánh tay [8].

Dấu hiệu đặc hiệu khác như khối máu tụ đập theo nhịp mạch, nghe có

tiếng thổi, sờ có rung mưu gặp 2 trường hợp chiếm 3,8%. Dấu hiệu này gặp

nhiều trong giả phồng động mạch chi. Nghiên cứu của Dương Xuân Phương

(2013) là 0,7% [12].

*Dấu hiệu không đặc hiệu

Dấu hiệu chảy máu đã cầm chiếm 7,5%, tìm dấu hiệu này dựa trên

khám lâm sàng, hỏi người nhà bệnh nhân, người hộ tống, dấu hiệu này giúp

thầy thuốc hướng tới một vết thương động mạch hoặc có tổn thương gẫy xương

hở kèm theo. Theo Đoàn Quốc Hưng (2015) tỉ lệ này là 25% [9].

Dấu hiệu mạch ngoại vi yếu chiếm 20,8%, đây là dấu hiệu không đặc

hiệu bởi vì có thể gặp trong trường hợp gãy xương, trật khớp, tổn thương phần

mềm gây phù nề, chèn ép mạch chi, do mất máu ở cơ quan khác gây tụt huyết

áp (chấn thương ngực, bụng…), mặc dù không tổn thương động mạch chi. Tỉ

lệ này theo Dương Xuân Phương (2013) là 26,7% [12].

Khi khám nếu chỉ phát hiện các dấu hiệu không đặc hiệu thì nên chỉ

định cho bệnh nhân đi siêu âm mạch hoặc chụp mạch kiểm tra tìm tổn thương

động mạch chi, tránh trường hợp bỏ sót tổn thương dẫn đến việc xử trí không

kịp thời cho bệnh nhân, có thể gây ra những hậu quả lớn như cắt cụt chi, tử

vong…

*Các triệu chứng khác

Hội chứng chèn ép khoang: theo bảng 3.7 hội chứng chèn ép khoang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cẳng tay có 2 trường hợp và có 3 trường hợp chèn ép khoang cẳng chân khi

nhập viện. Tỉ lệ này thấp hơn so với Dương Xuân Phương (2013) là 27,4% [12]

và Nguyễn Hải Thụy (2010) là 28,4% [13]. Hội chứng chèn ép khoang gặp

nhiều ở chấn thương hơn vết thương mạch. Điều này được lý giải do trong

nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bện nhân đến viện sớm trước 6 giờ cao hơn các

tác giả khác và tỉ lệ chấn thương động mạch thấp hơn so với vết thương động

mạch.

Tỉ lệ bệnh nhân bị sốc khi đến viện trong nghiên cứu của chúng tôi

chiếm 6/53 trường hợp, trong đó tỉ lệ sốc do chấn thương mạch chiếm 83,3%

cao hơn nhóm vết thương mạch chỉ chiếm 16,7%, tỉ lệ chung là 11,3% cao hơn

của Dương Xuân Phương (bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2013) là 5,1%

[12], thấp hơn của Steele H.L và cộng sự (2012) là 26,6% [53], của Allen C.J

và cộng sự (2015) là 20% [17].

Vì sao có sự khác nhau như vậy?

Chúng tôi thấy rằng ở Việt Nam, đặc biệt ở bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức là cơ sở ngoại khoa tuyến cuối hầu hết bệnh nhân đã được sơ cứu ở tuyến

dưới (cầm máu, nẹp cố định, giảm đau, truyền dịch, máu…) vậy nên tỉ lệ sốc

thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, còn bệnh nhân trong các nghiên cứu ở nước

ngoài thường được đưa thẳng tới viện, việc sơ, cấp cứu được thực hiện luôn tại

bệnh viện [17].

Sốc là hậu quả của nhiều yếu tố: chảy máu nhiều do tổn thương động

mạch lớn, tổn thương phối hợp khác (sọ não, ngực, bụng…), do đau, lo sợ…

Các dấu hiệu này ảnh hưởng lớn đến chẩn đoán và xử trí tổn thương động mạch

chi, nói lên tầm quan trọng của xử trí ban đầu và hồi sức chống sốc.

Do tỉ lệ bệnh nhân bị vết thương mạch cao hơn nhóm chấn thương

mạch nên các dấu hiệu mất vận động và cảm giác của nhóm vết thương mạch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đều cao hơn nhóm chấn thương mạch lần lượt là 75% và 83,3%. Triệu chứng

này xuất hiện chủ yếu là do bệnh nhân đau, đã được cố định ở tuyến trước, hay

tổn thương thần kinh đi kèm mạch máu.

Trong nghiên cứu này (bảng 3.9), tổn thương phần mềm của nhóm

chấn thương mạch là từ trung bình đến nặng, còn nhóm vết thương mạch chủ

yếu là từ nhẹ đến trung bình (83%). Mức độ tổn thương phần mềm kết hợp với

thời gian thiếu máu chi có khả năng đánh giá khả năng cắt cụt chi, mức độ chăm

sóc hậu phẫu. Do vậy, việc xử lý tổn thương phần mềm trong mổ cũng như

chăm sóc trong thời gian hậu phẫu là rất quan trọng.

 Tổn thương phối hợp toàn thân

Theo bảng 3.11 tổn thương động mạch chi phối hợp gặp nhiều nhất là

tổn thương xương – khớp (15,1%), các tổn thương xương – khớp được xử trí

trước hoặc sau tổn thương mạch tùy vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương.

Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí tổn thương xương chủ yếu là

vùng quanh gối (gãy 1/3 dưới xương đùi, trật khớp gối, vỡ mâm chày, gãy 1/3

trên xương chày), gây tổn thương động mạch khoeo 5,7% và ở nhóm chấn

thương mạch của chi dưới chiếm 50%. Nguyên nhân là ở vùng này động mạch

khoeo nằm ngay sát phía sau xương, động mạch được cố định khá chắc ở 2 đầu

do vậy khi có tổn thương xương, động mạch khoeo bị co kéo, giằng xé mạnh

nên rất dễ gây tổn thương [3]. Trước một bệnh nhân có tổn thương xương ở

vùng này cần thăm khám kỹ và theo dõi sát để phát hiện tổn thương động mạch

chi.

Các tổn thương phối hợp toàn thân khác như sọ não (1,9%), ngực

(3,8%), bụng (3,8%) tiên lượng thường nặng. Trong đó có 1 trường hợp chấn

thương sọ não kết hợp với chấn thương ngực, bụng kèm theo, bệnh nhân được

các chuyên khoa phối hợp xử trí các tổn thương song song cùng 1 lúc, tuy nhiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

do các tổn thương quá nặng, rối loạn đông máu nặng, hậu phẫu nặng nề, chảy

máu nhiều nơi ghép mạch và sau đó người nhà bệnh nhân xin cho bệnh nhân

xuất viện về nhà.

 Đặc điểm cận lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân vào viện đều

được làm xét nghiệm máu với kết quả: 14 bệnh nhân (26,4%) có tình trạng thiếu

máu khi vào viện với số lượng hồng cầu <3,0.1012/l và Hematocrite <90g/l. Tuy

nhiên tỉ lệ sốc mất máu khi vào viện chiếm tỉ lệ không tương ứng với tỉ lệ thiếu

máu (11,6%), nguyên nhân do nhiều bệnh nhân bị mất máu nhưng do đã được

sơ cứu hồi sức chống sốc ở tuyến dưới nên khi vào viện tình trạng sốc không

còn nhưng kết quả xét nghiệm vẫn có thiếu máu.

Siêu âm Doppler mạch máu chỉ được làm trên 4 bệnh nhân chiếm tỉ lệ

7,5% (bảng 3.12), do khi vào cấp cứu máu đang chảy bệnh nhân được băng ép,

cố định nên khó làm siêu âm và tính chất cấp cứu cần khôi phục lại lưu thông

tuần hoàn càng sớm càng tốt nên vấn đề siêu âm không được các bác sĩ đặt ra ưu

tiên để chẩn đoán mà chủ yếu dựa vào khám lâm sàng. Trường hợp bệnh nhân

được siêu âm mạch là do bệnh nhân vừa bị chấn thương xương khớp kèm theo

có vết thương trên đường đi động mạch và bắt mạch ngoại vi yếu nên các bác sĩ

đã cho đi kiểm tra mạch của bệnh nhân trước và kết quả xác định bệnh nhân có

chấn thương đụng dập động mạch và vết thương bên động mạch có kèm theo tổn

thương xương – khớp. Tỉ lệ siêu âm của các tác giả nước ngoài 18% [57], chỉ

được chỉ định trong các trường hợp khó và nghi ngờ chẩn đoán.

4.2 Kết quả điều trị

 Vị trí tổn thương động mạch

Bảng 3.13 cho thấy tổn thương động mạch chủ yếu là động mạch quay

(34%), gặp chủ yếu ở nhóm vết thương mạch, nếu so với chi trên thì tổn thương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

này chiếm tới 62%. Còn chi dưới tổn thương động mạch đùi chung chiếm tỉ lệ

nhiều nhất là 15,1% và 33,3% so với toàn chi dưới. Theo Phạm Xuân Nguyên

(2015) tổn thương mạch máu chi chiếm nhiều nhất ở chi trên là động mạch

quay với 59,3% [10]. Sự phân bố này phù hợp với nguyên nhân gây thương tổn

mạch máu (bảng 3.3) với tỉ lệ cao của tai nạn sinh hoạt (bạo lực, xung đột).

Trong nhóm chấn thương mạch gặp tất cả ở chi dưới với tỉ lệ cao nhất tại vị trí

động mạch khoeo (3/6 trường hợp chiếm 50%). Tương tự như nghiên cứu của

Dương Xuân Phương (2013) tỷ lệ chấn thương mạch hay gặp ở chi dưới nhất

là động mạch khoeo chiếm 59,8% [12], Nguyễn Hải Thụy (2010) là 54,4% [13].

Theo nghiên cứu của Wahlgren C.M (2016) ở chi trên vết thương

mạch chiếm chủ yếu (73%), động mạch hay gặp nhất là động mạch quay chiếm

78%, còn ở chi dưới tổn thương chấn thương mạch chiếm chủ yếu là 80%, động

mạch hay tổn thương nhất là động mạch đùi chung [57], theo Joshi S.S (2015)

tổn thương mạch chi trên chủ yếu là động mạch cánh tay (34,4%), chi dưới là

động mạch khoeo (36%) [32]. Theo chúng tôi, yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đến

những khác biệt giữa nghiên cứu về vị trí động mạch tổn thương chính là

nguyên nhân và tổn thương chấn thương hay vết thương chiếm ưu thế, tai nạn

sinh hoạt đâm chém nhau, hay do đạn bắn, hoặc do tai nạn lao động, tai nạn

giao thông.

 Hình thái tổn thương động mạch và phương pháp xử trí

Trong bảng 3.14, hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đứt rời

với chi trên và chi dưới lần lượt là 65,5% và 54,2%, do cơ chế vết thương động

mạch trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm đa số (88,7%). Hình thái đụng giập

động mạch chỉ gặp ở chi dưới với 3 trường hợp, dập nát mất đoạn gặp chủ yếu

ở chi dưới với 6/8 trường hợp, những hình thái này chủ yếu gặp trong cơ chế

chấn thương mạch. Trong nghiên cứu của Dương Xuân Phương (2013) vết

thương đứt rời trong hình thái vết thương động mạch cũng chiếm tỉ lệ cao nhất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

với chi trên là 61,5% và chi dưới là 17,1% [12]. Như vậy ta thấy rằng: cơ chế

gây ra vết thương động mạch là do sự đâm xuyên của vật sắc nhọn, cứa đứt các

thành phần (phần mềm, động mạch, tĩnh mạch, thần kinh…) trên đường đi của

bó mạch gây ra hình thái vết thương bên hay vết thương đứt rời động mạch; cơ

chế gây ra chấn thương động mạch là do tác động của lực mạnh trực tiếp hoặc

gián tiếp (gãy xương, trật khớp…) vào động mạch làm co kéo, giằng xé động

mạch gây nên hình thái đụng giập huyết khối, dập nát, mất đoạn, co thắt động

mạch [12].

Với kết quả trên, bệnh nhân được xử trí chủ yếu là khâu, nối trực tiếp

chiếm 47,1% (bảng 3.15). Sau đó là ghép mạch tự thân chiếm 34%. Tương tự

như trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước (2007), có 52,9% số bệnh nhân

được khâu nối trực tiếp [15], của Dương Xuân Phương (2013) là 64,7% [12].

Những trương hợp chấn thương mạch chủ yếu áp dụng phương pháp ghép mạch

tự thân (100%).

Trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng 32 bệnh nhân có hình thái vết

thương đứt rời, 11 bệnh nhân có đụng dập mạch và dập nát mất đoạn (bảng

3.14), trong khi đó tại bảng 3.15, chúng tôi chỉ có 25 bệnh nhân được nối trực

tiếp và có đến 18 bệnh nhân có ghép mạch tự thân. Lý giải vì sao có sự khác

nhau như vậy là do trong quá trình phẫu thuật, khi mở mạch ra có 7 bệnh nhân

có vết thương đứt rời các phẫu thuật viên đánh giá nếu nối mạch trực tiếp sẽ

làm căng miệng nối, sau phẫu thuật dễ gây huyết khối trở lại, hỏng miệng nối,

mạch máu ở vị trí gấp khúc dễ căng miệng nối khi khâu nối như vùng khoeo,

khuỷu tay hay bị đứt rời nhưng có tổn thương nội mạc miệng nối buộc phẫu

thuật viên phải cắt lọc làm sạch 2 đầu miệng nối thì chỉ định ghép mạch là cần

thiết dù không mất đoạn. Vì vậy số bệnh nhân này được chuyển phẫu thuật

ghép mạch tự thân, nhằm đảm bảo tốt nhất miệng nối, giúp mạch máu sau phẫu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thuật phục hồi lưu thông tốt nhất.

Ghép mạch tự thân thường sử dụng tĩnh mạch hiển lớn ở đùi của chân

không hoặc ít tổn thương hơn (đảo chiều trước khi nối), đây là một kỹ thuật có

nhiều ưu điểm như sẵn có, khả năng đề kháng cao với nhiễm khuẩn, không bị

gấp xẹp khi đi qua vùng khớp.

 Tổn thương phối hợp tại chỗ và xử trí

Bảng 3.10 cho thấy tất cả các trường hợp có tổn thương động mạch

chi đều có tổn thương tĩnh mạch đi kèm. Trong đó vết thương đứt rời tĩnh mạch

chiếm 90,6%. Tỉ lệ này theo Phạm Xuân Nguyên (2015) là 67,8% [10], của

Dương Xuân Phương (2013) là 90,1% [12]. Theo đó trong nghiên cứu của

chúng tôi có 13 bệnh nhân được phục hồi lưu thông tĩnh mạch chiếm 24,5%

(bảng 3.14), còn lại là đều thắt tĩnh mạch tùy hành đi kèm (75,5%). Tỉ lệ này

của chúng tôi thấp hơn so với Phạm Xuân Nguyên (2015) [10], Wahlgren C.M

(2016) [57]. Nguyên nhân phục hồi tĩnh mạch với tỉ lệ thấp là do các tĩnh mạch

bị tổn thương hầu hết là các tĩnh mạch nhỏ có tuần hoàn phụ đi kèm và khó

khâu nối. Do đó, việc phục hồi lưu thông tĩnh mạch chỉ thực hiện khi bệnh nhân

có huyết động ổn định, với các trường hợp huyết động không ổn định hoặc kèm

theo thương tổn phối hợp nặng đe dọa tính mạng thì thắt tĩnh mạch là an toàn

và hợp lý hơn. Tình trạng phù nề chi cũng như nguy cơ phát triển hội chứng

khoang sau thắt tĩnh mạch có thể kiểm soát bằng việc gác chi cao và đo áp lực

khoang một cách hệ thống [42], [53].

Tổn thương thần kinh phối hợp kèm theo là 41,5% (bảng 3.10), tỉ lệ

này thấp hơn sơ với Phạm Xuân Nguyên (2015) là 79,7% [10]. Như vậy các

tổn thương mạch máu có nguy cơ tổn thương thần kinh khá cao, đặt ra vấn đề

hồi phục chức năng chi thể sau mổ và kết quả xa. Trong số 22 bệnh nhân có tổn

thương thần kinh kèm theo thì có tới 21 bệnh nhân được khâu nối phục hồi thần

kinh ngay, có 1 bệnh nhân được khâu đánh dấu để phục hồi thần kinh thì 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(bảng 3.16) do khó tìm được cả 2 đầu của dây thần kinh tùy hành, nên chờ phẫu

thuật viên chuyên khoa chấn thương xử trí sau. Tuy nhiên biện pháp chính chỉ

là khâu bao thần kinh, do đó sau mổ việc phục hồi về cảm giác và vận động sẽ

ảnh hưởng đến đánh giá kết quả phục hồi lưu thông mạch cũng như để lại các

di chứng mất chức năng chi về sau.

Bảng 3.10 cho thấy trong nghiên cứu của chũng tôi gặp 9/53 (17%)

trường hợp có tổn thương xương – khớp. Kết quả của chúng tôi ít hơn của Phạm

Xuân Nguyên là 22% [10] và Dương Xuân Phương (2013) là 40,5% [12]. Tất

cả các trường hợp có tổn thương xương khớp đều được cố định và kết hợp xương.

Phương pháp xử trí này cũng tương tự các nghiên cứu khác của Nguyễn Hữu

Ước, Đoàn Quốc Hưng, Phan Văn Cương…[1], [9], [14]. Tổn thương xương –

khớp là một yếu tố tiên lượng nặng, tăng nguy cơ thiếu máu chi, kéo dài thời

gian phẫu thuật cũng như kéo dài thời gian chi được cấp máu sau khi ghép mạch,

tăng nguy cơ hoại tử chi phải cắt cụt thì 2 [10]. Trình tự can thiệp xương – động

mạch là một vấn đề còn chưa thống nhất. Phục hồi lưu thông động mach trước,

nắn chỉnh cố định xương sau có nguy cơ làm hỏng miệng nối [29]. Ngược lại

nếu nắn chỉnh xương trước lại kéo dài thời gian thiếu máu chi tổn thương. Hiện

nay, đa số các tác giả đều cho rằng nên phục hồi lưu thông mạch trước cho những

trường hợp có thiếu máu chi kèm gãy xương vững. Ngược lại nên nắn cố định

xương trước cho những trường hợp không có biểu hiện thiếu máu chi [24], [29].

Với những trường hợp thiếu máu chi kèm theo gãy xương phức tạp, không vững

việc sử dụng shunt tạm thời trong khi nắn cố định xương là một giải pháp được

đa số các tác giả ủng hộ [29], [46].

Bảng 3.9 cho thấy tổn thương phần mềm từ trung bình đến nặng gặp

trong 34/53 (64,2%) các trường hợp, bảng 3.10 tổn thương gân, cơ tại chỗ

chiếm 41 trường hợp, đa số các trường hợp có đứt gân, cơ đều được khâu nối

phục hồi trong mổ (64,2%). Các trường hợp này đều nằm trong nhóm tổn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thương phần mềm từ trung bình đến nặng. Điều đó cho thấy rằng, tổn thương

phần mềm xung quanh vị trí tổn thương mạch mà có đứt gân cơ nhiều cũng là

một yếu tố ảnh hưởng cấp máu chi từ tuần hoàn ngoại vi.

4.3 Đánh giá kết quả điều trị

 Dấu hiệu lâm sàng sau mổ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhìn chung sự cấp máu chi sau mổ phục

hồi lưu thông tốt. Theo bảng 3.17, dấu hiệu bắt mạch ngoại vi rõ chiếm 79,2%.

Tỷ lệ này cao hơn so với Phạm Xuân Nguyên (2015) là 71,2% [10] và thấp hơn

so với Dương Xuân Phương (2013) là 85,1% [12]. Những trường hợp mạch

yếu và không bắt được mạch những ngày đầu sau mổ do phù nề tổ chức hoặc

do co thắt nhưng đến thời điểm khám ra viện mạch ngoại vi lại bắt rõ. Màu sắc

– nhiệt độ chi hồng, ấm chiếm tỷ lệ cao là 92,5%.

Cảm giác ngọn chi sau mổ bình thường là 62,3%, tê bì là 35,8% do sau

mổ khâu nối thần kinh cảm giác của bệnh nhân chưa thực sự bình thường,

nhưng đến khi ra viện thì cảm giác được khôi phục phần lớn. Vận động chi sau

mổ phần lớn là giảm vận động chi (81,1%), nguyên nhân do bệnh nhân còn

đau, mệt, chi thể được cố định làm vận động khó khăn nhưng đến lúc ra viện

các bệnh nhân đều cử động tốt hoặc chỉ giảm nhẹ một phần.

Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật đa số là khô, liền tốt chiếm 94,3% (bảng

3.18). Việc theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng sau mổ là rất quan trọng, trong

đó 2 dấu hiệu quan trọng nhất là mất mạch ngoại vi và thiếu máu cấp tính chi.

Tuy vậy, những nhận định khám sau mổ chỉ mang tính chất tương đối do quá

trình thăm khám khá sau mổ khá đơn giản.

 Siêu âm Doppler động mạch sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.19 có 6 trường hợp (11,3%) được

siêu âm Doppler động mạch sau mổ, được chỉ định trong những trường hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mạch yếu, khó bắt sau mổ do phù nề, kết quả là miệng nối thông tốt chiếm

5,7%, giảm dòng chảy chiếm 3,8% và tắc mạch chiếm 1,9 % (trong nhóm chấn

thương mạch). Như vậy những nhận định lâm sàng nghi ngờ tắc mạch là đều

có cơ sở để cho bệnh nhân đi siêu âm mạch. Những trường hợp giảm dòng chảy

được điều trị chống đông tăng liều, theo dõi và không phải mổ lại.

Theo bảng 3.17, sau mổ bắt mạch ngoại vi yếu và mất là 11 bệnh nhân;

màu sắc, nhiệt độ chi nhợt và lạnh là 4 bệnh nhân; tê bì mất cảm giác ngọn chi

là 20 bệnh nhân; mất vận động chi là 10 bệnh nhân nhưng chỉ có 6 bệnh nhân

được siêu âm Doppler động mạch sau mổ nguyên nhân một phần là do những

trường hợp này khi nghi ngờ đều được theo dõi lâm sàng sát, có tiến triển tốt.

Những trường hợp theo dõi không tiến triển đều được đi siêu âm kiểm tra lại.

Một phần là do sự chủ quan của đội ngũ y bác sĩ theo dõi bệnh nhân khi kiểm

tra bắt mạch ổn thì không cho đi siêu âm lại.

Trong 6 bệnh nhân được siêu âm Doppler động mạch sau mổ có 1 bệnh

nhân có tắc mạch phải mổ lại, trường hợp này thuộc nhóm chấn thương mạch,

đoạn mạch tổn thương đụng giập nhiều, khi phẫu thuật dù đã được cắt bỏ hết

đoạn đụng giập nhưng khi về phòng điều trị đoạn tĩnh mạch được ghép vẫn

xuất hiện huyết khối bên trong tại miệng nối, bệnh nhân này được đưa lên

phòng mổ dùng forgaty lấy lại huyết khối và điều trị chống đông sau mổ tăng

liều, kết quả sau mổ các trường hợp đều phục hồi tốt (mạch rõ, chi hồng ấm,

vận động, cảm giác ngọn chi khá).

Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các nghiên cứu của các tác giả

khác: Dương Xuân Phương (2013), siêu âm Doppler động mạch sau mổ có

miệng nối thông tốt đạt 7,4%, tắc mạch chiếm 1% [12]. Slama R, Villaume F

(2017), tỷ lệ tắc mạch sau mổ chiếm 1,7% [51]. Như vậy trong nghiên cứu của

chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân được siêu âm Doppler động mạch sau mổ là thấp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

do trong nghiên cứu này tỷ lệ vết thương mạch chiếm đa số và với tính chất của

vết thương mạch là xử lý trong mổ, điều trị chăm sóc hậu phậu đơn giản hơn

những trường hợp chấn thương mạch.

 Biến chứng sớm sau mổ

Theo nghiên cứu của chúng tôi, với bảng 3.20 thì các biến chứng sớm

sau mổ gặp với tỉ lệ thấp, cụ thể là tắc mạch có 3 bệnh nhân (5,7%), nhiễm

trùng vết mổ có 2 bệnh nhân (3,8%), chảy máu vết mổ phải mổ lại có 1 bệnh

nhân (1,9%). Chủ yếu xảy ra ở các trường hợp như: thương tổn phần mềm nặng,

thời gian thiếu máu chi kéo dài, tổn thương phối hợp nặng. Kết quả nghiên cứu

trên cũng tương đồng với 1 số tác giả khác như Nguyễn Hữu Ước (2007) là

2,6% [14], Phan Văn Cương (2008) tỷ lệ chảy máu sau mổ phải mổ lại là 1,3%

[1], Phạm Xuân Nguyên (2015) là 1,7% [10].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân chảy máu phải mổ lại là

do trường hợp này bệnh nhân bị tai nạn giao thông, đa chấn thương đi kèm như

sọ não, ngực bụng, xương, khớp. Bệnh nhân mất máu quá nhiều, rối loạn đông

máu (không sử dụng heparin trong mổ do tình trạng chấn thương sọ não nghiêm

trọng) chúng tôi đã cố gắng phục hồi lưu thông mạch (đùi chung) và đã phải

mổ lại đến lần thứ 3 do chảy máu nhiều miệng nối (phẫu thuật chung cùng

nhiều chuyên khoa, cuộc mổ kéo dài), bệnh nhân đã được hồi sức tích cực

nhưng không qua khỏi và người nhà xin về sau 3 giờ chăm sóc hậu phẫu.

Có 3 bệnh nhân có tắc mạch sau mổ, các bệnh nhân này đều thuộc nhóm

chấn thương mạch, các bác sĩ sau khi thăm khám lâm sàng thấy mạch khó bắt,

đã cho đi siêu Doppler mạch kiểm tra kết quả có huyết khối tại vị trí miệng nối

và phía dưới mạch tổn thương. Các bệnh nhân này đều được đưa lên phòng mổ,

lấy lại huyết khối bằng fogaty, sau đó điều trị bằng chống đông tăng liều và

theo dõi sát sau mổ, kết quả các bệnh nhân này mạch máu phục hồi lưu thông

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tốt, không ảnh hưởng tới nuôi dương chi.

Có 2 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ (3,8%), do 2 bệnh nhân này đều nằm

trong nhóm có tổn thương phần mềm nặng, vết thương bẩn. Dù đã làm sạch ổ

vết thương, cắt lọc, để hở tuy nhiên trong quá trình chăm sóc hậu phẫu các nhân

viên y tế chăm sóc chưa được kỹ, vết thương vẫn có giả mạc, lâu liền phải chăm

sóc dài ngày. Tuy nhiên, trong số 2 bệnh nhân này miệng nối mạch máu đều

được lưu thông tốt, chỉ bị phần mềm, cơ xung quanh, sau chăm sóc hậu phẫu

đều được ra viện tốt.

 Đánh giá kết quả điều trị sớm.

Kết quả điều trị tổn thương động mạch chi phụ thuộc vào nhiều yếu tố

như: tuổi, thời gian từ lúc tai nạn đến lúc phẫu thuật, phương pháp sơ cứu ban

đầu, hình thái, vị trí tổn thương, tổn thương phối hợp, toàn trạng sau tai nạn,

trang thiết bị, khả năng gây mê hồi sức, đánh giá và xử trí tổn thương trong

mổ… Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.21), kết quả tốt sau mổ chiếm

81,1%, trung bình chiếm 17%, xấu chiếm 1,9%. Đây là một kết quả chung khá

tốt vì hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật trước 6 giờ. Tương tự, theo Dương

Xuân Phương (2013) tỉ lệ tốt là 80,8% [12], của Phạm Xuân Nguyên (2015) là

98,3% [10]. Chỉ có 1/53 bệnh nhân có kết quả xấu sau mổ chiếm 1,9% là do

bệnh nhân có các tổn thương phối hợp quá nặng.

Theo chúng tôi, để có được kết quả tốt như vậy là do bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên đã đào tạo được đội ngũ y, bác sĩ có chuyên môn cao, đủ

trang thiết bị cấp cứu, hồi sức tốt. Với việc chẩn đoán chấn thương – vết thương

động mạch ngoại vi dễ chủ yếu dựa vào lâm sàng: vết thương chảy máu thành

tia trên đường đi của bó mạch, dấu hiệu thiếu máu cấp tính chi, mạch ngoại vi

yếu, mất…. do vậy khi bệnh nhân được xác định có chấn thương – vết thương

động mạch ngoại vi đều sẽ được chỉ định mổ cấp cứu càng sớm càng tốt tránh

những hậu quả, di chứng nặng nề sau này như cắt cụt chi, tử vong.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 53 trường hợp chấn thương - vết thương động mạch chi

được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng

01/2015 đến tháng 06/2019, chúng tôi xin đưa ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương

- vết thương động mạch chi là mất mạch ngoại vi chiếm 79,2% và thiếu máu

ngoại vi cấp 54,7%.

Có 7,5% bệnh nhân được siêu âm Doppler động mạch trước mổ, 26,4%

bệnh nhân có thiếu máu.

Vị trí tổn thương động mạch chi với chi trên là động mạch quay chiếm

34%, chi dưới là động mạch đùi chung 15,1%

Tổn thương hay gặp là vết thương đứt rời động mạch với cả chi trên và

chi dưới lần lượt là 65,5% và 54,2%.

Phương pháp xử trí chủ yếu là nối trực tiếp. Đụng dập và dập nát mất

đoạn hay gặp ở chấn thương mạch và chi dưới, được xử trí bằng ghép tĩnh mạch

hiển tự thân đảo chiều.

Xử trí tổn thương phối hợp tại là thắt tĩnh mạch chiếm 75,5%, khâu nối

thần kinh chiếm 39,6%.

2. Đánh giá kết quả điều trị

Dấu hiệu bắt mạch ngoại vi rõ chiếm 79,2%. Tình trạng vết mổ sau phẫu

thuật khô, liền tốt chiếm 94,3%.

Tỷ lệ tắc mạch trên siêu âm Doppler mạch sau mổ (<24h) chiếm 1,9%.

Những biến chứng sớm sau mổ thấp như tắc mạch 5,7%, nhiễm trùng

vết mổ 3,8%, chảy máu sau mổ phải mổ lại là 1,9%.

Kết quả sớm sau mổ tốt chiếm 81,1%, trung bình chiếm 17%, xấu chiếm

1,9%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

KHUYẾN NGHỊ

Dựa vào kết quả nghiên cứu, nhìn chung kết quả điều trị sớm chấn

thương – vết thương động mạch ngoại vi chiếm tỉ lệ tốt khá cao, song để nâng

cao hơn nữa chất lượng điều trị, cần làm thêm một số vấn đề sau:

Nguyên nhân do tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt chiếm tỉ lệ cao

trong nghiên cứu của chúng tôi vì vậy chúng tôi khuyến nghị người lao động

cần có những trang thiết bị bảo hộ lao động như găng tay, ủng, mũ bảo hiểm

trong quá trình lao động, sản xuất.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 bệnh nhân được garo trước khi

đến viện (đây là phương pháp ít được sử dụng khi sơ cứu bệnh nhân chấn

thương – vết thương mạch máu), vì vậy chúng tôi khuyến nghị cần có những

buổi tập huấn, trao đổi kinh nghiệm sơ cứu cho những nhân viên y tế tuyến

dưới nhằm tránh việc sơ cứu chưa đúng quy trình.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm Doppler động mạch sau mổ

chỉ có 6 bệnh nhân vì vậy cần phải thực hiện việc siêu âm Doppler động mạch

sau mổ với tất cả các trường hợp được phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu

nhằm giúp các bác sĩ tránh bỏ sót những biến chứng sau phẫu thuật như huyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

khối, tắc mạch…

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

- Lô Quang Nhật, Nguyễn Trung Kiên (2018), “Kết quả phẫu thuật điều

trị vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”,

Tạp chí Y học Thực hành, số 11 (1085). Tr 96 – 98.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Phan Văn Cương (2008),“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều

trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi trên tại bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức”. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

2. Trịnh Xuân Đàn (2010). “Tổng hợp và định khu các vùng chi trên”. Giải

phẫu học định khu và ứng dụng. Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật, Hà

Nội. tr 7 – 41.

3. Trịnh Xuân Đàn (2010). “Tổng hợp và định khu các vùng chi dưới”. Giải

phẫu học định khu và ứng dụng. Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật, Hà

Nội. tr 42 – 82.

4. Trịnh Xuân Đàn (2012), ”Bài giảng giải phẫu học đại cương”. Nhà xuất

bản y học, Hà Nội.

5. Đặng Hanh Đệ (2015), “Những điều cần biết khi phẫu thuật mạch máu”. Cấp

cứu ngoại khoa, tập 1. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam. Tr.209 – 213.

6. Netter Frank H. (2010), “Atlas giải phẫu người”, Nguyễn Quang Quyền

dịch, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

7. Lê Minh Hoàng (2015), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới”.

Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y.

8. Dương Đức Hùng (2015), “Thương tổn mạch máu trong gãy xương”. Cấp

cứu ngoại khoa, tập 1. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam. Tr. 264 – 274.

9. Đoàn Quốc Hưng (2015), “Vết thương mạch máu ngoại vi”. Cấp cứu ngoại

khoa, tập 1. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam. Tr.234 – 245.

10. Phạm Xuân Nguyên (2015), “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị tổn

thương mạch máu chi trên tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên”.

Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y dược – Đại học Thái

Nguyên.

11. Lô Quang Nhật (2013). ”Đánh giá kết quả điều trị vết thương mạch máu

ngoại vi tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2005

– 2011”. Y học thực hành 876 (7). Tr. 107 – 108.

12. Dương Xuân Phương (2013). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả

điều trị sớm chấn thương, vết thương động mạch chi”. Luận văn tốt

nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y dược- Đại học Thái

Nguyên.

13. Nguyễn Hải Thụy (2010), “Đánh giá chẩn đoán và điều trị tổn thương

động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp tại bện viện Việt Đức

2007 – 2010”. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà

Nội.

14. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007). ”Đánh giá tình hình cấp cứu chấn

thương-vết thương mạch máu ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn

2004-2006”. Tạp chí ngoại khoa, 57(4), 12-19.

15. Phạm Thanh Việt, Ngô Đình Dương (2016). ”Đánh giá kết quả điều trị tổn

thương mạch máu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum”. Tạp chí ngoại

khoa, 89(6), 21-25.

TIẾNG ANH

16. Akingba A.G, et al (2013), "Management of vascular trauma from dog bites”.

J Vasc Surg. 58(5):p.1346-52.

17. Allen C.J, et al (2015), ” Pediatric vascular injury: experience of a level 1

trauma center”. Journal of surgical research, 196(1):p.1-7.

18. Baghi I, Herfatkar M.R, et al (2015), "Assessment of vascular injuries and

reconstruction”. Trauma Mon. 20(4):e30469.

19. Bilgen S, Turkmen N, Eren B, Fedakar R (2009), ”Peripheral vascular

injury – related deaths”, Turkish Journal of Trauma and Emegency

Surgery, 15(4), pp.357-361.

20. Branco B.C, Boutrous M.L, et al (2016), “Outcome comparison between

open and endovascular management of axillosubclavian arterial injuries”. J

Vasc Surg, 63(3):p.702-9.

21. Chong K, et al (2017), “Visualization of vascular injuries in extremity

trauma”. Med Biol Eng Comput. 55(9):p.1709-1718.

22. Ciclamini D, et al (2014), "Particularities of hand and wrist complex injuries

in polytrauma management”. Injury, Int. J. Care Injured. 45 (2).p:448–

451.

23. Doody O, Given M.F, Lyon S.M (2008), “Extremities-indications and

techniques for treatment of extremity vascular injuries”. Injury, Int. J.

Care Injured. 39 (11):p. 1295 – 303.

24. DuBose J.J, et al (2014), ”The American Association for the Surgery of

Trauma PROspective Observational Vascular Injury Treatment

(PROOVIT) registry: Multicenter data on modern vascular injury

diagnosis, management, and outcomes”. J Trauma Acute Care Surg,

78(2), pp. 215 – 223.

25. Ganapathy A, et al (2017), ”Endovascular management for peripheral arterial

trauma: The new norm?”. Injury, Int. J. Care Injured.48 (5):p.1025–1030.

26. Goz M, Cakir O, Eren N (2006), “Peripheral vascular injuries due to firearms

in childen”. Eur J Vasc Endovasc Surg 32.p. 690 – 695.

27. HuynhT.T.T, Mai Pham, et al (2006),”Management of distal femoral and

popliteal arterial injuries: an update”. Am J Surg. 192(6):p. 773 – 8.

28. Iacobellis F, Ierardi A.M, et al (2016), “Dual-phase CT for the assessment

of acute vascular injuries in high-energy blunt trauma: the imaging

findings and management implications”, Br J Radiol.pp: 89:20150952.

29. Inaba K, Aksoy H, Seamon M.J, et al (2015), “Multicenter evaluation of

temporary intravascular shunt use in vascular trauma”. Journal of

Trauma and Acute Care Surgery. 80(3):p.359–365.

30. Inaba K, Branco B.C, et al (2006), “Prospective evaluation of

multidetector computed tomography for extremity vascular trauma”,

J.Trauma, 70(4), pp. 808 – 815.

31. Imre N (2019), ”The development of the treatment of vascular injuries until

today”. Orvosi hetilap. 160(28):p.1112-1119.

32. Joshi S.S (2015), “Peripheral arterial injuries: an Indian experience”,

Indian J Surg. 78(3): pp.187–191.

33. Kauvar D.S, Lefering R, Wade C.E (2011), “Impact of hemorrhage on

trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations,

and therapeutic considerations”. J Trauma, 60(6), 3-11.

34. Khan F.H, Yousuf K.M, Bagwani A.R (2015), ”Vascular injuries of the

extremities are a major challenge in a third world country”. Journal of

Trauma Management & Outcomes, 9:5.

35. Kirkilas M, Notrica DM, et al, (2016), ”Outcomes of arterial vascular

extremity trauma in pediatric patients”. J Pediatr Surg.51(11):p.1885-

1890.

36. Kohli A, Singh G (2008), “Management of complex vascular trauma: Jammu

experience”. Asian cardiovasc thorac ann. 16 (3):p. 212-4.

37. Loja M.N, et al (2017), “Systemic anticoagulation in the setting of

vascular extremity trauma”. Injury, Int. J. Care Injured. 48(9):p.1911-

1916.

38. Marcia L, Kim D.Y (2018), ”Predictors of peripheral vascular injury in

patients with blunt lower extremity fractures”. Annals of Vascular Surgery.

57:p.35-40.

39. Melvan J. N, et al (2013), “Drug and alcohol use complicate traumatic

peripheral vascular injury”. J Trauma acute care surg. 75 (2):p. 258 –

65.

40. Neubauer T, Brand J, et al (2019),”Neurovaskuläre Komplikationen bei

Frakturen der Extremitäten, Teil 1”. Der Unfallchirurg. 122(7):p. 555-572.

41. Piffaretti G, et al (2007), ”Endovascular treatment for traumatic injuries of

the peripheral arteries following blunt trauma”. Injury, Int. J. Care

Injured. 38(9):p.1091-7

42. Rayamajhi S, Murugan N, et al (2018), ”Penetrating femoral artery

injuries: an urban trauma centre experience”. European Journal of

Trauma and Emergency Surgery. pp.1-9.

43. Rickard R.F (2013), “A History of Vascular and Microvascular Surgery”,

Annals of Plastic Surgery. 73 (4):p.465 – 472.

44. Schreyer N, Allard D (2008), ”Damage control surgery: une juste mesure

de chirurgie pour le polytraumatisé”. Rev Med Suisse, 4, 1754-1758.

45. Sciarretta J.D, et al (2015), “Management of traumatic popliteal vascular

injuries in a level I trauma center: A 6-year experience”. International

Journal of Surgery, (18).p:136-141.

46. Setacci C, De Donato G, Setacci F, Chisci E (2010), “Ischemic foot:

definition, etiology and angiosome concept”. J Cardiovasc Surg, 51, 223-

231.

47. Shah S.R, Peter D, et al (2009), ”Pediatric peripheral vascular injuries: a

review of our experience”. Journal of surgical research. 153:p. 162-166.

48. Sharrock A.E, et al (2018), ”Combat vascular injury: Influence of mechanism

of injury on outcome”. Injury, Int. J. Care Injured.50(1):p. 125-130.

49. Singh D (2005), “Management of peripheral vascular trauma: our

experience”. The Internet Journal of Surgery.7(1).

50. Simmons J.D, et al (2013), “Role of endovascular grafts in combined

vascular and skeletal injuries of the lower extremity: a preliminary

report”. Arch Trauma Res.2(1):p.40-5.

51. Slama R, Villaume F (2017), ”Penetrating vascular injury: diagnosis and

management updates”. Emerg Med Clin North Am. 35(4):p.789-801.

52. Smith J.M, et al (2010), “Sixty-four-slice CT angiography to determine

the three dimensional relationships of vascular and soft tissue wounds in

lower extremity war time injuries”. Mil Med. 175 (1):p. 65 – 7.

53. Steele H.L, Singh A, (2012), “Vascular injury after occult knee dislocation

presenting as compartement syndrom”, J. Emergency Medicine, 42(3). 271 –

274.

54. Vasconcelos J.F.C, et al (2011), “Acute ischemia of the lower limb after

injury by shotgun: case report and review of literature”, Eur. J.trauma

Emerg Surg. 37(1):pp. 53 – 59.

55. Veith F.J (2016), ”A look at the future of vascular surgery”. Journal of

Vascular Surgery. 64(4):p. 885-890.

56. Wahlberg E, Goldstone J (2017), ”Emergency vascular surgery - a

practical guide”. Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

57. Wahlgren C.M, Ridder L (2016), ” Penetrating vascular trauma of the

upper and lower limbs”. Current trauma reports. 2(1):p.11-20.

58. Wallin D, et al (2011), “Computed tomographic angiography as the

primary diagnostic modality in penetrating lower extremity vascular

injuries: a level I trauma expericence”. Ann Vasc Surg. 25 (5):p. 620-3.

59. Xu Y, Xu W, Wang A, et al (2019), ”Diagnosis and treatment of traumatic

vascular injury of limbs in military and emergency medicine”. Medicine.

98(18).

60. Yao J.S.T, Gregory R.T, et al (2017), ”A reflection on the closing of a

chapter in the history of American vascular surgery”. Journal of

Vascular Surgery. 65(6):p.1848-1849.

61. Zermatten P, Haller C, Chevalley F (2008), “Late recognized vascular

injury after high-enegy fracture of the proximal tibia: a pitfall to know in

current pratice”. Eur. J. Trauma Emerg. Surg., 34, pp.91- 94.

TIẾNG PHÁP

62. Paul S, Debien B (2014), “Le garrot en médecine d’urgence et militaire”.

Elsevier Masson, 33(4), 248-255.

PHỤ LỤC

Hình 1. Giải phẫu mạch máu chi trên

(*Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H.Netter) [6].

Hình 2. Giải phẫu mạch máu chi dưới

(*Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H.Netter) [6].

Hình 3. Khâu nối động mạch cánh tay

(Lê T.P, tuổi: 47, giới: nam, vào viện 08/10/2017)

Hình 4. Phẫu thuật nối động mạch đùi nông bằng tĩnh mạch hiển tự thân đảo chiều

(Phạm V.H, tuổi 29, giới: nam, vào viện 05/01/2018)

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI

Số phiếu:…………………….Số hồ sơ:…………………………………..

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên:………………………………………………………………..

2. Giới: Nam Nữ Tuổi:…….................

3. Nghề nghiệp: Nông dân Công nhân HS-SV Hưu

Cán bộ viên chức Khác

4. Địa chỉ: ………………………………………………………………….

5. Liên hệ người nhà: ………………………………………………………

6. Thời gian: Tai nạn:……………….. Vào viện:………………………….

7. Mổ lần 1:..….giờ…../…../.…./…… Mổ lần 2: …..giờ…../.…./…./…….

Mổ lần 3: … .giờ…./…../.…/…….. Mổ lần 4: …. giờ …/.…/.…/……..

8. Nhập viện:……………………………Ra viện:…………………………

II. TRƯỚC MỔ

1. Cơ chế: Vết thương Chấn thương 2. Nguyên nhân Giao thông Lao động Sinh hoạt 3. Sơ cứu tuyến trước: Không làm gì Kẹp mạch Kháng sinh Băng ép Ga rô (thời gian:…....h) Uốn ván Mổ Chống đông Dịch

Đã xử trí:…………………………………………………………………… 4. Vị trí tổn thương động mạch:

Chi trên: Chi dưới

Chậu ngoài Đùi nông

Nách Cánh tay Trụ Quay Đùi sâu Khoeo Chày trước Chày sau

Vị trí khác:…………………………………………………………..

Tổn thương khác tại vết thương:

Thần kinh Tĩnh mạch Gân, cơ Xương

5. Triệu chứng lâm sàng: 5.1. Các dấu hiệu đặc hiệu:

Yếu Mất

- Vết thương đang chảy máu - Khối máu tụ đập, giãn nở - Mạch ngoại vi: Bình thường - Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi:

Tuần hoàn mao mạch kém

Chi nhợt lạnh Mất Giảm Tê bì hoặc giảm Mất

Vận động: Cảm giác: - Tiếng thổi tâm thu, rung miu tâm thu

Sạch Bẩn

5.2. Các dấu hiệu không đặc hiệu - Chảy máu lúc đầu đã cầm - Khối máu tụ nhỏ, cố định - Tổn thương thần kinh chi lân cận ( Quay - Trụ - Giữa- Mũ – Bì cẳng tay – Bì cánh tay - Cơ bì –Đùi – Chày – Mác chung; Loại khác: ………………………………………. 5.3. Huyết áp: Trước mổ:………….mmHg. Sau mổ:……..…….mmHg 5.3.1. Hội chứng khoang: Vị trí: ……………………………. 5.3.2. Ổ gãy, vết thương: 5.3.3. Tổn thương phối hợp:

Sọ não Cột sống Ngực Bụng

Phần mềm: Nhẹ Vừa Nặng

Phần khác:…………….

5.3.4. Toàn thân: Sốc Không sốc

6. Cận lâm sàng 6.1. Siêu âm Doppler: Có làm Không làm

Vị trí:………………………..

Mất

Còn Có Yếu Không

Giảm Không đánh giá được Không làm

Hẹp mạch

Tín hiệu: Máu cục: Dòng chảy dưới tổn thương: Bình thường Không thấy được 6.2. Chụp mạch: Có làm Dấu hiệu rõ: tắc nghẽn Nghi ngờ: Khuyết cản quang Tĩnh mạch xuất hiện sớm Thoát chất cản quang ra ngoài lòng mạch Thành mạch không đều Tuần hoàn bên:……………………………………………………………... Tai biến: …………………………………………………………………….

6.3. Công thức máu

HC:………….…..Hb:………………..

6.4. Sinh hóa máu CPK:……….

Bình thường Rối loạn

Âm tính Dương tính 6.5. Đông máu: 6.6. Miễn dịch: HIV:

III. TRONG MỔ: 1. Động mạch

1.1. Đánh giá tổn thương:

Vết thương bên Co thắt

Đụng giập Phồng

Đứt đôi Thông động-tĩnh mạch

Mất đoạn Chèn ép

1.2. Đầu ngoại vi (sau khi lấy huyết khối)

Trung bình Kém Không chảy

Chảy tốt 1.3. Trình tự xử trí

Xương - Mạch ĐM – TM Mạch - Xương Mở cân

1.4. Phục hồi

Lấy huyết khối Thắt

Khâu Nối, ghép Không làm gì 2. Tĩnh mạch (tùy hành)

Tổn thương: Đứt Giập Nối Xử trí: Vá VT bên Thắt

3. Thần kinh:

- Tổn thương: Đứt rời Đứt bán phần - Xử trí: Khâu nối Khâu đánh dấu Không tổn thương Không làm gì

5. Da:

- Tổn thương - Xử trí: Đóng kín Để hở Khâu da thưa

6. Cân: Có mở cân Không mở cân 7. Gân, cơ :

- Tổn thương - Xử trí: Nối gân,cơ Cắt lọc

Hở

Kéo liên tục

8. Xương - Kín - Vị trí gãy:…………………………………… - Gãy không di lệch Gãy di lệch nhiều Gãy phức tạp - Xử trí: Cố định ngoài Cố định trong - Bột

Tại chỗ Tê vùng

9. Giảm đau trong mổ Toàn thân 10. Chống đông

Heparin Thời gian

Trong mổ

Sau mổ

Heparin trọng lượng phân tử thấp

Chống ngưng tập tiểu cầu

11. Truyền máu Không ≥1000ml <1000ml

IV. SAU MỔ (kết quả điều trị) 1. Lâm sàng

Lần 1(sau…giờ) Lần 2( Lần 3( sau...giờ)

sau…giờ)

Mạch ngoại vi

Màu sắc, nhiệt độ chi

Vận động

Cảm giác

Vết mổ

<1000ml

≥1000ml Nhiễm trùng

Tắc

2. Truyền máu: Không 3. Vết mở cân: Tốt 4. Công thức máu: HC………………..Hb………………… 5. Siêu âm Doppler: Thông Giảm dòng chảy 6. Các biến chứng

Điều trị nội Mổ lại

Nhiễm trùng vết mổ

Chảy máu

Tắc mạch

Hẹp miệng nối

Khác:…………………………………………….……………………. Nguyên nhân:…………………………………………………………… Mở cân thì 2 Xử trí: Lấy máu cục Thắt Nối lại thì 2 Cắt cụt chi Thời gian cắt cụt sau mổ:……....ngày 7. Đánh giá kết quả sớm:

Tốt Trung bình Xấu