HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
172
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U DÂY THẦN KINH VIII
BẰNG ĐƯỜNG MỔ SAU XOANG SIGMA KẾT HỢP MÀI THÀNH
SAU ỐNG TAI TRONG
Võ Bá Tường1, Ngô Mạnh Hùng2, Nguyễn Đức Đông2
TÓM TẮT28
Đặt vấn đề: Phẫu thuật u dây VIII bằng
đường mổ sau xoang sigma có nhược điểm trong
việc lấy hết u và bảo tồn chức năng thần kinh
mặt. Việc kết hợp mài thành sau ống tai trong
khắc phục được các nhược điểm này. Mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật u dây thần kinh VIII
bằng đường mổ sau xoang sigma kết hợp mài
thành sau ống tai trong. Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 31 bệnh
nhân được chẩn đoán u dây thần kinh VIII một
bên và được điều trị phẫu thuật bằng đường mổ
sau xoang sigma kết hợp mài thành sau ống tai
trong tại khoa Phẫu thuật thần kinh II từ tháng
1/2021 đến tháng 6/2024. Kết quả: Tuổi trung
bình 52,23 ± 15,58, tỉ lệ nam/nữ 1/1,07, triệu
chứng thường gặp nhất là giảm thính lực 93,5%,
vị trí u ở hai bên tương đương nhau. Có sự cải
thiện đáng kể về khả năng lấy hết u 64,5% và bảo
tồn chức năng thần kinh mặt (thời điểm 3 tháng
sau mổ) 96,7% độ 1,2, biến chứng nhiễm trùng
vết mổ 3,2%, không gặp các biến chứng khác,
GOS 4-5 điểm sau 3 tháng chiếm 96,7%. Kết
luận: Đường mổ này có hiệu quả trong điều trị u
1Trường Đại học Y Dược Huế
2Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Chịu trách nhiệm chính: Võ bá Tường
ĐT: 0905997679
Email: vbtuong001@gmail.com
Ngày nhận bài: 22.8.2024
Ngày phản biện khoa học: 28.9.2024
Ngày duyệt bài: 10.10.2024
dây VIII về cả khả năng lấy u và bảo tồn chức
năng thần kinh mặt
Từ khoá: U dây VIII, đường mổ sau xoang
sigma, mài thành sau ống tai trong
SUMMARY
THE RESULT OF SURGICAL
TREATMENT OF ACOUSTIC
NEUROMA BY DRILLING THE
POSTERIOR WALL OF THE
INTERNAL AUDITORY CANAL VIA
THE RETROSIGMOID
SUBOCCIPITAL APPROACH
Background: Surgery for acoustic neuroma
using the posterior sigmoid sinus approach has
disadvantages in removing the entire tumor and
preserving facial nerve function. Combining the
posterior wall grinding of the internal auditory
canal overcomes these disadvantages. Objective:
Evaluate the results of surgery for VIII nerve
tumors using the posterior sigmoid sinus
approach combined with posterior wall grinding
of the internal auditory canal. Subjects and
methods: Prospective study of 31 patients
diagnosed with unilateral VIII nerve tumors and
treated surgically using the posterior sigmoid
sinus approach combined with posterior wall
grinding of the internal auditory canal at the
Department of Neurosurgery II from January
2021 to June 2024. Results: Average age 52.23 ±
15.58, male/female ratio 1/1.07, the most
common symptom is hearing loss (93.5%), tumor
location on both sides is similar. There was a
significant improvement in the ability to
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
173
completely remove the tumor (64.5%) and
preserve facial nerve function (3 months after
surgery). 96.7% grade 1.2, surgical site infection
complications 3.2%, no other complications,
GOS 4-5 points after 3 months accounted for
96.7%. Conclusion: This surgical approach is
effective in treating VIII nerve tumors in terms of
both tumor removal and facial nerve function
preservation.
Keywords: Acoustic neuroma, retrosigmoid
suboccipital approach, drilling the posterior wall
of the internal auditory
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U dây thần kinh VIII là một khối u lành
tính bắt nguồn từ các tế bào Schwann của
dây thần kinh tiền đình, tỷ lệ mắc bệnh là
1.5/100000 người, và chiếm 8- 10% các khối
u trong sọ [8]. Các triệu chứng của bệnh
nhân liên quan đến kích thước của khối u,
bao gồm ù tai, mất thính lực cùng bên và mất
thăng bằng, khối u lớn hơn có thể chèn ép
thân não và tê mặt [6]. Điều trị bao gồm các
phương pháp: Phẫu thuật, xạ phẫu và theo
dõi, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan
trọng. Có nhiều đường mổ được áp dụng với
cùng mục tiêu tối ưu hoá việc cắt bỏ toàn bộ
u và bảo tồn chức năng thần kinh. Trong đó
hai đường mổ thường được sử dụng nhất là
đường mổ qua mê nhĩ và đường mổ sau
xoang sigma với các ưu, nhược điểm khác
nhau. Đường mổ qua mê nhĩ cần phải hy sinh
chức năng nghe và cần phối hợp với bác sỹ
tai mũi họng, với ưu điểm là xác định được
dây thần kinh VII trước khi lấy u. Trong khi
đó, đường mổ sau xoang sigma có ưu điểm là
dễ thực hiện song nhược điểm lớn là phần
lớn trường hợp phải lấy khối u mới nhìn thấy
dây thần kinh VII nên dễ làm tổn thương dây
VII trong quá trình lấy u [2]. Bằng cách mài
thành sau ống tai trong, dây thần kinh VII
đoạn trong ống tai sẽ được xác định trước khi
lấy u, đảm bảo hạn chế tối đa nguy cơ tổn
thương dây VII. Từ 2019, tại Trung tâm
Phẫu thuật Thần kinh- Bệnh viện Việt Đức,
chúng tôi áp dụng kỹ thuật mài thành sau ống
tai trong ở đường mổ sau xoang sigma trong
điều trị u dây VIII và đạt được những kết quả
đáng kích lệ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu
ngày nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật u dây thần kinh VIII bằng
đường mổ sau xoang sigma kết hợp mài
thành sau ống tai trong.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu
tiến cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2021
đến tháng 6/2024
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân u dây VIII một bên mới
được chẩn đoán, điều trị phẫu thuật bằng
đường mổ sau xoang sigma kết hợp mài
thành sau ống tai trong và có kết quả giải
phẫu bệnh là u dây thần kinh.
- Bệnh nhân chưa được điều trị bằng xạ
trị hoặc gamma knife trước đây
- Bệnh nhân có đủ hồ sơ bệnh án và đồng
ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân ở nhóm u xơ thần kinh loại
II (NF2)
Các biến số nghiên cứu: tuổi, giới, thời
gian phát hiện bệnh, triệu chứng lâm sàng,
bên tổn thương, cấu trúc u, kích thước u,
phân độ KOOS, mức độ lấy u, mức độ liệt
mặt, biến chứng khác, điểm GOS
Xử lý số liệu: các chỉ số nghiên cứu
được thu thập, xử lý bằng phần mềm SPSS
Kỹ thuật mài thành sau ống tai trong:
chúng tôi áp dụng kỹ thuật mài thành sau lỗ
tai trong của Ohata [1] như sau:
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
174
- Bệnh nhân được gây mê toàn thân, nằm
tư thế nghiêng sấp sang bên đối diện bên tổn
thương, chọc dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng,
lắp hệ thống NIM
- Rạch da, mở nắp sọ sau xoang sigma
dưới xoang ngang kích thước 2x3cm
- Mở màng cứng hình C, để khi vén ra
ngoài, nó tạo ra một mép cách bờ trong của
xoang sigma 2cm
- Mở và hút dịch não tuỷ bể cầu não,
trong trường hợp u lớn có thể mở và lấy một
phần u
- Bộc lộ lỗ tai trong, rạch màng cứng ở
thành sau lỗ tai trong và tiến hành mài thành
sau ống tai trong theo kích thước đã đo trên
phim CLVT xương đá (hình 1)
- Bộc lộ phần tiếp giáp giữa dây VIII
(thường là dây tiền đình) đoạn chuyển tiếp
giữa không có u và phần mang u
- Tìm dây VII ở vị trí dây VIII lành sau
đó tiếp tục phẫu tích để bộc lộ và bảo tồn dây
VII
Hình 1. Cửa sổ xương của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao
trước phẫu thuật được sử dụng để lập kế hoạch cho kỹ thuật
(A) Đường “Z” được vẽ từ màng cứng
(cách xoang sigma 2 cm về phía bên) tiếp
tuyến với ốc tai. Góc mài an toàn được chỉ ra
bằng dấu hoa thị. (B) Đường “Z” giao với
thành sau xương đá tại điểm “A” và thành
sau của ống tai trong tại điểm “B.” Điểm “C”
là mép sau của lỗ tai trong. Khoảng cách “X”
và “Y” được đo như mô tả. Chiều dài của
ống tai trong được hiển thị là “a.”
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã
tiến hành chẩn đoán, điều trị phẫu thuật và
theo dõi được 31 bệnh nhân, với các kết quả
như sau:
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
175
Bảng 1. Đặc điểm chung và lâm sàng
Tuổi
52,23 ± 15,58
Giới
Nam/nữ: 1/1,07 (15/16)
Thời gian phát hiện bệnh (tháng)
27,42 ± 42,1 (1-180)
Triệu chứng lâm sàng
Số lượng
Tỉ lệ %
Ù tai
20
64,5
Giảm thính lực
29
93,5
Mất thăng bằng
16
51,6
Đau đầu
11
35,4
Liệt mặt
0
0
Tê mặt
8
25,8
Bảng 2. Đặc điểm hình ảnh học
Bên tổn thương
Phải
14
45,2%
Trái
17
54,8%
Cấu trúc u
Đặc
17
54,8
Nang
3
9,7
Hỗn hợp
11
35,5
Kích thước u
Phân độ KOOS
I
II
III
IV
Trước mổ
0 (0%)
3 (9,7%)
9 (29,0%)
19 (61,3%)
Sau mổ
29 (93,4%)
1 (3,3%)
1 (3,3%)
0
Bảng 3. Kết quả điều trị
Mức độ lấy u
Một phần
Gần toàn bộ
Toàn bộ
3 (9,7%)
8 (25,8%)
20 (64,5%)
Mức độ liệt mặt
Sau mổ
1 tháng
3 tháng
1
22,6
67,7
77,3
2
29,0
19,4
19,4
3
45,1
12,9
3,3
4
3,3
0
0
5
0
0
0
Biến chứng
Số lượng
Tỉ lệ %
Dò dịch não tuỷ
0
0
Nhiễm trùng vết mổ
1
3,3
Chảy máu
0
0
Viêm màng não
0
0
Giãn não thất
0
0
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
176
GOS
Sau mổ
Sau 1 tháng
Sau 3 tháng
1
0
0
0
2
0
0
0
3
9 (29%)
3 (9,7%)
1 (3,2%)
4
19 (61,3%)
9 (29%)
6 (19,4%)
5
3 (9,7%)
19 (61,3%)
24 (77,4%)
IV. BÀN LUẬN
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi là 52,23 ± 15,58, tương đương với
Akinduro [3] (54 tuổi). Về phân bố theo giới,
nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giống như một số
nghiên cứu khác [3] [5]
Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi
phát hiện bệnh trong nghiên cứu của chúng
tôi trung bình là 27,24 tháng, cao hơn nghiên
cứu của Thapa [4] (16 tháng), điều này có
thể giải thích do sự khác biệt trong khả năng
chẩn đoán dẫn đến việc phát hiện bệnh muộn
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là
giảm thính lực 93,5%, kết quả này tương
đương với nghiên cứu của Goldbrunner [5]
(94%). Tốc độ phát triển của u chậm, các
triệu chứng cũng diễn ra từ từ làm cho bệnh
nhân chủ quan không đi khám. Đa phần các
bệnh nhân của chúng tôi thường đi khám ở
chuyên khoa tai mũi họng trước khi được
chẩn đoán ra bệnh.
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy
không có sự khác biệt về vị trí của u ở hai
bên, tương tự với tác giả Thapa [4]. Phân độ
KOOS là phân độ được sử dụng rộng rãi nhất
để đánh giá sự phát triển của u dây VIII. Đa
phần các bệnh nhân trong nghiên cứu này là
độ III (29%) và độ IV (61,3%), chỉ có 3 bệnh
nhân (9,7%) độ II. So sánh với phim chụp
cộng hưởng từ sau mổ thấy có sự cải thiện
đáng kể phân độ KOOS với 93,4% bệnh
nhân được lấy toàn bộ hoặc gần toàn bộ u
(bảng 2).
Hiện nay vẫn chưa có đầy đủ dữ liệu để
ủng hộ bất kỳ đường mổ nào trong việc lấy u
triệt để và bảo tồn chức năng thần kinh. Việc
lựa chọn đường tiếp cận phụ thuộc vào kinh
nghiệm của trung tâm điều trị [5]. Tại trung
tâm của chúng tôi, áp dụng đường mổ sau
xoang sigma đã trở thành thường quy từ lâu.
Tuy nhiên, nhược điểm của đường mổ này là
khối u sẽ được bộc lộ và lấy trước khi xác
định được thần kinh mặt nên nguy cơ tổn
thương thần kinh mặt rất cao cho dù có sự hỗ
trợ của hệ thống NIM. Một nhược điểm khác
là sẽ tồn dư phần u ở ống tai trong do hạn
chế tiếp cận. Việc kết hợp mài thành sau ống
tai trong có thể giải quyết được các nhược
điểm này.
Đặc điểm giải phẫu về liên quan của ống
tai trong với các cấu trúc mê cung liền kề rất
thay đổi ở từng cá thể. Vì vậy, việc chụp cắt
lớp vi tính xương đá và lập kế hoạch tỉ mỉ
trước mỗi ca mổ là rất cần thiết. Tuy nhiên
không có một mốc giải phẫu nào đáng tin cậy
để hướng dẫn trong quá trình mài xương
ngay cả khi việc đo đạc rất tỉ mỉ. Tác giả