Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi với nguồn năng lượng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

VŨ ĐỨC NAM

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG NỘI

SOI NGƢỢC DÒNG TÁN SỎI VỚI NGUỒN NĂNG

LƢỢNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN – 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

VŨ ĐỨC NAM

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG TÁN

SỎI NGƢỢC DÒNG VỚI NGUỒN NĂNG LƢỢNG

LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Trần Đức Quý

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN – 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của riêng tôi,

Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc ai

công bố trong bất kì công trình nào khác.Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên

Thái Nguyên, ngày 15 tháng 10 năm 2015

Tác giả

cứu của mình.

Vũ Đức Nam

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu,

Phòng Đào tạo trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện

giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa

khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, đã tạo diều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình

học tập, hoàn thành luận văn.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn

PGS.TS Trần Đức Quý, ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, tận tâm chỉ bảo và

định hƣớng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể thầy cô giáo bộ môn Ngoại Trƣờng

Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi những kiến

thức quý báu để hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ tôi,

những ngƣời luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất

để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ,

động viên tôi trong quá trình học tập.

Thái Nguyên, ngày15 tháng 10 năm 2015

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Vũ Đức Nam

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản .............................. 3

1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu .......................................... 9

1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu do sỏi niệu quản. ....... 15

1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản .................................................................. 17

1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản. ......................................... 18

1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng NSNDTS trên thế giới và Việt Nam ..................................................................................... 24

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................... 27 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ....................................................... 27

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................. 28

2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu............................................................ 28

2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu .................................... 36

2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu ....................... 43 2.7. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................... 43

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 45 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................... 45

3.2. Kết quả phẫu thuật NSNDTS niệu quản .......................................... 49

3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả NSNDTS niệu quản ............. 56

Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 59 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................... 59

4.2. Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng NSNDTS ................................. 62

4.3. Về một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật ....................... 70

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 79 TÀI LIÊU THAM KHẢO ................................................................................. 1 PHỤ LỤC ......................................................................................................... 8

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

ĐKTƢTN Đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên

NSNDTS Nội soi ngƣợc dòng tán sỏi

NSNDTSNQ Nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản

SBN Số bệnh nhân

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

LDVV Lí do vào viện

TC Triệu chứng

H/C Hội chứng

SNQ Sỏi niệu quản

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

NT Nƣớc tiểu

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trƣớc .......................................................... 3

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản .................................................................... 4

Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản ................................................................ 5

Hình 1.4. Sỏi thƣờng gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản ...................... 7

Hình 2.1. Phân đoạn niệu quản trên phim X quang ....................................... 32

Hình 2.2. Dụng cụ và vật tu tiêu hao dùng trong quá trình phẫu thuật nội soi

ngƣợc dòng tán sỏi tại bệnh viện ĐKTƢ Thái Nguyên .................................. 36

Hình 2.3. Máy sổi niệu quản ........................................................................... 37

Hình 2.4. Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi................. 37

Hình 2.5. Nguồn phát Laser Holmium ............................................................ 38

Hình 2.6. Quan sát lỗ niệu quản, đặt dây đẫn vào lỗ liệu quản. ..................... 39 Hình 2.7. Động tác xoay máy 180o để đƣa máy vào lỗ niệu quản ................. 40

Hình 2.8. Tán sỏi niệu quản và đặt sonde JJ niệu quản sau tán ...................... 41

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 2.9. Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi .................................................... 43

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.Thành phần, tấn suất và đặc tính của sỏi niệu quản ....................... 10

Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo tác giả Vũ Lê Chuyên .................. 30

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính ............................. 45

Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu 10 thông số bệnh nhân nghiên cứu 47

Bảng 3.3 Vị trí sỏi niệu quản .......................................................................... 48

Bảng 3.4. Kích thƣớc sỏi và mức độ giãn thận trên siêu âm ............................ 48

Bảng 3.5 Kết quả NSNDTS niệu quản ........................................................... 49

Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật NSNDTS niệu quản...................................... 50

Bảng 3.7. Tai biến trong NSNDTS niệu quản ................................................ 51

Bảng 3.8. Tỷ lệ đặt sonde niệu quản sau NSNDTS ........................................ 51

Bảng 3.9. Nguyên nhân phẫu thuật NSNDTS thất bại ................................... 52

Bảng 3.10. Xử trí thất bại NSNDTS niệu quản .............................................. 52

Bảng 3.11. Triệu chứng lâm sàng sau NSNDTS ............................................ 53

Bảng 3.12. Xử trí triệu chứng lâm sàng sau NSNDTS ................................... 53

Bảng 3.13. Số ngày nằm viện NSNDTS niệu quản ........................................ 54

Bảng 3.14. Kết quả kiểm tra X-Quang hệ tiết niệu 01 tháng sau mổ ............. 54

Bảng 3.15. Mức độ giãn thận trên siêu âm sau PT 01 tháng .......................... 55

Bảng 3.16. Kết quả chung sau NSNDTS 01 tháng ......................................... 55

Bảng 3.17. Ảnh hƣởng của vị trí sỏi đến kết quả NSTSNQ ........................... 56

Bảng 3.18. Ảnh hƣởng của kích thƣớc sỏi đến kết quả NSTSNQ ................. 57

Bảng 3.19. Ảnh hƣởng của mức độ giãn thận trên siêu âm đến kết quả ........ 57

Bảng 3.20. Ảnh hƣởng độ ngấm thuốc của thận trên UIV đến NSNDTS ...... 58

Bảng 3.21. Ảnh hƣởng của tình trạng niệu quản đến kết quả ........................ 58

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Bảng 4.1. So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác ............................. 69

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu do sỏi niệu quản. .... 16

Biểu đồ 3.1. Tiền sử điều trị sỏi tiết niệu cùng bên NSTSNQ ........................ 46

Biểu đồ 3.2. Lí do vào viện của BN nghiên cứu ............................................. 46

Biểu đồ 3.3. Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine máu ....................... 47

Biểu đồ 3.4. Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV ............................. 49

Biểu đồ 3.5. Tình trạng niệu quản trong phẫu thuật NSNDTSNQ ................. 50

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.6. Ảnh hƣởng của giới tính đến kết quả ........................................ 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp trong các bệnh lý của đƣờng tiết niệu,

chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan đến tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi

niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết

hợp với sỏi ở vị trí khác nhau của đƣờng tiết niệu [63], [46].

Sỏi niệu quản đƣợc hình thành chủ yếu do sỏi thận di chuyển xuống

niệu quản, trong quá trình sỏi di chuyển, niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi

không xuống đƣợc bàng quang (đặc biệt ở 3 vị trí niệu quản hẹp sinh lý). Sỏi

niệu quản thƣờng gây biến chứng tắc nghẽn làm tổn thƣơng nặng nề về hình

thái và chức năng thận [25].

Trƣớc đây, nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản đƣợc chỉ định cho

những trƣờng hợp sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không đƣợc khuyến cáo cho

những sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận đƣợc sỏi và sỏi dễ di

chuyển lên thận trong quá trình tán sỏi, dẫn đến cuộc mổ thất bại. Gần đây,

nhờ những tiến bộ kỹ thuật nhƣ ống soi nhỏ và những phƣơng tiện phá sỏi

hiệu quả nhƣng ít gây tổn thƣơng thành niệu quản nhƣ xung hơi và Laser

Holmium nội soi ngƣợc dòng tán sỏi đƣợc chỉ định rộng rãi hơn [23], [42].

Theo tác giả Trần Quốc Hòa (2013) nghiên cứu trên 100 BN có sỏi niệu quản

đƣợc điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Hà Nội, tỷ lệ thành công 91%

bệnh nhân và đạt 88,35% chung cho các vị trí sỏi niệu quản. 90% bệnh

nhân đƣợc theo dõi xa với tỷ lệ kết quả tốt đạt 100%. Hẹp niệu quản dƣới sỏi

là nguyên nhân chính gây thất bại của tán sỏi nội soi ngƣợc dòng và cần

phải can thiệp phẫu thuật mở chiếm tỷ lệ 0.2% [28].

Có nhiều nguồn năng lƣợng dùng trong nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu

quản nhƣ xung hơi, Laser Holmium hay sóng siêu âm, mỗi nguồn năng lƣợng

đều có ƣu nhƣợc điểm riêng và đều khẳng định đƣợc hiệu quả trong điều trị

sỏi niệu quản.

Tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên đã triển khai phẫu

thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lƣợng xung hơi từ

năm 2002.

Tháng 06/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu

quản bằng năng lƣợng Laser Holmium và đạt đƣợc kết nhất định.

Vậy kết quả của phẫu thuật nhƣ thế nào, ƣu và nhƣợc điểm của phẫu

thuật ra sao, những yếu tố nào ảnh hƣởng đến kết quả của phẫu thuật ?

Để trả lời câu hỏi trên và nâng cao chất lƣợng điều trị phẫu thuật sỏi

niệu quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị sỏi niệu quản

bằng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi với nguồn năng lượng Laser

Holmium tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Với mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản

bằng nguồn năng lƣợng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng

Thái Nguyên.

2. Xác định một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật nội soi

ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản bằng nguồn năng lƣợng Laser Holmium.

Chƣơng 1 TỔNG QUAN

1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản

1.1.1. Giải phẫu niệu quản

* Vị trí và hình thể

Niệu quản là một ống dẫn nƣớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm

ở sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và ép sát vào thành bụng sau.

Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi

bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trƣớc và đổ vào

bàng quang. Niệu quản ở ngƣời lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn

bên trái khoảng 1 cm, đƣờng kính ngoài khoảng 4–6 mm, đƣờng kính trong

khoảng 3 - 4 mm [34], [15], [9].

Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trước (Nguồn: Frank H. Netter Atlas giải phẫu người Vietnamese Edition 2007[34])

* Cấu tạo và hình thể trong.

- Đƣờng kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày

1mm đƣợc cấu tạo bởi 3 lớp [56], [21].

+ Lớp niêm mạc: liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và bàng quang ở

dƣới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đƣợc đệm bởi tổ chức sợi xơ có

khả năng co giãn.

+ Lớp cơ: gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng,

lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.

+ Lớp bao ngoài: la lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận

và ở dƣới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau,

hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản (Trần Văn Hinh, "Giải phẫu hệ tiết niệu", các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu [21])

Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc,

không có cơ vòng.

Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thƣờng dừng lại khi di chuyển từ

thận xuống bàng quang [9], [15]. Vị trí hẹp thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu

quản, đƣờng kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt

chéo động mạch chậu, đƣờng kính khoảng 4mm (12F). Vị trí hẹp thứ ba là

chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) [15]

Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản (Nguồn: Anderson JK& Jeffrey A. Cadeddu: Campbell-Walsh Urology. Elsevier Saunders 2012 [56])

Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dƣới [9], [15]:

+ Đoạn thắt lưng: dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lƣng ở

sau, các dây thần kinh đám rối thắt lƣng (thần kinh sinh dục đùi), với các

mỏm ngang của đốt sống thắt lƣng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan

với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu

quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục .

+ Đoạn chậu: dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xƣơng cùng tới

eo trên của xƣơng chậu, liên quan với động mạch chậu ở sau: Bên trái niệu

quản bắt chéo trƣớc động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên

phải niệu quản bắt chéo trƣớcđộng mạch chậu ngoài dƣới chỗ phân nhánh 1,5

cm, cả hai niệu quản đều cách đƣờng giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch.

Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thƣờng bị hẹp, là điều kiện thuận lợi

cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.

+ Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xƣơng

chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy

chếch ra ngoài và ra sau theo đƣờng cong của thành bên xƣơng chậu. Tới nền

chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trƣớc và vào trong để đổ vào sau bàng

quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó

mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trƣớc liên quan khác nhau

giữa nam và nữ.

. Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng

rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trƣớc âm đạo và sau bàng quang. Khi

qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.

. Nam giới: niệu quản chạy phía trƣớc trực tràng, lách giữa bàng quang

và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.

+ Đoạn bàng quang: dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang

theo hƣớng chếch từ trên xuống dƣới vào trong và ra trƣớc. Niệu quản trƣớc

khi đổ vào bàng quang thì chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành

một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngƣợc nƣớc tiểu từ bàng quang lên niệu

quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi

bàng quang đầy nƣớc tiểu.

Sỏi niệu quản vị trí nối bể thận niệu quản Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu

Sỏi niệu quản đoạn đổ vào thành bàng quang

Hình 1.4. Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản ( Marshall L.Stoller: Urinary Stone Disease, Smith's general urology, 17th edition [63])

- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: nhánh từ động

mạch thận cấp máu cho niệu quản đoạn 1/3 trên và bể thận. Các nhánh nhỏ từ

động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dƣới, động mạch chậu

trong, động mạch sinh dục cấp máu cho niệu quản đoạn 1/3 giữa. Nhánh từ

động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho niệu quản đoạn 1/3

dƣới. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lƣới mạch phong phú

bao quanh niệu quản.

- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh

mạch bàng quang ở dƣới, tĩnh mạch thận ở trên.

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động

mạch. Có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi

vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm

giác đau khi có sự căng đột ngột của thành niệu quản [9].

1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi ngược dòng

tán sỏi (NSNDTS).

Khi tìm hình ảnh của sỏi niệu quản trên phim chụp x quang hệ tiết niệu,

thƣờng ngƣời đọc hình dung ra đƣờng đi của niệu quản liên quan với cột

sống. Niệu quản nằm dọc theo cột sống, bắt chéo trƣớc khớp cùng chậu, vòng

ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đƣờng đi

này có thể nghi ngờ là hình ảnh của sỏi niệu quản. Tuy nhiên đẻ chẩn đoán

xác định sỏi niệu quản phải kết hợp thêm với các phƣơng tiện chẩn đoán hình

ảnh cần thiết khác nhƣ siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp cắt lớp vi

tính [27].

Trong khi soi bàng quang thƣờng thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ

nhƣ hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,

cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy nƣớc

tiểu. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi đƣợc thuận lợi, không nên để

bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao

làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn [17].

Các biến đổi giải phẫu so với bình thƣờng sẽ làm ảnh hƣởng đến kết quả

soi niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản nhƣ niệu quản đôi thƣờng có

hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào

bàng quang lệch vị trí nhƣ có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên

bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền

liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản. Các trƣờng hợp khác cũng có

thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép nhƣ đang mang

thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…[24].

1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu

1.2.1. Nguyên nhân

Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả nhƣ Guyon,

Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chia

sỏi tiết niệu làm 2 loại [21]:

Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu đƣợc sinh ra có nguồn gốc từ bệnh

toàn thân, các rối loạn chức năng các cơ quan khác gây ra bệnh sỏi tiết niệu.

Sỏi cơ quan: là sỏi có nguồn gốc từ các tổn thƣơng ở ngay các bộ phận

trên hệ thống tiết niệu, dẫn đến ứ nƣớc, nhiễm khuẩn và gây sỏi. Ví dụ: bệnh

lí hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu quản...

1.2.2. Thành phần hóa học và các thuyết hình thành sỏi tiết niệu

1.2.2.1. Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu

Ngƣời ta xác định đƣợc hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết

niệu, nhƣng phần lớn trong số chúng lá những tinh thể ít gặp. Chỉ có 10-20

loại tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của sỏi [21].

Một số tinh thể tạo sỏi tiết niệu:

+ Calcium oxalate: đây là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại

sỏi, dƣới dạng có 2 phần tử nƣớc và một phần tử nƣớc, màu vàng hoặc đen,

sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.

+ Calcium phosphate: dƣới dạng brushite hay apatite, màu trắng, có

nhiều lớp cản quang, kích thƣớc lớn, dễ vỡ khi tán.

+ Struvite: magnesium ammonium phosphate: chiếm khoảng 5 – 15%

các loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do

nhiễm khuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men ureasa phân

huỷ ure. Chất ureasa chuyển ure trong nƣớc tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏi

amoni magie phospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trị

gặp nhiều khó khăn.

+ Acid uric: gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 –

20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi

calcium oxalate, rất cứng.

+ Cystine: chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu nhƣ chỉ có

cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thƣờng gặp ở ngƣời trẻ,

sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam.

Trên thực tế, các thành phần này thƣờng phối hợp với nhau để cấu tạo

thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có

thể tiên lƣợng đƣợc mức độ rắn hay mềm của sỏi.

Thành phần sỏi

Tần suất (%)

Ảnh hƣởng của PH lên khả năng tan sỏi Ít tác dụng Tan tốt khi PH< 5,5

Độ cản quang (So với xƣơng =1) 0,5 1,0

35 10

và

Tác dụng thất thƣờng

Thất thƣờng

Tan tốt khi PH< 5,5 Tan tốt khi PH> 6,8 Tan tốt khi PH> 7,5

0,2 0,05 0,15

10 8 1

Tan tốt khi PH> 6,8

0,05

Sỏi canxi Oxalate Phosphate Oxalate Phóphate Struvite Acid uric Cystine Nhóm Khác Triamterene Matrix Xanthine

Bảng 1.1.Thành phần, tấn suất và đặc tính của sỏi niệu quản [41].

1.2.2.2. Các thuyết hình thành sỏi tiết niệu

Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu còn là vấn đề phức tạp, chƣa đƣợc xác

định rõ ràng, tuy vậy nhiều tác giả đã xây dựng một số thuyết để mô tả cơ chế

hình thành sỏi tiết niệu nhƣ sau [21], [62].

* Thuyết “keo-tinh thể’’ hay thuyết keo che chở của Butt (1952) [5], [63].

Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể nhƣ dịch mật, dịch

tuỵ, nƣớc bọt và nƣớc tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là: các tinh

thể và chất keo (hay còn gọi là chất keo che chở).

- Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, xanthin...

các tinh thể này luôn có xu hƣớng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình

thƣờng các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi đƣợc do lƣu tốc dòng nƣớc

tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể

cũng chuyển động theo

- Các chất keo che chở do niêm mạc đƣờng niệu tiết ra, bản chất là các

chất cao phân tử nhƣ Mucin, Mucoprotein, acid hyalurolic, Acid Nucleic...

các chất keo che chở này luôn có xu hƣớng chuyển động theo nguyên lý

Braun, va chạm lẫn nhau và va chạm với các tinh thể, không cho các tinh thể

lắng đọng tích tụ và liên kết tạo sỏi.

Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi về số lƣợng hay

chất lƣợng (trọng lƣợng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), thì các tinh thể

không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.

+ Số lượng chất keo che chở giảm về số lượng khi:

. Tình trạng nhiễm trùng niệu.

. cơ thể có rối loạn toàn thân nhƣ: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng

thái stress dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.

+ Chất lượng chất keo che chở giảm khi:

. Có dị vật trong đƣờng niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể để

kết tụ thành sỏi.

. Niêm mạc đƣờng niệu bị viêm nhiễm

. Có hiện tƣợng ứ đọng nƣớc tiểu nhƣ khi có dị tật bẩm sinh đƣờng niệu,

u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

. Nƣớc tiểu kiềm hoá.

* Thuyết “hạt nhân” [5], [63]: mỗi viên sỏi tiết niệu đều đƣợc hình thành

từ một “hạt nhân” ban đầu. Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu

(những đoạn chỉ không tiêu, mảnh cao su...) đôi khi ngƣời ta còn xác định

đƣợc hạt nhân của sỏi là những tế bào thoái hoá, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ

chức hoại tử... những “hạt nhân” này là những cốt để các muối canxi, phot

pho, magie bám vào, bồi đầy dần dần để tạo thành những viên sỏi.

- Những tổn thƣơng vi thể tại thận cũng đƣợc phát hiện và tìm thấy có

mối liên quan tới sự hình thành sỏi. Klintrarev(1966) cho rằng hệ thống ống

tiểu quản thận là nguyên nhân tạo sỏi. Một số tác giả còn cho rằng sự sừng

hoá quá mức lớp biểu mô vùng nhú thận là nguyên nhân tạo sỏi. Epstein

(1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn thƣơng

tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo tạo ra nhiều “hạt nhân”

để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi

- Giả thuyết của Randall (1973): đã đƣa ra lý thuyết về những mảng vôi

ở biểu mô xoang thận (mảng Tubulin), và sự lắng đọng muối vôi vào những

vết chợt loét ở những biểu mô đó. Theo Randall nếu tháp thận bình thƣờng

nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp và ngƣợc lại nếu tháp thận thay đổi, các đài thận

bị mất tính trơn nhẵn thì các tinh thể bám dính tạo sỏi

- Khi sỏi bong ra khỏi gai thận, nhờ những tác động của nhu động đẩy

nƣớc tiểu từ thận xuống bàng quang, sỏi di chuyển xuống niệu quản, trên

đƣờng di chuyển sỏi rễ bị mắc kẹt lại nững chỗ hẹp của niệu quản

- Sỏi bị kẹt tại chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lên, chít hẹp dần

lòng niệu quản, gây nên ứ tắc nƣớc tiểu làm cho bệnh ngày càng trầm trọng

* Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết “khuôn đúc” [5], [63]:

theo Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại canxi, Uric đều do một nhân

khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là Mucoprotein hay còn gọi là

Mucoplysaccharid, Mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu Glucid chúng rất

rễ kết hợp với canxi để tạo thành một phức hợp không tan, khởi điểm cho sỏi tiết

niệu. Bình thƣờng Mucoprotein có nhiều ở màng đáy ống thận.

* Thuyết nhiễm khuẩn [5], [63]: ngƣời ta đã xác định đƣợc tƣơng quan

nhân quả giữa nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu. Nhiễm khuẩn tạo ra nhiều

tiểu thể để trở thành nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu...,

mặt khác một số chủng vi khuẩn nhƣ Proteus, E.coli có men phân huỷ urease

gây kiềm hoá nƣớc tiểu, tạo ra các gốc Amoni, Magie..dẫn đến tăng khả năng

lắng đọng Amoniphosphat và tạo nên sỏi mà chủ yếu là sỏi Struvit

* Thuyết bão hoà quá mức [5], [63]: theo Lonsdale K (1968), Elliot

(1973), Thông thƣờng có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trƣởng

của các tinh thể trong dung môi. ở giai đoạn này chƣa có sự kết tinh của tinh

thể, nếu nồng độ các ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sản

phẩm hoà tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chƣa ổn định

(metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion

tiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”

(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất

ở giai đoạn không ổn định (unstable). Nhiệt độ và pH của môi trƣờng tác

động lên các giai đoạn trên đây. Các nhân sỏi đƣợc hình thành sẽ trôi theo

dòng nƣớc tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trƣờng

quá bão hoà. Trong các nhân dị chất, phải kể đến hiện tƣợng “chồng xếp”

(epitaxy) giữa 2 cấu trúc tinh thể gần giống nhau. Khi phân tích thành phần sỏi, có

thể phát hiện một số thành phần hữu cơ thƣờng có trong nƣớc tiểu bình thƣờng

hay bị nhiễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix).

Nhƣ vậy có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích đƣợc một khía cạnh, một

giai đoạn trong quá trình rất phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết

niệu.

1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu

* Yếu tố nội sinh

Về tuổi và giới: tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy

nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu

niên (13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ

hormon giới tính có ảnh hƣởng đến sự hình thành một số loại sỏi [3].

Về chủng tộc: sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, ngƣời da

đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở ngƣời Capcase, ngƣời châu Á.

Di truyền: yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã

đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình

cũng có vai trò quan trọng [62].

Các dị dạng bẩm sinh: các dị dạng nhƣ hẹp chỗ nối niệu quản bể thận,

phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng

nƣớc tiểu và nhiễm khuẩn.

Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình

thành sỏi niệu nhƣ béo phì, cao huyết áp, cƣờng tuyến cận giáp...[3].

* Yếu tố ngoại sinh

- Chế độ ăn, uống: ở ngƣời trƣởng thành uống nƣớc (< 1200ml/ ngày) là

tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nƣớc làm loãng nƣớc tiểu có thể làm

thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn

mà nƣớc tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi nhƣ: purine (acid uric), oxalate,

hoặc calcium, phosphate…[62]

- Nghề nghiệp: sỏi niệu thƣờng gặp ở những nghề nghiệp thƣờng phải

ngồi nhiều, nghề hành chính. Những ngƣời làm việc trong môi trƣờng nhiệt

độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu.

- Địa lý, khí hậu: mối liên quan giữa những yếu tố địa dƣ lý, khí hậu với

nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở

những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cƣ dân lại có tỷ lệ mắc thấp (

ngƣời da đen, thổ dân châu phi), cũng nhƣ cƣ dân ở nhiều vùng ôn đới lại có

tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dƣ thừa mà không cân

đối, ít vận động, uống ít nƣớc của ngƣời phƣơng tây. Khí hậu nóng ẩm theo

mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tƣợng mất nƣớc nhiều [46].

1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đƣờng tiết niệu do sỏi niệu quản.

Khi sỏi bị mắc tại một vị trí nào của đƣờng tiết niệu, sẽ gây nên các

thƣơng tổn niêm mạc đƣờng tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lƣu thông dòng

nƣớc tiểu, dẫn đến ứ đọng phía trên sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của

nƣớc tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng, dần dần suy giảm và mất chức

năng thận bên có sỏi [25].

1.3.1. Giai đoạn còn bù

Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để

tống nƣớc tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra

thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính

các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản.

1.3.2. Giai đoạn mất bù

Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng

mỏng và lớp cơ của thành niệu quản không còn khả năng co bóp tạo nhu

động, gây nên hiện tƣợng ứ nƣớc tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và

niệu quản.

Thay đổi ở thận: thận ứ nƣớc kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo

mỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng. Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần

đến hết.

Thay đổi ở niệu quản: sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám

dính vào niêm mạc và không di chuyển đƣợc. Khi đó niệu quản bị xơ hóa và

có khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi.

Sỏi niệu quản làm cản trở lƣu thông, ứ đọng nƣớc tiểu, dễ gây biến

chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không đƣợc xử trí

kịp thời

Sơ đồ 1.1. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu do sỏi niệu quản [23].

1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Cơn đau quặn thận (điển hình): đây là cơn đau kịch phát, biểu hiện lúc

đầu bằng đau một bên, rất dữ dội nhƣ bị dao đâm, kéo dài liên tục trong nhiều

giờ, không có tƣ thế giảm đau. Đau nhất là ở vùng thắt lƣng, lan dọc xuống

dƣới kết thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi. Ấn vào vùng thắt

lƣng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lƣng).

Kèm theo có thể nôn, bụng chƣớng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu

máu toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày [1], [5].

Đau quặn thận không điển hình: đau âm ỉ vùng thắt lƣng, tăng lên khi

lao động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lƣng. Đau không có hƣớng lan .

Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): gặp trong trƣờng hợp sỏi niệu

quản nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu

chứng nhƣ viêm bàng quang.

Đái máu: là loại đái máu toàn bãi. Nƣớc tiểu hồng, đỏ tƣơi, có khi có

máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đƣờng xóc,

kèm theo có đau quặn thận.

Đái đục: nƣớc tiểu từ vẩn đục tới đục nhƣ nƣớc vo gạo, mùi thối...do

có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.

Vô niệu: lƣợng nƣớc tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy

hiểm của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [16].

1.4.2. Cận lâm sàng

* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: có thể phát hiện đƣợc 90% sỏi tiết

niệu, sỏi niệu quản. Ngoài ra còn phát hiện đƣợc các di dạng cột sống kèm theo.

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận

- Xác định vị trí của sỏi trên đƣờng tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang

- Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu

- Đánh giá sự lƣu thông của thận- niệu quản và cả hệ tiết niệu [27].

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng

Phát hiện vị trí sỏi, sự lƣu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫu

của niệu quản, phân biệt các trƣờng hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi

niệu quản.

* Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá trị sau chụp X quang. Siêu

âm không chỉ đánh giá đƣợc tình trạng giãn thận (ứ nƣớc) mà còn có thể phát

hiện đƣợc tất cả các viên sỏi trong đƣờng tiết niệu trên với điều kiện kích thƣớc

sỏi lớn hơn 5mm, bất kể thành phần của sỏi. Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm

từ 37% - 64% [32], [61].

* Chụp cắt lớp vi tính

Là phƣơng tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu

quản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trƣờng hợp suy thận có creatinin

máu tăng không chụp đƣợc UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm

thuốc cản quang.

* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu

Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn

tiết niệu kèm theo...

Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp

X quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch [1], [6].

1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản.

1.5.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản [41]

Điều trị nội khoa thƣờng đƣợc chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thƣớc

nhỏ < 5mm, thận không bị giãn, hoặc giãn nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng

với thuốc giảm đau. Theo dõi trong thời gian không quá 2 tuần, sau thời gian

điều trị, theo dõi không thấy sỏi di chuyển thì phải chuyển phƣơng pháp điều

trị.

Điều trị cơn đau quặn thận: điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co

thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc

giảm đau với kháng sinh.

Uống nhiều nƣớc: từ 2 - 3 lít nƣớc/ ngày, nếu không uống đƣợc phải

phối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ.

Điều trị nội khoa tốt nhất là dựa vào thành phần hóa học của sỏi để

dùng thuốc và hƣớng dẫn chế độ ăn uống [22], [52].

1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi.

Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm

trong tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung

quanh nhƣ bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo…

Chỉ định: cho các trƣờng hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các

phƣơng pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đƣờng

tiết niệu nhƣ niệu quản đôi, giãn niệu quản.

Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi. Hiện nay dần thay

thế bằng các phƣơng pháp điều trị ít xâm lấn [22].

1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể.

Tán sỏi ngoài cơ thể là một phƣơng pháp ít gây sang chấn, dựa trên

nguyên lý sóng tập trung vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực

cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.

- Chỉ định

+ Kích thƣớc sỏi từ 5 - 10mm.

+ Số lƣợng sỏi < 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí khác nhau.

+ Chức năng thận còn tốt

+ Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống đƣợc bàng quang

+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.

+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim.

- Chống chỉ định

+ Sỏi quá rắn nhƣ sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm.

+ Bệnh nhân nữ mang thai.

+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nhƣ suy gan, suy

thận, các bệnh tim mạch, tiểu đƣờng, rối loạn đông máu.

+ Bệnh nhân có thành lƣng quá dày nhƣ quá béo, gù vẹo.

- Biến chứng

Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đƣờng tiết niệu do sỏi di

chuyển sau tán sỏi [17].

1.5.4. Phẫu thuật NSNDTS niệu quản.

Điều trị sỏi niệu quản đoạn trên trƣớc đây có hai phƣơng pháp, nếu sỏi

nhỏ có thể điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản

khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay sỏi niệu quản có biến chứng,

nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là bệnh nhân đau để lại sẹo và thời gian

nằm viện kéo dài. Cuối thế kỷ XX có nhiều phƣơng pháp can thiệp sỏi niệu

quản ít sang chấn ra đời đã và đang đƣợc áp dụng để điều trị sỏi niệu quản

đoạn trên nhƣ: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL-Extracoporeal Shock Wave

Lithotripsy ), áp dụng sỏi nhỏ dƣới 1cm tỷ lệ thành công thấp có khi phải tán

nhiều lần. Mổ nội soi lấy sỏi ngoài phúc mạc (Laparocopy), phƣơng pháp này

bệnh nhân ít đau có thẩm mỹ thời gian nằm viện ngắn nhƣng khi sỏi tái phát

thỡ khụng mổ nội soi lại đƣợc nếu có mổ mở cũng rất khó khăn do xơ hóa

khoang sau phúc mạc. Tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng bằng xung hơi

hoặc bằng Holmium Laser (Retrograde Uteroscopy Lithotripsy) với ống kính

nội soi bán cứng hoặc ống mềm, phƣơng pháp này đang ngày càng chiếm ƣu

thế và đƣợc áp dụng phổ biến vỡ nó có rất nhiều ƣu điểm tận dụng các lỗ tự

nhiên, thẩm mỹ do không để lại sẹo, bệnh nhân ít đau sau thủ thuật, thời gian

nằm viện ngắn hạn chế đƣợc tối đa các tai biến và biến chứng vì trong quá

trình tán sỏi đƣợc quan sát trực tiếp

* Chỉ định

- Vị trí: nhờ thiết bị nội soi phát triển, ống nội soi cứng, bán cứng và

nguồn năng lƣợng phong phú ,cũng nhƣ kinh nghiệm của các phẫu thuật viên

đƣợc nâng lên. Tán sỏi niệu quản nội soi đƣợc mở rộng lên niệu quản đoạn

lƣng, sử dụng ống soi mềm tán sỏi nội soi có thể lên cực dƣới thận.

- Về kích thƣớc sỏi: đối với sỏi niệu quản đoạn trên kích thƣớc <10

mm, tán sỏi NSNDTS là lựa chọn thứ 2 sau tán sỏi ngoài cơ thể. Nếu sỏi

>10mm có thể lựa chọn tất cả các phƣơng pháp điều trị ít xâm lấn trong đó có

NSNDTS.

Do đó, NSNDTS có thể chỉ định cho sỏi < 2 cm. Tuy nhiên sỏi niệu

quản đoạn dƣới có thể chỉ định kích thƣớc lớn hơn đoạn trên. Sỏi có kích

thƣớc lớn NSNDTS hiệu quả thấp hơn.

- Sỏi hai bên và suy thận

NSNDTS với bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên, suy thận, là giải pháp

can thiệp ít xâm lấn và hiệu quả cho bệnh nhân. Sau tán phải đặt sonde JJ

nhằm dẫn lƣu thận, điều trị suy thận. Tuy nhiên có thể phải chạy thận nhân

tạo trƣớc khi tán sỏi để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, lấy hết sỏi và đặt

thông JJ sau khi tán giúp cho niệu quản lƣu thông tốt.

- Chức năng thận

Nên chỉ định cho trƣờng hợp chức năng thận tốt và trung bình, đây là

điều kiện cho thận có nhiều nƣớc tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán xuống bàng quang.

- Các trƣờng hợp khác

+ Sỏi niệu quản tái phát

+ Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể,

lấy sỏi qua da, phẫu thuật mở.

+ Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản.

+ Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tƣơng đối của tán sỏi

ngoài cơ thể, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì.

+ Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại

* Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối

+ Hẹp niệu đạo không đặt đƣợc ống soi niệu quản.

+ Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm đƣợc tƣ thế sản khoa.

+ Đang có nhiễm khuẩn niệu chƣa đƣợc điều trị .

+ Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc

chống đông.

+ Các bệnh dị dạng đƣờng tiết niệu.

+ Xoắn vặn niệu quản.

+ Các bệnh toàn thân nặng.

- Chống chỉ định tƣơng đối.

+ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram.

+ Các khối u chèn ép đƣờng đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ

cứng chít hẹp sau chấn thƣơng, xạ trị...

+ Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vƣợt qua sỏi.

Đối với các chống chỉ định tƣơng đối trên nếu sau điều trị vẫn có khả

năng đặt đƣợc máy thì có thể tiến hành phẫu thuật nhƣng cần cân nhắc thận

trọng [23].

* Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai

Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hƣớng, một là điều trị bảo tồn bằng

thuốc giảm đau, giãn cơ. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, bào thai rất nhạy cảm với

các tác nhân có hại nhƣ thuốc mê…Các tác giả khuyên cố gắng điều trị bảo

tồn trong 3 tháng đầu và can thiệp vào 6 tháng sau của thai kỳ. Hai là, nếu

điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân đau nhiều, nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu

quản 3-4 tuần, thì điều trị can thiệp phải đặt ra. Lúc này cân nhắc đến tuổi

thai, mức độ ảnh hƣởng của sỏi đối với thận và nên sử dụng ống soi mềm để

tán sỏi niệu quản.

* Các biến chứng, tai biến của của nội soi ngược dòng tán sỏi [26].

- Biến chứng trong phẫu thuật

+ Tổn thƣơng niêm mạc niệu quản: khi bị tổn thƣơng từ niêm mạc đến

lớp cơ. Thƣờng xảy ra khi nong niệu quản, đƣa máy soi vào lòng niệu quản

hoặc dùng rọ gắp mảnh sỏi.

+ Đứt niệu quản: là tai biến nặng nề, thƣờng gặp với niệu quản 1/3 trên khi

dùng rọ kéo mảnh mảnh sỏi to. Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản và

dẫn lƣu thận.

+ Thủng niệu quản: khi thành niệu quản bị tổn thƣơng vƣợt qua lớp cơ tới tổ

chức mỡ xung quanh niệu quản. Biến chứng này xảy ra khi đƣa dây dẫn, máy soi,

máy tán qua những chỗ hẹp của niệu quản nhƣ polype niệu quản, niêm mạc phù nề...

+ Lột niêm mạc niệu quản: khi gặp trƣờng hợp hẹp niệu quản vẫn cố

gắng đƣa máy lên tiếp cận và tán sỏi. Khi rút máy xuống không cẩn thận sẽ

lột lớp niêm mạc niệu quản theo.

- Biến chứng sớm sau phẫu thuật

+ Sốt, nhiễm trùng niệu: liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt,

thời gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thƣơng niệu quản.

+ Đái máu: Thƣờng do tổn thƣơng niệu quản khi làm thủ thuật.

+ Cơn đau quặn thận: thƣờng do mảnh sỏi nhỏ hoặc máu cục kẹt ở

miệng lỗ niệu quản.

- Biến chứng muộn: + Hẹp niệu quản

+ Trào ngƣợc bàng quang niệu quản

* Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội soi.

Có nhiều yếu tố tác động làm ảnh hƣởng đến kết quả tán sỏi nội soi nhƣ:

kích thƣớc máy soi, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ hỗ trợ tán

sỏi, do sỏi to, sỏi quá rắn, sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản, vị trí sỏi…

Theo nghiên cứu của tác giả Dƣơng Văn trung (2004) nguyên nhân thất bại

của tán sỏi nội soi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: do không tiếp cận đƣợc sỏi,

99/1519 BN không đặt đƣợc máy sỏi vào niệu quản hoặc không tiếp cận

đƣợc sỏi chiếm tỷ lệ 9,2%. Tuy nhiên đặt ống nong niệu quản giúp tỷ lệ thất

bại giảm còn 45%. Thất bại do sỏi di chuyển lên thận, trong đó 11BN (1%)

sỏi tán một phần còn một phần di chuyển lên thận, 7BN (0,6%) cả viên sỏi di

chuyển lên thận [45].

1.6. Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng NSNDTS trên thế

giới và Việt Nam

* Trên thế giới: NSNDTS có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản,

việc sử dụng máy nội soi ống mềm có đƣờng kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và

tăng tỷ lệ thành công.

Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu

quản ngày càng đƣợc đƣa vào sử dụng rộng rãi. Các viên sỏi to hơn và ở cao

hơn có thể đƣợc tán dễ dàng. Hơn nữa với việc các nguồn năng lƣợng khác

nhau lần lƣợt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phƣơng pháp NSNDTS ngày

càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản.

Một số năng lƣợng dùng trong NSNDTS ở niệu quản gồm có thủy điện

lực, siêu âm, Laser Holmium, xung hơi. NSNDTS ở niệu quản bằng thủy điện

lực với một lực tƣơng đƣơng 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu

này xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý

cần tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi. NSNDTS

bằng siêu âm là quá trình biến đổi năng lƣợng điện thành sóng siêu âm với tần

số 25000 Hz. Cần tán sỏi hoạt động và rung với tần số cao, năng lƣợng sinh ra

có hiệu quả tán sỏi. NSNDTS bằng xung hơi, đầu cần tán nối trực tiếp với bộ

phận điều khiển có chứa viên bi nhỏ bằng kim loại, khi máy hoạt động, khí

nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với áp lực bằng 3 atmosphere và tần số 12 Hz.

Va chạm này sinh ra năng lƣợng, cho đến khi năng lƣợng này vƣợt quá sức căng

bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ.

Lần đầu tiên thành công sử dụng nguồn năng lƣợng Laser Holmium

70W để phá sỏi bàng quang là loại phát xung liên tục. Nhƣợc điểm khi tán sỏi

bằng nguồn năng lƣợng Laser Holmium là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi

gây giảm hiệu quả phá sỏi. Điều này đƣợc khắc phục bằng cách sử dụng

nguồn phát Laser Holmium theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng

lƣợng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi [38].

Hiện nay nguồn Laser Holmium đƣợc sử dụng rộng rãi trong niệu khoa

do có nhiều ƣu điểm. Laser Holmium phát xung theo từng nhịp, giúp cho viên

sỏi hấp thụ hết năng lƣợng phát ra, đồng thời công năng lƣợng máy cao giúp

cắt đốt cầm máu nếu phải cắt qua các mô [8]. Mặt khác có thể điều chỉnh

đƣợc nhịp phát xung và năng lƣợng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với

từng trƣờng hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hƣởng đến niệu quản.

Mục đích của NSNDTS là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thƣớc dƣới 2mm vì

với kích thƣớc lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ khá cao

NSNDTS lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ.

Theo tác giả Pawan Kumar (2005) nghiên cứu 208 bệnh nhân đƣợc

NSNDTS bằng Laser Holmium điều trị sỏi niệu quản: tỉ lệ thành công đạt

92,7%, đặt stent niệu quản 90% trƣờng hợp [67].

Tác giả Salman Ahmed Tipu (2007) và cộng sự đã nghiên cứu 100

bệnh nhân tán sỏi bằng Laser Holmium và xung hơi thu đƣợc kết quả: tỉ lệ

thành công của nhóm tán sỏi bằng Laser Holmium đạt 92%, nhóm tán bằng

xung hơi đạt 82%. 10% số bệnh nhân sau tán sỏi Laser Holmium đặt stent JJ,

trong khi ở nhóm xung hơi là 26% [68].

Tác giả Ekrem Akdeniz (2014) so sánh hiệu quả hai phƣơng pháp tán sỏi niệu

quản bằng xung hơi và Laser Holmium có kết quả: thành công nhóm xung hơi là

89,9%, nhóm Laser Holmium là 87,9%. Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật

cũng nhƣ tỉ lệ đặt stent niệu quản sau tán sỏi [50].

* Tại Việt Nam

NSNDTS bằng Laser Holmium bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ

những năm cuối thế kỷ XX. Từ đó tới nay, NSNDTS bằng Laser Holmium

ngày càng phát triển và có vai trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản.

Tác giả Vũ Hồng Thịnh Và Cộng Sự (2005) hồi cứu 150 trƣờng hợp

đƣợc tán sỏi niệu quản 1/3 dƣơi qua nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Dƣợc

thành phố Hồ Chí Minh từ !0/2002 đến 10/2004, kết quả tốt 116 trƣờng hợp

(77,34%), trung bình 29 trƣờng hợp (19,33%), xấu 4 trƣờng hợp sỏi chạy lên

thận (2,26%), 1 trƣờng hợp thủng niệu quản chuyển mổ mở(0,67%) [44].

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Quang và Vũ Đình Khoa (2003) qua

50 trƣờng hợp NSNDTS ở niệu quản tán sỏi bằng Laser Holmium tại khoa Niệu

Bệnh Viện Hoàn Mỹ, tán hết sỏi 48 trƣờng hợp, 2 trƣờng hợp còn mảnh sỏi vụn,

thời gian nằm viện trung bình 2,36 ± 0,85 ngày [36].

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Đức từ 2006 – 2007, trên 40 bệnh

nhân tán sỏi niệu quản 1/3 trên bằng Laser Holmium tại Bệnh viện đại học Y

Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh: tỉ lệ thành công 95%, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng

kiểm tra là 92,5% [19].

Tác giả Nguyễn Công Bình (2013) nghiên cứu 144 trƣờng hợp NSNDTS

với máy tán Laser Holmium và xung hơi từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013 tại

Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng: tỉ lệ thành công với tán sỏi Laser Holmium là

96,42%, với tán sỏi xung hơi là 91,67% [4].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Các bệnh nhân có sỏi niệu quản đƣợc điều trị bằng phƣơng pháp

NSNDTS với nguồn năng lƣợng Laser Holmium tại khoa ngoại Tiết Niệu

Bệnh Viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên từ tháng 6/2014 đến 6/2015

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Vị trí sỏi: sỏi trong niệu quản từ lỗ niệu quản đến khúc nối bể thận

niệu quản, một bên hoặc hai bên

- Kích thƣớc sỏi ≤ 20mm trên siêu âm

- Điều trị nội khoa không đáp ứng.

- Không có nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn niệu đã ổn định

- Chức năng thận bình thƣờng hoặc có suy thận độ 1, độ 2.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Sỏi niệu quản kích thƣớc > 20mm trên siêu âm

- Những bệnh nhân suy gan, suy tim, điện tâm đồ chƣa ổn định.

- Có thai, nhiễm trùng tiết niệu điều trị chƣa ổn định.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic...

- Hẹp niệu đạo không đặt đƣợc ống soi niệu quản vào bàng quang.

- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm đƣợc tƣ thế sản khoa.

- Sỏi niệu quản có bệnh phối hợp: ung thƣ niệu quản, lao niệu quản…

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015.

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện ĐKTƢ Thái

Nguyên.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2. . Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

n = Z2 - Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả 1-α/2 x pq/d2

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

α: là sai lầm loại I, chấp nhận bằng 5% (α=0,05), tƣơng ứng có

1-α/2 = (1,96)2 = 3,84

hệ số tin cậy Z2

p: là tỷ lệ kết quả tốt của các bệnh nhân điều trị sỏi niệu quản

bằng phƣơng pháp nội soi ngƣợc dòng tán sỏi với nguồn năng lƣợng

Laser Holmium, theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức và CS

(2010), tỷ lệ thành công 95% (p = 0,95) [19].

q = 1- p = 1 – 0,95 = 0,05

d: là độ chính xác mong muốn tuyệt đối = 0,03

Thay vào công thức tính đƣợc

n = 3,84 x 0,95 x 0,05 / 0,032 = 202,66 ~ 203.

Vậy cỡ mẫu tối thiểu phù hợp với nghiên cứu là 203 bệnh nhân, trong

nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn đƣợc 218 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào

nghiên cứu, do đó cỡ mẫu của nghiên cứu 218 bệnh nhân.

2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.4.1. Biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân

2.4.1.1. Tuổi và giới

- Tuổi

Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án và có chia nhóm tuổi ( nhóm 1: ≤ 20 tuổi ,

nhóm 2: 20 – ≤30 tuổi, nhóm 3: 30 – ≤40 tuổi, nhóm 4: 40 – ≤50 tuổi, nhóm

5: 50 – ≤60 tuổi, nhóm 6: 60 – ≤70 tuổi, nhóm 7: > 70 tuổi).

- Giới tính:

+ Nam

+ Nữ

2.4.1.2. Lâm sàng

* Ghi nhận tiền sử ngoại khoa về tiết niệu cùng bên có sỏi niệu quản lần này.

- Tán sỏi ngoài cơ thể

- Nội soi ngƣợc dòng tán sỏi

- Mổ mở niệu quản hoặc sỏi thận lấy sỏi

- Nội soi ổ bụng trong hoặc ngoài phúc mạc lấy sỏi

- Điều trị nội khoa

* Tiền sử bệnh phối hợp

- Tăng huyết áp

- Đái tháo đƣờng

- Bệnh lí khác

* Lí do vào viện

- Cơn đau quặn thận

- Đau âm ỉ vùng thắt lƣng

- Đái máu

- Đái buốt, đái dắt

- Sốt

* Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm và UIV (có thể kể cả CT scanner)

- Sỏi niệu quản phải

- Sỏi niệu quản trái

* Triệu chứng lâm sàng

- Đau thắt lƣng

- Nhiễm trùng

- Rối loạn thành phần nƣớc tiểu (đái máu, đái mủ)

- Rối loạn tiểu tiện (đái dắt, đái buốt)

- Khám thấy thận to

- Rung thận dƣơng tính (ứ mủ thận)

2.4.1.3. Cận lâm sàng

* Xét nghiệm

- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều đƣợc làm xét nghiệm tại khoa xét

nghiệm Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên .

- Bệnh nhân nhịn ăn uống sáng sớm, đƣợc điều dƣỡng khoa ngoại tiết

niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên lấy máu, gửi mẫu máu xét nghiệm.

- Xét nghiệm máu

+ Sinh hoá máu: . Ure

. Creatinin

* Đánh giá mức độ suy thận

Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo Vũ Lê Chuyên(2013) [12]

Giai đoạn Lâm sàng

I Creatininmáu (mcmol/l) 120 – 129 Chƣa biểu hiện

II 130 – 299 Thiếu máu, THA

IIIA 300 – 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi

IIIB 500 – 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn

IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê

* Xét nghiệm nƣớc tiểu

- Tổng phân tích nƣớc tiểu 10 thông số:

+ Hồng cầu

+ Bạch cầu

+ Nitrit

- Cấy nƣớc tiểu và làm kháng sinh đồ: tìm vi khuẩn trong nƣớc tiểu và

làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ.

2.4.1.4. Thăm dò chức năng và chuẩn đoán hình ảnh

* Đánh giá mức độ giãn của thận trên siêu âm:

- Phân chia mức độ giãn thận theo Nguyễn Tuấn Vinh [32], [ 47].

+ Đài bể thận giãn độ I: kích thƣớc trƣớc sau bể thận < 30 mm (kích thƣớc

vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫn cong lõm ra ngoài.

+ Đài bể thận giãn độ II: bể thận căng nƣớc tiểu, đo kích thƣớc trƣớc,

sau > 30 mm. Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn

thông với nhau và hội tụ vào phía bể thận.

+ Đài bể thận giãn độ III: thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều

dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lƣng. Các vùng này cách nhau bởi các

vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.

- Đo kích thƣớc niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dày của nhu mô thận.

* Chỉ tiêu kích thƣớc sỏi niệu quản theo Hội Niệu Khoa Mỹ (2014) [49]

- Đo kích thƣớc sỏi trên siêu âm. Chia làm 3 nhóm:

+ 5-10mm

+ >10-15mm

+ >15-20mm

* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị [31].

- Bệnh nhân đƣợc chuẩn bị trƣớc khi chụp bằng thụt tháo đại tràng, cỡ

phim 30 - 40, lấy từ đốt sống lƣng D11 đến bờ dƣới khớp xƣơng mu, cân đối

cột sống, tia chụp nhìn rõ bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận

hai bên.

- Đánh giá: vị trí, số lƣợng, kích thƣớc, hình thể, mức độ cản quang của

sỏi cũng nhƣ sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các

vị trí khác kèm theo.

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch:

- Bệnh nhân đƣợc chuẩn bị đại tràng trƣớc khi chụp. Thuốc cản quang

đƣợc sử dụng là Ultravist với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau 5 phút chụp một

phim, sau 15 phút chụp một phim, sau 60 phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ

tiết niệu.

- Đánh giá tình trạng giãn đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của

thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dƣới hòn sỏi hay

không, các dị dạng đƣờng tiết niệu kèm theo.

- Đài bể thận ngấm thuốc tốt sau 5 phút. Ngấm thuốc trung bình sau 5-

30 phút, ngấm thuốc kém sau 30 phút.

* Vị trí sỏi niệu quản dựa trên phim chụp X-Quang

Chia niệu quản làm 3 đoạn [15], [ 21].

Hình 2.1. Phân đoạn niệu

quản trên phim X

quang [56]

I: Niệu quản 1/3 trên

II: Niệu quản 1/3 giữa

II: Niệu quản 1/3 dƣới

- Niệu quản đoạn 1/3 trên (upper ureter): từ khúc nối bể thận - niệu

quản đến bờ trên của xƣơng cùng (L1-L5).

- Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): từ bờ trên xƣơng cùng chạy

xuống bờ dƣới xƣơng cùng (S1-S2).

- Niệu quản đoạn 1/3 dƣới (lower ureter): chạy từ bờ dƣới xƣơng cùng

xuống đến bàng quang (S3-S5).

* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu:

Áp dụng chỉ định với những trƣờng hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang

mà trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy đƣợc sỏi niệu quản

2.4.2. Các chỉ số nghiên cứu về kết quả phẫu thuật.

2.4.2.1. Trong phẫu thuật

* Phƣơng pháp vô cảm

- Nội khí quản

- Tê tủy sống

* Thời gian phẫu thuật

Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản.

* Chỉ tiêu đặt máy soi vào niệu quản

- Thành công: đƣa máy qua đƣợc lỗ niệu quản lên niệu quản

- Thất bại: không đƣa đƣợc máy soi vào lỗ niệu quản do:

+ Không tìm thấy lỗ niệu quản

+ Hẹp lỗ niệu quản

+ Lạc đƣờng

* Chỉ tiêu tiếp cận sỏi

- Thành công: đƣa máy tiếp cận đƣợc sỏi và tán sỏi

- Thất bại: thấy sỏi nhƣng không tiếp cận và không tán đƣợc sỏi do:

+ Hẹp niệu quản

+ Polip niệu quản

+ Sỏi di chuyển lên thận

* Tai biến trong tán sỏi nội soi

+ Tổn thƣơng niêm mạc niệu quản

+ Thủng niệu quản

+ Đứt niệu quản

+ Sỏi di chuyển lên thận: mảnh sỏi hay cả viên.

+ Chảy máu: xác định là biến chứng chảy máu trong trƣờng hợp chảy

máu gây tắc ống thông bàng quang phải xử trí bơm rửa lấy máu cục, hoặc gây

nên giảm số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố và thể tích khối hồng cầu.

+ Lột niêm mạc niệu quản

* Chỉ tiêu đặt thông niệu quản sau tán sỏi

+ Thông JJ

+ Thông niệu quản

+ Không đặt

* Đánh giá kết quả ngay nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản

Chúng tôi đánh gia kết quả nội soi ngƣợc dòng tán sỏi theo tiêu chuẩn

của Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) [7].

- Tốt: đặt máy soi tiếp cận đƣợc sỏi và tán vỡ sỏi, lấy đƣợc các mảnh

sỏi ra ngoài và giải quyết đƣợc bế tắc niệu quản.

- Xấu:

+ Không tán đƣợc sỏi, phải chuyển phƣơng pháp khác để điều trị do

nhiều nguyên nhân (hẹp niệu quản, polip niệu quản...)

+ Không đặt đƣợc máy soi vào niệu quản và không tiếp cận đƣợc sỏi.

+ Biến chứng xảy ra trong tán phải chuyển mổ mở.

+ Sỏi chạy lên thận do đó không tiếp cận đƣợc sỏi để tán tiếp.

2.4.2.2. Theo dõi trong thời gian hậu phẫu

* Theo dõi lâm sàng:

+ Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Đau sau tán sỏi.

+ Nƣớc tiểu: số lƣợng, màu sắc (vàng, hồng, đỏ).

+ Tình trạng bụng bệnh nhân.

+ Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi

* Thời gian hậu phẫu: tính từ ngày tán sỏi đến ngày ra viện

* Thời gian dùng giảm đau

* Thời gian dùng kháng sinh

* Thời gian lƣu ống thông niệu quản:

+ Rút ống thông niệu quản: tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể rút sau

tán sỏi 2- 4 ngày.

+ Rút ống thông JJ niệu quản: tùy theo mức độ tổn thƣơng niệu quản,

còn hay hết sỏi, có thể để ống thông JJ niệu quản đến 8 tuần.

2.4.2.3. Theo dõi khám lại

Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng

- Khám lâm sàng: cơ năng, toàn thân, thực thể.

- Siêu âm hệ tiết niệu

+ Mức độ giãn của thận

+ Còn sỏi hay hết sỏi

- XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị

+ Còn sỏi hay hết sỏi.

+ Vị trí sỏi (nếu có).

* Đánh giá kết quả sau một tháng mổ NSNDTS niệu quản

Chúng tôi đánh giá kết quả khám lại sau một tháng theo tiêu chuẩn của

Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) [7].

- Tốt: trên film Xquang và siêu âm không thấy còn mảnh sỏi ở niệu

quản và thận.

- Trung bình: vẫn còn mảnh sỏi ở thận do tán sỏi niệu quản chạy lên.

- Xấu: vẫn còn mảnh sỏi ở niệu quản cùng bên tán

2.4.3. Chỉ số về mối liên quan kết quả tán sỏi với một số yếu tố:

- Tuổi, giới.

- Vị trí sỏi, kích thƣớc sỏi.

- Mức độ giãn thận.

- Chức năng thận.

- Tình trạng niệu quản.

2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu

Quy trình NSNDTS niệu quản bằng nguồn năng lƣợng Laser Holmium

áp dụng trong nghiên cứu đƣợc nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa Ngoại Tiết

Niệu Bệnh viện ĐKTƢ Thái Nguyên đã đƣợc đào tạo tại Bệnh viện Bình Dân

Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình kỹ thuật

[18], [23], [55], [59].

2.5.1. Dụng cụ

Hình 2.2. Dụng cụ và vật tu tiêu hao dùng trong quá trình phẫu thuật nội

soi ngược dòng tán sỏi tại bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên

1.Dây dẫn đƣờng ( guide-wire) 2. Dây truyền dịch 3. Rọ lấy sỏi ( dormia) 4. Xilanh bơm nƣớc 5. Túi đựng nƣớc tiểu 6. Sonde foley bàng quang 7. Sonde doudble J (JJ) 8. Ống thông niệu quản

Hình 2.3. Máy sổi niệu quản

4. Kênh thao tác 5. Kênh nƣớc vào 6. Kênh nƣớc ra 7. Thấu kính

A. Máy sỏi niệu quản 9.5F B. Máy soi niệu quản 6.5F 1. Cổng camera 2. Cổng nguồn sáng lạnh 3. Kênh thao tác

Hình 2.4. Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi 1. Màn hình 2. Camera 3. Nguồn sáng

Hình 2.5. Nguồn phát Laser Holmium

2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ.

- Kháng sinh dự phòng.

* Vô cảm và tƣ thế bệnh nhân

- Gây tê tủy sống.

- Bệnh nhân nằm tƣ thế sản khoa.

- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.

* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí viên sỏi

- Đặt máy soi qua niệu đạo vào bàng quang.

- Tiến hành tìm lỗ niệu quản

+ Bắt đầu cho nƣớc chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng

quang giãn nở từ từ.

+ Đƣa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía

dƣới để phát hiện gờ của niệu quản.

+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đƣờng giữa

30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên

niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đƣờng giữa.

+ Đƣa ống soi vào lỗ niệu quản.

+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đƣa ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản.

+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn,

dùng dây dẫn đặt trƣớc vào niệu quản sau đó đƣa ống soi vào niệu quản dƣới

dẫn đƣờng của dây dẫn. Trong khi đƣa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn

đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.

Hình 2.6. Quan sát lỗ niệu quản, đặt dây đẫn vào lỗ liệu quản.

1. Lỗ niệu quản 2. Guide-wire đặt vào lỗ niệu quản

+ Phẫu thuật viên chỉ đƣa dây dẫn đƣờng đến gần sỏi, không đẩy vƣợt

qua sỏi, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp

dây dẫn vƣợt qua sỏi, nếu không sẽ đẩy sỏi lên trên.

+ Trong khi đƣa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi phải chú ý lƣợng

nƣớc muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi.

Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt máy vào lỗ niệu quản hoặc

khi đƣa ống soi vƣợt qua các đoạn uốn lƣợn của niệu quản đƣợc dễ dàng hơn.

Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản

+ Lỗ niệu quản hẹp, không đƣa đƣợc ống soi vào, phải thực hiện nong

lỗ niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trƣớc tán hai đến ba ngày, sau đó

soi lại niệu quản.

+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt

tuyến, làm mờ phẫu trƣờng khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống

thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm đƣợc lỗ niệu quản.

Hình 2.7. Động tác xoay máy 180o để đưa máy vào lỗ niệu quản [18] o A: Máy sỏi ở vị trí bình thƣờng B: Máy soi sau khi xoay 180

+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản.

+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co

kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.

* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản

- Khi đặt đƣợc máy soi tiếp cận đƣợc sỏi trƣớc tiên đánh giá tình trạng

niệu quản tại vị trí sỏi:

+ Niệu quản rộng hay hẹp.

+ Niệu quản gấp khúc hay không.

+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thƣờng, niêm mạc phù nề, niêm

mạc niệu quản viêm giả polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản.

- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thƣớc sỏi, và đánh giá khả

năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.

* Trong tán

Khi tiếp cận sỏi, rút dây dẫn đƣờng, tán sỏi bằng máy tán Laser Holmium ở mức năng

lƣợng 1,6 J và tần số 6Hz. Laser Holmium là hệ thống Laser Holmium ở trạng thái đặc, đƣợc

hoạt động với chiều dài bƣớc sóng 2140nm. Laser Holmium đƣợc hấp thu cao trong nƣớc và

không gây tổn thƣơng niệu quản khi khoảng cách từ đầu dây dẫn (Fiber) đến thành niệu quản

là trên 1mm giúp tán sỏi niệu quản hiệu quả và an toàn. Máy tán sỏi Laser Holmium có cơ chế

phát ra tia Laser Holmium tích tụ vào viên sỏi tạo ra năng lƣợng làm vỡ nát viên sỏi. Lôi sỏi

vụn ra bằng rọ bắt sỏi.

- Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi,

sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết.

- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh

giá niệu quản có bị tổn thƣơng trong quá trình tán sỏi gây nên hay không.

Hình 2.8. Tán sỏi niệu quản và đặt sonde JJ niệu quản sau tán

4. Lỗ niệu quản 5. Sonde JJ

1. Đầu tán Laser Holmium (fiber) 2. Viên sỏi 3. Niêm mạc niệu quản

* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi

- Chỉ định:

+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đƣa ống soi vào tán sỏi.

+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thƣơng: do đặt ống soi, do tán sỏi và do

chính sỏi niệu quản để lâu gây nên.

+ Sỏi niệu quản vị trí 1/3 dƣới, trong tán có tổn thƣơng niệu quản.

+ Còn mảnh sỏi vụn nhƣng tiên lƣợng có thể di chuyển trong niệu quản xuống

bàng quang.

- Đặt thông JJ sau tán sỏi

+ Chỉ định tuyệt đối: đặt ống thông JJ sau tán sỏi có thủng niệu quản,

lột niêm mạc niệu quản.

+ Chỉ định tƣơng đối đặt ống thông JJ [18]:

. Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thƣơng niêm mạc niệu

quản trong quá trình tán.

. Suy thận cấp do sỏi niệu quản.

. Tổn thƣơng niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: niêm mạc niệu quản phù

nề dạng polype, sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản, niệu quản xơ hoá tại vị trí sỏi.

. Hẹp niệu quản.

. Còn mảnh sỏi to so với đƣờng kính của lòng niệu quản.

. Thời gian tán sỏi lâu, tổn thƣơng niệu quản trong tán, nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

. Sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tán.

. Nƣớc tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu hiện

tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Các yếu tố giúp lựa chọn kích thƣớc ống thông JJ thích hợp

+ Giới tính: ở nữ chọn kích thƣớc ngắn hơn nam.

+ Chiều cao bệnh nhân: dƣới 155cm chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở

lên đến 190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm.

+ Chiều dài niệu quản đo đƣợc trên phim UIV.

- Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ niệu quản [53].

+ Tắc ống thông, gãy đứt ống thông JJ.

+ Nhiễm khuẩn niệu.

+ Triệu chứng kích thích đƣờng tiểu dƣới do đầu dƣới thông JJ tiếp xúc

thành bàng quang gây tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu khó, mót tiểu.

+ Đầu dƣới ống thông JJ di chuyển ngƣợc vào lòng niệu quản.

+ Đặt thông JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng và bám dính phía ngoài ống thông.

- Đặt sonde niệu đạo: thƣờng đặt sonde Foley 16 Fr.

Hình 2.9. Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi

2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu

- Các số liệu nghiên cứu đƣợc ghi nhận vào mẫu bệnh án thống nhất và

trung thực.

- Các số liệu nghiên cứu đƣợc xử lý bằng phƣơng pháp thống kê y học,

sử dụng phần mềm SPSS 20.0

- Các chỉ tiêu định tính đƣợc tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%). Các chỉ

tiêu định lƣợng đƣợc mô tả dƣới dạng giá trị trung bình.

- Xác định các yếu tố ảnh hƣởng bằng test 2 (chi-square test)

2.7. Đạo đức nghiên cứu

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi

nghiên cứu bất cứ lúc nào.

- Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và

gia đình ngƣời bệnh.

- Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khỏe ngƣời bệnh.

- Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ nâng cao chất lƣợng khám chữa

bệnh cho nhân dân, phục vụ nghiên cứu khoa học và đào tạo

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 06/2014 đến 6/2015, chúng tôi đã NSNDTS bằng

Laser Holmium cho 218 bệnh nhân sỏi niệu quản tại Khoa ngoại tiết niệu

Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, chúng tôi thu đƣợc kết quả sau:

3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính

Giới Nam Nữ Tổng số

Tuổi SBN SBN SBN % % %

1 0,7 ≤ 20 1 1,2 2 0,9

6 8,1 20 – ≤30 11 7,3 17 7,8

15 24,1 30 – ≤40 33 18,5 48 22

17 26,3 40 – ≤50 36 21 53 24,3

25 19 50 – ≤60 26 30,9 51 23,4

15 17,5 60 – ≤70 24 18,5 39 17,9

2 4,4 > 70 6 2,5 8 3,7

81 100 Tổng số 137 62,8 37,2 218

Trung bình 47,2±13,3 47,9±12,7 47,5±13,1

Nhận xét

- Có 137BN nam chiếm 62,8%, 81 BN nữ chiếm 37,2%

- Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu: 47,5 ± 13,1

- Tuổi trung bình nam: 47,2 ± 13,3; nữ: 47,9 ± 12,7.

- Độ tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu tập trung từ 30 - 70 tuổi chiếm 87,6%

0,9%

5% 3,2% 2,3%

88,5%

Không có tiền sử TSNCT NSNDTS Mổ mở Nội khoa

Biểu đồ 3.1. Tiền sử điều trị sỏi tiết niệu cùng bên NSTSNQ

Nhận xét: 88,5% (193/218BN) không có tiền sử can thiệp ngoại khoa

về sỏi tiết niệu cùng bên NSNDTS, 11/218BN đã NSNDTS sỏi niệu quản

80%

69,7%

60%

Đau âm ỉ thắt lƣng Tiểu máu

Đau quặn thận Rối loạn tiểu tiện H/C nhiễm trùng

40%

18,3%

20%

6,4%

3,5%

1,8%

Đau quặn thận Đau âm ỉ thắt

Tiểu máu

lƣng

Rối loạn tiểu tiện

H/C nhiễm trùng

cùng bên (5%); 7/218BN (3,2%) có tiền sử mở niệu quản lấy sỏi.

Biểu đồ 3.2. Lí do vào viện của BN nghiên cứu

Nhận xét: Có 152BN vào viện vì đau quặn thận ( 69,7%), 40BN vào viện

vì đau âm ỉ thắt lƣng (18,3%), những bệnh nhân khác vào viện vì đái máu, rối

loạn tiể tiện, hội chứng nhiễm trùng chiếm 11,7%.

Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số bệnh nhân nghiên cứu

Kết quả Dƣơng tính Âm tính

SBN

134

61,5

38,5

Chỉ số

115

52,8

103

47,2

Hồng cầu

4,6

208

95,4

Bạch cầu

Nitrit

Nhận xét:

134/218BN có hồng cầu niệu chiếm 61,5%, 115/218BN (52,8%) có

bạch cầu niệu dƣơng tính, 10/218BN có nitrit niệu dƣơng tính (4,6%).

13,3%

6,9%

Bình thƣờng

Suy thận độ I

Suy thận độ II

79,8%

Biểu đồ 3.3. Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine máu

Nhận xét:

Tỉ lệ BN có chức năng thận bình thƣờng là 79,8% (174/218BN), suy

thận độ 1 có 15BN (6,9%), suy thận độ 2 có 29BN (13,3%).

Bảng 3.3 Vị trí sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản Phải Trái Tổng số

SBN % SBN % SBN %

Vị trí 1/3 trên 43 43,9 71 59,2 114 52,3

Vị trí 13/ giữa 18 18,4 11 9,2 29 13,3

Vị trí 1/3 dƣới 37 37,8 38 31,7 75 34,4

Tổng số 98 45 120 55 218 100

Nhận xét: Trong nghiên cứu BN sỏi niệu quản trái chiếm 55% (120/218BN), sỏi

niệu quản phải chiếm 45% (98/218BN).

Bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên là 114BN (52,3%), sỏi niệu quản 1/3 giữa

là 29BN (13,3%), vị trí 1/3 dƣới là 75BN (34,4%)

Bảng 3.4. Kích thước sỏi và mức độ giãn thận trên siêu âm

Kết quả siêu âm

Kích thƣớc sỏi SBN 72 82 31 33 % 33,1 37,6 14,2 15,1

12 ± 3,6 (mm)

Mức độ giãn thận

5-10mm >10-15mm >15-20mm Không đo đƣợc Trung bình Không giãn Độ 1 Độ 2 Độ 3 18 132 41 27 8,3 60,6 18,8 12,3

Nhận xét: 72BN sỏi kích thƣớc <10mm (33,1%), 82BN sỏi kích thƣớc 10-15mm

(37,6%), 31BN sỏi kích thƣớc 15-20mm (14,2%), 33BN siêu âm không thấy

SNQ nên không có kích thƣớc (15,1%). Kích thƣớc trung bình của sỏi

2,01±3,64 mm. 18BN thận không giãn (8,3%), thận giãn độ 1 là 132BN

(60,6%), 41BN thận giãn độ 2 (18,8%), 27BN thận giãn độ 3 chiếm 12,3%.

83,9%

100%

80%

60%

40%

7,8% 8,3% 20%

Tốt Trung bình Kém

Biểu đồ 3.4. Mức độ ngấm thuốc của thận trên phim UIV

Nhận xét:

Bệnh nhân thận có mức độ ngấm thuốc tốt: 183/218BN (83,9%), thận

có mực độ ngấm thuốc trung bình là 18/218BN (8,3%), thận có mức độ ngấm

thuốc kém 17/218 (7,8%)

3.2. Kết quả phẫu thuật NSNDTS niệu quản

Bảng 3.5 Kết quả NSNDTS niệu quản

Tốt Xấu Tổng Kết quả

tán sỏi SBN % SBN % SBN %

Sỏi 1/3 trên 110 96,5 4 3,5 114 100

Sỏi 1/3 giữa 29 100 0 0 29 100

Sỏi 1/3 dƣới 74 98,7 1 1,3 75 100

Tổng 213 97,7 5 2,3 218 100

Nhận xét:

Tán sỏi thành công 213/218BN (97,7%), thất bại 5/218BN chiếm 2,3%,

trong đó tán sỏi thất bại ở vị trí 1/3 dƣới có 01/74BN chiêm 1,3%, 1/3 trên có

04/114BN chiếm 3,5%.

Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật NSNDTS niệu quản

Thời gian phẫu thuật SBN %

≤40 phút 112 52,6

>40-60 phút 95 44,6

≥60 phút 6 2,8

213 100 Tổng

Thời gian phẫu thuật trung bình 42,2 ± 7,5 phút

Nhận xét:

Trong số 213 BN tán sỏi thành công, thời gian phẫu thuật trung bình là

42,2 ± 7,5 phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 30 phút, thời gian phẫu

thuật dài nhất nhất 65 phút.

3,2% 7,3%

18,8% 42,2%

28,5%

Bình thƣờng Phù nề Viêm giả polyp Hẹp NQ Gấp khúc

Biểu đồ 3.5. Tình trạng niệu quản trong phẫu thuật NSNDTSNQ

Nhận xét:

Niệu quản trong phẫu thuật tại vị trí có sỏi bị phù nề 62/218BN chiếm

28,5%, niệu quản có viêm giả polyp 41/218BN chiếm 18,8%, niệu quản bình

thƣờng có 92/218BN chiếm 42,2%, hẹp niệu quản có 7/218BN chiếm 3,2%,

niệu quản gấp khúc có 17/218BN chiếm 7,3%.

Bảng 3.7. Tai biến trong NSNDTS niệu quản

Tổn thƣơng NMNQ Chảy máu NMNQ

Các tai biến SBN % SBN %

15 13,6 5 4,5 NQ 1/3 trên

1 3,4 2 6,9 NQ 1/3 giữa

2 2,7 3 4,1 NQ 1/3 dƣới

18 8,5 10 4,7 Tổng

Nhận xét:

Nghiên cứu không bị tai biến thủng, đứt hay lột niêm mạc niệu quản, có

18BN (8,5%) có tổn thƣơng niêm mạc niệu quản vị trí tán sỏi, 10BN tổn

thƣơng chảy máu niêm mạc niệu quản (4,7%).

Bảng 3.8. Tỷ lệ đặt sonde niệu quản sau NSNDTS

Không đặt Thông NQ Đặt JJ

Đặt sonde niệu quản SBN % SBN % SBN %

2 1,8 6 5,5 102 92,7 Sỏi 1/3 trên

0 0 5 17,2 24 82,8 Sỏi 1/3 giữa

4 5,4 27 36,5 43 58,1 Sỏi 1/3 dƣới

6 2,8 38 17,4 169 78,4 Tổng

Nhận xét:

Trong số 213 BN tán sỏi thành công có 06/213BN (2,8%) sau tán sỏi

không đặt sonde, 169/213BN đƣợc đặt sonde JJ sau tán chiếm 78,4%. Có 38

/213BN thông niệu quản sau tán chiêm 17,4%.

Bảng 3.9. Nguyên nhân phẫu thuật NSNDTS thất bại

Đặt máy thất bại Không tiếp cận đƣợc sỏi Sỏi di chuyển lên thận Nguyên nhân

SBN % SBN % SBN %

0 0 0,9 03 2,6 01 Sỏi 1/3 trên

0 0 0 0 0 0 Sỏi 1/3 giũa

01 1,3 0 0 0 0 Sỏi 1/3 dƣới

01 0,5 03 1,3 01 0,5 Tổng

Nhận xét:

Sỏi vị trí 1/3 dƣới có 01/75BN (1,3%) đặt máy thất bại, sỏi niệu quản vị

trí 1/3 trên có 03/114BN (2,6%) không tiếp cận đƣợc sỏi và 01/114BN

(0,9%) sỏi di chuyển lên thận khi dặt máy.

Bảng 3.10. Xử trí thất bại NSNDTS niệu quản

Nguyên nhân thất bại

Không tiếp cận đƣợc sỏi Sỏi di chuyển lên thận

SBN SBN % % Xử trí

Đặt sonde JJ+ TSNCT 0 01 0,5 0

Đặt sonde JJ+NSTS lần 2 0 0 0 0

1,8 0 0 04 Mổ mở

Nhận xét:

Có 01BN (0,5%) sỏi di chuyển lên thận đƣợc đặt sonde JJ và tán sỏi

ngoài cơ thể, 03BN (1,8%) không tiếp cận đƣợc sỏi đƣợc chuyển mổ mở niệu

quản lấy sỏi. 01BN (0,5%) sỏi di chuyển lên thận khi đặt máy.

Bảng 3.11. Triệu chứng lâm sàng sau NSNDTS

Triệu chứng SBN (%) Thời gian hậu phẫu trung bình

NT hồng nhạt 182 83,5 5,0±1,2

NT đỏ 19 8,7 4,8±1,1

Đau buốt thắt lƣng-hạ vị 36 16,5 5,2±1,2

Sốt 10 4,6 5,9±0,6

Nhận xét:

Sau NSNDTS niệu quản, nƣớc tiểu màu hồng nhạt có 182/213BN chiếm

83,5%. Đau buốt thắt lƣng-hạ vị sau NSNDTS 36/213BN (16,5%). Có 19/213BN

sau tán sỏi có nƣớc tiểu đỏ (8,7%). Tiệu chứng sốt sau mổ có 10BN chiếm

(4,6%).

Bảng 3.12. Xử trí triệu chứng lâm sàng sau NSNDTS

Xử trí

Rút sonde Triệu chứng Nội khoa

SBN % SBN %

7 3,3 12 5,6 Nƣớc tiểu đỏ

27 12,7 9 4,2 Đau buốt thắt lƣng-hạ vị

10 100 0 0 Sốt

Nhận xét:

Có 12/19BN (5,6%) có NT đỏ sau mổ đƣợc rút sonde JJ, 7/19BN có

NT đỏ đƣợc điều trị nội khoa trong thời gian hậu phẫu. Có 9/36BN (4,2%) có

đau buốt thắt lƣng-hạ vị đƣợc rút sonde JJ, 27/36BN (12,7%) có đau buốt thắt

lƣng-hạ vị đƣợc điều trị nội khoa trong thời gian hậu phẫu.

Bảng 3.13. Số ngày nằm viện NSNDTS niệu quản

SBN Số ngày hậu phẫu %

18 ≤3 8,5

133 04 – 05 62,4

62 ≥06 29,1

213 Tổng số 100

Thời gian nằm viện trung bình 4,98±1,13

Nhận xét:

Trong số 213 BN tán sỏi thành công, thời gian nằm viện hậu phẫu

trung bình: 4,98±1,13 ngày. Thời gian nằm viện chủ yếu 04-05 ngày chiếm

62,4%

Bảng 3.14. Kết quả kiểm tra X-Quang hệ tiết niệu 01 tháng sau mổ

Kết quả X-Quang SBN %

2 0,9 ở niệu quản cùng bên

Còn sỏi 3 1,4 ở thận cùng bên

208 97,7 Hết sỏi NQ

213 100 Tổng

Nhận xét:

Sau 1 tháng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị kiểm tra: 209/213BN

sạch sỏi chiếm 97,7%, có 02/213BN (0,9%) còn sỏi ở niệu quản cùng bên tán

sỏi và 3/213 BN (1,4%) còn sỏi ở thận cùng bên tán sỏi trên phim chụp x

quang hệ tiết niệu.

Bảng 3.15. Mức độ giãn thận trên siêu âm sau PT 01 tháng

Sau tán Mức độ giãn thận SBN %

31 Không giãn 14,6

124 Độ 1 58,2

36 Độ 2 16,9

22 Độ 3 10,3

213 Tổng 100

Nhận xét:

Sau 01 tháng khám lại có 31/213BN (14,6%) thận không giãn,

124/213BN (58,2%) thận giãn độ I, 36/213BN (16,9%) thận giãn độ II,

22/213BN (10,3%) thận giãn độ III.

Bảng 3.16. Kết quả chung sau NSNDTS 01 tháng

Sỏi 1/3 dƣới Sỏi 1/3 giữa Sỏi 1/3 trên Tổng số Kết quả tán sỏi SBN % SBN % SBN % SBN %

Tốt 74 98,7 29 100 105 95,5 208 97,7

0 0 0 0 3 2,7 3 1,4 Trung bình

0 0 0 0 2 1,8 2 0,9 Xấu

74 100 29 100 110 100 213 100 Tổng

Nhận xét:

Số BN NSTS kết quả xấu là 02/213BN (0,9%), thành công 211/218BN

(99,1%) trong đó kết quả tốt 97,7%, trung bình 1,4%.

3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả NSNDTS niệu quản

97.900%

97.800% 97,8% 97.700%

97.600%

97.500% 97,5% 97.400%

97.300%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.6. Ảnh hưởng của giới tính đến kết quả

Nhận xét:

Tán sỏi thành công trên bệnh nhân nữ là 79/81BN (97,5%), nam là

134/137BN ( 997,8%).

Bảng 3.17. Ảnh hưởng của vị trí sỏi đến kết quả NSTSNQ

Tổng Thành công Vị trí sỏi % SBN SBN (%)

52,3 114 110 96,5 NQ 1/3 trên

13,3 29 29 100 NQ 1/3 giữa

34,4 75 74 98,7 NQ 1/3 dƣới

100 218 213 97,7 Tổng số

Nhận xét:

Sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên tán thành công 110/114BN (96,5%), sỏi vị

trí 1/3 giữa tán thành công 100%, sỏi vị trí 1/3 dƣới tán thành công 74/75BN

(98,7%).

Bảng 3.18. Ảnh hưởng của kích thước sỏi đến kết quả NSTSNQ

Tổng Thành công

Kích thƣớc (mm) % SBN (%) SBN

33 71 98,6 ≤10 72

37,6 81 98,8 10 - 15 82

14,2 30 96,7 ≥ 15 31

15,1 31 93,9 33 Không đo đƣợc

100 213 97,7 Tổng số 218

Nhận xét:

Sỏi có kích thƣớc <10mm tán thành công 71/72BN (98,6%), sỏi có kích

thƣớc 10mm-15mm tán thành công 81/82BN (98,8%), sỏi kích thƣớc >15mm

tán thành công 30/31BN (96,7%), bệnh nhân không đo đƣợc kích thƣớc sỏi

trên siêu âm tán thành công 31/33BN ( (93,9%).

Bảng 3.19. Ảnh hưởng của mức độ giãn thận trên siêu âm đến kết quả

Tổng Thành công Mức độ giãn thận SBN % SBN %

18 83 18 100 Thận không giãn

132 60,6 132 100 Độ 1

41 18,8 40 97,5 Độ 2

27 12,4 23 85,2 Độ 3

218 100 213 97,7 Tổng

Nhận xét:

Thận không giãn và thận giãn độ I tán thành công 100%, thận giãn độ II tán

thành công 40/41BN (97,5%), thận giãn độ III tán thành công 23/27BN (85,2%).

Bảng 3.20. Ảnh hưởng độ ngấm thuốc của thận trên UIV đến NSNDTS

SBN

Tổng số Thành công

Độ ngấm thuốc thận

Tốt 183 83,9 180 98,3

Trung bình 18 8,3 17 94,4

Kém 17 7,8 16 94,2

218 100 213 97,7

Tổng số Nhận xét:

Thận ngấm thuốc tốt tán thành công 180/183BN (98,3%), thận ngấm

thuốc trung bình tán thành công 17/18BN (94,4%), thận ngấm thuốc kém tán

thành công 16/17BN (94,2%).

Bảng 3.21. Ảnh hưởng của tình trạng niệu quản đến kết quả

Tổng Thành công Niêm mạc SBN % SBN %

Bình thƣờng 92 42,2 92 100

Phù nề 62 28,4 61 98,4

Polyp 41 18,8 40 97,5

Gấp khúc 16 7,3 13 81,3

Hẹp 7 3,2 7 100

Tổng 218 100 213 97,7

Nhận xét:

Niêm mạc niệu quản bình thƣờng tán thành công 92/92BN (100%),

niêm mạc niệu quản phù nề tán thành công 61/62BN (98,4%), niêm mạc niệu

quản viêm giả polyp tán thành công 40/41BN (97,6%), niệu quản gấp khúc

tán thành công 13/16BN (81,3%), niệu quản hẹp tán thành công 7/7BN

(100%).

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1. Tuổi

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 47,5 ± 13,1 tuổi

(thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất là 79 tuổi). Bệnh nhân trong độ tuổi từ 30

đến 70 tuổi của nghiên cứu này có 152 BN chiếm tỷ lệ 69,7%. Theo nghiên

cứu của tác giả Dƣơng Văn Trung (2004) nghiên cứu trên 1519 BN có tuổi

trung bình là 44,3 tuổi [45].

4.1.2. Giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 137 BN là nam chiếm 62,8%, 81

bệnh nhân là nữ chiếm 37,2% (bảng 3.1), tỷ lệ nam/nữ là 1,69/1. Kết quả

nghiên cứu này của chúng tôi tƣơng đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Huy

Hoàng (2013) [28] và Y. El Harrech (2014) [51].

4.1.3. Tiền sử mắc bệnh

Nghiên cứu ghi nhận có 24 BN có tiền sử sỏi niệu niệu quản cùng bên

phẫu thuật (11%). Trong đó số bệnh nhân có tiền sử mổ mở 7/24 BN, chiếm

3,2%, có 10/24 BN có tiền sử NSNDTS niệu quản chiếm 5%, có 2/24 BN có

tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể chiếm 0,9% và 5/24 BN có sỏi niêu quản đã đƣợc

điểu trị nội khoa 2,3% (biểu đồ 3.1). Nhƣ vậy sỏi niệu quản lần này do tái

phát sỏi hoặc do sót sỏi của lần can thiệp trƣớc. Điều này càng cho thấy ƣu

điểm của NSNDTS là ít xâm lấn, nhất là trên các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật

nhiều lần [23].

Trong một số trƣờng hợp sau tán sỏi ngoài cơ thể tạo thành các mảnh

soi nhỏ hơn, các mảnh sỏi có đƣờng kính nhỏ có thể ra ngoài theo dòng nƣớc

tiểu, còn các mảnh lớn không ra ngoài đƣợc dừng lại có thể thành chuỗi ở

niệu quản, gây tắc niệu quản. NSNDTS là phƣơng tiện tốt để giải quyết các

trƣờng hợp này [10], [17].

4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

4.1.4.1. Lý do vào viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân vào viện với biểu hiện

của cơn đau quặn thận điển hình hoặc không điển hình. Trong đó bệnh nhân

vào viện với lý do đau thắt lƣng với biểu hiện của cơn đau quặn thận có 152

BN (69,7%), 40 BN (18,3%) vào viện vì đau tức âm ỉ vùng thắt lƣng, tiểu dắt

có 4 bệnh nhân (1,8%), tiểu máu có 8 bệnh nhân ( 3,5%) (biểu đồ 3.2) . Đau

thắt lƣng là một triệu chứng thƣờng gặp trên bệnh nhân có sỏi niệu quản.

Triệu chứng này cho thấy sỏi niệu quản gây tắc nghẽn và ảnh hƣởng nhanh

đến thận [25].

Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Hồng Thịnh và cộng sự, 100% bệnh

nhân nhập viện vì đau thắt lƣng [44].

4.1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng

* Xét nghiệm nước tiểu trước mổ.

100% bệnh nhân có sỏi niệu quản đều làm xét nghiệm nƣớc tiểu 10

thông số trƣớc mổ. Có 134 trƣờng hợp có hồng cầu niệu dƣơng tính (61,5%),

115 trƣờng hợp có bạch cầu niệu dƣơng tính (52,8%) và 10 trƣờng hợp nitrit

dƣơng tính (4,6%) (bảng 3.2). Theo Dƣơng Văn Trung 64,4% có hồng cầu niệu,

51,0% có bạch cầu niệu [45].

Tuy nhiên các bệnh nhân không đƣợc nuôi cấy nƣớc tiểu làm kháng sinh

đồ, đây là một hạn chế của đề tài. Tất cả những bệnh nhân bạch cầu trong nƣớc

tiểu, nitrit dƣơng tính, chúng tôi dùng kháng sinh 5-7 ngày trƣớc khi tiến hành tán

sỏi.

* Vị trí và kích thước của sỏi niệu quản

X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị : giúp đánh giá vị trí, số lƣợng và

tính chất viên sỏi. Siêu âm giúp đánh giá kích thƣớc, mức độ giãn thận.

Vị trí: có 98 trƣờng hợp bên phải (45%), 120 trƣờng hợp bên trái

(55%). Không có trƣờng hợp nào sỏi niệu quản hai bên và sỏi thận kèm theo.

Bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên là 114 BN (52,3%), sỏi niệu quản 1/3 giữa 29

BN (13,3%), vị trí 1/3 dƣới 75 bệnh BN (34,4%) (bảng 3.3). Kết quả này cũng

cũng tƣơng đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Huy Hoàng (2013) [29], tác

giả Vũ Hồng Thịnh (2005) [44].

Kích thước sỏi: kích thƣớc trung bình của sỏi là 12±3,6 mm. Tuy nhiên

trong nghiên cứu có 33/218 BN (15,1%) không thấy hình ảnh của sỏi trên siêu

âm và không đo đƣợc kích thƣớc của sỏi, các bệnh nhân này trên phim UIV

có hình ảnh của sỏi cản quang nên đã đƣợc chỉ định NSNDTS (bảng 3.4).

Theo tác giả Nguyễn Huy Hòang (2013) kích thƣớc sỏi trung bình của bệnh nhân là 12

± 4,6 mm [29], tác giả Trần Quốc Hòa (2013) tán sỏi có kích thƣớc trung bình 12,1±

3,3 mm [28].

* Đặc điểm thận và niệu quản trên siêu âm.

Thận không giãn trên siêu âm có 18 BN (8,3%), có 132 BN (60,6%)

thận giãn độ I, có 41 BN (18,8%) bệnh nhân giãn độ II, có 27 BN (12,3%)

thận giãn độ III (bảng 3.4). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với

kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Quốc Hòa (2013) tỉ lệ thận giãn độ I chiếm

67%, độ II chiếm 27% [28]. Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn làm giãn thận và giãn

niệu quản đến vị trí có sỏi, nhu động của đƣờng tiết niệu trên viên sỏi giảm

đáng kể, niệu quản ở giai đoạn mất bù, thành niệu quản giãn, lớp cơ niệu quản

kém [25].

* Mức độ ngấm thuốc của thận trên cắt lớp vi tính và UIV

Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc chụp x quang hệ tiết niệu có tiêm thuốc

cản quang vào tĩnh mạch (UIV) để xác định sự hiện diện của hai thận, đánh

giá chức năng thận, xác định vị trí của sỏi và đánh giá tình trạng lƣu thông

của đƣờng tiết niệu.

Đối với các trƣờng hợp bệnh nhân siêu âm vá chụp UIV có giãn thận

nhƣng không rõ hình ảnh sỏi thì đƣợc chụp cắt lớp vi tính để xác định các hình

ảnh của sỏi niệu quản, vị trí và mức độ ảnh hƣởng của nó lên thận.

Đa số bệnh nhân nghiên cứu thận đều ngấm thuốc tốt: 183/218 BN

(83,9%), thận ngấm thuốc trung bình là 18/218 BN (8,3%), còn lại là thận

ngấm thuốc kém 17/218 BN (7,8%) (biểu đồ 3.4).

Theo các nghiên cứu trên thế giới thấy rằng kích thƣớc sỏi càng lớn sẽ

làm tăng khả năng gây bít tắc và tăng mức độ giãn (ứ nƣớc) của thận, sẽ làm

chức năng thận bị ảnh hƣởng nhiều hơn [62].

4.2. Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng NSNDTS

4.2.1. Thời gian phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 42,2 ± 7,5

phút (thời gian phẫu thuật nhanh nhất là 30 phút, chậm nhất là 65 phút, bảng 3.6).

Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi cũng tƣơng đƣơng của tác giả

Lê Kim Lộc và cộng sự (2010), với thời gian phẫu thuật trung bình 43,8 phút

[33]. Thời gian phẫu thuật đƣợc tính từ khi bắt đầu đặt máy vào niệu đạo đến

khi kết thúc bằng đặt sonde foley niệu đạo. Trong quá trình thực hiện chúng

tôi thấy thời gian phẫu thuật kéo dài chủ yếu do khó khăn trong quá trình đặt

máy và tiếp cận sỏi do một số bệnh có bất thƣờng về lỗ niệu quản, hẹp niệu

quản hoặc niệu quản gấp góc. Với sỏi kèm polyp niệu quản chúng tôi dễ dàng

dùng Laser Holmium đốt polyp và tán đƣợc sỏi. Với sỏi có kích thƣớc to

chúng tôi tang mức năng lƣợng phát ra của laser giúp thời gian tán sỏi nhanh

hơn. Đây cũng là một ƣu điểm của năng lƣợng laser.

Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Hoàng Giang và cộng sự (2013) ghi

nhận rằng thời gian phẫu thuật dùng năng lƣợng Laser Holmium nhanh hơn

thời gian phẫu thuật bằng xung hơi [20]. Trong tán sỏi bằng xung hơi, sỏi vỡ

thành các mảnh to, phải mất nhiều thời gian lấy sỏi ra ngoại, hơn nữa những

trƣờng hợp sỏi quá rắn, năng lƣợng xung hơi không thể phá đƣợc sỏi, phải

mất nhiều thời gian tán sỏi, còn tán sỏi Laser Holmium sỏi thƣờng vỡ ra thành

bụi sỏi và chảy xuống bàng quang theo dòng nƣớc tƣới rửa [50].

Theo nghiên cứu của tác giả Murat Binbay và cộng (2011) thời gian

phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán tán sỏi niệu quản bằng năng lƣợng xung hơi

trung bình là 48 ± 12,4 phút và thời gian phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi

bằng năng lƣợng Laser Holmium là 30 ± 9,2 phút, [66].

4.2.2. Tai biến trong NSNDTS

NSNDTS là một can thiệp ít xâm hại, tuy nhiên vẫn có các tai biến với

mức độ khác nhau nhƣ: tổn thƣơng niêm mạc niệu quản, chảy máu niêm mạc

niệu quản, thủng niệu quản hoặc đứt niệu quản. Tùy vào mức độ nặng nhẹ của

tổn thƣơng mà có cách xử lý khác nhau nhƣ đặt ống thông niệu quản hay đặt

ống thông JJ hay mổ mở xử lý thƣơng tổn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 BN (8,5%) có tổn thƣơng niêm

mạc niệu quản và 10 BN ( 4,7%) có chảy máu niêm mạc niệu quản, không có

bệnh nhân nào có các tai biến nặng nhƣ thủng niệu quản hoặc đứt niệu quản

(bảng 3.7). Chúng tôi gặp tai biến niêm mạc niệu quản và chảy máu niêm mạc

niệu quản ở bệnh nhân có sỏi niệu quản bám dính vào niêm mạc niệu quản.

Niêm mạc niệu quản vị trí sỏi bám dính vào bị tổn thƣơng, khi chúng tôi tán

vỡ sỏi, lấy hết sỏi tại vị trí này niêm mạc niệu quản đã bị tổn thƣơng, mất

niêm mạc niệu quản, nếu ở vị trí niệu quản giầu mạch máu sẽ gây chảy máu

niêm mạc niệu quản ở các mức độ khác nhau. Tuy nhiên không có trƣờng

hợp nào chảy máu nặng phải truyền máu hoặc phải can thiệp biện pháp điều

trị khác. Tán sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản dễ gây tổn thƣơng niệu

quản, tuy nhiên có thuận lợi là sỏi không bị di chuyển trong khi tán. Tác giả

Đỗ Lệnh Hùng (2010) tán sỏi bằng Laser Holmium cho 50 BN sỏi khảm niệu

quản có 12 BN (32,4%) mất niêm mạc niệu quản 1 BN (2,7%) chảy máu niêm

mạc niệu quản, 2 BN (5,4%) thủng niêm mạc niệu quản [30]. Các tai biến này

chúng tôi cũng gặp ở một số bệnh nhân có kèm polyp niệu quản nhiều, bao

lấy sỏi. Do có nhiều polyp nên sau khi cắt đốt để lại diện cắt rộng và có thể

phạm vào thành niệu quản gây mất niêm mạc niệu quản, chảy máu niệu quản.

Những trƣờng hợp có các tai biến này chúng tôi đều đặt sonde JJ cho bệnh

nhân vì lo ngại có tắc cấp do niêm mạc niệu quản bị phù nề gây hẹp niệu quản

hoặc cục máu đông gây tắc niệu quả đồng thời đặt sonde JJ để chánh xơ hẹp

về sau.

Theo tác giả Đỗ Lệnh Hùng (2010) trích dẫn của tác giả Santa-Cruz

RW và cộng sự (1998 ) dùng các phƣơng tiện tán sỏi khác nhau áp vào niệu

quản của chó đã nhận xét rằng Laser Holmium dễ gây thủng niệu quản nhất .

Với năng lƣợng 0,5 joule/nhịp phát xung và tần số 10 Hz, Laser Holmium gây

thủng niệu quản sau 2 giây nếu tỳ đầu tán Laser Holmium vào niêm mạc, áp

sát vào niêm mạc niệu quản. Tuy nhiên Santa-Cruz không chú ý rằng trên lâm

sàng, ngoài nguồn phát xung của các phƣơng tiện tán sỏi, niệu quản còn chịu

tác động của sỏi đã cọ sát vào niêm mạc niệu quản từ lâu gây nhiều biến đổi

về mô học của niêm mạc niệu quản, vì vậy thủng niệu quản khi tán sỏi bằng

xung hơi là do có một lực tác động từ sỏi do xung hơi truyền vào hòn sỏi gây

thủng niệu quản. Khi tán sỏi bằng Laser Holmium, niệu quản chỉ bị thủng khi

áp sát que tán sỏi vào niêm mạc niệu quản. Vì vậy, để tránh biến chứng này

khi tán sỏi phải kiểm soat đầu tán, không không để đầu tán tiếp xúc trực tiếp

với niêm mạc niệu quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng

hợp nào thủng niệu quản.

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Trí Dũng (2011) khi tán sỏi

bằng năng lƣợng Laser Holmium có 6% bệnh nhân có chảy máu niêm mạc

niệu quản. Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Hồng Thịnh (2005), tỷ lệ biến

chứng thủng niệu quản là 0,67% [44].

Biến chứng dứt niệu quản và lột niêm mạc niệu quản: theo tác giả Jean

J.M.C.H. (2006) [57] cơ chế đứt niệu quản là so niệu quản bị rằng xé tại vị trí

yếu nhất của niệu quản. Nguyên nhân đứt niệu quản, lột niệu quản do dùng rọ

dormia kéo sỏi gây ra khi mảnh sỏi to và mắc kẹt trong niệu quản hoặc do

niệu quản hẹp, bó chặt máy mà vẫn cố đẩy máy đi [58]. Trong quá trình phẫu

thuật với trƣờng hợp hẹp niệu quản chúng tôi thƣờng nong niệu quản bàng

máy sau đó mới tiếp tục thao tác, đặc biệt khi tán sỏi bàng năng lƣợng Laser

Holmium sỏi đƣợc tán thành những mảnh nhỏ, để mảnh sỏi tự ra ngoài theo

dòng nƣớc bơm rửa, nếu có dùng rọ để lấy sỏi ra ngoài thì cũng là những

mảnh sỏi nhỏ. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có tai

biến nặng nhƣ đứt niệu quản hoặc lột niêm mạc niệu quản

4.2.3. Đánh giá kết quả NSNDTS

Chúng tôi đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật, thành công khi đặt

máy soi vào niệu quản, tiếp cận sỏi và tán vỡ đƣợc sỏi, giải quyết đƣợc bế tắc,

lấy ra hoàn toàn hay chỉ còn những mảnh sỏi nhỏ, có thể tự ra đƣợc. Nghiên

cứu ghi nhận tỷ lệ thành công là 97,7% , thất bại phải chuyển phƣơng pháp

điều trị khác là 2,3% (bảng 3.5).

Nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng của tác giả Dƣơng Văn Trung

(2004) khi nghiên cứu 1519 bệnh nhân trong đó có sỏi niệu quản, trong đó có

150 bệnh đƣợc tán sỏi bằng Laser Holmium, tỷ lệ thành công là 96% [45].

Nghiên cứu của tác giả Vũ Hồng Thịnh và cộng sự (2005) trên 150 trƣờng

hợp có sỏi niệu quản có tỷ lệ thành công là 96,67% [44].

Tán sỏi bằng xung hơi có cơ chế va đập trực tiếp giữa 2 vật rắn (que tán

và sỏi), khi lực tác động lớn hơn sức căng bề mặt, sỏi sẽ bị phá vỡ. Do sức

căng bề mặt của sỏi không đồng đều, sỏi vỡ làm nhiều mảnh to nhỏ

khác nhau, nhiều khi gây cản trở, kéo dài thời gian để tán vụn từng mảnh

để đạt yêu cầu điều trị. Hơn nữa, do cơ chế va đập trực tiếp, nên sỏi/mảnh sỏi

dễ di chuyển lên thận hoặc tới những vị trí khó tiếp cận hơn [43]. Trong

khi đó tán sỏi Laser Holmium có cơ chế dựa trên hiệu ứng nhiệt với 2 cơ

chế: 1/ tia Laser Holmium làm bốc hơi nhanh chóng màng nƣớc bao quanh

bề mặt sỏi cũng nhƣ bên trong sỏi, sự thay đổi áp suất đột ngột này làm phá

vỡ sức căng bề mặt của sỏi; 2/ nhiệt lƣợng của Laser Holmium truyền

vào bên trong, phá vỡ sự liên kết giữa các cấu trúc tinh thể của sỏi. Do vậy,

tia Laser Holmium tán sỏi vỡ mịn và nhỏ đều. Sỏi đƣợc tán bằng Laser

Holmium di chuyển ít, giảm đƣợc nguy cơ chạy lên thận hơn so với tán sỏi

cơ học. Ngoài ra, Laser Holmium còn đƣợc sử dụng để đốt niêm mạc niệu

quản viêm giả polyp [43]. Các polyp sẽ che lấp hòn sỏi, sẽ làm cho việc tiếp

cận viên sỏi gặp nhiều khó khăn. Các trƣờng hợp này tác giả Wael Y Khoder

cho rằng tán sỏi bằng Laser Holmium có ƣu điểm là có thể dùng Laser

Holmium để cắt chỗ hẹp và cắt polyp để tán sỏi đƣợc thuận lợi hơn [71]

Trong nghiên cứu, những trƣờng hợp đặt máy tiếp cận đƣợc sỏi chúng

tôi đều sử dụng năng lƣợng Laser Holmium để tán sỏi vỡ làm nhiều mảnh vụn

nhỏ, không có trƣờng hợp nào sỏi không vỡ. Có 41 BN (18.8%) polyp che

khuất sỏi, chúng tôi dùng năng lƣợng Laser Holmium đốt polyp làm lộ bề mặt

sỏi, sau đó tán vỡ sỏi.

Thất bại trong nghiên cứu có 5 BN, trong đó 1 BN (1,3%) sỏi niệu

quản vị trí 1/3 dƣới (bảng 3.9), đoạn thành bàng quang, trƣờng hợp này sỏi

gây viêm giả polyp nhiều, che lấp cả lỗ niệu quản, lên trong quá trình đật máy

soi bị lạc đƣờng, không đặt đƣợc máy vào niệu quản và phải chuyển mổ mở.

Nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Chiến (2012) có 3 trƣờng hợp sỏi niệu quản

đoạn thành bàng quang gây viêm hẹp lỗ niệu quản phải chuyển mổ mở do

không đặt đƣợc máy vào niệu quản [11]. Có 1 BN (0,9%) sỏi niệu quản vị trí

1/3 trên(bảng 3.9), trong quá trình đặt máy sỏi di chuyển lên thận do áp lực

của nƣớc bơm vào niệu quản để tạo phẫu trƣờng, bệnh nhân này đƣợc đặt

sonde JJ và tán sỏi ngoài cơ thể. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Tuấn

(2012) có 1 trƣờng hợp khi đặt máy soi, do phải bơm nƣớc để đƣa máy lên,

sỏi bị đẩy lên thận, bệnh nhân đƣợc đặt sond JJ và chuyển tán sỏi ngoài cơ

thể [40]. Có 3 BN (1,3%) không tiếp cận đƣợc sỏi so niệu quản gập góc nhiều

(bảng 3.9), không đƣa máy qua đoạn niệu quản gập góc đƣợc, cá bệnh nhân

này đƣợc mổ mở lấy sỏi. Nghiên cứu của tác giả Trần Quốc Hòa (2013) có 5

BN niệu quản gấp khúc không tiếp cận đƣợc sỏi phải chuyển phƣơng pháp

điều trị khác [28].

4.2.4. Đặt sonde và ống thông niệu quản sau phẫu thuật

Có nhiều quan điểm khác nhau về đặt ống thông niệu quản sau tán. Một

số tác giả nêu lên những bất lợi của việc đặt ống thông, theo Hollenbeck

(2001) thời gian tán sỏi ngắn, không tổn thƣơng niêm mạc thì không cần thiết

đặt thông niệu quản [54]. Cũng có quan điểm đặt ống thông niệu quản là

thƣờng quy là vì sau tán thành niệu quản bị tổn thƣơng do viên sỏi để lâu hay

do tổn thƣơng trong tán sỏi, đặt ống thông niệu quản giúp giảm tỷ lệ hẹp niệu

quản, giảm ứ nƣớc thận, giảm đau [35], [53]. Theo quan điểm chúng tôi niệu

quản bị thƣơng tổn các mức độ khác nhau do sỏi hoặc do quá trình tán sỏi,

còn sỏi vụn sau tán hoặc sỏi còn sỏi thận kèm theo, việc đặt ống thông niệu

quản là cần thiết giúp lƣu thông niệu quản, giúp vụn sỏi ra ngoài theo dòng

nƣớc tiểu và phục hồi thƣơng tổn niệu quản, cũng nhƣ có biện pháp điều trị

phối hợp nhƣ tán sỏi ngoài cơ thể đối với các trƣờng hợp còn sỏi thận phía

trên [65], [71].

Theo tác giả Y. El Harrech (2014) sau NSNDTS, việc đặt ống thông

niệu quản nhằm mục đích giảm đau, ngăn ngừa các biến chứng tắc nghẽn do

phù nề niêm mạc niệu quản và các biến chứng do quá trình tán sỏi gây ra.

Ngoài ra việc đặt thông niệu quản còn giúp bệnh nhân tránh đƣợc cơn đau

quặn thận sau tán sỏi do mảnh vụn rơi xuống hoặc phù nề niêm mạc niệu

quản gây tắc nghẽn. Đồng thời do có ống thông niệu quản, niệu quản giãn ra

tạo điều kiện cho những mảnh sỏi vụn còn sót lại trong niệu quản có thể trôi

ra ngoài theo dòng nƣớc tiểu [51].

Trong nghiên cứu có 169/213 BN (78,4%) bệnh nhân sau tán sỏi đƣợc

đặt ống thông JJ (bảng 3.8), đây là những bệnh nhân có sỏi to khảm vào niêm

mạc niệu quản hoặc có polyp niệu quản lên trong quá trình tán có tổn thƣơng

mất niêm mạc niệu quản và chảy máu niêm mạc niệu quản, những bệnh nhân

này chúng tôi quyết định đặt sonde JJ niêu quản để chánh xơ hẹp về sau và

chánh tắc cấp niệu quản do phù nề tại vị trí tổn thƣơng hoặc do máu cục.

Trong phẫu thuật chúng tôi dùng sonde JJ cỡ 6 Fr cho tất cả các bệnh nhân

nên một số bênh nhân sonde JJ dài so với niệu quản đã kích thích vào niêm

mạc bàng quang, niêm mạc bể thận gây triệu chứng tiểu buốt, tiểu dắt, nƣớc

tiểu có máu sau mổ hoặc đau buốt theo đƣờng đi của niệu quản.Trong nghiên

cứu của chúng tôi có 19 BN (8,8%) có triệu chứng nƣớc tiểu có máu sau mổ,

36 BN (16,5%) có triệu chứng đau buôt thắt lƣng, hạ vị sau mổ. Trong đo có

12 BN nƣớc tiểu đỏ sau mổ và 9 BN đau buốt thắt lƣng đƣợc rút sonde JJ sơm

sau mổ (bảng 3.12). Điều này làm thời gian điều trị sau mổ kéo dài. 38/218

BN (17,4%) đặt ống thông niệu quản, những bệnh nhân này chỉ có xây sát

niêm mạc niệu quản do quá trình đặt máy hoặc do quá trình tán sỏi, chúng tôi

đặt ống thông niệu quản để chánh tắc cấp do phù nề niệu quản. Các bệnh nhân

này đƣợc rút ống thông niệu quản sau 2-3 ngày và không có bất thƣờng gì. Theo tác

giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) thì tỷ lệ đặt ống thông JJ là 86.1%% và ống thông

niệu quản là 14% [7].

4.2.5. Thời gian hậu phẫu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian hậu phẫu ngắn nhất là 2

ngày, dài nhất là 8 ngày, trung bình là 4,98 ngày(bảng 3.13). Kết quả

này cao hơn so với kết quả của tác gả Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) thời gian

hậu phẫu trung bình 3,15 ,5 ngày [7], kết quả của tác giả Lê Kim Lộc

(2010), thời gian nằm viện sau phẫu thuật là 3,64 ngày [33].

Thời gian hậu phẫu của chúng tôi dài hơn do một số bệnh nhân xuất

hiện các triệu chứng nhƣ: tiểu buốt, đau buốt vùng thắt lƣng bên mổ, lan ra

trƣớc, xuống dƣới, tiểu buốt, nƣớc tiểu có máu. Các bệnh nhân này đƣợc điều

trị thêm nên làm kéo dài thời gian nằm viện. Trong đó có 19 BN nƣớc tiểu đỏ

sau mổ có thời gian hậu phẫu trung bình là 4,8±1,1ngày, 36 BN có triệu

chứng đau buốt thắt lƣng-hạ vị có thời gian hậu phẫu trung bình là 5,2±1,2

ngày, 10 BN sốt sau mổ có thời gian nằm viện trung bình là 5,9±0,6 (bảng

3.11).

4.2.6. Theo dõi NSNDTS niệu quản

Sau tán sỏi bệnh nhân đƣợc hẹn khám lại sau 1 tháng, đƣợc siêu âm, chụp

X-Quang hệ tiết niệu kiểm tra, để rút ống thông JJ, để đánh giá kết quả sau

NSNDTS.

- Các triệu chứng của bệnh có thể khi mang ống thông JJ là buốt ít thắt

lƣng, tiểu dắt, nƣớc tiểu màu máu cá. Không có bệnh nhân nào có các triệu

chứng: sốt, tiểu máu nặng, ống thông niệu quản đóng sỏi, đau thắt lƣng, ống

thông JJ tuột ra ngoài.

- Kết quả khám lại sau 01 tháng, 208/213 BN ( 97,7 %) sạch sỏi hoàn

toàn, 3/213 BN (1,4%) còn mảnh sỏi nhỏ ở đài dƣới thận, 2/213 BN (0,9%)

có mảnh sỏi nhỏ ở niệu quản (bảng 3.14). Trên phim hệ tiết niệu không chuẩn

bị chúng tôi thấy kích thƣớc của mảnh sỏi ở niệu quản tƣơng đƣơng với kích

thƣớc của sond JJ nên chúng tôi quyết định nội soi rút sonde không can thiệp

thêm trên hai bệnh nhân này, bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn uống nhiều nƣớc và

đã đái ra sỏi trong buổi tối ngày hôm đó. 3 bệnh nhân còn mảnh sỏi nhỏ ở đài

dƣới thận, kích thƣớc cũng tƣơng đƣơng với sonde JJ, chúng tôi cũng rút

sonde và hƣớng dẫn theo dõi sau khi ra viện, không can thiệp gì thêm.

Bảng 4.1. So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác

Tác giả Năm Bệnh nhân Thành công Thất bại (%)

Dƣơng Văn Trung 2004 150 (%) 96 4

Pawan K.Gupta 2007 188 96,7 3,3

Vũ Nguyên Khải Ca 2012 72 97,3 2,7

Nguyễn Huy Hoàng 2013 114 100 0

Ekrem Akdeniz 2014 107 100 0

Vũ Đức Nam 2015 218 97,7 2,3

Kết quả này cũng tƣơng đồng với nghiên cứu của tác giả Dƣơng Văn

Trung (2004) khi nghiên cứu 150 bệnh nhân có sỏi niệu quản đƣợc tán bằng

Laser Holmium có tỷ lệ thành công là 96% [45], tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca

(2012) khi nghiên cứu 72 trƣờng hợp có tỷ lệ thành công là 97,3% [7], tác giả

Pawan K.Gupta (2007) nghiên cứu 188 trƣờng hợp có tỷ lệ thành công là

96,7% [67]. Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của tác giả Nguyễn Huy

Hoàng (2013) khi nghiên cứu 114 bệnh nhân, tỷ lệ thành công là 100% [29],

tác giả Ekrem Akdeniz (2014) tỷ lệ thành công là 100% [50].

4.3. Về một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật

4.3.1. Ảnh hưởng của giới tính đến kết quả phẫu thuật

Sau khi đặt đƣợc ống soi tiếp cận sỏi, tỷ lệ tán sỏi thành công đối với

nữ giới 97,5%, nam giới 97,8%, kết quả không có sự khác biệt (bảng 3.16).

Thực tế trong quá trình tán sỏi, chúng tôi thấy thao tác trên bệnh nhân nữ giới

dễ dàng hơn do đặc điểm giải phẫu niệu đạo nữ ngắn và thẳng hơn nam, nên

việc đặt máy vào niệu quản gặp nhiều khó khăn, ở một số bệnh nhân nam có

thùy giữa tuyến tiền liệt to việc đƣa máy sỏi vào niệu quản càng khó khăn

hơn. Đặc biệt trong quá trình NSNDTS, có 01 BN sau khi gây tê tủy sống,

dƣơng vật của bệnh nhân cƣơng cứng, làm không đặt đƣợc máy soi niệu quản

vào bàng quang, bác sỹ gây mê có phối hợp mê tĩnh mạch và chờ gần 2 giờ

nhƣng dƣơng vật không hết cƣơng cúng, bệnh nhân đƣợc hoãn mổ và lần mổ

sau khi gây tê tủy sống dƣơng vật của bệnh nhân không bị cƣơng cứng,

chúng tôi dặt đƣợc máy và tán đƣợc sỏi.

Tác giả Dƣơng Văn Trung (2004) nghiên cứu trên 1519 bệnh nhân rút

ra kết luận: không có sự khác biệt về kết quả NSNDTS do sự khác biệt về giải

phẫu của niệu đạo giữa nam và nữ.

4.3.2. Ảnh hưởng của vị trí sỏi đến kết quả phẫu thuật

Kết quả tán sỏi liên quan nhiều đến vị trí sỏi , sỏi ở vị trí 1/3 giữa tỷ lệ

thành công cao 100%, so với vị trí 1/3 dƣới là 98,7% và 1/3 trên là 96,5%

(bảng 3.17). Lý do tán sỏi niệu quản đoạn giữa tỷ lệ thành công cao hơn vì

tiếp cận sỏi niệu quản đoạn này dễ dàng hơn. Thất bại đối với sỏi niệu quản

1/3 trên là 3,5 % cao hơn so với đoạn 1/3 dƣới là 1,3% (bảng 3.5). Mặt khác,

tỷ lệ sỏi di chuyển lên trên thận trong khi tán sỏi ở vị trí 1/3 trên là 0,9 %

trong khi đoạn 1/3 giữa và dƣới không có trƣờng hợp nào sỏi di chuyển lên

thận (bảng 3.9).

Bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dƣơi thất bại do không đặt đƣợc máy nội

soi vào niệu quản. Đặt ống soi vào niệu quản là bƣớc khó khăn và quan trọng

nhất [45]. Qua thực tế lâm sàng chúng tôi thấy nguyên nhân khiến cho đặt

máy soi vào lỗ niệu quản gồm:

+ Bất thƣờng về lỗ niệu quản nhƣ: bàng quang căng nƣớc tiểu làm hai

lỗ niệu quản cách xa nhau, bị đẩy lên cao và hƣớng vào trong. Bàng quang

viêm mạn tính nhiều cầu cơ cột cơ. Bàng quang viêm có mủ, nƣớc tiểu đục. U

bàng quang. Lỗ niệu quản viêm phù nề giả polyp lan ra niêm mạc bàng quang

xung quanh lỗ niệu quản, che mất lỗ niệu quản. Lỗ niệu quản hƣớng về phía

lòng bàng quang.

+ Nguyên nhân khác khiến việc đặt máy sỏi vào niệu quản khó khăn:

Hẹp lỗ niệu quản và niệu quản đoạn thành bàng quang, Sỏi niệu quản 1/3

dƣới gần lỗ niệu quản hoặc ngay lỗ niệu quản rất khó đặt dây dẫn đƣờng vào

niệu quản để đặt máy. Bệnh nhân nữ giới thì soi dễ hơn bệnh nhân nam giới

do đặc điểm giải phẫu niệu đạo nữ ngắn và thẳng hơn nam, đặc biệt ở những

bệnh nhân nam có thùy giữa tuyến tiền liệt to việc đƣa máy sỏi vào niệu quản

càng khó khăn hơn [39].

Những nguyên nhân này khiến việc đặt máy vào niệu quản gặp khó

khắn, làm kéo dài thời gian phẫu thuật. Khi gặp những trƣờng hợp này chúng

tôi đều cố gắng đặt máy vào lỗ niệu quản và tiếp cận sỏi nhƣ: xả bớt nƣớc tiểu

cho bàng quang đỡ căng để 2 lỗ niệu quản không bị đẩy xa nhau, hƣớng vào

trong. Bơm rửa bàng quang trong trƣờng hợp nƣớc tiểu đục để quan sát tốt

hơn. Trong trƣờng hợp hẹp lỗ niệu quản chúng tôi dùng máy sỏi để nong mở

rỗng lỗ niệu quản, nếu không đƣợc chúng tôi chuyển máy soi niệu quản cỡ

nhỏ (6.5Fr), dây dẫn Laser là dây mềm nên dễ dàng đặt đƣợc vào kênh thao

tác cong của máy 6.5 Fr, mà que tán xung hơi không đặt đƣợc, đây cũng là

một ƣu điểm của nguồn năng lƣợng Leser. Tuy nhiên máy 6.5Fr có chiều dài

30cm nên không tiếp cận đƣợc sỏi niệu quản 1/3 trên, lúc này khi nong bằng

máy 6.5 Fr chúng tôi chuyển máy soi 9.5 Fr để tiếp cận sỏi và tán sỏi. Nghiên

cứu của tác giả Bùi Văn Chiến (2012) có 3 trƣờng hợp sỏi niệu quản đoạn

thành bàng quang gây viêm hẹp lỗ niệu quản phải chuyển mổ mở do không

đặt đƣợc máy vào niệu quản [11].

3 BN (1,3%) sỏi niệu quản 1/3 trên thất bại do không tiếp cận đƣợc sỏi.

Khi đặt đƣợc máy soi vào trong niệu quản, tiếp cận đƣợc sỏi là bƣớc rất quan

trọng, nó phụ thuộc vào nhất nhiều tình trạng niệu quản dƣới sỏi. Thực tế

chúng tôi thấy khi niêm mạc niệu quản phù nề, hẹp niệu quản, niệu quản gấp

khúc, polyp niệu quản, bệnh nhân tiền sử mổ sau phúc mạc thì tiếp cận sỏi

tiên lƣợng sẽ khó khăn. Trong nghiên cứu có 3/16 BN niệu quản gấp khúc

ngay dƣới sỏi, không thể đặt đƣợc dây đẫn đƣờng để nắn niệu quản lên không

tiếp cận đƣợc sỏi phải chuyển mổ mở. Nghiên cứu của tác giả Dƣơng Văn

Trung (2004) có 24/49 BN niệu quản gấp khúc không tiếp cận đƣợc sỏi [45].

Theo tác giả Trần Quốc Hòa (2013) tỷ lệ tán sỏi niệu quản 1/3 dƣới và

giữa thành công 100%, với sỏi niệu quản 1/3 trên là 88% [27], tác giả Young

Kwon Hong (2009) tán thành công sỏi niệu quản 1/3 trên là 80,3%, sỏi niệu

quản 1/3 dƣới là 96,9%, sỏi niệu quản 1/3 giữa là 93,8% [72].

Tác giả Baker Al-Abbadi MD (2010) dùng máy nội soi cứng, tán sỏi

bằng xung hơi cho 810 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên, tỷ lệ thành công

78,7% [48]. Tác giả Bùi Văn Chiến (2012) sử dụng năng lƣợng Laser

Holmium và ống soi mềm tán sỏi niệu quản 1/3 trên thành công 85,7% [11].

4.3.3. Ảnh hưởng của kích thước sỏi đến kết quản phẫu thuật

Kích thƣớc sỏi càng lớn tỷ lệ thành công càng giảm, kích thƣớc sỏi <10

mm tỷ lệ thành công 98,6%, so với 96,7% đối với sỏi có kích thƣớc > 15 mm

(bảng 3.18). Tác giả Trần Quốc Hòa (2013) sỏi niệu quản <10 mm tỷ lệ thành

công là 100%, kích thƣớc >15mm thành công 75% (bảng 3.18) [28].

Theo khuyến cáo của Hội Tiết Niệu Mỹ năm 1997 (Sugura, 1997),

NSNDTS niệu quản có thể thực hiện đƣợc sỏi có kích thƣớc > 10 mm, tuy

nhiên kích thƣớc sỏi càng lớn tán sẽ khó khăn hơn. Đối với sỏi nhỏ 5 mm khả

năng sỏi tự ra là 98% [69].

Tỷ lệ tán sỏi thành công cao đối với sỏi niệu quản có kích thƣớc nhỏ.

Tác giả Baker Al-Abbadi MD (2010) [48], tác giả Nguyễn Hoàng Đức (2008)

[18] đều cho rằng khi mới thực hiện tán sỏi chỉ nên chọn sỏi kích thƣớc ≤ 10

mm.

Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, khi tiếp cận sỏi chúng tôi

đều dùng năng lƣợng Laser Holmium tán sỏi vỡ vụn dù ở bất kỳ kích thƣớc

nào, không có trƣờng hợp nào tán sỏi thất bại do kích thƣớc sỏi to. Kích thƣớc

sỏi không ảnh hƣởng tới kết quả tán sỏi.

4.3.4. Ảnh hưởng của mức độ giãn thận và chức năng thận đến kết quả

phẫu thuật.

Tỷ lệ tán sỏi thành công đối với thận giãn độ I và thận không giãn là

100%, thận giãn độ 2 thành công 97,5%, và thận giãn độ 3 thành công 85,2%

(bảng 3.19). Theo tán giả Dƣơng Văn Trung tỷ lệ tán sỏi thành công đối với

thận không giãn là 100%, thận giãn độ 1 thành công 96,4%, thận giãn độ 2

thành công 96,7%, và thận giãn độ 3 thành công 94,8% Thận giãn kèm theo

niệu quản giãn đến vị trí có sỏi gây ảnh hƣởng đến kết quản tán sỏi vì niệu

quản gián làm cho sỏi dễ di chuyển lên thận trong quán trình phẫu thuật.

Chúng tôi gặp 1 bệnh nhân (0,5%) sỏi di chuyển lên thận (bảng 3.9), bệnh

nhân này sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên kèm thận gián độ III, khi bơm nƣớc để

đặt máy sỏi đã di chuyển lên thận. Bệnh nhân đã đƣợc đặt ống thông JJ niệu

quản sau đó tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể. Theo tác giả Nguyễn Minh Quang

(2003) 3 bệnh nhân chiếm 1,4% sỏi di chuyển lên thận [37].

Trong nghiên cứu có 13 bệnh nhân (6%) trong quá trình tán có mảnh

sỏi di di chuyển lên thận, các bệnh nhân này đƣợc đặt sonde JJ. Kết quả khám

lại sau 01 tháng có 3 bệnh nhân (1,4%) còn mảnh sỏi trên thận và 2 bệnh

nhân (0,9%) còn mảnh sỏi ở niệu quản (bảng 3.14). Theo tác giả Vũ Lê

Chuyên (2006) 4,1% sỏi di chuyển lên thận khi tán sỏi niệu quản 1/3 trên[13].

Để hạn chế sỏi lên thận chúng tôi dùng rọ cố định sỏi, tán sỏi trong rọ,

sau khi sỏi tan vụn kéo rọ và sỏi vụn ra. Mặt khác, chúng tôi thƣờng tận dụng

tán sỏi khi sỏi khảm vào niêm mạc niệu quản để tán sỏi, tuy nhiên chúng tôi

vẫn tán vỡ một thành bên của sỏi sau đó đƣa rọ dormia qua vị trí đó, đặt rọ

nhằm hai mục đích, một là để tránh sỏi ăn vào thành niệu quản gây tổn

thƣơng niệu quản, lạc đƣờng trong khi tán, hai là tránh sỏi bật ra khỏi thành

niệu quản khi bơm tạo phẫu trƣờng trong quá trình tán sỏi bằng cách mở rọ

hết cỡ chặn phía sau sỏi.

Mặt khác khi thận và niệu quản ứ nƣớc dễ gây đe đẩy làm lệch hƣớng

của niệu quản, biệt sỏi niệu quản đoạn ở vị trí 1/3 trên gây ứ nƣớc thận, Thận

giãn càng nhiều niệu quản càng bị lệch hƣớng nhiều, gập góc [45]. Trong

những trƣờng hợp này chúng tôi để lại 1 dây dẫn đƣờng trong NQ và rút máy

ra, soi lại NQ từ đầu, dùng thêm 1 dây dẫn đƣờng thứ 2 bên trong máy, sau đó

nhẹ nhàng đẩy máy đi giữa hai dây dẫn đƣờng mà không sợ lạc đƣờng, thủng

niệu quản, mặt khác hai dây dẫn đƣờng làm niệu quản đỡ gấp khúc.

4.3.5. Ảnh hưởng của tình trạng niệu quản đến kết quả phẫu thuật.

Hẹp niệu quản: trong quá trình NSNDTS, khi gặp những trƣơng hợp

hẹp niệu quản chúng tôi thƣờng đặt dây dẫn đƣờng quan chỗ hẹp để đinh

hƣớng, sau đó nhẹ nhàng dùng máy soi để nong qua chỗ hẹp. Một số trƣờng

hợp hẹp nhiều không nong đƣợc bằng máy, chúng tôi dùng năng lƣợng Laser

Holmium để cắt xơ hẹp, làm rộng lòng niệu quản,rồi tiếp cận sỏi và tán vụn

sỏi. Trong nghiên cứu có 7/218 BN (3,2%) có sỏi kèm hẹp niệu quản đƣợc tán

sỏi thành công (bảng 3.9). Tác giả Hạ Hồng Cƣơng (2014) dùng Laser cắt xơ

hẹp niệu quản cho 11/99 BN có sỏi niệu quản kèm hẹp niệu quản [8].

Niệu quản gập góc: trong nghiên cứu có 17 BN (7,3%) niệu quản gập

góc (bảng 3.9), niệu quản gập góc gây khó khăn cho việc tiếp cận sỏi và rất dễ

đƣa máy soi đi lạc đƣờng.

Niệu quản đi từ bể thận xuống bàng quang có những đoạn cong và đổi

hƣớng, đặc biệt trong những trƣờng hợp giãn thận do sỏi, thận giãn và niệu

quản giãn đến vị trí có sỏi gây đè đẩy làm lệch hƣớng đi của niệu quản làm

niệu quản gấp khúc. Niệu quản gập góc còn do hẹp niệu quản ở phía dƣới lên

khi đẩy máy, đƣa máy lên trên làm cho niệu quản sun lại, gấp khúc. Trong

những trƣờng hợp này chúng tôi kéo lùi máy soi lại và xoay máy nhẹ nhàng

theo dây dẫn vƣợt qua. Nếu không đƣợc, chúng tôi để lại 1 dây dẫn đƣờng

trong NQ và rút máy ra, soi lại NQ từ đầu, dùng thêm 1 dây dẫn đƣờng thứ 2

bên trong máy, sau đó nhẹ nhàng đẩy máy đi giữa hai dây dẫn đƣờng mà

không sợ lạc đƣờng, thủng niệu quản, mặt khác hai dây dẫn đƣờng làm niệu

quản đỡ gấp khúc.Tuy nhiên trong nghiên cứu có 3/16 BN (1,3%) niệu quản

gấp khúc ngay dƣới sỏi, không thể đặt đƣợc dây đẫn đƣờng để nắn niệu quản

lên không tiếp cận đƣợc sỏi phải chuyển mổ mở (bảng 3.9). Nghiên cứu của

tác giả Dƣơng Văn Trung (2004) có 24/49 BN niệu quản gấp khúc không tiếp

cận đƣợc sỏi [45].

Polyp niệu quản: là tình trạng phì đại thƣợng mô của niệu mạc tại chỗ,

bị kích thích do viêm nhiễm và xơ hóa thƣờng do sỏi gây ra. Khi NQ có nhiều

polyp dƣới sỏi, việc tiếp cận sỏi gặp khó khăn hơn nhiều do các polyp này sẽ

che lấp sỏi. Trong nghiên cứu có 41 BN (18,8%) polyp che khuất sỏi (bảng

3.9). Nếu polyp che phủ hoàn toàn sỏi thì việc tán sỏi hết sức cẩn trọng và

nguy cơ tổn thƣơng NQ rất cao nhƣ thủng NQ, rách niêm mạc NQ, chảy máu

NQ do không đặt đƣợc dây dẫn đƣờng để định hƣớng. Chảy máu từ NQ, từ

chân polyp làm mờ phẫu trƣờng gây khó khăn tán sỏi rất nhiều [2]. Trong các

trƣờng hợp này không thể đƣa dây dẫn qua ngay từ đầu đƣợc, chúng tôi dùng

năng lƣợng Laser Holmium đốt polyp làm lộ bề mặt sỏi, sau đó tán vỡ thành

bên viên sỏi tạo ra sự thông thƣơng niệu quản trên và dƣới niệu quản giúp cho

bơm nƣớc nhẹ nhàng hơn, sỏi vụn thoát ra ngoài dễ hơn [43], [60]. Đồng thời

qua vị trí này có thể đặt dây dẫn đƣờng hoặc rọ dormia vƣợt qua viên sỏi giúp

định vị trong thao tác, cố định viên sỏi và làm thẳng niệu quản. Sỏi đƣợc tán

có thể tự ra hoặc lấy bằng rọ dormia [70]. Kết quả này cũng tƣơng đồng với

kết quả của tác giả Nguyễn Văn Trí Dũng (2011) [14], tác giả Mohammad

Reza Razzaghi (2010) [64] và tác giả Salman Ahmed Tipu (2007) [68].

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 218 bệnh nhân NSNDTS niệu quản bằng năng lƣợng

Laser Holmium, chúng tôi rút ra kết luận nhƣ sau:

1. Kết quả NSNDTS niệu quản

- Tỷ lệ tán sỏi niệu quản nội soi thành công chung trong số 218 bệnh

nhân đƣợc tham gia tán sỏi là 97,7%. Trong đó kết quả tốt là 90,7%, trung

bình là 6%. Thành công với sỏi niệu quản 1/3 dƣới là 74/75BN chiếm 98,7%,

với sỏi niệu quản 1/3 giữa lầ 29/29BN chiếm 100%. Sỏi vị trí 1/3 trên

100/114BN chiếm 96,5%.

- Tỷ lệ thất bại 2,3% và phải phối hợp với các phƣơng pháp ít xâm hại

khác nhƣ tán sỏi ngoài cơ thể hoặc mổ mở.

Trong đó, thất bại do không đặt đƣợc ống soi niệu quản 0,5% , không

tiếp cận đƣợc sỏi phải chuyển mổ mở 1,3%, sỏi di chuyển lên thận 0,5% và

còn sót mảnh sỏi là 2,3%.

- Tỷ lệ tai biến bao gồm: tổn thƣơng niệu quản 8,5%, chảy máu niêm

mạc niệu quản 4,7%. Không có tai biến thủng niệu quản, đứt niệu quản hay

lột niên mạc niệu quản.

- Không có biến chứng chảy máu nặng, không có choáng nhiễm khuẩn,

và đặc biệt là không có bệnh nhân tử vong.

2. Các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi và tai biến, biến chứng

- Xét các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi thành công 97,7%:

+ Thành công nữ giới 97,5%; nam giới 97,8%.

+ Sỏi niệu quản 1/3 giữa thành công 100%, sỏi niệu quản 1/3 dƣới

98,7% và 1/3 trên 96,5% .

+ Kích thƣớc sỏi nhỏ <10 mm thành công 98,6%, sỏi có kích thƣớc lớn

>15 mm thành công 96,7%.

+ Thận không giãn và thận giãn độ I thành công 100%, thận giãn độ II

thành công 97,5%, thận giãn độ III thành công 85,2%.

- Thất bại do không đặt đƣợc máy soi vào niệu quản liên quan đến vị trí

sỏi: vị trí 1/3 dƣới thất bại 1,3%, vị trí 1/3 trên và giữa không có trƣờng hợp

nào đặt máy thất bại.

- Thất bại do không tiếp cận đƣợc sỏi liên quan đến vị trí: vị trí 1/3 trên

thất bại 2,6%. vị trí 1/3 giữa và dƣới không có trƣờng hợp nào tiếp cận sỏi

thất bại.

- Thất bại do sỏi di chuyển lên thận liên quan đến vị trí: vị trí 1/3 trên tỷ

lệ sỏi di chuyển lên thận là 0,9% vị trí 1/3 giữa và dƣới không có trƣờng hợp

nào sỏi di chuyển lên thận.

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu 218 Bệnh nhân sỏi niệu quản bằng phƣơng pháp nội soi

ngƣợc dòng tán sỏi vơi nguồn năng lƣợng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa

khoa Trung ƣơng Thái Nguyên từ 06/2014 đến 06/2015, chúng tôi đƣa ra

khuyến nghị sau:

Phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản bằng nguồn năng

lƣợng Laser Holmium là sự lựa chọn tốt nhất hiện nay cho ngƣời bệnh và

phẫu thuật viên vì tính an toàn, it tai biến, hiệu quả, tỉ lệ thành công cao.

TÀI LIÊU THAM KHẢO

Tiếng việt

1. Trần Quán Anh (2006), "Sỏi niệu quản", Bệnh học ngoại, NXB Y Học Hà Nội, tr.200-209.

2. Phan Trƣờng Bảo (2009), "Sử dụng Holmium: YAG Laser trong nội soi tán sỏi niệu

quản lƣng tại Bệnh viện Bình Dân năm 2009", Y học Thực Hành. Tập 14, tr. 485-490.

3. Nguyễn Duy Bắc (2013), "Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu", Phương pháp

chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, NXB Y Học Hà Nội, tr.48-57.

4. Nguyễn Công Bình (2013), "Nghiên cứu 144 trƣờng hợp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng với

máy tán Laser và xung hơi từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013 tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải

Phòng", Tạp chí Y Học Việt Nam Tập 409, tr. 80-84.

5. Phạm Văn Bùi (2007), "Sỏi niệu", Sinh lý bệnh các bệnh lý thận niệu, NXB Y Học Hà

Nội, tr.136-138.

6. Vũ Nguyễn Khải Ca (2007), "Sỏi niệu quản", Bệnh học tiết niệu, NXB Y Học Hà Nội, tr.202.

7. Vũ Nguyễn Khải Ca (2012), "Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phƣơng pháp

tán sỏi Holmium Laser tại Bệnh viện Việt Đức", Y Học Thực Hành. Tập 16(3), tr. 47-68.

8. Hạ Hồng Cƣờng (2014), “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại

bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y- Dƣợc Thái Nguyên.

9. Lê Văn Cƣờng (2011), “Giải phẫu vùng sau phúc mạc và niệu quản, bàng quang, niệu

đạo”, Giải phẫu học sau đại học, NXB Y Học TP. Hồ Chí Minh, tr.566-597.

10. Nguyễn Văn Châu (2012), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh

nhân sỏi niệu quản điều trị nội soi tán sỏi ngƣợc dòng", truy cập ngày 20/08/2015, tại

trang web http://www.qdnd.vn/qdndsite/vi-vn/61/43/nghien-cuu-trao-doi-kinh-

nghiem/nghien-cuu-dac-diem-lam-sang-va-can-lam-sang-o-benh-nhan-soi-nieu-quan-

dieu-tri-noi-soi-tan-soi-nguoc-dong/202595.html.

11. Bùi Văn Chiến (2012), "Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng

bằng máy tán Laser", Y Học Thực Hành. Tập 16(3), tr. 520-522.

12. Vũ Lê Chuyên (2013), "Suy thận do sỏi tiết niệu", Các phương pháp chẩn đoán và điều

trị bệnh sỏi tiết niệu, NXB Y Học Hà Nộ, tr.113-115.

13. Vũ Lê Chuyên và Cộng sự (2006), "Nội Soi Niệu Quản Ngƣợc Dòng Tán Sỏi Bàng

Xung Hơi Niệu Quản Lƣng: Kết Quả Từ 49 Trƣờng Hợp Sỏi Niệu Quản Lƣng Đƣợc

Tán sỏi Ngƣợc Dòng Tại Khoa Niệu Bệnh Viện Bình Dân Từ 1/2005-9/2005", Y Học

Việt Nam. 319(254-262).

14. Nguyễn Văn Trí Dũng (2011), "So sánh hai phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng

bằng siêu âm và Laser", Y Học Thực Hành. Tập 15(3), tr. 151-155.

15. Trịnh Xuân Đàn (2008), Bài giảng giải phẫu học, Tập 2, NXB Y Học Hà Nội, tr.158.

16. Đặng Hạnh Đệ (2001), “Triệu chứng học tiết niệu”, Triệu chứng học Ngoại khoa, NXB

Y Học Hà Nội, tr.378-413.

17. Nguyễn Hoàng Đức (2012), "“Điểu trị sỏi thận và sỏi niệu quản bàng sóng xung kích”",

Y Học Thực Hành. Tập 71, tr. 28-30.

18. Nguyễn Hoàng Đức ( 2008), "Điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi", Điều trị sỏi niệu

bằng phẫu thuật ít xâm lấn, NXB Y Học TP. Hồ Chí Minh, tr.65-68.

19. Nguyễn Hoàng Đức và các cộng sự (2010), "Kết quả bƣớc đầu áp dụng Holmium: YAG

Laser trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên", Tạp chí Y học. Tập 13, tr. 13-25.

20. Trịnh Hoàng Giang, Đỗ Trƣờng Thành và Trần Quán Anh (2013), "So Sánh Kết Quả

Điều Trị Tán Sỏi Nội Soi Ngƣợc Dòng Bằng Xung Hơi Và Tán Sỏi Ngƣợc Dòng Bằng

Laser Holmium: YAG Đối Với Sỏi Niệu Quản Đoạn Thấp", Y học Thực Hành.

893(11), tr. 102-105.

21. Trần Văn Hinh (2007), ""Giải phẫu hệ tiết niệu và cơ chế hình thánh sỏi tiết niệu"", Bệnh

sỏi đường tiết niệu, tr. 10-16.

22. Trần Văn Hinh (2008), "Chiến lƣợc điều trị sỏi tiết niệu”, Điều trị sỏi niệu bằng phẫu

thuật ít xâm lấn, NXB Y Học, tr.20-29.

23. Trần Văn Hinh (2011), "Nghiên cứu một số nguy cơ và ững dụng kỹ thuật cao trong điều

trị bệnh sỏi đƣờng tiết niệu", Đề tài độc lập cấp nhà nƣớc, Học Viện Quân Y

24. Trần Văn Hinh (2013), "Giải phẫu hệ tiết niệu", Các phương pháp chẩn đoán và điều trị

bệnh sỏi tiết niệu, NXB Y Học Hà Nội, tr.9-24.

25. Trần Văn Hinh (2013), "Sinh lý bệnh và tổn thƣơng giải phẫu bệnh do sỏi gây ra", Các

phương pháp chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu, NXB Y Học Hà Nội, tr.42-49.

26. Trần Văn Hinh và Nguyễn Hoàng Đức (2013), "Điều trị sỏi niệu quản bằng phƣơng

pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng", Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết

niệu, NXB Y Học Hà Nội, tr.327-346.

27. Phạm Ngọc Hòa và Lê Văn Phƣớc (2010), “X quang hệ niệu”, Bài giảng chẩn đoán X

quang, NXB Đại Học Quốc Gia TP. Hồ Chí Minh, tr.150-171.

28. Trần Quốc Hòa (2013), "Nghiên cứu tán sỏi niệu quản qua nội soi ngƣợc dòng bằng laser

holmium tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội", Tạp chi Y học Thực hành. Tập 884, tr. 60-63.

29. Nguyễn Huy Hoàng (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm

nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”, Luận văn

thạc sĩ, Đại học Y- Dƣợc Thái Nguyên.

30. Đỗ Lệnh Hùng và Nguyễn Minh Quang (2010), "Vai trò của nội soi tán sỏi bằng laser trong

điều trị sỏi niệu quản chậu khảm", y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 11(số 1), tr. 458-471.

31. Lê Trọng Khoan (2010), "Kỹ thuật chụp niệu đồ tĩnh mạch", NXB Đại học Huế, tr.30-37.

32. Bùi Văn Lệnh (2001), “Siêu âm bộ máy tiết", Tài liệu lớp đào tạo chẩn đoán hình ảnh

ứng dụng trong lam sàng, Bộ y tế- bệnh viện Mạch Mai, tr.172-209.

33. Lê Kim Lộc và cộng sự (2010), "Đánh giá kết quả điểu trị sỏi niệu quản bằng tán

sỏi qua nội soi ngƣợc dòng tại Bệnh Viện Trung Ƣơng Huế", Y Học Thực Hành.

Tập 718+719, tr. 183-190.

34. FRANK H.NETTER (2007), "Bụng", Atlas giải phẫu người, Vietnamese Edition, ed,

NXB Y Học, tr.329.

35. Trần Lê Linh Phƣơng và Cộng sự (2006), "Khảo Sát Chất Lƣợng Cuộc Sống Của Bệnh

Nhân Mang Thông Double J Niệu Quản Sau Các phẫu Thuật Tiết Niệu", Y Học TP. Hồ

Chí Minh. 10(1), tr. 64-68.

36. Nguyễn Minh Quang và Vũ Đình Khoa (2003), "Nội soi niệu quản tán sỏi bàng laser:

Kinh nghiệm ban đầu quan 50 trƣờng hợp", Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 7(1), tr. 75-79.

37. Nguyễn Quang và Cộng sự (2004), "Một Số Nhận Xét Về Tình Hình Sỏi Niệu Quản

Bằng Nội Soi Tán Sỏi Niệu Quản Ngƣợc Dòng và Tán Sỏi Bàng Lithoclast Tại Khoa

Niệu Bệnh Viện Việt Đức", Y học Thực Hành. 419(501-504).

38. Nguyễn Ngọc Tiến (2013), Ứng dụng của Laser trong niệu khoa, truy cập ngày

15/09/2015, tại trang web http://www.ductri.net/ patinfo/pressrelease-workshop.pdf.

39. Lê Anh Tuấn và Nguyến Tuấn Vinh (2004), "Hiệu quả của Holmium Laser trong điều

trị sỏi niệu quản", Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 8(1), tr. 330-333.

40. Nguyễn Minh Tuấn (2012), "Đánh giá kết quả tán sỏi niệu quản nội soi bằng Laser tại

Bệnh viện E", Y học Thực Hành. Tập 16, tr. 419-422.

41. Vũ Văn Ty (2002), "Sỏi niệu và nội soi niệu", Niệu học lâm sàng, NXB Y Học chi nhánh

TP. HCM, tr.130-132.

42. Đỗ Trƣờng Thành và Trịnh Hồng Sơn (2009), "Các phƣơng pháp tán sỏi tiết niệu trong

cơ thể", Y Học Thực Hành. 2, tr. 644-645.

43. Đỗ Ngọc Thể (2012), "Đánh giá kết quản nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser HO: YAG

trên 107 bệnh nhân sỏi niệu quản", Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 16(3), tr. 318-322.

44. Vũ Hồng Thịnh và Cộng sự (2005), "Tán Sỏi Niệu Quản Dƣới Qua Nội Soi Tại Bệnh

Viện Y Học TP Hồ Chí Minh", Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 9(1), tr. 111-114.

45. Dƣơng Văn Trung (2004), "Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng cho 1519 bệnh

nhân tại bệnh viện Bƣu Điện Hà Nội", Tạp chí Y học thực hành. 491, tr. 601-604.

46. Nguyễn Phú Việt (2013), "Dịch tễ học sỏi tiết niệu", Các phương pháp chẩn đoán và

điều trị sỏi tiết niệu, NXB Y Học Hà Nội, tr.25-34.

47. Nguyễn Tuấn Vinh (2009), "Siêu âm thận", truy cập ngày 15/09/2015, tại trang web

http://www.tietnieuthanhoc.com/home.php?cat_id=319&id=33[accesed.

Tiếng anh

48. Baker Al-Abbadi MD (2010), "Ureteroscopy in the Treatment of Ureteral Calculi:

Efficacy and Safety", Journal of the royal medical sevice. Vol. 17 (2), pp. 12-18.

49. C. Türk (chairman) (2012), "Endourology techniques", Guidelines on Urolithiasis EAU,

pp. 35-36.

50. Ekrem Akdeniz (2014), "A comparison of efficacies of holmium YAG laser, and

pneumatic lithotripsy in the endoscopic treatment of ureteral stones", Turkish Journal of

Urology. Vol. 40 (3), pp. 138-143.

51. El Harrech Y. (2014), "Ureteral Stenting after Uncomplicated U reteroscopy f or Distal

Ureteral Stones: A Randomized, Controlled Trial, Minimally Invasive Surgery", truy cập

ngày 15/09/2015, tại trang web http://dx.doi.org/10.1155/2014/892890.

52. Francis Lee (2008), "Update on the Management of Ureteric Stones", Medical Bulletin.

Vol.11 (5), pp. 11-12.

53. Francis X. Keeley Jr (2007), "Routine Stenting after Ureteroscopy: Think Again",

European Urology. Vol. 52, pp. 642-644.

54. Hollenbeck B. K. et al (2001), "Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral

calculi located above and below the pelvic brim", Urology. 58 (3), pp. 351-356.

55. Huffman L. Jeffry (1992), "Ureteroscopy", Campbell’s Urology, 6th, WB

Saunder, pp. 2195- 2230.

56. James Kyle Anderson & Jeffrey A. Cadeddu (2012), "Surgical Anatomy of the

Retroperitoneum, Adrenals, Kidneys, and Ureters", Campbell-Walsh Urology, Tenth

Edition, Elsevier Saunders, pp.3-70.

57. Jean J.M.C.H., Thomas Skrekas & Joseph W. Segura (2006), "Handling and

Prevention of Complications in Stone Basketing", European Association of

Urology. 50, pp. 991–999.

58. Kenya Yamaguchi et al (1999), "Characterization of ureteral lesions associated with

impacted stones", International Journal of Urology. vol. 6, pp. 281-285.

59. Lingeman J. E, Lifshitsz D. A. & Evan A. P (2002), "Surgical managemnt of

urinarylithiasis", Campell's urology, Saunders Company, pp.3379-3384.

60. Lt Col AS Sandhu (2012), "Holmium : YAG Laser for Intra Corporeal Lithotripsy",

MJAFI 63, pp. 48-51.

61. Mahmoud Abdel-Gawad et al (2014), "Value of color doppler ultrasound, kub and

urinalysis in diagnosis of renal colic due to ureteral stones", International Braz J Urol.

Vol. 40 (4), pp. 513-519.

62. Margaret S. Pearle, Yair Lotan (2012), "Urinary Lithiasis: Etiology,Epidemiology, and

Pathogenesis", Campell's urology, Tenth Edition, W.B.Saunders company, pp. 1257-1410.

63. Marshall L.Stoller (2007), "Urinary Stone Disease", Smith's general urology, 17th edition,

The McGraw-Hill companies, pp. 246.

64. Mohammad Reza Razzaghi (2010), "Safety and Eicacy of Pneumatic Lithotripters

Versus Holmium Laser in Management of Ureteral Calculi", Urology journal. Vol.10,

pp. 763-766.

65. Mumtaz Rasool (2012), "Ureterorenoscopic Lithotripsy; Efficacy and Complications.

Is Ureteric Stenting Necessary in Every Patient?", Ann. Pak. Inst. Med. Sci. Vol. 8 (3),

pp. 161-164.

66. Murat B. et al (2011), "Evaluation of pneumatic versus holmium: YAG laser lithotripsy

for impacted ureteral stones", Int J uurol Nephrol. 43, pp. 989-995.

67. Pawan K.Gupta (2005), "Is the Holmium:YAG Laser the Best Intracorporeal

Lithotripter for the Ureter? A 3-Year Retrospective Study", Journal of Endorology.

Vol. 21 (3), pp. 305-309.

68. Salman Ahmed Tipu (2007), "Treatment of Ureteric Calculi - Use of Holmium: YAG

Laser Lithotripsy versus Pneumatic Lithoclast", Sindh Institute of Urology and

Transplantation (SIUT). Vol .57 (9), pp. 440-443.

69. Segura W. Joseph, Preminger G.M. & Assimos D.G. (1997), "Ureteral stones clinical

guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi", J Urol. 158 (5),

pp. 1915- 1921.

70. Seong Soo Jeon (2011), "A comparison of holmium:YAG laser with Lithoclast

lithotripsy in ureteral calculi fragmentation", International Journal of Urology. Vol. 12,

pp. 544-547.

71. Wael Y Khoder và al (2014), "Efficacy and safety of Ho:YAG Laser Lithotripsy for

ureteroscopic removal of proximal and distal ureteral calculi", BMCUrology, Accessed

15/09/2015, Available at: http://www.biomedcentral.com/1471-2490/14/62.

72. Young Kwon Hong & Dong Soo Park (2011), "Ureteroscopic Lithotripsy Using Swiss

Lithoclast for Treatment of Ureteral Calculi: 12-Years Experience", J Korean Med Sci.

Vol. 24, pp. 690-694.

PHỤ LỤC 1

Phiếu số:........................... BỆNH VIỆN ĐKTW THÁI NGUYÊN

Số lƣu trữ...........................

Họ và Tên:.............................................Tuổi............Giới: Nam □ 1 Nữ □ 2

Địa chỉ:.....................................................................ĐT:....................................

Ngày nhập viện:: ................................................................................................

Ngày đƣợc tán sỏi: .............................................................................................

Ngày ra viện: ......................................................................................................

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

A. LÝ DO VÀO VIỆN

Cơn đau quặn thận:

Đau âm ỉ mạn sƣờn, thắt lƣng :

Đái rắt, đái buốt:

Đái máu:

Tình cờ phát hiện bệnh:

□1 □2 □3 □4 □5

B. CHẨN ĐOÁN BỆNH :

Sỏi niệu quản: Phải □ 1 Trái □ 2 Hai bên □ 3

C. TIỀN SỬ BỆNH

Không có tiền sử bệnh:

Tán sỏi ngoài cơ thể:

Nội soi ngƣợc dòng tán sỏi:

Mở niệu quản lấy sỏi:

Nội soi ổ bụng lấy sỏi:

Điều trị nội khoa:

□0 □1 □2 □3 □4 □5

D. BỆNH PHỐI HỢP

Không có:

□0

Đái tháo đƣờng:

Tăng huyết áp:

Bệnh khác:

□1 □2 □3

E. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Đau lƣng:

Rối loạn tiểu tiện:

Đái máu:

Đau lƣng + rối loạn tiểu tiện:

Đau lƣng + đái máu:

□1 □2 □3 □4 □5 □6 Rối loạn tiểu tiện + đái máu: Đau lƣng + rối loạn tiểu tiện + đái máu: □7

F. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Không

Chạm thận:

Bập bềnh thận:

Điểm đau niệu quản:

Rung thận:

□0 □1 □2 □3 □4

G. XÉT NGHIỆM MÁU

G1. HC..........T/l

G2. BC.............G/l

G3.Ure:...........mmol/l

G4.Creatinin: ..............μmol/l

H1. HC:

Âm tính

H2. BC:

Âm tính

H. XÉT NGHIỆM NƢỚC TIỂU 10 THÔNG SỐ 1 Dƣơng tính 1 Dƣơng tính 1 Dƣơng tính

H3. Nitrit: Âm tính

2 2

I. CẤY NƢỚC TIỂU

I1. Có □1 Không □2

I2.Kết quả: Âm tính

Dƣơng tính

I3.Chủng vi khuẩn:.............

J. SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU

1 2 2 3 3

J1. Thận giãn: không □0 Độ: 1 J2.Sỏi NQ: có □1 không □2

J3.Kích thƣớc:.......mm J4.Sỏi vị trí khác: có □1 Không □2

Vị trí:................ Kích thƣớc:.......mm

K. X-QUANG HỆ TIẾT NIỆU KHÔNG CHUẨN BỊ VÀ NIỆU ĐỒ TĨNH

MẠCH (UIV)

2 Hai bên

1 Bên trái

3 K1. Sỏi niệu quản: Bên phải K2. Vị trí sỏi NQ 1/3 trên 1 1/3 giữa 2 1/3 dƣới 3

K3. Sỏi vị

trí khác:

Có

□1

Không

□2

Số lƣợng: .......viên Vị trí:.............

K4.

L. CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁC (CLVT, MSCT):

có 1 không 2

Lí do chụp : ..............................................................................................

Kết quả......................................................................................................

M. TRONG TÁN SỎI LASER HOLMIUM

M1. Thời gian phẫu thuật .......................Phút

M2.

M3. Đặt ống soi:

Thành công

Thất bại do hẹp Niệu quản

Thất bại do không thấy lỗ niệu quản □3

Thất bại do lạc đƣờng

□2

M4. Xử trí đặt ống TB:

Không

□4

Đặt JJ + TSNCT

□1 □2

Mổ mở

M5. Tiếp cận sỏi:

Có

Thất bại do hẹp Niệu quản

Thất bại do sỏi lên thận

Thất bại do polyp niệu quản

1 □2 □3 □4 □5

Thất bại do hẹp + Polyp

M6. Xử trí tiếp cận soi thất bại:

0 Đặt JJ + TSNCT □1 Mổ mở □2

M7. Nhận định về niêm mạc niệu quản:

Bình thƣờng □1 Phù nề □2 Polyp □3

M9. Nhận định kết quả trong tán sỏi:

Sỏi vỡ hết và lấy sạch mảnh sỏi □1 Sỏi vỡ hết và còn vài mảnh sỏi nhỏ □2

Sỏi chạy lên thận: Cả viên

M10. Phối hợp phƣơng pháp điều trị khác: Không □0 Mổ mở

Đặt JJ+Tán sỏi lấn2

1 Đặt JJ+Tán sỏi NCT 5 Mổ nội soi

4 Đặt sonde NQ

3 6

M11. Các thủ thuật kèm theo:

0 Sonde JJ

1 Sonde NQ

M12. Tai biến:

Không

0 Mất niêm mạc niệu quản

Chảy máu niêm mạc niệu quản

2 Thủng NQ

Đứt NQ

5 3

M13. Cách xử trí: Không □0 Sonde NQ

1 Sonde JJ

2 Mổ mở

N. THEO DÕI SAU TÁN SỎI

N1. Thời gian hậu phẫu:.....................Ngày

N2. Thời gian dùng kháng sinh:.........Ngày

Sốt

1 Không sốt N3. Toàn trạng: Nhiệt độ:...........C N4. Cơ năng Đau quặn thận: có □1 Không □2

N5. Xử trí:…………………………………………………………

N6. Nƣớc tiểu: Vàng

Đỏ

2 Đục

N7. Xử trí:.................................................................................................

O. KẾT QUẢ

Khám lại sau 01tháng

O1. X Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

Hết sỏi

O2. Vị trí : Thận

1 Còn sỏi 2

1 NQ

O3. Siêu âm ổ bụng:

Thận không giãn 0 Thận Giãn độ 1 1 Thận Giãn độ 2 2 Thận Giãn độ 3 3

O4. Phƣơng pháp điều trị bổ sung sau kiểm tra:

Không

Tán sỏi lần 2

0 Rút sonde ( JJ, NQ) 2

1 3

Mổ nội soi hoặc mổ mở

Tán sỏi ngoài cơ thể 4

Ngƣời làm hồ sơ

Vũ Đức Nam

Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi với nguồn năng lượng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG NỘI

SOI NGƢỢC DÒNG TÁN SỎI VỚI NGUỒN NĂNG

LƢỢNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN – 2015

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG TÁN

SỎI NGƢỢC DÒNG VỚI NGUỒN NĂNG LƢỢNG

LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Vũ Đức Nam

Sơ đồ 1.1. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu do sỏi niệu quản [23].

A. LÝ DO VÀO VIỆN

B. CHẨN ĐOÁN BỆNH :

C. TIỀN SỬ BỆNH

D. BỆNH PHỐI HỢP

E. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

F. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

G. XÉT NGHIỆM MÁU

G1. HC..........T/l

G2. BC.............G/l

G3.Ure:...........mmol/l

G4.Creatinin: ..............μmol/l

H1. HC:

H2. BC:

H. XÉT NGHIỆM NƢỚC TIỂU 10 THÔNG SỐ 1 Dƣơng tính 1 Dƣơng tính 1 Dƣơng tính

H3. Nitrit: Âm tính

I. CẤY NƢỚC TIỂU

I1. Có □1 Không □2

I2.Kết quả: Âm tính

I3.Chủng vi khuẩn:.............

J. SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU

J1. Thận giãn: không □0 Độ: 1 J2.Sỏi NQ: có □1 không □2

J3.Kích thƣớc:.......mm J4.Sỏi vị trí khác: có □1 Không □2

K. X-QUANG HỆ TIẾT NIỆU KHÔNG CHUẨN BỊ VÀ NIỆU ĐỒ TĨNH

MẠCH (UIV)

3 K1. Sỏi niệu quản: Bên phải K2. Vị trí sỏi NQ 1/3 trên 1 1/3 giữa 2 1/3 dƣới 3

K3. Sỏi vị

K4.

L. CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁC (CLVT, MSCT):

M. TRONG TÁN SỎI LASER HOLMIUM

M1. Thời gian phẫu thuật .......................Phút

M2.

M3. Đặt ống soi:

M5. Tiếp cận sỏi:

M6. Xử trí tiếp cận soi thất bại:

M7. Nhận định về niêm mạc niệu quản:

M9. Nhận định kết quả trong tán sỏi:

M10. Phối hợp phƣơng pháp điều trị khác: Không □0 Mổ mở

M11. Các thủ thuật kèm theo:

M12. Tai biến:

M13. Cách xử trí: Không □0 Sonde NQ

N. THEO DÕI SAU TÁN SỎI

O. KẾT QUẢ

O1. X Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

O2. Vị trí : Thận

O3. Siêu âm ổ bụng:

O4. Phƣơng pháp điều trị bổ sung sau kiểm tra:

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098