T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
305
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TAN MÁU TỰ MIỄN
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Thị Mai Hương1, Lưu Thị Nhàn1, Nguyễn Hồng Sơn2,
Nguyễn Thị Hà1, Nguyễn Hoàng Nam1, Trần Thị Mạnh1
TÓM TẮT34
Thiếu máu tan máu tự miễn (AIHA:
Autoimmune hemolytic anemia) là một nhóm các
rối loạn đặc trưng bởi một bất thường của hệ
thống miễn dịch, do sự hiện diện của các tự
kháng thể bám trên bề mặt hồng cầu do chính cơ
thể người bệnh sản xuất ra, làm cho các hồng cầu
này bị phá huỷ sớm hơn bình thường. Hiện nay
các phương pháp chẩn đoán và điều trị thiếu máu
tan máu tự miễn đã được cập nhật với khuyến
nghị corticoid là lựa chọn ưu tiên hàng đầu, tiếp
theo đó là Rituximab và IVIG.
Mục tiêu: Nhận xét kết quả điều trị thiếu
máu tan máu tự miễn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 52
trẻ em được chẩn đoán AIHA tại Bệnh viện Nhi
Trung ương, nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh: hồi
cứu từ tháng 06/2016 đến hết tháng 05/2022, tiến
cứu từ tháng 06/ 2022 đến hết tháng 05/2023.
Kết quả: 52 trẻ đều được điều trị bắt đầu với
corticoid, đáp ứng sau 21 ngày điều trị là 80,8 %;
19,2% trẻ thất bại; 21% trẻ đã đáp ứng điều trị
với Glucocorticoid bị tái phát từ 4,5 tháng đến 34
tháng sau khi ngừng glucocorticoid. Trẻ có đáp
1Bệnh viện Nhi Trung ương
2Bệnh viện Thanh Nhàn
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Mai Hương
SĐT: 0912010305
Email: huong.ntmai@gmail.com
Ngày nhận bài: 30/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024
Ngày duyệt bài: 27/9/2024
ứng tốt sau khi được sử dụng IVIG là 9/11 trẻ.
Có 5/5 trẻ đáp ứng tốt khi được điều trị bằng
Rituximab.
Kết luận: Trẻ mắc AIHA đáp ứng tốt với
điều trị bằng corticoid nhưng tỉ lệ tái phát cao,
IVIG và rituximab được lựa chọn ưu tiên khi tái
phát.
Từ khóa: Tan máu tự miễn, trẻ em
SUMMARY
OUTCOME OF TREATEMENT WITH
AUTOIMMUNE HEMOLYTIC
ANEMIA’S CASES AT NATIONAL
CHILDREN’S HOSPITAL
Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is a
rare immune disorder. It happens when your
body mistakes red cells as foreign substances and
attacks them.
Objective: Evaluate the outcome of
autoimmune hemolytic anemia in children at
Vietnam National Children’s Hospital.
Methods: Study of 52 children was
diagnosed with AIHA at Vietnam National
Children’s Hospital. Case series descriptive
study: a retrospective series from June 2016 to
May 2022, a prospective study from June 2022 to
May 2023.
Result: 52 children were treated starting with
corticosteroids, with 80.8% response after 21
days of treatment; 19.2% of children failed; 21%
of children were relapsed after Glucocorticoid
course from 4.5 months to 34 months. The
patients had complete response were 9/11 of
cases with IVIG and all patients had good result
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
306
when they were treated by Rituximab (5 cases).
Conclusion: Children with AIHA respond
well to corticosteroid treatment, but with a high
recurrence rate. IVIG and Rituximab are
preferred choices for relapse.
Keywords: Autoimmune hemolytic anemia,
children
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu tan máu tự miễn (AIHA:
Autoimmune hemolytic anemia) là một
nhóm các rối loạn đặc trưng bởi một bất
thường của hệ thống miễn dịch do sự hiện
diện của các tự kháng thể bám trên bề mặt
hồng cầu do chính cơ thể người bệnh sản
xuất ra, làm cho các hồng cầu này bị phá huỷ
sớm hơn bình thường1. Biểu hiện lâm sàng
của thiếu máu tan máu tự miễn có thể là tan
máu cấp đe dọa tới tính mạng hoặc tan máu
mạn tính tiến triển từ từ tăng dần. Tại Việt
Nam đã rất lâu chưa có báo cáo về tan máu
tự miễn trên trẻ em, trong khi với tiến bộ về
khoa học, các phương pháp chẩn đoán và
điều trị đã thay đổi rất nhiều. Vì vậy nghiên
cứu này nhằm mục đích nhận xét kết quả
điều trị AIHA ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu gồm 52 trẻ em được chẩn
đoán và điều trị thiếu máu tan máu tự miễn
tại Khoa Huyết học lâm sàng - Bệnh viện
Nhi Trung ương từ tháng 06 năm 2016 đến
hết tháng 05 năm 2023. Tiêu chuẩn lựa chọn:
tất cả bệnh nhi được chẩn đoán thiếu máu tan
máu tự miễn tại Bệnh viện Nhi Trung ương
trong thời gian nghiên cứu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên
cứu mô tả loạt ca bệnh. Nghiên cứu hồi cứu:
Từ tháng 06 năm 2016 đến hết tháng 05 năm
2022. Nghiên cứu tiến cứu: Từ tháng 06 năm
2022 đến hết tháng 05 năm 2023.
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: dựa vào
hướng dẫn chẩn đoán AIHA của Hội huyết
học Mỹ2 bao gồm: Test Coombs trực tiếp
dương tính, thiếu máu hồng cầu bình thường
hoặc to, hemoglobin giảm từ mức độ nhẹ đến
nặng, bilirubin toàn phần và gián tiếp tăng,
hồng cầu lưới tăng. Methyl Prednisolon là
lựa chọn đầu tiên với liều ban đầu từ 2-4 mg/
kg cân nặng/ ngày tùy vào tình trạng tan máu
của bệnh nhân, có thể nâng liều lên 8- 10 mg/
kg cân nặng/ ngày nếu không đáp ứng với
liều ban đầu. Liều IVIG được dùng là 1g/ kg
cân nặng trong 1 ngày. Liều Rituximab: 375
mg/ m2 da, truyền tĩnh mạch 1 tuần/ lần trong
4 tuần. Bệnh nhân được đánh giá là lui bệnh
khi không có biểu hiện tan máu trên lâm
sàng, nồng độ hemoglobin tăng lên, bilirubin
trở về bình thường, nước tiểu trong. Các
thông tin của bệnh nhi về dịch tễ, lâm sàng,
xét nghiệm, phương pháp điều trị và kết quả
điều trị trong hồ sơ bệnh án được ghi nhận
vào trong bệnh án nghiên cứu.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 52 bệnh nhân điều trị thiếu máu tan
máu tự miễn được bắt đầu bằng
Glucocorticoid (Methylprednisolon) liều ban
đầu là 2 – 4 mg/kg/ngày chiếm 77,9%. Tỷ lệ
nam/ nữ là như nhau và không có sự khác
biệt giữa các nhóm tuổi.
3.1. Kết quả điều trị trẻ mắc AIHA
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
307
Bảng 1. Kết quả điều trị bằng methylprednisolon
Đặc điểm
n
%
Kết quả điều trị sau 21 ngày
Đáp ứng hoàn toàn
18
34,6
Đáp ứng một phần
24
46,2
Thất bại điều trị
10
19,2
Kết quả đáp điều trị lâu dài
Đáp ứng hoàn toàn
20
83,3
Thời gian đáp ứng (tháng) (Min-Max)
0,7 – 7,7
Thất bại
0
0
Thời gian sử dụng Glucocorticoid (tháng) (Min-Max)
0,7-8,4
Nhận xét: Sau 21 ngày điều trị có 80,8%
trẻ đáp ứng với điều trị (34,6% trẻ đáp ứng
hoàn toàn và 46,2% trẻ đáp ứng một phần).
Theo dõi các trẻ đáp ứng một phần có 83,3 %
trẻ đáp ứng hoàn toàn, thời gian đáp ứng
hoàn toàn là sau tháng 0,7 tháng đến 8,4
tháng. Có 10/52 (19,2%) trẻ thất bại điều trị.
Có 21% trẻ đã đáp ứng điều trị với
Glucocorticoid bị tái phát. Thời gian tái phát
từ 4,5 đến 34 tháng sau ngừng điều trị
Glucocorticoid.
Bảng 2. Kết quả điều trị bằng IVIG
Đặc điểm
%
Kết quả điều trị bằng
IVIG
Có đáp ứng
81,8
Không đáp ứng
19,2
Nhận xét: Có 9/11 trẻ (81,8%) được sử dụng IVIG để điều trị AIHA có đáp ứng điều trị.
Có 2/11 trẻ (19,2%) trẻ sử dụng IVIG để điều trị AIHA không có đáp ứng điều trị. Cả 2
trường hợp này đều là những trẻ không đáp ứng điều trị với Glucocorticoid đơn thuần và
Glucocorticoid có kết hợp Cyclosporin A.
Bảng 3. Kết quả điều trị trẻ AIHA bằng Rituximab
Đặc điểm
%
Kết quả điều trị bằng
Rituximab
Có đáp ứng
100
Không đáp ứng
0
Nhận xét: Có 5 trẻ mắc AIHA được điều
trị bằng Rituximab, kết quả cho thấy cả 5 trẻ
đều có đáp ứng tốt.
3.2. Điều trị hỗ trợ
Có 75% trẻ mắc thiếu máu tan máu tự
miễn cần truyền máu để điều trị. Số lần
truyền máu từ 1– 4 lần. Số bệnh nhân đáp
ứng với truyền máu là 84,6% trẻ và không có
tai biến nào xảy ra trong quá trình truyền
máu.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Hiệu quả điều trị của
Glucocorticoid
Methylprednisolon là thuốc điều trị đầu
tay ở trẻ em mắc AIHA, thuốc được sử dụng
ở hầu hết các nghiên cứu khác trước đây.
Liều điều trị chủ yếu 2-4 mg/kg/ngày chiếm
77% trong đó có 21,2% trẻ phải tăng liều
trong quá trình điều trị. Tỷ lệ trẻ mắc AIHA
được sử dụng Methylprednisolon là thuốc
điều trị đầu tay theo Aladjidi (2004) là 92%,
theo Sankaran (2016) là 88,5% hay theo
Arora (2021) là 100% liều trung bình 2
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
308
mg/kg cân nặng.3,4,5 Sau 21 ngày sử dụng
liệu pháp Glucocorticoid có 80,8% trẻ đáp
ứng điều trị trong đó có 34,6% trẻ đáp ứng
hoàn toàn và 46,2% trẻ đáp ứng 1 phần. Tiếp
tục theo dõi điều trị, tất cả các trẻ còn lại đạt
được đáp ứng hoàn toàn sau 0,7 đến 7,7
tháng. Thời gian điều trị Glucocorticoid từ
0,7 đến 8,4 tháng. Tỷ lệ này tương tự với
nhiều nghiên cứu trước đây vào khoảng 70-
90%. Tại Việt Nam điều trị
Methylprednisolon vẫn là liệu pháp đầu tay
và cũng đạt hiệu quả tương đương với các
nước khác trên thế giới.
21% trẻ mắc AIHA thuyên giảm khi điều
trị bằng Methylprednisolon bị tái phát bệnh
với thời gian tái phát từ 4,5 đến 34 tháng,
tương đương với các tác giả khác từ 6 tháng -
1 năm. Tỉ lệ tái phát như vậy khá cao, cần
theo dõi lâu dài ở các nhóm trẻ điều trị.
4.2. Hiệu quả điều trị của IVIG
IVIG là một trong những liệu pháp được
sử dụng nhiều để điều trị thiếu máu tan máu
ở trẻ em. Trong 52 trẻ được điều trị thiếu
máu tan máu tự miễn có 11 trẻ (17,3%) cần
dùng đến liệu pháp IVIG, kết quả có 9/11
(81,8%) trẻ đáp ứng điều trị với liệu pháp
này. Kết quả này tương đồng với Yarah và
cộng sự (2018), hiệu quả điều trị của liệu
pháp lên đến 94,7%.6 Tuy nhiên nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng IVIG không đạt hiệu
quả cao như vậy. Theo Flores và cộng sự
(1993) tại Vương quốc Anh, tỷ lệ đáp ứng
với IVIG chỉ có 30%.7 Tương tự, Sankara
(2016) báo cáo 3 trường hợp sử dụng IVIG
thì chỉ có một (33,3%) trẻ đạt đáp ứng điều
trị với IVIG.4 Theo chúng tôi IVIG vẫn có
nhiều hiệu quả trong điều trị thiếu máu tan
máu tự miễn. Vì vậy, IVIG vẫn nên được sử
dụng để điều trị AIHA ở trẻ em nếu không
đáp ứng với liệu pháp Glucocorticoid.
4.3. Hiệu quả điều trị của Rituximab
Chúng tôi ghi nhận có 5 trẻ được điều trị
bằng Rituximab sau khi đã điều trị bằng
Glucocorticoid và IVIG. Khác biệt về ưu tiên
lựa chọn Rituximab do nguyên nhân giá
thuốc ở Việt Nam khá đắt và không được bảo
hiểm y tế tại Việt Nam chi trả do đó rất khó
để lựa chọn điều trị rộng rãi. Tuy vậy, kết
quả ghi nhận được rất khả quan. Cả 5 trẻ đều
có đáp ứng tốt với điều trị Rituximab, không
ghi nhận tác dụng phụ và tất cả đều đạt được
lui bệnh hoàn toàn. Kết quả này tương đương
với các nghiên cứu khác trên thế giới. Theo
Birgens và cộng sự (2013), 75% bệnh nhân
được điều trị bằng Rituximab và Prednisolon
đã có đáp ứng hoàn toàn với tỉ lệ sống sót và
không tái phát cao hơn đáng kể so với chỉ
36% ở những bệnh nhân chỉ dùng đơn thuần
Prednisolon.9 Stasi và cộng sự (2010) thấy
85% các trường hợp đáp ứng điều trị tốt với
Rituximab.10
4.4. Truyền máu ở trẻ mắc thiếu máu
tan máu tự miễn
Nguyên tắc điều trị thiếu máu tan máu tự
miễn ở trẻ em là duy trì nồng độ huyết sắc tố
trên 70 g/L vì vậy rất nhiều trẻ mắc thiếu
máu tan máu tự miễn cần truyền máu để duy
trì nồng độ huyết sắc tố như trên. Trong 52
trẻ mắc thiếu máu tan máu tự miễn ở nghiên
cứu của chúng tôi, 75% trẻ cần truyền máu từ
1 – 4 lần. Có 84,6 % trẻ đáp ứng tốt với
truyền máu và không ghi nhận trường hợp
nào xảy ra tai biến khi truyền máu. Do có
phương pháp chọn máu để truyền nên hầu
hết các trường hợp đều đáp ứng tốt với
truyền máu và không ghi nhận tai biến khi
truyền máu.
4.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu
quả điều trị của Glucocorticoid
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về ảnh hưởng của tuổi, giới, mức độ thiếu
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
309
máu và kết quả test Coombs đến hiệu quả
điều trị. Tuy nhiên cần phải có nhiều nghiên
cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn và có so sánh
đối chứng giữa các nhóm.
V. KẾT LUẬN
Trẻ mắc thiếu máu tan máu tự miễn đáp
ứng tốt với Methylprednisolon. Tuy nhiên tỷ
lệ tái phát ở nhóm trẻ này còn cao. IVIG và
Rituximab là thuốc được sử dụng ưu tiên khi
không đáp ứng với Glucocorticoid và cho
hiệu quả cao. Nhiều trẻ mắc AIHA cần
truyền máu, hầu hết đều đáp ứng tốt với
truyền máu và không có tai biến xảy ra.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về ảnh hưởng của tuổi, giới, mức độ thiếu
máu và kết quả test Coombs đến hiệu quả
điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lâm Thị Mỹ. Thiếu máu tan máu tự miễn.
Sách Giáo Khoa Nhi Khoa. Hà Nội: Nhà
xuất bản Y học; 2016:1000-1003.
2. Hill A, Hill QA. Autoimmune hemolytic
anemia. Hematology. 2018; 2018(1):382-
389. doi:10.1182/asheducation-2018.1.382
3. Aladjidi N, Leverger G, Leblanc T, et al.
New insights into childhood autoimmune
hemolytic anemia: a French national
observational study of 265 children.
Haematologica. 2011; 96(5):655-663.
4. Sankaran J, Rodriguez V, Jacob EK, et al.
Autoimmune Hemolytic Anemia in Children:
Mayo Clinic Experience. Journal of Pediatric
Hematology/Oncology. 2016; 38(3):e120-
e124. doi:10.1097/MPH.0000000000000542
5. Arora S, Dua S, Radhakrishnan N, et al.
Autoimmune hemolytic anemia in children:
Clinical presentation and treatment outcome.
Asian J Transfus Sci. 2021;15(2):160-165.
doi:10.4103/ajts.AJTS_31_20
6. Yaralı N, Bilir ÖA, Erdem AY, et al.
Clinical features and treatment of primary
autoimmune hemolytic anemia in childhood.
Transfusion and Apheresis Science. 2018;
57(5):665-668.
7. Flores G, Cunningham-Rundles C,
Newland AC, et al. Efficacy of intravenous
immunoglobulin in the treatment of
autoimmune hemolytic anemia: Results in 73
patients. American Journal of Hematology.
1993; 44(4): 237-242. doi:10.1002/
ajh.2830440404
8. Vagace JM, Bajo R, Gervasini G.
Diagnostic and therapeutic challenges of
primary autoimmune haemolytic anaemia in
children. Archives of Disease inChildhood.
2014; 99(7): 668-673. doi:10.1136/
archdischild-2013-305748
9. Birgens H, Frederiksen H, Hasselbalch
HC, et al. A phase III randomized trial
comparing glucocorticoid monotherapy
versus glucocorticoid and rituximab
inpatients with autoimmune haemolytic
anaemia. British Journal of
Haematology.2013;163(3): 393-399. doi:
10.1111/bjh.12541
10. Stasi R. Rituximab in autoimmune
hematologic diseases: not just a matter of B
cells. Semin Hematol. 2010; 47(2):170-179.
doi:10.1053/j.seminhematol.2010.01.010