Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
247
KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LÝ
HUYẾT KHỐI THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH
Nguyễn Thời Hải Nguyên1, Nguyễn Văn Phan2, Nguyễn Hoàng Định1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Huyết khối thành động mạch chủ (HKTĐMC) là một dạng của hội chứng động mạch chủ cấp,
chiếm tỉ lệ tương đối lớn. Quan điểm điều trị cho tình trạng bệnh lý này còn chưa thống nhất hoàn toàn và kết
quả điều trị bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch đang được quan tâm.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch bệnh lý huyết khối thành
động mạch chủ cấp tính.
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu loạt ca bệnh nhân được phẫu thuật hoặc can thiệp
nội mạch điều trị bệnh lý huyết khối thành động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Đại học Y
Dược (BV ĐHYD) từ tháng 1/2017 đến tháng 1/2021.
Kết quả: Có 31 trường hợp huyết khối thành động mạch chủ được điều trị. 11 trường hợp loại A theo
Stanford được phẫu thuật. 20 trường hợp can thiệp nội mạch, trong đó có 7 bệnh nhân loại A và 13 bệnh nhân
loại B theo Stanford. Tử vong sớm có 1 trường hợp (9,1%) trong nhóm phẫu thuật, không ghi nhận tử vong ở
nhóm can thiệp nội mạch. Trên 80% các trường hợp can thiệp nội mạch có hấp thu hoàn toàn huyết khối thành
động mạch chủ trong thời gian 6 tháng sau can thiệp.
Kết luận: Điều trị phẫu thuật cho bệnh HKTĐMC loại A có biến chứng là lựa chọn hàng đầu với tỉ lệ tử
vong và tai biến nghiêm trọng không cao. Can thiệp nội mạch điều trị cho bệnh nhân HKTĐMC loại A và B là
phương pháp ít xâm lấn, với tỉ lệ tử vong chu phẫu thấp và ít biến chứng. Can thiệp nội mạch giúp thúc đẩy tái
cấu trúc ĐMC.
Từ khóa: hội chứng động mạch chủ cấp, huyết khối thành động mạch chủ can thiệp nội mạch
ABSTRACT
SHORT-TERM RESULTS OF SURGICAL OR ENDOVASCULAR TREATMENT
IN ACUTE AORTIC INTRAMURAL HEMATOMA
Nguyen Thoi Hai Nguyen, Nguyen Van Phan, Nguyen Hoang Dinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 247-256
Objectives: Intramural hematoma (IMH) is a part of the acute aortic syndrome, accounting for a relatively
large proportion. Treatment of this disease remains controversial and the outcome of surgery or endovascular
surgery is of interest. The study aimed for the early result of surgery or endovascular surgery treatment in acute
intramural hematoma.
Method: We retrospective reviewed patients who underwent surgery or endovascular treatment for IMH
cases at the Cardiovascular surgery department in University Medical Center at Ho Chi Minh City from 01/2017
to 1/2021.
Results: 31 patients with IMH were treated. 11 type A IMH cases were treated with surgery. 20 patients of
endovascular intervention, including 7 type A IMH and 13 type B IMH. Early mortality for surgical group was
1Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
2Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thời Hải Nguyên ĐT: 0349488171 Email: nguyenthoihainguyen@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
248
9.1% with 1 case, and no early mortality was recorded in endovascular group. Above 80% of patients had total
resolution of the hematoma during the 6 months after intervention.
Conclusions: Surgical treatment for complicated type A IMH is the first choice with low mortality and
low serious complications. Endovascular intervention for treatment of type A and B patients is a minimally
invasive method, with low perioperative mortality and few complications. Endovascular intervention helps
promote aortic remodeling.
Key word: acute aortic syndrome, intramural hematoma endovascular repair
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng động mạch chủ (ĐMC) cấp là
một tình trạng cấp cứu, tập hợp bệnh lý liên
quan đến ĐMC đặc trưng bởi sự khởi phát đột
ngột của đau ngực, bao gồm bóc tách động mạch
chủ (BTĐMC), huyết khối thành động mạch chủ
(HKTĐMC), loét xuyên thành ĐMC. Trong đó
HKTĐMC chiếm 10-30% các trường hợp hội
chứng ĐMC cấp.
HKTĐMC được Kruckenberg mô tả lần đầu
tiên năm 1920 là sự bóc tách không kèm rách nội
mạc kết quả dẫn đến hình thành huyết khối
trong thành ĐMC(1,2). Có nhiều cách phân loại
đối với HKTĐMC mà phân loại theo Stanford
được ứng dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng,
trong đó HKTĐMC được xếp loại A khi tổn
thương có liên quan đến ĐMC ngực đoạn lên và
phân loại B khi tổn thương không ảnh hưởng
ĐMC ngực đoạn lên(3).
HKTĐMC nói riêng và hội chứng ĐMC cấp
nói chung là các bệnh lý mạch máu thường gặp
đe dọa tính mạng người bệnh với tỉ lệ tử vong
chung nội viện lên đến 20,7%, trong đó tỉ lệ tử
vong chung với HKTĐMC loại A lên là 39,1% và
đối với HKTĐMC loại B là 8,3%(1).
Điều trị HKTĐMC gồm: nội khoa, phẫu
thuật mở và can thiệp nội mạch. Điều trị nội
khoa đơn thuần chỉ định cho những trường hợp
không biến chứng, nguy cơ thấp; những trường
hợp có biến chứng, nguy cơ cao cần được điều
trị bằng phẫu thuật mở hoặc can thiệp nội mạch
tùy thuộc vào vị trí huyết khối và giải phẫu
động mạch chủ ở từng bệnh nhân.
Với sự phát triển của các phương tiện chẩn
đoán và điều trị ngày càng hoàn thiện, tỉ lệ tử
vong chu phẫu và nội viện đối với bệnh lý
HKTĐMC ngày càng giảm, tỉ lệ tử vong chung
là 8,2% đối với phẫu thuật điều trị HKTĐMC
loại A theo tác giả Tian DH và 4,6% đối với can
thiệp nội mạch điều trị HKTĐMC loại B theo
Adam Chakos(4). Trên thế giới ngày càng có
nhiều công trình nghiên cứu báo cáo các kết quả
điều trị HKTĐMC với các tín hiệu rất khả quan.
Tuy nhiên vẫn còn những tranh cãi liên quan
đến việc điều trị phẫu thuật cho HKTĐMC loại
A, với các nghiên cứu mô tả điều trị nội khoa
thành công và sự thoái triển của HKT sau điều
trị. Với HKTĐMC loại B điều trị nội khoa đơn
thuần so với điều trị nội khoa ban đầu kèm với
can thiệp nội mạch ĐMC ngực và đánh giá vai
trò của can thiệp nội mạch ĐMC ngực trong
điều trị là những vấn đề được quan tâm.
Tại Việt Nam điều trị ngoại khoa ĐMC ngực
nói chung và HKTĐMC nói riêng đã được thực
hiện ở các trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn từ
nhiều năm nay. Nhưng đối với HKTĐMC thì các
công trình nghiên cứu còn ít. Nghiên cứu này
nhằm đánh giá đánh giá kết quả ngắn hạn điều
trị ngoại khoa bệnh lý huyết khối thành động
mạch chủ cấp tính.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán HKTĐMC cấp
tính và được điều trị ngoại khoa (phẫu thuật
hoặc can thiệp nội mạch) tại khoa Phẫu thuật tim
mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí
Minh từ 1/2017 đến 01/2021.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán HKTĐMC cấp
tính loại A hoặc B được điều trị ngoại khoa.
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
249
Tiêu chuẩn loại trừ
Những trường hợp huyết khối thành ĐMC
cấp tính có tiền căn phẫu thuật tim hoặc can
thiệp nội mạch điều trị bệnh lý ĐMC trước
đây. Những trường hợp không đủ hồ sơ bệnh
án cũng như những tư liệu phục vụ cho
nghiên cứu.
Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
Các biến số nghiên cứu
Biến số đặc điểm mẫu nghiên cứu gồm có:
tuổi, giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp, bệnh mạch
vành, đái tháo đường, bệnh phổi, bệnh thận,
bệnh mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại
biên, rối loạn mỡ máu, đặc điểm hình ảnh học
cắt lớp vi tính.
Biến số liên quan đến can thiệp: Chỉ định phẫu
thuật hoặc can thiệp, loại phẫu thuật, can thiệp.
Biến số liên quan đến kết quả: Thành công kĩ
thuật, tử vong trong 30 ngày, đột quỵ, liệt tủy,
suy thận, viêm phổi, thiếu máu tạng, suy tim, dò
nội mạch.
Lưu đồ điều trị
HKTĐMC loại A có biến chứng hoặc nguy cơ cao(3,5)
Huyết động không ổn định.
Tràn dịch màng ngoài tim gây chèn ép tim.
Thiếu máu cơ quan do tưới máu sai lòng.
Tụ máu quanh ĐMC dọa vỡ ĐMC.
Diễn tiến thành bóc tách ĐMC kinh điển
hoặc vỡ ĐMC.
Đường kính tối đa ĐMC ngực lên >50mm.
Bề dày HKTĐMC ngực lên >10mm.
Loét tiến triển trong HKT hay loét xuyên
thành ĐMC ngực lên.
Đau do ĐMC tồn tại dai dẳng dù đã được
điều trị nội khoa tối ưu.
Hình 1: Lưu đồ tiếp cận huyết khối thành động mạch chủ cấp
HKTĐMC loại B có biến chứng hoặc nguy cơ cao(2)
Rối loạn huyết động.
Tụ máu quanh ĐMC dọa vỡ ĐMC.
Thiếu máu cơ quan do tưới máu sai lòng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
250
Đường kính tối đa ĐMC ngực xuống >45mm.
Bề dày HKTĐMC ngực xuống >10mm.
Loét tiến triển trong HKTĐMC ngực xuống
có kích thước >10mm.
Tăng đường kính ĐMC nhanh chóng trong
thời gian nhập viện.
Đau ngực dai dẳng dù đã điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa bảo tồn và theo dõi diễn tiến(2)
Theo dõi huyết động và triệu chứng tại khoa
hồi sức tích cực. Huyết áp mục tiêu 100-
120mmHg, nhịp tim mục tiêu 60-80 lần/phút.
Chụp cắt lớp vi tính đánh giá diễn tiến (ngày 1,
ngày 3, ngày 7, ngày 30 hoặc khi lâm sàng có diễn
tiến xấu về huyết động và/hoặc triệu chứng).
Phương pháp thống kê
Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu bằng
phần mềm Microshoft Excel 2016, Stata 14.
Biến số định tính được trình bày dưới dạng
tần số, tỉ lệ %. Biến số định lượng được trình bày
dưới dạng giá trị trung bình.
Kết quả của nghiên cứu được trình bày dưới
dạng bảng, biểu đồ, hình ảnh và mô tả. Văn bản
được trình bày với Word 2016.
KẾT QUẢ
Thời gian từ 01/2017 đến 01/2021, có 31 bệnh
nhân được chẩn đoán HKTĐMC được điều trị
phẫu thuật hoặc can thiệp tại khoa Phẫu thuật
Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM.
Trong đó có 18 bệnh nhân HKTĐMC loại A, 11
bệnh nhân được phẫu thuật, 7 bệnh nhân được
can thiệp nội mạch và 13 bệnh nhân HKTĐMC
loại B được can thiệp nội mạch.
Bảng 1: Chỉ định điều trị cho từng nhóm bệnh nhân
Chỉ định điều trị
HKTĐMC loại A
được CTNM (n=7)
HKTĐMC loại B
được CTNM (n=13)
Đau dai dẳng không kiểm soát được bằng điều trị nội
3
27,3%
0
0,0%
0
0,0%
Huyết động không ổn định
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Đường kính tối
đa ĐMC
ĐMC ngực lên >50mm
8
72,7%
1
14,3%
0
0,0%
ĐMC ngực xuống >45mm
3
27,3%
3
42,9%
1
7,7%
ĐMC bụng >45mm
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Bề dày huyết
khối thành
ĐMC ngực lên >10mm
7
63,6%
0
0,0%
0
0,0%
ĐMC ngực xuống >10mm
3
27,3%
5
71,4%
11
84,6%
ĐMC bụng >10mm
0
0,0%
0
0,0%
1
7,7%
Tụ máu quanh ĐMC
4
36,4%
3
42,9%
2
15,4%
Loét tiến triển trong huyết khối thành hoặc loét xuyên
thành ĐMC có kích thước > 10mm
6
54,5%
4
57,1%
11
84,6%
Lấp mạch do huyết khối thành gây thiếu máu tạng
1
9,1%
0
0,0%
1
7,7%
Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân HKTĐMC loại A điều trị bằng phẫu thuật mở
Đặc điểm
Bệnh nhân (n=11)
Phương pháp phẫu thuật
Thay ĐMC ngực lên đơn thuần
3
27,3%
Thay ĐMC ngực lên + quai ĐMC
. Thay bán phần quai ĐMC
. Thay quai ĐMC
8
72,7%
6
54,5%
2
18,2%
Thay gốc ĐMC kèm theo
2
18,2%
Phẫu thuật khác ngoài ĐMC
2
18,2%
Ngưng tuần hoàn
8
72,7%
Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (phút)
178.3 ± 51,1
Thời gian kẹp ĐMC (phút)
113.4 ± 35,4
Lượng máu mất (ml)
645.5 ± 350,3
Truyền máu
11
100,0%
Quan sát thấy lỗ rách ĐMC
5
45,5%
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
251
Bảng 3: Đặc điểm can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị HKTĐMC
Đặc điểm
Loại A (n=7)
Loại B (n=13)
Phương pháp vô cảm
Mê nội khí quản
3
42,9%
4
30,8%
Tiền mê + tê tại chỗ
4
57,1%
9
69,2%
Vị trí hạ đặt đầu gần
Vùng 1
1
14,3%
1
7,7%
Vùng 2
0
0,0%
4
30,8%
Vùng 3
6
85,7%
7
53,8%
Vùng 4
0
0,0%
1
7,7%
Đường kính trung bình (mm)
32.3 ± 2,7
34.0 ± 3,7
Vị trí hạ đặt đầu xa
Vùng 4
5
71,4%
10
76,9%
Vùng 5
2
28,6%
3
23,1%
Đường kính trung bình (mm)
29.4 ± 3,0
30.8 ± 4,2
,,Chiều dài che phủ
212.1 ± 69,8
198.5 ± 48,3
Số ống ghép sử dụng
Một ống ghép
5
71,4%
10
76,9%
Hai ống ghép
2
28,6%
3
23,1%
Phẫu thuật và kỹ thuật kèm theo
Chuyển vị các nhánh quai ĐMC
1
14,3%
2
15,4%
Kỹ thuật mở cửa sổ trên stent graft
0
0,0%
3
23,1%
Truyền máu trong mổ
1
14,3%
2
15,4%
Hình 1: Huyết khối thành động mạch chủ loại A
trong phẫu thuật (Nguồn hình: khoa phẫu thuật tim
mạch người lớn bệnh viện Đại học Y Dược)
Hình 2 Hình cắt lớp vi tính huyết khối thành ĐMC
loại B có tổn thương loét tiến triển (Ulcer like
projection) sau động mạch dưới đòn trái trước và sau
can thiệp (Nguồn hình: khoa phẫu thuật tim mạch
người lớn bệnh viện Đại học Y Dược)
Bảng 4: Tỉ lệ tử vong và các biến chứng trong vòng
30 ngày
Biến chứng
Loại A phẫu
thuật (n=11)
Loại A can
thiệp (n=7)
Loại B can
thiệp (n=13)
Tử vong trong
vòng 30 ngày
1
9,1%
0
0,0%
0
0,0%
Tai biến mạch
máu não
4
36,4%
0
0,0%
0
0,0%
Nhồi máu cơ tim
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Biến chứng hô
hấp
2
18,2%
1
14,3%
1
7,7%
Tổn thương thận
cấp
3
27,3%
0
0,0%
1
7,7%
Yếu hoặc liệt hai
chân
1
9,1%
0
0,0%
0
0,0%
Thiếu máu nuôi
ruột
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Nhiễm trùng huyết
1
9,1%
0
0,0%
0
0,0%
Phẫu thuật lại do
mọi nguyên nhân
3
27,3%
0
0,0%
1
7,7%
Nhập viện lại sau
xuất viện
1
9,1%
0
0,0%
0
0,0%
1 trường hợp tử vong trong nhóm phẫu
thuật là bệnh nhân HKTĐMC loại A, khảo sát
tiền phẫu ghi nhận hẹp 80% động mạch liên thất
trước được phẫu thuật thay ĐMC ngực lên và
bắc cầu mạch vành ĐM ngực trong trái vào
nhánh ĐM liên thất trước, hậu phẫu ngày 1 ghi
nhận tắc ĐM khoeo trái cấp tính sau đó được
phẫu thuật mở ĐM khoeo lấy huyết khối, hậu
phẫu ngày 5 ghi nhận liệt hai chi dưới do biến
chứng liệt tủy cấp, sau đó bị viêm phổi tình