TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
33
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH NÃO TRONG VÀ NGOÀI SỌ:
50 CA PHẪU THUẬT ĐẦU TIÊN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Ngô Mạnh Hùng1, Nguyễn Lê Minh Tiến2, Nguyễn Đức Đông1
TÓM TẮT6
Đặt vấn đề: Phẫu thuật bắc cầu mạch não
trong và ngoài sọ (EC-IC Bypass) là kỹ thuật
phức tạp, mở ra một giải pháp cho những trường
hợp bệnh lý mạch máu không thể can thiệp mạch
(túi phình động mạch khổng lồ - phức tạp, bệnh
Moyamoya, hẹp động mạch não, …), hay các
bệnh lý u nền sọ phức tạp. Trên thế giới đã có
các báo cáo, tổng kết về kết quả phẫu thuật, tuy
nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều báo cáo về kỹ
thuật phẫu thuật này.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô
tả hồi cứu và tiến cứu trên 46 bệnh nhân được
thực hiện 50 phẫu thuật bắc cầu mạch máu não
trong và ngoài sọ được thực hiện từ 10/2018 đến
10/2023 tại Khoa Phẫu thuật thần kinh II, Trung
tâm Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức.
Kết quả: 50 ca phẫu thuật, 02 kỹ thuật bắc
cầu mạch máu não trong và ngoài sọ lưu lượng
cao và lưu lượng thấp được thực hiện trên 46
bệnh nhân với các chẩn đoán: Bệnh/Hội chứng
Moyamoya, hẹp/tắc động mạch não, Phình mạch
não khổng lồ, lóc động mạch cảnh trong. Tuổi
trung bình ở thời điểm phẫu thuật là 35,2 tuổi (07
– 73 tuổi). Thang điểm Rankin cải tiến được cải
thiện. Không ghi nhận trường hợp biến chứng
nặng: viêm màng não, rò dịch não tuỷ hay tử
vong trong nghiên cứu; các trường hợp có biến
1Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
2Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN
Chịu trách nhiệm chính: Ngô Mạnh Hùng
ĐT: 0908593998
Email: ngomanhhung2000@gmail.com
Ngày nhận bài: 10.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 22.10.2024
Ngày duyệt bài: 1.11.2024
chứng liên quan đến vết mổ được điều trị nội
khoa và có kết quả hồi phục tốt.
Kết luận: Phẫu thuật bắt cầu động mạch
máu não trong và ngoài sọ có tỉ lệ tai biến thấp,
có hiệu quả trong việc ngăn chặn nguy cơ nhồi
máu não tái phát, cũng như giảm nguy cơ xuất
huyết não và cải thiện chất lượng cuộc sống ở cả
02 phương pháp bắc cầu mạch não lưu lượng
thấp và bắc cầu mạch não lưu lượng cao. Tại
Việt Nam, trong điều kiện hạn chế về trang thiết
bị phẫu thuật, các phẫu thuật bắc cầu mạch não
trong và ngoài sọ được thực hiện vẫn đem lại các
kết quả khả quan.
Từ khóa: Moyamoya, phình động mạch não
khổng lồ, bắc cầu động mạch, nhồi máu não, xuất
huyết não
SUMMARY
THE RESULT OF EXTRACRANIAL-
INTRACRANIAL BYPASS SURGICAL
PROCEDURE: 50 INITIAL
OPERATIONS IN VIET DUC
HOSPITAL
Introductions: Intra- and extracranial
cerebral artery bypass surgery (EC-IC Bypass) is
a complex technique, opening up a solution for
cerebrovascular diseases that cannot be treated
with vascular intervention (giant - complex
aneurysms, Moyamoya disease, cerebral artery
stenosis, ...), or complex skull base tumors. There
have been reports and summaries of surgical
results in the world, however, in Vietnam there
have not been many reports on this surgical
technique.
Method: A retrospective and prospective
descriptive study was conducted with 46 patients
carried out EC-IC bypass operations from
October, 2018 to the October, 2023 at the
Neurosurgery Department II, Neurosurgery
Centre, Viet Duc Hospital.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
34
Results: 50 initial operations were
performed with 2 techniques of EC-IC bypass
consisting of low flow and high flow. The
quantity of patients is 46 people that were
diagnosed with Moyamoya disease, cerebral
artery stenosis, giant intracranial aneurysms,
internal carotid artery dissection. The patients’
average age is 35.2 years old (7 to 73 years old).
Modified Rankin scale average improved. We
did not record any serious complication cases
such as meningitis, cerebrospinal fluid (CSF)
leak or death. Some cases having complications
related surgery procedure were treated by
internal medicine and had good remission.
Conclusion: The Ec-Ic bypass with both
technique low and high flow expressed low rate
of complications, was effective in prevention of
relapsed ischemia stroke and reduce the risk of
brain hemorrhage, so that it could improve the
quality of patient’s life. In Vietnam with
limitations of conditions and equipment, the Ec-
Ic bypass operations indicated positive results.
Keywords: Moyamoya, giant intracranial
aneurysms, EC-IC bypass, ischemia stroke, brain
hemorrhage.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật bắc cầu mạch não trong và
ngoài sọ (EC-IC Bypass) là kỹ thuật dần
chứng minh tính hiệu quả trong điều trị một
số bệnh lý thần kinh phức tạp. EC-IC bypass
đầu tiên được Pool2 và CS thực hiện năm
1961 cho kết quả thất bại khi cầu nối nhân
tạo bị tắc. Năm 1963, Woringer2 và CS thực
hiện bắc cầu động mạch cảnh chung và động
mạch cảnh trong bằng cầu nối tĩnh mạch
hiển, kết quả bệnh nhân tử vong và cầu nối
tĩnh mạch hiển tắc. Yaşargil5 là người đầu
tiên thực hiện thành công ca phẫu thuật bắc
cầu động mạch thái dương nông – động
mạch não giữa năm 1967. Từ đó mở ra một
giải pháp cho những trường hợp bệnh lý
mạch máu không thể can thiệp mạch (túi
phình động mạch khổng lồ - phức tạp, bệnh
Moyamoya, hẹp động mạch não,…), hay các
bệnh lý u nền sọ phức tạp. Kỹ thuật bắc cầu
mạch não trong và ngoài sọ dần được hoàn
thiện và được phân loại thành 02 kỹ thuật lưu
lượng cao và lưu lượng thấp.
EC-IC Bypass là một chủ đề mới, cần
nhiều bằng chứng để chỉ ra tính hiệu quả của
kỹ thuật. Hiện tại, ở Việt Nam một số trung
tâm phẫu thuật thần kinh thực hiện kỹ thuật
này, trong đó Trung tâm PTTK bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức là đơn vị PTTK đã thực
hiện thường quy cả 02 kỹ thuật bắc cầu mạch
não trong và ngoài sọ lưu lượng cao – lưu
lượng thấp. Báo cáo tổng kết 50 ca phẫu
thuật được thực hiện trong một quy trình
thống nhất và cải thiện qua thời gian 05 năm
2018 – 2023 đem lại những kết quả có giá trị.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được lựa chọn khi đảm bảo
các tiêu chuẩn:
• Bệnh nhân có chỉ định EC – IC Bypass
• Được thực hiện phẫu thuật bắc cầu
mạch não trong và ngoài sọ tại bệnh viện
Việt Đức trong thời gian làm đề tài
• Có đủ hồ sơ bệnh án, tự nguyện tham
gia đầy đủ quá trình nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân loại trừ khỏi nghiên cứu khi
có 01 trong các tiêu chuẩn:
• Bệnh nhân không khám, theo dõi định
kì sau phẫu thuật
• Bệnh nhân bỏ cuộc hoặc không tham
gia đầy đủ nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu
mô tả hồi cứu và tiến cứu, chọn mẫu thuận
tiện
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
35
- Thời gian nghiên cứu: 10/2018 –
10/2023
- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm phẫu
thuật thần kinh – Bệnh viện Việt Đức
2.2.3. Biến số, chỉ số nghiên cứu
Các biến số, chỉ số nghiên cứu thu thập
qua phỏng vấn, khám lâm sàng, khai thác
bệnh án, hình ảnh theo bộ câu hỏi thống nhất,
bao gồm:
- Thông tin: tuổi, giới, lý do nhập viện.
- Thang điểm Glasgow, thang điểm
Rankin cải tiến
- Đặc điểm: chẩn đoán, phương pháp
phẫu thuật; thời gian kẹp mạch não giữa, thời
gian phẫu thuật)
- Sau phẫu thuật: cầu nối, tụ máu dưới
màng cứng, nhiễm trùng vết mổ, hoại tử vạt
da, chậm liền vết mổ, tử vong.
- Theo dõi sau phẫu thuật ở thời điểm 01
tháng bằng kết quả chụp MSCT và bằng kết
quả chụp CT Perfusion tại thời điểm: 03, 12
tháng.
2.3. Phân tích số liệu
Số liệu được được xử lý theo phương
pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 22.0.
2.4. Quy trình chuyên môn
2.4.1. Chỉ định và phương án lựa chọn
Bệnh/hội chứng Moyamoya có triệu
chứng hoặc CTP có thiếu máu thực thể (Trẻ
em: EDAS hoặc và STA - MCA ; người lớn:
ưu tiên STA – MCA+ EDAS).
- Hẹp/tắc mạn tính mạch não có triệu
chứng hoặc CTP có thiếu máu thực thể
(EDAS kết hợp STA – MCA).
- Phình động mạch cảnh trong hoặc não
giữa khổng lồ, hoặc đa túi phình cần thay thế
hoặc dự phòng thiếu máu não sau điều trị can
thiệp hoặc phẫu thuật (STA – MCA hoặc
ECA – MCA).
- Lóc/giả phình động mạch cảnh trong
sau chấn thương (ECA – MCA).
2.4.2. Điều trị nội khoa
- Aspirin 81 ngay trước phẫu thuật và 03
ngày sau phẫu thuật.
- Heparin dùng ở thời điểm bắt đầu mở
động mạch não giữa và duy trì 48h đối với
cầu nối tĩnh mạch và động mạch; không duy
trì đối với cầu nối động mạch và động mạch
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng
Tuổi trung bình ở bệnh nhân là
35,42±20,06, người tuổi cao nhất là 73, và
người tuổi thấp nhất là 7. Năm 2018 sử dụng
duy nhất kĩ thuật STA – MCA, năm 2019 sử
dụng 02 kỹ thuật EDAS và STA – MCA,
năm 2020 sử dụng 03 kĩ thuật EDAS, STA –
MCA và ECA – SV – MCA. Năm 2022, áp
dụng cả 05 kỹ thuật phẫn thuật EDAS, STA
– MCA, STA – MCA + EDAS, ECA – SV -
MCA, ECA – RA – MCA. Thời gian phẫu
thuật và thời gian kẹp động mạch não giữa
đối với các phẫu thuật lần lượt là STA –
MCA: 277,2±43,4/23,8±4,2; STA - MCA +
EDAS: 230,6±13,7/20,3±1,8; ECA - SV –
MCA 327,0±8,5/25,5 ± 0,7; ECA – RA –
MCA 315,7 ± 19,0/25,7 ± 0,6.
3.2. Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.1. Thang điểm GCS và mRS trước phẫu thuật và sau phẫu thuật (*Wilcoxon- Test)
GCS
Trước phẫu thuật
Sau phẫu thuật
p
SL
TL%
SL
TL %
13
2
4,0
0
0
0,12*
14
4
8,0
3
6,0
15
44
88,0
47
94,0
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
36
Tổng
50
100
50
100
Trước phẫu thuật (1)
Sau phẫu thuật (2)
01 tháng (3)
Mean ±SD
0,40±0,73
0,26±0,48
0,24±0,47
p
Không có bệnh nhân nào suy giảm điểm
GCS sau phuật. Cải thiện GCS chưa có ý
nghĩa thống kê với p>0,05. Điểm mRS trước
phẫu thuật có trung bình điểm là 0,40±0,73,
sau phẫu thuật là 0,26±0,48; và thời điểm ra
viện sau 1 tháng là 0,24±0,47. Sự khác biệt
giữa điểm mRS trước với sau phẫu thuật và
điểm mRS trước phẫu thuật với thời điểm ra
viện sau 01 tháng có sự khác biệt với p<0,05.
Bảng 3.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng
Số trường hợp (%)
Tụ máu dưới màng cứng
3 (6%)
Nhiễm trùng vết mổ
1 (2%)
Hoại tử vạt da
1 (2%)
Chậm liền vết mổ
5 (10%)
Nhồi máu não
2 (4%)
Tắc mạch nối
2 (4%)
Viêm màng não, rò dịch não tủy, tử vong
0 (0%)
Chậm liền vết mổ là biến chứng hay gặp
nhất với 5 ca chiếm 10%, tụ dịch dưới màng
cứng là biến chứng hay gặp thứ 2 với 3 ca
chiếm 6%. Có 02 trường hợp tắc mạch nối
sau phẫu thuật chiếm 4% và có 02 trường
hợp nhồi máu não chiếm 4%. Không ghi
nhận trường hợp biến chứng nặng.
3.3. Yếu tố ảnh hưởng
Bảng 3.3. MLQ giữa sử dụng heparin sau phẫu thuật và biến chứng tụ máu DMC,
biến chứng tắc miệng nối (*Fisher exact test)
Tụ máu DMC
p
Tắc miệng nối
p
Có n(%)
Không n(%)
Có n(%)
Không n(%)
Có heparin sau phẫu thuật
3(100)
19(40,4)
0,079
2(100)
20(41,7)
0,189
Không heparin sau phẫu thuật
0(0)
28(59,6)
0(0)
28(58,3)
Tổng
3(100)
47(100)
2(100)
48(100)
Khi so sánh MLQ giữa sử dụng heparin
sau phẫu thuật và tụ máu dưới màng cứng, 03
bệnh nhân có biến chứng đều sử dụng heparin
sau phẫu thuật. Tuy nhiên, sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Khi so
sánh MLQ giữa sử dụng heparin sau phẫu
thuật và tắc miệng nối, 02 bệnh nhân có biến
chứng đều có sử dụng heparin sau phẫu thuật.
Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê với p>0,05.
IV. BÀN LUẬN
Năm 2018, phẫu thuật đầu tiên được thực
hiện bởi ekip của bệnh viện Việt Đức là bệnh
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
37
nhân nam 22 tuổi, chẩn đoán bệnh
Moyamoya. Phẫu thuật STA – MCA kéo dài
368 phút với thời gian kẹp động mạch não
giữa là 33 phút. Kết quả bệnh nhân sau phẫu
thuật cải thiện điểm mRS và không có biến
chứng sau phẫu thuật.
Thống kê trong 05 năm thực hiện kỹ
thuật STA – MCA với 38 phẫu thuật STA –
MCA/ STA – MCA + EDAS có thời gian
phẫu thuật trung bình lần lượt là 277,2 ± 43,4
và 230,6±13,7, thời gian kẹp động mạch não
giữa lần lượt là 23,8 ± 4,2 và 20,3± 1,8. Thời
gian phẫu thuật và thời gian kẹp động mạch
não giữa được cải thiện, giảm nguy cơ nhiễm
trùng, mất máu. Thời gian kẹp động mạch
não giữa trong nghiên cứu của chúng tôi dài
hơn thời gian kẹp động mạch não giữa của
các tác giả Nhật Bản, Hàn Quốc, nhưng ngắn
hơn tác giả Bangladesh2 là 26 phút.
Phẫu thuật bắc cầu lưu lượng cao, sử
dụng mạch dẫn là động mạch quay có thời
gian phẫu thuật ngắn hơn sử dụng mạch dẫn
là tĩnh mạch hiển, mặt khác thời gian kẹp
động mạch não giữa là tương đồng. Trong
phẫu thuật, thực hiện cầu nối tận bên giữa
động mạch – động mạch dễ dàng hơn giữa
tĩnh mạch - động mạch bởi vì động mạch
quay có kích thước tương đồng với động
mạch động mạch não giữa đoạn M2 – M3, có
đủ 03 lớp áo mạch và ít nhánh bên. Cần thực
hiện test Allen đúng tiêu chuẩn, trong phẫu
thuật vẫn cần chuẩn bị sẵn tĩnh mạch hiển để
dự phòng.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi là 35,4 (7-73) tuổi, ngang bằng với
nghiên cứu của tác giả Chowdhury2 là 32
(n=100) và thấp hơn nghiên cứu của tác giả
S.Yoon – M.T. Lawton7 và 48 (n=430). Đây
là một trong các yếu tố tiên lượng tốt của
phẫu của phẫu thuật.
Nghiên cứu chỉ ra phẫu thuật EC – IC
Bypass có cải thiện về thang điểm GCS sau
phẫu thuật (bảng 3.1) nhưng chưa có ý nghĩa
thống kê với p>0,05, tuy nhiên thang điểm
mRS (bảng 3.1) có cải thiện sau phẫu thuật
có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bước đầu đã
chỉ ra tính an toàn và hiệu quả của phẫu
thuật.
Nghiên cứu lựa chọn đồng bộ MCST
trong 72h sau phẫu thuật theo cơ sở của
nghiên cứu của tác giả Hurth3. Kết quả: 02
trường hợp tắc mạch sau phẫu thuật chiếm
4%, là 02 trường hợp ECA – SV – MCA
điều trị túi phình mạch não. Kết quả trên có
những nét tương đồng với kết quả của tác giả
Yoon và Lawton7 với 4/12 trường hợp tắc
mạch nối sau phẫu thuật có cầu nối là tĩnh
mạch hiển. 03 trường phẫu thuật bắc cầu lưu
lượng cao sau đó thay đổi mạch nối bằng
động mạch quay. Kết quả sau phẫu thuật
mang lại tín hiệu tích cực khi chưa ghi nhận
biến chứng sau phẫu thuật.
Biến chứng hay gặp của EC-IC Bypass
thường liên quan đến vết mổ: chậm liền vết
mổ, nhiễm trùng, hoại tử vạt da. 07 bệnh
nhân (14%) có biến chứng liên quan đến vết
mổ, tất cả đều thuộc nhóm bệnh nhân được
phẫu thuật STA – MCA + EDAS chiếm
18,4% (7/38). Kết quả này cao hơn so với
nghiên cứu của tác giả Wang6 với 12% trên
125 phẫu thuật và tác giả Acker1 với 6,8%
trên 236 phẫu thuật. Điều này có thể giải
thích với giả thiết sau: Vết mổ thiếu máu
nuôi từ động mạch thái dương nông; sử dụng
heparin gây tụ dịch vết mổ, mất lớp cân của
cơ thái dương trong kỹ thuật EDAS. Việc sử
dụng cả 02 nhánh của ĐM thái dương nông
để thực hiện cầu nối trực tiếp và gián tiếp là
yếu tố nguy cơ lớn nhất của vấn đề vết mổ.
Nhóm nghiên cứu đã thay đổi phương pháp
điều trị heparin sau phẫu thuật từ chỉ định